Prise en charge de la douleur chronique (non cancéreuse ... - INESSS
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ETMIS 2006; VOL. 2 : N O 4<br />
<strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> (<strong>non</strong> cancéreuse)<br />
Organisation <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé<br />
AGENCE D’ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES<br />
ET DES MODES D’INTERVENTION EN SANTÉ
ETMIS 2006; Vol. 2 : N O 4<br />
<strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> (<strong>non</strong> cancéreuse)<br />
Organisation <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé<br />
Rapport préparé pour l’AETMIS par<br />
Patricia L. Dobkin et Lucy J. Boothroyd<br />
Mai 2006
Le cont<strong>en</strong>u <strong>de</strong> cette publication a été rédigé et édité par l’Ag<strong>en</strong>ce d’évaluation <strong>de</strong>s technologies et <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion<br />
<strong>en</strong> santé (AETMIS). Ce docum<strong>en</strong>t ainsi que sa version originale ang<strong>la</strong>ise, intitulée Managem<strong>en</strong>t of Chronic (Non-Cancer)<br />
Pain: Organization of Health Services, sont égalem<strong>en</strong>t offerts <strong>en</strong> format PDF dans le site Web <strong>de</strong> l’Ag<strong>en</strong>ce.<br />
Révision sci<strong>en</strong>tifique<br />
Jean-Marie R. Lance, M. Sc., conseiller sci<strong>en</strong>tifique principal<br />
D re Véronique Déry, M. Sc., directrice générale et sci<strong>en</strong>tifique<br />
Traduction<br />
Brigitte Turmel, traductrice agréée<br />
Révision linguistique<br />
Suzie Toutant<br />
Montage et coordination interne<br />
Jocelyne Guillot<br />
Correction d’épreuves<br />
Frédérique Stephan<br />
Suzie Toutant<br />
Vérification bibliographique<br />
Micheline Paquin<br />
D<strong>en</strong>is Santerre<br />
Coordination<br />
Lise-Ann Davig<strong>non</strong><br />
Communications et diffusion<br />
Diane Guilbaut<br />
Richard Lavoie<br />
Pour se r<strong>en</strong>seigner sur cette publication ou toute autre activité <strong>de</strong> l’AETMIS, s’adresser à :<br />
Ag<strong>en</strong>ce d’évaluation <strong>de</strong>s technologies et <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong> santé<br />
2021, av<strong>en</strong>ue Union, bureau 10.083<br />
Montréal (Québec) H3A 2S9<br />
Téléphone : (514) 873-2563<br />
Télécopieur : (514) 873-1369<br />
Courriel : aetmis@aetmis.gouv.qc.ca<br />
www.aetmis.gouv.qc.ca<br />
Comm<strong>en</strong>t citer ce docum<strong>en</strong>t :<br />
Ag<strong>en</strong>ce d’évaluation <strong>de</strong>s technologies et <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong> santé (AETMIS). <strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> (<strong>non</strong> cancéreuse) : organisation <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé. Rapport préparé par Patricia L. Dobkin et Lucy J.<br />
Boothroyd. ETMIS 2006;2(4):1-97.<br />
Dépôt légal<br />
Bibliothèque et Archives nationale du Québec, 2006<br />
Bibliothèque et Archives Canada, 2006<br />
ISSN 1915-3082 ETMIS (Imprimé), ISSN 1915-3104 ETMIS (PDF)<br />
ISBN 2-550-46599-7 (Imprimé), ISBN 2-550-46600-4 (PDF)
LA MISSION<br />
L’Ag<strong>en</strong>ce d’évaluation <strong>de</strong>s technologies et <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong> santé (AETMIS) a pour mission <strong>de</strong><br />
contribuer à améliorer le système <strong>de</strong> santé québécois et <strong>de</strong> participer à <strong>la</strong> mise <strong>en</strong> œuvre <strong>de</strong> <strong>la</strong> politique sci<strong>en</strong>tifique<br />
du gouvernem<strong>en</strong>t du Québec. Pour ce faire, l’Ag<strong>en</strong>ce conseille et appuie le ministre <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santé et <strong>de</strong>s Services<br />
sociaux ainsi que les déci<strong>de</strong>urs du système <strong>de</strong> santé <strong>en</strong> matière d’évaluation <strong>de</strong>s services et <strong>de</strong>s technologies<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> santé. L’Ag<strong>en</strong>ce émet <strong>de</strong>s avis basés sur <strong>de</strong>s rapports sci<strong>en</strong>tifiques évaluant l’introduction, <strong>la</strong> diffusion et<br />
l’utilisation <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, incluant les ai<strong>de</strong>s techniques pour personnes handicapées, ainsi que les<br />
modalités <strong>de</strong> prestation et d’organisation <strong>de</strong>s services. Les évaluations ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t compte <strong>de</strong> multiples facteurs, dont<br />
l’efficacité, <strong>la</strong> sécurité et l’effici<strong>en</strong>ce ainsi que les <strong>en</strong>jeux éthiques, sociaux, organisationnels et économiques.<br />
LA DIRECTION<br />
D r Luc Deschênes,<br />
chirurgi<strong>en</strong> oncologue, présid<strong>en</strong>t-directeur général <strong>de</strong><br />
l’AETMIS, Montréal, et présid<strong>en</strong>t du Conseil médical<br />
du Québec, Québec<br />
D r Véronique Déry,<br />
mé<strong>de</strong>cin spécialiste <strong>en</strong> santé publique, directrice<br />
générale et sci<strong>en</strong>tifique<br />
D r Reiner Bank<strong>en</strong>,<br />
mé<strong>de</strong>cin, directeur général adjoint au développem<strong>en</strong>t<br />
et aux part<strong>en</strong>ariats<br />
D r Alicia Framarin,<br />
mé<strong>de</strong>cin, directrice sci<strong>en</strong>tifique adjointe<br />
M. Jean-Marie R. Lance,<br />
économiste, conseiller sci<strong>en</strong>tifique principal<br />
M me Lucy Boothroyd,<br />
épidémiologiste, conseillère sci<strong>en</strong>tifique<br />
LE CONSEIL<br />
D r Jeffrey Barkun,<br />
professeur agrégé, départem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> chirurgie, Faculté<br />
<strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine, Université McGill, et chirurgi<strong>en</strong>, Hôpital<br />
Royal Victoria, CUSM, Montréal<br />
D r Marie-Dominique Beaulieu,<br />
mé<strong>de</strong>cin <strong>en</strong> mé<strong>de</strong>cine familiale, titu<strong>la</strong>ire <strong>de</strong> <strong>la</strong> Chaire<br />
Docteur Sadok Besrour <strong>en</strong> mé<strong>de</strong>cine familiale,<br />
CHUM, et chercheur, Unité <strong>de</strong> recherche évaluative,<br />
Pavillon Notre-Dame, CHUM, Montréal<br />
D r Suzanne C<strong>la</strong>veau,<br />
mé<strong>de</strong>cin <strong>en</strong> microbiologie-infectiologie, Pavillon<br />
L’Hôtel-Dieu <strong>de</strong> Québec, CHUQ, Québec<br />
M. Roger Jacob,<br />
ingénieur biomédical, coordonnateur, Immobilisations<br />
et équipem<strong>en</strong>ts médicaux, Ag<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et <strong>de</strong>s<br />
services sociaux <strong>de</strong> Montréal, Montréal<br />
M me Louise Montreuil,<br />
directrice générale adjointe aux <strong>en</strong>t<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> gestion,<br />
Direction générale <strong>de</strong> <strong>la</strong> coordination ministérielle <strong>de</strong>s<br />
re<strong>la</strong>tions avec le réseau, ministère <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santé et <strong>de</strong>s<br />
Services sociaux, Québec<br />
D r Jean-Marie Moutquin,<br />
mé<strong>de</strong>cin spécialiste <strong>en</strong> gynéco-obstétrique, directeur <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> recherche et directeur du départem<strong>en</strong>t d’obstétriquegynécologie,<br />
CHUS, Sherbrooke<br />
D r Réginald Na<strong>de</strong>au,<br />
mé<strong>de</strong>cin spécialiste <strong>en</strong> cardiologie, Hôpital du Sacré-<br />
Cœur, Montréal, et membre du conseil d’administration<br />
du Conseil du médicam<strong>en</strong>t du Québec, Québec<br />
M. Guy Rocher,<br />
sociologue, professeur titu<strong>la</strong>ire, départem<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
sociologie, et chercheur, C<strong>en</strong>tre <strong>de</strong> recherche <strong>en</strong> droit<br />
public, Université <strong>de</strong> Montréal, Montréal<br />
M. Lee So<strong>de</strong>rstrom,<br />
économiste, professeur, départem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s sci<strong>en</strong>ces<br />
économiques, Université McGill, Montréal<br />
i
La <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> s’appar<strong>en</strong>te à un déversem<strong>en</strong>t toxique, dont les ravages s’ét<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t <strong>en</strong>suite<br />
au-<strong>de</strong>là du site d’origine. Négliger ne serait-ce qu’un désastre local – une blessure au dos, une<br />
<strong>en</strong>torse du g<strong>en</strong>ou – et <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> se propage. Toute nouvelle <strong>douleur</strong> empoisonne <strong>la</strong> joie et <strong>la</strong> vitalité<br />
d’une personne, dont les souffrances contamin<strong>en</strong>t l’exist<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s membres <strong>de</strong> sa famille. La <strong>douleur</strong><br />
peut détruire <strong>de</strong> nombreuses vies, <strong>de</strong> <strong>la</strong> même manière que <strong>la</strong> coupe à b<strong>la</strong>nc peut effacer jusqu’au<br />
souv<strong>en</strong>ir d’une forêt.<br />
– Marni Jackson, auteure <strong>de</strong> Pain: The Fifth Vital Sign et victime <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
La ma<strong>la</strong>die est le plus écouté <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins : à <strong>la</strong> bonté, au savoir on ne fait que promettre; on obéit<br />
à <strong>la</strong> souffrance.<br />
– Marcel Proust<br />
ii
AVANT-PROPOS<br />
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE (NON CANCÉREUSE) :<br />
ORGANISATION DES SERVICES DE SANTÉ<br />
Le prés<strong>en</strong>t rapport a été réalisé à <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> du ministère <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santé et <strong>de</strong>s Services sociaux du<br />
Québec, qui souhaitait être mieux docum<strong>en</strong>té sur les moy<strong>en</strong>s d’améliorer <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> au Québec. Les chercheurs <strong>de</strong> l’Ag<strong>en</strong>ce d’évaluation <strong>de</strong>s technologies<br />
et <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong> santé (AETMIS) ont travaillé <strong>de</strong> concert, mais parallèlem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong> façon<br />
indép<strong>en</strong>dante, avec un comité consultatif composé <strong>de</strong> représ<strong>en</strong>tants du gouvernem<strong>en</strong>t, d’universités,<br />
<strong>de</strong> cliniques <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et <strong>de</strong> <strong>la</strong> Société québécoise <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Ce comité avait pour mandat <strong>de</strong><br />
préparer un docum<strong>en</strong>t sur <strong>la</strong> nécessité d’apporter <strong>de</strong>s changem<strong>en</strong>ts à l’organisation <strong>de</strong>s services <strong>de</strong><br />
santé <strong>de</strong>stinés à cette popu<strong>la</strong>tion particulière <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts.<br />
La <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> est un problème <strong>de</strong> santé majeur, comme <strong>en</strong> témoign<strong>en</strong>t sa préval<strong>en</strong>ce, les<br />
incapacités qu’elle <strong>en</strong>traîne et <strong>la</strong> consommation int<strong>en</strong>sive <strong>de</strong> services <strong>de</strong> santé qui <strong>en</strong> découle. Ses<br />
répercussions sur <strong>la</strong> vie <strong>de</strong>s personnes atteintes et <strong>de</strong> leur famille peuv<strong>en</strong>t être dévastatrices. Même<br />
si l’origine ou <strong>la</strong> nature <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> diffèr<strong>en</strong>t d’un pati<strong>en</strong>t à l’autre, les modalités <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t sont<br />
généralem<strong>en</strong>t simi<strong>la</strong>ires lorsqu’elle <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>t <strong>chronique</strong>, et les <strong>en</strong>jeux associés aux services <strong>de</strong> santé qu’elle<br />
mobilise franchiss<strong>en</strong>t les barrières disciplinaires.<br />
Le rapport vise principalem<strong>en</strong>t à définir, selon l’approche d’évaluation <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé,<br />
les composantes organisationnelles <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong>stinés aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
ainsi que les mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion employés pour leur v<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> ai<strong>de</strong>, et <strong>non</strong> à évaluer <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts<br />
spécifiques. Un cadre conceptuel a guidé l’organisation du cont<strong>en</strong>u du rapport <strong>en</strong> thèmes utiles à <strong>la</strong><br />
prise <strong>de</strong> décision, soit les structures, les processus et les résultats <strong>de</strong>s soins et services. Sont égalem<strong>en</strong>t<br />
prés<strong>en</strong>tées <strong>de</strong>s informations sur trois modèles <strong>de</strong> pays ou systèmes (France, Australie, et <strong>la</strong> Veterans<br />
Health Administration <strong>de</strong>s États-Unis) qui ont choisi <strong>de</strong> donner priorité à <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong>. Les étu<strong>de</strong>s sur ces pays et d’autres régions, dont le Québec, ont égalem<strong>en</strong>t été analysées<br />
lorsqu’elles fournissai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s données pertin<strong>en</strong>tes.<br />
Une att<strong>en</strong>tion particulière a été accordée aux « pièces maîtresses » <strong>de</strong>s systèmes les plus susceptibles<br />
<strong>de</strong> s’avérer utiles pour <strong>la</strong> réorganisation <strong>de</strong>s structures et <strong>de</strong>s processus <strong>de</strong> soins pour les pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> au Québec : « savoir-faire » professionnel, hiérarchie <strong>de</strong> services, soins<br />
interdisciplinaires et gestion <strong>de</strong> cas, évaluation <strong>de</strong>s résultats cliniques et <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong>s soins, et<br />
part<strong>en</strong>ariat avec le pati<strong>en</strong>t. Les conclusions et recommandations repos<strong>en</strong>t sur les résultats <strong>de</strong> <strong>la</strong> revue<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature sci<strong>en</strong>tifique, l’exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> l’expéri<strong>en</strong>ce d’autres pays <strong>en</strong> matière <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> et l’analyse <strong>de</strong> leurs implications pour le Québec.<br />
L’AETMIS recomman<strong>de</strong> que <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> soit reconnue comme un problème <strong>de</strong> santé <strong>chronique</strong><br />
majeur et que <strong>de</strong>s ressources y soi<strong>en</strong>t allouées <strong>en</strong> conséqu<strong>en</strong>ce. La prestation <strong>de</strong>s services <strong>de</strong>stinés aux<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> au Québec <strong>de</strong>vrait être <strong>en</strong>cadrée par un modèle hiérarchique et<br />
intégré associant les principes <strong>de</strong> soins par paliers avec une approche interdisciplinaire à tous les niveaux<br />
<strong>de</strong> soins. Il faudrait é<strong>la</strong>borer et sout<strong>en</strong>ir <strong>de</strong>s stratégies <strong>de</strong> formation pour les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
afin <strong>de</strong> favoriser <strong>de</strong>s pratiques fondées sur <strong>de</strong>s données probantes pour l’évaluation, le diagnostic, le<br />
iii
traitem<strong>en</strong>t, <strong>la</strong> réadaptation et <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s personnes souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, et mettre <strong>en</strong><br />
p<strong>la</strong>ce <strong>de</strong>s mécanismes <strong>de</strong> suivi et d’assurance <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong>s services. Enfin, l’AETMIS recomman<strong>de</strong><br />
que les organismes subv<strong>en</strong>tionnaires <strong>en</strong>visag<strong>en</strong>t sérieusem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> financer <strong>la</strong> recherche clinique ainsi<br />
que l’évaluation <strong>de</strong> l’imp<strong>la</strong>ntation <strong>de</strong>s programmes et <strong>de</strong>s processus <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>.<br />
En soumettant ce rapport, l’AETMIS souhaite contribuer à améliorer <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong>s services <strong>de</strong>stinés<br />
aux personnes souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> au Québec.<br />
D r Luc Deschênes<br />
Présid<strong>en</strong>t-directeur général<br />
iv
REMERCIEMENTS<br />
Ce rapport a été préparé à <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’Ag<strong>en</strong>ce d’évaluation <strong>de</strong>s technologies et <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s<br />
d’interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong> santé par Patricia L. Dobkin, Ph. D. (psychologie) (lors d’un congé sabbatique <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> Faculté <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> l’Université McGill), et Lucy J. Boothroyd, M. Sc. (épidémiologie) et<br />
candidate au doctorat (épidémiologie), toutes <strong>de</strong>ux chercheures consultantes à l’AETMIS.<br />
L’AETMIS ti<strong>en</strong>t à remercier les lecteurs externes qui, grâce à leurs nombreux comm<strong>en</strong>taires, ont<br />
permis d’améliorer <strong>la</strong> qualité et le cont<strong>en</strong>u <strong>de</strong> ce rapport :<br />
D r Ted C. Braun<br />
Responsable médical, Regional Pain Program, Calgary Health Region, Calgary (Alberta), Canada<br />
D r Robert Kerns<br />
Chef du service <strong>de</strong> psychologie, VA Connecticut Healthcare System et Yale University, West Hav<strong>en</strong><br />
(Connecticut), États-Unis<br />
D r Patrick Loisel<br />
Professeur, Université <strong>de</strong> Sherbrooke, Chaire <strong>de</strong> recherche <strong>en</strong> réadaptation au travail, Fondation<br />
J. Armand Bombardier, Pratt & Whitney Canada, Sherbrooke (Québec), Canada<br />
D r Michael Sullivan<br />
Professeur agrégé, départem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> psychologie, Faculté <strong>de</strong>s arts et <strong>de</strong>s sci<strong>en</strong>ces, Université <strong>de</strong><br />
Montréal, Montréal (Québec), Canada<br />
D r Mark A. Ware<br />
Professeur agrégé, départem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine familiale et d’anesthésie, Université McGill, Montréal<br />
(Québec), Canada<br />
D r Phil Wiff<strong>en</strong><br />
Rédacteur coordinateur, Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group, Churchill Hospital,<br />
Oxford, Royaume-Uni<br />
Les chercheures aimerai<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t remercier les membres du comité consultatif québécois<br />
(M. Pierre Bouchard, M me Cynthia Beaudoin, D re Aline Bou<strong>la</strong>nger, D re Ma<strong>non</strong> Choinière,<br />
D r Christian Cloutier, D r Dominique Dion, D r Pierre Dolbec, D r Ro<strong>de</strong>rick Fin<strong>la</strong>yson, D r Yves<br />
Veillette) pour les précieuses informations qu’ils leur ont fournies sur le contexte actuel <strong>de</strong>s<br />
services <strong>de</strong> santé offerts aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> (alors qu’ils travail<strong>la</strong>i<strong>en</strong>t au<br />
Projet <strong>de</strong> développem<strong>en</strong>t d’un programme national d’évaluation, <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong> gestion <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>). Les D rs Christian Cloutier et Aline Bou<strong>la</strong>nger ont aussi fourni <strong>de</strong> nombreux<br />
comm<strong>en</strong>taires sur les annexes C et D respectivem<strong>en</strong>t. Les chercheures ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t à exprimer tout<br />
particulièrem<strong>en</strong>t leur gratitu<strong>de</strong> à M. Pierre Bouchard, du ministère <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santé et <strong>de</strong>s Services<br />
sociaux, pour ses comm<strong>en</strong>taires sur <strong>la</strong> version préliminaire du rapport soumise à <strong>la</strong> lecture externe,<br />
qui ont été utiles à <strong>la</strong> validité contextuelle du rapport.<br />
DIVULGATION DE CONFLITS D’INTÉRÊTS<br />
Aucun conflit à signaler.<br />
v
RÉSUMÉ<br />
CONTEXTE<br />
Le prés<strong>en</strong>t rapport a été réalisé à <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />
du ministère <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santé et <strong>de</strong>s Services<br />
sociaux du Québec, qui souhaitait être mieux<br />
docum<strong>en</strong>té sur les moy<strong>en</strong>s d’améliorer <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> au Québec. Les chercheurs <strong>de</strong><br />
l’Ag<strong>en</strong>ce d’évaluation <strong>de</strong>s technologies et <strong>de</strong>s<br />
mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong> santé (AETMIS) ont<br />
travaillé <strong>de</strong> concert, mais parallèlem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong><br />
façon indép<strong>en</strong>dante, avec un comité consultatif<br />
composé <strong>de</strong> représ<strong>en</strong>tants du gouvernem<strong>en</strong>t,<br />
d’universités, <strong>de</strong> cliniques <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> Société québécoise <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Ce comité<br />
avait pour mandat <strong>de</strong> préparer un docum<strong>en</strong>t<br />
sur <strong>la</strong> nécessité d’apporter <strong>de</strong>s changem<strong>en</strong>ts à<br />
l’organisation <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé <strong>de</strong>stinés<br />
à cette popu<strong>la</strong>tion particulière <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts. Le<br />
rapport <strong>de</strong> l’AETMIS vise principalem<strong>en</strong>t<br />
à définir, selon l’approche d’évaluation <strong>de</strong>s<br />
technologies <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, les composantes<br />
organisationnelles <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong>stinés aux<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> ainsi<br />
que les mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion employés pour<br />
leur v<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> ai<strong>de</strong> (équipes multidisciplinaires,<br />
par exemple), et <strong>non</strong> à évaluer <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts<br />
spécifiques. L’analyse exclut <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> liée au cancer, puisqu’elle est abordée<br />
explicitem<strong>en</strong>t dans le cadre <strong>de</strong> <strong>la</strong> restructuration<br />
<strong>de</strong>s services d’oncologie au Québec, qui est<br />
actuellem<strong>en</strong>t une priorité pour le MSSS.<br />
Un traitem<strong>en</strong>t approprié, fondé sur <strong>de</strong>s données<br />
probantes et administré <strong>en</strong> temps opportun<br />
aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>,<br />
constitue un défi qui interpelle <strong>de</strong> nombreux<br />
acteurs : les déci<strong>de</strong>urs gouvernem<strong>en</strong>taux, les<br />
gestionnaires <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins,<br />
les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé qui offr<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
services et, surtout, les pati<strong>en</strong>ts qui reçoiv<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s soins et leurs proches qui partag<strong>en</strong>t avec<br />
eux le far<strong>de</strong>au <strong>de</strong> cette ma<strong>la</strong>die. En outre,<br />
les groupes qui représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t les pati<strong>en</strong>ts,<br />
comme l’Association québécoise <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>, réc<strong>la</strong>m<strong>en</strong>t une amélioration <strong>de</strong>s<br />
services et un meilleur accès à <strong>de</strong>s services qui<br />
sont actuellem<strong>en</strong>t sous-financés et manqu<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> cohér<strong>en</strong>ce et <strong>de</strong> continuité. Parmi les autres<br />
acteurs québécois susceptibles d’être interpellés,<br />
m<strong>en</strong>tion<strong>non</strong>s les organismes d’in<strong>de</strong>mnisation<br />
<strong>de</strong>s victimes d’accid<strong>en</strong>ts du travail ou <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
route 1 , qui « achèt<strong>en</strong>t » <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé<br />
dans <strong>de</strong>s cliniques anti<strong>douleur</strong> spécialisées<br />
pour ces personnes qui souffr<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> à <strong>la</strong> suite <strong>de</strong>s blessures subies.<br />
Les définitions <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> vari<strong>en</strong>t<br />
quant à <strong>la</strong> durée (trois ou six mois), au siège<br />
anatomique et à l’int<strong>en</strong>sité. L’International<br />
Association for the Study of Pain (IASP)<br />
définit <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> comme une <strong>douleur</strong><br />
persistant au-<strong>de</strong>là du dé<strong>la</strong>i normal <strong>de</strong> guérison<br />
<strong>de</strong>s tissus, généralem<strong>en</strong>t fixé à trois mois. La<br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> peut être c<strong>la</strong>ssée <strong>en</strong> gran<strong>de</strong>s<br />
catégories, soit <strong>douleur</strong>s musculosquelettiques,<br />
<strong>douleur</strong>s neuropathiques, céphalées et « autres »,<br />
qui compr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t toutes <strong>de</strong> nombreux soustypes<br />
: les catégories diagnostiques couvr<strong>en</strong>t<br />
donc un vaste champ. Comme le type,<br />
l’int<strong>en</strong>sité, <strong>la</strong> fréqu<strong>en</strong>ce et le pronostic <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> vari<strong>en</strong>t considérablem<strong>en</strong>t,<br />
les personnes qui <strong>en</strong> souffr<strong>en</strong>t se retrouv<strong>en</strong>t à<br />
tous les niveaux du système <strong>de</strong> soins et sont<br />
traitées par plusieurs professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
différ<strong>en</strong>ts. Il est important <strong>de</strong> souligner que<br />
même si l’origine ou <strong>la</strong> nature <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
diffèr<strong>en</strong>t d’un pati<strong>en</strong>t à l’autre, les modalités <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>t sont généralem<strong>en</strong>t simi<strong>la</strong>ires lorsque<br />
1. Commission <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et <strong>de</strong> <strong>la</strong> sécurité du travail (CSST) et<br />
Société <strong>de</strong> l’assurance automobile du Québec (SAAQ).<br />
vi
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>t <strong>chronique</strong>. Il est donc légitime<br />
d’<strong>en</strong>visager <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> dans une perspective globale, car les<br />
<strong>en</strong>jeux associés aux services <strong>de</strong> santé qu’elle<br />
mobilise franchiss<strong>en</strong>t les barrières disciplinaires.<br />
OBJECTIFS ET MÉTHODES<br />
Le prés<strong>en</strong>t rapport abor<strong>de</strong> les questions<br />
suivantes :<br />
1) Existe-t-il <strong>de</strong> <strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tation sur<br />
l’expéri<strong>en</strong>ce canadi<strong>en</strong>ne et étrangère <strong>en</strong><br />
matière d’organisation, <strong>de</strong> prestation et<br />
<strong>de</strong> suivi <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé offerts aux<br />
personnes qui souffr<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
ou privilégiant les expéri<strong>en</strong>ces qui r<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t<br />
compte <strong>de</strong>s résultats cliniques obt<strong>en</strong>us ?<br />
2) Y a-t-il <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s portant sur les élém<strong>en</strong>ts<br />
organisationnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> (qui doit offrir <strong>de</strong>s<br />
soins et quand, stratégies multimodales ou<br />
unimodales, formation <strong>de</strong>s prestataires <strong>de</strong><br />
soins, recours à <strong>de</strong>s gestionnaires <strong>de</strong> cas,<br />
etc.) qui montr<strong>en</strong>t l’effet <strong>de</strong> ces élém<strong>en</strong>ts sur<br />
<strong>de</strong>s indicateurs <strong>de</strong> résultats comme l’état <strong>de</strong><br />
santé du pati<strong>en</strong>t (<strong>douleur</strong>, fonctionnem<strong>en</strong>t<br />
physique ou psychologique, qualité <strong>de</strong> vie,<br />
etc.), sa satisfaction à l’égard <strong>de</strong>s services ou<br />
les facteurs liés aux soins (dé<strong>la</strong>is d’att<strong>en</strong>te,<br />
recours aux services <strong>de</strong> santé, efficacité <strong>de</strong>s<br />
corridors <strong>de</strong> services, etc.) ?<br />
Des recherches ont été effectuées dans<br />
<strong>la</strong> littérature publiée et dans <strong>la</strong> littérature<br />
« grise » pour recueillir <strong>de</strong>s informations<br />
sur les composantes organisationnelles <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> <strong>en</strong><br />
général, <strong>de</strong> même que sur les aspects propres<br />
au traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie <strong>chronique</strong> et du<br />
syndrome douloureux régional complexe.<br />
Ces <strong>de</strong>ux problèmes particuliers serviront<br />
d’étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cas pour illustrer divers <strong>en</strong>jeux<br />
organisationnels. La docum<strong>en</strong>tation a été<br />
sélectionnée <strong>en</strong> fonction d’un certain nombre<br />
<strong>de</strong> critères : 1) cont<strong>en</strong>u thématique; 2) utilité<br />
pour les déci<strong>de</strong>urs; 3) niveau <strong>de</strong> preuve (priorité<br />
aux étu<strong>de</strong>s contrôlées); 4) lieu géographique; et<br />
5) date <strong>de</strong> publication (priorité aux informations<br />
réc<strong>en</strong>tes). Un cadre conceptuel a permis<br />
d’organiser le cont<strong>en</strong>u <strong>en</strong> thèmes utiles à <strong>la</strong> prise<br />
<strong>de</strong> décision, soit les structures, les processus<br />
et les résultats. Nous articulons autour <strong>de</strong> ces<br />
thèmes <strong>de</strong>s informations sur trois modèles <strong>de</strong><br />
pays ou systèmes qui ont choisi <strong>de</strong> donner<br />
priorité à <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Nous<br />
passons aussi <strong>en</strong> revue les recherches pertin<strong>en</strong>tes<br />
m<strong>en</strong>ées sur ces systèmes ou dans d’autres<br />
régions − dont le Québec − qui se rapport<strong>en</strong>t<br />
à ces thèmes. Notre objectif <strong>de</strong> recueillir <strong>de</strong>s<br />
données sur les li<strong>en</strong>s <strong>en</strong>tre les innovations<br />
dans <strong>la</strong> structure organisationnelle et (ou) les<br />
processus <strong>de</strong> soins et les résultats obt<strong>en</strong>us chez<br />
les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> n’a<br />
été que partiellem<strong>en</strong>t atteint <strong>en</strong> raison du nombre<br />
restreint <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>ts établissant <strong>de</strong> tels li<strong>en</strong>s<br />
<strong>de</strong> manière explicite.<br />
RÉORGANISATION DES SERVICES<br />
DE SANTÉ POUR LES PATIENTS<br />
SOUFFRANT DE DOULEUR<br />
CHRONIQUE : UN BESOIN<br />
MANIFESTE<br />
Selon une revue systématique réalisée par<br />
Ospina et Harstall <strong>en</strong> 2002, <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion générale<br />
adulte varierait <strong>en</strong>tre 11,5 et 55,2 % dans le<br />
mon<strong>de</strong>, <strong>la</strong> moy<strong>en</strong>ne pondérée étant <strong>de</strong> 35,5 %.<br />
Ces auteurs ont égalem<strong>en</strong>t indiqué qu’une<br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> grave ou qui impose <strong>de</strong> fortes<br />
limitations pourrait toucher 11 % <strong>de</strong>s adultes.<br />
Fait important, <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce augm<strong>en</strong>te avec<br />
l’âge. Selon les données sur le Québec tirées<br />
d’une étu<strong>de</strong> canadi<strong>en</strong>ne antérieure, <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> était <strong>de</strong> 20 % chez les<br />
hommes adultes et <strong>de</strong> 24 % chez les femmes<br />
adultes <strong>en</strong> 1996. Il est reconnu que <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> impose un lourd far<strong>de</strong>au financier<br />
aux pati<strong>en</strong>ts et à <strong>la</strong> société. Ses coûts directs<br />
sont liés au traitem<strong>en</strong>t et à <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong>s<br />
soins, alors que ses coûts indirects compr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t<br />
l’abs<strong>en</strong>téisme au travail et <strong>la</strong> hausse <strong>de</strong>s<br />
in<strong>de</strong>mnités versées pour incapacité. Plusieurs<br />
étu<strong>de</strong>s montr<strong>en</strong>t qu’un recours fréqu<strong>en</strong>t aux<br />
vii
services <strong>de</strong> santé est associé à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>. D’après l’Enquête nationale sur <strong>la</strong><br />
santé <strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion canadi<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> 1994-1995,<br />
les personnes atteintes <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
grave avai<strong>en</strong>t consulté un mé<strong>de</strong>cin plus souv<strong>en</strong>t<br />
(moy<strong>en</strong>ne : 12,9 versus 3,8 consultations) et<br />
avai<strong>en</strong>t été hospitalisées plus longtemps (durée<br />
moy<strong>en</strong>ne : 3,9 jours versus 0,7 jour) que celles<br />
qui ne souffrai<strong>en</strong>t pas <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
au cours <strong>de</strong> l’année précéd<strong>en</strong>te. La <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> peut avoir un effet dévastateur sur<br />
<strong>la</strong> vie <strong>de</strong>s personnes atteintes et <strong>de</strong> leur famille<br />
<strong>en</strong> affectant le fonctionnem<strong>en</strong>t, l’humeur, le<br />
sommeil, les rapports sociaux et <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong><br />
vie <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts. Ces données, ainsi que d’autres<br />
résultats prés<strong>en</strong>tés dans le prés<strong>en</strong>t rapport,<br />
confirm<strong>en</strong>t que <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> constitue<br />
un problème <strong>de</strong> santé <strong>chronique</strong> majeur.<br />
Comme il est ressorti <strong>de</strong>s analyses du comité<br />
consultatif, les services offerts aux pati<strong>en</strong>ts<br />
québécois souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
sont fragm<strong>en</strong>tés, et les dé<strong>la</strong>is d’att<strong>en</strong>te sont<br />
longs à tous les niveaux du système <strong>de</strong> soins.<br />
Les quelques cliniques multidisciplinaires<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (CMD) du Québec n’ont pas<br />
suffisamm<strong>en</strong>t <strong>de</strong> ressources pour disp<strong>en</strong>ser<br />
<strong>de</strong>s soins conformes aux mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion<br />
fondés sur <strong>de</strong>s données probantes. L’accès<br />
aux services n’est pas équitable et varie selon<br />
les régions et <strong>en</strong> raison <strong>de</strong> <strong>la</strong> prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> tiers<br />
payeurs qui décid<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>droit et <strong>de</strong>s services<br />
admissibles au remboursem<strong>en</strong>t. Des problèmes<br />
simi<strong>la</strong>ires ont été relevés dans <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s<br />
autres systèmes <strong>de</strong> santé examinés dans le<br />
prés<strong>en</strong>t rapport.<br />
MODÈLES DE PAYS ET SYSTÈMES<br />
AYANT FAIT DE LA PRISE EN CHARGE<br />
DE LA DOULEUR CHRONIQUE UNE<br />
PRIORITÉ<br />
Trois modèles <strong>de</strong> pays ou <strong>de</strong> systèmes établis<br />
sur trois contin<strong>en</strong>ts et ayant différ<strong>en</strong>ts systèmes<br />
<strong>de</strong> santé ont été examinés <strong>en</strong> détail dans ce<br />
rapport. Plusieurs raisons justifi<strong>en</strong>t le choix <strong>de</strong><br />
l’Australie, <strong>de</strong> <strong>la</strong> France et <strong>de</strong> <strong>la</strong> Veterans Health<br />
Administration (VHA) <strong>de</strong>s États-Unis comme<br />
modèles : 1) <strong>en</strong>gagem<strong>en</strong>t c<strong>la</strong>ir à l’égard <strong>de</strong>s<br />
services <strong>de</strong> santé affectés à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
et du contrôle <strong>de</strong> leur qualité; 2) services fournis<br />
à tous les membres d’une région ou d’un groupe<br />
particulier; et 3) disponibilité d’une quantité<br />
suffisante d’informations sur leurs programmes<br />
respectifs pour justifier leur inclusion dans le<br />
rapport.<br />
PIÈCES MAÎTRESSES DE LA<br />
RÉORGANISATION<br />
Dans notre revue <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature, nous avons<br />
accordé une att<strong>en</strong>tion particulière aux « pièces<br />
maîtresses » <strong>de</strong>s systèmes susceptibles <strong>de</strong><br />
se révéler utiles pour <strong>la</strong> réorganisation <strong>de</strong>s<br />
structures et <strong>de</strong>s processus <strong>de</strong> soins <strong>de</strong>stinés<br />
aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> au<br />
Québec.<br />
« Savoir-faire » professionnel<br />
Tous s’<strong>en</strong>t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t pour dire que <strong>la</strong> formation<br />
professionnelle est l’une <strong>de</strong>s composantes<br />
<strong>de</strong> base d’une prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> mo<strong>de</strong>rne<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Or, <strong>la</strong> formation <strong>de</strong>s divers<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé sur le diagnostic, le<br />
traitem<strong>en</strong>t et le suivi <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> est<br />
souv<strong>en</strong>t inadéquate. Les facultés <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine<br />
et les écoles <strong>de</strong> formation paramédicale ne<br />
consacr<strong>en</strong>t généralem<strong>en</strong>t pas beaucoup <strong>de</strong> temps<br />
à ce sujet dans leurs programmes, bi<strong>en</strong> que <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> soit l’un <strong>de</strong>s principaux symptômes qui<br />
amèn<strong>en</strong>t un pati<strong>en</strong>t à <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r <strong>de</strong>s services<br />
<strong>de</strong> santé. Les modèles <strong>de</strong> systèmes ret<strong>en</strong>us ici<br />
ont déployé <strong>de</strong>s efforts pour combler une telle<br />
<strong>la</strong>cune. En France, une série <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>ts<br />
didactiques a été publiée dans Internet pour<br />
permettre au personnel <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé<br />
d’<strong>en</strong>richir leurs connaissances sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong><br />
<strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>s spécifiques telles que <strong>la</strong><br />
dorsalgie. L’Australie et <strong>la</strong> Nouvelle-Zé<strong>la</strong>n<strong>de</strong><br />
offr<strong>en</strong>t une formation explicite et structurée <strong>en</strong><br />
mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. La VHA est un site <strong>de</strong><br />
formation pour les infirmières, les psychologues,<br />
les physiatres, les thérapeutes <strong>en</strong> réadaptation<br />
et les étudiants <strong>en</strong> mé<strong>de</strong>cine. La formation <strong>de</strong>s<br />
viii
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et <strong>la</strong> garantie <strong>de</strong>s<br />
compét<strong>en</strong>ces cliniques sont <strong>de</strong>s objectifs clés<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> stratégie <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA, notamm<strong>en</strong>t par un programme <strong>de</strong><br />
résid<strong>en</strong>ce spécialisé et <strong>de</strong>s activités <strong>de</strong> formation<br />
continue comme <strong>de</strong>s confér<strong>en</strong>ces nationales.<br />
Un programme pilote récemm<strong>en</strong>t mis sur pied<br />
<strong>en</strong> Alberta, au Canada, s’an<strong>non</strong>ce prometteur<br />
pour <strong>la</strong> diffusion <strong>de</strong> métho<strong>de</strong>s fondées sur <strong>de</strong>s<br />
données probantes pour <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>en</strong> première ligne. De toute évid<strong>en</strong>ce, <strong>la</strong><br />
formation professionnelle doit comm<strong>en</strong>cer avec<br />
les étudiants et être r<strong>en</strong>forcée par <strong>de</strong>s activités <strong>de</strong><br />
formation continue pour tous les professionnels<br />
qui trait<strong>en</strong>t les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>. Une stratégie didactique qui<br />
mettrait l’acc<strong>en</strong>t sur le mom<strong>en</strong>t opportun pour<br />
établir le diagnostic et instaurer le traitem<strong>en</strong>t<br />
approprié avant que <strong>la</strong> chronicité s’installe et<br />
sur <strong>la</strong> reconnaissance <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque <strong>de</strong><br />
chronicité se révélerait vraisemb<strong>la</strong>blem<strong>en</strong>t très<br />
fructueuse.<br />
Il y a plusieurs gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique clinique<br />
sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. Ils s’adress<strong>en</strong>t à<br />
<strong>de</strong>s groupes <strong>de</strong> professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
particuliers (mé<strong>de</strong>cins, infirmières), ou port<strong>en</strong>t<br />
sur <strong>de</strong>s types particuliers <strong>de</strong> services (pour<br />
pati<strong>en</strong>ts hospitalisés, cliniques <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>),<br />
<strong>de</strong> ma<strong>la</strong>dies (dorsalgie) ou d’interv<strong>en</strong>tions<br />
(opioï<strong>de</strong>s). Toutefois, il est généralem<strong>en</strong>t<br />
difficile <strong>de</strong> savoir si ces gui<strong>de</strong>s sont appliqués ou<br />
<strong>non</strong>, et il semble que leur effet sur l’évolution <strong>de</strong><br />
l’état <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
a rarem<strong>en</strong>t été étudié <strong>de</strong> façon systématique.<br />
Hiérarchie <strong>de</strong> services<br />
La majorité <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> sont traités par <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s,<br />
qui les ori<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t soit vers les spécialistes<br />
pertin<strong>en</strong>ts si <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> est susceptible d’être due<br />
à une ma<strong>la</strong>die grave, soit vers <strong>de</strong>s spécialistes<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (ou d’autres prestataires <strong>de</strong><br />
soins), au besoin. Plusieurs étu<strong>de</strong>s réalisées <strong>en</strong><br />
première ligne (porte d’<strong>en</strong>trée dans le système<br />
<strong>de</strong> santé offrant <strong>de</strong>s soins généraux) font état<br />
<strong>de</strong> résultats sous-optimaux (<strong>en</strong> ce qui concerne<br />
le sou<strong>la</strong>gem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, l’amélioration <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie) pour <strong>de</strong> nombreux pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. Les données<br />
probantes indiqu<strong>en</strong>t qu’il est nécessaire que<br />
les omnipratici<strong>en</strong>s qui trait<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
qui risqu<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ir invali<strong>de</strong>s − à cause<br />
d’une lombalgie persistante, par exemple −<br />
ai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s li<strong>en</strong>s directs avec les professionnels<br />
paramédicaux (physiothérapeutes, psychologues,<br />
ergothérapeutes, infirmières). Or, <strong>de</strong> tels li<strong>en</strong>s<br />
sont plus ou moins forts d’une région à l’autre.<br />
L’importance d’intégrer <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine du travail<br />
et l’ergothérapie pour les travailleurs blessés<br />
souffrant <strong>de</strong> dorsalgie a été démontrée par le<br />
« modèle <strong>de</strong> Sherbrooke », conçu et validé par<br />
Loisel et ses collègues dans un essai clinique<br />
randomisé popu<strong>la</strong>tionnel m<strong>en</strong>é au Québec.<br />
Au chapitre <strong>de</strong>s soins spécialisés, les pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> pourrai<strong>en</strong>t être<br />
examinés et (ou) traités par divers types <strong>de</strong><br />
mé<strong>de</strong>cins, comme <strong>de</strong>s anesthésiologistes, <strong>de</strong>s<br />
rhumatologues, <strong>de</strong>s chirurgi<strong>en</strong>s orthopédistes,<br />
<strong>de</strong>s physiatres, <strong>de</strong>s neurochirurgi<strong>en</strong>s ou <strong>de</strong>s<br />
neurologues.<br />
Hiérarchie <strong>de</strong> services ne signifie pas<br />
cheminem<strong>en</strong>t unidirectionnel <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
dans le système <strong>de</strong> soins. En fait, il arrive<br />
que, au fil du temps, les pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> mont<strong>en</strong>t et <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t<br />
d’un niveau <strong>de</strong> services à l’autre. Sur le p<strong>la</strong>n<br />
conceptuel, le modèle hiérarchique <strong>de</strong> services<br />
est relié au processus <strong>de</strong> soins par paliers, où<br />
les pati<strong>en</strong>ts reçoiv<strong>en</strong>t progressivem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
traitem<strong>en</strong>ts plus complexes, plus spécialisés<br />
et, souv<strong>en</strong>t, plus coûteux, <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> leurs<br />
besoins. Le rôle <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
s’int<strong>en</strong>sifie à mesure que le pati<strong>en</strong>t passe d’un<br />
palier <strong>de</strong> soins à l’autre, et il est manifeste que<br />
l’évaluation et le traitem<strong>en</strong>t à chaque sta<strong>de</strong> du<br />
processus doiv<strong>en</strong>t être guidés par <strong>de</strong>s lignes<br />
directrices fondées sur <strong>de</strong>s données probantes<br />
et que les services doiv<strong>en</strong>t être coordonnés<br />
<strong>en</strong>tre les différ<strong>en</strong>ts niveaux. Le modèle <strong>de</strong><br />
Sherbrooke employait un <strong>en</strong>semble intégré<br />
d’interv<strong>en</strong>tions ergothérapeutiques et cliniques.<br />
Ces <strong>de</strong>rnières progressai<strong>en</strong>t « par paliers », les<br />
soins multidisciplinaires interv<strong>en</strong>ant lorsque<br />
ix
les pati<strong>en</strong>ts n’avai<strong>en</strong>t pas répondu au traitem<strong>en</strong>t<br />
(c’est-à-dire lorsqu’ils n’étai<strong>en</strong>t pas retournés au<br />
travail après un certain dé<strong>la</strong>i).<br />
Le terme multidisciplinaire s’applique aux soins<br />
offerts <strong>en</strong> parallèle à un pati<strong>en</strong>t par plusieurs<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé <strong>de</strong> différ<strong>en</strong>tes<br />
disciplines (anesthésiologistes, spécialistes<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, infirmières, psychologues,<br />
physiothérapeutes, etc.). Ces professionnels ne<br />
travaill<strong>en</strong>t pas nécessairem<strong>en</strong>t au même <strong>en</strong>droit<br />
et n’ont pas nécessairem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s dossiers <strong>de</strong><br />
pati<strong>en</strong>ts communs. Les membres du personnel<br />
soignant d’une clinique multidisciplinaire <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> (CMD) ont une formation spécialisée<br />
et <strong>de</strong> l’expéri<strong>en</strong>ce dans différ<strong>en</strong>ts aspects <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong>. Le traitem<strong>en</strong>t ne vise pas<br />
seulem<strong>en</strong>t à réduire l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>,<br />
mais aussi à améliorer le fonctionnem<strong>en</strong>t<br />
physique, psychologique, social et professionnel<br />
<strong>de</strong> même que <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie. Selon une<br />
synthèse réc<strong>en</strong>te <strong>de</strong> revues systématiques<br />
effectuée par Ospina et Harstall, le niveau <strong>de</strong><br />
preuve <strong>de</strong> l’efficacité du traitem<strong>en</strong>t dans les<br />
CMD est élevé pour <strong>la</strong> lombalgie <strong>chronique</strong>,<br />
moy<strong>en</strong> pour <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> pelvi<strong>en</strong>ne <strong>chronique</strong>,<br />
et faible pour <strong>la</strong> fibromyalgie ou <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
généralisée ainsi que pour les <strong>douleur</strong>s au cou<br />
et à l’épaule. Ils ont trouvé peu <strong>de</strong> données<br />
sur le rapport coût-efficacité. Néanmoins,<br />
l’International Association for the Study of Pain<br />
(IASP) reconnaît que <strong>de</strong> nombreux pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> ont besoin <strong>de</strong><br />
services multidisciplinaires.<br />
Dans les trois modèles <strong>de</strong> systèmes illustrés<br />
dans le prés<strong>en</strong>t rapport, les services <strong>de</strong> lutte<br />
contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> sont organisés <strong>en</strong> structure<br />
hiérarchique où <strong>la</strong> spécialisation – et <strong>la</strong><br />
multidisciplinarité – augm<strong>en</strong>te avec le niveau.<br />
Au Québec, une étu<strong>de</strong> transversale réalisée<br />
auprès <strong>de</strong> tous les services d’anesthésiologie <strong>de</strong>s<br />
hôpitaux <strong>de</strong> <strong>la</strong> province a montré que l’év<strong>en</strong>tail<br />
<strong>de</strong> services offerts aux personnes souffrant <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> était restreint, et notamm<strong>en</strong>t<br />
qu’il y avait peu <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tres comptant <strong>de</strong>s<br />
équipes multidisciplinaires. Il existe quelques<br />
cliniques (publiques et privées) spécialisées<br />
dans le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> au Québec, mais<br />
elles sont conc<strong>en</strong>trées <strong>en</strong> milieu urbain et leur<br />
<strong>de</strong>gré <strong>de</strong> multidisciplinarité est prés<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>t<br />
inconnu. De plus, il semble qu’il n’y ait pas <strong>de</strong><br />
données sur les résultats chez les pati<strong>en</strong>ts. Enfin,<br />
notre analyse a fait ressortir qu’il est important<br />
d’adresser le bon pati<strong>en</strong>t au bon professionnel <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> santé au bon mom<strong>en</strong>t.<br />
Soins interdisciplinaires et gestion <strong>de</strong> cas<br />
La prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> dans une CMD<br />
se caractérise principalem<strong>en</strong>t par un processus<br />
complet d’évaluation et <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t selon<br />
une approche d’équipe intégrée. Les soins<br />
interdisciplinaires se distingu<strong>en</strong>t du traitem<strong>en</strong>t<br />
multidisciplinaire <strong>non</strong> seulem<strong>en</strong>t par le fait que<br />
<strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé ayant différ<strong>en</strong>tes<br />
connaissances travaill<strong>en</strong>t <strong>de</strong> concert, mais aussi<br />
par le fait qu’ils se r<strong>en</strong>contr<strong>en</strong>t pour discuter<br />
<strong>de</strong>s cas, qu’ils utilis<strong>en</strong>t un système <strong>de</strong> dossiers<br />
unique et, surtout, qu’ils adopt<strong>en</strong>t une approche<br />
uniforme <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> du pati<strong>en</strong>t. Une<br />
approche <strong>de</strong> réadaptation offrant <strong>de</strong>s soins<br />
<strong>de</strong> diverses disciplines est considérée comme<br />
l’interv<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> « référ<strong>en</strong>ce » pour les pati<strong>en</strong>ts<br />
atteints d’une <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> réfractaire à <strong>de</strong>s<br />
traitem<strong>en</strong>ts moins int<strong>en</strong>sifs et est recommandée<br />
par l’IASP. Le modèle interdisciplinaire est<br />
considéré comme optimal dans les cliniques<br />
anti<strong>douleur</strong> et est privilégié dans les trois<br />
modèles <strong>de</strong> systèmes ret<strong>en</strong>us. Les gui<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> pratique clinique canadi<strong>en</strong>s préconis<strong>en</strong>t<br />
les approches interdisciplinaires <strong>de</strong> prise <strong>en</strong><br />
<strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> par <strong>de</strong>s équipes<br />
composées <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins, <strong>de</strong> psychologues, <strong>de</strong><br />
physiothérapeutes et d’ergothérapeutes. Le<br />
modèle <strong>de</strong> Sherbrooke au Québec montre les<br />
effets positifs d’une approche intégrée alliant<br />
interv<strong>en</strong>tions ergothérapeutiques et interv<strong>en</strong>tions<br />
cliniques, <strong>de</strong> même que d’autres types <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>ts multidisciplinaires pour les cas plus<br />
difficiles.<br />
La prestation <strong>de</strong> services interdisciplinaires<br />
fait ressortir <strong>la</strong> nécessité d’une communication<br />
continue et d’une coordination <strong>de</strong>s soins. Les<br />
trois modèles <strong>de</strong> systèmes ret<strong>en</strong>us font <strong>de</strong>s<br />
x
efforts <strong>en</strong> ce s<strong>en</strong>s. Dans le cadre d’un essai<br />
clinique randomisé réalisé au Québec, <strong>la</strong><br />
gestion <strong>de</strong> cas dans un contexte d’interv<strong>en</strong>tions<br />
multimodales a facilité <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong> soins<br />
interdisciplinaires à <strong>de</strong>s travailleurs souffrant <strong>de</strong><br />
lombalgie, et <strong>de</strong>s améliorations significatives ont<br />
été observées dans plusieurs domaines dans le<br />
groupe affecté aux soins coordonnés, notamm<strong>en</strong>t<br />
sur le p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, du<br />
fonctionnem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong> l’état psychosocial.<br />
Le modèle d’interv<strong>en</strong>ant pivot instauré <strong>en</strong><br />
cancérologie au Québec peut offrir une référ<strong>en</strong>ce<br />
utile pour <strong>la</strong> coordination <strong>de</strong>s services <strong>de</strong><br />
différ<strong>en</strong>ts professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, surtout pour<br />
les cas complexes <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
Évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong>s soins et <strong>de</strong> leurs<br />
résultats chez les pati<strong>en</strong>ts<br />
Dans le contexte d’essais cliniques, Turk et<br />
ses collègues ont proposé <strong>de</strong>s aspects clés à<br />
considérer pour évaluer l’efficacité du traitem<strong>en</strong>t<br />
contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Ce sont <strong>en</strong>tre autres <strong>la</strong><br />
mesure <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (int<strong>en</strong>sité, sou<strong>la</strong>gem<strong>en</strong>t),<br />
le fonctionnem<strong>en</strong>t affectif (dépression,<br />
anxiété), le fonctionnem<strong>en</strong>t physique lié à <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong>, le retour au travail, <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie<br />
et <strong>la</strong> satisfaction <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts à l’égard <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong>. La VHA <strong>de</strong>s États-Unis se<br />
démarque <strong>de</strong>s modèles français et australi<strong>en</strong><br />
par ses efforts <strong>de</strong> suivi <strong>de</strong> l’évolution <strong>de</strong> l’état<br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts. Elle utilise une trousse d’outils <strong>de</strong><br />
mesure <strong>de</strong>s résultats du traitem<strong>en</strong>t anti<strong>douleur</strong><br />
(Pain Outcomes Toolkit) pour recueillir <strong>de</strong>s<br />
données qui s’inscriv<strong>en</strong>t dans une démarche<br />
d’amélioration <strong>de</strong> <strong>la</strong> performance faisant partie<br />
