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VII - CONDUITE DE CRISE - CONDITIONS GÉNÉRALES – Les autorités locales étaient souvent réticentes à toute sur-réaction concernant les abattoirs, qui apportaient de l’emploi local et un service local aux éleveurs, et qui opéraient en limite de rentabilité. – Dans le cadre de l’initiative gouvernementale de dérégulation, il y avait une culture de réglementation homéopathique [“light touch” regulation]. Au même moment, il y avait une campagne médiatique qui clouait au pilori les agents de contrôle employés par les autorités locales – en les traitant de “bureaucrates sortis tout droit de l’enfer” ou de “petits Hitler”.» 457. «Plus de la moitié des usines visitées en juin 1995 ne remplissaient pas les exigences légales sur le point du marquage par coloration, 60 sur les 435 usines ne séparaient pas les MRS des autres matériaux de façon correcte. 16 ne les séparaient pas du tout. Telle était la situation, lamentable, que trouva à son arrivée M. Douglas Hogg quand il remplaça M. Waldegrave comme ministre de l’Agriculture le 5 juillet 1995.» 2) L’impréparation au non conventionnel Déchets ? 12. [Executive Summary] «Les systèmes généraux de traitement des déchets, comme voie potentielle de transmission de l’ESB, ne reçurent qu’une attention limitée de la part de ceux qui traitaient l’ESB avant 1996. La question ne fut présentée ni au Southwood Working Party, ni au Tyrell Committee, ni au SEAC[Spongiform Encephalopathy Advisory Committee] – ni traitée par ces comités. Chacun d’eux plaida pour un réexamen systématique de la destination de tous les matériaux bovins. Si cela avait été effectivement réalisé, on aurait pu identifier les enjeux liés à la question des déchets.» Cheminements inconnus ? 1203. «Le comité Tyrell (1989) recommanda, comme priorité absolue, qu’il y ait une investigation plus détaillée sur la destination de tissus et produits de bovins (et d’ovins) qui pouvaient conduire à une infection en étant disséminés par ces cheminements encore inconnus. Cette recommandation ne fut jamais mise en application. Si elle l’avait été, on aurait pu prêter attention à des voies de contamination potentielle pour les humains et les animaux – qui furent, au moins initialement, oubliées.» - 90 -
VII - CONDUITE DE CRISE - CONDITIONS GÉNÉRALES 3) Vide stratégique Sollicitation insuffisante du niveau ministériel 1232. «Il nous apparaît qu’une clarification nette de ce que l’on attendait en matière d’information du haut management et vers les ministres aurait aidé dans la gestion de l’ESB et des médicaments. Par exemple, si les ministres avaient été explicitement sollicités pour examiner la question de savoir si des stocks existants de vaccins devaient continuer à être utilisés, alors que des remplacements en substituts garantis “propres” étaient disponibles, nous pensons qu’ils auraient porté une attention précise au suivi de ce problème. Cela aurait pu avoir une influence sur le rythme des événements et aurait peut-être conduit à se débarrasser bien plus rapidement des matériaux suspects.» Les options politiques attendues des Comités d’Experts 372. «M. Gummer [ministre de l’Agriculture] avait décidé d’adopter le principe d’action suivant : les décisions sur la ligne d’action à adopter au regard de tout développement nouveau devaient toujours être référées au SEAC [comité d’experts], et l’avis du SEAC devait être suivi.» 4) Cloisonnement On reste entre soi, et on se rassure Plus on est à l’épicentre, moins on doute 222. «Pour la fin juillet [1987], 46 cas probables d’ESB avaient été identifiés, impliquant 18 troupeaux. [Deux hauts responsables (Permanent Secretary et Parliamentary Secretary)] du ministère de l’Agriculture avaient exprimé leurs préoccupations au sujet de la santé humaine. Le Chief Veterinary Officer (M. Rees) ne partageait pas ces craintes. Le directeur du CVL [Laboratoire Vétérinaire Central] pensait qu’il était hautement improbable que l’ESB puisse poser un risque à la santé humaine.» La moindre bribe de liaison avec l’externe est tenue pour suffisante et satisfaisante 224. «À la mi-septembre, le Chief Veterinary Officer [CVO] prépara un rapport de situation pour le ministre [de l’Agriculture]. Ce rapport incluait une affirmation selon laquelle le ministère de la Santé était au courant du problème. Le Directeur du CVL [Laboratoire Vétérinaire Central] avait dit au CVO, en effet, que son adjoint en charge des médicaments vétérinaires, avait discuté - 91 -
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