Méralgie Paresthésique en 2006

La Méralgie Paresthésiqueen 2006SEROR P.

Rappel Anatomique• schéma

Rappel Historique• Bernhard 1878 (1ère description)• Roth 1895 (méralgia paresthetica)• Freund 1895• Kitchen C, Simpson J. 1972 (67 patients)• Butler et al. 1974 (VCS)• Synek V.M. Cowan J.C. 1983 (PES)• Edelson R. Stevens P. 1994 (30 children)• Lagueny et al. 1991 (VCS vs PES)• Seror P 1999 2004 (VCS vs PES tronc/cutané)• Ribuffo et al. 2005 (Anatomie)• Seror P 2006 (120 cas, clinique et VCS)

La MP en 2006, quoi de neuf ?• Tentative de réponse à travers une étudepersonnelle de 120 patients vus entre 1996 et 2005.• Incidence ?• Van Slobbe et al. 2004 = 4,3/10.000 patient année, maisaucun cas post-Op et étude faite par des MG.• Statistique personnelle- 1997 MP 19cas =1,2%SPE 30cas =1,8%- 2005 MP 28cas =1,6%SPE 26cas =1,4%soit le 3ème syndrome canalaire après SCC et Cubitalcoude

Etude perso. de 120 cas• Dix items cliniques ont été étudiés: sexe,âge, côté atteint, douleur, localisation del’anomalie sensitive maximum (chaquepatient traçait sur sa peau les limites del’hypoesthésie), ROT / Force motrice,durée des symptômes avant la réalisationde l’ENMG, diagnostic avant ENMG,cause de la lésion du nerf FCL, etamélioration sous traitement.

Méthode ENMG• Chaque patient a eu un ENMGcomplet associant• Cinq items ENMG :– 2 SPE– (2 ondes F SPI)– 2 nerfs suraux antidromique– 2 nerfs FCL orthodromique– 1 muscle par myotome de L3 à L5 (S1)

Etude orthodromique du NFCL• Le côté sain est toujours examiné en premier.• L’enregistrement est toujours réalisé avec des électrodes aiguilles(15 mm longueur) avec une distance inter-électrode de 25 mm. Letrajet exact du NFCL est d’abord repéré par des stimulationsrépétitives au pli inguinal. Le site d’enregistrement est le site où lastimulation la plus faible (4 à 5mA) évoque encore une irradiationdans le tiers inférieur de la cuisse (face externe ou antérieure). Ilest habituellement localisé 4 à 6 cm au dessous de l’ EIAS.• La stimulation est faite avec une électrode bipolaire (23 mm) 12cm au dessous des électrodes d’enregistrement. Il faut déplacerl’électrode latéralement ou médialement pour obtenir la meilleureamplitude du SAP.• Aucun moyennage pour les SAP > 15 µV; et moyennage de 10 à100 traces quand le SAP était < 10 µV.• Chez les patients obèses, il est souvent nécessaire d’enfoncerl’électrode aiguille active pour obtenir la meilleure amplitude duSAP.

Etude orthodromique du NFCL

Etude orthodromique du NFCL• Un résultat est anormal quand :– le rapport d’amplitude D/G (maxi/mini) est > 2.3– et/ou que l’amplitude du SAP est < 3 µV.• La spécificité des 2 critères est de 98.75% ou plus(moyenne ± 2.5 SD, et correspond aussi à l’ensemble dessujets contrôles examinés). Quand le rapport d’amplitudeD/G (maxi/mini) est > ou = 2.0, la spécificité est de 97.5%(moyenne ± 2 SD)(11).• La température de la peau était de 31°C ou plus.• L’étude statistique a utilisé les tests du chi-2 ou le t deStudent. Un p < 0.05 était considéré comme significatif.

Résultats : la clinique1- Sexe : 69 hommes et 51 femmes2- Age : 51.9 ± 14 ans (15 to 81 years)3- Côté droit 62 vs Gauche 58; Bilatéral : 11cas4- 119/120 avaient un tr. sensitif objectifpermanent et des plaintes sensitivesintermittentes (douleurs, brûlure,picotement, engourdissement, anesthésie,..).• Un cas n’avait pas de tr sensitif objectif,mais une douleur à l’EIAS.

Résultats : la clinique5- Tr. sensitif objectif localisé sur :– la face latérale de la cuisse dans 88 cas;– la face latérale et antérieure de la cuisse dans 20 cas,– uniquement à la face antérieure dans 11 cas.– Aucun patient n’avait de signe de radiculalgie évolutive.6- ROT / Force motrice normale aux MInfs :Aucun patient n’avait de signe de radiculalgie évolutive.