intégrante d’une vision globale <strong>de</strong> reddition<br />
<strong>de</strong> comptes. Fait digne <strong>de</strong> m<strong>en</strong>tion, <strong>la</strong> VHA<br />
est <strong>en</strong> train d’imp<strong>la</strong>nter un processus <strong>de</strong> suivi<br />
électronique <strong>de</strong> l’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et <strong>de</strong><br />
l’efficacité <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions. Le système <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
VHA compr<strong>en</strong>d <strong>de</strong>s mesures <strong>de</strong> contrôle <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
qualité <strong>de</strong> tous les services <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, et notamm<strong>en</strong>t <strong>la</strong> consignation<br />
obligatoire au dossier <strong>de</strong> l’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong>, <strong>de</strong>s p<strong>la</strong>ns <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t anti<strong>douleur</strong> et<br />
<strong>de</strong> l’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t aux pati<strong>en</strong>ts. En France, <strong>la</strong><br />
plupart <strong>de</strong>s efforts d’évaluation sembl<strong>en</strong>t avoir<br />
été conc<strong>en</strong>trés sur le suivi <strong>de</strong> l’imp<strong>la</strong>ntation du<br />
programme national <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
plutôt que sur le suivi <strong>de</strong> l’évolution <strong>de</strong> l’état <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts.<br />
Part<strong>en</strong>ariat avec le pati<strong>en</strong>t<br />
Comme tous les pati<strong>en</strong>ts atteints d’autres<br />
ma<strong>la</strong>dies <strong>chronique</strong>s, les personnes qui souffr<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong>s persistantes doiv<strong>en</strong>t jouer un<br />
rôle dans leurs propres soins. Elles doiv<strong>en</strong>t<br />
être responsables <strong>de</strong>s aspects du traitem<strong>en</strong>t<br />
sur lesquels elles ont <strong>de</strong> l’emprise, comme<br />
l’observance du traitem<strong>en</strong>t médicam<strong>en</strong>teux et<br />
les changem<strong>en</strong>ts du mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> vie. Elles doiv<strong>en</strong>t<br />
appr<strong>en</strong>dre <strong>de</strong>s stratégies pour composer avec<br />
les contraintes qu’impose un problème <strong>de</strong> santé<br />
incurable. En France, l’une <strong>de</strong>s démarches<br />
d’incitation à l’autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> a été <strong>la</strong><br />
remise <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tation à tous les nouveaux<br />
pati<strong>en</strong>ts hospitalisés (interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong> milieu<br />
hospitalier) afin <strong>de</strong> les informer <strong>de</strong> leurs droits<br />
et <strong>de</strong> leurs responsabilités. D’autres campagnes<br />
d’information publique ont été <strong>la</strong>ncées <strong>en</strong><br />
France sur <strong>la</strong> migraine ou <strong>la</strong> céphalée <strong>chronique</strong>,<br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> chez l’<strong>en</strong>fant et les services <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. L’un <strong>de</strong>s<br />
objectifs <strong>de</strong> <strong>la</strong> stratégie nationale <strong>de</strong> prise <strong>en</strong><br />
<strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA est d’am<strong>en</strong>er les<br />
pati<strong>en</strong>ts et les familles à participer activem<strong>en</strong>t<br />
au traitem<strong>en</strong>t. Les pati<strong>en</strong>ts reçoiv<strong>en</strong>t du matériel<br />
didactique comme <strong>de</strong>s cédéroms, <strong>de</strong>s livres et<br />
<strong>de</strong>s vidéocassettes. Nous avons trouvé d’autres<br />
exemples <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>stinés aux pati<strong>en</strong>ts <strong>en</strong><br />
Australie et au Royaume-Uni.<br />
En plus d’illustrer les aspects précités, les<br />
étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cas sur <strong>la</strong> dorsalgie et le syndrome<br />
douloureux régional complexe font ressortir<br />
l’importance <strong>de</strong> diagnostiquer et d’ori<strong>en</strong>ter<br />
(au besoin) les pati<strong>en</strong>ts avant que l’atteinte et<br />
l’invalidité s’aggrav<strong>en</strong>t.<br />
Besoin <strong>de</strong> recherches<br />
Des recherches sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
sont <strong>en</strong> cours, mais il y a re<strong>la</strong>tivem<strong>en</strong>t peu<br />
d’étu<strong>de</strong>s appliquées sur <strong>de</strong>s élém<strong>en</strong>ts comme<br />
les prédicteurs <strong>de</strong> résultats ou les effets <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
xi
structure et (ou) <strong>de</strong>s processus <strong>de</strong>s services<br />
sur l’évolution <strong>de</strong> l’état <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts. Par<br />
conséqu<strong>en</strong>t, même si les connaissances sur <strong>la</strong><br />
physiologie <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> ont progressé <strong>de</strong> façon<br />
impressionnante dans les <strong>de</strong>rnières déc<strong>en</strong>nies,<br />
on a besoin <strong>de</strong> recherches <strong>de</strong> haute qualité<br />
pour ori<strong>en</strong>ter <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. La VHA prône<br />
<strong>la</strong> recherche <strong>en</strong> tant que partie intégrante <strong>de</strong><br />
sa vision <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>.<br />
Les déci<strong>de</strong>urs n’ont à peu près pas <strong>de</strong> données<br />
sur les dé<strong>la</strong>is d’att<strong>en</strong>te acceptables pour les<br />
personnes souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>,<br />
sauf pour <strong>de</strong>s problèmes spécifiques comme <strong>la</strong><br />
dorsalgie et le syndrome douloureux régional<br />
complexe. L’efficacité et les implications<br />
financières <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion et <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>ts spécifiques pourrai<strong>en</strong>t être étudiées<br />
dans le cadre d’évaluations <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> santé ou <strong>de</strong> recherches évaluatives.<br />
CONCLUSIONS ET<br />
RECOMMANDATIONS<br />
À <strong>la</strong> lumière <strong>de</strong>s informations prés<strong>en</strong>tées dans<br />
le prés<strong>en</strong>t rapport, nous tirons les conclusions<br />
suivantes :<br />
• En raison <strong>de</strong> l’ampleur <strong>de</strong> ce problème <strong>de</strong><br />
santé dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion générale, du far<strong>de</strong>au<br />
qui y est associé et <strong>de</strong> <strong>la</strong> viabilité <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s<br />
d’interv<strong>en</strong>tion, <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> doit<br />
être considérée comme une priorité dans<br />
les systèmes <strong>de</strong> santé. Cette conclusion<br />
s’applique égalem<strong>en</strong>t au Québec.<br />
• Des ressources adéquates sont nécessaires<br />
pour sout<strong>en</strong>ir les structures et les processus<br />
interv<strong>en</strong>ant dans une prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> fondée sur <strong>de</strong>s données<br />
probantes et dans le suivi <strong>de</strong>s résultats.<br />
• Il faut établir une hiérarchie <strong>de</strong> services<br />
pour assurer que les pati<strong>en</strong>ts seront traités<br />
par le bon professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, au bon<br />
mom<strong>en</strong>t. Cette structure facilite le processus<br />
<strong>de</strong> soins par paliers, qui consiste à fournir<br />
progressivem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s soins plus complexes,<br />
plus spécialisés et, souv<strong>en</strong>t, plus coûteux, <strong>en</strong><br />
fonction <strong>de</strong>s besoins du pati<strong>en</strong>t, et ce, d’une<br />
manière coordonnée.<br />
• Les structures et les services <strong>de</strong> première<br />
ligne doiv<strong>en</strong>t être organisés <strong>de</strong> façon<br />
à ce que le diagnostic et le traitem<strong>en</strong>t<br />
(pharmacothérapie, mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> réadaptation<br />
et physiatrie, thérapie comportem<strong>en</strong>tale, au<br />
besoin) <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> puiss<strong>en</strong>t<br />
être établis à temps. Les services spécialisés<br />
et les cliniques multidisciplinaires <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> (CMD) doiv<strong>en</strong>t être réservés aux<br />
cas plus complexes <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>s persistantes<br />
réfractaires. Les structures plus spécialisées<br />
comme les CMD peuv<strong>en</strong>t offrir une gradation<br />
<strong>de</strong> services, et, dans le modèle le plus<br />
complet, ajouter aux soins offerts aux pati<strong>en</strong>ts<br />
<strong>de</strong>s activités <strong>de</strong> recherche et <strong>de</strong> formation.<br />
• Une approche interdisciplinaire dans <strong>la</strong>quelle<br />
<strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé <strong>de</strong> différ<strong>en</strong>tes<br />
disciplines disp<strong>en</strong>s<strong>en</strong>t les soins <strong>de</strong> façon<br />
concertée, <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s besoins individuels<br />
<strong>de</strong> chaque pati<strong>en</strong>t, est ess<strong>en</strong>tielle pour <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> à tous les<br />
niveaux du système <strong>de</strong> santé. Cette approche<br />
suppose, notamm<strong>en</strong>t, <strong>de</strong>s li<strong>en</strong>s <strong>en</strong>tre les<br />
mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> première ligne et les physiatres<br />
ou les interv<strong>en</strong>ants <strong>en</strong> réadaptation, <strong>de</strong> même<br />
qu’une col<strong>la</strong>boration <strong>en</strong>tre tous les différ<strong>en</strong>ts<br />
prestataires <strong>de</strong> soins dans les cliniques<br />
spécialisées. Le modèle interdisciplinaire<br />
<strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> est préconisé par les<br />
gui<strong>de</strong>s canadi<strong>en</strong>s <strong>de</strong> pratique clinique.<br />
• Les services doiv<strong>en</strong>t être intégrés et<br />
coordonnés pour assurer une prestation<br />
homogène <strong>de</strong>s soins par les différ<strong>en</strong>ts types<br />
<strong>de</strong> professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé <strong>de</strong>s divers<br />
domaines <strong>de</strong> spécialité et niveaux <strong>de</strong> soins.<br />
• Il faut assurer <strong>la</strong> continuité <strong>de</strong>s soins par le<br />
recours aux algorithmes <strong>de</strong> cheminem<strong>en</strong>t<br />
clinique et aux protocoles <strong>de</strong> congé.<br />
• La formation <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins et <strong>de</strong>s<br />
professionnels paramédicaux à tous les<br />
niveaux du système <strong>de</strong> santé est ess<strong>en</strong>tielle<br />
pour optimiser le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
xii
• Les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
doiv<strong>en</strong>t être considérés comme faisant partie<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> solution, <strong>en</strong> ce s<strong>en</strong>s qu’ils doiv<strong>en</strong>t<br />
recevoir un <strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, dont<br />
<strong>de</strong>s stratégies d’autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong>.<br />
• Il faut évaluer systématiquem<strong>en</strong>t les résultats<br />
<strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions chez les pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> afin d’assurer <strong>la</strong> qualité<br />
<strong>de</strong>s soins.<br />
• Les technologies <strong>de</strong> l’information et Internet<br />
sont ess<strong>en</strong>tiels au succès <strong>de</strong> tout programme<br />
<strong>de</strong> restructuration <strong>de</strong>s services <strong>de</strong>stinés aux<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
• Des recherches <strong>de</strong> haute qualité sont<br />
ess<strong>en</strong>tielles pour gui<strong>de</strong>r <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. À<br />
titre d’exemple, on a besoin <strong>de</strong> données sur<br />
les résultats obt<strong>en</strong>us dans les CMD et sur le<br />
rapport coût-efficacité <strong>de</strong> ce type <strong>de</strong> service<br />
au Québec.<br />
Les recommandations suivantes repos<strong>en</strong>t sur les<br />
résultats <strong>de</strong> <strong>la</strong> revue <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature, l’exam<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> l’expéri<strong>en</strong>ce d’autres pays ou systèmes<br />
<strong>en</strong> matière <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> et l’analyse <strong>de</strong> leurs implications pour<br />
le Québec. L’AETMIS recomman<strong>de</strong> :<br />
• que les déci<strong>de</strong>urs gouvernem<strong>en</strong>taux, les<br />
gestionnaires <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins,<br />
les mé<strong>de</strong>cins et les autres professionnels<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> santé <strong>de</strong> même que les directeurs <strong>de</strong>s<br />
programmes <strong>de</strong> formation universitaire <strong>de</strong>s<br />
secteurs <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé reconnaiss<strong>en</strong>t que <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> constitue un problème <strong>de</strong><br />
santé <strong>chronique</strong> majeur, et que <strong>de</strong>s ressources<br />
y soi<strong>en</strong>t allouées <strong>en</strong> conséqu<strong>en</strong>ce par les<br />
personnes ayant le pouvoir <strong>de</strong> le faire, et ce,<br />
<strong>de</strong> façon graduelle;<br />
• que l’organisation et <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong>s services<br />
<strong>de</strong>stinés aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> soi<strong>en</strong>t <strong>en</strong>cadrées par un modèle<br />
hiérarchique et intégré associant les principes<br />
<strong>de</strong> soins par paliers;<br />
• que l’organisation et <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong>s services<br />
<strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> repos<strong>en</strong>t<br />
sur une approche interdisciplinaire à tous les<br />
niveaux <strong>de</strong> soins;<br />
• que soi<strong>en</strong>t é<strong>la</strong>borées et sout<strong>en</strong>ues <strong>de</strong>s<br />
stratégies <strong>de</strong> formation pour les mé<strong>de</strong>cins<br />
et les professionnels paramédicaux sur<br />
l’évaluation, le diagnostic, le traitem<strong>en</strong>t,<br />
<strong>la</strong> réadaptation et <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s<br />
personnes souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, et<br />
que l’adoption <strong>de</strong> pratiques fondées sur <strong>de</strong>s<br />
données probantes soit favorisée, notamm<strong>en</strong>t<br />
par le recours à <strong>de</strong>s gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique<br />
clinique;<br />
• que <strong>de</strong>s mécanismes <strong>de</strong> suivi et d’assurance<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> lutte contre<br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> soi<strong>en</strong>t mis <strong>en</strong> p<strong>la</strong>ce,<br />
notamm<strong>en</strong>t au chapitre <strong>de</strong>s résultats<br />
<strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions chez les pati<strong>en</strong>ts et <strong>de</strong><br />
l’imp<strong>la</strong>ntation <strong>de</strong>s programmes;<br />
• que les organismes subv<strong>en</strong>tionnaires<br />
<strong>en</strong>visag<strong>en</strong>t sérieusem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> financer <strong>la</strong><br />
recherche sur les résultats <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions<br />
cliniques ainsi que l’évaluation <strong>de</strong><br />
l’imp<strong>la</strong>ntation <strong>de</strong> programmes et <strong>de</strong><br />
processus <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>.<br />
xiii
LISTE DES ABRÉVIATIONS ET DES ACRONYMES<br />
AAMM<br />
ADRLSSSS<br />
AETMIS<br />
AHFMR<br />
Australian Association of Musculoskeletal Medicine<br />
Ag<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> développem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> réseaux locaux, <strong>de</strong> services <strong>de</strong> santé et <strong>de</strong> services<br />
sociaux<br />
Ag<strong>en</strong>ce d’évaluation <strong>de</strong>s technologies et <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong> santé<br />
Alberta Heritage Foundation for Medical Research<br />
ANAES Ag<strong>en</strong>ce Nationale d’Accréditation et d’Évaluation <strong>en</strong> Santé (<strong>de</strong>v<strong>en</strong>ue <strong>en</strong> janvier 2005<br />
<strong>la</strong> Haute Autorité <strong>de</strong> santé)<br />
ANZCA<br />
APS<br />
ARHRA<br />
AVAQ<br />
CARF<br />
CCPMDM<br />
CHSLD<br />
CLSC<br />
CMD<br />
CMQ<br />
CNRD<br />
CPRP<br />
CORE<br />
CSAG<br />
CSST<br />
DIHTA<br />
ETS<br />
IASP<br />
IC<br />
Australian and New Zea<strong>la</strong>nd College of Anaesthetists<br />
Australian Pain Society<br />
Ag<strong>en</strong>ce régionale <strong>de</strong> l’hospitalisation Rhône-Alpes (France)<br />
Année <strong>de</strong> vie ajustée par <strong>la</strong> qualité<br />
Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities<br />
Canadian Consortium on Pain Mechanisms, Diagnosis and Managem<strong>en</strong>t<br />
C<strong>en</strong>tre d’hébergem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> longue durée<br />
C<strong>en</strong>tre local <strong>de</strong> services communautaires<br />
Clinique multidisciplinaire <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
Collège <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins du Québec<br />
C<strong>en</strong>tre National <strong>de</strong> Ressources <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> Douleur<br />
Chronic Pain Rehabilitation Program<br />
COordination of primary health caRE<br />
Clinical Standards Advisory Group (Royaume-Uni)<br />
Commission <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et <strong>de</strong> <strong>la</strong> sécurité du travail<br />
Danish Institute for Health Technology Assessm<strong>en</strong>t<br />
Évaluation <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
International Association for the Study of Pain<br />
Intervalle <strong>de</strong> confiance<br />
xiv
ICA<br />
ICSI<br />
IMMPACT<br />
IRM<br />
ISQ<br />
JCAHO<br />
MPC<br />
MSFPH<br />
MSSS<br />
NICS<br />
NPC<br />
OCCETS<br />
OMS<br />
PIB<br />
PRÉVICAP<br />
RC<br />
RNAO<br />
RRSSS<br />
RRTQ<br />
RUIS<br />
SAAQ<br />
SDRC<br />
TEAMS<br />
TENS<br />
UMHS<br />
VHA<br />
VISN<br />
International Chiropractors Association<br />
Institute for Clinical Systems Improvem<strong>en</strong>t<br />
Initiative on Methods, Measurem<strong>en</strong>t, and Pain Assessm<strong>en</strong>t in Clinical Trial<br />
Imagerie par résonance magnétique<br />
Institut <strong>de</strong> <strong>la</strong> statistique du Québec<br />
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations<br />
Mé<strong>de</strong>cine parallèle ou complém<strong>en</strong>taire<br />
Ministère <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, <strong>de</strong> <strong>la</strong> famille et <strong>de</strong>s personnes handicapées (France)<br />
Ministère <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santé et <strong>de</strong>s Services sociaux<br />
National Institute of Clinical Studies<br />
National Pharmaceutical Council<br />
Office canadi<strong>en</strong> <strong>de</strong> coordination <strong>de</strong> l’évaluation <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé (<strong>de</strong>v<strong>en</strong>u<br />
le 3 avril 2006 l’Ag<strong>en</strong>ce canadi<strong>en</strong>ne <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts et <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé)<br />
Organisation mondiale <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
Produit intérieur brut<br />
PRÉV<strong>en</strong>tion du handICAP au travail<br />
Rapport <strong>de</strong> cotes<br />
Registered Nurses Association of Ontario<br />
Régie régionale <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et <strong>de</strong> services sociaux<br />
Réseau <strong>en</strong> réadaptation au travail du Québec<br />
Réseau universitaire intégré <strong>de</strong> santé<br />
Société <strong>de</strong> l’assurance automobile du Québec<br />
Syndrome douloureux régional complexe<br />
Targeted early access to musculoskeletal services<br />
Transcutaneous electrical nerve stimu<strong>la</strong>tion<br />
University of Michigan Health System<br />
Veterans Health Administration<br />
Veterans Integrated Service Networks<br />
xv
TABLE DES MATIÈRES<br />
LA MISSION ................................................................................................................................................... i<br />
AVANT-PROPOS ........................................................................................................................................... iii<br />
REMERCIEMENTS ....................................................................................................................................... v<br />
RÉSUMÉ ...................................................................................................................................................... vi<br />
LISTE DES ABRÉVIATIONS ET DES ACRONYMES ............................................................................ xiv<br />
1 CONTEXTE ............................................................................................................................................. 1<br />
xvi<br />
1.1 Introduction et contexte décisionnel .................................................................................................. 1<br />
1.2 Autres <strong>en</strong>jeux décisionnels ................................................................................................................ 2<br />
1.3 La <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> ........................................................................................................................ 3<br />
1.3.1 Définition, types et préval<strong>en</strong>ce .............................................................................................. 3<br />
1.3.2 Far<strong>de</strong>au et coûts pour les personnes atteintes, leur famille et <strong>la</strong> société ............................... 5<br />
1.3.3 <strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> clinique <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> ................................................................... 6<br />
2 OBJECTIFS ET MÉTHODES ................................................................................................................. 10<br />
2.1 Questions examinées dans ce rapport ............................................................................................. 10<br />
2.2 Métho<strong>de</strong>s ......................................................................................................................................... 10<br />
2.2.1 Recherche docum<strong>en</strong>taire ...................................................................................................... 10<br />
2.2.2 Sélection <strong>de</strong> <strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tation ...............................................................................................11<br />
3 ASPECTS ORGANISATIONNELS ........................................................................................................ 13<br />
3.1 Cadre conceptuel d’analyse ............................................................................................................ 13<br />
3.2 Résultats <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> ................................................................. 14<br />
3.2.1 Mesure <strong>de</strong>s résultats chez les pati<strong>en</strong>ts ................................................................................. 14<br />
3.2.2 Satisfaction à l’égard du traitem<strong>en</strong>t ..................................................................................... 14<br />
3.3 Brève <strong>de</strong>scription <strong>de</strong>s systèmes et pays ayant fait <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> une priorité ................................................................................................................ 15<br />
3.3.1 France ................................................................................................................................... 15<br />
3.3.2 Australie ............................................................................................................................... 16<br />
3.3.3 La Veterans Health Administration <strong>de</strong>s États-Unis ............................................................. 16<br />
3.4 Structure <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé ....................................................................................................... 17<br />
3.4.1 Hiérarchie <strong>de</strong> services .......................................................................................................... 17<br />
3.4.2 Rôles et responsabilités <strong>de</strong>s divers professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé ............................................ 25<br />
3.4.3 Formation <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé ............................................................................ 29
3.5 Processus ......................................................................................................................................... 31<br />
3.5.1 Communication <strong>en</strong>tre les disciplines et <strong>en</strong>tre les niveaux <strong>de</strong> soins ..................................... 31<br />
3.5.2 Coordination <strong>de</strong>s soins et « soins par paliers » .................................................................... 32<br />
3.5.3 Dé<strong>la</strong>is et listes d’att<strong>en</strong>te ........................................................................................................ 34<br />
3.5.4 Processus d’ori<strong>en</strong>tation ......................................................................................................... 36<br />
3.5.5 Rôle <strong>de</strong>s lignes directrices cliniques ................................................................................... 37<br />
3.5.6 P<strong>la</strong>ns <strong>de</strong> congé et <strong>de</strong> continuité <strong>de</strong>s soins ............................................................................ 39<br />
3.6 Suivi <strong>de</strong>s résultats chez les pati<strong>en</strong>ts ................................................................................................ 39<br />
3.7 Contrôle <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité ...................................................................................................................... 40<br />
3.7.1 Mise <strong>en</strong> œuvre du programme ............................................................................................... 41<br />
3.7.2 Évaluation <strong>de</strong>s processus ...................................................................................................... 41<br />
3.8 Part<strong>en</strong>ariat avec le pati<strong>en</strong>t souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> ............................................................. 43<br />
3.9 Innovations organisationnelles ....................................................................................................... 44<br />
3.9.1 Internet et technologies <strong>de</strong> l’information ............................................................................ 44<br />
3.9.2 Télésanté ............................................................................................................................... 44<br />
4 DEUX ÉTUDES DE CAS ....................................................................................................................... 46<br />
4.1 Dorsalgie ......................................................................................................................................... 46<br />
4.2 Syndrome douloureux régional complexe ...................................................................................... 49<br />
5 DISCUSSION ET CONCLUSIONS ........................................................................................................ 50<br />
5.1 Discussion ....................................................................................................................................... 50<br />
5.2 Conclusions ...................................................................................................................................... 53<br />
6 RECOMMANDATIONS .......................................................................................................................... 55<br />
ANNEXE A DROITS DES PATIENTS .................................................................................................58<br />
ANNEXE B<br />
ALGORITHME D’ORIENTATION VERS UNE CLINIQUE<br />
DE LA DOULEUR ........................................................................................................... 60<br />
ANNEXE C ÉTUDE DE CAS N o 1 : DORSALGIE ............................................................................ 61<br />
ANNEXE D<br />
ÉTUDE DE CAS N o 2 : SYNDROME DOULOUREUX<br />
RÉGIONAL COMPLEXE ............................................................................................... 76<br />
RÉFÉRENCES ............................................................................................................................................ 82<br />
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES<br />
Tableau 1 Types <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> (<strong>non</strong> cancéreuse) .......................................................................... 3<br />
Tableau 2 Structure <strong>de</strong>s soins contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> dans les modèles <strong>de</strong> pays ou <strong>de</strong><br />
systèmes ret<strong>en</strong>us ..................................................................................................................... 18<br />
Figure 1 Cadre conceptuel d’analyse <strong>de</strong>s aspects organisationnels ....................................................... 13<br />
xvii
1 CONTEXTE<br />
1.1 INTRODUCTION ET CONTEXTE<br />
DÉCISIONNEL<br />
Il est reconnu que <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce et les coûts<br />
(directs et indirects) <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> ont<br />
atteint <strong>de</strong>s proportions telles que les déci<strong>de</strong>urs<br />
doiv<strong>en</strong>t s’attaquer au problème [Collett, 2004;<br />
Dr Foster 2 , 2003; Fricker, 2003; Phillips, 2003;<br />
Turk, 2002]. Au Québec, les services offerts<br />
aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> sont<br />
fragm<strong>en</strong>tés, et les dé<strong>la</strong>is d’att<strong>en</strong>te sont longs à<br />
tous les niveaux du système <strong>de</strong> soins [Comité<br />
aviseur ministériel du projet <strong>de</strong> développem<strong>en</strong>t<br />
d’un programme national d’évaluation,<br />
<strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong> gestion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> 3 , 2005]. Les quelques cliniques<br />
multidisciplinaires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (CMD) n’ont<br />
pas suffisamm<strong>en</strong>t <strong>de</strong> ressources pour disp<strong>en</strong>ser<br />
<strong>de</strong>s soins conformes aux mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion<br />
fondés sur <strong>de</strong>s données probantes [Comité<br />
aviseur, 2005]. L’accès aux services n’est pas<br />
équitable et varie selon les régions (les CMD,<br />
par exemple, sont conc<strong>en</strong>trées <strong>en</strong> milieu urbain)<br />
et <strong>en</strong> raison <strong>de</strong> <strong>la</strong> prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> tiers payeurs 4 qui<br />
décid<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>droit et <strong>de</strong>s services admissibles<br />
au remboursem<strong>en</strong>t [Comité aviseur, 2005].<br />
De plus, <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s cas <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> par les tiers payeurs au Québec repose<br />
sur un cadre actuariel plutôt que médical 5 . Des<br />
problèmes simi<strong>la</strong>ires ont été relevés dans <strong>la</strong><br />
plupart <strong>de</strong>s autres systèmes <strong>de</strong> santé examinés<br />
dans le prés<strong>en</strong>t rapport.<br />
2. « Dr Foster » désigne une <strong>en</strong>treprise <strong>de</strong> recherche du Royaume-<br />
Uni et <strong>non</strong> un chercheur individuel.<br />
3. Dans <strong>la</strong> suite du docum<strong>en</strong>t, le rapport <strong>de</strong> ce comité sera cité par<br />
<strong>la</strong> m<strong>en</strong>tion Comité aviseur, 2005.<br />
4. Par exemple, les compagnies d’assurances privées, <strong>la</strong><br />
Commission <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et <strong>de</strong> <strong>la</strong> sécurité du travail (CSST) et <strong>la</strong><br />
Société <strong>de</strong> l’assurance automobile du Québec (SAAQ).<br />
5. D r P. Loisel, communication personnelle, 22 août 2005.<br />
En septembre 2003, le ministère <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santé et<br />
<strong>de</strong>s Services sociaux (MSSS) mettait sur pied<br />
un comité consultatif composé <strong>de</strong> clinici<strong>en</strong>s,<br />
<strong>de</strong> chercheurs et <strong>de</strong> représ<strong>en</strong>tants <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts,<br />
et lui donnait le mandat d’é<strong>la</strong>borer une vision<br />
d’un « programme national » d’évaluation, <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>. Jusqu’<strong>en</strong> avril 2005, ce comité<br />
s’est surtout consacré à <strong>la</strong> préparation d’un<br />
docum<strong>en</strong>t portant sur <strong>la</strong> nécessité d’apporter<br />
<strong>de</strong>s changem<strong>en</strong>ts dans l’organisation <strong>de</strong>s<br />
services <strong>de</strong> santé offerts aux pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
<strong>de</strong> ce problème. En janvier 2004, l’Ag<strong>en</strong>ce<br />
d’évaluation <strong>de</strong>s technologies et <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s<br />
d’interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong> santé (AETMIS) était invitée<br />
à participer au processus afin d’informer le<br />
comité sur <strong>de</strong>s expéri<strong>en</strong>ces étrangères <strong>de</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. Le mandat<br />
<strong>de</strong> l’AETMIS a été é<strong>la</strong>rgi à l’automne 2004,<br />
et d’autres sujets ont été ajoutés à <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />
d’évaluation. Les chercheurs <strong>de</strong> l’AETMIS ont<br />
col<strong>la</strong>boré avec un représ<strong>en</strong>tant du ministère<br />
afin <strong>de</strong> c<strong>la</strong>sser ces sujets par ordre <strong>de</strong> priorité<br />
et <strong>de</strong> traduire les questions décisionnelles<br />
<strong>en</strong> questions d’évaluation sur lesquelles <strong>de</strong>s<br />
réponses pourrai<strong>en</strong>t être dégagées <strong>de</strong> l’analyse<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tation disponible. Le désir <strong>de</strong><br />
s’attaquer à ce problème est particulièrem<strong>en</strong>t<br />
opportun dans le contexte <strong>de</strong>s changem<strong>en</strong>ts <strong>en</strong><br />
cours dans l’organisation <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé<br />
et <strong>de</strong> services sociaux du Québec, qui port<strong>en</strong>t<br />
notamm<strong>en</strong>t sur leur restructuration.<br />
Le rapport <strong>de</strong> l’AETMIS vise donc à informer<br />
le MSSS sur les moy<strong>en</strong>s d’améliorer <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> au Québec à partir <strong>de</strong> l’exam<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
l’expéri<strong>en</strong>ce d’autres pays et <strong>en</strong> se fondant<br />
sur une revue <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature publiée et <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> littérature « grise » (sites Web, docum<strong>en</strong>ts<br />
gouvernem<strong>en</strong>taux). L’analyse exclut <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> liée au cancer, puisqu’elle est abordée<br />
1
explicitem<strong>en</strong>t dans le cadre <strong>de</strong> <strong>la</strong> restructuration<br />
<strong>de</strong>s services d’oncologie au Québec, actuellem<strong>en</strong>t<br />
une priorité pour le MSSS. L’équipe <strong>de</strong><br />
recherche <strong>de</strong> l’AETMIS et le comité consultatif<br />
ont travaillé <strong>de</strong> concert, mais parallèlem<strong>en</strong>t et<br />
<strong>de</strong> façon indép<strong>en</strong>dante, <strong>de</strong> façon à produire <strong>de</strong>s<br />
docum<strong>en</strong>ts complém<strong>en</strong>taires. Le prés<strong>en</strong>t rapport<br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong>d principalem<strong>en</strong>t définir, selon l’approche<br />
d’évaluation <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et à<br />
partir d’une revue <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature et, surtout,<br />
<strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’expéri<strong>en</strong>ce d’autres systèmes <strong>de</strong><br />
soins, les composantes organisationnelles <strong>de</strong>s<br />
soins <strong>de</strong>stinés aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> ainsi que les mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion<br />
employés pour leur v<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> ai<strong>de</strong> (équipes<br />
multidisciplinaires, par exemple), et <strong>non</strong> à<br />
évaluer <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts médicaux spécifiques<br />
comme <strong>la</strong> pharmacothérapie, les blocs nerveux,<br />
<strong>la</strong> neurostimu<strong>la</strong>tion ou <strong>la</strong> chirurgie.<br />
Le contexte décisionnel dans lequel s’inscrit ce<br />
rapport sera d’abord prés<strong>en</strong>té. Il sera suivi d’une<br />
brève synthèse <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, qui<br />
servira d’introduction au sujet <strong>en</strong> plus d’ai<strong>de</strong>r<br />
le lecteur à saisir <strong>la</strong> nature et l’ampleur <strong>de</strong> ce<br />
problème <strong>de</strong> santé dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion et à mieux<br />
compr<strong>en</strong>dre où et comm<strong>en</strong>t les services sont<br />
reçus actuellem<strong>en</strong>t. Le chapitre 2 prés<strong>en</strong>tera<br />
les questions abordées dans le rapport et un<br />
résumé <strong>de</strong> <strong>la</strong> métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> recherche utilisée.<br />
Le chapitre 3 est le cœur du rapport. Dans ce<br />
chapitre, nous utilisons un cadre conceptuel,<br />
fondé sur l’approche d’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité<br />
<strong>de</strong>s soins et <strong>de</strong> recherche sur les services <strong>de</strong><br />
santé <strong>de</strong> Donabedian [1966], pour organiser le<br />
cont<strong>en</strong>u <strong>en</strong> thèmes utiles à <strong>la</strong> prise <strong>de</strong> décision,<br />
soit les structures, les processus et les résultats.<br />
Nous articulons autour <strong>de</strong> ces thèmes <strong>de</strong>s<br />
informations sur trois modèles <strong>de</strong> pays ou<br />
systèmes qui ont choisi <strong>de</strong> donner priorité à <strong>la</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Nous passons<br />
aussi <strong>en</strong> revue les recherches m<strong>en</strong>ées sur ces<br />
systèmes ou dans d’autres régions se rapportant<br />
à ces thèmes. Les données pertin<strong>en</strong>tes sont<br />
intégrées au texte dans les sections appropriées.<br />
Il n’a pas toujours été possible <strong>de</strong> départager<br />
les données sur les résultats <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s<br />
structures ou <strong>de</strong>s processus (lorsque plus d’un<br />
<strong>de</strong> ces élém<strong>en</strong>ts étai<strong>en</strong>t modifiés et évalués<br />
simultaném<strong>en</strong>t), et dans <strong>de</strong> tels cas, nous avons<br />
déterminé <strong>la</strong> section <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s objectifs<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> recherche. Le chapitre 3 se termine par<br />
le contrôle <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité, le rôle du pati<strong>en</strong>t <strong>en</strong><br />
tant que part<strong>en</strong>aire dans les soins et par <strong>de</strong>s<br />
exemples d’innovations organisationnelles<br />
fondées sur les technologies <strong>de</strong> l’information<br />
et <strong>la</strong> télésanté. Le chapitre 4 décrira les faits<br />
sail<strong>la</strong>nts <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux « étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cas » examinées<br />
aux annexes C et D. Dans ces étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cas, <strong>la</strong><br />
dorsalgie et le syndrome douloureux régional<br />
complexe sont prés<strong>en</strong>tés comme <strong>de</strong>s exemples<br />
particuliers <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> illustrant<br />
les diverses questions organisationnelles<br />
soulevées au chapitre 3. Le chapitre 5 conti<strong>en</strong>dra<br />
l’analyse, les conclusions et <strong>la</strong> mise <strong>en</strong> contexte<br />
<strong>de</strong> notre synthèse, suivies, au chapitre 6, <strong>de</strong><br />
recommandations visant l’amélioration <strong>de</strong>s<br />
services <strong>de</strong>stinées aux déci<strong>de</strong>urs du Québec.<br />
Il est important <strong>de</strong> souligner que même si<br />
l’origine ou <strong>la</strong> nature <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> diffèr<strong>en</strong>t<br />
d’un pati<strong>en</strong>t à l’autre (<strong>douleur</strong> neuropathique,<br />
céphalées, arthrite, par exemple), les modalités<br />
<strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t sont généralem<strong>en</strong>t simi<strong>la</strong>ires<br />
lorsque <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>t <strong>chronique</strong>. Il est<br />
donc légitime d’<strong>en</strong>visager <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong>s divers types <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> dans une<br />
perspective globale, car les <strong>en</strong>jeux associés aux<br />
services <strong>de</strong> santé qu’elle mobilise franchiss<strong>en</strong>t les<br />
barrières disciplinaires.<br />
1.2 AUTRES ENJEUX DÉCISIONNELS<br />
Un traitem<strong>en</strong>t approprié, fondé sur <strong>de</strong>s données<br />
probantes et administré <strong>en</strong> temps opportun aux<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> constitue<br />
un défi qui interpelle <strong>de</strong> nombreux acteurs : les<br />
déci<strong>de</strong>urs gouvernem<strong>en</strong>taux, les gestionnaires<br />
<strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins, les professionnels<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> santé qui offr<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s services et, surtout,<br />
les pati<strong>en</strong>ts qui reçoiv<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s soins et leurs<br />
proches qui partag<strong>en</strong>t avec eux le far<strong>de</strong>au<br />
<strong>de</strong> cette ma<strong>la</strong>die. En outre, les groupes qui<br />
représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t les pati<strong>en</strong>ts, comme l’Association<br />
québécoise <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, réc<strong>la</strong>m<strong>en</strong>t<br />
une amélioration <strong>de</strong>s services et un meilleur<br />
2
accès à <strong>de</strong>s services qui sont actuellem<strong>en</strong>t<br />
sous-financés et manqu<strong>en</strong>t <strong>de</strong> cohér<strong>en</strong>ce et <strong>de</strong><br />
continuité [Comité aviseur, 2005]. Parmi les<br />
autres acteurs québécois susceptibles d’être<br />
interpellés, m<strong>en</strong>tion<strong>non</strong>s les organismes<br />
d’in<strong>de</strong>mnisation <strong>de</strong>s victimes d’accid<strong>en</strong>ts du<br />
travail ou <strong>de</strong> <strong>la</strong> route comme <strong>la</strong> Commission <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> santé et <strong>de</strong> <strong>la</strong> sécurité du travail (CSST) et <strong>la</strong><br />
Société <strong>de</strong> l’assurance automobile du Québec<br />
(SAAQ), <strong>de</strong>ux organismes gouvernem<strong>en</strong>taux<br />
qui « achèt<strong>en</strong>t » <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé dans <strong>de</strong>s<br />
cliniques anti<strong>douleur</strong> spécialisées pour ces<br />
personnes qui souffr<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> à<br />
<strong>la</strong> suite <strong>de</strong>s blessures subies.<br />
La <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> services <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> augm<strong>en</strong>tera certainem<strong>en</strong>t<br />
avec le vieillissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion [Alberta<br />
Health and Wellness, 2003]. Par ailleurs,<br />
il ne fait plus <strong>de</strong> doute que l’att<strong>en</strong>te <strong>de</strong> ces<br />
services peut jouer un rôle important dans <strong>la</strong><br />
transformation d’une <strong>douleur</strong> aiguë <strong>en</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>, <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> cette <strong>de</strong>rnière<br />
étant plus difficile et plus coûteuse [Bond<br />
et Breivik, 2004]. La difficulté d’accès aux<br />
mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> première ligne et aux spécialistes,<br />
pour diverses raisons, et les retards d’accès à<br />
<strong>de</strong>s services comme les cliniques anti<strong>douleur</strong><br />
pour les pati<strong>en</strong>ts qui <strong>en</strong> ont besoin contribu<strong>en</strong>t<br />
à <strong>la</strong> souffrance et aux incapacités causées par <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. La <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> doit<br />
donc être considérée comme une ma<strong>la</strong>die à part<br />
<strong>en</strong>tière plutôt que comme un problème dû à<br />
une autre ma<strong>la</strong>die. Lorsqu’elle est <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ue une<br />
ma<strong>la</strong>die <strong>chronique</strong>, <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> réduit <strong>la</strong> qualité<br />
<strong>de</strong> vie d’une personne <strong>de</strong> même que sa capacité<br />
d’être un membre bi<strong>en</strong> portant et productif <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
société.<br />
1.3 LA DOULEUR CHRONIQUE<br />
1.3.1 Définition, types et préval<strong>en</strong>ce<br />
L’une <strong>de</strong>s définitions les plus citées <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> est celle <strong>de</strong> l’International Association<br />
for the Study of Pain (IASP), qui ti<strong>en</strong>t compte à<br />
<strong>la</strong> fois <strong>de</strong> <strong>la</strong> durée et <strong>de</strong> <strong>la</strong> perception clinique <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. L’IASP définit <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
comme « une <strong>douleur</strong> persistant au-<strong>de</strong>là du dé<strong>la</strong>i<br />
normal <strong>de</strong> guérison <strong>de</strong>s tissus, généralem<strong>en</strong>t<br />
fixé à trois mois » (trad.) [Ospina et Harstall,<br />
2002, p. 2]. La <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> est définie<br />
par Santé Canada comme une <strong>douleur</strong> qui<br />
« persiste [au-<strong>de</strong>là] du dé<strong>la</strong>i normal <strong>de</strong> guérison,<br />
est associée à une ma<strong>la</strong>die prolongée ou est<br />
un symptôme assez grave d’une affection<br />
récurr<strong>en</strong>te » (trad.) qui dure trois mois ou plus<br />
[Ospina et Harstall, 2002, p. 2]. Les définitions<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> vari<strong>en</strong>t quant à <strong>la</strong> durée<br />
(trois ou six mois), au siège anatomique et à<br />
l’int<strong>en</strong>sité. Comme l’illustre le tableau 1, <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> peut être c<strong>la</strong>ssée <strong>en</strong> gran<strong>de</strong>s<br />
catégories, soit <strong>douleur</strong>s musculosquelettiques,<br />
<strong>douleur</strong>s neuropathiques, céphalées et « autres »,<br />
qui compr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t toutes <strong>de</strong> nombreux sous-types.<br />
TABLEAU 1<br />
Types <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> (<strong>non</strong> cancéreuse)<br />
MUSCULOSQUELETTIQUE NEUROPATHIQUE CÉPHALÉES AUTRES<br />
Dorsalgie<br />
Arthrite*<br />
Douleur temporomandibu<strong>la</strong>ire<br />
Fibromyalgie<br />
Douleur myofasciale<br />
Zona/névralgie<br />
postherpétique<br />
Douleur du membre fantôme<br />
Neuropathie diabétique<br />
Syndrome du canal carpi<strong>en</strong><br />
Syndrome douloureux<br />
régional complexe<br />
Migraine<br />
Céphalée <strong>de</strong> t<strong>en</strong>sion<br />
Céphalée vascu<strong>la</strong>ire<br />
<strong>de</strong> Horton<br />
Anémie falciforme<br />
(drépanocytose)<br />
Hémophilie<br />
Syndrome du côlon irritable<br />
* Polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong> ou arthrose.<br />
Remarque : Cette liste n’est pas exhaustive; il s’agit d’un aperçu général visant à donner <strong>de</strong>s exemples au lecteur et à illustrer l’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong>s<br />
catégories diagnostiques qu’<strong>en</strong>globe <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
3
La <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> est une ma<strong>la</strong>die<br />
« orpheline » <strong>de</strong> <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine. L’anesthésiologie<br />
est <strong>de</strong>puis longtemps au « c<strong>en</strong>tre » du traitem<strong>en</strong>t,<br />
mais les variations considérables quant au<br />
type <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, à son int<strong>en</strong>sité, à<br />
sa fréqu<strong>en</strong>ce et au pronostic font <strong>en</strong> sorte que<br />
les pati<strong>en</strong>ts se retrouv<strong>en</strong>t à tous les niveaux du<br />
système <strong>de</strong> soins et sont traités par plusieurs<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé différ<strong>en</strong>ts. La prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> a été négligée dans les milieux<br />
médicaux pour une multitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> raisons<br />
[G<strong>la</strong>jch<strong>en</strong>, 2001; Phillips, 2000; Teasell et<br />
Merskey, 1997]. En premier lieu, et surtout,<br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> est généralem<strong>en</strong>t perçue<br />
comme un symptôme plutôt que comme une<br />
ma<strong>la</strong>die. En <strong>de</strong>uxième lieu, comme il y a peu<br />
<strong>de</strong> formation sur sa prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> dans <strong>la</strong><br />
plupart <strong>de</strong>s facultés <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine, bon nombre<br />
<strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins n’ont pas les connaissances<br />
nécessaires pour offrir à leurs pati<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>s soins<br />
fondés sur <strong>de</strong>s données probantes. Par exemple,<br />
même s’il existe un modèle biopsychosocial<br />
<strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> reconnu [CSAG, 2000],<br />
peu <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins fond<strong>en</strong>t leur pratique sur ses<br />
principes. Se fiant à un modèle biomédical,<br />
les mé<strong>de</strong>cins ont t<strong>en</strong>dance à traiter <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> selon un modèle <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> courte<br />
durée plutôt que comme une ma<strong>la</strong>die <strong>chronique</strong>,<br />
fragm<strong>en</strong>tant ainsi <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong>s services <strong>en</strong>tre<br />
les niveaux <strong>de</strong> soins. En troisième lieu, malgré<br />
l’exist<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> métho<strong>de</strong>s d’auto-évaluation<br />
validées, il n’y a aucune mesure objective <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et les déc<strong>la</strong>rations <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts sont<br />
parfois mises <strong>en</strong> doute, surtout si l’incapacité<br />
semble disproportionnée par rapport aux indices<br />
physiologiques <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die (fibromyalgie ou<br />
lombalgie, par exemple). En quatrième lieu, <strong>de</strong>s<br />
facteurs culturels ou sociaux peuv<strong>en</strong>t interv<strong>en</strong>ir<br />
dans <strong>la</strong> façon d’abor<strong>de</strong>r ce problème, tant chez<br />
les pati<strong>en</strong>ts que chez les prestataires <strong>de</strong> soins. En<br />
cinquième lieu, les mé<strong>de</strong>cins hésit<strong>en</strong>t à prescrire<br />
<strong>de</strong>s narcotiques pour traiter <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>en</strong> raison<br />
<strong>de</strong>s obstacles institutionnels qui y sont associés<br />
et s’inquièt<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s effets secondaires<br />
possibles, dont <strong>la</strong> dép<strong>en</strong>dance. Enfin, <strong>en</strong> raison<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> complexité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, du<br />
temps qu’exige son traitem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong> <strong>la</strong> nature<br />
<strong>de</strong>s politiques <strong>de</strong> remboursem<strong>en</strong>t, les mé<strong>de</strong>cins<br />
peuv<strong>en</strong>t être rétic<strong>en</strong>ts à accepter ces pati<strong>en</strong>ts<br />
dans leur pratique [Comité aviseur, 2005].<br />
Au Canada, Birse et Lan<strong>de</strong>r [1998] ont réalisé<br />
une <strong>en</strong>quête téléphonique transversale par<br />
système d’appel aléatoire auprès d’adultes<br />
d’Edmonton, <strong>en</strong> Alberta. Avec un taux <strong>de</strong><br />
réponse <strong>de</strong> 69 % (n = 410), <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> (d’une durée d’au moins<br />
six mois) était <strong>de</strong> 44,4 %. Les femmes étai<strong>en</strong>t<br />
plus susceptibles d’<strong>en</strong> souffrir que les hommes<br />
(p = 0,05). Moulin et ses collègues [2002] ont<br />
noté, lors d’une <strong>en</strong>quête téléphonique réalisée <strong>en</strong><br />
2001, que 29 % <strong>de</strong>s participants d’un échantillon<br />
aléatoire stratifié <strong>de</strong> 2 012 adultes canadi<strong>en</strong>s ont<br />
dit souffrir <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> <strong>de</strong>puis six mois<br />
ou plus. Le taux <strong>de</strong> réponse n’était toutefois que<br />
<strong>de</strong> 19,1 %. Mil<strong>la</strong>r [1996] s’est servi <strong>de</strong>s données<br />
d’une <strong>en</strong>quête <strong>de</strong> Statistique Canada pour<br />
estimer <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
(d’une durée minimale <strong>de</strong> six mois) dans<br />
différ<strong>en</strong>tes provinces, et a observé qu’elle variait<br />
selon les régions : chez les hommes <strong>de</strong> 65 ans<br />
et plus, par exemple, <strong>la</strong> plus forte préval<strong>en</strong>ce<br />
était <strong>en</strong>registrée au Québec, soit 39 %. Chez<br />
les femmes âgées, les taux étai<strong>en</strong>t plus élevés<br />
au Québec (38 %) et <strong>en</strong> Ontario (37 %). Au<br />
Québec, 20 % <strong>de</strong>s hommes et 24 % <strong>de</strong>s femmes<br />
ont dit souffrir <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>; pour les<br />
<strong>de</strong>ux sexes, <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce augm<strong>en</strong>tait avec l’âge.<br />
La préval<strong>en</strong>ce globale au Canada était <strong>de</strong> 17 % .<br />
Ospina et Harstall ont effectué une revue<br />
systématique <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature sur <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> à partir <strong>de</strong> 14 étu<strong>de</strong>s<br />
m<strong>en</strong>ées <strong>en</strong>tre 1991 et 2002 au Royaume-Uni,<br />
<strong>en</strong> Australie, au Canada, <strong>en</strong> France, <strong>en</strong> Israël,<br />
aux Pays-Bas, <strong>en</strong> Écosse, <strong>en</strong> Espagne et <strong>en</strong><br />
