ESB, vache folle, rapport Philips - patricklagadec.net

III - PROCÉDURES
À chaque étape de la démarche, de nouveaux problèmes. Dès la
première étape d’audition des personnes, le recueil des données se fait sur
fond de grande épreuve pour les acteurs. Même une écoute respectueuse ne
fera pas disparaître les blessures encore vives. À l’étape de la validation des
notes soumises aux interlocuteurs rencontrés, on devra faire face à des
reconstructions importantes, différentes selon les interlocuteurs, qui rendront
le travail d’interprétation d’autant plus complexe. On risque à tout moment,
et jusqu’à la fin, des rejets expéditifs.
Le risque de générer une nouvelle crise. On ne travaille pas sans
risque alors que le processus de cicatrisation est en cours. Et l’analyse peut
révéler des faits qui, en dépit de l’esprit de la démarche, risquent fort de
conduire à des lectures de condamnation.
Les difficultés de l’examen trans-organisationnel. Les crises sont
rarement des épisodes à un seul partenaire. Il va donc falloir opérer des retours
d’expérience sur plusieurs organisations. Cela va multiplier les problèmes,
notamment celui de cultures fortement hétérogènes, certaines violemment
hostiles à tout examen ouvert. Et, pourtant, les crises naissent bien, le plus
souvent, aux interfaces entre organisations. Ne pas pouvoir travailler à ce
niveau, c’est se priver de puissants facteurs d’amélioration.
Une contradiction majeure : retour d’expérience/action de la justice.
La démarche de retour d’expérience suppose une grande ouverture à l’examen
critique ; l’essentiel est de comprendre au mieux les dysfonctionnements - dans
le but de parvenir à la meilleure prévention dans les systèmes complexes.
Chacun hésitera à se lancer dans des démarches d’analyse ex-post particulièrement
ouvertes si l’on sait que tout peut nourrir une mise en accusation directe.
Modalités pratiques
En tout premier lieu, étant donné le caractère sensible de l’exercice, il
faut s’assurer que la demande de retour d’expérience est légitimée au plus
haut niveau de l’organisation.
Une personne ou une petite cellule recevra mission, non d’établir un
“rapport d’inspection”, mais d’animer un travail collectif de retour d’expérience.
Ce travail suppose des entretiens individuels, des réunions de groupe,
de nombreuses vérifications de documents. Étant donné le problème de la
reconstruction des faits, l’examen doit être engagé le plus rapidement possible,
et il faut d’abord s’attacher à déconstruire les représentations d’après-coup.
- 34 -