Résultats : la clinique5- Tr. sensitifobjectif localisésur :

Résultats : la clinique5- Tr. sensitifobjectif localisésur :NFCL Dt=25µV vs Gche= 0µV

Résultats : la clinique7- La durée des symptômes avant l’ENMG variait de0.5 mois à 20 ans (moyenne, 34 ± 45 mois), la durée était :– 3 mois ou moins 16 cas (13%)– 3 à 6 mois 16 cas (13%)– 6 à 12 mois 21 cas (18%)– 12 mois à 5 ans 43 cas (36%)– > 5 ans 24 cas (20%).8- Le diagnostic initial était une :– méralgie paresthésique 47 cas (39%)– Radiculalgie L3 or L4 24 cas (20%)(2 opérés)– Sciatique L5 9 cas (7,5%)– CLEtroit 2 cas (1,7%)– Coxarthrose, gonarthrose 6 cas (5%)– Aucun diagnostic 32 cas (26%)

Résultats : la clinique8bis- le patient était adressé par- MG 45 cas (37%)- rhumatologue 59 cas (49%)- neurologue 9 cas (7,5%)- autre spécialiste 8 cas (6,7%)9- La cause de la MP était liées à :- greffe osseuse 4 cas (3,4%)- prothèse de hanche 4 cas- fracture du bassin 3 cas- prothèse aorto-bifémorale 2 cas (1,7%)- chirurgie, coelioscopie 4 cas- césarienne, grossesse 2 cas- chirurgie quadriceps 1 cas (0,9%)- vêtements trop serrés 26 cas (22%)- pas de cause 74 cas (61%)

Résultats : la clinique9bis- La MP était associée à une autre pathologie:- sarcoïdose x1 cas,- SIDA x1 cas,- diabète sucré x4 cas, et- obésité x30 cas (p

Résultats : l’ENMGRapport D/G > 2,3 118 cas (98.3%)Amplitude < 3µV 88 cas (73.3%)• Atteinte bilatérale 11 cas.– Rapport D/G > 2,3 9 cas– Rapport D/G > 2,0 2 cas– Amplitude < 3µV 9 cas• Atteinte unilatérale 109 cas.– Rapport D/G > 2,3 109 cas– Amplitude < 3µV 79 cas

Résultats : l’ENMG•Détection normale dans 120 cas.•Conduction du NFCL anormale dans 120 cas.NFCL ControlsN51Nerf fémoro-cutané latéralVCSO(m/s)60 ± 5.3SAPAmplitude(µV)16.1 ± 7.2SAPAmplitude< 3 µV0%SSAmplituderatio > 2.30%NFCL normauxdes MP10959 ± 5.615.6 ± 100.9%-NFCL des MP12055.5 ± 61.97 ± 2.5 *73.3% *98.3% *MP atypiques x322.5 ± 2.3 ** : p< 0.05 avec t de Student's ou chi-2

Discussion CliniqueLe sexe ratio, l’age, la latéralisation de l’atteintesont conformes aux données de la littérature(Kitchen et autres ..).La localisation de atteinte sensitive à la facelatérale est classique, elle n’atteint jamais larotule, le genou et ne remonte jamais jusqu’à lacrête iliaque. Par contre pour la majorité desauteurs le territoire sensitif du NFCL ne dépassepas la ligne EIAS-Rotule; alors que 31 cas denotre série ont une atteinte clinique antérieureassociée (20 cas) ou isolée (11 cas).

Discussion CliniqueLa localisation de atteinte sensitive. Cette atypie semblepouvoir s’expliquer par les anastomoses ou lerecouvrement du NFCL avec les nerfs perforateurssupérieur et moyen issu du nerf fémoral (crural) et lenerf fémoral postérieur (petit sciatique). Le territoirenormal du NFCL comprend la face antérieure etlatérale de la cuisse mais:- L’absence d’anastomose ou de recouvremententraînerait un déficit plus large et antérieur (20 cas).- la présence d’anastomoses ou d’un recouvrementplus importants pourrait limiter le déficit à unterritoire latéral ou antérieur (11 cas) très atypique etde petite taille voir absent (1 cas).

Ribuffo D, Cigna E, Gargano F, Spalvieri C, Scuderi N. The innervatedanterolateral thigh flap: anatomical study and clinical implications. PlastReconstr Surg. 2005 ;115:464-70.photos

Ribuffo D, Cigna E,Gargano F, SpalvieriC, Scuderi N.The innervatedanterolateral thigh flap:anatomical study andclinical implications.Etudes par blocanesthésique in vivo(16 sujets) desdifférents nerfs avecles résultats suivantsqui permettent deproposer le mécanismede compensation,évoquéprécédemment…Chaque anastomose estabsente chez 20% dessujets.photos

Discussion CliniqueLa localisation de atteinte sensitive. Cette atypie semblepouvoir s’expliquer par les anastomoses du NFCLavec les nerfs perforateurs supérieur et moyen issudu nerf fémoral (crural). Le territoire normal du NFCLcomprend la face antérieure et latérale de la cuissemais en cas de lésion du NFCL la présence de cesanastomoses limite le déficit au territoire latéral.- L’absence d’anastomose entraînerait un déficit pluslarge et antérieur.- la présence d’anastomoses plus importantespourrait limiter le déficit à un territoire latéral ouantérieur très atypique et de petite taille.