Suè<strong>de</strong>, et d’une étu<strong>de</strong> multinationale m<strong>en</strong>ée par<br />
l’Organisation mondiale <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé (OMS).<br />
La préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> chez les<br />
adultes variait <strong>en</strong>tre 11,5 et 55,2 %, <strong>la</strong> moy<strong>en</strong>ne<br />
pondérée étant <strong>de</strong> 35,5 % dans les quatre étu<strong>de</strong>s<br />
où <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> avait été définie selon<br />
les critères <strong>de</strong> l’IASP (durée <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> trois<br />
mois). La préval<strong>en</strong>ce moy<strong>en</strong>ne pondérée <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> généralisée, d’après les<br />
4
données <strong>de</strong> trois étu<strong>de</strong>s, était <strong>de</strong> 11,8 %. Ce<br />
rapport <strong>de</strong> l’Alberta Heritage Foundation for<br />
Medical Research (AHFMR) m<strong>en</strong>tionnait aussi<br />
qu’une <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> grave ou qui impose<br />
<strong>de</strong> fortes limitations pourrait affecter 11 % <strong>de</strong>s<br />
adultes dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion générale, d’après les<br />
résultats <strong>de</strong> cinq étu<strong>de</strong>s qui avai<strong>en</strong>t utilisé <strong>la</strong><br />
définition <strong>de</strong> l’IASP et diverses c<strong>la</strong>ssifications<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> gravité 6 <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> [Ospina et<br />
Harstall, 2002].<br />
À partir <strong>de</strong>s données <strong>de</strong> l’Enquête nationale sur<br />
<strong>la</strong> santé <strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion canadi<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> 1999<br />
(n = 17 244), Rapoport et ses collègues [2004]<br />
ont relevé <strong>de</strong>s taux <strong>de</strong> préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>dies<br />
liées à une <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 12 %<br />
(chez les personnes <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 60 ans) et <strong>de</strong><br />
46 % (chez les personnes <strong>de</strong> 60 ans et plus) pour<br />
les affections arthritiques ou rhumatismales;<br />
<strong>de</strong> 15 % (moins <strong>de</strong> 60 ans) et <strong>de</strong> 18 % (60 ans<br />
et plus) pour les maux <strong>de</strong> dos; et <strong>de</strong> 10 %<br />
(moins <strong>de</strong> 60 ans) et <strong>de</strong> 4 % (60 ans et plus)<br />
pour les migraines. La gran<strong>de</strong> variabilité <strong>de</strong>s<br />
taux <strong>de</strong> préval<strong>en</strong>ce estimés peut être attribuée<br />
à l’hétérogénéité <strong>de</strong>s popu<strong>la</strong>tions étudiées, à<br />
l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>sus sur les critères utilisés<br />
pour définir <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> (durée, gravité,<br />
mom<strong>en</strong>t) et aux différ<strong>en</strong>tes métho<strong>de</strong>s <strong>de</strong> collecte<br />
<strong>de</strong>s données (<strong>en</strong>trevue téléphonique, <strong>en</strong>quête<br />
postale) [Van d<strong>en</strong> Kerkhof et al., 2003].<br />
Malgré <strong>la</strong> variabilité <strong>de</strong>s taux <strong>de</strong> préval<strong>en</strong>ce,<br />
il ressort c<strong>la</strong>irem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature que <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> est un problème important<br />
dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion, que sa préval<strong>en</strong>ce<br />
augm<strong>en</strong>te avec l’âge [Elliott et al., 1999] et<br />
qu’elle touche plus <strong>de</strong> femmes que d’hommes<br />
[Blyth et al., 2001; Buski<strong>la</strong> et al., 2000]. Selon<br />
une <strong>en</strong>quête internationale, les trois types les<br />
plus fréqu<strong>en</strong>ts sont les dorsalgies, les céphalées<br />
et les arthralgies [Gureje et al., 1998].<br />
1.3.2 Far<strong>de</strong>au et coûts pour les personnes<br />
atteintes, leur famille et <strong>la</strong> société<br />
Il est reconnu que <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> impose<br />
un lourd far<strong>de</strong>au financier au pati<strong>en</strong>t et à <strong>la</strong><br />
6. Selon l’int<strong>en</strong>sité, le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> limitation fonctionnelle et (ou) les<br />
incapacités.<br />
société. Les coûts directs sont liés au traitem<strong>en</strong>t<br />
et à <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong> services <strong>de</strong> santé, alors que<br />
les coûts indirects compr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t les pertes <strong>de</strong><br />
productivité décou<strong>la</strong>nt <strong>de</strong> l’abs<strong>en</strong>ce du travail,<br />
<strong>la</strong> baisse <strong>de</strong>s recettes fiscales et <strong>la</strong> hausse <strong>de</strong>s<br />
montants versés <strong>en</strong> in<strong>de</strong>mnités d’invalidité<br />
[Turk, 2002]. Il est manifeste que l’incapacité<br />
due à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> représ<strong>en</strong>te <strong>la</strong> plus<br />
gran<strong>de</strong> partie <strong>de</strong>s coûts économiques 7 . Les<br />
coûts directs et indirects combinés <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>, tous types confondus, ne sembl<strong>en</strong>t<br />
pas avoir été calculés, sauf dans une estimation<br />
approximative selon <strong>la</strong>quelle ils dépasserai<strong>en</strong>t<br />
les 125 milliards <strong>de</strong> dol<strong>la</strong>rs par année aux États-<br />
Unis 8 [Turk et al., 1999]. Selon les estimations,<br />
les coûts annuels moy<strong>en</strong>s <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> santé<br />
pour un pati<strong>en</strong>t atteint <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> aux<br />
États-Unis vont <strong>de</strong> quelque 13 000 $ à plus <strong>de</strong><br />
18 000 $ 9 [Turk, 2002]. À l’heure actuelle, il<br />
n’existe pas <strong>de</strong> données semb<strong>la</strong>bles sur les coûts<br />
globaux <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> au Canada (les<br />
données canadi<strong>en</strong>nes sur les troubles du dos<br />
et <strong>de</strong> <strong>la</strong> colonne vertébrale sont prés<strong>en</strong>tées à<br />
l’annexe C).<br />
De nombreuses données indiqu<strong>en</strong>t qu’un<br />
recours fréqu<strong>en</strong>t aux services <strong>de</strong> santé est<br />
associé à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> [Blyth et al.,<br />
2003; Mantyselka et al., 2001; Buski<strong>la</strong> et al.,<br />
2000]. D’après l’Enquête nationale sur <strong>la</strong> santé<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion canadi<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> 1994-1995,<br />
les personnes atteintes <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
grave avai<strong>en</strong>t consulté un mé<strong>de</strong>cin plus souv<strong>en</strong>t<br />
(moy<strong>en</strong>ne : 12,9 versus 3,8 consultations) et<br />
avai<strong>en</strong>t été hospitalisées plus longtemps (durée<br />
moy<strong>en</strong>ne : 3,9 jours versus 0,7 jour) que celles<br />
qui ne souffrai<strong>en</strong>t pas <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
au cours <strong>de</strong> l’année précéd<strong>en</strong>te [Mil<strong>la</strong>r,<br />
1996]. D’autres rapports [Schopflocher, 2003;<br />
Turk, 2002] confirm<strong>en</strong>t l’exist<strong>en</strong>ce d’un li<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>tre <strong>la</strong> gravité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et l’utilisation<br />
<strong>de</strong>s ressources <strong>en</strong> soins <strong>de</strong> santé (prise<br />
d’analgésiques, consultations <strong>de</strong> professionnels<br />
7. D r P. Loisel, communication personnelle, 22 août 2005.<br />
8. Estimations basées sur les données <strong>de</strong> 1986 et mises à jour à<br />
l’ai<strong>de</strong> d’autres données <strong>de</strong> 1997 sur les variations du coût <strong>de</strong>s<br />
soins médicaux et <strong>de</strong>s hospitalisations.<br />
9. En dol<strong>la</strong>rs américains, <strong>de</strong> 1988 à 1997.<br />
5
médicaux, hospitalisations, par exemple).<br />
Plus récemm<strong>en</strong>t au Canada, Rapoport et ses<br />
collègues [2004] ont, à partir <strong>de</strong>s données <strong>de</strong><br />
l’Enquête nationale sur <strong>la</strong> santé <strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion<br />
<strong>de</strong> 1999, établi un c<strong>la</strong>ssem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’utilisation <strong>de</strong>s<br />
ressources pour plusieurs ma<strong>la</strong>dies <strong>chronique</strong>s,<br />
dont <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Les ma<strong>la</strong>dies associées au plus<br />
fort taux d’utilisation <strong>de</strong>s ressources globales<br />
(déterminé par le nombre <strong>de</strong> visites chez un<br />
mé<strong>de</strong>cin et <strong>de</strong> jours d’hospitalisation) au Canada<br />
ont été les dorsalgies, les affections arthritiques<br />
ou rhumatismales, l’hypert<strong>en</strong>sion et <strong>la</strong> migraine<br />
chez les personnes <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 60 ans, et les<br />
affections arthritiques ou rhumatismales et<br />
l’hypert<strong>en</strong>sion chez les personnes <strong>de</strong> 60 ans<br />
et plus.<br />
La <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> peut avoir un effet<br />
dévastateur sur <strong>la</strong> vie <strong>de</strong>s personnes atteintes et<br />
<strong>de</strong> leur famille, <strong>en</strong> affectant le fonctionnem<strong>en</strong>t,<br />
l’humeur, le sommeil, les rapports sociaux et<br />
<strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts [Eriks<strong>en</strong> et al.,<br />
2003; McWilliams et al., 2003; Wilson et al.,<br />
2002; Ashburn et Staats, 1999; Gureje et al.,<br />
1998]. Plusieurs étu<strong>de</strong>s ont révélé que <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> est liée à une préval<strong>en</strong>ce accrue<br />
d’anxiété ou <strong>de</strong> troubles dépressifs [McWilliams<br />
et al., 2003; Blyth et al., 2001; Gureje et al.,<br />
2001; 1998], surtout lorsqu’elle limite <strong>de</strong> façon<br />
importante les activités quotidi<strong>en</strong>nes. Dans une<br />
<strong>en</strong>quête <strong>de</strong> l’OMS réalisée auprès d’<strong>en</strong>viron<br />
26 000 pati<strong>en</strong>ts adultes recourant à <strong>de</strong>s soins<br />
<strong>de</strong> première ligne <strong>en</strong> Asie, <strong>en</strong> Afrique, <strong>en</strong><br />
Europe et dans les Amériques, les pati<strong>en</strong>ts ayant<br />
souffert <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>s persistantes (p<strong>en</strong>dant au<br />
moins six mois au cours <strong>de</strong> l’année précéd<strong>en</strong>te)<br />
étai<strong>en</strong>t quatre fois plus susceptibles <strong>de</strong> souffrir<br />
d’anxiété ou <strong>de</strong> trouble dépressif (rapport <strong>de</strong><br />
cotes [RC] : 4,14; intervalle <strong>de</strong> confiance [IC]<br />
à 95 % : <strong>de</strong> 3,52 à 4,86) que ceux qui n’avai<strong>en</strong>t<br />
pas <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> persistante [Gureje et al., 1998].<br />
Ces résultats vont dans le même s<strong>en</strong>s que ceux<br />
<strong>de</strong> l’<strong>en</strong>quête d’Ohayon et Schatzberg [2003],<br />
réalisée auprès d’<strong>en</strong>viron 20 000 personnes<br />
représ<strong>en</strong>tatives <strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion générale<br />
(âgées <strong>de</strong> 15 ou 18 ans et plus) <strong>de</strong> cinq pays<br />
europé<strong>en</strong>s, selon lesquels <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s<br />
troubles dépressifs majeurs était <strong>de</strong> 10,2 % chez<br />
<strong>de</strong>s sujets souffrant d’une ma<strong>la</strong>die physique<br />
<strong>chronique</strong> douloureuse p<strong>en</strong>dant au moins<br />
six mois (comparativem<strong>en</strong>t à 2,7 % chez les<br />
sujets exempts <strong>de</strong> telles ma<strong>la</strong>dies, p < 0,001).<br />
Les données sur l’Alberta issues <strong>de</strong> l’Enquête<br />
nationale sur <strong>la</strong> santé <strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion<br />
canadi<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> 1996 (n = 15 535) montr<strong>en</strong>t qu’il<br />
existe un li<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
et <strong>la</strong> probabilité <strong>de</strong> détresse psychologique et<br />
<strong>de</strong> dépression clinique : plus explicitem<strong>en</strong>t, <strong>la</strong><br />
dépression a été diagnostiquée par un psychiatre<br />
chez 4 % <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts ne ress<strong>en</strong>tant aucune<br />
<strong>douleur</strong>, comparativem<strong>en</strong>t à 25 % <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>s graves [Schopflocher,<br />
2003]. Ces données indiqu<strong>en</strong>t aussi que les<br />
sujets ayant <strong>de</strong>s <strong>douleur</strong>s modérées ou graves<br />
limit<strong>en</strong>t davantage leurs activités que ceux qui<br />
ress<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t une <strong>douleur</strong> légère (une restriction<br />
<strong>de</strong>s activités générales étant signalée par 85 %<br />
<strong>de</strong>s sujets atteints <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>s graves), et<br />
compt<strong>en</strong>t plus <strong>de</strong> jours d’invalidité (6,19 jours<br />
dans les <strong>de</strong>ux semaines précédant l’<strong>en</strong>quête<br />
chez les personnes souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>s graves<br />
versus 1,15 jour chez les personnes ayant <strong>de</strong>s<br />
<strong>douleur</strong>s légères).<br />
1.3.3 <strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> clinique <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong><br />
La prés<strong>en</strong>te sous-section fournit un bref aperçu<br />
<strong>de</strong>s types <strong>de</strong> professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et <strong>de</strong><br />
services auxquels recour<strong>en</strong>t les personnes<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. Un certain<br />
nombre d’étu<strong>de</strong>s ont indiqué que <strong>la</strong> prise <strong>en</strong><br />
<strong>charge</strong> clinique <strong>de</strong>s diverses affections <strong>non</strong><br />
cancéreuses causant <strong>de</strong>s <strong>douleur</strong>s <strong>chronique</strong>s<br />
<strong>de</strong>meure insatisfaisante [J<strong>en</strong>s<strong>en</strong> et al., 2003;<br />
CSAG, 2000]. En raison <strong>de</strong> ses conséqu<strong>en</strong>ces<br />
nocives sur le fonctionnem<strong>en</strong>t physique et<br />
psychosocial <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts, <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> n’est<br />
qu’un <strong>de</strong>s nombreux aspects à considérer dans<br />
<strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> ces pati<strong>en</strong>ts [Veillette et<br />
al., 2005; Ashburn et Staats, 1999]. Les effets<br />
biopsychosociaux <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
(dorsalgies, céphalées, arthrite, fibromyalgie,<br />
par exemple) amèn<strong>en</strong>t souv<strong>en</strong>t les pati<strong>en</strong>ts à se<br />
tourner vers <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cines complém<strong>en</strong>taires<br />
6
ou parallèles (MCP) telles que l’acupuncture,<br />
le massage, les techniques <strong>de</strong> re<strong>la</strong>xation, <strong>la</strong><br />
rétroaction biologique, l’hypnose, <strong>la</strong> méditation<br />
et le yoga, pour n’<strong>en</strong> nommer que quelques-unes<br />
[Fisher et al., 2004; Wolsko et al., 2004; Astin<br />
et al., 2003; Fautrel et al., 2002], afin d’atténuer<br />
leur souffrance. Les MCP ne seront toutefois<br />
pas traitées dans le prés<strong>en</strong>t rapport parce<br />
qu’elles constitu<strong>en</strong>t un sujet <strong>en</strong> soi et ne sont<br />
actuellem<strong>en</strong>t pas couvertes par le régime public<br />
d’assurance ma<strong>la</strong>die du Québec.<br />
Les services <strong>de</strong> santé que les pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> utilis<strong>en</strong>t peuv<strong>en</strong>t être<br />
offerts dans un contexte unidisciplinaire<br />
ou multidisciplinaire. Dans chacun <strong>de</strong> ces<br />
contextes, les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé peuv<strong>en</strong>t<br />
adopter différ<strong>en</strong>ts « modèles <strong>de</strong> soins », comme<br />
les approches biomédicales, psychosociales ou<br />
axées sur <strong>la</strong> réadaptation. La plupart <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> sont traités<br />
<strong>en</strong> première ligne 10 par <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s.<br />
Ceux-ci exerc<strong>en</strong>t souv<strong>en</strong>t « <strong>en</strong> solo », et leurs<br />
métho<strong>de</strong>s <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
compr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions médicam<strong>en</strong>teuses<br />
(anti-inf<strong>la</strong>mmatoires <strong>non</strong> stéroïdi<strong>en</strong>s, inhibiteurs<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> COX-2, antidépresseurs, anticonvulsivants,<br />
opioï<strong>de</strong>s) et <strong>de</strong>s conseils (perte pondérale,<br />
exercice). Les omnipratici<strong>en</strong>s peuv<strong>en</strong>t diriger les<br />
pati<strong>en</strong>ts vers un professionnel paramédical (un<br />
physiothérapeute, par exemple) ou un mé<strong>de</strong>cin<br />
spécialiste.<br />
Les professionnels paramédicaux qui peuv<strong>en</strong>t<br />
participer au traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts atteints<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> (physiothérapeutes,<br />
ergothérapeutes, psychologues, etc.) travaill<strong>en</strong>t<br />
dans <strong>de</strong>s milieux <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> première ligne<br />
(par exemple cabinets privés <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins,<br />
cliniques médicales) et <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts<br />
institutionnels comme les c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong><br />
réadaptation et les hôpitaux. Ils peuv<strong>en</strong>t aussi<br />
exercer leurs fonctions dans <strong>de</strong>s cliniques<br />
anti<strong>douleur</strong> spécialisées dans un contexte<br />
<strong>de</strong> soins multidisciplinaires (bi<strong>en</strong> que les<br />
cliniques <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> puiss<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t être<br />
unidisciplinaires). Les hôpitaux disp<strong>en</strong>s<strong>en</strong>t<br />
10. La hiérarchie <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé est discutée <strong>de</strong> façon plus<br />
détaillée à <strong>la</strong> section 3.4.1.<br />
généralem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s soins paramédicaux, mais<br />
ceux-ci sont souv<strong>en</strong>t réservés aux pati<strong>en</strong>ts<br />
hospitalisés. Après leur sortie <strong>de</strong> l’hôpital,<br />
les pati<strong>en</strong>ts qui ont <strong>en</strong>core besoin <strong>de</strong> soins<br />
paramédicaux doiv<strong>en</strong>t donc recourir à<br />
<strong>de</strong>s services privés. De façon générale,<br />
les physiothérapeutes aid<strong>en</strong>t les pati<strong>en</strong>ts à<br />
recouvrer leurs capacités fonctionnelles, les<br />
ergothérapeutes facilit<strong>en</strong>t leur retour au travail<br />
ainsi que l’adaptation <strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>tale et<br />
comportem<strong>en</strong>tale à <strong>la</strong> maison et au travail, et<br />
les psychologues leur <strong>en</strong>seign<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s moy<strong>en</strong>s<br />
<strong>de</strong> composer avec <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, <strong>de</strong> réduire <strong>la</strong><br />
détresse psychologique (notamm<strong>en</strong>t l’anxiété<br />
et <strong>la</strong> dépression), <strong>de</strong> suivre les directives<br />
médicales et d’améliorer leur qualité <strong>de</strong> vie.<br />
De nombreux pati<strong>en</strong>ts atteints <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>, notamm<strong>en</strong>t ceux qui souffr<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong>s dorsales et cervicales, consult<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
chiropratici<strong>en</strong>s 11 qui manipul<strong>en</strong>t manuellem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s parties du corps comme <strong>la</strong> colonne<br />
vertébrale.<br />
Les pati<strong>en</strong>ts atteints <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
peuv<strong>en</strong>t être examinés et (ou) traités<br />
par différ<strong>en</strong>ts spécialistes, comme <strong>de</strong>s<br />
anesthésiologistes, <strong>de</strong>s spécialistes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>,<br />
<strong>de</strong>s rhumatologues, <strong>de</strong>s neurochirurgi<strong>en</strong>s, <strong>de</strong>s<br />
chirurgi<strong>en</strong>s orthopédistes, <strong>de</strong>s chirurgi<strong>en</strong>s<br />
généralistes, <strong>de</strong>s physiatres ou <strong>de</strong>s neurologues.<br />
Par exemple, les anesthésiologistes peuv<strong>en</strong>t<br />
moduler l’aspect s<strong>en</strong>soriel <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> par <strong>de</strong>s<br />
blocs nerveux, <strong>de</strong>s injections et <strong>de</strong>s dispositifs<br />
imp<strong>la</strong>ntables. Dans les cas d’atteinte spinale,<br />
l’ori<strong>en</strong>tation vers un chirurgi<strong>en</strong> est absolum<strong>en</strong>t<br />
nécessaire lors d’une « perte motrice soudaine<br />
ou graduelle ou d’un déficit neurologique »<br />
(trad.), tandis que chez les pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
<strong>de</strong> « <strong>douleur</strong>s radicu<strong>la</strong>ires persistantes »<br />
(trad.), elle peut être indiquée après un<br />
programme d’interv<strong>en</strong>tion ou <strong>de</strong> réadaptation<br />
[Wisconsin Medical Society Task Force on Pain<br />
Managem<strong>en</strong>t, 2004, p. 29].<br />
La principale caractéristique <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> dans une clinique<br />
11. Les chiropratici<strong>en</strong>s ne font pas partie du système <strong>de</strong> soins<br />
universel au Québec et, par conséqu<strong>en</strong>t, leurs honoraires ne sont<br />
pas remboursés par le régime public d’assurance ma<strong>la</strong>die.<br />
7
multidisciplinaire <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (CMD)<br />
est le processus global d’évaluation et <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>t réalisé par une équipe fonctionnant<br />
selon une approche intégrée. Les CMD sont<br />
souv<strong>en</strong>t situées dans les hôpitaux, mais il<br />
existe égalem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s cliniques privées au<br />
Québec (et ailleurs). L’équipe d’une CMD<br />
est composée <strong>de</strong> professionnels <strong>de</strong> diverses<br />
disciplines, ayant chacun une formation<br />
spécialisée et <strong>de</strong> l’expéri<strong>en</strong>ce dans différ<strong>en</strong>ts<br />
aspects du traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, comme<br />
<strong>de</strong>s anesthésiologistes, <strong>de</strong>s chirurgi<strong>en</strong>s, <strong>de</strong>s<br />
physiothérapeutes, <strong>de</strong>s ergothérapeutes, <strong>de</strong>s<br />
psychologues et autres. Les objectifs du<br />
traitem<strong>en</strong>t ne se limit<strong>en</strong>t pas au sou<strong>la</strong>gem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et vont jusqu’à <strong>la</strong> réduction<br />
<strong>de</strong> l’incapacité et à l’amélioration du<br />
fonctionnem<strong>en</strong>t physique, psychologique,<br />
social et professionnel et <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie<br />
liée à <strong>la</strong> santé [Ashburn et Staats, 1999]. Le<br />
pati<strong>en</strong>t joue un rôle actif dans son traitem<strong>en</strong>t<br />
et est <strong>en</strong>couragé à assumer une gran<strong>de</strong> part <strong>de</strong><br />
responsabilité dans le processus <strong>de</strong> réadaptation.<br />
Le traitem<strong>en</strong>t peut aussi compr<strong>en</strong>dre <strong>de</strong>s<br />
médicam<strong>en</strong>ts, <strong>de</strong>s techniques interv<strong>en</strong>tionnelles,<br />
une thérapie cognitivo-comportem<strong>en</strong>tale, <strong>de</strong>s<br />
services d’ori<strong>en</strong>tation professionnelle et <strong>la</strong><br />
physiothérapie.<br />
Il est important <strong>de</strong> c<strong>la</strong>rifier <strong>la</strong> nuance subtile,<br />
mais fondam<strong>en</strong>tale, <strong>en</strong>tre <strong>de</strong>ux termes<br />
souv<strong>en</strong>t employés <strong>de</strong> manière interchangeable<br />
dans le domaine <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> :<br />
multidisciplinaire et interdisciplinaire<br />
[Ospina et Harstall, 2003]. D’une part, le<br />
terme multidisciplinaire s’applique aux soins<br />
offerts <strong>en</strong> parallèle à un pati<strong>en</strong>t par plusieurs<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé <strong>de</strong> différ<strong>en</strong>tes<br />
disciplines (un mé<strong>de</strong>cin et un physiothérapeute,<br />
par exemple). Ces professionnels peuv<strong>en</strong>t<br />
travailler ou <strong>non</strong> au même <strong>en</strong>droit (dans le<br />
même hôpital, par exemple) et avoir ou <strong>non</strong><br />
<strong>de</strong>s dossiers <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts communs (exercer<br />
tous <strong>de</strong>ux <strong>en</strong> pratique privée et avoir une<br />
cli<strong>en</strong>tèle distincte). D’autre part, le terme<br />
interdisciplinaire signifie que <strong>de</strong>s professionnels<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> santé ayant différ<strong>en</strong>tes compét<strong>en</strong>ces<br />
travaill<strong>en</strong>t <strong>non</strong> seulem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> façon concertée,<br />
mais aussi qu’ils se r<strong>en</strong>contr<strong>en</strong>t pour discuter<br />
<strong>de</strong>s cas, qu’ils utilis<strong>en</strong>t un seul système<br />
d’<strong>en</strong>registrem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s informations (notes sur<br />
les pati<strong>en</strong>ts versées dans un même dossier)<br />
et, surtout, qu’ils adopt<strong>en</strong>t une approche<br />
uniforme <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> du pati<strong>en</strong>t. De<br />
toute évid<strong>en</strong>ce, le pati<strong>en</strong>t est traité par <strong>de</strong>s<br />
membres d’une équipe qui ont <strong>de</strong>s objectifs<br />
simi<strong>la</strong>ires et qui ajust<strong>en</strong>t le traitem<strong>en</strong>t <strong>en</strong><br />
fonction <strong>de</strong>s réponses du pati<strong>en</strong>t à toutes<br />
les interv<strong>en</strong>tions. Cette approche <strong>de</strong> travail<br />
synchronisée peut exiger une formation<br />
spécialisée <strong>de</strong> sorte que les membres <strong>de</strong> l’équipe<br />
compr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t les rôles et responsabilités <strong>de</strong><br />
chacun et agiss<strong>en</strong>t <strong>en</strong> conséqu<strong>en</strong>ce. Bi<strong>en</strong> qu’un<br />
modèle <strong>de</strong> réadaptation fondé sur <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong><br />
diverses disciplines soit considéré comme <strong>la</strong><br />
« référ<strong>en</strong>ce » pour les pati<strong>en</strong>ts atteints d’une<br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> réfractaire à un traitem<strong>en</strong>t<br />
moins int<strong>en</strong>sif (et qu’il soit recommandé par<br />
l’IASP : voir <strong>la</strong> section 3.4.1), l’approche<br />
interdisciplinaire est considérée comme optimale<br />
dans les cliniques anti<strong>douleur</strong> [Veillette, 2004].<br />
Dans ce rapport, le terme « multidisciplinaire »<br />
est utilisé lorsqu’il l’est dans le docum<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
référ<strong>en</strong>ce cité.<br />
Le besoin <strong>de</strong> faire reconnaître <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>en</strong><br />
tant que problème <strong>de</strong> santé majeur est mis<br />
<strong>en</strong> évid<strong>en</strong>ce dans le docum<strong>en</strong>t Pain Care<br />
Bill of Rights (Déc<strong>la</strong>ration sur les droits<br />
au sou<strong>la</strong>gem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>) préparé par<br />
l’American Pain Foundation à l’int<strong>en</strong>tion <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts et dans le Manifeste <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
chez le pati<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> Société canadi<strong>en</strong>ne <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (voir l’annexe A). Le manifeste<br />
canadi<strong>en</strong> a été conçu sous forme <strong>de</strong> signet et<br />
d’affiche qui définiss<strong>en</strong>t le droit du pati<strong>en</strong>t à<br />
un traitem<strong>en</strong>t anti<strong>douleur</strong> et l’obligation du<br />
personnel hospitalier d’évaluer <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et<br />
<strong>de</strong> fournir les meilleurs traitem<strong>en</strong>ts possibles.<br />
En 1995, l’American Pain Society a forgé<br />
l’expression Pain as a 5th Vital Sign (<strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> comme 5 e signe vital) et <strong>en</strong>couragé<br />
8
les mé<strong>de</strong>cins et les infirmières à évaluer <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> aussi régulièrem<strong>en</strong>t que <strong>la</strong> fréqu<strong>en</strong>ce<br />
cardiaque, <strong>la</strong> t<strong>en</strong>sion artérielle et les autres<br />
signes vitaux 12 . Une telle initiative a été adoptée<br />
dans tous les établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> <strong>la</strong> Veterans<br />
Health Administration (VHA) aux États-Unis 13 ,<br />
à l’Hôpital Sainte-Anne (Sainte-Anne-<strong>de</strong>-<br />
Bellevue, Québec, un établissem<strong>en</strong>t rattaché aux<br />
Affaires <strong>de</strong>s Anci<strong>en</strong>s Combattants du Canada 14 ),<br />
et est <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ue une pratique imposée par <strong>la</strong> loi<br />
dans l’État du New Jersey, par exemple, <strong>en</strong><br />
2000 15 .<br />
12. American Pain Society. Pain: The Fifth Vital Sign TM .<br />
Disponible à : http://www.ampainsoc.org/advocacy/fifth.htm<br />
(consulté le 31 août 2005).<br />
13. Veterans Health Administration (VHA). Pain as the 5th Vital<br />
Sign: Take 5. Section 2: An overview of the VHA National Pain<br />
Managem<strong>en</strong>t Strategy. Disponible à : http:// www.va.gov/oaa/<br />
pocketcard/Section2.asp (consulté le 31 août 2005).<br />
14. Veterans Affairs Canada. Pain as the 5th Vital Sign. Disponible<br />
à : http://www.vac-acc.gc.ca/cli<strong>en</strong>ts/sub.cfm?source=steannes/<br />
pub_research/msavoie_02 (consulté le 5 septembre 2005).<br />
15. New Jersey State Nurses Association – New Jersey Nursing<br />
Legis<strong>la</strong>tion. Fifth Vital Sign. Disponible à : http://www.njsna.org/<br />
fifthVitalSignLaw.html (consulté le 31 août 2005).<br />
9
2 OBJECTIFS ET MÉTHODES<br />
2.1 QUESTIONS EXAMINÉES DANS<br />
CE RAPPORT<br />
1) Existe-t-il <strong>de</strong> <strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tation sur<br />
l’expéri<strong>en</strong>ce canadi<strong>en</strong>ne et étrangère <strong>en</strong><br />
matière d’organisation, <strong>de</strong> prestation<br />
et <strong>de</strong> suivi <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé offerts<br />
aux personnes qui souffr<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> ou privilégiant les expéri<strong>en</strong>ces<br />
qui r<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t compte <strong>de</strong>s résultats cliniques<br />
obt<strong>en</strong>us ?<br />
2) Y a-t-il <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s portant sur les élém<strong>en</strong>ts<br />
organisationnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> (qui doit offrir <strong>de</strong>s<br />
soins et quand, stratégies multimodales ou<br />
unimodales, formation <strong>de</strong>s prestataires <strong>de</strong><br />
soins, recours à <strong>de</strong>s gestionnaires <strong>de</strong> cas,<br />
etc.) qui montr<strong>en</strong>t l’effet <strong>de</strong> ces élém<strong>en</strong>ts sur<br />
<strong>de</strong>s indicateurs <strong>de</strong> résultats comme l’état <strong>de</strong><br />
santé du pati<strong>en</strong>t (<strong>douleur</strong>, fonctionnem<strong>en</strong>t<br />
physique ou psychologique, qualité <strong>de</strong> vie,<br />
etc.), sa satisfaction à l’égard <strong>de</strong>s services ou<br />
les facteurs liés aux soins (dé<strong>la</strong>is d’att<strong>en</strong>te,<br />
recours aux services <strong>de</strong> santé, efficacité <strong>de</strong>s<br />
corridors <strong>de</strong> services, etc.) ?<br />
2.2 MÉTHODES<br />
2.2.1 Recherche docum<strong>en</strong>taire<br />
Pour l’information prés<strong>en</strong>tée au chapitre 3<br />
et dans les annexes, <strong>de</strong>s recherches ont été<br />
effectuées dans <strong>la</strong> littérature publiée et <strong>la</strong><br />
littérature « grise » portant sur <strong>de</strong>s composantes<br />
organisationnelles <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> <strong>en</strong> général, et sur les aspects<br />
propres au traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie <strong>chronique</strong><br />
et du syndrome douloureux régional complexe<br />
(<strong>de</strong>ux étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cas). Les bases <strong>de</strong> données<br />
électroniques suivantes ont été interrogées :<br />
PubMed, Cochrane Library et ses sous-bases<br />
(Systematic Reviews, DARE, HTA, NHS-<br />
Economic Evaluation, CENTRAL), REHabdata<br />
et catalogues bibliographiques pour l’Amérique<br />
du Nord (dont Locator plus, National Library<br />
of Medicine), le Royaume-Uni et <strong>la</strong> France. Le<br />
réseau Internet a été scruté au moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> moteurs<br />
<strong>de</strong> recherche (Google, AltaVista, HotBot, Lycos,<br />
Teoma, Incy Wincy, Scirus). Des rapports<br />
pertin<strong>en</strong>ts ont été recherchés dans les bases <strong>de</strong><br />
données sur l’évaluation <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> santé (ETS) et dans les sites Web d’ag<strong>en</strong>ces<br />
d’ETS. Les référ<strong>en</strong>ces citées dans les articles<br />
et rapports ret<strong>en</strong>us ont été examinées afin d’<strong>en</strong><br />
extraire toute source d’information pertin<strong>en</strong>te.<br />
Des mots clés (ayant différ<strong>en</strong>tes terminaisons<br />
désignées par *) liés à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> (ou<br />
chronic disease AND pain; <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>),<br />
back pain [<strong>douleur</strong> dorsale] (ou back ache;<br />
lumbago; dorsalg*; lombalg*) et complex<br />
regional pain syndrome [syndrome douloureux<br />
régional complexe] (ou refl ex sympathetic<br />
dystrophy ou divers autres termes connexes tels<br />
que causalgia [causalgie] ont été combinés aux<br />
types suivants <strong>de</strong> termes « organisationnels » :<br />
program, mo<strong>de</strong>l, multidisciplinary,<br />
interdisciplinary, multimo<strong>de</strong>l, pain clinics,<br />
pathways, referral, consultation, continuity of<br />
pati<strong>en</strong>t care, critical pathways, organization,<br />
service, setup, structure, managem<strong>en</strong>t,<br />
administration, <strong>de</strong>livery of health care et<br />
« prev<strong>en</strong>tion and control ». Des recherches<br />
ciblées sur <strong>de</strong>s composantes organisationnelles<br />
particulières ont été réalisées au moy<strong>en</strong> <strong>de</strong>s mots<br />
clés suivants :<br />
• case managem<strong>en</strong>t (care manage*, care<br />
coordinator, case manage*, case coordinator,<br />
pati<strong>en</strong>t care managem<strong>en</strong>t);<br />
10
• professional training (education*; education<br />
[nursing], education [continuing], education<br />
[professional], teaching, training, curriculum,<br />
course, workshop AND nurs*, physician*,<br />
physiotherapy*, profession*, physical,<br />
therapy*, medical staff);<br />
• clinical practice gui<strong>de</strong>lines (gui<strong>de</strong>line*,<br />
practice gui<strong>de</strong>lines, health p<strong>la</strong>nning<br />
gui<strong>de</strong>lines, gui<strong>de</strong>line adher<strong>en</strong>ce);<br />
• information technology et telemedicine<br />
(remote consultation, information technology,<br />
telerehabilitation*, telemedicine, medical<br />
informatics, telecommunication*, computer<br />
systems, computer communication,<br />
information service, information systems,<br />
information managem<strong>en</strong>t, computer<br />
communication networks).<br />
Nous avons surtout recherché <strong>de</strong>s informations<br />
permettant <strong>de</strong> relier une structure<br />
organisationnelle et (ou) <strong>de</strong>s élém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong><br />
processus <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> aux résultats chez les pati<strong>en</strong>ts ou<br />
les prestataires <strong>de</strong> soins (le cadre conceptuel<br />
<strong>de</strong> ce rapport est décrit <strong>de</strong> façon plus détaillée<br />
à <strong>la</strong> section 3.1). Les mots clés liés aux résultats<br />
étai<strong>en</strong>t les suivants : treatm<strong>en</strong>t outcome,<br />
evaluation, outcome assessm<strong>en</strong>t, outcome and<br />
process assessm<strong>en</strong>t, evaluation studies, program<br />
evaluation, effi ci<strong>en</strong>cy (organizational), quality<br />
assurance (health care), quality control, follow-up<br />
studies, effective*, effi cac* et health status.<br />
Pour répondre au premier objectif, nous avons<br />
choisi trois modèles <strong>de</strong> pays et <strong>de</strong> systèmes qui<br />
ont fait preuve d’un esprit innovateur dans <strong>la</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> (les critères <strong>de</strong> sélection précis sont<br />
é<strong>non</strong>cés à <strong>la</strong> section 3.3). Une fois ces modèles<br />
choisis, l’acc<strong>en</strong>t a été mis sur une recherche<br />
plus poussée <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tation émanant <strong>de</strong> ces<br />
pays et systèmes. Une recherche ciblée a aussi<br />
été effectuée pour compléter toute l’information<br />
prov<strong>en</strong>ant du Québec ou d’autres provinces ou<br />
territoires du Canada. De plus, une recherche<br />
complém<strong>en</strong>taire a été effectuée dans PubMed,<br />
EMBASE, Pascal, NLM Gateway, Psychinfo,<br />
Sci<strong>en</strong>ce Citation In<strong>de</strong>x, Social Sci<strong>en</strong>ce Citation,<br />
Wilson Social Sci<strong>en</strong>ce Abstracts et Sociological<br />
Abstracts pour recueillir <strong>de</strong>s données sur <strong>la</strong><br />
satisfaction <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts à l’égard du traitem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. Certains sujets abordés<br />
au chapitre 1 (coûts, par exemple) ont fait l’objet<br />
<strong>de</strong> recherches plus spécifiques. PubMed a été <strong>la</strong><br />
principale source d’information dans <strong>de</strong> tels cas.<br />
La recherche générale a couvert <strong>la</strong> pério<strong>de</strong><br />
al<strong>la</strong>nt <strong>de</strong> 1990 jusqu’au début <strong>de</strong> 2005, mais<br />
<strong>la</strong> recherche d’information sur <strong>la</strong> dorsalgie<br />
<strong>chronique</strong> et le syndrome douloureux régional<br />
complexe (SDRC) a été limitée à <strong>la</strong> littérature<br />
publiée <strong>de</strong>puis 2000. Les données portant<br />
uniquem<strong>en</strong>t sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> due au cancer ont été<br />
exclues, tout comme celles qui ne s’appliqu<strong>en</strong>t<br />
qu’<strong>en</strong> pédiatrie.<br />
2.2.2 Sélection <strong>de</strong> <strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tation<br />
La sélection <strong>de</strong> <strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tation s’est effectuée<br />
<strong>en</strong> <strong>de</strong>ux temps. Le premier auteur a d’abord<br />
analysé <strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tation (littérature grise<br />
ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t) sur les aspects organisationnels<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
et les résultats <strong>de</strong> <strong>la</strong> recherche dans Internet<br />
afin <strong>de</strong> sélectionner trois modèles <strong>de</strong> systèmes<br />
faisant preuve d’un <strong>en</strong>gagem<strong>en</strong>t particulier<br />
<strong>en</strong>vers <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> et d’obt<strong>en</strong>ir une vue d’<strong>en</strong>semble<br />
<strong>de</strong>s <strong>en</strong>jeux pertin<strong>en</strong>ts. Cette vue d’<strong>en</strong>semble<br />
et une ébauche <strong>de</strong>s données provisoires, ainsi<br />
qu’une participation au comité consultatif<br />
précité (Comité aviseur), ont servi <strong>de</strong> base à<br />
l’é<strong>la</strong>boration <strong>de</strong> <strong>la</strong> structure thématique du<br />
rapport. Dans un <strong>de</strong>uxième temps, <strong>la</strong> littérature<br />
publiée et <strong>la</strong> littérature grise portant sur<br />
l’organisation <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> ont été sélectionnées<br />
par le premier auteur selon un certain nombre<br />
<strong>de</strong> critères : 1) cont<strong>en</strong>u thématique; 2) utilité<br />
pour les déci<strong>de</strong>urs (données ayant au moins une<br />
certaine pertin<strong>en</strong>ce dans le contexte <strong>de</strong> soins du<br />
Québec et prov<strong>en</strong>ant <strong>de</strong> recherches appliquées,<br />
si possible); 3) niveau <strong>de</strong> preuve (priorité<br />
aux étu<strong>de</strong>s contrôlées); 4) lieu géographique;<br />
5) date <strong>de</strong> publication (priorité aux informations<br />
réc<strong>en</strong>tes); et 6) type <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
(priorité à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> <strong>en</strong> général, à <strong>la</strong><br />
11
dorsalgie <strong>chronique</strong> et au syndrome douloureux<br />
régional complexe). En raison <strong>de</strong> l’ét<strong>en</strong>due<br />
<strong>de</strong>s activités <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> et pour <strong>de</strong>s questions <strong>de</strong> faisabilité<br />
et d’échéances, les auteurs n’ont pas t<strong>en</strong>té <strong>de</strong><br />
faire une revue systématique complète. Leur<br />
objectif a plutôt été d’apporter un complém<strong>en</strong>t à<br />
l’information recueillie sur les modèles ret<strong>en</strong>us<br />
<strong>en</strong> y ajoutant les données <strong>de</strong> recherche les plus<br />
probantes sur <strong>de</strong>s aspects organisationnels<br />
particuliers.<br />
12
3 ASPECTS ORGANISATIONNELS<br />
3.1 CADRE CONCEPTUEL D’ANALYSE<br />
Dans le prés<strong>en</strong>t chapitre, nous exami<strong>non</strong>s les<br />
aspects organisationnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> au moy<strong>en</strong> du cadre<br />
conceptuel illustré à <strong>la</strong> figure 1. Nous suivrons<br />
ce cadre dans le docum<strong>en</strong>t <strong>en</strong> divisant le<br />
cont<strong>en</strong>u principal <strong>en</strong> <strong>de</strong>ux sections, structure<br />
et processus, et <strong>en</strong> prés<strong>en</strong>tant toutes les<br />
informations sur les résultats qui y sont associés<br />
dans <strong>la</strong> section <strong>la</strong> plus appropriée. Par exemple,<br />
les recherches sur une composante structurelle<br />
<strong>de</strong>s soins contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> sont<br />
passées <strong>en</strong> revue dans <strong>la</strong> section sur <strong>la</strong> structure.<br />
Si <strong>la</strong> structure et les processus ont tous <strong>de</strong>ux été<br />
évalués, nous prés<strong>en</strong>tons l’étu<strong>de</strong> dans les <strong>de</strong>ux<br />
sections, si possible, ou décidons dans quelle<br />
section seront p<strong>la</strong>cés les résultats cliniques <strong>en</strong><br />
fonction <strong>de</strong>s objectifs <strong>de</strong> <strong>la</strong> recherche.<br />
FIGURE 1<br />
Cadre conceptuel d’analyse <strong>de</strong>s aspects organisationnels<br />
STRUCTURE<br />
PROCESSUS<br />
RÉSULTATS<br />
Caractéristiques <strong>de</strong> l’organisation<br />
<strong>de</strong>s soins<br />
• Hiérarchie <strong>de</strong> services †<br />
• Ressources humaines †<br />
(types, rôles et responsabilités,<br />
formation)<br />
• Type d’organisme/taille ‡<br />
• Infrastructures<br />
• Mécanismes <strong>de</strong> financem<strong>en</strong>t<br />
• Instal<strong>la</strong>tions et équipem<strong>en</strong>t<br />
• Répartition géographique<br />
• Disponibilité du personnel<br />
Effets sur les pati<strong>en</strong>ts*<br />
dans les dim<strong>en</strong>sions suivantes :<br />
• Int<strong>en</strong>sité/sou<strong>la</strong>gem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
• Fonctionnem<strong>en</strong>t physique<br />
• Fonctionnem<strong>en</strong>t affectif<br />
• Qualité <strong>de</strong> vie<br />
• Retour au travail<br />
• Satisfaction à l’égard du traitem<strong>en</strong>t<br />
• Coûts (perte <strong>de</strong> rev<strong>en</strong>u, dép<strong>en</strong>ses<br />
<strong>en</strong> soins <strong>de</strong> santé, ai<strong>de</strong> à <strong>la</strong> maison,<br />
dép<strong>la</strong>cem<strong>en</strong>ts, par exemple)<br />
Types d’activités et mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prestation <strong>de</strong>s services, tels<br />
que :<br />
• Administration <strong>de</strong>s soins<br />
• Usage <strong>de</strong> gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
pratique clinique<br />
• Mécanismes d’ori<strong>en</strong>tation<br />
(referral)<br />
• P<strong>la</strong>ns <strong>de</strong> congé et <strong>de</strong><br />
continuité <strong>de</strong>s soins<br />
• Gestion <strong>de</strong>s listes d’att<strong>en</strong>te<br />
• Communication<br />
• Coordination <strong>de</strong>s soins<br />
* Lorsqu’ils sont disponibles, les résultats pour les prestataires <strong>de</strong> soins sont aussi prés<strong>en</strong>tés dans notre rapport (satisfaction au travail,<br />
usage <strong>de</strong> gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique clinique, consignation <strong>de</strong> l’information dans les dossiers médicaux).<br />
† Ces <strong>de</strong>ux élém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> structure font l’objet d’une analyse au chapitre 3 <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> <strong>la</strong> disponibilité et <strong>de</strong> <strong>la</strong> pertin<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s informations<br />
pour le prés<strong>en</strong>t rapport. Dans le cas <strong>de</strong>s autres élém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> structure, <strong>la</strong> recherche a été infructueuse (aucune information n’a été trouvée) ou<br />
a fourni <strong>de</strong>s informations jugées insuffisantes pour être prés<strong>en</strong>tées.<br />
‡ Par exemple, cabinet privé, clinique, hôpital, c<strong>en</strong>tre <strong>de</strong> réadaptation.<br />
13
Tout au long du chapitre 3, nous prés<strong>en</strong>terons<br />
<strong>de</strong>s informations <strong>de</strong>scriptives sur trois modèles<br />
<strong>de</strong> pays et <strong>de</strong> systèmes (le processus <strong>de</strong> sélection<br />
<strong>de</strong> ces modèles est décrit à <strong>la</strong> section 3.3) et<br />
passerons aussi <strong>en</strong> revue les données publiées<br />
sur ces systèmes ou ceux d’autres régions,<br />
dont le Québec. Une partie <strong>de</strong> l’information<br />
<strong>de</strong>scriptive est égalem<strong>en</strong>t propre au Québec.<br />
Certaines questions ont été mieux étudiées que<br />
d’autres, ce qui se reflète dans <strong>la</strong> couverture<br />
<strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ts thèmes dans le rapport 16 . Notre<br />
objectif <strong>de</strong> recueillir <strong>de</strong>s données permettant<br />
<strong>de</strong> faire le li<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre les innovations dans <strong>la</strong><br />
structure organisationnelle et (ou) les processus<br />
et les résultats obt<strong>en</strong>us chez les pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> n’a été que<br />
partiellem<strong>en</strong>t atteint <strong>en</strong> raison du nombre<br />
restreint <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>ts où <strong>de</strong> tels li<strong>en</strong>s étai<strong>en</strong>t<br />
établis <strong>de</strong> manière explicite.<br />
3.2 RÉSULTATS DE LA PRISE<br />
EN CHARGE DE LA DOULEUR<br />
CHRONIQUE<br />
Du point <strong>de</strong> vue du pati<strong>en</strong>t, un certain nombre<br />
<strong>de</strong> résultats sont <strong>de</strong>s indicateurs importants <strong>de</strong><br />
l’effet <strong>de</strong>s élém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> structure et <strong>de</strong> processus<br />
sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
L’efficacité pratique ou théorique d’une<br />
composante <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> – comme le<br />
traitem<strong>en</strong>t par un mo<strong>de</strong> d’interv<strong>en</strong>tion donné –<br />
peut donc être définie dans un s<strong>en</strong>s <strong>la</strong>rge afin<br />
d’<strong>en</strong>glober <strong>de</strong>s élém<strong>en</strong>ts liés à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
(int<strong>en</strong>sité, fréqu<strong>en</strong>ce, etc.), au fonctionnem<strong>en</strong>t<br />
(incapacité physique, psychologique et sociale),<br />
à <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie et aux coûts économiques, par<br />
exemple. Dans ce rapport, ces types <strong>de</strong> résultats<br />
sont prés<strong>en</strong>tés lorsque l’information émanait<br />
<strong>de</strong>s modèles <strong>de</strong> pays et <strong>de</strong> systèmes ret<strong>en</strong>us ou<br />
faisait partie <strong>de</strong>s résultats d’étu<strong>de</strong>s publiées. Les<br />
types <strong>de</strong> résultats considérés, <strong>de</strong> même que les<br />
outils employés pour les mesurer, diffèr<strong>en</strong>t bi<strong>en</strong><br />
sûr d’une étu<strong>de</strong> à l’autre.<br />
16. Par exemple, <strong>de</strong> nombreux travaux ont été m<strong>en</strong>és <strong>en</strong> vue<br />
<strong>de</strong> déterminer si les omnipratici<strong>en</strong>s utilis<strong>en</strong>t les gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
pratique clinique sur <strong>la</strong> dorsalgie, alors que nous avons trouvé<br />
re<strong>la</strong>tivem<strong>en</strong>t peu <strong>de</strong> publications cont<strong>en</strong>ant <strong>de</strong> l’information sur<br />
les cheminem<strong>en</strong>ts thérapeutiques pour <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
3.2.1 Mesure <strong>de</strong>s résultats chez les pati<strong>en</strong>ts<br />
Le suivi <strong>de</strong>s résultats chez les pati<strong>en</strong>ts atteints<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> est <strong>de</strong>v<strong>en</strong>u un sujet <strong>de</strong> grand intérêt<br />
<strong>de</strong>puis quelques années, comme <strong>en</strong> témoigne<br />
le groupe IMMPACT, un consortium <strong>de</strong><br />
spécialistes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> qui se consacr<strong>en</strong>t<br />
aux questions et aux métho<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mesure<br />
ess<strong>en</strong>tielles pour <strong>la</strong> recherche et les travaux<br />
cliniques sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> 17 . Turk et ses collègues<br />
[2003] ont proposé <strong>de</strong>s aspects clés à pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong><br />
considération pour déterminer si le traitem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> est efficace (dans le contexte <strong>de</strong>s<br />
essais cliniques). Ces aspects compr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s mesures <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong>; sou<strong>la</strong>gem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, etc.), le<br />
fonctionnem<strong>en</strong>t physique lié à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, le<br />
fonctionnem<strong>en</strong>t affectif (dépression, anxiété,<br />
etc.), <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie, le retour au travail et <strong>la</strong><br />
satisfaction du pati<strong>en</strong>t à l’égard <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong><br />
<strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. En plus <strong>de</strong>s paramètres<br />
à mesurer, le mom<strong>en</strong>t où l’indicateur choisi<br />
<strong>de</strong>vrait être évalué est aussi précisé dans ces<br />
recommandations. La marche à suivre dép<strong>en</strong>d<br />
<strong>de</strong> nombreux facteurs, comme le type <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>t employé, les ressources disponibles<br />
pour <strong>la</strong> consignation et l’analyse <strong>de</strong>s données<br />
ainsi que le but <strong>de</strong> l’évaluation. Au minimum,<br />
une évaluation doit être effectuée avant et après<br />
le traitem<strong>en</strong>t, et <strong>la</strong> persistance <strong>de</strong>s effets <strong>de</strong> ce<br />
<strong>de</strong>rnier doit être vérifiée par un suivi à plus long<br />
terme.<br />
3.2.2 Satisfaction à l’égard du traitem<strong>en</strong>t<br />
La satisfaction à l’égard du traitem<strong>en</strong>t est un<br />
concept complexe qui peut être modulé par <strong>la</strong><br />
façon dont le ma<strong>la</strong><strong>de</strong> ress<strong>en</strong>t <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die, par<br />
ses att<strong>en</strong>tes à l’égard du traitem<strong>en</strong>t, par les<br />
résultats liés (ou considérés comme étant liés)<br />
au traitem<strong>en</strong>t, par sa perception <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité<br />
<strong>de</strong>s soins reçus <strong>de</strong> même que par sa santé<br />
psychologique et physique au mom<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
mesure. En plus <strong>de</strong> métho<strong>de</strong>s d’évaluation<br />
globale <strong>de</strong> <strong>la</strong> satisfaction à l’égard du traitem<strong>en</strong>t,<br />
il existe <strong>de</strong>s échelles multidim<strong>en</strong>sionnelles<br />
permettant d’intégrer les résultats liés à <strong>la</strong> santé<br />
17. Voir le site Web : www.IMMPACT.org.<br />
14
et d’autres élém<strong>en</strong>ts tels que les compét<strong>en</strong>ces<br />
<strong>de</strong>s prestataires <strong>de</strong> soins, l’accès au traitem<strong>en</strong>t<br />
et <strong>la</strong> coordination <strong>de</strong>s soins [National VA<br />
Pain, 2003; Bidaut-Russell et al., 2002;<br />
Hudak et Wright, 2000; Sitzia et Wood, 1997].<br />
Nous avons cherché dans <strong>la</strong> littérature <strong>de</strong>s<br />
informations sur <strong>la</strong> satisfaction du pati<strong>en</strong>t<br />
re<strong>la</strong>tivem<strong>en</strong>t aux composantes d’organisation<br />
et <strong>de</strong> services pour le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>. Dans divers contextes, <strong>de</strong>s thèmes<br />
simi<strong>la</strong>ires sont ressortis <strong>en</strong> tant qu’élém<strong>en</strong>ts<br />
importants <strong>de</strong> <strong>la</strong> satisfaction à l’égard du<br />
traitem<strong>en</strong>t : <strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
[Brown, 2004; Chapman et al., 2000; May,<br />
2000], appr<strong>en</strong>tissage <strong>de</strong> l’autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
[Brown, 2004; Hertzman-Miller et al., 2002;<br />
Chapman et al., 2000; May, 2000; Nyi<strong>en</strong>do<br />
et al., 2000] ou participation du pati<strong>en</strong>t à son<br />
traitem<strong>en</strong>t [Brekke et al., 2001; May, 2000], et<br />
explication du traitem<strong>en</strong>t [Hertzman-Miller et<br />
al., 2002; McCrack<strong>en</strong> et al., 2002; May, 2000].<br />
Parmi les autres facteurs liés aux services<br />
qui influai<strong>en</strong>t sur <strong>la</strong> satisfaction <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts,<br />
m<strong>en</strong>tion<strong>non</strong>s les caractéristiques <strong>de</strong>s prestataires<br />
<strong>de</strong> soins (empathie, cordialité, compét<strong>en</strong>ce,<br />
exhaustivité <strong>de</strong> l’évaluation diagnostique)<br />
[Wickizer et al., 2004; Evans et al., 2003;<br />
McCrack<strong>en</strong> et al., 2002; May, 2000; Nyi<strong>en</strong>do et<br />
