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ESB, vache folle, rapport Philips - patricklagadec.net

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II - DÉMARCHE<br />

Toujours pour prévenir des mises en cause expéditives, le <strong>rapport</strong> (dans<br />

le chapitre de résumé des points forts et des points faibles de la conduite de la<br />

crise – “What went right and what went wrong?”) souligne avec beaucoup<br />

d’intelligence tout ce qu’il faut avoir à l’esprit pour éviter d’entrer dans un<br />

processus de recherche facile de bouc émissaire. Il est utile de reprendre ces<br />

éléments de démarche ici :<br />

– par construction, un <strong>rapport</strong> de retour d’expérience pointe les insuffisances ;<br />

– on risque de perdre de vue tout ce que les personnes ont fait de bien ;<br />

– on ne prend pas en compte la charge de travail très importante de ces personnes<br />

dans le cours de l’affaire ;<br />

– ceux qui ont été les plus actifs sont naturellement ceux qui s’exposent aux<br />

critiques les plus nombreuses ;<br />

– ceux qui ont opté pour le secret, point de critique important, l’ont fait dans<br />

la mesure où ils étaient insérés dans une culture organisationnelle de cette<br />

nature. (1245-1259).<br />

4) Une attention aux interprétations faisant barrage à l’examen ouvert<br />

L’introduction au <strong>rapport</strong> n’élude pas le point difficile identifié au<br />

chapitre précédent : les vues spontanément partagées par le plus grand nombre<br />

sur les causes du drame. Ainsi, est-il souvent dit que toute cette affaire est due<br />

au fait que l’agriculture industrielle a voulu transformer des herbivores en<br />

carnivores ; que, pour des raisons de libéralisme sauvage, on a cessé de chauffer<br />

comme il convenait les produits bovins entrant dans la composition des farines.<br />

Le <strong>rapport</strong> traite de ces points dès l’introduction : il les replace dans leur<br />

contexte et rejette toute conclusion simple. Le soin de discuter techniquement<br />

ces éléments revient aux experts du domaine. Sur le plan de la méthode, il<br />

faut souligner l’intérêt, dans un retour d’expérience, de se saisir d’emblée des<br />

raisonnements que l’on considère comme des blocages pour une interrogation<br />

vraiment ouverte des questions posées. (107)<br />

5) Une clarification des pièges<br />

Pour engager une réflexion approfondie sur un terrain aussi complexe,<br />

il est utile, d’entrée de jeu encore, de montrer à quel point les défis ont été<br />

lourds. C’est parce que la situation comportait des pièges redoutables qu’un<br />

système pourtant performant jusque-là a pu connaître un tel échec. Et c’est<br />

bien sur cette confrontation d’un système, jusqu’alors performant du point de<br />

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