Discussion CliniqueLes causes de la lésion du nerf FCL sontclassiques pour la plupart.- la coelioscopie est une cause nouvelle (2 cas)- le diabète ne semble pas être une causefavorisante (3.1% population générale, vs 3.3%présente étude).- l’ obésité (BMI > 30) semble une cause possible safréquence (24%) est plus élevée que dans lapopulation générale (11% en France)(Chi2 test;p

Discussion CliniqueLa durée des symptômes avant la réalisation del’ENMG, les données conformes à celles deKitchen.Le diagnostic avant ENMG fait ressortir laméconnaissance de la MP chez les médecinsgénéralistes (Dg+ 9%) vs rhumato-neuro (Dg+60%) et la fait prendre pour une radiculalgieL3L4 par les spécialistes quand elle estantérieure (100% des cas)..

Discussion ENMGLes valeurs limites ont été établies à partir de76 sujets contrôles pour le ssRatio et à partirde 124 sujets contrôles pour l’amplitude duSAP. (Lagueny Muscle Nerve 1991; Laroy J Clin Neurophysiol1999; Seror Am J Phys Med Rehabil 1999; Seror Muscle Nerve2004).Ces valeurs fournissent une spécificité de98.75%. Aucune autre technique étudiée etpubliée ne fourni cette fiabilité, en particulierpas les PES tronculaires ou cutanés.

Discussion ENMGLa vitesse de conduction sensitive est peu altérée carl’enregistrement et la stimulation sont faits à prioridistalement par rapport au site de la compressionclassique (arcade crurale latérale). Le diagnostic ENMGrepose donc, exceptionnellement pour une neuropathiecompressive, sur la mise en évidence de la perteaxonale et non sur le ralentissement focal de la VCS.La perte axonale moyenne est de 88% vs 60% pour le SCCau moment du diagnostique ENMG. Ceci signifie que lediagnostic est tardif car la MP est souvent paucisymptomatiqueet souvent non diagnostiquée mêmequand elle est symptomatique.

Discussion ENMGLa sensibilité est difficile à déterminer car seuls les MP àENMG anormal ont été retenus dans cette étude.Cependant de mémoire les cas de MP unilatéralestypiques à ENMG normal sont exceptionnelles.Par ailleurs, dans les formes bilatérales rares lasensibilité est de 81% pour le ssRatio et de 91% pourle ssRatio et l’amplitude du SAP.On peut donc imaginer que la sensibilité est encoremeilleure dans les formes unilatérales.

Discussion ThérapeutiqueUN cas opéré sur 120 cas. Traitement médical très souvent efficace.Kitchen 1972 - 67 cas 24 OP (9%).Williams 1991 - 277 cas 24 OP (9%).Importance des modifications vestimentaires : àtoujours mettre en place pendant 6 moisavant de juger de l’inefficacité.Anti-épileptiques > antalgiques.Infiltration Corticoïde / Xylocaïne

Discussion ChirurgicaleVan Eerten 1995 - 21 cas section n=11 plusefficace que neurolyse n=10Ivins 2000 - 14 Sections si patient : adulte; plaintespersistantes récidivantes > 1an. (80% des cas!)Siu 2005 - 45 Neurolyses en 5 ans 93%satisfaits. Pas de lien entre résultat et durée desplaintes avant OP. Obésité retarde résultat.Bordeaux - 167 cas opérés en 16 ans (10/an).153 cas neurolyse et 14 cas section.130 (78%) cas satisfaits ou guéris.- 81% satisfaits/guéris neurolyse vs 35% avec section- 61% guéris si durée < 1an vs 54% > 1an.- neurolyse réalisée sous Anest Locale

Au TotalCette étude montre que la Méralgie Paresthésique est la1ère ou la 2ème « entrapment neuropathy » dumembre inférieur. 35 MP diagnostiquée en 2005 vs 18SPE au col du péroné.Elle montre aussi que l’étude orthodromique de la VCSdu NFCL est une technique parfaitement codifiée etfiable, à condition de prendre le temps de bien repérerle trajet du NFCL avant tout enregistrement. La VCSOest le seul test diagnostique ENMG à avoir fait lapreuve d’une spécificité et d’une sensibilitésatisfaisante.

Au TotalCette étude met en exergue le rôle central que devraitjouer le neurophysiologiste dans le diagnostic de laMéralgie Paresthésique, grâce à la mise en évidencede la lésion du nerf fémoro-cutané latéral.En effet, les formes atypiques qui représentent 27% denos cas sont tous non ou mal diagnostiqué par lescliniciens spécialistes (rhumato ou neurologue) quipeuvent être amenés à les voir dans un premiertemps.Aussi si l’ENMGiste ne pense pas à tester le NFCL chezun patient ayant un tr sensitif ou une douleur de laface antérieure de cuisse (et bien sûr latérale) quireste sans cause et sans diagnostic de certitude, laMP ne sera jamais diagnostiquée.

Je vous remercie de votre attentionet je suis prêt à répondre à vos questions…