al., 2000], <strong>la</strong> confiance à l’égard <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts<br />
[Hertzman-Miller et al., 2002; Nyi<strong>en</strong>do et<br />
al., 2000], et les élém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> structure et <strong>de</strong><br />
processus <strong>de</strong>s soins (durée suffisante <strong>de</strong>s<br />
r<strong>en</strong><strong>de</strong>z-vous ou consultations plus longues,<br />
accès, coordination <strong>de</strong>s soins, souplesse pour<br />
les r<strong>en</strong><strong>de</strong>z-vous) [Wickizer et al., 2004; Evans<br />
et al., 2003; Hertzman-Miller et al., 2002; May,<br />
2000; Nyi<strong>en</strong>do et al., 2000].<br />
3.3 BRÈVE DESCRIPTION DES<br />
SYSTÈMES ET PAYS AYANT FAIT<br />
DE LA PRISE EN CHARGE DE LA<br />
DOULEUR UNE PRIORITÉ<br />
Dans cette section, nous décrirons brièvem<strong>en</strong>t<br />
l’<strong>en</strong>gagem<strong>en</strong>t d’améliorer <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong>s trois modèles <strong>de</strong> pays et <strong>de</strong><br />
systèmes sur lesquels nous avons choisi <strong>de</strong><br />
nous p<strong>en</strong>cher. Ces modèles ont été ret<strong>en</strong>us<br />
pour plusieurs raisons : 1) <strong>en</strong>gagem<strong>en</strong>t c<strong>la</strong>ir<br />
à l’égard <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé affectés à<br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> et du contrôle <strong>de</strong> leur<br />
qualité; 2) services fournis à tous les membres<br />
d’une région donnée ou d’un groupe; et<br />
3) disponibilité d’une quantité suffisante<br />
d’information sur leurs programmes respectifs<br />
pour qu’on puisse les inclure dans ce rapport.<br />
Aux sections 3.4 et 3.5, nous prés<strong>en</strong>terons les<br />
informations sur <strong>la</strong> structure, les processus<br />
et les résultats <strong>de</strong> ces trois modèles 18 chaque<br />
fois qu’elles sont pertin<strong>en</strong>tes, <strong>en</strong> prêtant une<br />
att<strong>en</strong>tion particulière à toute similitu<strong>de</strong> <strong>en</strong>tre les<br />
modèles. Il faut ret<strong>en</strong>ir que le chapitre 3 fournit<br />
<strong>de</strong> l’information sur d’autres régions et systèmes<br />
<strong>de</strong> soins, car nous prés<strong>en</strong>tons aussi les données<br />
sur <strong>la</strong> structure, les processus et les résultats<br />
publiées dans <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s pertin<strong>en</strong>tes. Ces autres<br />
régions et systèmes <strong>de</strong> soins n’ont toutefois<br />
pas été considérés comme <strong>de</strong>s modèles, car ils<br />
ne répondai<strong>en</strong>t pas aux trois critères précités.<br />
En outre, les informations et les données <strong>de</strong><br />
recherche recueillies au Québec, le cas échéant,<br />
seront prés<strong>en</strong>tées tout au long du rapport.<br />
3.3.1 France<br />
Au cours <strong>de</strong>s 10 <strong>de</strong>rnières années, <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>,<br />
et plus particulièrem<strong>en</strong>t <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
« rebelle », ont été une priorité nationale pour<br />
<strong>la</strong> France [MSFPH, 2002]. Le ministre <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Santé s’est <strong>en</strong>gagé à améliorer <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
globale et le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>,<br />
tant pour les soins offerts <strong>en</strong> établissem<strong>en</strong>t<br />
qu’<strong>en</strong> mo<strong>de</strong> ambu<strong>la</strong>toire, <strong>en</strong> <strong>la</strong>nçant <strong>la</strong> Phase I<br />
(1998-2000) d’un « Programme national <strong>de</strong><br />
lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> » [MSFPH, 2002]. Le<br />
ministère a financé <strong>la</strong> mise <strong>en</strong> p<strong>la</strong>ce, à l’échelle<br />
nationale, <strong>de</strong> structures multidisciplinaires<br />
pour l’évaluation et le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> persistante, quoique surtout dans le<br />
secteur <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> troisième ligne. En 2002,<br />
une <strong>de</strong>uxième phase (2002-2005) du programme<br />
18. Ces informations sont extraites <strong>de</strong>s sites Web m<strong>en</strong>tionnés, à<br />
moins d’indication contraire. Pour les données sur un modèle <strong>de</strong><br />
pays ou <strong>de</strong> système, chaque référ<strong>en</strong>ce bibliographique s’applique<br />
<strong>en</strong> tant que source <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tation jusqu’à <strong>la</strong> référ<strong>en</strong>ce suivante.<br />
15
national a été amorcée. Cette fois, <strong>en</strong> plus <strong>de</strong>s<br />
objectifs <strong>de</strong> <strong>la</strong> première phase, <strong>la</strong> stratégie cible<br />
égalem<strong>en</strong>t trois domaines précis : <strong>douleur</strong> chez<br />
l’<strong>en</strong>fant, migraine et <strong>douleur</strong> postopératoire. Une<br />
structure hiérarchique <strong>de</strong> services a été mise <strong>en</strong><br />
p<strong>la</strong>ce. Des comités <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> ont été formés<br />
dans <strong>de</strong>s hôpitaux. Ils sont chargés, notamm<strong>en</strong>t,<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> formation continue <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> santé, <strong>de</strong> <strong>la</strong> promotion du développem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> réseaux hôpital-hôpital et ville-hôpital et<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> coordination <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> lutte contre<br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> [ARHRA, 1998; CNRD, 1998]. Un<br />
gui<strong>de</strong> méthodologique sur l’organisation <strong>de</strong>s<br />
services <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> dans<br />
les établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins a été publié <strong>en</strong> 2002<br />
à l’int<strong>en</strong>tion <strong>de</strong>s clinici<strong>en</strong>s et <strong>de</strong>s déci<strong>de</strong>urs<br />
[MSFPH, 2002]. En France, Internet est<br />
beaucoup utilisé pour <strong>la</strong> diffusion <strong>de</strong> politiques<br />
et procédures, y compris <strong>de</strong>s docum<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>stinés<br />
aux pati<strong>en</strong>ts et aux professionnels (gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
pratique clinique, par exemple).<br />
3.3.2 Australie<br />
Des services <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
sont offerts <strong>en</strong> Australie <strong>de</strong>puis le milieu <strong>de</strong>s<br />
années 1960, et sont <strong>de</strong>v<strong>en</strong>us mieux connus<br />
à <strong>la</strong> fin <strong>de</strong>s années 1970 [Faculty of Pain<br />
Medicine, 2003]. À cette époque, <strong>de</strong>s ressources<br />
multidisciplinaires ont été mises <strong>en</strong> p<strong>la</strong>ce pour<br />
<strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> rebelle grave<br />
d’origine cancéreuse et <strong>non</strong> cancéreuse. De<br />
plus, <strong>de</strong>s « programmes <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> aiguë » sont <strong>en</strong> p<strong>la</strong>ce <strong>de</strong>puis le début<br />
<strong>de</strong>s années 1980. Au cours <strong>de</strong>s 20 <strong>de</strong>rnières<br />
années, un nouvel équilibre s’est installé <strong>en</strong>tre <strong>la</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s cas courants par les champs<br />
<strong>de</strong> spécialité appropriés et l’ori<strong>en</strong>tation <strong>de</strong>s<br />
cas plus difficiles vers <strong>de</strong>s services spécialisés<br />
<strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. L’acc<strong>en</strong>t a été<br />
mis sur l’amélioration globale <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> par les initiatives<br />
suivantes : programmes <strong>de</strong> formation pour les<br />
mé<strong>de</strong>cins débutants; é<strong>la</strong>boration <strong>de</strong> protocoles<br />
et procédures afin d’améliorer l’efficacité et <strong>la</strong><br />
sécurité <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts et <strong>de</strong> faciliter <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> par les mé<strong>de</strong>cins généralistes et le<br />
personnel infirmier; promotion d’échanges<br />
fréqu<strong>en</strong>ts <strong>en</strong>tre le personnel <strong>de</strong>s cliniques<br />
multidisciplinaires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (CMD) et<br />
les spécialistes qui ori<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t les pati<strong>en</strong>ts, se<br />
traduisant par un processus d’appr<strong>en</strong>tissage<br />
mutuellem<strong>en</strong>t avantageux; <strong>la</strong>ncem<strong>en</strong>t à gran<strong>de</strong><br />
échelle <strong>de</strong> programmes <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> aiguë, qui sont généralem<strong>en</strong>t offerts<br />
conjointem<strong>en</strong>t avec les CMD ou qui <strong>en</strong> font<br />
partie.<br />
3.3.3 La Veterans Health Administration <strong>de</strong>s<br />
États-Unis<br />
La Veterans Health Administration (VHA) est<br />
l’organisme responsable <strong>de</strong>s soins offerts au<br />
personnel militaire partout aux États-Unis, et<br />
offre <strong>de</strong>s services à quelque 25 millions <strong>de</strong><br />
personnes. En 1998, <strong>la</strong> VHA, <strong>en</strong> col<strong>la</strong>boration<br />
avec l’Institute for Healthcare Improvem<strong>en</strong>t<br />
[Clee<strong>la</strong>nd et al., 2003], a <strong>en</strong>trepris <strong>la</strong> préparation<br />
d’une stratégie nationale <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (VHA National Pain Managem<strong>en</strong>t<br />
Strategy) [VHA, 1998]. L’objectif global <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> VHA était l’é<strong>la</strong>boration d’une approche<br />
<strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> globale,<br />
uniformisée, multiculturelle, intégrée, bi<strong>en</strong><br />
suivie dans son application et utilisée dans tous<br />
ses établissem<strong>en</strong>ts pour les anci<strong>en</strong>s combattants<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> aiguë et <strong>chronique</strong>. Un<br />
comité <strong>de</strong> coordination a été mis sur pied et<br />
chargé <strong>de</strong> l’organisation structurelle <strong>de</strong> <strong>la</strong> mise<br />
<strong>en</strong> œuvre <strong>de</strong> <strong>la</strong> stratégie [Craine et Kerns, 2003].<br />
Ce comité est composé d’un présid<strong>en</strong>t, d’un<br />
coordonnateur du programme national et d’un<br />
groupe multidisciplinaire d’experts exerçant<br />
dans les établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA et ayant<br />
<strong>de</strong>s compét<strong>en</strong>ces dans le domaine <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, <strong>de</strong> <strong>la</strong> formation, <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
recherche et <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong> l’information.<br />
Il y a égalem<strong>en</strong>t plusieurs groupes <strong>de</strong> travail,<br />
dirigés par <strong>de</strong>s membres du comité. Chaque<br />
groupe est responsable d’un aspect ess<strong>en</strong>tiel à<br />
l’atteinte <strong>de</strong>s objectifs <strong>de</strong> <strong>la</strong> stratégie (é<strong>la</strong>boration<br />
<strong>de</strong> lignes directrices cliniques, lignes directrices<br />
<strong>de</strong>stinées aux pharmaci<strong>en</strong>s, mesure <strong>de</strong>s résultats,<br />
recherche, formation). Un point <strong>de</strong> contact est<br />
désigné pour chacun <strong>de</strong>s 21 réseaux <strong>de</strong> services<br />
intégrés pour anci<strong>en</strong>s combattants (Veterans<br />
16
Integrated Service Networks [VISN]) au sein <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> VHA pour assurer <strong>la</strong> liaison <strong>en</strong>tre le comité<br />
et les établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>s VISN, qui disp<strong>en</strong>s<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s services tant à <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts hospitalisés<br />
qu’ambu<strong>la</strong>toires.<br />
La VHA a mis <strong>en</strong> p<strong>la</strong>ce <strong>de</strong>s structures et <strong>de</strong>s<br />
processus qui permett<strong>en</strong>t aux pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong> recevoir <strong>de</strong>s soins à divers<br />
niveaux du système, selon le type <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
et <strong>la</strong> durée du problème [VHA, 1998; C<strong>la</strong>rk,<br />
2004a]. Des cliniques ont été ouvertes, <strong>de</strong>s<br />
équipes multidisciplinaires ont été formées<br />
et l’accès à <strong>de</strong>s soins spécialisés contre <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> a été é<strong>la</strong>rgi [Craine et Kerns, 2003].<br />
Des représ<strong>en</strong>tants <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> formation<br />
<strong>de</strong> tous les VISN particip<strong>en</strong>t à <strong>la</strong> préparation<br />
et à <strong>la</strong> diffusion du matériel éducatif <strong>de</strong>stiné<br />
aux établissem<strong>en</strong>ts [Craine et Kerns, 2003], <strong>de</strong><br />
sorte qu’une pratique standard est établie dans<br />
l’<strong>en</strong>semble du système. Le perfectionnem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s compét<strong>en</strong>ces cliniques et l’amélioration<br />
<strong>de</strong>s connaissances sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> sont <strong>de</strong>s objectifs clés, et cibl<strong>en</strong>t tant<br />
les pati<strong>en</strong>ts et leur famille que le personnel.<br />
La prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> interdisciplinaire <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> est <strong>en</strong>couragée [Kerns, 2003]. Fait<br />
important, <strong>la</strong> VHA a investi dans une p<strong>la</strong>teforme<br />
<strong>de</strong> technologies <strong>de</strong> l’information afin <strong>de</strong><br />
r<strong>en</strong>dre accessibles <strong>de</strong>s modèles informatisés<br />
d’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et <strong>de</strong> faciliter le suivi<br />
systématique <strong>de</strong>s résultats chez les pati<strong>en</strong>ts et<br />
l’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong>s services offerts<br />
dans l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong> son système [Craine et<br />
Kerns, 2003]. Au sein <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA, <strong>la</strong> recherche<br />
est prônée <strong>en</strong> tant que partie intégrante <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
vision <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> [Kerns,<br />
2003].<br />
3.4 STRUCTURE DES SERVICES<br />
DE SANTÉ<br />
Nous prés<strong>en</strong>terons dans cette partie <strong>de</strong>s<br />
informations sur les structures <strong>de</strong> soins <strong>de</strong>s trois<br />
modèles ret<strong>en</strong>us et d’autres régions et systèmes,<br />
dont le Québec, lorsque <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s pertin<strong>en</strong>tes<br />
pour les sujets couverts ont été repérées. Nous<br />
discuterons <strong>de</strong> <strong>la</strong> hiérarchie <strong>de</strong>s services <strong>de</strong><br />
santé (section 3.4.1), <strong>de</strong>s rôles et responsabilités<br />
<strong>de</strong>s divers types <strong>de</strong> professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
(section 3.4.2) et <strong>de</strong> <strong>la</strong> formation (section 3.4.3),<br />
car ces aspects sont liés à <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. Soulig<strong>non</strong>s que nous n’avons<br />
trouvé aucun docum<strong>en</strong>t où étai<strong>en</strong>t précisées <strong>la</strong><br />
taille et <strong>la</strong> composition que <strong>de</strong>vrai<strong>en</strong>t avoir les<br />
équipes pour pouvoir traiter chaque année, dans<br />
un contexte particulier, un certain nombre <strong>de</strong><br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
3.4.1. Hiérarchie <strong>de</strong> services<br />
Les systèmes <strong>de</strong> santé sont généralem<strong>en</strong>t<br />
structurés <strong>en</strong> niveaux hiérarchisés <strong>de</strong> prestation<br />
<strong>de</strong>s soins. Ces niveaux peuv<strong>en</strong>t être c<strong>la</strong>ssés<br />
dans <strong>la</strong> hiérarchie par ordre <strong>de</strong> spécialisation<br />
croissante sur le p<strong>la</strong>n <strong>de</strong>s ressources humaines,<br />
<strong>de</strong>s instal<strong>la</strong>tions et <strong>de</strong> l’équipem<strong>en</strong>t (et<br />
possiblem<strong>en</strong>t d’int<strong>en</strong>sité croissante <strong>de</strong>s services<br />
donnés). D’ordinaire, plus le niveau hiérarchique<br />
est élevé, plus les cas sont complexes, et<br />
plus <strong>la</strong> proportion <strong>de</strong> personnes concernées<br />
dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion générale est faible. Une<br />
hiérarchie <strong>de</strong> services ne signifie toutefois<br />
pas que les cheminem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts sont<br />
unidirectionnels – <strong>en</strong> fait, il arrive que, au fil du<br />
temps, les pati<strong>en</strong>ts mont<strong>en</strong>t et <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t d’un<br />
niveau <strong>de</strong> services à l’autre – ni qu’un niveau<br />
est plus important qu’un autre. Idéalem<strong>en</strong>t, <strong>de</strong>s<br />
protocoles d’ori<strong>en</strong>tation doiv<strong>en</strong>t être établis pour<br />
coordonner le cheminem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts <strong>en</strong>tre<br />
les niveaux <strong>de</strong> soins. Parmi les termes souv<strong>en</strong>t<br />
employés pour désigner ces niveaux, les soins<br />
« <strong>de</strong> première ligne » – premier niveau <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
hiérarchie et « porte d’<strong>en</strong>trée » dans le système<br />
<strong>de</strong> soins – peuv<strong>en</strong>t s’appliquer aux soins<br />
disp<strong>en</strong>sés par <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins généralistes (c’està-dire<br />
<strong>non</strong> spécialisés), comme <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins<br />
<strong>de</strong> famille exerçant dans <strong>de</strong>s cliniques ou <strong>de</strong>s<br />
cabinets privés. Les hôpitaux <strong>non</strong> universitaires<br />
et les c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> réadaptation peuv<strong>en</strong>t être<br />
considérés comme <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins<br />
« <strong>de</strong> <strong>de</strong>uxième ligne ». Les spécialistes offr<strong>en</strong>t<br />
aussi <strong>de</strong>s soins dits <strong>de</strong> <strong>de</strong>uxième ligne, car seuls<br />
17
les pati<strong>en</strong>ts ori<strong>en</strong>tés vers eux par un mé<strong>de</strong>cin<br />
<strong>de</strong> première ligne peuv<strong>en</strong>t les consulter. Le<br />
terme soins « <strong>de</strong> troisième ligne » peut être<br />
employé pour <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres très spécialisés,<br />
comme <strong>de</strong>s hôpitaux universitaires, où sont<br />
égalem<strong>en</strong>t m<strong>en</strong>ées <strong>de</strong>s activités <strong>de</strong> recherche et<br />
d’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t. Il est important <strong>de</strong> m<strong>en</strong>tionner<br />
que les niveaux <strong>de</strong> soins sont définis et désignés<br />
<strong>de</strong> différ<strong>en</strong>tes façons d’un système <strong>de</strong> santé à<br />
l’autre. C’est pourquoi nous avons peu employé<br />
ces termes (surtout soins <strong>de</strong> « <strong>de</strong>uxième » et <strong>de</strong><br />
« troisième » ligne) dans ce rapport.<br />
Le tableau 2 prés<strong>en</strong>te les types <strong>de</strong> structures<br />
repérées dans <strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tation que nous avons<br />
examinée pour les trois modèles ret<strong>en</strong>us, et sert<br />
à organiser l’information sur <strong>la</strong> structure <strong>de</strong>s<br />
services disp<strong>en</strong>sés. Ces structures sont décrites<br />
<strong>de</strong> façon plus détaillée dans le texte qui suit.<br />
Porte d’accès aux soins<br />
Comme on l’a m<strong>en</strong>tionné au chapitre 1, le<br />
point <strong>de</strong> contact initial pour <strong>la</strong> majorité,<br />
si<strong>non</strong> <strong>la</strong> totalité <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> est l’omnipratici<strong>en</strong>. Dans certaines<br />
régions, ce premier niveau <strong>de</strong> <strong>la</strong> hiérarchie<br />
<strong>de</strong> services compr<strong>en</strong>d aussi officiellem<strong>en</strong>t<br />
d’autres professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, comme<br />
<strong>de</strong>s chiropratici<strong>en</strong>s et <strong>de</strong>s physiothérapeutes<br />
(au Danemark, par exemple). Les autres<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé qui trait<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, comme<br />
les physiothérapeutes, les ergothérapeutes,<br />
les chiropratici<strong>en</strong>s et les psychologues, font<br />
partie du premier niveau <strong>de</strong> soins au Québec,<br />
mais peuv<strong>en</strong>t aussi exercer à d’autres niveaux<br />
du système <strong>de</strong> santé (psychologues dans les<br />
cliniques multidisciplinaires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, par<br />
exemple) 19 .<br />
TABLEAU 2<br />
Structure <strong>de</strong>s soins contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> dans les modèles <strong>de</strong> pays ou <strong>de</strong> systèmes ret<strong>en</strong>us<br />
FRANCE AUSTRALIE VETERANS HEALTH ADMINISTRATION*<br />
• Service <strong>de</strong> consultations † • Spécialistes <strong>en</strong> mé<strong>de</strong>cine • Cliniques <strong>de</strong> soins ambu<strong>la</strong>toires axées sur une<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
seule discipline ou modalité <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t<br />
• Unités anti<strong>douleur</strong> †<br />
• Cliniques<br />
• Équipes <strong>de</strong> consultation anti<strong>douleur</strong><br />
• C<strong>en</strong>tres anti<strong>douleur</strong> †<br />
† multidisciplinaires <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
• Cliniques multidisciplinaires (ou<br />
<strong>douleur</strong>* † interdisciplinaires) <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> †<br />
• Cliniques <strong>de</strong> soins ambu<strong>la</strong>toires †<br />
• Programmes pour pati<strong>en</strong>ts hospitalisés †<br />
• C<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> †<br />
* Modèles <strong>de</strong> programmes <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> proposés par C<strong>la</strong>rk [2004b], à l’exception du terme « c<strong>en</strong>tres anti<strong>douleur</strong> » tiré <strong>de</strong><br />
C<strong>la</strong>rk [2004a]. Soulig<strong>non</strong>s que les noms <strong>de</strong>s catégories structurelles prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t certaines différ<strong>en</strong>ces dans les docum<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA que<br />
nous avons examinés.<br />
† Multidisciplinaires.<br />
19. Ces services ne sont pas remboursés par le régime public<br />
d’assurance ma<strong>la</strong>die du Québec; ils sont remboursés <strong>en</strong> partie par<br />
<strong>de</strong>s régimes privés et, <strong>en</strong> l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> tout régime d’assurance,<br />
doiv<strong>en</strong>t être payés par les pati<strong>en</strong>ts eux-mêmes.<br />
18
Les docum<strong>en</strong>ts français examinés conti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t<br />
peu d’information sur les services <strong>de</strong> premier<br />
niveau offerts aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>. Néanmoins, nous avons trouvé un<br />
ouvrage didactique [Hirszowski et al., 2001]<br />
conçu pour r<strong>en</strong>seigner les omnipratici<strong>en</strong>s français<br />
sur le diagnostic, le traitem<strong>en</strong>t et le processus<br />
d’ori<strong>en</strong>tation <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>. En outre, plusieurs docum<strong>en</strong>ts<br />
<strong>de</strong> l’Ag<strong>en</strong>ce Nationale d’Accréditation et<br />
d’Évaluation <strong>en</strong> Santé 20 sont accessibles<br />
<strong>en</strong> ligne, dont « Évaluation et suivi <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> chez l’adulte <strong>en</strong> mé<strong>de</strong>cine<br />
ambu<strong>la</strong>toire » [ANAES, 1999] et <strong>de</strong>s lignes<br />
directrices pour le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> lombalgie<br />
<strong>chronique</strong> [ANAES, 2000].<br />
Plusieurs étu<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>ées dans d’autres pays<br />
ont fourni <strong>de</strong>s données pertin<strong>en</strong>tes sur <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> <strong>en</strong> première<br />
ligne. Stannard et Johnson [2003] ont réalisé<br />
une <strong>en</strong>quête transversale nationale auprès d’un<br />
échantillon représ<strong>en</strong>tatif d’omnipratici<strong>en</strong>s<br />
du Royaume-Uni pour vérifier ce que ces<br />
mé<strong>de</strong>cins p<strong>en</strong>sai<strong>en</strong>t <strong>de</strong> leur prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> <strong>non</strong><br />
cancéreuse modérée ou grave. Les mé<strong>de</strong>cins<br />
ayant participé à l’<strong>en</strong>quête (n = 504/569)<br />
traitai<strong>en</strong>t <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne 187 pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong>, et 40 % d’<strong>en</strong>tre eux souffrai<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
lombalgie. Les omnipratici<strong>en</strong>s ont estimé que<br />
<strong>la</strong> maîtrise <strong>de</strong>s symptômes avait été optimale<br />
chez 46 % <strong>de</strong> leurs pati<strong>en</strong>ts et avai<strong>en</strong>t dirigé<br />
14 % <strong>de</strong> leurs pati<strong>en</strong>ts vers <strong>de</strong>s hôpitaux pour le<br />
sou<strong>la</strong>gem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s symptômes. Au Royaume-Uni<br />
égalem<strong>en</strong>t, l’<strong>en</strong>treprise <strong>de</strong> recherche Dr Foster<br />
[2004] a constaté, dans une <strong>en</strong>quête transversale<br />
nationale auprès d’organismes <strong>de</strong> soins <strong>de</strong><br />
première ligne (taux <strong>de</strong> réponse <strong>de</strong> 55 %), qu’<strong>en</strong><br />
raison <strong>de</strong>s fortes disparités dans le financem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> première ligne, il existait un<br />
risque réel d’inéquité d’accès aux services <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. Seuls 20 %<br />
<strong>de</strong>s organismes ayant participé à l’<strong>en</strong>quête ont<br />
indiqué avoir un service officiel ou structuré <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
20. En janvier 2005, l’ANAES a été rebaptisée Haute Autorité <strong>de</strong><br />
santé.<br />
Dans une vaste étu<strong>de</strong> prospective internationale<br />
sur les soins <strong>de</strong> première ligne (dans 14 pays :<br />
Turquie, Grèce, Allemagne, In<strong>de</strong>, Nigeria,<br />
Pays-Bas, Royaume-Uni, Japon, France, Brésil,<br />
Chili, États-Unis, Chine et Italie), Gureje et ses<br />
collègues [2001] ont noté que <strong>de</strong>s 3 197 pati<strong>en</strong>ts<br />
choisis au hasard dans <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong><br />
soins <strong>de</strong> première ligne, 1 083 souffrai<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> persistante (<strong>de</strong>puis au moins six mois)<br />
au départ, et qu’<strong>en</strong>viron <strong>la</strong> moitié d’<strong>en</strong>tre eux<br />
(49,2 %) ne s’étai<strong>en</strong>t pas rétablis un an plus<br />
tard. P<strong>en</strong>dant <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> suivi <strong>de</strong> 12 mois,<br />
l’incid<strong>en</strong>ce globale <strong>de</strong> nouveaux cas <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
persistante a été <strong>de</strong> 8,8 %, les variations<br />
étant importantes d’un c<strong>en</strong>tre à l’autre (al<strong>la</strong>nt<br />
<strong>de</strong> 1,7 % à Athènes, <strong>en</strong> Grèce, à 18,7 % à<br />
Manchester, au Royaume-Uni).<br />
Ces étu<strong>de</strong>s attir<strong>en</strong>t l’att<strong>en</strong>tion sur le risque<br />
<strong>de</strong> résultats sous-optimaux (sur le p<strong>la</strong>n <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie) pour <strong>de</strong><br />
nombreux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> qui reçoiv<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> première<br />
ligne. Certains croi<strong>en</strong>t que ces résultats sousoptimaux<br />
pourrai<strong>en</strong>t s’expliquer par le fait que<br />
les démarches d’évaluation et <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t<br />
repos<strong>en</strong>t surtout sur un modèle biomédical<br />
[Dr Foster, 2004] qui peut faire interv<strong>en</strong>ir tant <strong>la</strong><br />
structure que les processus <strong>de</strong> soins. Comme on<br />
le verra dans l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> cas sur <strong>la</strong> dorsalgie (voir<br />
l’annexe C), nous avons relevé <strong>de</strong>s exceptions<br />
à cette approche biomédicale lorsque <strong>de</strong>s<br />
professionnels paramédicaux étai<strong>en</strong>t intégrés au<br />
protocole <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t [Pinnington et al., 2004;<br />
Loisel et al., 2003; Loisel et al., 2002; Loisel et<br />
al., 1997].<br />
Soins spécialisés<br />
Au Québec, les mé<strong>de</strong>cins spécialistes les plus<br />
concernés par le problème <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> sont les neurologues, les rhumatologues,<br />
les physiatres, les neurochirurgi<strong>en</strong>s, les<br />
chirurgi<strong>en</strong>s orthopédistes et les anesthésiologistes.<br />
En France, ce niveau <strong>de</strong> soins est appelé<br />
« consultations », et les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> rebelle y sont traités selon<br />
une approche multidisciplinaire [Auquier et<br />
Arthuis, 2000]. Ce niveau <strong>de</strong> soins <strong>en</strong> France<br />
19
compr<strong>en</strong>d aussi <strong>de</strong>s unités anti<strong>douleur</strong>;<br />
ces <strong>de</strong>rnières serv<strong>en</strong>t à l’évaluation et au<br />
traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> [Richard, 2002].<br />
En plus d’être organisée comme un service<br />
<strong>de</strong> consultations multidisciplinaire et <strong>de</strong><br />
compter au moins trois mé<strong>de</strong>cins dans son<br />
personnel, une unité doit disposer <strong>de</strong> salles<br />
désignées pour les interv<strong>en</strong>tions, d’une salle<br />
pour <strong>la</strong> psychothérapie <strong>de</strong> groupe et d’espaces<br />
à bureaux pour le personnel <strong>de</strong> souti<strong>en</strong> et<br />
les soignants, et doit avoir accès à <strong>de</strong>s lits<br />
d’hôpitaux (au moins quatre) ou à <strong>de</strong>s p<strong>la</strong>ces<br />
réservées dans <strong>de</strong>s hôpitaux <strong>de</strong> jour [Richard,<br />
2002; ARHRA, 1998]. En Australie, <strong>de</strong>s<br />
« spécialistes <strong>en</strong> mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> » ont<br />
reçu une formation particulière sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
[Faculty of Pain Medicine, 2003]. Dans le<br />
système <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA, il existe <strong>de</strong>ux gran<strong>de</strong>s<br />
formes <strong>de</strong> services spécialisés <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> : les cliniques <strong>de</strong> soins ambu<strong>la</strong>toires<br />
unidisciplinaires, qui offr<strong>en</strong>t un type spécifique<br />
<strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t (cliniques d’anesthésiologie<br />
pratiquant <strong>de</strong>s blocs nerveux, par exemple),<br />
mais <strong>non</strong> une évaluation et une prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
complètes, et les cliniques multidisciplinaires<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, dotées d’un personnel issu <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>ux disciplines ou plus [C<strong>la</strong>rk, 2004a; 2004b].<br />
Le système <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA compr<strong>en</strong>d aussi <strong>de</strong>s<br />
« équipes (multidisciplinaires) <strong>de</strong> consultation<br />
anti<strong>douleur</strong> », qui ont pour rôle <strong>de</strong> conseiller le<br />
mé<strong>de</strong>cin traitant ou d’ai<strong>de</strong>r à <strong>la</strong> gestion <strong>de</strong>s cas,<br />
mais ne disp<strong>en</strong>s<strong>en</strong>t aucun traitem<strong>en</strong>t [C<strong>la</strong>rk,<br />
2004b].<br />
Au Royaume-Uni, les spécialistes sont<br />
considérés comme faisant partie du niveau <strong>de</strong><br />
soins <strong>de</strong> <strong>de</strong>uxième ligne. Selon une étu<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Dr Foster, bi<strong>en</strong> que les li<strong>en</strong>s <strong>en</strong>tre les soins<br />
<strong>de</strong> première et <strong>de</strong> <strong>de</strong>uxième ligne disp<strong>en</strong>sés<br />
aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
sembl<strong>en</strong>t « bons », plus <strong>de</strong> <strong>la</strong> moitié (52 %)<br />
<strong>de</strong>s organismes <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> première ligne<br />
interrogés n’avai<strong>en</strong>t aucun « protocole défini<br />
pour l’ori<strong>en</strong>tation » (trad.) vers <strong>de</strong>s services tels<br />
que les cliniques anti<strong>douleur</strong>, <strong>la</strong> rhumatologie,<br />
l’orthopédie, <strong>la</strong> podiatrie ou les soins palliatifs<br />
[Dr Forster, 2004, p. 7].<br />
Wil<strong>de</strong>r-Smith et ses collègues [2001] ont<br />
réalisé une <strong>en</strong>quête transversale <strong>en</strong> Suisse dans<br />
<strong>la</strong>quelle ils ont comparé <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong> tous les types <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> par<br />
différ<strong>en</strong>ts mé<strong>de</strong>cins spécialistes. Le nombre <strong>de</strong><br />
participants était <strong>de</strong> 229 (sur 500, soit un taux <strong>de</strong><br />
réponse <strong>de</strong> 46 %), et les spécialistes représ<strong>en</strong>tés<br />
étai<strong>en</strong>t les mé<strong>de</strong>cins rattachés aux cliniques<br />
anti<strong>douleur</strong>, les rhumatologues, les oncologues<br />
et les neurologues. De ce nombre, 72 % ont<br />
indiqué qu’ils ne traitai<strong>en</strong>t pas leurs pati<strong>en</strong>ts<br />
dans le cadre d’une équipe multidisciplinaire,<br />
même si près <strong>de</strong> <strong>la</strong> moitié étai<strong>en</strong>t <strong>en</strong> li<strong>en</strong> avec un<br />
c<strong>en</strong>tre interdisciplinaire anti<strong>douleur</strong>. Parmi les<br />
participants, 51 % n’avai<strong>en</strong>t pas <strong>de</strong> formation<br />
formelle sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, et 69 % étai<strong>en</strong>t d’avis<br />
qu’une formation sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> était leur « plus<br />
grand besoin ». Cette <strong>en</strong>quête a fait ressortir les<br />
aspects à améliorer, à savoir l’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> même que le diagnostic et le traitem<strong>en</strong>t<br />
multidisciplinaires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
Il faut préciser ici que, comparativem<strong>en</strong>t à<br />
<strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
dans <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> première<br />
ligne et <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres spécialisés comme les<br />
cliniques multidisciplinaires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (voir<br />
plus loin), <strong>la</strong> littérature examinée cont<strong>en</strong>ait<br />
moins d’informations sur les structures et les<br />
processus <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé spécialisés.<br />
Ce manque re<strong>la</strong>tif d’information transparaît<br />
dans <strong>la</strong> couverture <strong>de</strong>s sujets abordés dans les<br />
prochaines sections.<br />
Les c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> réadaptation offr<strong>en</strong>t parfois<br />
<strong>de</strong>s programmes conçus spécialem<strong>en</strong>t pour les<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. Il y<br />
a un certain nombre <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tres différ<strong>en</strong>ts au<br />
Québec. Ces c<strong>en</strong>tres recour<strong>en</strong>t souv<strong>en</strong>t à une<br />
équipe multidisciplinaire (dont <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins<br />
du travail, <strong>de</strong>s physiothérapeutes et <strong>de</strong>s<br />
psychologues) et reçoiv<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts dirigés<br />
par <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s et <strong>de</strong>s spécialistes. Le<br />
problème <strong>de</strong> l’invalidité y est une priorité. À<br />
titre d’exemple, le Chronic Pain Rehabilitation<br />
Program (programme <strong>de</strong> réadaptation pour<br />
personnes souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>)<br />
d’Ottawa, <strong>en</strong> Ontario, fournit <strong>de</strong>s services<br />
20
ambu<strong>la</strong>toires dans <strong>de</strong>s hôpitaux <strong>de</strong> jour ainsi<br />
que <strong>de</strong>s services aux pati<strong>en</strong>ts hospitalisés 21 .<br />
Ce programme est organisé <strong>de</strong> manière à<br />
permettre une évaluation et un traitem<strong>en</strong>t<br />
multidisciplinaires visant à améliorer les<br />
capacités fonctionnelles et <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie<br />
[Wilson et al., 2002]. Le LifeMark Health<br />
Institute, un c<strong>en</strong>tre <strong>de</strong> réadaptation d’Edmonton,<br />
<strong>en</strong> Alberta, a récemm<strong>en</strong>t fait l’objet d’une<br />
restructuration dans le cadre d’un projet pilote<br />
[Alberta Health and Wellness, 2003]. L’institut<br />
allie un traitem<strong>en</strong>t médicam<strong>en</strong>teux, une thérapie<br />
psychosociale et <strong>de</strong>s approches <strong>de</strong> réadaptation,<br />
les aspects <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> étant adaptés<br />
aux besoins <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts dans le cadre d’un<br />
programme interdisciplinaire privé [Alberta<br />
Health and Wellness, 2003, p. 292-316].<br />
En matière <strong>de</strong> hiérarchie <strong>de</strong>s services<br />
anti<strong>douleur</strong> au Royaume-Uni, une étu<strong>de</strong> sur<br />
<strong>la</strong> structure organisationnelle a été m<strong>en</strong>ée au<br />
moy<strong>en</strong> d’une <strong>en</strong>quête transversale auprès <strong>de</strong><br />
prestataires <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> 12 établissem<strong>en</strong>ts<br />
(représ<strong>en</strong>tant <strong>de</strong>s hôpitaux universitaires et<br />
<strong>non</strong> universitaires), <strong>de</strong>s résultats d’une <strong>en</strong>quête<br />
nationale réalisée auprès <strong>de</strong> directeurs <strong>de</strong><br />
services anti<strong>douleur</strong>, d’une revue <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature<br />
et <strong>de</strong>s lignes directrices cliniques sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
et <strong>de</strong> contacts professionnels [CSAG, 2000].<br />
Des métho<strong>de</strong>s quantitatives et qualitatives ont<br />
été combinées. Le champ <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> était très<br />
vaste, <strong>en</strong>globant <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> aiguë et <strong>chronique</strong>,<br />
les soins palliatifs et <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> chez l’<strong>en</strong>fant.<br />
Les services disp<strong>en</strong>sés par <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s,<br />
par <strong>de</strong>s organismes communautaires et dans<br />
<strong>de</strong>s hôpitaux ont été analysés. En général, le<br />
manque <strong>de</strong> ressources était si criant que bon<br />
nombre <strong>de</strong>s services anti<strong>douleur</strong> ne répondai<strong>en</strong>t<br />
pas aux besoins locaux, et les dé<strong>la</strong>is d’att<strong>en</strong>te<br />
étai<strong>en</strong>t souv<strong>en</strong>t trop longs. Le nombre <strong>de</strong><br />
séances <strong>de</strong> consultation était insuffisant, et<br />
seuls <strong>la</strong> moitié <strong>de</strong>s services comptai<strong>en</strong>t une<br />
infirmière spécialisée <strong>en</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. La<br />
pénurie <strong>de</strong> psychologues, <strong>de</strong> physiothérapeutes,<br />
d’ergothérapeutes et <strong>de</strong> pharmaci<strong>en</strong>s spécialisés<br />
dans le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> a<br />
21. The Rehabilitation C<strong>en</strong>tre. Focusing on abilities. Disponible à :<br />
www.ottawahospital.on.ca/rehabc<strong>en</strong>tre (consulté le 18 mars 2004).<br />
<strong>en</strong>travé l’approche multidisciplinaire. Selon les<br />
données, il ressort que <strong>la</strong> majorité <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> ont été traités<br />
par <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s et <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>ants<br />
communautaires, mais qu’au chapitre <strong>de</strong>s<br />
processus, <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s (84 %)<br />
ne connaissai<strong>en</strong>t aucune ligne directrice sur <strong>la</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
Cliniques multidisciplinaires (ou<br />
interdisciplinaires) <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
Les pati<strong>en</strong>ts ori<strong>en</strong>tés vers les CMD sont<br />
généralem<strong>en</strong>t les cas les plus difficiles à<br />
traiter, car leur <strong>douleur</strong> n’a pas été sou<strong>la</strong>gée<br />
adéquatem<strong>en</strong>t ailleurs dans le système <strong>de</strong> santé.<br />
Des CMD peuv<strong>en</strong>t être mises sur pied dans <strong>de</strong>s<br />
hôpitaux <strong>non</strong> universitaires et universitaires ou<br />
affiliés à une université; on <strong>en</strong> trouve aussi dans<br />
le secteur privé (<strong>en</strong> Australie et au Québec, par<br />
exemple).<br />
En col<strong>la</strong>boration avec <strong>la</strong> Société québécoise <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et l’Initiative québécoise <strong>de</strong> recherche<br />
sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, Veillette et ses collègues<br />
[2005] ont évalué les services spécialisés<br />
dans le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> au<br />
Québec par une <strong>en</strong>quête transversale auprès<br />
<strong>de</strong> tous les services d’anesthésiologie <strong>de</strong>s<br />
hôpitaux <strong>de</strong> <strong>la</strong> province (taux <strong>de</strong> réponse<br />
<strong>de</strong> 100 %). Des 69 services, 50 (73 %)<br />
fournissai<strong>en</strong>t certains types <strong>de</strong> services pour<br />
le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, mais<br />
l’év<strong>en</strong>tail offert était souv<strong>en</strong>t très limité.<br />
Même si 26 % <strong>de</strong>s services ont répondu<br />
qu’ils offrai<strong>en</strong>t certaines formes d’évaluations<br />
et <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>ts multidisciplinaires, seuls<br />
trois c<strong>en</strong>tres disposai<strong>en</strong>t d’une équipe <strong>de</strong><br />
base formée d’un mé<strong>de</strong>cin spécialiste <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> (un anesthésiologiste dans ce cas),<br />
d’une infirmière, d’un psychologue et d’un<br />
physiothérapeute. Aucun hôpital n’avait<br />
d’ergothérapeute ni <strong>de</strong> travailleur social au sein<br />
<strong>de</strong> son équipe. Cette étu<strong>de</strong> ne dresse pas une liste<br />
explicite <strong>de</strong>s services associés à <strong>de</strong>s cliniques<br />
multidisciplinaires. Une étu<strong>de</strong> pancanadi<strong>en</strong>ne,<br />
<strong>en</strong> cours au mom<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> rédaction du prés<strong>en</strong>t<br />
rapport, est c<strong>en</strong>sée fournir <strong>de</strong>s données <strong>de</strong><br />
21
cette nature pour le Québec 22 . Il existe un<br />
petit nombre <strong>de</strong> cliniques spécialisées dans le<br />
traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> au Québec, conc<strong>en</strong>trées<br />
<strong>en</strong> milieu urbain.<br />
Selon le Consortium canadi<strong>en</strong> sur les<br />
mécanismes, le diagnostic et le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> 23 , peu <strong>de</strong> villes canadi<strong>en</strong>nes compt<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s cliniques anti<strong>douleur</strong> offrant les services<br />
d’une équipe intégrée <strong>de</strong> spécialistes [Ospina<br />
et Harstall, 2003]. De nouvelles cliniques<br />
verront bi<strong>en</strong>tôt le jour (l’Integrated Pain<br />
Treatm<strong>en</strong>t C<strong>en</strong>tre à Toronto/Mississauga, <strong>en</strong><br />
Ontario, par exemple). Il y a plusieurs années,<br />
le Calgary Chronic Pain C<strong>en</strong>tre a été ouvert<br />
dans le cadre d’un projet pilote financé par<br />
l’Alberta Health and Wellness et <strong>la</strong> Calgary<br />
Health Region et appuyé par l’Alberta Medical<br />
Association [Ta<strong>en</strong>zer et al., 2005; Alberta<br />
Health and Wellness, 2003]. Le c<strong>en</strong>tre <strong>de</strong><br />
Calgary utilise une approche interdisciplinaire<br />
pour l’évaluation et le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> chez les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>s<br />
musculosquelettiques, <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>s pelvi<strong>en</strong>nes<br />
gynécologiques ou <strong>de</strong> céphalées quotidi<strong>en</strong>nes<br />
[Ospina et Harstall, 2003]. Ce c<strong>en</strong>tre est l’un <strong>de</strong>s<br />
30 établissem<strong>en</strong>ts offrant <strong>de</strong>s services <strong>en</strong> milieu<br />
urbain et rural <strong>en</strong> Alberta pour le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> 24 , chacun ayant son propre<br />
fonctionnem<strong>en</strong>t pour ce qui est du personnel, du<br />
financem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong>s modalités d’accès. Les autres<br />
sont notamm<strong>en</strong>t le LifeMark Health Institute<br />
précité, l’University of Alberta Multidisciplinary<br />
Pain C<strong>en</strong>tre et les établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
commission <strong>de</strong>s accid<strong>en</strong>ts du travail.<br />
En France, les c<strong>en</strong>tres anti<strong>douleur</strong> sont établis<br />
dans <strong>de</strong>s hôpitaux universitaires ou <strong>de</strong>s hôpitaux<br />
affiliés à une université, et ont trois missions :<br />
traitem<strong>en</strong>t, recherche et formation [Richard,<br />
22. D re M. Choinière, communication personnelle, 28 avril 2005.<br />
23. Canadian Consortium on Pain Mechanisms, Diagnosis and<br />
Managem<strong>en</strong>t. Disponible à : http://www.curepain.ca (consulté le<br />
19 mars 2005).<br />
24. CHR Regional Pain Program: Strategic Pain, 2005/06;<br />
P. Ta<strong>en</strong>zer, communication personnelle, 20 mars 2005.<br />
2002]. Le nombre total <strong>de</strong> ces c<strong>en</strong>tres et <strong>de</strong>s<br />
unités m<strong>en</strong>tionnées précé<strong>de</strong>mm<strong>en</strong>t a augm<strong>en</strong>té<br />
avec l’instauration du programme national <strong>de</strong><br />
lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> [Annequin, 2004]. Un<br />
c<strong>en</strong>tre compte <strong>de</strong>s clinici<strong>en</strong>s spécialisés à plein<br />
temps, comme <strong>de</strong>ux mé<strong>de</strong>cins ayant reçu une<br />
formation spécifique sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (l’un <strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>ux étant un neurologue) et <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>ants<br />
<strong>en</strong> santé m<strong>en</strong>tale (psychologues ou psychiatres).<br />
La stratégie <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
du c<strong>en</strong>tre doit être multidisciplinaire [Richard,<br />
2002; ARHRA, 1998]. L’équipe facilite<br />
l’atteinte <strong>de</strong> l’objectif du c<strong>en</strong>tre, qui est <strong>de</strong><br />
simultaném<strong>en</strong>t traiter <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts,<br />
former les mé<strong>de</strong>cins et autres professionnels <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> santé et faire avancer <strong>la</strong> recherche médicale.<br />
Un c<strong>en</strong>tre doit compr<strong>en</strong>dre <strong>de</strong>s bureaux <strong>de</strong><br />
consultation, <strong>de</strong>s <strong>la</strong>boratoires et un secteur<br />
réservé dans un hôpital afin d’avoir accès à <strong>de</strong>s<br />
lits d’hôpitaux perman<strong>en</strong>ts pour le traitem<strong>en</strong>t et<br />
l’évaluation <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> 25 .<br />
En 2002, l’Australian Pain Society (APS) a<br />
produit un docum<strong>en</strong>t intitulé Pain Managem<strong>en</strong>t<br />
Programmes for Chronic, Persist<strong>en</strong>t, or<br />
Long Lasting Pain, qui décrit comm<strong>en</strong>t un<br />
« programme multidisciplinaire <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> » doit être structuré [APS,<br />
2002a]. D’après l’APS, un tel programme<br />
doit compr<strong>en</strong>dre quatre élém<strong>en</strong>ts : 1) thérapie<br />
cognitivo-comportem<strong>en</strong>tale; 2) activité<br />
graduelle; 3) <strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t; et 4) changem<strong>en</strong>ts<br />
du mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> vie (le docum<strong>en</strong>t est basé sur les<br />
travaux <strong>de</strong> Guzmàn et ses collègues [2002]).<br />
En Australie, <strong>de</strong>s CMD sont établies dans<br />
tous les États 26 . L’APS a défini <strong>de</strong>s critères<br />
d’ori<strong>en</strong>tation <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts vers <strong>de</strong>s programmes<br />
multidisciplinaires <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong>; ces programmes sont jugés appropriés<br />
dans les cas suivants : 1) échec du traitem<strong>en</strong>t<br />
25. Le site suivant conti<strong>en</strong>t une liste <strong>de</strong>s unités et c<strong>en</strong>tres existant<br />
actuellem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> France : www.cnrd.fr/article.php3?id_article=444<br />
(consulté le 23 octobre 2005).<br />
26. Le site suivant conti<strong>en</strong>t un répertoire <strong>de</strong>s CMD : http://www.<br />
apsoc.org.au/facility.html.<br />
22
médical et chirurgical; 2) perception d’une trop<br />
gran<strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance <strong>en</strong>vers les médicam<strong>en</strong>ts<br />
et les traitem<strong>en</strong>ts; 3) inactivité pro<strong>non</strong>cée;<br />
4) dépression ou anxiété importante;<br />
5) perception d’une incapacité du pati<strong>en</strong>t à<br />
composer avec <strong>la</strong> situation; et 6) volonté du<br />
pati<strong>en</strong>t d’adopter une approche d’autoprise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> et <strong>de</strong> participer à un tel programme<br />
[APS, 2002].<br />
Dans le système <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA, <strong>de</strong>s services <strong>de</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> sont offerts aux<br />
pati<strong>en</strong>ts atteints <strong>de</strong> syndromes douloureux<br />
<strong>chronique</strong>s (aux prises avec une <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> et d’autres problèmes connexes<br />
dans leur quotidi<strong>en</strong>) selon plusieurs modèles<br />
<strong>de</strong> prestation <strong>de</strong> soins multidisciplinaires<br />
[C<strong>la</strong>rk, 2004a]. Ces structures, que l’on trouve<br />
principalem<strong>en</strong>t dans <strong>de</strong>s contextes <strong>de</strong> soins<br />
ambu<strong>la</strong>toires, diffèr<strong>en</strong>t quant aux services<br />
disp<strong>en</strong>sés, aux ressources nécessaires et aux<br />
types <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts traités, et prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t une<br />
gradation dans <strong>la</strong> spécialisation et les activités<br />
autres que les soins aux pati<strong>en</strong>ts :<br />
1) Cliniques <strong>de</strong> soins ambu<strong>la</strong>toires<br />
multidisciplinaires [C<strong>la</strong>rk, 2004b] :<br />
• Cliniques <strong>de</strong> thérapie cognitivocomportem<strong>en</strong>tale<br />
Ces cliniques convi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t aux pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> syndromes douloureux<br />
<strong>chronique</strong>s légers. Leur but est<br />
d’<strong>en</strong>seigner <strong>de</strong>s métho<strong>de</strong>s d’autoprise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (exercices,<br />
re<strong>la</strong>xation, distraction, etc.) à <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
motivés.<br />
• Cliniques multidisciplinaires axées sur<br />
<strong>de</strong>s types particuliers <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
Ces cliniques sont <strong>de</strong>s groupes<br />
multidisciplinaires c<strong>en</strong>trés sur un type<br />
particulier <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>; elles<br />
peuv<strong>en</strong>t traiter <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
<strong>de</strong> syndromes douloureux <strong>chronique</strong>s<br />
modérém<strong>en</strong>t graves (cliniques <strong>de</strong>s<br />
céphalées, <strong>de</strong> l’arthrite, <strong>de</strong> <strong>la</strong> lombalgie,<br />
etc.).<br />
• Cliniques multidisciplinaires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
Il s’agit <strong>de</strong> programmes int<strong>en</strong>sifs,<br />
structurés et multimodaux conv<strong>en</strong>ant<br />
dans tous les cas, sauf pour les formes<br />
les plus graves <strong>de</strong> syndromes douloureux<br />
<strong>chronique</strong>s ou lorsque <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts traités<br />
par <strong>de</strong>s analgésiques narcotiques à fortes<br />
doses doiv<strong>en</strong>t être sevrés.<br />
2) Programmes multidisciplinaires à<br />
l’int<strong>en</strong>tion <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts hospitalisés [C<strong>la</strong>rk,<br />
2004b] :<br />
Ces programmes constitu<strong>en</strong>t le traitem<strong>en</strong>t<br />
le plus int<strong>en</strong>sif offert aux pati<strong>en</strong>ts; ils<br />
convi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t aux pati<strong>en</strong>ts qui souffr<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
syndromes douloureux <strong>chronique</strong>s modérés<br />
ou graves ou qui doiv<strong>en</strong>t faire l’objet d’une<br />
surveil<strong>la</strong>nce étroite p<strong>en</strong>dant un traitem<strong>en</strong>t.<br />
3) C<strong>en</strong>tres multidisciplinaires (ou<br />
interdisciplinaires) <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> [C<strong>la</strong>rk,<br />
2004a] :<br />
Ces c<strong>en</strong>tres sont le modèle le plus vaste et<br />
le plus complexe <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
et sont généralem<strong>en</strong>t rattachés à une faculté<br />
<strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine ou à un hôpital universitaire.<br />
Ils convi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t aux personnes atteintes<br />
<strong>de</strong> syndromes douloureux <strong>chronique</strong>s<br />
modérés ou graves, à celles qui prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s syndromes moins graves mais <strong>de</strong>s<br />
problèmes <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> très complexes<br />
et réfractaires, ou à celles qui souffr<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> et d’affections<br />
concomitantes. Ces c<strong>en</strong>tres anti<strong>douleur</strong><br />
doiv<strong>en</strong>t aussi participer activem<strong>en</strong>t à <strong>la</strong><br />
recherche sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et à <strong>la</strong> formation<br />
du personnel. Dans le système <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA,<br />
un seul programme répond aux critères<br />
<strong>de</strong> c<strong>en</strong>tre anti<strong>douleur</strong> et est agréé par <strong>la</strong><br />
CARF (Commission on Accreditation<br />
