ESB, vache folle, rapport Philips - patricklagadec.net

III - PROCÉDURES
À la suite de chaque entretien, des notes doivent être rédigées, puis
validées par les personnes rencontrées afin que la construction de la connaissance
soit la plus exacte possible.
L’auscultation doit notamment porter sur la qualité de nombreux processus
: préparations antérieures ; grandes logiques et univers mentaux de
référence ; réflexes initiaux, processus d’alerte et de mobilisation ; informations
opérationnelles transmises et reçues ; communications établies en interne
; communications développées avec les autres entités responsables ;
communications avec les médias et autres acteurs extérieurs ; réseaux de relations
déployées ; interactions aux interfaces, expertise sollicitée et obtenue ;
questionnements mis en œuvre ; positionnements arrêtés par les états-majors ;
leaderships exercés ; nécessaires corrections des trajectoires, des anticipations,
des initiatives, etc. Il faut s’interroger aussi sur les facteurs favorables,
les facteurs pénalisants qui ont marqué l’épisode.
On s’efforcera de construire les enseignements essentiels de l’expérience
sous le triple aspect des outils, des procédures et, plus profondément,
des cultures des entités concernées.
Quelques règles de base seront observées : rigueur extrême dans l’examen,
association des intéressés à la démarche, vérification scrupuleuse des
points avancés. Le tout conduisant à un document largement diffusable et à
des décisions sur les trois volets identifiés : outils, procédures, normes plus
fondamentales de fonctionnement.
La méthode doit être adaptée à chaque cas particulier et devra faire
l’objet d’ajustements en cours de processus.
L’exercice de retour d’expérience connaît aujourd’hui de nombreuses
transformations, qui l’éloignent encore davantage du rapport d’enquête. On
peut songer, par exemple, à faire rejouer les épisodes par les acteurs, à faire
jouer des séquences spécifiques par d’autres équipes, en présence des premiers
acteurs ; ou encore à organiser des séances très largement ouvertes aux différents
publics concernés pour faire partager les enseignements de chacun 3 . Le
rapport Phillips s’inscrit dans le cadre le plus classique des retours d’expérience
: une commission, un rapport dont la vocation est d’expliquer l’enchaînement
des événements.
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