of Rehabilitation Facilities) : il s’agit du<br />
23
Chronic Pain Rehabilitation Program<br />
(CPRP) du James A. Haley Veterans<br />
Hospital (Tampa, Flori<strong>de</strong>) 27 .<br />
Nous terminerons cette section sur les CMD <strong>en</strong><br />
répondant à <strong>la</strong> question suivante : le recours aux<br />
CMD dans le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
est-il appuyé par <strong>de</strong>s données probantes ?<br />
À partir d’une méta-analyse <strong>de</strong> 65 étu<strong>de</strong>s<br />
contrôlées et <strong>non</strong> contrôlées (publiées <strong>en</strong>tre<br />
1966 et 1990), Flor et ses collègues [1992] ont<br />
conclu qu’un traitem<strong>en</strong>t multidisciplinaire 28<br />
est plus efficace que l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t,<br />
qu’un traitem<strong>en</strong>t témoin se limitant à<br />
l’inscription sur une liste d’att<strong>en</strong>te et qu’un<br />
traitem<strong>en</strong>t unidisciplinaire (par exemple soins<br />
médicaux, physiothérapie) pour les lombalgies<br />
ou les <strong>douleur</strong>s hétérogènes <strong>chronique</strong>s. La<br />
modalité multidisciplinaire se traduisait par<br />
une utilisation moindre <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé<br />
et <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts, un taux accru d’activité et<br />
<strong>de</strong> retour au travail, le règlem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s dossiers<br />
d’invalidité, une réduction <strong>de</strong> <strong>la</strong> détresse<br />
émotionnelle <strong>en</strong> plus d’une diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong>. De manière générale, les auteurs ont<br />
toutefois constaté <strong>la</strong> piètre qualité <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s<br />
incluses dans cette méta-analyse quant aux p<strong>la</strong>ns<br />
d’étu<strong>de</strong>, aux perdus <strong>de</strong> vue ou à <strong>la</strong> prés<strong>en</strong>tation<br />
<strong>de</strong>s données. Becker et ses collègues [2000] ont<br />
réalisé un essai contrôlé randomisé au Danemark<br />
auprès <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts atteints <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
(divers sièges et différ<strong>en</strong>tes pathophysiologies)<br />
ayant été traités soit par un omnipratici<strong>en</strong>,<br />
27. On peut consulter le manuel du CPRP à l’adresse suivante :<br />
www.vachronicpain.org/Downloads/CPRPMan2005%20for%<br />
20web.pdf (consulté le 22 octobre 2005). Ce manuel sert <strong>de</strong><br />
modèle pour d’autres établissem<strong>en</strong>ts qui veul<strong>en</strong>t mettre sur pied<br />
un tel programme <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong>, et porte sur l’organisation,<br />
l’administration, les rôles du personnel clé, <strong>la</strong> couverture<br />
médicale, les interv<strong>en</strong>tions <strong>de</strong> détection dans le cadre du CPRP, <strong>la</strong><br />
cli<strong>en</strong>tèle servie, les critères d’admission <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts hospitalisés<br />
au CPRP, les élém<strong>en</strong>ts du programme, <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nification du congé, <strong>la</strong><br />
politique <strong>de</strong> congés précoces, <strong>la</strong> continuité du traitem<strong>en</strong>t, d’autres<br />
services, <strong>de</strong> même que <strong>la</strong> gestion et l’amélioration <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité.<br />
Le CPRP consiste <strong>en</strong> un programme <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t compr<strong>en</strong>ant<br />
un séjour hospitalier <strong>de</strong> 19 jours, suivi <strong>de</strong> r<strong>en</strong><strong>de</strong>z-vous dans <strong>de</strong>s<br />
cliniques externes d’évaluation et <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t.<br />
28. Selon Ospina et Harstall [2003], Flor et ses collègues [1992]<br />
définiss<strong>en</strong>t le traitem<strong>en</strong>t multidisciplinaire comme une approche<br />
interdisciplinaire dans une clinique multidisciplinaire <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> (privée ou située <strong>en</strong> milieu universitaire) offrant <strong>de</strong>s<br />
services hospitaliers et ambu<strong>la</strong>toires.<br />
avec l’ajout d’une seule consultation auprès<br />
d’un spécialiste <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, soit dans une<br />
CMD. Ces <strong>de</strong>ux groupes ont été comparés à<br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
<strong>en</strong> att<strong>en</strong>te d’un traitem<strong>en</strong>t à <strong>la</strong> CMD (n = 63<br />
dans chacun <strong>de</strong>s trois groupes à l’étu<strong>de</strong>). Après<br />
six mois, le traitem<strong>en</strong>t dans une CMD s’est soldé<br />
par une amélioration significative <strong>de</strong>s résultats<br />
cliniques sur les p<strong>la</strong>ns <strong>de</strong> <strong>la</strong> diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> et <strong>de</strong> l’amélioration du fonctionnem<strong>en</strong>t<br />
psychologique et physique et <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité<br />
du sommeil, alors qu’aucune amélioration<br />
n’a été notée chez les pati<strong>en</strong>ts traités par un<br />
omnipratici<strong>en</strong>. Quant aux pati<strong>en</strong>ts inscrits sur <strong>la</strong><br />
liste d’att<strong>en</strong>te, qui ont reçu les soins usuels <strong>de</strong><br />
leur omnipratici<strong>en</strong> p<strong>en</strong>dant six mois (c’est-à-dire<br />
aucun traitem<strong>en</strong>t particulier sauf le mainti<strong>en</strong> <strong>de</strong>s<br />
analgésiques déjà prescrits), leur fonctionnem<strong>en</strong>t<br />
psychosocial et leur état <strong>de</strong> santé se sont<br />
détériorés considérablem<strong>en</strong>t.<br />
En 2003, Ospina et Harstall [2003] ont<br />
examiné les données probantes sur les CMD<br />
pour l’Alberta Heritage Foundation for<br />
Medical Research (AHFMR). L’efficacité et<br />
les conséqu<strong>en</strong>ces économiques du traitem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> <strong>non</strong> cancéreuse dans<br />
<strong>de</strong>s CMD ont été analysées par une synthèse<br />
<strong>de</strong>s résultats <strong>de</strong> revues systématiques (étu<strong>de</strong>s<br />
publiées <strong>en</strong>tre 1966 et 1998). Quatre <strong>de</strong>s cinq<br />
revues systématiques utilisées par Ospina et<br />
Harstall prov<strong>en</strong>ai<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> données<br />
Cochrane; l’autre revue [Flor et al., 1992] a<br />
été jugée plus faible sur le p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité<br />
méthodologique. Le niveau <strong>de</strong> preuve <strong>de</strong><br />
l’efficacité du traitem<strong>en</strong>t dans les CMD était<br />
élevé pour <strong>la</strong> lombalgie <strong>chronique</strong>, moy<strong>en</strong> 29<br />
pour <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> pelvi<strong>en</strong>ne <strong>chronique</strong>, et faible 30<br />
pour <strong>la</strong> fibromyalgie ou <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> généralisée<br />
ainsi que pour les <strong>douleur</strong>s au cou et à l’épaule.<br />
Peu <strong>de</strong> données ont été trouvées sur le rapport<br />
coût-efficacité du traitem<strong>en</strong>t dans les CMD :<br />
une seule revue systématique [Thoms<strong>en</strong> et al.,<br />
2001] répondait aux critères d’inclusion, mais<br />
aucune conclusion n’a pu <strong>en</strong> être tirée <strong>en</strong> raison<br />
29. D’après un essai contrôlé randomisé <strong>de</strong> haute qualité.<br />
30. Les résultats <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ts essais contrôlés randomisés étai<strong>en</strong>t<br />
contradictoires.<br />
24
du manque d’uniformité dans <strong>la</strong> prés<strong>en</strong>tation<br />
<strong>de</strong>s résultats, <strong>de</strong> l’insuffisance <strong>de</strong> données et <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> piètre qualité <strong>de</strong>s évaluations économiques<br />
[Ospina et Harstall, 2003]. Turk [2002] a estimé<br />
les économies liées au traitem<strong>en</strong>t dans une<br />
CMD <strong>en</strong> se basant sur le nombre <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts<br />
<strong>de</strong>s CMD américaines et <strong>de</strong>s données sur <strong>la</strong><br />
réduction <strong>de</strong>s coûts médicaux après traitem<strong>en</strong>t<br />
tirées d’autres sources, dont l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> Flor et<br />
ses col<strong>la</strong>borateurs [1992]. L’article <strong>de</strong> Turk n’a<br />
pas été ret<strong>en</strong>u par Ospina et Harstall [2003], car<br />
il s’agit d’une revue narrative.<br />
Néanmoins, une approche <strong>de</strong> réadaptation<br />
offrant <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> diverses disciplines est<br />
considérée comme <strong>la</strong> « référ<strong>en</strong>ce » lorsque<br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> est réfractaire à un<br />
traitem<strong>en</strong>t moins int<strong>en</strong>sif, et est recommandée<br />
par l’International Association for the Study<br />
of Pain (IASP) pour <strong>de</strong> nombreux pati<strong>en</strong>ts. Un<br />
groupe <strong>de</strong> travail <strong>de</strong> l’IASP [1990] a produit<br />
un docum<strong>en</strong>t dans lequel sont énumérées <strong>de</strong>s<br />
« caractéristiques désirables » (c’est-à-dire <strong>de</strong>s<br />
lignes directrices) pour faciliter l’organisation<br />
<strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>,<br />
dont les c<strong>en</strong>tres et cliniques multidisciplinaires<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, <strong>en</strong> vue d’un usage global dans un<br />
contexte d’adoption <strong>de</strong> normes et d’agrém<strong>en</strong>t<br />
[IASP, 1990]. Selon ce groupe <strong>de</strong> travail, « une<br />
approche multidisciplinaire <strong>de</strong> diagnostic et<br />
<strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t est <strong>la</strong> métho<strong>de</strong> privilégiée <strong>de</strong><br />
prestation <strong>de</strong> soins aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, quelle qu’<strong>en</strong> soit <strong>la</strong> cause.<br />
Les pati<strong>en</strong>ts ori<strong>en</strong>tés vers un c<strong>en</strong>tre <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> n’ont pas tous besoin d’un<br />
diagnostic ou d’un traitem<strong>en</strong>t multidisciplinaire,<br />
mais le c<strong>en</strong>tre doit leur offrir <strong>de</strong> telles ressources<br />
lorsqu’elles sont appropriées » (trad.) [IASP,<br />
1990, p. 4].<br />
Comme on le verra plus <strong>en</strong> détail à <strong>la</strong><br />
section 3.5.2, le modèle hiérarchique <strong>de</strong> services<br />
est relié conceptuellem<strong>en</strong>t au processus <strong>de</strong><br />
soins par paliers, <strong>en</strong> vertu duquel les pati<strong>en</strong>ts<br />
reçoiv<strong>en</strong>t progressivem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts<br />
plus complexes, plus spécialisés et, souv<strong>en</strong>t,<br />
plus coûteux, selon leurs besoins. Le rôle <strong>de</strong>s<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé s’acc<strong>en</strong>tue à mesure<br />
que le pati<strong>en</strong>t passe aux sta<strong>de</strong>s plus avancés du<br />
processus <strong>de</strong> soins [Von Korff et al., 2002].<br />
3.4.2 Rôles et responsabilités <strong>de</strong>s divers<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
Omnipratici<strong>en</strong>s<br />
Les omnipratici<strong>en</strong>s évalu<strong>en</strong>t et trait<strong>en</strong>t <strong>la</strong> plupart<br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
Ils sont chargés du triage <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts qui<br />
ress<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t une <strong>douleur</strong> pouvant être due à une<br />
ma<strong>la</strong>die grave (cancer, ma<strong>la</strong>die <strong>de</strong> Crohn, par<br />
exemple) et nécessiter l’interv<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> certains<br />
spécialistes (oncologues, gastro-<strong>en</strong>térologues,<br />
par exemple) ou l’ori<strong>en</strong>tation vers un spécialiste<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, au besoin. Bon nombre<br />
d’omnipratici<strong>en</strong>s ne sont pas <strong>en</strong> contact direct<br />
avec <strong>de</strong>s professionnels paramédicaux. Le gui<strong>de</strong><br />
d’exercice « Traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> : le point<br />
sur l’utilisation <strong>de</strong>s narcotiques » rédigé <strong>en</strong> 1998<br />
par le Collège <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins du Québec (CMQ),<br />
indique c<strong>la</strong>irem<strong>en</strong>t que les mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> première<br />
ligne peuv<strong>en</strong>t évaluer, traiter et suivre <strong>la</strong> majorité<br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts atteints <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> au lieu<br />
<strong>de</strong> les ori<strong>en</strong>ter vers d’autres niveaux <strong>de</strong> soins<br />
[CMQ, 1998, p. 7], ce qui confirme le rôle clé <strong>de</strong><br />
l’omnipratici<strong>en</strong> dans le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. Le gui<strong>de</strong><br />
reconnaît cep<strong>en</strong>dant que les omnipratici<strong>en</strong>s<br />
doiv<strong>en</strong>t parfois ori<strong>en</strong>ter les cas difficiles vers <strong>de</strong>s<br />
spécialistes ou vers d’autres professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
santé.<br />
Dans une <strong>en</strong>quête transversale effectuée<br />
auprès <strong>de</strong> prestataires <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> <strong>la</strong> Calgary<br />
Health Region, <strong>en</strong> Alberta, au Canada<br />
(63 omnipratici<strong>en</strong>s et 62 spécialistes), les<br />
mé<strong>de</strong>cins se sont dits « insatisfaits <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
situation actuelle <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> » (trad.) dans leur région<br />
[Alberta Health and Wellness, 2003, p. 252]. Les<br />
mé<strong>de</strong>cins ont signalé un év<strong>en</strong>tail <strong>de</strong> problèmes,<br />
al<strong>la</strong>nt du manque <strong>de</strong> matériel <strong>de</strong> base à <strong>la</strong><br />
pénurie <strong>de</strong> spécialistes avec qui discuter. Ils<br />
estimai<strong>en</strong>t que <strong>de</strong> telles contraintes <strong>en</strong>traînai<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s « dé<strong>la</strong>is constants et <strong>de</strong> longues listes<br />
d’att<strong>en</strong>te qui réduisai<strong>en</strong>t <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie <strong>de</strong><br />
leurs pati<strong>en</strong>ts » (trad.). Pour pouvoir assumer<br />
25
leurs rôles et responsabilités, <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s<br />
mé<strong>de</strong>cins jugeai<strong>en</strong>t avoir besoin <strong>de</strong> formation<br />
continue sur les techniques <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong>.<br />
Mé<strong>de</strong>cins spécialistes<br />
Les mé<strong>de</strong>cins spécialistes permett<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
pousser plus loin le processus diagnostique<br />
pour les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
(diagnostic <strong>de</strong> fibromyalgie posé par un<br />
rhumatologue, par exemple) et recommand<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts aux omnipratici<strong>en</strong>s qui les ont<br />
ori<strong>en</strong>tés. Le spécialiste continue parfois <strong>de</strong><br />
suivre le pati<strong>en</strong>t pour le problème relevant <strong>de</strong><br />
son champ <strong>de</strong> compét<strong>en</strong>ce (rhumatologue pour<br />
un pati<strong>en</strong>t atteint <strong>de</strong> polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong>, par<br />
exemple), mais s’att<strong>en</strong>d à ce que l’omnipratici<strong>en</strong><br />
s’occupe <strong>de</strong>s autres problèmes médicaux du<br />
pati<strong>en</strong>t. Les spécialistes peuv<strong>en</strong>t à leur tour<br />
ori<strong>en</strong>ter les cas complexes vers une CMD, où<br />
travaill<strong>en</strong>t généralem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s anesthésiologistes<br />
et <strong>de</strong>s spécialistes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, lorsque les<br />
t<strong>en</strong>tatives <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>meur<strong>en</strong>t vaines<br />
(<strong>douleur</strong> neuropathique chez un pati<strong>en</strong>t<br />
diabétique, par exemple). Certains spécialistes<br />
ne trait<strong>en</strong>t que <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts ayant un type donné<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> (neurologues spécialisés<br />
dans le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> migraine, par exemple)<br />
parce qu’ils ont acquis une expertise dans le<br />
domaine. La littérature semble toutefois indiquer<br />
que les structures et les processus nécessaires<br />
ne sont pas toujours <strong>en</strong> p<strong>la</strong>ce pour que les<br />
spécialistes puiss<strong>en</strong>t remplir adéquatem<strong>en</strong>t<br />
leurs rôles. Une <strong>en</strong>quête suisse réalisée par<br />
Wil<strong>de</strong>r-Smith et ses collègues [2001] a révélé<br />
que 59 % <strong>de</strong>s spécialistes ne s’étai<strong>en</strong>t jamais<br />
servi d’algorithmes <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t ou n’y avai<strong>en</strong>t<br />
recours que <strong>de</strong> temps à autre, que moins <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
moitié (38 %) avai<strong>en</strong>t recours aux interv<strong>en</strong>tions<br />
diagnostiques c<strong>la</strong>ssiques <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, et que<br />
seulem<strong>en</strong>t 20 % d’<strong>en</strong>tre eux avai<strong>en</strong>t mis sur pied<br />
un programme d’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité du<br />
traitem<strong>en</strong>t anti<strong>douleur</strong>.<br />
Pharmaci<strong>en</strong>s<br />
Puisque les médicam<strong>en</strong>ts sont le traitem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> première ligne <strong>de</strong> <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>, les pharmaci<strong>en</strong>s peuv<strong>en</strong>t<br />
jouer un rôle important dans <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Leur formation <strong>en</strong>globe les<br />
aspects physiologiques et pharmacologiques du<br />
traitem<strong>en</strong>t, <strong>de</strong> même que ses <strong>en</strong>jeux sociaux et<br />
éthiques. Les pharmaci<strong>en</strong>s sont les experts dans<br />
le domaine <strong>de</strong>s ag<strong>en</strong>ts médicam<strong>en</strong>teux employés<br />
pour sou<strong>la</strong>ger <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (anti-inf<strong>la</strong>mmatoires<br />
<strong>non</strong> stéroïdi<strong>en</strong>s, opioï<strong>de</strong>s, antidépresseurs,<br />
anticonvulsivants, ag<strong>en</strong>ts topiques, etc.) et,<br />
surtout, <strong>de</strong>s interactions médicam<strong>en</strong>teuses. Ils<br />
peuv<strong>en</strong>t conseiller directem<strong>en</strong>t les pati<strong>en</strong>ts à<br />
l’achat <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts, ou travailler avec les<br />
mé<strong>de</strong>cins prescripteurs à titre <strong>de</strong> consultants.<br />
Les pharmaci<strong>en</strong>s doiv<strong>en</strong>t être consci<strong>en</strong>ts du<br />
risque <strong>de</strong> pharmacodép<strong>en</strong>dance et connaître les<br />
signes comportem<strong>en</strong>taux <strong>de</strong> toxicomanie. Ils<br />
font rarem<strong>en</strong>t partie <strong>de</strong> l’équipe <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t<br />
d’une clinique anti<strong>douleur</strong>, mais le personnel<br />
d’une clinique peut communiquer avec les<br />
pharmaci<strong>en</strong>s d’hôpitaux, notamm<strong>en</strong>t lorsque <strong>de</strong>s<br />
médicam<strong>en</strong>ts sont prescrits dans un tel contexte.<br />
Infirmières<br />
En général, les infirmières col<strong>la</strong>bor<strong>en</strong>t aux<br />
interv<strong>en</strong>tions médicales, assur<strong>en</strong>t l’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t<br />
aux pati<strong>en</strong>ts, communiqu<strong>en</strong>t avec les familles<br />
et coordonn<strong>en</strong>t les soins aux pati<strong>en</strong>ts. En 2002,<br />
<strong>la</strong> Registered Nurses Association of Ontario<br />
(RNAO) a publié <strong>de</strong>s lignes directrices sur<br />
le rôle <strong>de</strong> l’infirmière dans l’évaluation et<br />
<strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> é<strong>la</strong>borées à<br />
partir d’une revue systématique <strong>de</strong>s gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
pratique clinique et d’un cons<strong>en</strong>sus d’experts.<br />
Le docum<strong>en</strong>t couvre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> aiguë et <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, et compr<strong>en</strong>d <strong>de</strong>s directives<br />
pour <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> tous âges et pour tous les<br />
milieux <strong>de</strong> soins [RNAO, 2002]. Ces lignes<br />
directrices fourniss<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s recommandations<br />
détaillées <strong>de</strong> pratique infirmière sur les aspects<br />
suivants : détection <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, évaluation <strong>de</strong><br />
divers paramètres <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, réévaluation <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> à intervalles réguliers, instauration<br />
d’un p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
et travail <strong>en</strong> col<strong>la</strong>boration avec une équipe<br />
multidisciplinaire <strong>en</strong> cas <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> et<br />
réfractaire à d’autres modalités d’interv<strong>en</strong>tion.<br />
Ces recommandations vont dans le même s<strong>en</strong>s<br />
que celles <strong>de</strong> l’IASP.<br />
26
Aussi <strong>en</strong> 2002, <strong>la</strong> section britannique <strong>de</strong> l’IASP<br />
a publié <strong>de</strong>s recommandations <strong>de</strong> pratique<br />
infirmière pour <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
(Recomm<strong>en</strong>dations for Nursing Practice in<br />
Pain Managem<strong>en</strong>t). Son rapport fait état d’une<br />
<strong>en</strong>quête réalisée auprès d’infirmières affectées<br />
aux soins <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> aiguë et <strong>chronique</strong><br />
afin <strong>de</strong> déterminer les pratiques actuelles<br />
et <strong>de</strong> fournir <strong>de</strong>s <strong>de</strong>scriptions détaillées <strong>de</strong>s<br />
aptitu<strong>de</strong>s et compét<strong>en</strong>ces nécessaires. L’<strong>en</strong>quête<br />
a révélé que les infirmières exerçant dans<br />
les <strong>de</strong>ux domaines avai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s compét<strong>en</strong>ces<br />
simi<strong>la</strong>ires, mais les utilisai<strong>en</strong>t dans <strong>de</strong>s contextes<br />
différ<strong>en</strong>ts (unité chirurgicale pour une <strong>douleur</strong><br />
aiguë, clinique anti<strong>douleur</strong> pour une <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>, par exemple). Les <strong>de</strong>ux types<br />
d’infirmières doiv<strong>en</strong>t avoir une bonne capacité<br />
<strong>de</strong> communication et une bonne connaissance<br />
<strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts utilisés pour traiter <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>.<br />
Les infirmières chargées <strong>de</strong>s cas <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> peuv<strong>en</strong>t avoir une formation sur<br />
l’établissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s priorités sur <strong>la</strong> liste d’att<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> clinique et l’ori<strong>en</strong>tation <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts vers<br />
les membres qualifiés <strong>de</strong> l’équipe. Certaines<br />
infirmières ont une formation <strong>en</strong> stratégies<br />
comportem<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> gestion du mo<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
vie, comme <strong>la</strong> thérapie <strong>de</strong> re<strong>la</strong>xation. Dans<br />
les cliniques anti<strong>douleur</strong>, les infirmières sont<br />
<strong>de</strong>s personnes-ressources pour l’utilisation <strong>de</strong><br />
dispositifs d’administration <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts<br />
comme les pompes pour perfusion épidurale à<br />
<strong>de</strong>meure, les injections intrathécales, les timbres<br />
trans<strong>de</strong>rmiques et l’anesthésie régionale (ou<br />
anesthésie <strong>de</strong> conduction).<br />
En France, on a beaucoup mis sur l’acc<strong>en</strong>t sur<br />
les tâches dévolues aux infirmières, <strong>en</strong> tant<br />
que membres <strong>de</strong> l’équipe médicale, lors <strong>de</strong>s<br />
interv<strong>en</strong>tions douloureuses (injections, exam<strong>en</strong>s<br />
diagnostiques, etc.) [MSFPH, 2001]. En fait,<br />
p<strong>en</strong>dant <strong>la</strong> phase 2 du Programme national <strong>de</strong><br />
lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, les tâches confiées aux<br />
infirmières sont considérées comme prioritaires<br />
dans le cas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> postopératoire<br />
[Annequin, 2004].<br />
Aux États-Unis, au Royaume-Uni et dans<br />
certaines provinces canadi<strong>en</strong>nes 31 (Alberta,<br />
Ontario, Terre-Neuve-et-Labrador et régions<br />
nordiques), <strong>de</strong>s infirmières pratici<strong>en</strong>nes jou<strong>en</strong>t<br />
un rôle important dans l’allègem<strong>en</strong>t du far<strong>de</strong>au<br />
<strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s <strong>en</strong> première ligne. Dans le<br />
cadre du Chronic Pain Rehabilitation Program<br />
du James A. Haley Veterans Hospital (qui fait<br />
partie du réseau <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA), par exemple,<br />
une « clinique d’interv<strong>en</strong>tion précoce » (trad.)<br />
est offerte tous les jours par une infirmière<br />
pratici<strong>en</strong>ne et est accessible sans r<strong>en</strong><strong>de</strong>z-vous<br />
pour les pati<strong>en</strong>ts ambu<strong>la</strong>toires qui ont besoin<br />
d’une évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>,<br />
d’un traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> courte durée ou <strong>de</strong> services<br />
d’ori<strong>en</strong>tation [CPRP, 2005]. L’infirmière<br />
travaille avec un mé<strong>de</strong>cin sur appel, qui peut<br />
interv<strong>en</strong>ir au besoin.<br />
Chiropratici<strong>en</strong>s<br />
Certains pati<strong>en</strong>ts atteints <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
consult<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s chiropratici<strong>en</strong>s, surtout pour<br />
les <strong>douleur</strong>s dorsales et cervicales [Côté et al.,<br />
2001]. Les chiropratici<strong>en</strong>s sont généralem<strong>en</strong>t<br />
payés à l’acte, et le remboursem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> leurs<br />
services varie selon les régions. Par exemple,<br />
le coût <strong>de</strong>s visites est partiellem<strong>en</strong>t couvert<br />
par le régime provincial d’assurance ma<strong>la</strong>die<br />
<strong>en</strong> Alberta, mais ne l’est pas au Québec. Le<br />
remboursem<strong>en</strong>t a récemm<strong>en</strong>t été approuvé dans<br />
les établissem<strong>en</strong>ts américains <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA 32 . De<br />
nombreux assureurs privés rembours<strong>en</strong>t une<br />
partie <strong>de</strong>s frais <strong>en</strong>gagés par les pati<strong>en</strong>ts. Même<br />
si l’assouplissem<strong>en</strong>t réc<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s régimes publics<br />
témoigne d’une acceptation croissante <strong>de</strong> cette<br />
discipline au sein <strong>de</strong>s systèmes <strong>de</strong> santé, le<br />
rôle <strong>de</strong> <strong>la</strong> chiropratique dans le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> comme autre modalité<br />
efficace reste controversé [Ass<strong>en</strong><strong>de</strong>lft et al.,<br />
2004; Bronfort et al., 2004; Ernst et al., 2003;<br />
AHFMR, 2002; Gross et al., 2002].<br />
31. Canadian Nurse Practitioner. Disponible à : http://www.<br />
npcanada.ca/modules/news/.<br />
32. International Chiropractors Association (ICA). Chiropractic<br />
care program announced by US Departm<strong>en</strong>t of Veterans Affairs.<br />
Disponible à : http://www.chiropractic.org/in<strong>de</strong>x.php?p=news/<br />
vetsaffairs (consulté le 17 janvier 2005).<br />
27
Physiothérapeutes<br />
Les physiothérapeutes évalu<strong>en</strong>t et trait<strong>en</strong>t <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> selon une approche <strong>de</strong> réadaptation<br />
c<strong>en</strong>trée sur le pati<strong>en</strong>t. Ils peuv<strong>en</strong>t se joindre<br />
à une équipe <strong>de</strong> spécialistes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>,<br />
travailler dans un c<strong>en</strong>tre <strong>de</strong> réadaptation ou<br />
un hôpital, ou exercer <strong>en</strong> pratique privée.<br />
Ces thérapeutes ont recours à <strong>de</strong>s techniques<br />
comme l’exercice, les thérapies manuelles,<br />
<strong>la</strong> facilitation <strong>de</strong>s mouvem<strong>en</strong>ts, l’application<br />
d’ag<strong>en</strong>ts électriques ou physiques à base<br />
d’énergie thermique, mécanique ou électrique<br />
(neurostimu<strong>la</strong>tion transcutanée, par exemple),<br />
ou <strong>la</strong> photothérapie [IASP, 1998]. Les<br />
physiothérapeutes s’efforc<strong>en</strong>t <strong>de</strong> réduire <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> et <strong>de</strong> rétablir les capacités fonctionnelles<br />
<strong>en</strong> <strong>en</strong>seignant aux pati<strong>en</strong>ts comm<strong>en</strong>t adapter<br />
leur rythme d’activités et <strong>en</strong> fixant <strong>de</strong>s objectifs<br />
réalistes dans trois domaines : physique,<br />
fonctionnel et social. Bi<strong>en</strong> qu’ils travaill<strong>en</strong>t<br />
souv<strong>en</strong>t <strong>de</strong> façon indép<strong>en</strong>dante, ils peuv<strong>en</strong>t aussi<br />
faire partie d’une équipe <strong>de</strong> spécialistes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> ou du personnel d’un hôpital.<br />
Ergothérapeutes<br />
Les ergothérapeutes, à l’instar <strong>de</strong>s<br />
physiothérapeutes, aid<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t les pati<strong>en</strong>ts<br />
à retrouver leurs capacités fonctionnelles, mais<br />
se conc<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>t sur le travail (rémunéré et <strong>non</strong><br />
rémunéré, comme les tâches domestiques). Leur<br />
objectif global est <strong>de</strong> faciliter l’accomplissem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> tâches valorisantes <strong>en</strong> aidant les pati<strong>en</strong>ts<br />
à surmonter <strong>de</strong>s limitations fonctionnelles<br />
dues à <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die, à l’incapacité et (ou) à <strong>de</strong>s<br />
barrières sociales ou <strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>tales 33 . Les<br />
stratégies d’interv<strong>en</strong>tion compr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t l’usage<br />
d’appareils ou d’accessoires fonctionnels et <strong>de</strong><br />
matériel adapté, <strong>de</strong>s activités utiles ayant un<br />
but précis, une réadaptation professionnelle<br />
ou un conditionnem<strong>en</strong>t au travail pour<br />
améliorer l’<strong>en</strong>durance. Ces thérapeutes<br />
travaill<strong>en</strong>t généralem<strong>en</strong>t dans <strong>de</strong>s organismes<br />
communautaires ou sociaux, dans <strong>de</strong>s<br />
établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins comme <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong><br />
réadaptation, <strong>de</strong>s hôpitaux, <strong>de</strong>s cliniques et <strong>de</strong>s<br />
33. Association canadi<strong>en</strong>ne <strong>de</strong>s ergothérapeutes. Disponible<br />
à : http://www.caot.ca/<strong>de</strong>fault.asp?pageid=1344 (consulté le<br />
30 août 2005).<br />
établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> longue durée, ou<br />
comme consultants; ils sont parfois appelés à<br />
faire partie d’une équipe multidisciplinaire.<br />
Psychologues<br />
L’Australian Pain Society (APS) a publié un<br />
é<strong>non</strong>cé <strong>de</strong> position sur le rôle du psychologue<br />
dans <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> persistante<br />
intitulé The Role of the Psychologist in the<br />
Managem<strong>en</strong>t of Persist<strong>en</strong>t Pain [APS, 2002b].<br />
D’après cet é<strong>non</strong>cé, le rôle du psychologue<br />
est d’évaluer les aspects psychosociaux <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> persistante <strong>en</strong> dressant le bi<strong>la</strong>n<br />
<strong>de</strong>s points suivants : 1) changem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong><br />
comportem<strong>en</strong>t (sommeil, etc.); 2) facteurs<br />
cognitifs (att<strong>en</strong>tes quant aux résultats du<br />
traitem<strong>en</strong>t, etc.); 3) état affectif (dépression,<br />
etc.); 4) facteurs prédisposants (antécéd<strong>en</strong>ts <strong>de</strong><br />
viol<strong>en</strong>ce physique, syndrome <strong>de</strong> stress posttraumatique,<br />
le cas échéant, etc.); et 5) facteurs<br />
d’appr<strong>en</strong>tissage (adoption d’un rôle <strong>de</strong> ma<strong>la</strong><strong>de</strong>,<br />
etc.). Quand aux modalités <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t, elles<br />
peuv<strong>en</strong>t compr<strong>en</strong>dre une thérapie cognitivocomportem<strong>en</strong>tale,<br />
<strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions axées<br />
sur <strong>de</strong>s stratégies d’adaptation <strong>de</strong> même que<br />
l’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> stratégies <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
(axées sur le sommeil, l’anxiété, <strong>la</strong> colère, etc.).<br />
La psychothérapie peut être individuelle ou<br />
<strong>de</strong> groupe. Bi<strong>en</strong> que le rôle <strong>de</strong>s psychologues<br />
dans le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> soit <strong>la</strong>rgem<strong>en</strong>t<br />
reconnu, <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s pays ou <strong>de</strong>s systèmes<br />
ne peuv<strong>en</strong>t offrir <strong>de</strong>s services adéquats faute<br />
<strong>de</strong> psychologues qualifiés et <strong>de</strong> ressources<br />
suffisantes [Dr Foster, 2003, sur le Royaume-<br />
Uni; Laur<strong>en</strong>t, 2002, sur <strong>la</strong> France].<br />
Lorsqu’ils font partie d’une équipe, les<br />
psychologues font connaître les résultats<br />
<strong>de</strong> l’évaluation, donn<strong>en</strong>t leur opinion sur <strong>la</strong><br />
pertin<strong>en</strong>ce d’un programme <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> pour un pati<strong>en</strong>t et aid<strong>en</strong>t à résoudre<br />
les difficultés qui peuv<strong>en</strong>t surgir p<strong>en</strong>dant le<br />
traitem<strong>en</strong>t (<strong>non</strong>-observance du traitem<strong>en</strong>t<br />
médicam<strong>en</strong>teux, par exemple). Au chapitre <strong>de</strong>s<br />
compét<strong>en</strong>ces, les psychologues qui travaill<strong>en</strong>t<br />
dans <strong>de</strong>s cliniques anti<strong>douleur</strong> possèd<strong>en</strong>t<br />
habituellem<strong>en</strong>t une vaste expéri<strong>en</strong>ce clinique<br />
générale et ont reçu une formation particulière<br />
sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>.<br />
28
3.4.3 Formation <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
santé<br />
Tous s’<strong>en</strong>t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t pour dire que <strong>la</strong> formation<br />
professionnelle est une pièce maîtresse <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Les pays et<br />
systèmes qui ont fait <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> une priorité<br />
(à savoir <strong>la</strong> France, l’Australie et <strong>la</strong> VHA)<br />
ont tous mis <strong>en</strong> œuvre <strong>de</strong>s programmes <strong>de</strong><br />
formation à l’int<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> leurs professionnels<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, qui seront décrits brièvem<strong>en</strong>t ci<strong>de</strong>ssous.<br />
Dans cette section, nous prés<strong>en</strong>terons<br />
aussi une importante initiative <strong>de</strong> l’Alberta, au<br />
Canada, qui constitue un modèle <strong>de</strong> formation<br />
professionnelle fondée sur <strong>de</strong>s données<br />
probantes, et une étu<strong>de</strong> publiée <strong>en</strong> Suè<strong>de</strong><br />
qui établit <strong>de</strong>s li<strong>en</strong>s <strong>en</strong>tre un programme <strong>de</strong><br />
formation et les résultats.<br />
En France, les mé<strong>de</strong>cins appr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t les<br />
stratégies <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> à<br />
<strong>la</strong> faculté <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine, et leur formation, <strong>en</strong><br />
particulier celle <strong>de</strong>s spécialistes, a été consolidée<br />
<strong>de</strong>puis l’instauration du Programme national <strong>de</strong><br />
lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> 34 . Un module sur <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et les soins palliatifs fait<br />
partie <strong>de</strong> <strong>la</strong> formation obligatoire à <strong>la</strong> faculté<br />
<strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine [MSFPH, 2001]. La formation<br />
<strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé a été harmonisée<br />
par <strong>la</strong> création d’un diplôme interuniversitaire<br />
(« formation <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé à <strong>la</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> ») 35 . La formation<br />
d’autres professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé sur <strong>la</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> a été améliorée<br />
(pour les infirmières, les physiothérapeutes,<br />
les psychologues, par exemple), et l’acc<strong>en</strong>t a<br />
été mis sur <strong>la</strong> formation continue <strong>en</strong> milieu<br />
hospitalier [Richard, 2002]. De plus, une série<br />
<strong>de</strong> docum<strong>en</strong>ts éducatifs a été publiée dans<br />
Internet pour permettre aux travailleurs <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
34. Sécurité sociale : le retour à l’équilibre. Une politique <strong>de</strong> santé<br />
publique r<strong>en</strong>forcée : améliorer <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>.<br />
Disponible à : http://www.social.gouv.fr/htm/actu/secu/980922ej.<br />
htm (consulté le 18 novembre 2004).<br />
35. Programme national <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> : état<br />
d’avancem<strong>en</strong>t au 1 er février 2004. Disponible à : http://www.sante.<br />
gouv.fr/htm/dossiers/prog_<strong>douleur</strong>/suivip<strong>la</strong>n0104.pdf (consulté le<br />
21 octobre 2005).<br />
santé d’<strong>en</strong>richir leurs connaissances sur <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> dans <strong>de</strong>s domaines<br />
donnés (par exemple dorsalgie 36 , migraine,<br />
<strong>douleur</strong> chez l’<strong>en</strong>fant) [MSFPH, 2001].<br />
Le Pain Managem<strong>en</strong>t and Research Institute<br />
<strong>de</strong> l’université <strong>de</strong> Sydney, à l’hôpital Royal<br />
North Shore <strong>en</strong> Australie, assure <strong>la</strong> formation<br />
<strong>de</strong> futurs spécialistes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> 37 . La Faculty<br />
of Pain Medicine offre un perfectionnem<strong>en</strong>t<br />
avancé aux mé<strong>de</strong>cins spécialistes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
dans le site Web <strong>de</strong> l’Australian and New<br />
Zea<strong>la</strong>nd College of Anaesthetists (ANZCA) 38 .<br />
La faculté indique que <strong>la</strong> formation explicite et<br />
structurée <strong>en</strong> mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> disp<strong>en</strong>sée<br />
sous ses auspices est unique <strong>en</strong> Australie et <strong>en</strong><br />
Nouvelle-Zé<strong>la</strong>n<strong>de</strong> [Faculty of Pain Medicine,<br />
2003]. Nos recherches ont toutefois révélé qu’<strong>en</strong><br />
France, il existe <strong>de</strong> nombreux programmes<br />
universitaires m<strong>en</strong>ant à un diplôme et d’autres<br />
types <strong>de</strong> formations spécialisées sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> 39 .<br />
En Australie, <strong>de</strong> nombreux c<strong>en</strong>tres anti<strong>douleur</strong><br />
offr<strong>en</strong>t à l’int<strong>en</strong>tion <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s <strong>de</strong>s<br />
programmes <strong>de</strong> formation continue qui cadr<strong>en</strong>t<br />
avec l’un <strong>de</strong>s mandats <strong>de</strong>s CMD, qui est <strong>de</strong><br />
maint<strong>en</strong>ir <strong>de</strong>s communications étroites avec le<br />
mé<strong>de</strong>cin traitant <strong>de</strong> chaque pati<strong>en</strong>t [Faculty of<br />
Pain Medicine, 2003].<br />
Le VHA Office of Aca<strong>de</strong>mic Affiliations,<br />
<strong>en</strong> col<strong>la</strong>boration avec le National Pain<br />
Managem<strong>en</strong>t Strategy Coordinating Committee,<br />
a mis sur pied une formation clinique avancée<br />
sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> [Craine<br />
et Kerns, 2003]. Un programme <strong>de</strong> résid<strong>en</strong>ce<br />
spécialisé sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>,<br />
compr<strong>en</strong>ant <strong>de</strong>s recherches cliniques, est<br />
offert <strong>en</strong> anesthésiologie, <strong>en</strong> psychiatrie, <strong>en</strong><br />
36. Roche A. <strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> du lombalgique <strong>en</strong> mé<strong>de</strong>cine<br />
générale. Disponible à : http://www.univ-st-eti<strong>en</strong>ne.fr/facmed/finit/<br />
medg<strong>en</strong>e/lomb.htm (consulté le 15 décembre 2004).<br />
37. Postgraduate education in pain managem<strong>en</strong>t—Curriculum.<br />
Disponible à : http://www.painmgmt.usyd.edu.au/html/<br />
dipcurriculum.htm (consulté le 17 janvier 2005).<br />
38. Faculty of Pain Medicine. Australian and New Zea<strong>la</strong>nd<br />
College of Anaesthetists. Disponible à : http://www.fpm.anzca.<br />
edu.au/ (consulté le 17 janvier 2005).<br />
39. Le site suivant conti<strong>en</strong>t une liste <strong>de</strong>s diplômes universitaires :<br />
www.cnrd.fr/rubrique.php3?id_rubrique=133 (consulté le<br />
21 octobre 2005).<br />
29
physiatrie et <strong>en</strong> neurologie. Le personnel <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
VHA est <strong>en</strong>couragé à participer à <strong>de</strong>s activités<br />
<strong>de</strong> formation continue comme <strong>de</strong>s confér<strong>en</strong>ces<br />
nationales sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, <strong>de</strong>s émissions<br />
diffusées par satellite sur <strong>de</strong>s chaînes nationales,<br />
<strong>de</strong>s téléconfér<strong>en</strong>ces dans l’<strong>en</strong>semble du système<br />
et un infogroupe [Clee<strong>la</strong>nd et al., 2003; Kerns,<br />
2003]. La VHA est un site <strong>de</strong> formation pour<br />
les infirmières, les psychologues, les physiatres,<br />
les thérapeutes <strong>en</strong> réadaptation et les étudiants<br />
<strong>en</strong> mé<strong>de</strong>cine. En Flori<strong>de</strong>, le Chronic Pain<br />
Rehabilitation Program (CPRP) du James A.<br />
Haley Veterans Hospital offre une formation à<br />
<strong>de</strong>s récipi<strong>en</strong>daires <strong>de</strong> bourses d’étu<strong>de</strong>s sur <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> (généralem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s neurologues), à <strong>de</strong>s<br />
résid<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> psychologie <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (niveau<br />
postdoctoral), à <strong>de</strong>s internes <strong>en</strong> psychologie, à<br />
<strong>de</strong>s résid<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> physiatrie et <strong>en</strong> réadaptation,<br />
à <strong>de</strong>s étudiants <strong>en</strong> mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> même qu’à<br />
d’autres étudiants <strong>de</strong> divers domaines <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
réadaptation 40,41 , tant au personnel sur p<strong>la</strong>ce<br />
qu’à celui d’établissem<strong>en</strong>ts éloignés <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA<br />
[CPRP, 2005].<br />
L’Office canadi<strong>en</strong> <strong>de</strong> coordination <strong>de</strong><br />
l’évaluation <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
(OCCETS), <strong>de</strong>v<strong>en</strong>u l’Ag<strong>en</strong>ce canadi<strong>en</strong>ne<br />
<strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts et <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
santé le 3 avril 2006, a récemm<strong>en</strong>t financé un<br />
projet <strong>de</strong> un an par l’<strong>en</strong>tremise <strong>de</strong> l’AHFMR<br />
<strong>en</strong> Alberta, au Canada, intitulé Ambassador<br />
Program. Ce programme fait appel à <strong>de</strong>s<br />
« responsables cliniques respectés pour<br />
communiquer <strong>de</strong>s données <strong>de</strong> recherche sur <strong>la</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> <strong>non</strong><br />
cancéreuse aux professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé dans<br />
le cadre d’ateliers organisés dans les régions<br />
sociosanitaires <strong>de</strong> l’Alberta 42 » (trad.). Il<br />
vise à informer les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
et à <strong>en</strong>courager les clinici<strong>en</strong>s à intégrer les<br />
données probantes dans leur pratique auprès<br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
Des outils didactiques d’une page, intitulés<br />
40. Physiothérapie, ergothérapie; thérapie par le travail,<br />
récréothérapie et kinésithérapie.<br />
41. M. C<strong>la</strong>rk, communication personnelle, 24 octobre 2005.<br />
42. HTA Ambassador Program. Disponible à : http://ahfmr.ab.ca/<br />
hta/ambassador/ (consulté le 5 février 2005).<br />
Evid<strong>en</strong>ce in Brief, sont remis aux participants<br />
<strong>de</strong>s ateliers et résum<strong>en</strong>t les données probantes <strong>de</strong><br />
domaines tels que <strong>la</strong> thérapie comportem<strong>en</strong>tale,<br />
<strong>la</strong> rééducation par l’exercice, les opioï<strong>de</strong>s à<br />
action prolongée, les antidépresseurs, les antiinf<strong>la</strong>mmatoires<br />
<strong>non</strong> stéroïdi<strong>en</strong>s, <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>tion<br />
vertébrale et les injections dans les zones<br />
gâchettes (ces résumés sont accessibles dans le<br />
site Web 43 , qui fournit aussi un rapport détaillé<br />
sur les métho<strong>de</strong>s <strong>de</strong> préparation <strong>de</strong>s résumés).<br />
Dans une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> trois mois à <strong>la</strong> fin <strong>de</strong><br />
l’année 2004, 11 ateliers ont été offerts dans huit<br />
<strong>de</strong>s neuf régions sociosanitaires provinciales<br />
à un total <strong>de</strong> 130 participants, dont <strong>de</strong>s<br />
mé<strong>de</strong>cins, <strong>de</strong>s infirmières, <strong>de</strong>s ergothérapeutes,<br />
<strong>de</strong>s pharmaci<strong>en</strong>s, <strong>de</strong>s psychologues et <strong>de</strong>s<br />
travailleurs sociaux 44 . Quatre-vingts participants<br />
(62 % du total) ont rempli un questionnaire<br />
avant les ateliers et six semaines plus tard. Selon<br />
les résultats préliminaires d’une évaluation<br />
indép<strong>en</strong>dante, les ateliers ont permis aux<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé d’être plus au fait <strong>de</strong>s<br />
meilleures données probantes, les résumés <strong>de</strong>s<br />
données probantes ont été considérés comme<br />
d’excell<strong>en</strong>ts outils <strong>de</strong> communication, et le<br />
programme a contribué à l’<strong>en</strong>richissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
connaissances <strong>de</strong>s clinici<strong>en</strong>s. Les évaluateurs<br />
ont conclu que les retombées du programme<br />
sur <strong>la</strong> pratique ne pouvai<strong>en</strong>t être déterminées<br />
après si peu <strong>de</strong> temps. De plus, il a été admis<br />
que <strong>de</strong> nombreux facteurs, comme les contextes<br />
organisationnels et les ressources, peuv<strong>en</strong>t<br />
interv<strong>en</strong>ir et influer sur ces résultats.<br />
En Suè<strong>de</strong>, Törnkvist et ses collègues [2003]<br />
ont effectué une interv<strong>en</strong>tion contrôlée où cinq<br />
infirmières <strong>de</strong> quartier travail<strong>la</strong>nt dans <strong>de</strong>s<br />
milieux <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> première ligne ont reçu<br />
une formation <strong>de</strong> « conseillères <strong>en</strong> <strong>douleur</strong> »,<br />
soit un cours <strong>de</strong> quatre jours et <strong>de</strong>s réunions <strong>de</strong><br />
réseau. La formation compr<strong>en</strong>ait l’anamnèse<br />
sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, l’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong><br />
même que l’évaluation et <strong>la</strong> consignation<br />
43. HTA Ambassador Program. Evid<strong>en</strong>ce in brief summaries.<br />
Disponible à : http://ahfmr.ab.ca/hta/ambassador/interv<strong>en</strong>tion_<br />
summaries.php (consulté le 5 février 2005).<br />
44. C. Harstall et P. Ta<strong>en</strong>zer, communication personnelle,<br />
8 mars 2005, et affiche prés<strong>en</strong>tée au congrès <strong>de</strong> l’OCCETS,<br />
25 avril 2005.<br />
30
au dossier <strong>de</strong> <strong>la</strong> maîtrise <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Les<br />
résultats ont été comparés à ceux d’une région<br />
témoin où <strong>de</strong>s infirmières n’avai<strong>en</strong>t pas suivi le<br />
cours ni participé régulièrem<strong>en</strong>t à <strong>de</strong>s réunions<br />
avec le personnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> région expérim<strong>en</strong>tale.<br />
Des infirmières <strong>de</strong> <strong>la</strong> région expérim<strong>en</strong>tale<br />
qui avai<strong>en</strong>t rempli les questionnaires après le<br />
programme (n = 28), un plus grand nombre<br />
se disai<strong>en</strong>t satisfaites <strong>de</strong>s pratiques courantes<br />
globales dans leur cadre <strong>de</strong> travail, avai<strong>en</strong>t<br />
utilisé une échelle visuelle analogue pour<br />
évaluer <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et le traitem<strong>en</strong>t, noté une<br />
meilleure maîtrise <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> chez <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant d’ulcères <strong>de</strong> jambe, et jugé<br />
qu’elles avai<strong>en</strong>t plus facilem<strong>en</strong>t accès à <strong>de</strong>s<br />
« informations ou politiques écrites » par<br />
rapport aux conditions qui préva<strong>la</strong>i<strong>en</strong>t avant le<br />
programme. Aucune différ<strong>en</strong>ce statistiquem<strong>en</strong>t<br />
significative n’a été signalée par les<br />
25 infirmières du groupe témoin qui ont rempli<br />
les questionnaires. Les infirmières <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux<br />
groupes ont indiqué que <strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tation s’était<br />
améliorée avec le temps. Aucune autre donnée<br />
liée aux pati<strong>en</strong>ts n’a été m<strong>en</strong>tionnée.<br />
En conclusion, il est c<strong>la</strong>ir que <strong>la</strong> formation<br />
professionnelle sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> doit<br />
comm<strong>en</strong>cer dans les établissem<strong>en</strong>ts où l’on<br />
<strong>en</strong>seigne diverses disciplines (mé<strong>de</strong>cine,<br />
pharmacie, physiothérapie, ergothérapie et<br />
psychologie, par exemple) et qu’une formation<br />
continue doit être offerte à mesure que les<br />
données sur les traitem<strong>en</strong>ts évolu<strong>en</strong>t. Le<br />
« savoir-faire », une pièce maîtresse d’une prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> efficace <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, doit<br />
compr<strong>en</strong>dre à <strong>la</strong> fois les connaissances et leur<br />
application. Il s’agit d’une stratégie ess<strong>en</strong>tielle<br />
à tous les niveaux <strong>de</strong> soins, pour tous les<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé qui s’occup<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
3.5 PROCESSUS<br />
Comme <strong>la</strong> section 3.4, <strong>la</strong> partie qui suit conti<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> l’information prov<strong>en</strong>ant <strong>de</strong>s modèles ret<strong>en</strong>us<br />
et d’autres systèmes sur lesquels <strong>de</strong>s données<br />
<strong>de</strong> recherche pertin<strong>en</strong>tes ont été recueillies. Les<br />
élém<strong>en</strong>ts suivants <strong>de</strong>s processus sont décrits :<br />
activités <strong>de</strong> communication (section 3.5.1),<br />
coordination <strong>de</strong>s soins et « soins par paliers »<br />
(section 3.5.2), dé<strong>la</strong>is et listes d’att<strong>en</strong>te<br />
(section 3.5.3), processus d’ori<strong>en</strong>tation<br />
(section 3.5.4), rôle <strong>de</strong>s lignes directrices<br />
cliniques (section 3.5.5) et p<strong>la</strong>ns <strong>de</strong> congé et <strong>de</strong><br />
continuité <strong>de</strong>s soins (section 3.5.6).<br />
3.5.1 Communication <strong>en</strong>tre les disciplines et<br />
<strong>en</strong>tre les niveaux <strong>de</strong> soins<br />
L’un <strong>de</strong>s problèmes constants dans <strong>de</strong><br />
nombreux systèmes <strong>de</strong> santé est le manque<br />
<strong>de</strong> communication <strong>en</strong>tre les professionnels <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> santé (omnipratici<strong>en</strong> et physiothérapeute,<br />
par exemple) et <strong>en</strong>tre les niveaux <strong>de</strong> soins<br />
(omnipratici<strong>en</strong> et spécialiste, par exemple). Ce<br />
problème peut avoir un effet défavorable sur les<br />
résultats <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions sur les pati<strong>en</strong>ts si les<br />
résultats d’exam<strong>en</strong>s diagnostiques ne sont pas<br />
reçus à temps, ou si personne ne ti<strong>en</strong>t compte<br />
<strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ts professionnels qui ont r<strong>en</strong>contré<br />
le pati<strong>en</strong>t ni <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts essayés lorsque<br />
<strong>de</strong>s décisions sur l’ori<strong>en</strong>tation ou le traitem<strong>en</strong>t<br />
sont prises. Le manque <strong>de</strong> communication <strong>en</strong>tre<br />
professionnels oblige les pati<strong>en</strong>ts, qui souv<strong>en</strong>t<br />
n’y sont pas préparés ou <strong>en</strong> sont incapables, à<br />
faire eux-mêmes le suivi <strong>de</strong>s résultats <strong>de</strong> leurs<br />
exam<strong>en</strong>s, <strong>de</strong> leurs consultations avec différ<strong>en</strong>ts<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, <strong>de</strong> leurs traitem<strong>en</strong>ts,<br />
etc. Wiecha et Pol<strong>la</strong>rd [2004] ont proposé<br />
Internet comme p<strong>la</strong>teforme logique pour<br />
sout<strong>en</strong>ir le travail d’une équipe interdisciplinaire<br />
<strong>de</strong> clinici<strong>en</strong>s. Ils font remarquer que l’efficacité<br />
et l’effici<strong>en</strong>ce du fonctionnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s équipes<br />
<strong>de</strong> soins repos<strong>en</strong>t sur <strong>de</strong>ux facteurs : l’accès<br />
aux données sur le pati<strong>en</strong>t et <strong>la</strong> coordination<br />
<strong>de</strong>s activités <strong>de</strong>s membres <strong>de</strong> l’équipe, qui<br />
peuv<strong>en</strong>t être assurés par <strong>de</strong>s technologies<br />
<strong>de</strong> l’information dans les <strong>de</strong>ux cas. Au<br />
sein du système <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA, l’information<br />
est retransmise au mé<strong>de</strong>cin traitant d’une<br />
polyclinique ou d’un c<strong>en</strong>tre <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> première<br />
ligne lorsque <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts sont traités dans<br />
<strong>de</strong>s cliniques multidisciplinaires ambu<strong>la</strong>toires<br />
[C<strong>la</strong>rk, 2004b]. À <strong>la</strong> fin du traitem<strong>en</strong>t prescrit<br />
dans le cadre du Chronic Pain Rehabilitation<br />
31
Program, une lettre sommaire est <strong>en</strong>voyée au<br />
mé<strong>de</strong>cin traitant pour le t<strong>en</strong>ir au courant <strong>de</strong> l’état<br />
du pati<strong>en</strong>t, l’informer du congé et lui fournir <strong>de</strong>s<br />
recommandations concernant les soins <strong>de</strong> suivi<br />
[CPRP, 2005].<br />
En France, <strong>la</strong> communication <strong>en</strong>tre les divers<br />
niveaux du système <strong>de</strong> santé est considérée<br />
comme indisp<strong>en</strong>sable au succès <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> [ARHRA,<br />
1998]. En Australie, les CMD sont c<strong>en</strong>sées<br />
maint<strong>en</strong>ir <strong>de</strong>s communications étroites avec<br />
les omnipratici<strong>en</strong>s qui leur adress<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts [Nicho<strong>la</strong>s, 2004]. De plus, les CMD<br />
<strong>de</strong>s régions métropolitaines d’Australie doiv<strong>en</strong>t<br />
rester <strong>en</strong> liaison avec les spécialistes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> qui pratiqu<strong>en</strong>t dans les régions rurales<br />
ou éloignées 45 . Au Royaume-Uni, le Clinical<br />
Standards Advisory Group recommandait <strong>en</strong><br />
1997 que les liaisons <strong>en</strong>tre les services <strong>de</strong> soins<br />
<strong>de</strong> première ligne et les cliniques spécialisées<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> soi<strong>en</strong>t améliorées. Malgré ce<strong>la</strong>,<br />
Dr Foster [2003] a observé que plus <strong>de</strong> 75 % <strong>de</strong>s<br />
cliniques à petit budget et 40 % <strong>de</strong>s cliniques à<br />
gros budget n’avai<strong>en</strong>t amorcé aucune initiative à<br />
cet égard.<br />
Nous avons repéré une étu<strong>de</strong> prospective réc<strong>en</strong>te<br />
sur l’intégration <strong>de</strong> services spécialisés <strong>de</strong><br />
psychiatrie aux soins <strong>de</strong> première ligne offerts<br />
par <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> qui pr<strong>en</strong>ai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s opioï<strong>de</strong>s<br />
ou pour qui on <strong>en</strong>visageait un tel traitem<strong>en</strong>t<br />
[Chelminski et al., 2005]. Pour que ces pati<strong>en</strong>ts<br />
puiss<strong>en</strong>t recevoir <strong>de</strong>s services disp<strong>en</strong>sés par<br />
diverses disciplines et à différ<strong>en</strong>ts niveaux du<br />
système, une équipe multidisciplinaire a été mise<br />
sur pied. Elle compr<strong>en</strong>ait l’omnipratici<strong>en</strong>, un<br />
pharmaci<strong>en</strong> clinici<strong>en</strong>, un adjoint au programme<br />
ayant une formation sur les comportem<strong>en</strong>ts<br />
liés à <strong>la</strong> santé, un psychiatre ayant une<br />
surspécialisation <strong>en</strong> mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
et une infirmière responsable <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>. La<br />
quasi-totalité (93 %) <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts pr<strong>en</strong>ai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
opioï<strong>de</strong>s au début <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>; dans le modèle<br />
45. La Faculty of Pain Medicine <strong>de</strong> l’Australian and New Zea<strong>la</strong>nd<br />
College of Anaesthetists a décidé <strong>de</strong> promouvoir <strong>de</strong> telles<br />
liaisons, notamm<strong>en</strong>t par <strong>la</strong> rotation <strong>de</strong>s stagiaires dans <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres<br />
régionaux [Faculty of Pain Medicine, 2003].<br />
<strong>de</strong> services, l’usage <strong>de</strong> lignes directrices<br />
fondées sur <strong>de</strong>s données probantes était<br />
préconisé pour <strong>la</strong> gestion <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts sur<br />
ordonnance. Les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> troubles<br />
psychiatriques concomitants (dépression,<br />
pharmacodép<strong>en</strong>dance, trouble bipo<strong>la</strong>ire) ont<br />
été soumis à une évaluation psychiatrique<br />
au sein <strong>de</strong> <strong>la</strong> structure multidisciplinaire. La<br />
communication <strong>en</strong>tre les niveaux (c’est-à-dire<br />
<strong>en</strong>tre l’omnipratici<strong>en</strong> et un spécialiste) s’est<br />
faite à l’ai<strong>de</strong> d’une base <strong>de</strong> données électronique<br />
dans <strong>la</strong>quelle étai<strong>en</strong>t inscrites les r<strong>en</strong>contres<br />
avec les pati<strong>en</strong>ts, les médicam<strong>en</strong>ts prescrits,<br />
les résultats cliniques et les modifications du<br />
traitem<strong>en</strong>t. Un comité composé <strong>de</strong> représ<strong>en</strong>tants<br />
<strong>de</strong> toutes les disciplines discutait <strong>de</strong>s cas<br />
soupçonnés d’usage abusif d’opioï<strong>de</strong>s par<br />
courrier électronique sécurisé. Un suivi <strong>de</strong><br />
trois mois a été effectué auprès <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
afin <strong>de</strong> vérifier si l’intégration <strong>de</strong>s soins et<br />
l’échange d’information au moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> dossiers<br />
médicaux électroniques avai<strong>en</strong>t permis <strong>de</strong><br />
réduire <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et d’améliorer les capacités<br />
fonctionnelles et les résultats psychiatriques<br />
chez 85 participants à l’étu<strong>de</strong>. Des améliorations<br />
<strong>de</strong> ces trois paramètres ont été notées à partir <strong>de</strong>s<br />
données recueillies après trois mois (73 % <strong>de</strong><br />
l’échantillon initial). Bi<strong>en</strong> qu’il ne s’agisse pas<br />
d’un essai randomisé ni d’une étu<strong>de</strong> contrôlée,<br />
les résultats sembl<strong>en</strong>t indiquer que les équipes<br />
<strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> peuv<strong>en</strong>t<br />
travailler <strong>de</strong> façon intégrée même dans les cas<br />
« difficiles » caractérisés par <strong>la</strong> dépression et<br />
<strong>de</strong>s t<strong>en</strong>dances à <strong>la</strong> pharmacodép<strong>en</strong>dance qui<br />
pr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s opioï<strong>de</strong>s prescrits (et supervisés).<br />
3.5.2 Coordination <strong>de</strong>s soins et « soins par<br />
paliers »<br />
Puisque <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> exige souv<strong>en</strong>t<br />
l’interv<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> différ<strong>en</strong>ts professionnels <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> santé, il convi<strong>en</strong>t <strong>de</strong> vérifier si le recours à<br />
<strong>de</strong>s gestionnaires <strong>de</strong> cas, chargés <strong>de</strong> suivre le<br />
cheminem<strong>en</strong>t d’un pati<strong>en</strong>t dans le système <strong>de</strong><br />
santé, peut améliorer l’intégration <strong>de</strong>s services<br />
offerts par plusieurs prestataires <strong>de</strong> soins. Au<br />
Québec, le gestionnaire <strong>de</strong> cas, qu’on appelle<br />
interv<strong>en</strong>ant pivot, est souv<strong>en</strong>t une infirmière. Ce<br />
32
modèle est actuellem<strong>en</strong>t prôné par les autorités<br />
sanitaires, <strong>en</strong> particulier dans le domaine <strong>de</strong>s<br />
soins contre le cancer. Lors d’un essai contrôlé<br />
randomisé m<strong>en</strong>é au Québec, Rossignol et ses<br />
collègues [2000] ont évalué les répercussions<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> gestion <strong>de</strong> cas dans le contexte d’une<br />
interv<strong>en</strong>tion à plusieurs volets. Dans cet<br />
essai, 110 travailleurs montréa<strong>la</strong>is souffrant<br />
<strong>de</strong> lombalgie qui recevai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s prestations<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Commission <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et <strong>de</strong> <strong>la</strong> sécurité<br />
du travail (CSST) et étai<strong>en</strong>t <strong>en</strong> arrêt <strong>de</strong> travail<br />
<strong>de</strong>puis quatre à huit semaines ont été affectés<br />
au hasard aux soins habituels ou à <strong>de</strong>s soins<br />
coordonnés (groupe CORE – COordination of<br />
primary caRE). Les soins <strong>de</strong> première ligne<br />
disp<strong>en</strong>sés au groupe expérim<strong>en</strong>tal CORE ont<br />
été coordonnés par <strong>de</strong>ux omnipratici<strong>en</strong>s et<br />
une infirmière, <strong>de</strong> concert avec les mé<strong>de</strong>cins<br />
traitants. En plus <strong>de</strong> l’élém<strong>en</strong>t clé qu’était <strong>la</strong><br />
gestion <strong>de</strong> cas, le programme d’interv<strong>en</strong>tion<br />
comportait plusieurs autres élém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong><br />
processus : exam<strong>en</strong> clinique complet et<br />
diagnostic biopsychosocial et professionnel par<br />
un mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> CORE, application <strong>de</strong> lignes<br />
directrices sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> clinique,<br />
souti<strong>en</strong> logistique pour faciliter le respect<br />
<strong>de</strong>s recommandations, communication <strong>en</strong>tre<br />
les prestataires <strong>de</strong> soins et avec le pati<strong>en</strong>t, <strong>de</strong><br />
même qu’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t et souti<strong>en</strong> au pati<strong>en</strong>t<br />
par <strong>de</strong>s appels téléphoniques hebdomadaires<br />
<strong>de</strong> l’infirmière. Les gestionnaires <strong>de</strong> cas ont<br />
aidé les mé<strong>de</strong>cins traitants à déterminer le lieu<br />
et à fixer <strong>la</strong> date <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions. Lors du<br />
suivi <strong>de</strong> six mois, les pati<strong>en</strong>ts du groupe CORE<br />
avai<strong>en</strong>t repris le travail <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne 6,6 jours<br />
plus tôt que ceux du groupe traité par les<br />
soins usuels, mais <strong>la</strong> différ<strong>en</strong>ce n’est pas<br />
statistiquem<strong>en</strong>t significative. Fait important, le<br />
traitem<strong>en</strong>t CORE a <strong>en</strong>traîné <strong>de</strong>s améliorations<br />
significatives sur le p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, <strong>de</strong>s<br />
capacités fonctionnelles et <strong>de</strong> l’état psychosocial<br />
après six mois (p < 0,05). De plus, les pati<strong>en</strong>ts<br />
<strong>de</strong> ce groupe étai<strong>en</strong>t trois fois moins susceptibles<br />
d’avoir subi <strong>de</strong>s exam<strong>en</strong>s d’imagerie spécialisés<br />
après trois mois (p < 0,01) et <strong>de</strong>ux fois plus<br />
susceptibles <strong>de</strong> faire <strong>de</strong> l’exercice après six<br />
mois (p < 0,05). Bi<strong>en</strong> que <strong>la</strong> stratégie CORE ait<br />
compris plusieurs élém<strong>en</strong>ts, <strong>la</strong> coordination <strong>de</strong>s<br />
soins a vraisemb<strong>la</strong>blem<strong>en</strong>t été cruciale. Cette<br />
stratégie semble donc prometteuse.<br />
Plusieurs projets pilotes ont démontré <strong>la</strong><br />
nécessité <strong>de</strong> coordonner les soins offerts<br />
aux pati<strong>en</strong>ts. Par exemple, Harrington et ses<br />
collègues [2001] ont décrit l’imp<strong>la</strong>ntation<br />
d’un processus <strong>de</strong> gestion pré-ori<strong>en</strong>tation<br />
vers <strong>de</strong>s spécialistes <strong>en</strong> cas <strong>de</strong> lombalgie (et<br />
<strong>de</strong> radiculopathie lombaire) dans un système<br />
<strong>de</strong> santé communautaire du Wisconsin, aux<br />
États-Unis. Des infirmières-coordonnatrices<br />
et <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins-gestionnaires ont suivi <strong>de</strong>s<br />
lignes directrices <strong>de</strong> soins interdisciplinaires<br />
pour s’assurer que le bon pati<strong>en</strong>t r<strong>en</strong>contre le<br />
bon professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé au bon mom<strong>en</strong>t<br />
(mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> première ligne, physiothérapeute à<br />
<strong>la</strong> clinique <strong>de</strong> <strong>la</strong> colonne vertébrale, spécialiste<br />
autre qu’un chirurgi<strong>en</strong> ou orthopédiste, par<br />
exemple). La gestion pré-ori<strong>en</strong>tation a consisté<br />
<strong>en</strong> une analyse <strong>de</strong>s dossiers médicaux par un<br />
mé<strong>de</strong>cin et <strong>en</strong> <strong>de</strong>s consultations avec le mé<strong>de</strong>cin<br />
ori<strong>en</strong>teur, au besoin, avant <strong>la</strong> prise d’un r<strong>en</strong><strong>de</strong>zvous<br />
avec un spécialiste. Le processus reposait<br />
égalem<strong>en</strong>t sur l’utilisation <strong>de</strong> co<strong>de</strong>s uniformes<br />
pour <strong>la</strong> lombalgie dans les dossiers <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts<br />
communs à tous les prestataires <strong>de</strong> soins et<br />
sur l’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t aux pati<strong>en</strong>ts (les raisons<br />
pour lesquelles les pati<strong>en</strong>ts avai<strong>en</strong>t reçu les<br />
soins d’un professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé donné à un<br />
mom<strong>en</strong>t précis ont égalem<strong>en</strong>t été examinées).<br />
Pour que le processus <strong>de</strong> gestion pré-ori<strong>en</strong>tation<br />
soit conforme aux recommandations sur les<br />
soins, les mé<strong>de</strong>cins ont reçu une formation sur<br />
les lignes directrices re<strong>la</strong>tives au traitem<strong>en</strong>t<br />
et sur leur rôle dans le traitem<strong>en</strong>t global <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
dorsalgie. Des communications efficaces ont été<br />
maint<strong>en</strong>ues <strong>en</strong>tre les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé.<br />
De plus, l’infirmière pr<strong>en</strong>ait les r<strong>en</strong><strong>de</strong>z-vous<br />
et s’assurait que les résultats d’exam<strong>en</strong>s et les<br />
docum<strong>en</strong>ts étai<strong>en</strong>t <strong>en</strong>voyés à temps au mé<strong>de</strong>cin.<br />
Cette étu<strong>de</strong> d’Harrington et ses collègues<br />
a montré qu’il y a eu moins d’ori<strong>en</strong>tations<br />
inappropriées vers <strong>de</strong>s spécialistes et a fait<br />
ressortir les avantages <strong>de</strong> <strong>la</strong> coordination <strong>de</strong>s<br />
soins, dont <strong>de</strong>s listes d’att<strong>en</strong>te plus courtes<br />
et un nombre moindre <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts dirigés<br />
33
vers <strong>de</strong>s chirurgi<strong>en</strong>s. Lors d’une évaluation<br />
prospective, une série consécutive <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts<br />
(112 <strong>de</strong>s 139 pati<strong>en</strong>ts r<strong>en</strong>contrés au cours <strong>de</strong>s<br />
trois premiers mois du programme) ont été<br />
interrogés au téléphone par l’infirmière pour<br />
l’évaluation <strong>de</strong>s résultats après trois mois. De<br />
ce nombre, 66 % ont indiqué que <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
était soit « disparue ou atténuée » (trad.) et que<br />
leurs capacités fonctionnelles s’étai<strong>en</strong>t rétablies,<br />
et 90 % se sont dits satisfaits du programme<br />
d’ori<strong>en</strong>tation. On ignore toutefois si <strong>de</strong> tels<br />
progrès peuv<strong>en</strong>t être généralisés aux autres<br />
pati<strong>en</strong>ts du programme ou si les changem<strong>en</strong>ts<br />
ont été stables après trois mois.<br />
La coordination <strong>de</strong>s soins joue un rôle important<br />
dans les « soins par paliers », une approche <strong>de</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s ma<strong>la</strong>dies où les pati<strong>en</strong>ts<br />
subiss<strong>en</strong>t progressivem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions<br />
plus complexes, plus spécialisées et, souv<strong>en</strong>t,<br />
plus coûteuses, selon leurs besoins. L’approche<br />
<strong>de</strong> soins par paliers a été prés<strong>en</strong>tée comme<br />
un modèle particulièrem<strong>en</strong>t bi<strong>en</strong> adapté au<br />
traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>dies <strong>chronique</strong>s comme <strong>la</strong><br />
dorsalgie [Von Korff et Moore, 2001] et le<br />
diabète [G<strong>la</strong>sgow, 1995]. Pour être efficace,<br />
cette approche doit reposer à chaque étape<br />
sur <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts fondés sur <strong>de</strong>s données<br />
probantes, une évaluation rigoureuse <strong>de</strong>s progrès<br />
du pati<strong>en</strong>t et une organisation <strong>de</strong>s services sur<br />
le p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> l’accès et <strong>de</strong> <strong>la</strong> coordination [Von<br />
Korff et al., 2002; Katon et al., 2001]. Ainsi,<br />
les mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> première ligne peuv<strong>en</strong>t donner<br />
un traitem<strong>en</strong>t initial, mais <strong>de</strong>s services plus<br />
spécialisés peuv<strong>en</strong>t être offerts s’il n’y a pas<br />
d’amélioration ou si le pati<strong>en</strong>t le souhaite.<br />
Ce passage <strong>de</strong>s niveaux <strong>de</strong> soins inférieurs à<br />
supérieurs au besoin, <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s résultats<br />
individuels pour un pati<strong>en</strong>t, est perçu comme<br />
un moy<strong>en</strong> d’accroître l’efficacité <strong>de</strong> l’approche<br />
<strong>de</strong> gestion et <strong>de</strong> réduire les coûts globaux pour<br />
<strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts visée [Von Korff et<br />
Tiem<strong>en</strong>s, 2000].<br />
Ahles et ses collègues [2001] ont réalisé un<br />
essai contrôlé randomisé sur l’interv<strong>en</strong>tion<br />
d’une infirmière-éducatrice auprès <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> traités dans<br />
<strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> première ligne<br />
<strong>de</strong> régions semi-rurales (New Hampshire et<br />
Vermont, États-Unis). Des pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> persistante (n = 744) ont été affectés au<br />
hasard à une interv<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> « soins par paliers »<br />
(n = 320) ou au traitem<strong>en</strong>t usuel (n = 383).<br />
L’interv<strong>en</strong>tion expérim<strong>en</strong>tale à plusieurs volets<br />
comportait <strong>de</strong>s élém<strong>en</strong>ts c<strong>en</strong>trés sur le pati<strong>en</strong>t,<br />
sur l’infirmière et sur le mé<strong>de</strong>cin. Conformém<strong>en</strong>t<br />
aux principes <strong>de</strong>s soins par paliers, les pati<strong>en</strong>ts<br />
du groupe expérim<strong>en</strong>tal qui souffrai<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> et <strong>de</strong> problèmes psychosociaux ont<br />
reçu les soins les plus complets. Toutes les<br />
interv<strong>en</strong>tions <strong>de</strong> l’infirmière-éducatrice auprès<br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts ont été effectuées par téléphone et<br />
par l’<strong>en</strong>voi <strong>de</strong> matériel éducatif par <strong>la</strong> poste. Les<br />
mé<strong>de</strong>cins ont reçu <strong>de</strong>s fiches-pati<strong>en</strong>ts produites<br />
par ordinateur pour faciliter les communications<br />
et le suivi <strong>de</strong>s aspects psychosociaux lors <strong>de</strong>s<br />
visites. L’échelle Medical Outcomes Study SF-36,<br />
une mesure <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie liée à <strong>la</strong> santé<br />
comportant une sous-échelle pour <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, a<br />
été utilisée pour recueillir <strong>de</strong>s données <strong>de</strong> trois à<br />
six mois après le traitem<strong>en</strong>t. Le fonctionnem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts et <strong>la</strong> satisfaction à l’égard <strong>de</strong>s<br />
services ont égalem<strong>en</strong>t été mesurés. Dans le<br />
groupe expérim<strong>en</strong>tal, <strong>la</strong> diminution du <strong>de</strong>gré <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> était cliniquem<strong>en</strong>t importante (27 % 46 ),<br />
l’amélioration <strong>de</strong>s scores <strong>de</strong>s sous-échelles<br />
SF-36 sur le fonctionnem<strong>en</strong>t physique, affectif<br />
et social était significative lors du suivi,<br />
l’effet <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> sur le fonctionnem<strong>en</strong>t<br />
était moindre, et une plus forte proportion <strong>de</strong><br />
pati<strong>en</strong>ts se sont dits satisfaits du traitem<strong>en</strong>t<br />
comparativem<strong>en</strong>t au groupe affecté aux soins<br />
usuels. Toutefois, les résultats sont r<strong>en</strong>dus moins<br />
concluants par le taux <strong>de</strong> réponse re<strong>la</strong>tivem<strong>en</strong>t<br />
faible lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> sélection et du taux d’attrition<br />
élevé (données <strong>de</strong> suivi recueillies sur seulem<strong>en</strong>t<br />
53 % <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts).<br />
3.5.3. Dé<strong>la</strong>is et listes d’att<strong>en</strong>te<br />
Dans l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s systèmes <strong>de</strong> santé, l’accès<br />
aux soins est un problème <strong>chronique</strong> et crucial<br />
pour les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
46. La valeur <strong>de</strong> 27 % a été publiée par le National Institute of<br />
Clinical Studies [NICS, 2003] (dans une revue systématique), qui<br />
cite l’article d’Ahles et ses col<strong>la</strong>borateurs. [2001].<br />
34
À Montréal (Québec), une proportion importante<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion n’a pas <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> famille<br />
et n’arrive pas à trouver d’omnipratici<strong>en</strong>s<br />
qui accept<strong>en</strong>t <strong>de</strong> nouveaux pati<strong>en</strong>ts [RRSSS<br />
Montréal-C<strong>en</strong>tre, 2003]. Lors d’une étu<strong>de</strong><br />
qualitative réalisée à Vancouver, <strong>en</strong> Colombie-<br />
Britannique (Canada) auprès <strong>de</strong> personnes<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, celles-ci ont<br />
déc<strong>la</strong>ré avoir <strong>de</strong> <strong>la</strong> difficulté à trouver <strong>de</strong>s<br />
« soins accessibles, efficaces et acceptables »<br />
(trad.) [Dewar et al., 2003, p. 44].<br />
L’accès restreint ou inexistant à un<br />
omnipratici<strong>en</strong> limite aussi l’accès à d’autres<br />
niveaux <strong>de</strong> soins, l’omnipratici<strong>en</strong> pouvant être<br />
considéré comme <strong>la</strong> « porte d’<strong>en</strong>trée » pour les<br />
spécialistes et d’autres formes <strong>de</strong> soins (c<strong>en</strong>tre<br />
<strong>de</strong> réadaptation, physiothérapeute, psychologue,<br />
etc.). Même lorsqu’un pati<strong>en</strong>t souffrant <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> est ori<strong>en</strong>té vers un spécialiste,<br />
les dé<strong>la</strong>is d’att<strong>en</strong>te sont variables et peuv<strong>en</strong>t<br />
aussi poser problème. Pour certains types <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, att<strong>en</strong>dre trop longtemps<br />
avant d’obt<strong>en</strong>ir un diagnostic et un traitem<strong>en</strong>t<br />
adéquats contribue à l’évolution vers une<br />
incapacité <strong>de</strong> longue durée (voir les annexes C<br />
et D). Au Royaume-Uni, par exemple, d’après<br />
l’<strong>en</strong>quête <strong>de</strong> Dr Foster [2004], <strong>la</strong> pério<strong>de</strong><br />
d’att<strong>en</strong>te moy<strong>en</strong>ne <strong>en</strong>tre les soins <strong>de</strong> première<br />
et <strong>de</strong> <strong>de</strong>uxième ligne pour un pati<strong>en</strong>t souffrant<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> persistante est <strong>de</strong> 14 semaines. Une<br />
autre <strong>en</strong>quête réalisée au Royaume-Uni a révélé<br />
que <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s n’étai<strong>en</strong>t pas<br />
satisfaits <strong>de</strong>s dé<strong>la</strong>is d’att<strong>en</strong>te pour l’évaluation<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> [Stannard et Johnson, 2003]. Ces<br />
dé<strong>la</strong>is constitu<strong>en</strong>t une source <strong>de</strong> frustration tant<br />
pour les pati<strong>en</strong>ts que pour les mé<strong>de</strong>cins, et il<br />
semble que, <strong>en</strong> général, on soit peu consci<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s év<strong>en</strong>tuelles conséqu<strong>en</strong>ces négatives à long<br />
terme pour les pati<strong>en</strong>ts qui n’obti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t pas <strong>de</strong>s<br />
soins adéquats à temps.<br />
Lors <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>quête panquébécoise <strong>de</strong> Veillette<br />
et ses collègues [2005] (voir <strong>la</strong> section 3.4.1),<br />
quelque 4 500 pati<strong>en</strong>ts att<strong>en</strong>dai<strong>en</strong>t leur premier<br />
r<strong>en</strong><strong>de</strong>z-vous dans les services d’anesthésiologie<br />
<strong>de</strong>s hôpitaux <strong>de</strong> <strong>la</strong> province (qui n’avai<strong>en</strong>t<br />
pas tous une clinique anti<strong>douleur</strong>). La pério<strong>de</strong><br />
d’att<strong>en</strong>te pour près <strong>de</strong> 3 000 <strong>de</strong> ces pati<strong>en</strong>ts<br />
(67 %) était <strong>de</strong> neuf mois ou plus. D’après une<br />
<strong>en</strong>quête réalisée dans 161 hôpitaux dotés d’une<br />
clinique <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> du Royaume-<br />
Uni, <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> moy<strong>en</strong>ne d’att<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
dirigés pour <strong>la</strong> première fois vers <strong>de</strong>s spécialistes<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> par <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s était <strong>de</strong><br />
cinq mois 47 ; le dé<strong>la</strong>i moy<strong>en</strong> d’att<strong>en</strong>te était plus<br />
long pour les pati<strong>en</strong>ts dirigés par un spécialiste,<br />
soit presque six mois [Dr Foster, 2003]. Lors<br />
d’une <strong>en</strong>quête réalisée auprès <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins<br />
<strong>de</strong> Calgary, <strong>en</strong> Alberta [Alberta Health and<br />
Wellness, 2003, p. 251] (voir <strong>la</strong> section 3.4.2),<br />
<strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s et <strong>de</strong>s spécialistes ont<br />
indiqué qu’après une ori<strong>en</strong>tation, leurs pati<strong>en</strong>ts<br />
att<strong>en</strong>dai<strong>en</strong>t <strong>de</strong> 4 à 104 semaines avant d’être<br />
évalués par un spécialiste <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Ils<br />
<strong>de</strong>mandai<strong>en</strong>t l’avis <strong>de</strong>s spécialistes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
sur : 1) les médicam<strong>en</strong>ts (dans 64,9 % <strong>de</strong>s cas);<br />
2) le diagnostic (59,6 %); 3) les traitem<strong>en</strong>ts<br />
interv<strong>en</strong>tionnels (78,7 %); et 4) <strong>la</strong> thérapie<br />
cognitivo-comportem<strong>en</strong>tale (60,6 %). P<strong>en</strong>dant<br />
l’att<strong>en</strong>te du r<strong>en</strong><strong>de</strong>z-vous avec le spécialiste <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, les trois quarts <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins ont dit<br />
« se fier à leur propre expertise » (trad.) [Alberta<br />
Health and Wellness, p. 253]. Environ <strong>la</strong> moitié<br />
consultai<strong>en</strong>t d’autres <strong>non</strong>-spécialistes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> et (ou) recommandai<strong>en</strong>t à leurs pati<strong>en</strong>ts<br />
<strong>de</strong> se tourner vers <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cines parallèles 48 .<br />
En France, le dé<strong>la</strong>i moy<strong>en</strong> d’att<strong>en</strong>te avant une<br />
consultation dans un c<strong>en</strong>tre anti<strong>douleur</strong> va <strong>de</strong><br />
trois à six mois [Laur<strong>en</strong>t, 2002]. En Australie,<br />
le dé<strong>la</strong>i pour obt<strong>en</strong>ir un r<strong>en</strong><strong>de</strong>z-vous dans<br />
une gran<strong>de</strong> CMD est aussi <strong>de</strong> trois à six mois<br />
[Faculty of Pain Medicine, 2003]. En Alberta,<br />
le dé<strong>la</strong>i d’att<strong>en</strong>te le plus fréqu<strong>en</strong>t avant une<br />
consultation dans une clinique anti<strong>douleur</strong> pour<br />
un pati<strong>en</strong>t dirigé par un omnipratici<strong>en</strong> est <strong>de</strong><br />
12 mois [Alberta Health and Wellness, 2003,<br />
p. 245].<br />
47. Le dé<strong>la</strong>i d’att<strong>en</strong>te moy<strong>en</strong> à partir <strong>de</strong> l’ori<strong>en</strong>tation par<br />
l’omnipratici<strong>en</strong> se situe actuellem<strong>en</strong>t dans <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> cible <strong>de</strong><br />
21 semaines du National Health Service [Dr Foster, 2003].<br />
48. Seulem<strong>en</strong>t <strong>la</strong> moitié <strong>de</strong>s participants à l’étu<strong>de</strong> avai<strong>en</strong>t confiance<br />
<strong>en</strong> ces autres stratégies dans l’intervalle.<br />
35
3.5.4 Processus d’ori<strong>en</strong>tation<br />
Pour qu’un pati<strong>en</strong>t qui souffre <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
r<strong>en</strong>contre un spécialiste ou soit admis dans une<br />
clinique <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, il doit être adressé par<br />
un omnipratici<strong>en</strong>. Le processus d’ori<strong>en</strong>tation<br />
(referral) soulève plusieurs <strong>en</strong>jeux.<br />
L’omnipratici<strong>en</strong> doit d’abord savoir quand<br />
et où ori<strong>en</strong>ter un pati<strong>en</strong>t. L’accès du pati<strong>en</strong>t<br />
au niveau <strong>de</strong> soins suivant, que ce soit pour<br />
<strong>de</strong>s exam<strong>en</strong>s diagnostiques ou un traitem<strong>en</strong>t,<br />
peut <strong>en</strong>suite être problématique. Rappelons<br />
qu’une communication <strong>en</strong> temps opportun<br />
<strong>en</strong>tre les soignants et un accès adéquat à <strong>de</strong>s<br />
omnipratici<strong>en</strong>s pour les pati<strong>en</strong>ts sont <strong>de</strong>s aspects<br />
ess<strong>en</strong>tiels. Enfin, le mé<strong>de</strong>cin ori<strong>en</strong>teur doit<br />
faire connaître explicitem<strong>en</strong>t son int<strong>en</strong>tion <strong>de</strong><br />
continuer à traiter le pati<strong>en</strong>t lorsque ce <strong>de</strong>rnier<br />
cessera <strong>de</strong> recevoir <strong>de</strong>s soins spécialisés (voir <strong>la</strong><br />
section 3.5.6).<br />
Nicho<strong>la</strong>s [2004] précise quand et comm<strong>en</strong>t<br />
ori<strong>en</strong>ter un pati<strong>en</strong>t vers une clinique anti<strong>douleur</strong><br />
<strong>en</strong> Australie. Son algorithme d’ori<strong>en</strong>tation<br />
clinique est prés<strong>en</strong>té à l’annexe B. L’ori<strong>en</strong>tation<br />
doit être réservée aux cas où une évaluation<br />
multidisciplinaire complète est jugée nécessaire.<br />
Quant au choix du mom<strong>en</strong>t, si aucun progrès<br />
n’est <strong>en</strong>registré après le recours à <strong>de</strong>s modalités<br />
thérapeutiques appropriées dans un contexte<br />
autre qu’une clinique anti<strong>douleur</strong>, les pati<strong>en</strong>ts<br />
doiv<strong>en</strong>t être ori<strong>en</strong>tés dans les quelques premières<br />
semaines ou premiers mois suivant l’apparition<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, selon le type <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>.<br />
L’un <strong>de</strong>s élém<strong>en</strong>ts clés <strong>de</strong> <strong>la</strong> stratégie <strong>de</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA est<br />
l’é<strong>la</strong>boration d’un système national <strong>de</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> qui permettra, <strong>en</strong>tre autres, d’établir<br />
un système national d’ori<strong>en</strong>tation <strong>en</strong> vue<br />
<strong>de</strong> garantir aux pati<strong>en</strong>ts l’accès aux soins<br />
nécessaires dans chaque réseau <strong>de</strong> services<br />
[VHA, 1998]. Les cliniques ambu<strong>la</strong>toires<br />
unidisciplinaires, tout comme les cliniques<br />
multidisciplinaires ambu<strong>la</strong>toires <strong>de</strong> thérapie<br />
cognitivo-comportem<strong>en</strong>tale et celles axées sur<br />
<strong>de</strong>s types particuliers <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>, reçoiv<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts dirigés par d’autres services <strong>de</strong> soins<br />
ambu<strong>la</strong>toires [C<strong>la</strong>rk, 2004b]. Les cliniques<br />
multidisciplinaires ambu<strong>la</strong>toires reçoiv<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts dirigés par <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> soins <strong>de</strong><br />
première ligne, <strong>de</strong>s polycliniques et d’autres<br />
cliniques spécialisées dans le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Dans le cadre du Chronic Pain<br />
Rehabilitation Program (CPRP), les pati<strong>en</strong>ts<br />
sont ori<strong>en</strong>tés par un mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA une<br />
fois l’investigation terminée [CPRP, 2005].<br />
Les mé<strong>de</strong>cins sont priés <strong>de</strong> mettre une note sur<br />
le formu<strong>la</strong>ire d’ori<strong>en</strong>tation indiquant que le<br />
pati<strong>en</strong>t répond à tous les critères d’ori<strong>en</strong>tation,<br />
et <strong>de</strong> fournir une <strong>de</strong>scription <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> que ce pati<strong>en</strong>t a reçus. Les<br />
critères d’ori<strong>en</strong>tation sont définis dans le gui<strong>de</strong><br />
d’ori<strong>en</strong>tation au CPRP (Referral Gui<strong>de</strong>) 49<br />
accessible dans Internet. Les pati<strong>en</strong>ts chez qui<br />
d’autres métho<strong>de</strong>s thérapeutiques pourrai<strong>en</strong>t être<br />
plus profitables sont adressés à <strong>de</strong>s cliniques<br />
où ils peuv<strong>en</strong>t les obt<strong>en</strong>ir (anesthésiologie,<br />
neurochirurgie ou mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> réadaptation).<br />
D’après une <strong>en</strong>quête transversale paneuropé<strong>en</strong>ne<br />
où plus <strong>de</strong> 46 000 adultes ont été interrogés<br />
<strong>en</strong> 2002-2003, les omnipratici<strong>en</strong>s et les<br />
mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> famille ont effectué <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s<br />
consultations pour cause <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
(pour 70 % <strong>de</strong>s 4 839 participants à l’<strong>en</strong>quête<br />
atteints <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>) [Fricker, 2003].<br />
Les spécialistes le plus souv<strong>en</strong>t consultés étai<strong>en</strong>t<br />
les orthopédistes (27 %), les neurologues (10 %)<br />
et les rhumatologues (9 %). Seulem<strong>en</strong>t 23 %<br />
<strong>de</strong>s personnes souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
avai<strong>en</strong>t déjà été ori<strong>en</strong>tées vers <strong>de</strong>s spécialistes<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Selon une étu<strong>de</strong> transversale<br />
réalisée à Hong Kong, dont les résultats ne<br />
font pas exception, les pati<strong>en</strong>ts traités dans<br />
<strong>de</strong>s services ambu<strong>la</strong>toires <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> n’étai<strong>en</strong>t généralem<strong>en</strong>t pas<br />
ori<strong>en</strong>tés par <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s [Ch<strong>en</strong> et al.,<br />
2004]. La plupart <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts l’étai<strong>en</strong>t plutôt<br />
par <strong>de</strong>s chirurgi<strong>en</strong>s (64 %). Les auteurs ont<br />
attribué le faible taux d’ori<strong>en</strong>tations par <strong>de</strong>s<br />
omnipratici<strong>en</strong>s (seulem<strong>en</strong>t 3,6 % <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts)<br />
à l’imprécision <strong>de</strong>s règles sur les façons et le<br />
49. Chronic Pain Rehabilitation Program: Referral Gui<strong>de</strong>, 4th<br />
edition; 2002. Diponible à : www.vachronicpain.org/Downloads/<br />
referralgui<strong>de</strong>revised102002.PDF (consulté le 23 octobre 2005).<br />
36
mom<strong>en</strong>t d’adresser <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts à une clinique<br />
anti<strong>douleur</strong>. L’exist<strong>en</strong>ce d’un tel problème est<br />
confirmée par l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> Dr Foster [2004] au<br />
Royaume-Uni, où aucun protocole d’ori<strong>en</strong>tation<br />
explicite n’était établi dans plus <strong>de</strong> <strong>la</strong> moitié<br />
(52 %) <strong>de</strong>s organismes <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> première<br />
ligne interrogés.<br />
3.5.5 Rôle <strong>de</strong>s lignes directrices cliniques<br />
Par souci d’exhaustivité, nous prés<strong>en</strong>terons<br />
d’abord dans cette section le principe consistant<br />
à offrir <strong>de</strong>s lignes directrices cliniques pour<br />
structurer <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong>s services, puis<br />
discuterons <strong>de</strong> l’utilisation <strong>de</strong> ces lignes<br />
directrices <strong>en</strong> tant que processus. En 1990,<br />
le sous-comité sur les gui<strong>de</strong>s re<strong>la</strong>tifs aux<br />
programmes <strong>en</strong> établissem<strong>en</strong>t au Canada a<br />
publié un rapport afin d’établir <strong>de</strong>s normes<br />
pour les programmes <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> [Santé et Bi<strong>en</strong>-être social<br />
Canada, 1990]. Le rapport montrait que le<br />
besoin d’uniformiser tous les programmes était<br />
reconnu <strong>de</strong>puis un certain temps. Il cont<strong>en</strong>ait <strong>de</strong>s<br />
lignes directrices sur l’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>, décrivait les programmes (personnel<br />
et dotation; instal<strong>la</strong>tions et équipem<strong>en</strong>t, par<br />
exemple) et examinait les services <strong>de</strong> liaison<br />
<strong>en</strong>tre les professionnels et <strong>la</strong> communauté, <strong>de</strong><br />
même que <strong>la</strong> nécessité d’un suivi <strong>de</strong>s résultats<br />
cliniques et d’un contrôle <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité.<br />
Au Canada, <strong>de</strong>s gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique clinique<br />
sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
<strong>non</strong> cancéreuse ont été publiés par les collèges<br />
<strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins et chirurgi<strong>en</strong>s <strong>de</strong>s provinces<br />
suivantes : Alberta 50 , Nouveau-Brunswick 51<br />
et Ontario 52 . D’autres provinces ont mis<br />
l’acc<strong>en</strong>t sur <strong>de</strong>s é<strong>non</strong>cés <strong>de</strong> position concernant<br />
l’utilisation <strong>de</strong> substances réglem<strong>en</strong>tées<br />
50. Managem<strong>en</strong>t of chronic <strong>non</strong>-malignant pain. Disponible à :<br />
http://www.cpsa.ab.ca/publicationsresources/policies.asp (consulté<br />
le 19 février 2005).<br />
51. Gui<strong>de</strong>lines for managem<strong>en</strong>t of chronic <strong>non</strong>-malignant<br />
pain. Disponible à : http://www.cpsnb.org/<strong>en</strong>glish/Gui<strong>de</strong>lines/<br />
gui<strong>de</strong>lines-6.html (consulté le 17 janvier 2005).<br />
52. Evid<strong>en</strong>ce-based recomm<strong>en</strong>dations for medical managem<strong>en</strong>t<br />
of chronic <strong>non</strong>-malignant pain: Refer<strong>en</strong>ce gui<strong>de</strong> for clinicians.<br />
Disponible à : http://www.cpso.on.ca/publications/pain.htm<br />
(consulté le 17 janvier 2005).<br />
(Terre-Neuve, Nouvelle-Écosse, Québec et<br />
Saskatchewan, par exemple) 53 . Ospina et<br />
Harstall ont étudié les gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique<br />
clinique <strong>de</strong> quatre provinces (Alberta, Manitoba,<br />
Nouveau-Brunswick et Ontario) et celles du<br />
Canadian Consortium on Pain Mechanisms,<br />
Diagnosis and Managem<strong>en</strong>t (CCPMDM) dans<br />
leur rapport d’évaluation <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> santé sur les programmes multidisciplinaires<br />
<strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
D’après ces auteurs, ces gui<strong>de</strong>s confirm<strong>en</strong>t que<br />
le « paradigme thérapeutique le plus approprié<br />
pour <strong>la</strong> majorité <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> doit reposer sur un modèle <strong>de</strong><br />
réadaptation plutôt que sur un modèle <strong>de</strong> soins<br />
médicaux <strong>de</strong> courte durée » (trad.) [Ospina et<br />
Harstall, 2003, p. 8]. Les objectifs <strong>de</strong> toutes les<br />
interv<strong>en</strong>tions <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> sont les<br />
mêmes dans tous les gui<strong>de</strong>s : rétablissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
capacités fonctionnelles (sur les p<strong>la</strong>ns physique,<br />
psychologique et social) et sou<strong>la</strong>gem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
symptômes. Les autres résultats importants visés<br />
sont notamm<strong>en</strong>t <strong>la</strong> réduction du besoin d’un<br />
traitem<strong>en</strong>t anti<strong>douleur</strong> et <strong>de</strong>s effets indésirables<br />
<strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions, l’amélioration <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité<br />
<strong>de</strong> vie <strong>de</strong> même que l’utilisation optimale <strong>de</strong>s<br />
services et <strong>la</strong> réduction <strong>de</strong>s coûts qui y sont<br />
associés.<br />
Le CCPMDM fait remarquer que, même si <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> a surtout été traitée par <strong>de</strong>s<br />
interv<strong>en</strong>tions unimodales par le passé, <strong>la</strong> nature<br />
multidim<strong>en</strong>sionnelle <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
exige une démarche axée sur plusieurs fronts<br />
[H<strong>en</strong>ry et CCPMDM, 2001]. Les gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
pratique clinique canadi<strong>en</strong>s examinés par<br />
Ospina et Harstall préconis<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s démarches<br />
interdisciplinaires ou multidisciplinaires<br />
<strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
par <strong>de</strong>s équipes composées <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins,<br />
<strong>de</strong> psychologues, <strong>de</strong> physiothérapeutes et<br />
d’ergothérapeutes. Comme le soulign<strong>en</strong>t ces<br />
auteurs, « il semble que les gui<strong>de</strong>s canadi<strong>en</strong>s<br />
n’ont pas été é<strong>la</strong>borés <strong>de</strong> façon indép<strong>en</strong>dante,<br />
car ils sont fondés sur un é<strong>non</strong>cé principal qui a<br />
53. Purdue Pharma. Pain managem<strong>en</strong>t gui<strong>de</strong>lines. Disponible<br />
à : http://www.purdue.ca/links/links_gui<strong>de</strong>lines.asp (consulté le<br />
29 février 2005).<br />
37
été adopté tour à tour par les différ<strong>en</strong>ts collèges<br />
<strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins et chirurgi<strong>en</strong>s dans chacune <strong>de</strong>s<br />
provinces » (trad.) [Ospina et Harstall, 2003,<br />
p. 9]. Ospina et Harstall ont observé que les<br />
recommandations formulées dans les gui<strong>de</strong>s<br />
décou<strong>la</strong>i<strong>en</strong>t d’un mé<strong>la</strong>nge d’é<strong>non</strong>cés issus<br />
<strong>de</strong> données probantes et <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>sus, et que<br />
le manque d’information sur les processus<br />
d’é<strong>la</strong>boration <strong>de</strong>s gui<strong>de</strong>s empêchait toute<br />
évaluation <strong>de</strong>s métho<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sélection et<br />
d’interprétation <strong>de</strong>s données probantes. De<br />
surcroît, certains <strong>de</strong> ces gui<strong>de</strong>s pourrai<strong>en</strong>t ne<br />
plus être à jour (le gui<strong>de</strong> albertain, par exemple,<br />
remonte à 1993).<br />
Les gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique clinique sur <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> abond<strong>en</strong>t<br />
[JCAHO et NPC, 2003]. Bon nombre <strong>de</strong><br />
ces gui<strong>de</strong>s sont conçus pour <strong>de</strong>s groupes<br />
<strong>de</strong> professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé particuliers<br />
(infirmières, omnipratici<strong>en</strong>s) [Marcus, 2003;<br />
The Pain Society, 2002]. Certains port<strong>en</strong>t sur<br />
le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> types <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> particuliers<br />
(syndrome douloureux régional complexe, par<br />
exemple) ou sur <strong>de</strong>s modalités thérapeutiques<br />
données (notamm<strong>en</strong>t le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
par <strong>de</strong>s narcotiques [Jovey et al., 2003]).<br />
Il semble que ces gui<strong>de</strong>s soi<strong>en</strong>t rarem<strong>en</strong>t<br />
comparés, et que <strong>de</strong>s versions internes soi<strong>en</strong>t<br />
souv<strong>en</strong>t préparées. Aux États-Unis par<br />
exemple, <strong>la</strong> VHA a rédigé ses propres lignes<br />
directrices (pour le traitem<strong>en</strong>t par <strong>de</strong>s opioï<strong>de</strong>s,<br />
par exemple) et les a affichées dans Internet,<br />
à l’instar <strong>de</strong>s autorités sanitaires françaises.<br />
Le site Web <strong>de</strong> <strong>la</strong> Faculty of Pain Medicine<br />
du Australian and New Zea<strong>la</strong>nd College of<br />
Anaesthetists permet d’accé<strong>de</strong>r facilem<strong>en</strong>t à<br />
un certain nombre <strong>de</strong> lignes directrices sur<br />
le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> tant aiguë que<br />
<strong>chronique</strong> 54 .<br />
Au Royaume-Uni, les gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique<br />
clinique ont fait l’objet d’un exam<strong>en</strong>, et les<br />
clinici<strong>en</strong>s ont été interrogés au sujet <strong>de</strong> leur<br />
utilisation [CSAG, 2000]. Mis à part <strong>de</strong>ux<br />
gui<strong>de</strong>s sur le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie, très peu<br />
54. Faculty of Pain Medicine. Professional docum<strong>en</strong>ts.<br />
Disponible à : www.fpm.anzca.edu.au/docum<strong>en</strong>ts/profdocs/<br />
in<strong>de</strong>x.htm (consulté le 4 juin 2004).<br />
<strong>de</strong> soignants ou <strong>de</strong> gestionnaires savai<strong>en</strong>t qu’il<br />
existait un vaste corpus <strong>de</strong> données publiées<br />
dans <strong>la</strong> littérature sur les services <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>en</strong> général. Les clinici<strong>en</strong>s ont dit<br />
avoir besoin <strong>de</strong> conseils pour <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong>s cas difficiles et le processus d’ori<strong>en</strong>tation<br />
<strong>de</strong> certains types <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts. Lors <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>quête<br />
réalisée par Dr Foster [2004] à l’échelle du<br />
Royaume-Uni, bon nombre d’organismes<br />
<strong>de</strong> soins <strong>de</strong> première ligne n’avai<strong>en</strong>t aucune<br />
recommandation clinique sur <strong>la</strong> prescription <strong>de</strong><br />
médicam<strong>en</strong>ts (57 %) aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> ou sur l’autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
(69 %).<br />
Negrini et ses collègues [2001] ont effectué une<br />
<strong>en</strong>quête auprès <strong>de</strong> 318 omnipratici<strong>en</strong>s d’une<br />
province d’Italie (taux <strong>de</strong> réponse <strong>de</strong> 68 %)<br />
pour vérifier si <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> diagnostique<br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> lombalgie était<br />
conforme aux gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique clinique.<br />
Les omnipratici<strong>en</strong>s ont indiqué <strong>la</strong> fréqu<strong>en</strong>ce<br />
à <strong>la</strong>quelle ils recourai<strong>en</strong>t à <strong>de</strong>s techniques<br />
d’imagerie, à <strong>de</strong>s épreuves <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratoire et à<br />
<strong>de</strong>s consultations. La correspondance <strong>en</strong>tre les<br />
actes <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins et les gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique<br />
clinique était extrêmem<strong>en</strong>t variable, al<strong>la</strong>nt <strong>de</strong><br />
14,6 à 89,4 %. Seuls 33 % <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s<br />
connaissai<strong>en</strong>t les « signaux d’a<strong>la</strong>rme » (c’està-dire<br />
les symptômes exigeant une interv<strong>en</strong>tion<br />
immédiate, ou « drapeaux rouges »). Les auteurs<br />
ont conclu que les exam<strong>en</strong>s diagnostiques<br />
étai<strong>en</strong>t surutilisés dans les cas <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> aiguë<br />
et que les exam<strong>en</strong>s appropriés, conformes aux<br />
recommandations cliniques, étai<strong>en</strong>t sous-utilisés<br />
dans certains cas <strong>chronique</strong>s.<br />
Devant l’abondance <strong>de</strong> lignes directrices, <strong>la</strong><br />
question clé est : « L’usage <strong>de</strong> lignes directrices<br />
améliore-t-il les résultats pour les pati<strong>en</strong>ts ? »<br />
Manchikanti et ses collègues [2002] ont évalué<br />
l’utilisation et les coûts <strong>de</strong>s soins dans une<br />
étu<strong>de</strong> basée sur une méthodologie mixte :<br />
100 pati<strong>en</strong>ts ont été affectés au hasard au<br />
groupe d’application <strong>de</strong> lignes directrices et<br />
suivis <strong>de</strong> façon prospective, et 200 pati<strong>en</strong>ts ont<br />
été évalués <strong>de</strong> façon rétrospective parce qu’ils<br />
avai<strong>en</strong>t été traités avant <strong>la</strong> mise <strong>en</strong> application<br />
<strong>de</strong>s lignes directrices. Sur une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
38
trois ans, les résultats ont systématiquem<strong>en</strong>t<br />
montré que l’usage <strong>de</strong>s lignes directrices réduisait<br />
le nombre <strong>de</strong> visites chez le mé<strong>de</strong>cin et <strong>en</strong>traînait<br />
<strong>de</strong>s baisses concomitantes <strong>de</strong> coûts. Toutefois,<br />
les résultats chez les pati<strong>en</strong>ts (<strong>douleur</strong>, santé<br />
m<strong>en</strong>tale, etc.) ne sont pas précisés, et l’interv<strong>en</strong>tion<br />
était unimodale, soit le recours à un spécialiste<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. (Les données sur le li<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre<br />
l’usage <strong>de</strong> lignes directrices et les résultats chez<br />
les pati<strong>en</strong>ts sont prés<strong>en</strong>tées à l’annexe C, qui<br />
porte sur <strong>la</strong> dorsalgie.)<br />
3.5.6 P<strong>la</strong>ns <strong>de</strong> congé et <strong>de</strong> continuité <strong>de</strong>s<br />
soins<br />
« Congé » n’est probablem<strong>en</strong>t pas le terme le<br />
plus approprié pour décrire ce qu’il advi<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, car<br />
très peu d’<strong>en</strong>tre eux guériss<strong>en</strong>t. Ils atteign<strong>en</strong>t<br />
plutôt <strong>la</strong> limite <strong>de</strong> ce qu’un type <strong>de</strong> services<br />
peut leur offrir, et doiv<strong>en</strong>t à nouveau se tourner<br />
vers un omnipratici<strong>en</strong> pour continuer à recevoir<br />
<strong>de</strong>s soins. L’une <strong>de</strong>s pierres d’achoppem<strong>en</strong>t<br />
à ce sta<strong>de</strong> est le fait que pati<strong>en</strong>ts et soignants<br />
ne sav<strong>en</strong>t parfois plus qui est responsable <strong>de</strong>s<br />
soins disp<strong>en</strong>sés aux pati<strong>en</strong>ts, surtout si une<br />
longue pério<strong>de</strong> s’est écoulée <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> première<br />
ori<strong>en</strong>tation, l’administration <strong>de</strong>s soins et <strong>la</strong><br />
fin du traitem<strong>en</strong>t. Dans le modèle <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA,<br />
l’intégration <strong>de</strong>s soins est évid<strong>en</strong>te : dans le<br />
processus <strong>de</strong> fin <strong>de</strong> prestation d’un service à un<br />
niveau <strong>de</strong> soins, le retour à un autre niveau <strong>de</strong><br />
soins est c<strong>la</strong>irem<strong>en</strong>t indiqué. Dans le cadre du<br />
CPRP, les besoins <strong>en</strong> matière <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> suivi<br />
sont inscrits dans le dossier médical, et <strong>de</strong>s p<strong>la</strong>ns<br />
sont é<strong>la</strong>borés <strong>en</strong> vue <strong>de</strong> leur mise <strong>en</strong> œuvre<br />
[CPRP, 2005]. De toute évid<strong>en</strong>ce, les normes<br />
sur <strong>la</strong> continuité <strong>de</strong>s soins doiv<strong>en</strong>t compr<strong>en</strong>dre<br />
un processus <strong>de</strong> p<strong>la</strong>nification du congé [Phillips,<br />
2000].<br />
3.6 SUIVI DES RÉSULTATS CHEZ<br />
LES PATIENTS<br />
Dans cette section, nous prés<strong>en</strong>terons <strong>de</strong>s<br />
données sur le suivi <strong>de</strong>s résultats chez les<br />
pati<strong>en</strong>ts. Ces données sont tirées <strong>de</strong>s modèles<br />
<strong>de</strong> systèmes ret<strong>en</strong>us et d’une étu<strong>de</strong> m<strong>en</strong>ée au<br />
Royaume-Uni. En France, <strong>de</strong>s rapports ont<br />
été publiés sur l’imp<strong>la</strong>ntation du Programme<br />
national <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, mais ils<br />
ne donn<strong>en</strong>t pas <strong>de</strong> mesure <strong>de</strong>s indicateurs<br />
proposés par le groupe IMMPACT m<strong>en</strong>tionnés<br />
à <strong>la</strong> section 3.2.1. L’évaluation du programme<br />
a plutôt été fondée sur <strong>de</strong>s critères liés<br />
aux prestataires <strong>de</strong> soins et <strong>de</strong>s facteurs<br />
« administratifs » tels que l’usage d’échelles<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, <strong>la</strong> connaissance <strong>de</strong>s métho<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t par les mé<strong>de</strong>cins, <strong>la</strong> diffusion<br />
d’information sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> aux professionnels<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et aux pati<strong>en</strong>ts ainsi que le nombre<br />
et le type d’initiatives <strong>de</strong> formation [Lothon-<br />
Demerliac et al., 2001]. Des <strong>en</strong>quêtes réalisées<br />
auprès <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts d’établissem<strong>en</strong>ts et <strong>de</strong><br />
départem<strong>en</strong>ts particuliers ont été réalisées <strong>en</strong><br />
France sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>.<br />
Un comité <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
dans un hôpital, par exemple, a constaté que<br />
seulem<strong>en</strong>t 29 % <strong>de</strong>s 95 pati<strong>en</strong>ts se disai<strong>en</strong>t très<br />
satisfaits <strong>de</strong> l’efficacité du traitem<strong>en</strong>t anti<strong>douleur</strong><br />
[Départem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> Santé Publique – Hôpital<br />
Paul-Brousse, 2001]. Une <strong>en</strong>quête régionale<br />
dans 13 établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins a révélé que<br />
11,8 % <strong>de</strong>s 1 293 pati<strong>en</strong>ts estimai<strong>en</strong>t que <strong>la</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> leur <strong>douleur</strong> n’avait pas été<br />
satisfaisante [Domecq et al., 2002]. Les résultats<br />
<strong>de</strong> notre recherche sont corroborés par Auquier<br />
et Arthuis [2000], qui reconnaiss<strong>en</strong>t l’abs<strong>en</strong>ce<br />
d’étu<strong>de</strong>s sur l’efficacité théorique et pratique<br />
<strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres anti<strong>douleur</strong> <strong>en</strong> France. Le gui<strong>de</strong><br />
d’imp<strong>la</strong>ntation du Programme national <strong>de</strong> lutte<br />
contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> prône toutefois l’utilisation<br />
et l’analyse régulières <strong>de</strong>s questionnaires <strong>de</strong><br />
congé, qui compr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s questions sur <strong>la</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et <strong>de</strong>s sondages<br />
sur <strong>la</strong> satisfaction <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts comme outils<br />
d’évaluation dans les établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> santé<br />
français [MSFPH, 2002].<br />
En Australie, on suit les résultats obt<strong>en</strong>us chez<br />
les pati<strong>en</strong>ts traités dans différ<strong>en</strong>tes cliniques<br />
anti<strong>douleur</strong> ou d’autres structures <strong>de</strong> services.<br />
L’Australian Pain Society a réalisé une <strong>en</strong>quête<br />
dans <strong>de</strong>s cliniques anti<strong>douleur</strong> <strong>en</strong> 2002 afin <strong>de</strong><br />
déterminer les indicateurs utilisés pour mesurer<br />
les résultats 55 . Neuf cliniques anti<strong>douleur</strong> se<br />
définissant elles-mêmes comme <strong>de</strong>s cliniques<br />
55. Australian Pain Society (APS). Questionnaire. Disponible à :<br />
http://www.apsoc.org.au/quest_pre.html (consulté le 17 janvier<br />
2005).<br />
39
multidisciplinaires ont répondu : toutes<br />
mesurai<strong>en</strong>t le fonctionnem<strong>en</strong>t psychologique,<br />
toutes sauf une <strong>la</strong> perception <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>,<br />
et toutes sauf une autre le fonctionnem<strong>en</strong>t<br />
physique; les mesures utilisées étai<strong>en</strong>t peu<br />
uniformes. Un tel manque d’uniformisation<br />
transparaît dans les articles <strong>de</strong> revues sci<strong>en</strong>tifiques<br />
qui prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s données sur les différ<strong>en</strong>ts<br />
résultats observés chez <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts dans divers<br />
contextes <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Par<br />
exemple, Wilkes et ses collègues [2003] ont utilisé<br />
l’échelle SF-36 (Medical Outcomes Study SF-36)<br />
pour <strong>en</strong>registrer l’amélioration <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong><br />
vie <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts du c<strong>en</strong>tre anti<strong>douleur</strong> <strong>de</strong> Western<br />
Sydney. Giles et ses collègues [2003] ont évalué<br />
<strong>la</strong> satisfaction <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts traités dans une unité<br />
multidisciplinaire <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>douleur</strong>s<br />
rachidi<strong>en</strong>nes.<br />
Par opposition aux exemples moins homogènes<br />
prés<strong>en</strong>tés ci-<strong>de</strong>ssus, <strong>la</strong> trousse d’outils <strong>de</strong><br />
mesure <strong>de</strong>s résultats du traitem<strong>en</strong>t anti<strong>douleur</strong><br />
(Pain Outcomes Toolkit) [National VA Pain,<br />
2003] utilisée par <strong>la</strong> VHA aux États-Unis<br />
explique précisém<strong>en</strong>t comm<strong>en</strong>t et quand évaluer<br />
l’état du pati<strong>en</strong>t. Il est possible d’obt<strong>en</strong>ir<br />
<strong>en</strong> ligne un exemp<strong>la</strong>ire du Pain Outcomes<br />
Questionnaire 56 utilisé dans tout le système<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA pour recueillir <strong>de</strong>s données sur les<br />
progrès <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts. Ce questionnaire compr<strong>en</strong>d<br />
45 questions au début du programme <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>t, 28 questions pour l’après-traitem<strong>en</strong>t<br />
et 36 questions pour le suivi. Les indicateurs<br />
<strong>de</strong> résultats sont notamm<strong>en</strong>t l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong>, les limitations dues à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, les<br />
effets néfastes sur le fonctionnem<strong>en</strong>t affectif,<br />
<strong>la</strong> vitalité, les craintes liées à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, le<br />
fonctionnem<strong>en</strong>t au travail, <strong>la</strong> satisfaction<br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts et l’utilisation <strong>de</strong>s ressources<br />
médicales. Les propriétés psychométriques <strong>de</strong><br />
ce questionnaire ont été étudiées, <strong>de</strong> sorte que sa<br />
validité et sa fiabilité ont été démontrées [C<strong>la</strong>rk<br />
et al., 2003]. Les résultats chez les pati<strong>en</strong>ts<br />
étant liés au suivi et à l’amélioration continue<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> performance, leur mesure est donc au<br />
56. Disponible à : http://www.vachronicpain.org/Pages/POQReq.<br />
htm.<br />
cœur d’un objectif clé <strong>de</strong> <strong>la</strong> stratégie <strong>de</strong> prise <strong>en</strong><br />
<strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA et d’une vision<br />
globale <strong>de</strong> reddition <strong>de</strong> comptes [VHA, 1998].<br />
Il est important <strong>de</strong> souligner que l’on procè<strong>de</strong><br />
actuellem<strong>en</strong>t à l’imp<strong>la</strong>ntation du système <strong>de</strong><br />
suivi électronique <strong>de</strong> l’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
et <strong>de</strong> l’efficacité <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions. Par exemple,<br />
<strong>de</strong>s modèles d’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> sont<br />
accessibles dans Internet (<strong>en</strong> plus d’ai<strong>de</strong>mémoire<br />
cliniques informatisés [Kerns, 2003]),<br />
et <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA ont<br />
le mandat d’effectuer ces mesures <strong>de</strong> manière<br />
systématique 57 [National VA Pain, 2003]. Dans<br />
le cadre du CPRP, les données sur les résultats<br />
sont résumées tous les trois mois et transmises à<br />
tout le personnel [CPRP, 2005].<br />
Peat et ses collègues [2001] ont réalisé une<br />
<strong>en</strong>quête transversale nationale sur <strong>la</strong> pratique<br />
courante au Royaume-Uni <strong>en</strong> matière<br />
d’évaluations <strong>de</strong> suivi <strong>de</strong>s programmes <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Ils ont communiqué avec<br />
<strong>de</strong>s représ<strong>en</strong>tants <strong>de</strong> 66 <strong>de</strong>s 70 programmes, et<br />
58 d’<strong>en</strong>tre eux ont rempli les questionnaires.<br />
De ce nombre, seuls 21 % <strong>de</strong>s programmes<br />
répondai<strong>en</strong>t aux trois critères établis pour un<br />
suivi adéquat (à savoir suivi courant p<strong>en</strong>dant<br />
au moins six mois, chez au moins 70 % <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts traités, compr<strong>en</strong>ant une auto-évaluation<br />
<strong>de</strong>s limitations, <strong>de</strong> l’humeur et <strong>de</strong> l’état affectif).<br />
Malgré une volonté générale <strong>de</strong> procé<strong>de</strong>r à <strong>de</strong>s<br />
évaluations <strong>de</strong> suivi, <strong>de</strong>s variations importantes<br />
ont été observées pour ce qui est <strong>de</strong>s mesures<br />
<strong>de</strong>s résultats et <strong>de</strong> <strong>la</strong> durée du suivi (réponse <strong>la</strong><br />
plus fréqu<strong>en</strong>te : 6 ou 12 mois; p<strong>la</strong>ge <strong>de</strong> un mois<br />
à trois ans).<br />
3.7 CONTRÔLE DE LA QUALITÉ<br />
Dans cette section, nous discuterons du contrôle<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong><br />
l’évaluation <strong>de</strong>s programmes et <strong>de</strong>s processus,<br />
<strong>en</strong> nous fondant sur l’information tirée <strong>de</strong>s<br />
modèles <strong>de</strong> systèmes ret<strong>en</strong>us.<br />
57. De telles initiatives sont conformes aux normes d’organismes<br />
d’agrém<strong>en</strong>t comme <strong>la</strong> Joint Commission on Accreditation<br />
in Healthcare Organizations (JCAHO) et <strong>la</strong> Commission on<br />
Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF).<br />
40
3.7.1 Mise <strong>en</strong> œuvre du programme<br />
Il est important d’évaluer <strong>la</strong> mise <strong>en</strong> œuvre<br />
d’un programme, car l’une <strong>de</strong>s raisons le plus<br />
souv<strong>en</strong>t invoquées pour expliquer l’échec <strong>de</strong>s<br />
interv<strong>en</strong>tions dans <strong>la</strong> pratique est une exécution<br />
inadéquate. Il faut consigner les détails <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
mise <strong>en</strong> œuvre pour faciliter l’interprétation<br />
<strong>de</strong>s résultats du programme [G<strong>la</strong>sgow et al.,<br />
2006; Bellg et al., 2004]. La mise <strong>en</strong> œuvre du<br />
programme désigne l’imp<strong>la</strong>ntation d’élém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong><br />
structure et <strong>de</strong> processus; les résultats utilisés à<br />
<strong>de</strong>s fins d’évaluation peuv<strong>en</strong>t être mesurés pour<br />
le pati<strong>en</strong>t, le prestataire <strong>de</strong> soins ou le système.<br />
En France, les initiatives d’évaluation sembl<strong>en</strong>t<br />
surtout avoir été conc<strong>en</strong>trées sur <strong>la</strong> mise <strong>en</strong><br />
œuvre du Programme national <strong>de</strong> lutte contre<br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> : un comité national, formé <strong>de</strong><br />
représ<strong>en</strong>tants <strong>de</strong> plusieurs disciplines et groupes<br />
d’intérêt, suit l’évolution du programme 58 . Par<br />
exemple, l’usage d’analgésiques est <strong>en</strong> hausse<br />
constante <strong>de</strong>puis 1996, d’après les données<br />
<strong>de</strong> marché sur les v<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts<br />
analgésiques <strong>de</strong> différ<strong>en</strong>tes formes et t<strong>en</strong>eurs<br />
[MSFPH, 2001]. Un million d’échelles<br />
visuelles analogues d’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
ont été distribuées, <strong>de</strong>s gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique<br />
clinique ont été publiés par l’Ag<strong>en</strong>ce Nationale<br />
d’Accréditation et d’Évaluation <strong>en</strong> Santé<br />
(ANAES) 59 , et <strong>de</strong> nouveaux établissem<strong>en</strong>ts ont<br />
été ouverts pour le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>. Le site Web du C<strong>en</strong>tre National <strong>de</strong><br />
Ressources <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> Douleur (CNRD) 60<br />
indique le nombre <strong>de</strong> postes créés dans les<br />
unités et c<strong>en</strong>tres anti<strong>douleur</strong>. Ce site conti<strong>en</strong>t<br />
une foule d’informations, dont les an<strong>non</strong>ces <strong>de</strong><br />
projets actuellem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> cours. Des comités <strong>de</strong><br />
lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> ont été formés dans les<br />
différ<strong>en</strong>ts hôpitaux et sont chargés, <strong>en</strong>tre autres,<br />
<strong>de</strong> sout<strong>en</strong>ir et <strong>de</strong> coordonner les activités qui<br />
58. Programme national <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> : état<br />
d’avancem<strong>en</strong>t au 1 er février 2004. Disponible à : http://www.sante.<br />
gouv.fr/htm/dossiers/prog_<strong>douleur</strong>/suivip<strong>la</strong>n0104.pdf (consulté le<br />
21 octobre 2005).<br />
59. Dev<strong>en</strong>ue <strong>la</strong> Haute Autorité <strong>de</strong> santé <strong>en</strong> janvier 2005.<br />
60. C<strong>en</strong>tre National <strong>de</strong> Ressources <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> Douleur<br />
(CNRD). Disponible à : http://www.cnrd.fr/ (consulté le<br />
18 janvier 2005).<br />
répond<strong>en</strong>t à l’objectif du programme national<br />
<strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, soit d’améliorer <strong>la</strong><br />
qualité du traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> dans tous les<br />
établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins [MSFPH, 2001; CNRD,<br />
1998]. Des rapports ont été préparés sur <strong>de</strong>s<br />
sujets tels que l’usage d’échelles <strong>de</strong> mesure <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, le recours aux analgésiques et les<br />
protocoles <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> 61 .<br />
Les activités <strong>de</strong>s comités <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>de</strong>s hôpitaux sont reliées à l’assurance<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité et à l’agrém<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts<br />
[CNRD, 1998].<br />
Parmi ses diverses responsabilités, le<br />
VHA National Pain Managem<strong>en</strong>t Strategy<br />
Coordinating Committee a comme mandat <strong>de</strong><br />
fixer <strong>de</strong>s objectifs, d’établir <strong>de</strong>s mécanismes <strong>de</strong><br />
reddition <strong>de</strong> comptes et <strong>de</strong> définir un cal<strong>en</strong>drier<br />
<strong>de</strong> mise <strong>en</strong> œuvre <strong>de</strong> <strong>la</strong> stratégie [VHA, 1998].<br />
3.7.2 Évaluation <strong>de</strong>s processus<br />
Alors que l’évaluation <strong>de</strong>s résultats chez les<br />
pati<strong>en</strong>ts permet <strong>de</strong> déterminer l’efficacité du<br />
traitem<strong>en</strong>t contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> pour un pati<strong>en</strong>t ou<br />
une unité <strong>de</strong> soins <strong>en</strong> particulier, l’évaluation<br />
<strong>de</strong>s processus fait partie intégrante du contrôle<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong>s soins et <strong>en</strong>globe un vaste<br />
év<strong>en</strong>tail d’objectifs et <strong>de</strong> cibles à étudier.<br />
L’évaluation <strong>de</strong>s processus couvre <strong>de</strong>s questions<br />
comme : les pati<strong>en</strong>ts ont-il accès au traitem<strong>en</strong>t<br />
<strong>en</strong> temps opportun ? Les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
santé appliqu<strong>en</strong>t-ils les lignes directrices ? Les<br />
services <strong>en</strong>tre les niveaux <strong>de</strong> soins et <strong>en</strong>tre les<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé sont-ils intégrés ?<br />
[JCAHO et NPC, 2003].<br />
En 2003, le National Institute of Clinical<br />
Studies (NICS) d’Australie a effectué une revue<br />
systématique <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature sur les démarches<br />
d’évaluation et <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
dans les hôpitaux. Les services offerts aux<br />
pati<strong>en</strong>ts hospitalisés et <strong>non</strong> hospitalisés ont été<br />
abordés dans cette revue, <strong>de</strong> même que tous les<br />
types <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> dans toutes les popu<strong>la</strong>tions<br />
(<strong>douleur</strong> aiguë, <strong>chronique</strong>, cancéreuse,<br />
61. La politique <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> à l’AP-HP.<br />
Disponible à : http://interclud.aphp.fr/ext/comiteap-hp/comit2.pdf<br />
(consulté le 27 octobre 2004).<br />
41
pédiatrique, etc.) [NICS, 2003]. La revue portait<br />
sur trois questions <strong>de</strong> recherche : 1) « Quelles<br />
stratégies ont été utilisées pour instaurer une<br />
approche institutionnelle d’évaluation et <strong>de</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> ? »; 2) « Comm<strong>en</strong>t<br />
l’information sur le processus décisionnel<br />
<strong>en</strong>tourant l’évaluation et <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> est-elle recueillie et consignée ? »; et<br />
3) « Les stratégies ont-elles réussi et sont-elles<br />
viables? » (trad.). Des données sur les mesures<br />
<strong>de</strong>s processus (évaluation <strong>de</strong> résultats immédiats<br />
du programme comme les changem<strong>en</strong>ts<br />
comportem<strong>en</strong>taux et l’observance du personnel,<br />
par exemple), <strong>de</strong>s répercussions directes<br />
(résultats chez les pati<strong>en</strong>ts comme l’int<strong>en</strong>sité<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>) et <strong>de</strong>s répercussions indirectes<br />
(fréqu<strong>en</strong>ce et profil d’utilisation d’analgésiques,<br />
par exemple) ont été extraites. Une synthèse<br />
qualitative a été faite au lieu d’une métaanalyse<br />
<strong>en</strong> raison <strong>de</strong> l’hétérogénéité du corpus<br />
<strong>de</strong> données; le meilleur niveau <strong>de</strong> preuve a été<br />
fourni par un essai contrôlé randomisé <strong>de</strong> qualité<br />
« médiocre à moy<strong>en</strong>ne » (poor-to-average), et<br />
trois étu<strong>de</strong>s seulem<strong>en</strong>t étai<strong>en</strong>t comparatives.<br />
En réponse à <strong>la</strong> première question, <strong>de</strong>ux<br />
principaux types <strong>de</strong> stratégies ont été relevés :<br />
« à plusieurs niveaux » (multi-level) et<br />
« services spécialisés » (<strong>de</strong>dicated-service). Les<br />
stratégies à plusieurs niveaux ont généralem<strong>en</strong>t<br />
été instaurées par un groupe multidisciplinaire<br />
et fait l’objet d’un essai pilote avant d’être<br />
imp<strong>la</strong>ntées à l’échelle <strong>de</strong> l’hôpital. Toutes ces<br />
stratégies sauf une avai<strong>en</strong>t été exécutées au<br />
niveau <strong>de</strong>s soins tertiaires, et l’une d’elle était<br />
canadi<strong>en</strong>ne (Vancouver Hospital, Colombie-<br />
Britannique). Les changem<strong>en</strong>ts visés touchai<strong>en</strong>t<br />
les politiques, les interv<strong>en</strong>tions et <strong>la</strong> « culture »<br />
<strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Les services<br />
spécialisés avai<strong>en</strong>t été mis <strong>en</strong> p<strong>la</strong>ce par un<br />
parrain, ou groupe intéressé par <strong>la</strong> prise <strong>en</strong><br />
<strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> financé par l’établissem<strong>en</strong>t;<br />
à titre d’exemple, m<strong>en</strong>tion<strong>non</strong>s <strong>de</strong>s services<br />
<strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> aiguë et <strong>de</strong>s équipes<br />
<strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> dans <strong>la</strong> pratique<br />
générale (l’une <strong>de</strong> ces équipes est celle d’Ahles<br />
et ses collègues [2001], voir <strong>la</strong> section 3.5.2).<br />
Pour ce qui est <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>uxième question, les<br />
résultats d’un essai contrôlé et d’étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
niveau <strong>de</strong> preuve plus faible ont révélé que<br />
<strong>la</strong> consignation au dossier <strong>de</strong> l’évaluation <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> a augm<strong>en</strong>té conformém<strong>en</strong>t aux<br />
nouvelles politiques sur l’<strong>en</strong>registrem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
processus décisionnels, et que ces politiques<br />
se reflétai<strong>en</strong>t sur les données inscrites dans les<br />
dossiers (utilisation d’algorithmes <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et m<strong>en</strong>tion du sou<strong>la</strong>gem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> après les interv<strong>en</strong>tions). Les stratégies<br />
institutionnelles (troisième question) ont eu<br />
<strong>de</strong>s retombées variables. Les changem<strong>en</strong>ts<br />
observés ont été <strong>de</strong>s modifications <strong>de</strong>s habitu<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> prescription, <strong>de</strong>s réductions <strong>de</strong>s effets<br />
secondaires <strong>de</strong>s analgésiques et <strong>de</strong>s hausses <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> satisfaction <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts (ces <strong>de</strong>ux <strong>de</strong>rniers<br />
étant <strong>de</strong>s résultats chez les pati<strong>en</strong>ts) à l’égard<br />
<strong>de</strong>s pratiques <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>.<br />
Aucune étu<strong>de</strong> n’a fourni <strong>de</strong> données va<strong>la</strong>bles<br />
sur les taux d’ori<strong>en</strong>tation vers <strong>de</strong>s spécialistes<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> avant et après <strong>la</strong> mise <strong>en</strong> œuvre<br />
d’un programme. Les données sur les coûts<br />
et le rapport coût-efficacité <strong>de</strong>s approches<br />
institutionnelles ou sur <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts étai<strong>en</strong>t trop fragm<strong>en</strong>taires pour que<br />
<strong>de</strong>s conclusions puiss<strong>en</strong>t <strong>en</strong> être tirées. Le<br />
rapport se termine comme suit : « Des données<br />
ayant un niveau <strong>de</strong> preuve ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t<br />
faible sembl<strong>en</strong>t indiquer que malgré <strong>de</strong>s<br />
améliorations sur le p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> l’évaluation et <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
consignation au dossier <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et sur le<br />
p<strong>la</strong>n <strong>de</strong>s pratiques d’utilisation et <strong>de</strong> prescription<br />
d’analgésiques, le sou<strong>la</strong>gem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
est <strong>en</strong>core un problème après l’instauration<br />
d’approches institutionnelles d’évaluation et <strong>de</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> » (trad.) [NICS,<br />
2003, p. 4]. On ignore si <strong>la</strong> même conclusion<br />
peut s’appliquer aux programmes conçus<br />
spécialem<strong>en</strong>t pour <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
Tous les établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA ont comme<br />
mandat d’intégrer <strong>de</strong>s mesures <strong>de</strong> résultats à<br />
leurs services 62 . Ils doiv<strong>en</strong>t faire le suivi <strong>de</strong><br />
l’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, inscrire les p<strong>la</strong>ns <strong>de</strong><br />
soins contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> au dossier et prévoir<br />
<strong>de</strong>s activités d’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t aux pati<strong>en</strong>ts dans<br />
62. VHA Directive 2003-021. Pain managem<strong>en</strong>t. Disponible à :<br />
http://www1.va.gov/pain_managem<strong>en</strong>t/docs/VHAPainDirective_<br />
03.pdf (consulté le 26 octobre 2005).<br />
42
leurs p<strong>la</strong>ns <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t. L’Office of Quality<br />
and Performance <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA doit établir <strong>de</strong>s<br />
indicateurs <strong>de</strong> performance conformes à <strong>la</strong><br />
stratégie nationale <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> et assurer <strong>la</strong> qualité, l’accès et <strong>la</strong><br />
satisfaction <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts [National VA Pain,<br />
2003]. Ces indicateurs sont utilisés pour évaluer<br />
<strong>la</strong> performance <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts et <strong>de</strong>s réseaux<br />
VISN (Veterans Integrated Service Networks).<br />
Un External Peer Review Program permet <strong>de</strong><br />
vérifier <strong>la</strong> conformité aux normes; tous les trois<br />
mois, les réviseurs examin<strong>en</strong>t un échantillon <strong>de</strong><br />
dossiers et remett<strong>en</strong>t leurs résultats aux autorités<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA.<br />
Dans le cadre d’un projet concerté <strong>de</strong> neuf<br />
mois <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> VHA et l’Institute for Healthcare<br />
Improvem<strong>en</strong>t, le taux d’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
a augm<strong>en</strong>té (passant <strong>de</strong> 75 à 85 % du temps dans<br />
les unités à l’étu<strong>de</strong>) lorsque <strong>la</strong> « Trousse d’outils<br />
d’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> comme 5 e signe<br />
vital » (Pain as a 5th Vital Sign Toolkit) a été<br />
<strong>la</strong>ncée et que son utilisation a été <strong>en</strong>couragée par<br />
les équipes 63 représ<strong>en</strong>tant les VISN [Clee<strong>la</strong>nd et<br />
al., 2003]. Le pourc<strong>en</strong>tage <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts ayant reçu<br />
du matériel éducatif a presque doublé, passant<br />
<strong>de</strong> 35 à 62 %. Dans le cas <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
d’une <strong>douleur</strong> au moins légère, <strong>la</strong> proportion <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>ns <strong>de</strong> soins <strong>en</strong>registrés dans les dossiers est<br />
passée <strong>de</strong> 58 à 78 %. Des gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratiques<br />
exemp<strong>la</strong>ires ont été publiés dans le site Web<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA et <strong>de</strong>s outils éducatifs <strong>en</strong> ligne ont<br />
été mis à <strong>la</strong> disposition <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
santé dans Internet [Craine et Kerns, 2003].<br />
3.8 PARTENARIAT AVEC LE<br />
PATIENT SOUFFRANT DE DOULEUR<br />
CHRONIQUE<br />
Dans ce tour d’horizon <strong>de</strong>s aspects<br />
organisationnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, il est important <strong>de</strong> souligner<br />
l’importance du rôle du pati<strong>en</strong>t dans ses propres<br />
soins. Comme ceux qui souffr<strong>en</strong>t d’autres<br />
ma<strong>la</strong>dies <strong>chronique</strong>s (diabète, hypert<strong>en</strong>sion,<br />
63. Les équipes comptai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, <strong>de</strong>s<br />
spécialistes <strong>de</strong> l’amélioration <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité, <strong>de</strong>s gestionnaires, <strong>de</strong>s<br />
clinici<strong>en</strong>s <strong>en</strong> chef et <strong>de</strong>s administrateurs, et se sont conc<strong>en</strong>trées sur<br />
un c<strong>en</strong>tre considéré comme c<strong>en</strong>tre pilote [Clee<strong>la</strong>nd et al., 2003].<br />
etc.) [Von Korff et al., 1997], les pati<strong>en</strong>ts<br />
qui ont une <strong>douleur</strong> persistante doiv<strong>en</strong>t jouer<br />
un rôle <strong>de</strong> premier p<strong>la</strong>n dans leurs propres<br />
soins. Ils doiv<strong>en</strong>t être responsables <strong>de</strong>s<br />
aspects du traitem<strong>en</strong>t sur lesquels ils ont <strong>de</strong><br />
l’emprise, comme l’observance du traitem<strong>en</strong>t<br />
médicam<strong>en</strong>teux et les changem<strong>en</strong>ts du mo<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> vie. Ils doiv<strong>en</strong>t faire l’appr<strong>en</strong>tissage <strong>de</strong><br />
stratégies pour composer avec les contraintes<br />
qu’impose un problème <strong>de</strong> santé incurable. Une<br />
attitu<strong>de</strong> passive, c’est-à-dire s’att<strong>en</strong>dre à ce<br />
que les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé « règl<strong>en</strong>t le<br />
problème », est une caractéristique du pati<strong>en</strong>t<br />
reconnue comme un prédicteur <strong>de</strong> piètres<br />
résultats. Cette attitu<strong>de</strong> peut être changée, et<br />
les programmes efficaces compr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
approches cognitivo-comportem<strong>en</strong>tales pour<br />
ai<strong>de</strong>r les pati<strong>en</strong>ts à y arriver [U<strong>de</strong>rmann et al.,<br />
2004]. Il a été proposé qu’un volet d’autoprise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé soit intégré dès les<br />
premières étapes à <strong>la</strong> stratégie <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t par<br />
paliers <strong>de</strong> soins (voir <strong>la</strong> section 3.5.2), avec un<br />
souti<strong>en</strong> minime <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
[Von Korff et al., 2002].<br />
En France, l’une <strong>de</strong>s démarches « d’autoprise <strong>en</strong><br />
<strong>charge</strong> » a été <strong>la</strong> remise <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tation à tous<br />
les nouveaux pati<strong>en</strong>ts hospitalisés (interv<strong>en</strong>tion<br />
<strong>en</strong> milieu hospitalier) afin <strong>de</strong> les informer <strong>de</strong><br />
leurs droits et <strong>de</strong> leurs responsabilités [MSFPH,<br />
2001]. D’autres campagnes d’information<br />
publique ont été <strong>la</strong>ncées <strong>en</strong> France sur <strong>la</strong><br />
migraine ou céphalée <strong>chronique</strong>, <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
chez l’<strong>en</strong>fant et les services pour le traitem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. En Australie, un livre<br />
<strong>la</strong>rgem<strong>en</strong>t utilisé auprès <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts [Nicho<strong>la</strong>s<br />
et al., 2000] décrit les étapes à pr<strong>en</strong>dre pour<br />
améliorer <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie [Faculty of Pain<br />
Medicine, 2003]. Une démarche semb<strong>la</strong>ble<br />
est utilisée au Royaume-Uni, où Le Livre du<br />
dos (The Back Book) [Ro<strong>la</strong>nd et al., 1996]<br />
<strong>en</strong>seigne aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> lombalgie ce<br />
qu’ils peuv<strong>en</strong>t faire pour atténuer leur <strong>douleur</strong><br />
dorsale. L’un <strong>de</strong>s objectifs <strong>de</strong> <strong>la</strong> stratégie<br />
nationale <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
VHA est d’am<strong>en</strong>er les pati<strong>en</strong>ts et les familles<br />
à participer activem<strong>en</strong>t à cette prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
43
[VHA, 1998]. Les pati<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA reçoiv<strong>en</strong>t<br />
du matériel éducatif sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> comme<br />
<strong>de</strong>s cédéroms, <strong>de</strong>s livres et <strong>de</strong>s vidéocassettes<br />
[Craine et Kerns, 2003]. Bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong>du, tous<br />
peuv<strong>en</strong>t naviguer dans Internet et découvrir<br />
une foule <strong>de</strong> sites portant sur certains types <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong>. De nombreux pati<strong>en</strong>ts se tourn<strong>en</strong>t vers<br />
Internet comme source d’information médicale<br />
et autre, mais malheureusem<strong>en</strong>t, aucune norme<br />
ne leur garantit que l’information est exacte<br />
ni qu’elle s’applique à leur cas particulier.<br />
Néanmoins, les exemples <strong>de</strong> professionnels <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> santé qui disp<strong>en</strong>s<strong>en</strong>t un <strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t aux<br />
pati<strong>en</strong>ts confirm<strong>en</strong>t le cons<strong>en</strong>sus selon lequel ces<br />
<strong>de</strong>rniers doiv<strong>en</strong>t être bi<strong>en</strong> informés et jouer un<br />
rôle actif dans leur propre réadaptation.<br />
3.9 INNOVATIONS<br />
ORGANISATIONNELLES<br />
Dans <strong>la</strong> <strong>de</strong>rnière partie du chapitre 3, nous<br />
discuterons brièvem<strong>en</strong>t du rôle <strong>de</strong>s technologies<br />
<strong>de</strong> l’information dans <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong>s services<br />
et le suivi <strong>de</strong>s résultats, et décrirons <strong>de</strong>s<br />
initiatives australi<strong>en</strong>nes et américaines qui<br />
mett<strong>en</strong>t à profit les progrès technologiques.<br />
3.9.1 Internet et technologies <strong>de</strong><br />
l’information<br />
Les technologies <strong>de</strong> l’information sont <strong>en</strong> voie<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ir un outil indisp<strong>en</strong>sable à <strong>la</strong> prestation<br />
<strong>de</strong>s soins et peuv<strong>en</strong>t être utilisées pour faciliter<br />
les communications [DIHTA, 1999] et faire le<br />
suivi <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong>s soins et <strong>de</strong>s résultats chez<br />
les pati<strong>en</strong>ts (comme le système <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA l’a<br />
c<strong>la</strong>irem<strong>en</strong>t démontré). Bi<strong>en</strong> que leur instal<strong>la</strong>tion<br />
et leur mainti<strong>en</strong> soi<strong>en</strong>t coûteux, les bases <strong>de</strong><br />
données électroniques sont couramm<strong>en</strong>t utilisées<br />
(pour les dossiers hospitaliers, par exemple)<br />
et permett<strong>en</strong>t d’améliorer <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong>s<br />
services. De nombreux obstacles y sont associés,<br />
comme l’usage <strong>de</strong> systèmes incompatibles, le<br />
coût <strong>de</strong>s mises à niveau fréqu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>s systèmes<br />
et les ressources humaines requises pour <strong>la</strong><br />
saisie et l’analyse <strong>de</strong>s résultats à intervalles<br />
réguliers. Malgré tout, les technologies <strong>de</strong><br />
l’information sont <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ues pratique courante<br />
dans <strong>de</strong> nombreux systèmes <strong>de</strong> santé (VHA,<br />
Health Maint<strong>en</strong>ance Organizations). Les<br />
technologies <strong>de</strong> l’information peuv<strong>en</strong>t constituer<br />
un moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> communication novateur <strong>en</strong>tre<br />
<strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé (pour l’échange<br />
<strong>de</strong> résultats d’exam<strong>en</strong>s, <strong>de</strong> notes d’évolution,<br />
etc.). Bi<strong>en</strong> qu’on ne sache pas <strong>en</strong>core comm<strong>en</strong>t<br />
l’usage d’Internet peut améliorer le travail<br />
d’équipe, il est temps d’explorer cette av<strong>en</strong>ue.<br />
Il va <strong>de</strong> soi que <strong>de</strong>s mesures <strong>de</strong> sécurité doiv<strong>en</strong>t<br />
être <strong>en</strong> p<strong>la</strong>ce pour assurer <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>tialité<br />
<strong>de</strong> l’information sur les pati<strong>en</strong>ts et que <strong>de</strong>s<br />
ordinateurs doiv<strong>en</strong>t être mis à <strong>la</strong> disposition <strong>de</strong>s<br />
interv<strong>en</strong>ants concernés, mais ce ne sont pas <strong>de</strong>s<br />
problèmes insolubles, et certains organismes s’y<br />
sont attaqués (<strong>la</strong> VHA, par exemple).<br />
3.9.2 Télésanté<br />
Puisqu’un certain pourc<strong>en</strong>tage <strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion<br />
québécoise vit <strong>en</strong> <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s régions urbaines,<br />
un programme australi<strong>en</strong> novateur, l’Il<strong>la</strong>warra<br />
Health Chronic Pain Managem<strong>en</strong>t Program,<br />
est pertin<strong>en</strong>t. En 2001, le New South Wales<br />
Health Departm<strong>en</strong>t et son réseau <strong>de</strong> télésanté ont<br />
<strong>la</strong>ncé, par l’<strong>en</strong>tremise <strong>de</strong> l’hôpital Port Kemb<strong>la</strong>,<br />
un projet <strong>de</strong> transmission par vidéoconfér<strong>en</strong>ce<br />
d’un programme <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> <strong>de</strong>stiné à <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts et à <strong>de</strong>s<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé <strong>de</strong> régions rurales<br />
éloignées [NSW Telehealth, 2003]. Divers<br />
modèles <strong>de</strong> prestation <strong>de</strong>s services ont été mis<br />
<strong>en</strong> œuvre : formation <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
santé <strong>de</strong>s régions rurales sur l’application <strong>de</strong>s<br />
programmes, prestation <strong>de</strong> services (approches<br />
cognitivo-comportem<strong>en</strong>tales, exercices <strong>de</strong><br />
re<strong>la</strong>xation, etc.) directem<strong>en</strong>t aux pati<strong>en</strong>ts, et<br />
mise <strong>en</strong> commun <strong>de</strong>s ressources − comme<br />
les carnets <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts et les manuels du<br />
programme − avec les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
santé <strong>de</strong>s milieux ruraux 64 . Avant <strong>de</strong> participer<br />
au programme, les pati<strong>en</strong>ts doiv<strong>en</strong>t subir<br />
<strong>de</strong>s évaluations médicale et psychologique,<br />
toutes <strong>de</strong>ux effectuées <strong>en</strong> personne avec un<br />
professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé [NSW Telehealth,<br />
64. Nagy B. Group pain managem<strong>en</strong>t by telehealth: Where to<br />
from here? Exposé disponible à : http://www.health.nsw.gov.au/<br />
pmd/telehealth/003news/003bsymp/2003Symposium/pdf2003/<br />
Nagy.pdf (consulté le 20 janvier 2005).<br />
44
2003]. Des vidéoconfér<strong>en</strong>ces sont offertes aux<br />
pati<strong>en</strong>ts pour leur <strong>en</strong>seigner à composer avec <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong>, alors que d’autres sont organisées pour<br />
les membres <strong>de</strong> leur famille qui souhait<strong>en</strong>t être<br />
mieux informés sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> et ai<strong>de</strong>r<br />
les personnes touchées. Ce programme a été<br />
é<strong>la</strong>rgi <strong>en</strong> 2003. Selon une brochure électronique<br />
affichée dans Internet, son efficacité semble<br />
comparable à celle <strong>de</strong>s programmes établis sur<br />
p<strong>la</strong>ce.<br />
Aux États-Unis, Appel et ses collègues<br />
[2002] ont étudié l’efficacité d’interv<strong>en</strong>tions<br />
comportem<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> télémé<strong>de</strong>cine axées<br />
sur l’acquisition <strong>de</strong> compét<strong>en</strong>ces <strong>en</strong> matière<br />
d’autocontrôle par les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. Vingt-sept pati<strong>en</strong>ts ont été<br />
affectés au hasard à <strong>de</strong>s consultations avec un<br />
psychologue <strong>en</strong> face-à-face, par téléphone à<br />
haut-parleur ou par l’<strong>en</strong>tremise d’un système<br />
<strong>de</strong> télévision <strong>en</strong> circuit fermé. Les indicateurs<br />
<strong>de</strong> résultats ont été l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, <strong>la</strong><br />
détresse ress<strong>en</strong>tie face à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, le stress<br />
physique et m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> même que <strong>la</strong> satisfaction<br />
du cli<strong>en</strong>t. Des améliorations significatives ont<br />
été observées pour tous les indicateurs, quel<br />
que soit le mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> prestation. Les scores <strong>de</strong><br />
satisfaction du cli<strong>en</strong>t ont généralem<strong>en</strong>t été<br />
positifs, et <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts qui n’avai<strong>en</strong>t<br />
pas participé à <strong>de</strong>s consultations <strong>en</strong> face-à-face<br />
n’y voyai<strong>en</strong>t pas d’inconvéni<strong>en</strong>ts. Les auteurs<br />
ont conclu, selon leur interprétation <strong>de</strong>s données<br />
<strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>, que <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong> services par<br />
<strong>de</strong>s instrum<strong>en</strong>ts technologiques s’an<strong>non</strong>çait<br />
prometteuse.<br />
45
4 DEUX ÉTUDES DE CAS<br />
Partant du principe que le champ couvert par<br />
cette évaluation est forcém<strong>en</strong>t vaste, nous<br />
avons jugé pertin<strong>en</strong>t d’examiner <strong>de</strong>ux exemples<br />
précis <strong>de</strong> types <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> touchant<br />
divers aspects organisationnels <strong>en</strong> suivant le<br />
cadre conceptuel utilisé dans l’<strong>en</strong>semble du<br />
rapport. La dorsalgie a été ret<strong>en</strong>ue <strong>en</strong> raison<br />
<strong>de</strong> sa forte préval<strong>en</strong>ce, <strong>de</strong>s coûts qui y sont<br />
associés et du fait que <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts<br />
sont administrés <strong>en</strong> première ligne. À titre <strong>de</strong><br />
comparaison, nous avons choisi le syndrome<br />
douloureux régional complexe comme <strong>de</strong>uxième<br />
exemple, car bi<strong>en</strong> qu’elle soit plus rare, cette<br />
ma<strong>la</strong>die est difficile à diagnostiquer et exige<br />
<strong>de</strong>s soins offerts <strong>en</strong> temps opportun par <strong>de</strong>s<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé autres que <strong>de</strong>s<br />
omnipratici<strong>en</strong>s, souv<strong>en</strong>t à <strong>de</strong>s niveaux plus<br />
élevés <strong>de</strong> <strong>la</strong> hiérarchie <strong>de</strong> services. Compte t<strong>en</strong>u<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> nature détaillée et particulière <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux<br />
étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cas, le texte intégral est prés<strong>en</strong>té <strong>en</strong><br />
annexe (annexes C et D). Les points sail<strong>la</strong>nts <strong>de</strong><br />
l’information sur les étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cas sont exposés<br />
ci-<strong>de</strong>ssous.<br />
4.1 DORSALGIE<br />
Les informations sur les structures et les<br />
processus <strong>de</strong> soins interv<strong>en</strong>ant dans <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie sont fournies<br />
à l’annexe C. Comme au chapitre 3, les<br />
informations vi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s trois modèles ret<strong>en</strong>us<br />
et d’autres systèmes sur lesquels nous avons<br />
trouvé <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s pertin<strong>en</strong>tes pour les questions<br />
abordées. Nous prés<strong>en</strong>terons d’abord brièvem<strong>en</strong>t<br />
<strong>la</strong> définition, <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce et l’incid<strong>en</strong>ce,<br />
l’étiologie, le traitem<strong>en</strong>t et les coûts <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
dorsalgie. Soulig<strong>non</strong>s que <strong>de</strong> 70 à 85 % <strong>de</strong>s<br />
adultes auront au moins un épiso<strong>de</strong> <strong>de</strong> dorsalgie<br />
au cours <strong>de</strong> leur vie [Pérez, 2000]. Bi<strong>en</strong> que <strong>la</strong><br />
dorsalgie aiguë soit <strong>la</strong> forme <strong>la</strong> plus fréqu<strong>en</strong>te,<br />
<strong>la</strong> forme <strong>chronique</strong> est plus débilitante sur<br />
les p<strong>la</strong>ns physique et psychologique. La<br />
pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> transition <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie aiguë à<br />
<strong>chronique</strong> a suscité beaucoup d’intérêt dans <strong>la</strong><br />
littérature sci<strong>en</strong>tifique. Selon Main et Williams,<br />
plusieurs types <strong>de</strong> variables peuv<strong>en</strong>t influer<br />
sur l’instal<strong>la</strong>tion d’une dorsalgie <strong>chronique</strong> :<br />
psychologiques ou comportem<strong>en</strong>tales (facteurs<br />
iatrogènes, croyances, stratégies d’adaptation,<br />
détresse, comportem<strong>en</strong>ts-ma<strong>la</strong>die, volonté <strong>de</strong><br />
changer); sociales et économiques (r<strong>en</strong>forcem<strong>en</strong>t<br />
par <strong>la</strong> famille, statut professionnel, prestations<br />
et assurance ma<strong>la</strong>die, litige); et professionnelles<br />
(satisfaction au travail, conditions <strong>de</strong> travail,<br />
caractéristiques du travail et politiques sociales)<br />
[Main et William, 2000, p. 535]. Fait important,<br />
une <strong>douleur</strong> aiguë <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ue <strong>chronique</strong> prolonge<br />
<strong>non</strong> seulem<strong>en</strong>t <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> souffrance, mais<br />
aggrave aussi <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die et <strong>la</strong> r<strong>en</strong>d <strong>en</strong>core plus<br />
débilitante, ce qui réduit gran<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t les chances<br />
<strong>de</strong> rétablissem<strong>en</strong>t. Par conséqu<strong>en</strong>t, il existe une<br />
t<strong>en</strong>dance manifeste <strong>en</strong> faveur d’une interv<strong>en</strong>tion<br />
plus précoce dans <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong> soins contre<br />
<strong>la</strong> dorsalgie (c’est-à-dire dans <strong>la</strong> phase subaiguë,<br />
soit après six semaines mais avant 12 semaines)<br />
pour prév<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> chronicité.<br />
Au chapitre <strong>de</strong>s élém<strong>en</strong>ts structurels <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie, <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
qui <strong>en</strong> souffr<strong>en</strong>t sont traités <strong>en</strong> première ligne.<br />
L’omnipratici<strong>en</strong> doit diagnostiquer <strong>la</strong> nature du<br />
problème, recomman<strong>de</strong>r <strong>de</strong>s comportem<strong>en</strong>ts<br />
appropriés au pati<strong>en</strong>t (rester actif, par exemple),<br />
lui prescrire <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts et l’ori<strong>en</strong>ter vers<br />
un spécialiste au besoin. L’omnipratici<strong>en</strong> doit<br />
informer le pati<strong>en</strong>t du rôle que ce <strong>de</strong>rnier doit<br />
jouer dans le p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t, <strong>en</strong> insistant<br />
sur l’importance <strong>de</strong> l’autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
(observance du traitem<strong>en</strong>t médicam<strong>en</strong>teux,<br />
par exemple) [Goodyear-Smith et al., 2002].<br />
Les professionnels paramédicaux, dont les<br />
physiothérapeutes, les ergothérapeutes et les<br />
psychologues, jou<strong>en</strong>t un rôle important dans<br />
les soins offerts au pati<strong>en</strong>t une fois <strong>la</strong> dorsalgie<br />
46
<strong>de</strong>v<strong>en</strong>ue <strong>chronique</strong>. Le niveau <strong>de</strong> preuve <strong>de</strong><br />
l’efficacité d’un traitem<strong>en</strong>t multidisciplinaire <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> lombalgie est élevé [Ospina et Harstall, 2003].<br />
En Australie, 13 cliniques <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine<br />
musculosquelettique ont récemm<strong>en</strong>t été ouvertes<br />
un peu partout au pays <strong>en</strong> milieux hospitalier<br />
et communautaire, alors qu’étai<strong>en</strong>t publiées<br />
<strong>de</strong>s lignes directrices sur <strong>la</strong> dorsalgie aiguë<br />
[Masters, 2004; McGuirk et al., 2001]. Dans<br />
les cliniques, <strong>de</strong>s audits et <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s contrôlées<br />
<strong>de</strong> pratiques fondées sur <strong>de</strong>s données probantes<br />
ont porté sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s problèmes<br />
musculosquelettiques 65 . Ces cliniques ont traité<br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> aiguë <strong>en</strong> informant les pati<strong>en</strong>ts et<br />
<strong>en</strong> dissipant leurs craintes, et <strong>en</strong> utilisant <strong>de</strong>s<br />
interv<strong>en</strong>tions fondées sur <strong>de</strong>s données probantes<br />
[Masters, 2004]. Les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
lombalgie aiguë ont été suivis p<strong>en</strong>dant <strong>de</strong>ux<br />
ans et, à court terme, <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> a légèrem<strong>en</strong>t<br />
diminué, <strong>la</strong> satisfaction a été plus gran<strong>de</strong>, le<br />
recours aux médicam<strong>en</strong>ts et aux mé<strong>de</strong>cines<br />
parallèles a été moindre, et les radiographies<br />
ont été moins fréqu<strong>en</strong>tes chez les pati<strong>en</strong>ts<br />
traités dans les cliniques que chez les pati<strong>en</strong>ts<br />
qui avai<strong>en</strong>t reçu les soins usuels dans quatre<br />
régions témoins <strong>de</strong> pratique générale [Masters,<br />
2004; McGuirk et al., 2001]. À long terme, <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> et les coûts ont été réduits, les pati<strong>en</strong>ts<br />
ont reçu moins <strong>de</strong> soins continus, et le risque <strong>de</strong><br />
récurr<strong>en</strong>ce (c’est-à-dire que <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>ne<br />
<strong>chronique</strong>) a diminué. Fait important, aucun<br />
signal d’a<strong>la</strong>rme n’est passé inaperçu, et l’usage<br />
d’une liste <strong>de</strong> signaux d’a<strong>la</strong>rme a été jugé sûr.<br />
L’importance d’intégrer <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine du<br />
travail et l’ergothérapie pour les travailleurs<br />
blessés est démontrée par le « modèle <strong>de</strong><br />
Sherbrooke », conçu et validé par Loisel et ses<br />
collègues [2003a; 2003b; 2002; 1997; 1996].<br />
Ce modèle d’interv<strong>en</strong>tion multidisciplinaire<br />
repose sur <strong>de</strong>s soins par paliers offerts <strong>en</strong> temps<br />
opportun, avec une bonne coordination <strong>en</strong>tre<br />
les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, <strong>de</strong> même que<br />
sur l’intégration du personnel et <strong>de</strong>s <strong>en</strong>jeux du<br />
milieu <strong>de</strong> travail à <strong>la</strong> structure et aux processus<br />
65. Australian Association of Musculoskeletal Medicine (AAMM).<br />
Disponible à : http://www.musmed.com/about.html (consulté le<br />
7 avril 2005).<br />
du programme. L’étu<strong>de</strong>, financée par l’Institut<br />
<strong>de</strong> recherche Robert-Sauvé <strong>en</strong> santé et <strong>en</strong><br />
sécurité du travail du Québec, visait à réduire le<br />
passage à <strong>la</strong> chronicité <strong>de</strong> travailleurs atteints<br />
<strong>de</strong> dorsolombalgie d’origine professionnelle.<br />
Un essai clinique randomisé popu<strong>la</strong>tionnel a<br />
été m<strong>en</strong>é dans <strong>de</strong>s <strong>en</strong>treprises <strong>de</strong> <strong>la</strong> région <strong>de</strong><br />
Sherbrooke, au Québec (Canada).<br />
Cet essai a été réalisé auprès <strong>de</strong> travailleurs<br />
<strong>de</strong> 31 <strong>en</strong>treprises admissibles <strong>de</strong> <strong>la</strong> région<br />
<strong>de</strong> Sherbrooke qui avai<strong>en</strong>t accepté d’y<br />
col<strong>la</strong>borer. C<strong>en</strong>t tr<strong>en</strong>te travailleurs qui étai<strong>en</strong>t<br />
<strong>en</strong> congé <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die <strong>de</strong>puis plus <strong>de</strong> quatre<br />
semaines à cause d’une dorsalgie ont été<br />
affectés au hasard à l’un <strong>de</strong>s quatre groupes<br />
<strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t suivants : 1) interv<strong>en</strong>tion<br />
standard (mé<strong>de</strong>cin traitant seulem<strong>en</strong>t);<br />
2) interv<strong>en</strong>tion clinique et <strong>de</strong> réadaptation<br />
seulem<strong>en</strong>t; 3) stratégie d’interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong><br />
milieu <strong>de</strong> travail (interv<strong>en</strong>tion d’un mé<strong>de</strong>cin<br />
du travail et « évaluation d’ergonomie<br />
participative » sur p<strong>la</strong>ce, faisant interv<strong>en</strong>ir un<br />
ergonome, le pati<strong>en</strong>t, son superviseur et <strong>de</strong>s<br />
représ<strong>en</strong>tants du syndicat ou <strong>de</strong> l’employeur<br />
<strong>en</strong> vue <strong>de</strong> déterminer si les tâches <strong>de</strong>vai<strong>en</strong>t<br />
être modifiées); et 4) interv<strong>en</strong>tion complète,<br />
soit une association intégrée <strong>de</strong> 2) et <strong>de</strong> 3) (le<br />
« modèle <strong>de</strong> Sherbrooke »). L’interv<strong>en</strong>tion<br />
clinique compr<strong>en</strong>ait une visite à un spécialiste<br />
<strong>de</strong> l’appareil locomoteur et une « c<strong>la</strong>sse <strong>de</strong> dos »<br />
(<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t et exercices <strong>de</strong> r<strong>en</strong>forcem<strong>en</strong>t<br />
du dos) après une abs<strong>en</strong>ce du travail <strong>de</strong><br />
huit semaines. Puis, après une abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong><br />
12 semaines, elle était « portée à un palier<br />
supérieur » par l’ajout d’une interv<strong>en</strong>tion<br />
multidisciplinaire (programme <strong>de</strong> mise<br />
<strong>en</strong> forme physique, retour thérapeutique au<br />
travail préparé par une thérapie <strong>de</strong> récupération<br />
fonctionnelle dans une approche <strong>de</strong> type<br />
cognitivo-comportem<strong>en</strong>tal). Le modèle complet<br />
d’interv<strong>en</strong>tions cliniques et d’interv<strong>en</strong>tions <strong>en</strong><br />
milieu <strong>de</strong> travail a plus que doublé le taux <strong>de</strong><br />
retour au travail habituel par rapport aux soins<br />
médicaux usuels. De plus, p<strong>en</strong>dant <strong>la</strong> pério<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> suivi (moy<strong>en</strong>ne = 6,4 ans), les coûts totaux<br />
moy<strong>en</strong>s <strong>de</strong> l’interv<strong>en</strong>tion (soins usuels plus<br />
tout élém<strong>en</strong>t expérim<strong>en</strong>tal) et les conséqu<strong>en</strong>ces<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die (in<strong>de</strong>mnités <strong>de</strong> remp<strong>la</strong>cem<strong>en</strong>t<br />
47
<strong>de</strong> rev<strong>en</strong>u) ont été plus faibles dans le groupe<br />
affecté à l’interv<strong>en</strong>tion complète que dans les<br />
trois autres groupes [Loisel et al., 2002].<br />
À l’heure actuelle, <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong> services<br />
multidisciplinaires pour le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> dorsalgie (et d’autres types <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>)<br />
<strong>chronique</strong> est limitée dans <strong>de</strong> nombreuses<br />
régions à cause d’une conflu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> facteurs<br />
comme <strong>la</strong> couverture <strong>de</strong> ces services par les<br />
régimes d’assurance ma<strong>la</strong>die et <strong>la</strong> rareté <strong>de</strong>s<br />
unités <strong>de</strong> soins <strong>en</strong> <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres urbains<br />
(comme c’est le cas au Québec). Faisant allusion<br />
à <strong>la</strong> nécessité d’un traitem<strong>en</strong>t interdisciplinaire<br />
fondé sur <strong>de</strong>s données probantes, Harrington<br />
et ses collègues [2001] font remarquer que,<br />
bi<strong>en</strong> souv<strong>en</strong>t, les soins offerts dans les cas<br />
<strong>de</strong> dorsalgie <strong>chronique</strong> sont <strong>non</strong> coordonnés,<br />
répétitifs, inutiles, et ne sont pas disp<strong>en</strong>sés<br />
suffisamm<strong>en</strong>t tôt.<br />
En 1999, <strong>la</strong> Société française <strong>de</strong> rhumatologie<br />
[Duquesnoy et al., 2001] a défini les indications<br />
et l’approche nécessaire pour <strong>de</strong>s soins complets<br />
contre <strong>la</strong> dorsalgie. Elle a indiqué que <strong>de</strong>s<br />
soins multidisciplinaires s’imposai<strong>en</strong>t après<br />
une <strong>douleur</strong> persistant <strong>de</strong>puis 12 semaines, a<br />
décrit sommairem<strong>en</strong>t les métho<strong>de</strong>s d’évaluation<br />
diagnostique multidisciplinaire et <strong>la</strong> structure<br />
<strong>de</strong> base <strong>de</strong> l’équipe soignante, a proposé <strong>de</strong>s<br />
mesures spécifiques <strong>de</strong> résultats et formulé <strong>de</strong>s<br />
recommandations pour le suivi <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts.<br />
Dup<strong>la</strong>n et Guillet [2001] ont m<strong>en</strong>é une <strong>en</strong>quête<br />
auprès <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins pratiquant dans les<br />
secteurs public et privé <strong>de</strong> divers départem<strong>en</strong>ts<br />
français pour dresser un portrait <strong>de</strong>s structures<br />
existantes et <strong>de</strong>s services offerts aux pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> dorsalgie, notamm<strong>en</strong>t au chapitre<br />
<strong>de</strong>s soins multidisciplinaires. Le taux <strong>de</strong><br />
réponse avoisinait 75 %, et il <strong>en</strong> est ressorti<br />
que plus du tiers <strong>de</strong>s départem<strong>en</strong>ts n’offrai<strong>en</strong>t<br />
pas <strong>de</strong> services multidisciplinaires (36/95)<br />
et traitai<strong>en</strong>t le plus souv<strong>en</strong>t <strong>la</strong> dorsalgie par<br />
<strong>la</strong> kinésithérapie seulem<strong>en</strong>t dans un contexte<br />
ambu<strong>la</strong>toire. Les autres structures <strong>de</strong> prestation<br />
<strong>de</strong>s services étai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres anti<strong>douleur</strong>,<br />
<strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> réadaptation et <strong>de</strong>s services <strong>de</strong><br />
rhumatologie; les <strong>de</strong>ux tiers <strong>de</strong> ces services<br />
appart<strong>en</strong>ai<strong>en</strong>t au secteur public. Les c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong><br />
réadaptation utilisai<strong>en</strong>t préfér<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
kinésithérapeutes et <strong>de</strong>s moniteurs <strong>de</strong> sport,<br />
alors que les c<strong>en</strong>tres anti<strong>douleur</strong> s’adjoignai<strong>en</strong>t<br />
les services <strong>de</strong> professionnels paramédicaux<br />
comme <strong>de</strong>s ergothérapeutes, <strong>de</strong>s psychiatres<br />
et <strong>de</strong>s psychologues. Lorsque le processus <strong>de</strong><br />
continuité <strong>de</strong>s soins était p<strong>la</strong>nifié, <strong>la</strong> fréqu<strong>en</strong>ce<br />
<strong>de</strong>s r<strong>en</strong><strong>de</strong>z-vous al<strong>la</strong>it <strong>de</strong> une fois par mois<br />
(dans les c<strong>en</strong>tres anti<strong>douleur</strong>) à une fois tous les<br />
quatre mois. Les trois quarts <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts<br />
<strong>de</strong> soins interrogés ont déc<strong>la</strong>ré qu’ils suivai<strong>en</strong>t<br />
systématiquem<strong>en</strong>t les progrès cliniques <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts.<br />
Quant au rôle <strong>de</strong>s gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique clinique<br />
dans le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie, citons<br />
l’exemple décevant <strong>de</strong>s efforts énormes<br />
déployés pour évaluer les répercussions <strong>de</strong><br />
l’application <strong>de</strong> lignes directrices dans le<br />
système <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA aux États-Unis [Farley<br />
et al., 2004]. Un programme d’utilisation <strong>de</strong><br />
lignes directrices sur <strong>la</strong> lombalgie a été imp<strong>la</strong>nté<br />
dans quatre c<strong>en</strong>tres médicaux militaires dans le<br />
cadre d’un projet pilote (suivi d’une distribution<br />
à l’échelle du système) composé d’un volet<br />
<strong>de</strong> formation <strong>de</strong>stinée aux omnipratici<strong>en</strong>s<br />
et d’un volet d’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t aux pati<strong>en</strong>ts.<br />
Les mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prestation <strong>de</strong>s services et les<br />
habitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prescription d’analgésiques<br />
ont fait l’objet d’un suivi prospectif dans les<br />
quatre c<strong>en</strong>tres. Les auteurs ont constaté que les<br />
lignes directrices n’étai<strong>en</strong>t pas intégrées à <strong>la</strong><br />
pratique <strong>en</strong> raison d’un manque <strong>de</strong> lea<strong>de</strong>rship<br />
à cet égard. Les progrès n’étai<strong>en</strong>t pas suivis<br />
<strong>de</strong> manière systématique, <strong>en</strong> partie parce que<br />
le programme a été <strong>la</strong>ncé avant <strong>la</strong> mise <strong>en</strong><br />
fonction du matériel servant à les <strong>en</strong>registrer.<br />
Le seul changem<strong>en</strong>t observé fut une réduction<br />
du nombre d’ori<strong>en</strong>tations vers <strong>de</strong>s services <strong>de</strong><br />
physiothérapie.<br />
Pour conclure cette étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> cas, nous<br />
remarquons que, malgré les efforts importants<br />
investis dans <strong>la</strong> restructuration <strong>de</strong>s services<br />
et l’é<strong>la</strong>boration <strong>de</strong> protocoles <strong>de</strong> soins afin<br />
d’optimiser les résultats chez les personnes<br />
souffrant <strong>de</strong> dorsalgie <strong>chronique</strong>, peu <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts<br />
reçoiv<strong>en</strong>t le bon traitem<strong>en</strong>t, administré par le<br />
bon professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, au bon mom<strong>en</strong>t.<br />
La plupart sont traités par un omnipratici<strong>en</strong><br />
selon une approche unimodale. L’accès limité<br />
48
aux services, les retards subséqu<strong>en</strong>ts dans le<br />
traitem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong>s facteurs psychosociaux peuv<strong>en</strong>t<br />
<strong>en</strong>traîner une aggravation m<strong>en</strong>ant à l’incapacité<br />
[Main et Williams, 2002]. De nombreuses<br />
raisons expliqu<strong>en</strong>t un tel échec du système :<br />
manque <strong>de</strong> formation <strong>de</strong>s professionnels<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, pénurie <strong>de</strong> professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
santé sur p<strong>la</strong>ce pour offrir les services, <strong>non</strong>utilisation<br />
<strong>de</strong> lignes directrices cliniques,<br />
manque <strong>de</strong> coordination <strong>en</strong>tre les niveaux<br />
<strong>de</strong> soins, communication défici<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre les<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, espoirs irréalistes<br />
<strong>de</strong> guérison <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts et, fait important,<br />
ressources insuffisantes pour offrir les<br />
services adéquats et faire le suivi <strong>de</strong>s résultats.<br />
Néanmoins, <strong>de</strong>s projets pilotes [Johans<strong>en</strong> et al.,<br />
2004; Maddison et al., 2004; Pinnington et al.,<br />
2004] donn<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s pistes pour l’amélioration<br />
<strong>de</strong>s services <strong>de</strong>stinés aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
dorsalgie <strong>chronique</strong>.<br />
4.2 SYNDROME DOULOUREUX<br />
RÉGIONAL COMPLEXE<br />
L’annexe D porte sur une affection neurologique<br />
<strong>chronique</strong> peu connue et mal comprise appelée<br />
syndrome douloureux régional complexe<br />
(SDRC), qui se caractérise par une <strong>douleur</strong><br />
<strong>de</strong> type brûlure et <strong>de</strong>s anomalies <strong>de</strong>s systèmes<br />
s<strong>en</strong>soriel, moteur et nerveux autonome. Bi<strong>en</strong><br />
qu’il soit re<strong>la</strong>tivem<strong>en</strong>t rare, le SDRC frappe<br />
<strong>de</strong>s adultes d’âge moy<strong>en</strong> et peut avoir <strong>de</strong>s<br />
effets dévastateurs sur <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie et le<br />
fonctionnem<strong>en</strong>t au travail. Cette affection<br />
n’est pas diagnostiquée à temps dans bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>s<br />
cas, ce qui r<strong>en</strong>d le pronostic beaucoup plus<br />
sombre lorsque le pati<strong>en</strong>t est finalem<strong>en</strong>t vu par<br />
le bon professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé. Le personnel<br />
<strong>de</strong>s cliniques multidisciplinaires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
(CMD) le sait pertinemm<strong>en</strong>t et considère<br />
donc ces pati<strong>en</strong>ts comme <strong>de</strong>s cas hautem<strong>en</strong>t<br />
prioritaires.<br />
Nous prés<strong>en</strong>terons d’abord brièvem<strong>en</strong>t <strong>la</strong><br />
définition, <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce et le traitem<strong>en</strong>t du<br />
SDRC, puis <strong>en</strong>chaînerons avec <strong>de</strong>s aspects<br />
organisationnels <strong>de</strong> structure et <strong>de</strong> processus<br />
tels que les soins interdisciplinaires, le facteur<br />
temps et <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nification du congé. L’acc<strong>en</strong>t mis<br />
sur <strong>la</strong> formation <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
et l’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t aux pati<strong>en</strong>ts fait ressortir<br />
l’importance d’une détection précoce et <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
participation <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts au traitem<strong>en</strong>t pour<br />
optimiser les résultats.<br />
Dans une mise à jour d’un précéd<strong>en</strong>t rapport<br />
<strong>de</strong> cons<strong>en</strong>sus [Stanton-Hicks et al., 1998], <strong>de</strong>s<br />
aspects organisationnels comme <strong>de</strong>s directives<br />
sur <strong>la</strong> façon et le mom<strong>en</strong>t <strong>de</strong> diagnostiquer<br />
et <strong>de</strong> traiter un pati<strong>en</strong>t souffrant <strong>de</strong> SDRC<br />
ont été approfondis par Stanton-Hicks et ses<br />
collègues [2002]. Le groupe d’experts insiste sur<br />
l’importance d’interv<strong>en</strong>tions interdisciplinaires<br />
concomitantes (plutôt que séqu<strong>en</strong>tielles)<br />
intégrées compr<strong>en</strong>ant le sou<strong>la</strong>gem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong>, <strong>la</strong> réadaptation et <strong>la</strong> psychothérapie. Les<br />
lignes directrices précis<strong>en</strong>t ce qui doit être fait par<br />
chaque type <strong>de</strong> professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et à quel<br />
mom<strong>en</strong>t. Par exemple, dans les premiers sta<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die, <strong>la</strong> physiothérapie et l’ergothérapie<br />
sont ess<strong>en</strong>tielles. Si le pati<strong>en</strong>t n’y répond pas<br />
suffisamm<strong>en</strong>t, l’étape suivante (six semaines<br />
après l’apparition <strong>de</strong>s symptômes) peut intégrer<br />
une interv<strong>en</strong>tion psychologique pour ai<strong>de</strong>r<br />
le pati<strong>en</strong>t à suivre son traitem<strong>en</strong>t, à mieux<br />
composer avec <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et à lutter contre <strong>de</strong>s<br />
affections concomitantes comme <strong>la</strong> dépression.<br />
La <strong>douleur</strong> est traitée par <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions<br />
médicales, <strong>de</strong> plus <strong>en</strong> plus effractives s’il n’y a<br />
pas d’amélioration à court terme.<br />
Ce résumé d’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> cas permet <strong>de</strong><br />
constater que les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
(omnipratici<strong>en</strong>s, infirmières, chirurgi<strong>en</strong>s, par<br />
exemple) doiv<strong>en</strong>t être mieux informés sur le<br />
SDRC [Pittman et Belgra<strong>de</strong>, 1997] et que les<br />
pati<strong>en</strong>ts doiv<strong>en</strong>t être ori<strong>en</strong>tés sans tar<strong>de</strong>r, par<br />
exemple, vers <strong>de</strong>s physiothérapeutes et (ou)<br />
<strong>de</strong>s spécialistes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> [Burton et al.,<br />
2004] pour minimiser l’atteinte et l’incapacité.<br />
L’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
SDRC est tout aussi important, car leur<br />
participation active au processus <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t<br />
est primordiale. Enfin, puisque <strong>de</strong>s spécialistes<br />
du SDRC (et d’autres problèmes <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
complexes <strong>non</strong> abordés dans le prés<strong>en</strong>t rapport)<br />
travaill<strong>en</strong>t dans les CMD, <strong>de</strong>s ressources<br />
adéquates doiv<strong>en</strong>t être allouées à ces c<strong>en</strong>tres.<br />
49
5 DISCUSSION ET CONCLUSIONS<br />
5.1 DISCUSSION<br />
Notre exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature publiée et <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> littérature grise sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> montre c<strong>la</strong>irem<strong>en</strong>t que <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> est considérée par plusieurs comme<br />
un problème <strong>de</strong> santé majeur <strong>en</strong> raison <strong>de</strong> sa<br />
forte préval<strong>en</strong>ce et <strong>de</strong> l’usage int<strong>en</strong>sif <strong>de</strong> services<br />
<strong>de</strong> santé que font les pati<strong>en</strong>ts qui <strong>en</strong> souffr<strong>en</strong>t<br />
[Turk, 2002; Mil<strong>la</strong>r, 1996]. Il est incontestable<br />
que <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
augm<strong>en</strong>tera avec le vieillissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
popu<strong>la</strong>tion, ce qui fait ressortir l’urg<strong>en</strong>ce<br />
<strong>de</strong> réorganiser les services <strong>de</strong> santé afin<br />
d’améliorer les soins offerts aux pati<strong>en</strong>ts et<br />
les résultats qui <strong>en</strong> découl<strong>en</strong>t.<br />
Certains défis liés à <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> ressort<strong>en</strong>t c<strong>la</strong>irem<strong>en</strong>t, et il<br />
faut <strong>en</strong> t<strong>en</strong>ir compte dans l’organisation <strong>de</strong>s<br />
services :<br />
• La prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
est un processus complexe et l<strong>en</strong>t. Dans bi<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>s cas, le traitem<strong>en</strong>t est instauré et suivi<br />
d’une pério<strong>de</strong> « d’att<strong>en</strong>te et d’observation ».<br />
• Les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
sont généralem<strong>en</strong>t perçus comme difficiles<br />
à traiter [Stannard et Johnson, 2003], et<br />
les politiques <strong>de</strong> remboursem<strong>en</strong>t peuv<strong>en</strong>t<br />
dissua<strong>de</strong>r les mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> s’occuper d’eux<br />
parce que leur prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> accapare<br />
énormém<strong>en</strong>t <strong>de</strong> leur temps.<br />
• Certains types <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
peuv<strong>en</strong>t s’aggraver jusqu’à l’incapacité si<br />
l’on n’intervi<strong>en</strong>t pas à temps. La t<strong>en</strong>dance<br />
à donner <strong>de</strong>s soins « réactifs » plutôt que<br />
« proactifs » contribue à <strong>la</strong> chronicité.<br />
• Les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
doiv<strong>en</strong>t avoir accès à plusieurs services<br />
tout au long du processus <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t, et<br />
ces services doiv<strong>en</strong>t souv<strong>en</strong>t être disp<strong>en</strong>sés<br />
parallèlem<strong>en</strong>t.<br />
• L’accès aux soins est limité, les dé<strong>la</strong>is<br />
d’att<strong>en</strong>te sont généralem<strong>en</strong>t longs, et <strong>la</strong><br />
disponibilité <strong>de</strong>s services diagnostiques et<br />
thérapeutiques varie souv<strong>en</strong>t d’une région à<br />
l’autre.<br />
• Les services sont souv<strong>en</strong>t fragm<strong>en</strong>tés, sans<br />
intégration multidisciplinaire.<br />
• Le manque <strong>de</strong> communication <strong>en</strong>tre les<br />
professionnels médicaux et les spécialistes<br />
<strong>en</strong> réadaptation, <strong>de</strong> même que les différ<strong>en</strong>ts<br />
modèles <strong>de</strong> soins qu’ils utilis<strong>en</strong>t <strong>en</strong>traîn<strong>en</strong>t<br />
l’isolem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>ants et <strong>de</strong>s<br />
établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> services.<br />
• Les ressources <strong>en</strong> services psychologiques<br />
et autres services paramédicaux<br />
(physiothérapie, ergothérapie, etc.) font<br />
souv<strong>en</strong>t défaut.<br />
• Les traitem<strong>en</strong>ts administrés ne sont pas<br />
toujours fondés sur <strong>de</strong>s données probantes.<br />
En examinant <strong>la</strong> littérature sci<strong>en</strong>tifique, nous<br />
avons constaté que <strong>la</strong> vision globale <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et les mesures prises par<br />
<strong>la</strong> suite pour concrétiser cette vision diffèr<strong>en</strong>t<br />
selon les régions et les systèmes <strong>de</strong> santé.<br />
Certains, comme celui <strong>de</strong> <strong>la</strong> France, cibl<strong>en</strong>t<br />
le spectre tout <strong>en</strong>tier <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (aiguë et<br />
<strong>chronique</strong>, <strong>de</strong> pédiatrique à gériatrique), alors<br />
que d’autres se conc<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>t sur <strong>de</strong>s groupes<br />
particulièrem<strong>en</strong>t exposés au risque <strong>de</strong> chronicité.<br />
Ainsi, l’Ontario Workp<strong>la</strong>ce Safety and Insurance<br />
Board 66 du Canada recomman<strong>de</strong> l’adoption<br />
d’une approche <strong>de</strong> « prév<strong>en</strong>tion secondaire »<br />
pour les travailleurs blessés. Peu sembl<strong>en</strong>t<br />
s’être attaqués à <strong>la</strong> tâche imm<strong>en</strong>se, jugée<br />
prioritaire <strong>en</strong> France et au sein <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA aux<br />
États-Unis, d’organiser et <strong>de</strong> financer <strong>la</strong> prise<br />
66. Ontario Workp<strong>la</strong>ce Safety and Insurance Board. Chronic Pain<br />
Initiative. Report of the Chair of the Chronic Pain Panels. Août<br />
2000. Disponible à : http://www.wsib.on.ca/wsib/wsibsite.nsf/<br />
LookupFiles/DownloadableFileChronicPainReport/$File/chronicp.<br />
pdf (consulté le 20 janvier 2005).<br />
50
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> appropriée <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
dans l’<strong>en</strong>semble d’un pays ou d’un système.<br />
Il est évid<strong>en</strong>t qu’il faut allouer les ressources<br />
nécessaires pour sout<strong>en</strong>ir diverses initiatives<br />
visant à promouvoir une prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> fondée sur <strong>de</strong>s données<br />
probantes (comme une rémunération adéquate<br />
<strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins et <strong>de</strong>s autres professionnels <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> santé qui disp<strong>en</strong>s<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s soins aux pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>). Il semble que<br />
l’Union europé<strong>en</strong>ne se prépare à déf<strong>en</strong>dre l’idée<br />
qu’il faut faire davantage pour s’attaquer à <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. Partout dans le mon<strong>de</strong>, <strong>de</strong>s<br />
associations <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> réc<strong>la</strong>m<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s services plus uniformes.<br />
L’organisation hiérarchisée <strong>de</strong>s services<br />
<strong>de</strong> santé, c’est-à-dire <strong>en</strong> plusieurs niveaux<br />
<strong>de</strong> soins <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ant progressivem<strong>en</strong>t plus<br />
spécialisés, constitue une pièce maîtresse <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> restructuration <strong>de</strong>s systèmes <strong>de</strong> soins qui<br />
ont décidé d’améliorer <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> <strong>de</strong> façon systématique. Sur<br />
le p<strong>la</strong>n conceptuel, le modèle hiérarchique <strong>de</strong><br />
services est donc relié au processus <strong>de</strong> soins par<br />
paliers, qui consiste à offrir <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions<br />
graduellem<strong>en</strong>t plus complexes, plus spécialisées<br />
et, souv<strong>en</strong>t, plus coûteuses, <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s<br />
besoins du pati<strong>en</strong>t. Le rôle <strong>de</strong>s professionnels<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> santé s’int<strong>en</strong>sifie à mesure que les soins<br />
<strong>de</strong>vi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t plus spécialisés, et il ressort<br />
c<strong>la</strong>irem<strong>en</strong>t que <strong>de</strong>s lignes directrices fondées<br />
sur <strong>de</strong>s données probantes doiv<strong>en</strong>t être utilisées<br />
pour l’évaluation et le traitem<strong>en</strong>t à chaque sta<strong>de</strong><br />
du processus <strong>de</strong> soins et qu’il faut coordonner<br />
les services <strong>en</strong>tre les différ<strong>en</strong>ts niveaux [Von<br />
Korff et al., 2002].<br />
Il ressort que <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> sont traités par <strong>de</strong>s<br />
omnipratici<strong>en</strong>s, et que peu d’<strong>en</strong>tre eux reçoiv<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s soins dans une CMD. En fait, <strong>de</strong> nombreux<br />
pati<strong>en</strong>ts, s’ils sont traités à temps par <strong>de</strong>s<br />
métho<strong>de</strong>s fondées sur <strong>de</strong>s données probantes,<br />
ne <strong>de</strong>vrai<strong>en</strong>t pas avoir besoin <strong>de</strong>s services<br />
hautem<strong>en</strong>t spécialisés offerts par les CMD. Or,<br />
les omnipratici<strong>en</strong>s n’ont généralem<strong>en</strong>t pas <strong>la</strong><br />
formation nécessaire pour pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
ces cas complexes, n’utilis<strong>en</strong>t pas toujours les<br />
gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique clinique existants et souv<strong>en</strong>t<br />
ne sav<strong>en</strong>t pas où, comm<strong>en</strong>t ni quand ori<strong>en</strong>ter les<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> vers <strong>de</strong>s<br />
spécialistes [Dr Foster, 2004]. Leurs collègues<br />
spécialistes particip<strong>en</strong>t souv<strong>en</strong>t à l’évaluation<br />
et au traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> types<br />
particuliers <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> tels que les céphalées<br />
ou <strong>la</strong> polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong>. Les CMD sont<br />
réservées aux cas les plus récalcitrants, car elles<br />
sont le haut lieu <strong>de</strong> l’expertise sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> :<br />
leur nombre sera donc limité.<br />
La nécessité <strong>de</strong> services interdisciplinaires<br />
pour l’évaluation et le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> fait cons<strong>en</strong>sus dans <strong>la</strong><br />
littérature. Un traitem<strong>en</strong>t interdisciplinaire<br />
est jugé particulièrem<strong>en</strong>t important une fois<br />
que l’incapacité s’est installée. Les gui<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> pratique clinique canadi<strong>en</strong>s préconis<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s approches interdisciplinaires <strong>de</strong> prise <strong>en</strong><br />
<strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> par <strong>de</strong>s équipes<br />
composées <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins, <strong>de</strong> psychologues,<br />
<strong>de</strong> physiothérapeutes et d’ergothérapeutes.<br />
Le modèle <strong>de</strong> Sherbrooke au Québec montre<br />
les effets positifs d’une démarche intégrée<br />
alliant <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions tant cliniques<br />
qu’ergothérapeutiques, et d’autres types <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>ts multidisciplinaires pour les cas les<br />
plus difficiles (soins par paliers).<br />
Lorsque <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> peut être prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>en</strong><br />
première ligne, le recours à <strong>de</strong>s professionnels<br />
paramédicaux ne s’impose pas toujours et<br />
doit donc être évalué au cas par cas. S’il est<br />
nécessaire que les traitem<strong>en</strong>ts soi<strong>en</strong>t administrés<br />
par <strong>de</strong>s professionnels paramédicaux, il est<br />
probable qu’une structure permettant une gestion<br />
interdisciplinaire <strong>en</strong> première ligne s’avérera<br />
bénéfique pour le pati<strong>en</strong>t [Pinnington et al.,<br />
2004]. À <strong>de</strong>s niveaux <strong>de</strong> soins plus spécialisés,<br />
les structures d’une clinique interdisciplinaire<br />
optimale <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> décrites<br />
dans les docum<strong>en</strong>ts portant sur les modèles <strong>de</strong><br />
systèmes ret<strong>en</strong>us ici sont très simi<strong>la</strong>ires, car <strong>la</strong><br />
plupart repos<strong>en</strong>t sur les recommandations <strong>de</strong><br />
l’International Association for the Study of Pain.<br />
La formation <strong>de</strong>s divers professionnels <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> santé sur le diagnostic, le traitem<strong>en</strong>t et le<br />
51
suivi <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> est souv<strong>en</strong>t<br />
inadéquate. Les facultés <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine et les<br />
écoles <strong>de</strong> formation paramédicale ne consacr<strong>en</strong>t<br />
généralem<strong>en</strong>t pas beaucoup <strong>de</strong> temps à ce sujet,<br />
bi<strong>en</strong> que <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> soit l’un <strong>de</strong>s principaux<br />
symptômes qui amèn<strong>en</strong>t les pati<strong>en</strong>ts à <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé [Turk et Dworkin, 2004].<br />
La France, l’Australie et <strong>la</strong> VHA ont déployé <strong>de</strong>s<br />
efforts pour combler une telle <strong>la</strong>cune. De plus,<br />
un programme pilote mis sur pied <strong>en</strong> Alberta, au<br />
Canada, s’an<strong>non</strong>ce prometteur pour <strong>la</strong> diffusion<br />
<strong>de</strong> métho<strong>de</strong>s fondées sur <strong>de</strong>s données probantes<br />
pour <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>en</strong> première<br />
ligne dans un cadre <strong>de</strong> formation continue. Une<br />
stratégie didactique qui mettrait l’acc<strong>en</strong>t sur le<br />
mom<strong>en</strong>t opportun pour établir le diagnostic et<br />
instaurer le traitem<strong>en</strong>t approprié avant que <strong>la</strong><br />
chronicité s’installe et sur <strong>la</strong> reconnaissance <strong>de</strong>s<br />
facteurs <strong>de</strong> risque <strong>de</strong> chronicité se révélerait<br />
vraisemb<strong>la</strong>blem<strong>en</strong>t très fructueuse.<br />
Nous avons t<strong>en</strong>té <strong>de</strong> prés<strong>en</strong>ter séparém<strong>en</strong>t<br />
les aspects structurels <strong>de</strong> l’organisation<br />
<strong>de</strong>s soins et les processus <strong>de</strong> prestation <strong>de</strong>s<br />
soins, mais il n’<strong>en</strong> <strong>de</strong>meure pas moins que <strong>la</strong><br />
structure et les processus sont étroitem<strong>en</strong>t liés<br />
et qu’une modification <strong>de</strong> l’un se répercute<br />
généralem<strong>en</strong>t sur l’autre. La définition <strong>de</strong>s<br />
rôles et responsabilités <strong>de</strong> chaque interv<strong>en</strong>ant,<br />
par exemple, s’inscrit nécessairem<strong>en</strong>t dans un<br />
processus <strong>de</strong> prestation <strong>de</strong> soins. Il n’a donc pas<br />
toujours été facile <strong>de</strong> départager les <strong>de</strong>ux, mais<br />
cette stratégie a été adoptée pour prés<strong>en</strong>ter les<br />
informations dans un cadre utile à <strong>la</strong> prise <strong>de</strong><br />
décision. Ces <strong>de</strong>ux aspects doiv<strong>en</strong>t cep<strong>en</strong>dant<br />
être considérés comme <strong>de</strong>s élém<strong>en</strong>ts ess<strong>en</strong>tiels à<br />
améliorer dans une restructuration <strong>de</strong>s services.<br />
Sur le p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> l’amélioration <strong>de</strong>s processus <strong>de</strong><br />
prestation <strong>de</strong>s soins aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, citons <strong>la</strong> communication<br />
<strong>en</strong>tre les omnipratici<strong>en</strong>s et les spécialistes,<br />
parfois défici<strong>en</strong>te. L’échange d’informations<br />
importantes (comme les résultats d’exam<strong>en</strong>s<br />
diagnostiques) peut s’avérer problématique.<br />
Le fait que <strong>de</strong> nombreux pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> auront besoin <strong>de</strong> soins<br />
interdisciplinaires implique nécessairem<strong>en</strong>t<br />
un travail d’équipe allié à <strong>de</strong>s moy<strong>en</strong>s <strong>de</strong><br />
communication efficaces et effici<strong>en</strong>ts. Certains<br />
systèmes <strong>de</strong> soins ont résolu ce problème <strong>en</strong><br />
ayant recours à <strong>de</strong>s gestionnaires <strong>de</strong> cas, aussi<br />
appelés coordonnateurs <strong>de</strong> soins ou responsables<br />
<strong>de</strong> cas. Au Québec, le modèle <strong>de</strong> l’interv<strong>en</strong>ant<br />
pivot a été instauré pour assurer <strong>la</strong> coordination<br />
<strong>de</strong>s soins <strong>de</strong>stinés aux pati<strong>en</strong>ts cancéreux. Même<br />
si <strong>la</strong> coordination <strong>de</strong>s soins faisait partie d’une<br />
interv<strong>en</strong>tion multimodale compr<strong>en</strong>ant d’autres<br />
élém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> processus dans l’essai clinique<br />
randomisé que Rossignol et ses collègues [2000]<br />
ont m<strong>en</strong>é auprès <strong>de</strong> travailleurs souffrant <strong>de</strong><br />
dorsalgie <strong>chronique</strong>, il offre néanmoins un<br />
modèle prometteur <strong>de</strong> soins coordonnés et<br />
<strong>de</strong> communication efficace <strong>en</strong>tre mé<strong>de</strong>cins,<br />
infirmières et pati<strong>en</strong>ts.<br />
Il y a plusieurs gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique clinique<br />
sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. Ils s’adress<strong>en</strong>t à <strong>de</strong>s<br />
groupes <strong>de</strong> professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé particuliers<br />
(mé<strong>de</strong>cins, infirmières) ou port<strong>en</strong>t sur <strong>de</strong>s types<br />
précis <strong>de</strong> services (pour pati<strong>en</strong>ts hospitalisés,<br />
cliniques <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>), <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>dies (dorsalgie)<br />
ou d’interv<strong>en</strong>tions (opioï<strong>de</strong>s). Toutefois, il est<br />
généralem<strong>en</strong>t difficile <strong>de</strong> savoir si ces gui<strong>de</strong>s<br />
sont appliqués, et il semble que leur effet sur<br />
l’évolution <strong>de</strong> l’état <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> a rarem<strong>en</strong>t été étudié <strong>de</strong> façon<br />
systématique. Les gui<strong>de</strong>s canadi<strong>en</strong>s examinés<br />
dans le cadre d’une évaluation <strong>de</strong>s technologies<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> santé <strong>en</strong> Alberta font cons<strong>en</strong>sus sur le fait<br />
qu’un modèle <strong>de</strong> réadaptation répond mieux<br />
aux besoins <strong>de</strong> <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> qu’un modèle médical <strong>de</strong><br />
soins <strong>de</strong> courte durée.<br />
D’après notre revue <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature, il semble<br />
que les résultats <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions chez les<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> ont<br />
rarem<strong>en</strong>t fait l’objet d’un suivi systématique.<br />
Pour les pati<strong>en</strong>ts traités dans <strong>de</strong>s CMD, ce<strong>la</strong><br />
pourrait s’expliquer par le manque <strong>de</strong> temps<br />
et <strong>de</strong> ressources pour <strong>la</strong> collecte et l’analyse<br />
<strong>de</strong>s données avant et après le traitem<strong>en</strong>t. Un<br />
mouvem<strong>en</strong>t a été amorcé pour uniformiser les<br />
mesures <strong>de</strong> résultats, comme <strong>en</strong> témoign<strong>en</strong>t les<br />
initiatives du groupe IMMPACT et <strong>la</strong> trousse<br />
d’outils <strong>de</strong> mesure <strong>de</strong>s résultats du traitem<strong>en</strong>t<br />
anti<strong>douleur</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA. La littérature ne conti<strong>en</strong>t<br />
52
pas davantage d’étu<strong>de</strong>s sur le contrôle <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
qualité <strong>de</strong>s programmes existants <strong>de</strong> lutte<br />
contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Les innovations décrites dans<br />
<strong>de</strong>s projets pilotes comme le Calgary Chronic<br />
Pain C<strong>en</strong>tre, <strong>en</strong> Alberta [Ta<strong>en</strong>zer et al., 2005]<br />
et l’Il<strong>la</strong>wara Health Chronic Pain Managem<strong>en</strong>t<br />
Program by Telehealth <strong>en</strong> Australie [NSW<br />
Telehealth, 2002] peuv<strong>en</strong>t fournir <strong>de</strong>s<br />
ori<strong>en</strong>tations pour l’av<strong>en</strong>ir. Le recours aux<br />
technologies <strong>de</strong> l’information pour mettre <strong>en</strong><br />
p<strong>la</strong>ce <strong>de</strong>s métho<strong>de</strong>s <strong>de</strong> collecte <strong>de</strong>s données au<br />
sta<strong>de</strong> <strong>de</strong> p<strong>la</strong>nification <strong>de</strong>s services permetttrait<br />
<strong>de</strong> faire le suivi <strong>de</strong>s résultats <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions<br />
chez les pati<strong>en</strong>ts et <strong>de</strong>s facteurs liés au contrôle<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité.<br />
Des recherches sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
sont <strong>en</strong> cours, mais il y a re<strong>la</strong>tivem<strong>en</strong>t peu<br />
d’étu<strong>de</strong>s appliquées sur <strong>de</strong>s élém<strong>en</strong>ts comme<br />
les prédicteurs <strong>de</strong> résultats ou les effets <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
structure et (ou) <strong>de</strong>s processus <strong>de</strong>s services sur<br />
l’évolution <strong>de</strong> l’état <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts. Même si les<br />
connaissances sur <strong>la</strong> physiologie <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
ont progressé <strong>de</strong> façon impressionnante dans les<br />
<strong>de</strong>rnières déc<strong>en</strong>nies, on a besoin <strong>de</strong> recherches<br />
<strong>de</strong> haute qualité pour ori<strong>en</strong>ter <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
La VHA prône <strong>la</strong> recherche <strong>en</strong> tant que partie<br />
intégrante <strong>de</strong> sa vision <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Autre exemple d’information<br />
manquante, les déci<strong>de</strong>urs n’ont à peu près pas<br />
<strong>de</strong> données sur les dé<strong>la</strong>is d’att<strong>en</strong>te acceptables<br />
pour l’évaluation et le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s personnes<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, sauf pour <strong>de</strong>s<br />
problèmes spécifiques comme <strong>la</strong> dorsalgie et<br />
le syndrome douloureux régional complexe.<br />
D’autres recherches doiv<strong>en</strong>t être réalisées pour<br />
informer les gestionnaires <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé<br />
sur cette question <strong>de</strong> même que sur le rapport<br />
coût-efficacité <strong>de</strong>s CMD, <strong>en</strong>core inconnu.<br />
L’efficacité et les implications financières<br />
<strong>de</strong> mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion et <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t<br />
spécifiques <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, <strong>en</strong>tre<br />
autres, pourrai<strong>en</strong>t être étudiées dans le cadre<br />
d’évaluations <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé ou <strong>de</strong><br />
recherches évaluatives.<br />
Enfin, <strong>la</strong> prés<strong>en</strong>te étu<strong>de</strong> porte ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t sur<br />
les aspects organisationnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> <strong>non</strong> cancéreuse. Dans <strong>la</strong><br />
pratique, les structures et les processus <strong>de</strong> prise<br />
<strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> cancéreuse et<br />
<strong>non</strong> cancéreuse se chevaucheront. Il faut aussi<br />
reconnaître l’exist<strong>en</strong>ce d’une riche expertise<br />
dans le domaine <strong>de</strong>s soins palliatifs au Québec,<br />
dans <strong>la</strong>quelle on pourrait puiser pour gui<strong>de</strong>r les<br />
initiatives organisationnelles préconisées ici.<br />
5.2 CONCLUSIONS<br />
À <strong>la</strong> lumière <strong>de</strong>s informations prés<strong>en</strong>tées dans<br />
le prés<strong>en</strong>t rapport, nous tirons les conclusions<br />
suivantes :<br />
• En raison <strong>de</strong> l’ampleur <strong>de</strong> ce problème <strong>de</strong><br />
santé dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion générale, du far<strong>de</strong>au<br />
qui y est associé et <strong>de</strong> <strong>la</strong> viabilité <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s<br />
d’interv<strong>en</strong>tion, <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> doit<br />
être considérée comme une priorité dans<br />
les systèmes <strong>de</strong> santé. Cette conclusion<br />
s’applique égalem<strong>en</strong>t au Québec.<br />
• Des ressources adéquates sont nécessaires<br />
pour sout<strong>en</strong>ir les structures et les processus<br />
interv<strong>en</strong>ant dans une prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> fondée sur <strong>de</strong>s données<br />
probantes et dans le suivi <strong>de</strong>s résultats.<br />
• Il faut établir une hiérarchie <strong>de</strong> services<br />
pour assurer que les pati<strong>en</strong>ts seront traités<br />
par le bon professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, au bon<br />
mom<strong>en</strong>t. Cette structure facilite le processus<br />
<strong>de</strong> soins par paliers, qui consiste à fournir<br />
progressivem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s soins plus complexes,<br />
plus spécialisés et, souv<strong>en</strong>t, plus coûteux, <strong>en</strong><br />
fonction <strong>de</strong>s besoins du pati<strong>en</strong>t, et ce, d’une<br />
manière coordonnée.<br />
• Les structures et les services <strong>de</strong> première<br />
ligne doiv<strong>en</strong>t être organisés <strong>de</strong> façon<br />
à ce que le diagnostic et le traitem<strong>en</strong>t<br />
(pharmacothérapie, mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> réadaptation<br />
et physiatrie, thérapie comportem<strong>en</strong>tale, au<br />
besoin) <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> puiss<strong>en</strong>t<br />
être établis à temps. Les services spécialisés<br />
53
et les cliniques multidisciplinaires <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> (CMD) doiv<strong>en</strong>t être réservés aux<br />
cas plus complexes <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>s persistantes<br />
réfractaires. Les structures plus spécialisées<br />
comme les CMD peuv<strong>en</strong>t offrir une<br />
gradation <strong>de</strong> services, et, dans le modèle<br />
le plus complet, ajouter aux soins offerts<br />
aux pati<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>s activités <strong>de</strong> recherche et <strong>de</strong><br />
formation.<br />
• Une approche interdisciplinaire dans<br />
<strong>la</strong>quelle <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé <strong>de</strong><br />
différ<strong>en</strong>tes disciplines disp<strong>en</strong>s<strong>en</strong>t les soins<br />
<strong>de</strong> façon concertée, <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s besoins<br />
individuels <strong>de</strong> chaque pati<strong>en</strong>t, est ess<strong>en</strong>tielle<br />
pour <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> à tous les niveaux du système <strong>de</strong><br />
santé. Cette approche suppose, notamm<strong>en</strong>t,<br />
<strong>de</strong>s li<strong>en</strong>s <strong>en</strong>tre les mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> première<br />
ligne et les physiatres ou les interv<strong>en</strong>ants <strong>en</strong><br />
réadaptation, <strong>de</strong> même qu’une col<strong>la</strong>boration<br />
<strong>en</strong>tre tous les différ<strong>en</strong>ts prestataires <strong>de</strong> soins<br />
dans les cliniques spécialisées. Le modèle<br />
interdisciplinaire <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
est préconisé par les gui<strong>de</strong>s canadi<strong>en</strong>s <strong>de</strong><br />
pratique clinique.<br />
• Les services doiv<strong>en</strong>t être intégrés et<br />
coordonnés pour assurer une prestation<br />
homogène <strong>de</strong>s soins par les différ<strong>en</strong>ts types<br />
<strong>de</strong> professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé <strong>de</strong>s divers<br />
domaines <strong>de</strong> spécialité et niveaux <strong>de</strong> soins.<br />
• Il faut assurer <strong>la</strong> continuité <strong>de</strong>s soins par le<br />
recours aux algorithmes <strong>de</strong> cheminem<strong>en</strong>t<br />
clinique et aux protocoles <strong>de</strong> congé.<br />
• La formation <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins et <strong>de</strong>s<br />
professionnels paramédicaux à tous les<br />
niveaux du système <strong>de</strong> santé est ess<strong>en</strong>tielle<br />
pour optimiser le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
• Les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
doiv<strong>en</strong>t être considérés comme faisant partie<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> solution, <strong>en</strong> ce s<strong>en</strong>s qu’ils doiv<strong>en</strong>t<br />
recevoir un <strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, dont<br />
<strong>de</strong>s stratégies d’autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong>.<br />
• Il faut évaluer systématiquem<strong>en</strong>t les résultats<br />
<strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions chez les pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> afin d’assurer <strong>la</strong> qualité<br />
<strong>de</strong>s soins.<br />
• Les technologies <strong>de</strong> l’information et Internet<br />
sont ess<strong>en</strong>tiels au succès <strong>de</strong> tout programme<br />
<strong>de</strong> restructuration <strong>de</strong>s services <strong>de</strong>stinés aux<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
• Des recherches <strong>de</strong> haute qualité sont<br />
ess<strong>en</strong>tielles pour gui<strong>de</strong>r <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. À<br />
titre d’exemple, on a besoin <strong>de</strong> données sur<br />
les résultats obt<strong>en</strong>us dans les CMD et sur le<br />
rapport coût-efficacité <strong>de</strong> ce type <strong>de</strong> service<br />
au Québec.<br />
54
6 RECOMMANDATIONS<br />
Les recommandations suivantes repos<strong>en</strong>t sur les<br />
résultats <strong>de</strong> <strong>la</strong> revue <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature, l’exam<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> l’expéri<strong>en</strong>ce d’autres pays ou systèmes<br />
<strong>en</strong> matière <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> et l’analyse <strong>de</strong> leurs implications pour<br />
le Québec.<br />
Recommandation 1 : Il est recommandé<br />
que les déci<strong>de</strong>urs gouvernem<strong>en</strong>taux, les<br />
gestionnaires <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins, les<br />
mé<strong>de</strong>cins et les autres professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
<strong>de</strong> même que les directeurs <strong>de</strong>s programmes <strong>de</strong><br />
formation universitaire <strong>de</strong>s secteurs <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
reconnaiss<strong>en</strong>t que <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> constitue<br />
un problème <strong>de</strong> santé <strong>chronique</strong> majeur, et que<br />
<strong>de</strong>s ressources y soi<strong>en</strong>t allouées <strong>en</strong> conséqu<strong>en</strong>ce<br />
par les personnes ayant le pouvoir <strong>de</strong> le faire, et<br />
ce, <strong>de</strong> façon graduelle.<br />
Justification : La <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> doit être<br />
considérée comme une <strong>en</strong>tité pathologique<br />
<strong>chronique</strong> à forte préval<strong>en</strong>ce et, <strong>de</strong> ce fait,<br />
comme une priorité dans l’allocation <strong>de</strong>s<br />
ressources <strong>de</strong> santé. La <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
peut avoir un effet dévastateur sur <strong>la</strong> vie <strong>de</strong>s<br />
personnes atteintes et <strong>de</strong> leur famille <strong>en</strong> affectant<br />
le fonctionnem<strong>en</strong>t, l’humeur, le sommeil, les<br />
rapports sociaux et <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts.<br />
Il est reconnu que <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> impose<br />
un lourd far<strong>de</strong>au financier aux pati<strong>en</strong>ts et à <strong>la</strong><br />
société. De nombreuses étu<strong>de</strong>s montr<strong>en</strong>t qu’un<br />
recours fréqu<strong>en</strong>t aux services <strong>de</strong> santé est<br />
associé à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>.<br />
Cette recommandation se fon<strong>de</strong> sur les<br />
prémisses suivantes : il y a actuellem<strong>en</strong>t pénurie<br />
<strong>de</strong> services <strong>de</strong> santé adéquats au Québec pour les<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> (comme<br />
l’a constaté le Comité aviseur); les trois modèles<br />
<strong>de</strong> systèmes que nous avons examinés ont jugé<br />
pertin<strong>en</strong>t d’é<strong>la</strong>borer et <strong>de</strong> sout<strong>en</strong>ir <strong>de</strong>s structures<br />
et <strong>de</strong>s stratégies d’action pour s’attaquer à <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> (formation <strong>de</strong>s prestataires<br />
<strong>de</strong> soins, accès accru à <strong>de</strong>s soins spécialisés,<br />
utilisation <strong>de</strong> lignes directrices, mécanismes<br />
<strong>de</strong> communication, gestion <strong>de</strong> cas, approche<br />
intégrée, etc.), et l’efficacité <strong>de</strong> certains élém<strong>en</strong>ts<br />
<strong>de</strong> ces stratégies est confirmée par <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s<br />
réalisées dans différ<strong>en</strong>tes régions.<br />
Recommandation 2 : Il est recommandé que<br />
l’organisation et <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong>s services<br />
<strong>de</strong>stinés aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> soi<strong>en</strong>t <strong>en</strong>cadrées par un modèle<br />
hiérarchique et intégré associant les principes<br />
<strong>de</strong> soins par paliers.<br />
Justification : La structure organisationnelle et<br />
les processus <strong>de</strong> prestation <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong>stinés<br />
aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
doiv<strong>en</strong>t viser à ce qu’ils ai<strong>en</strong>t accès <strong>en</strong> temps<br />
opportun au niveau <strong>de</strong> services diagnostiques<br />
et thérapeutiques approprié – facteur important<br />
pour réduire <strong>la</strong> chronicité – et à ce qu’ils<br />
puiss<strong>en</strong>t passer facilem<strong>en</strong>t d’un niveau <strong>de</strong> soins<br />
à l’autre (<strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s aux professionnels<br />
paramédicaux et aux spécialistes, puis aux<br />
cliniques multidisciplinaires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
si nécessaire) <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> leurs besoins.<br />
La fluidité du cheminem<strong>en</strong>t clinique <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts dép<strong>en</strong>d autant <strong>de</strong>s structures que <strong>de</strong>s<br />
processus établis pour faciliter <strong>la</strong> coordination,<br />
<strong>la</strong> continuité et l’intégration <strong>de</strong>s soins par<br />
l’<strong>en</strong>tremise d’initiatives comme <strong>la</strong> désignation<br />
<strong>de</strong> gestionnaires <strong>de</strong> cas et <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nification <strong>de</strong>s<br />
congés. La hiérarchie <strong>de</strong> services peut être<br />
considérée à <strong>la</strong> fois comme une approche <strong>de</strong><br />
« soins par paliers » consistant à fournir <strong>de</strong>s<br />
traitem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> plus <strong>en</strong> plus int<strong>en</strong>sifs (et souv<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> plus <strong>en</strong> plus coûteux) <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s besoins<br />
et comme <strong>la</strong> prestation du bon service au bon<br />
niveau au bon mom<strong>en</strong>t dans le cheminem<strong>en</strong>t<br />
clinique <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts. Un projet pilote chapeauté<br />
par un réseau universitaire intégré <strong>en</strong> santé<br />
55
(RUIS), par exemple, pourrait constituer le<br />
point <strong>de</strong> départ <strong>de</strong> <strong>la</strong> réorganisation <strong>de</strong>s services<br />
<strong>de</strong>stinés aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>.<br />
L’organisation <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé et <strong>de</strong>s<br />
services sociaux est <strong>en</strong> ce mom<strong>en</strong>t <strong>en</strong> pleine<br />
restructuration. Les principes directeurs <strong>de</strong><br />
cette restructuration réaffirm<strong>en</strong>t les thèmes<br />
organisationnels mis <strong>en</strong> évid<strong>en</strong>ce dans le<br />
prés<strong>en</strong>t rapport, dont l’intégration <strong>de</strong> services<br />
hiérarchisés. Ainsi, il est proposé que les c<strong>en</strong>tres<br />
<strong>de</strong> santé et <strong>de</strong> services sociaux 67 soi<strong>en</strong>t reliés à<br />
d’autres services « <strong>de</strong> première ligne » comme<br />
<strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> réadaptation et <strong>de</strong>s groupes <strong>de</strong><br />
mé<strong>de</strong>cine familiale, <strong>de</strong> même qu’à <strong>de</strong>s soins<br />
plus spécialisés dans <strong>de</strong>s corridors <strong>de</strong> services<br />
bidirectionnels qui assureront l’accessibilité, <strong>la</strong><br />
gestion <strong>de</strong>s cas, le suivi et <strong>la</strong> coordination <strong>de</strong>s<br />
soins [ADRLSSSS, 2004].<br />
Recommandation 3 : Il est recommandé que<br />
l’organisation et <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong>s services<br />
<strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> repos<strong>en</strong>t<br />
sur une approche interdisciplinaire à tous les<br />
niveaux <strong>de</strong> soins.<br />
Justification : Les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> doiv<strong>en</strong>t avoir accès à <strong>de</strong>s soins<br />
interdisciplinaires, au besoin, à tous les niveaux<br />
du système <strong>de</strong> santé. Il peut s’agir <strong>de</strong> li<strong>en</strong>s <strong>de</strong><br />
col<strong>la</strong>boration <strong>en</strong>tre <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s et <strong>de</strong>s<br />
physiothérapeutes (c’est-à-dire <strong>en</strong>tre <strong>de</strong>ux<br />
prestataires <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> première ligne), <strong>en</strong>tre<br />
<strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s, <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins spécialistes,<br />
<strong>de</strong>s ergothérapeutes ou <strong>de</strong>s ergonomes (c’està-dire<br />
<strong>en</strong>tre <strong>de</strong>s prestataires <strong>de</strong> différ<strong>en</strong>ts niveaux<br />
<strong>de</strong> soins) dans <strong>de</strong>s modèles <strong>de</strong> réadaptation<br />
comme celui <strong>de</strong> Sherbrooke pour les travailleurs<br />
blessés, et <strong>en</strong>tre <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins spécialistes,<br />
<strong>de</strong>s psychologues, <strong>de</strong>s physiothérapeutes<br />
et <strong>de</strong>s ergothérapeutes dans <strong>de</strong>s cliniques<br />
interdisciplinaires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Une revue<br />
systématique réc<strong>en</strong>te a montré que les gui<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> pratique clinique canadi<strong>en</strong>s sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong><br />
67. Nés <strong>de</strong> <strong>la</strong> fusion <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tres hospitaliers, <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tres<br />
d’hébergem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> longue durée (CHSLD) et <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tres<br />
locaux <strong>de</strong> services communautaires (CLSC).<br />
<strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> préconis<strong>en</strong>t le<br />
modèle interdisciplinaire.<br />
La prestation <strong>de</strong> services interdisciplinaires<br />
fait ressortir <strong>la</strong> nécessité d’une communication<br />
continue et d’une coordination <strong>de</strong>s soins.<br />
Ces processus cadr<strong>en</strong>t avec les principes <strong>de</strong><br />
prestation <strong>de</strong> services <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> santé et <strong>de</strong><br />
services sociaux récemm<strong>en</strong>t mis sur pied. La<br />
nature intégrée <strong>de</strong> <strong>la</strong> structure et <strong>de</strong>s processus<br />
<strong>de</strong>s services interdisciplinaires (contrairem<strong>en</strong>t<br />
à un modèle multidisciplinaire qui n’est pas<br />
intégré) doit être préservée. Il faut reconnaître<br />
que le modèle interdisciplinaire représ<strong>en</strong>te<br />
un idéal, et que <strong>de</strong>s difficultés pratiques<br />
surgiront lorsqu’il sera imp<strong>la</strong>nté. Ainsi, il<br />
faudra combler le fossé qui sépare le milieu<br />
médical du milieu <strong>de</strong> <strong>la</strong> réadaptation, reflet<br />
<strong>de</strong> différ<strong>en</strong>tes philosophies et <strong>de</strong> différ<strong>en</strong>ts<br />
modèles <strong>de</strong> soins. Néanmoins, les mesures<br />
incitatives qui favoris<strong>en</strong>t et consolid<strong>en</strong>t les soins<br />
interdisciplinaires doiv<strong>en</strong>t être <strong>en</strong>couragées. Il<br />
faut <strong>en</strong>seigner explicitem<strong>en</strong>t aux professionnels<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> santé <strong>de</strong> divers champs <strong>de</strong> spécialité,<br />
niveaux <strong>de</strong> soins et types d’établissem<strong>en</strong>ts<br />
comm<strong>en</strong>t travailler <strong>en</strong> équipe (<strong>en</strong> précisant<br />
c<strong>la</strong>irem<strong>en</strong>t les rôles et les responsabilités) et<br />
prévoir <strong>de</strong>s mécanismes <strong>de</strong> rémunération pour le<br />
temps qu’ils consacr<strong>en</strong>t à ces activités.<br />
Recommandation 4 : Il est recommandé que<br />
soi<strong>en</strong>t é<strong>la</strong>borées et sout<strong>en</strong>ues <strong>de</strong>s stratégies<br />
<strong>de</strong> formation pour les mé<strong>de</strong>cins et les<br />
professionnels paramédicaux sur l’évaluation,<br />
le diagnostic, le traitem<strong>en</strong>t, <strong>la</strong> réadaptation<br />
et <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s personnes souffrant<br />
<strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>, et que l’adoption <strong>de</strong><br />
pratiques fondées sur <strong>de</strong>s données probantes<br />
soit favorisée, notamm<strong>en</strong>t par le recours à <strong>de</strong>s<br />
gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique clinique.<br />
Justification : La formation visant à améliorer<br />
les connaissances <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
santé sur tous les aspects <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> doit être axée sur le<br />
mom<strong>en</strong>t opportun pour établir le diagnostic et<br />
instaurer un traitem<strong>en</strong>t à temps pour prév<strong>en</strong>ir <strong>la</strong><br />
chronicité ou réduire <strong>la</strong> gravité <strong>de</strong> l’incapacité.<br />
La connaissance <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions fondées<br />
56
sur <strong>de</strong>s données probantes − comme l’usage<br />
approprié <strong>de</strong>s modalités médicam<strong>en</strong>teuses et<br />
<strong>non</strong> médicam<strong>en</strong>teuses − permettra d’améliorer<br />
<strong>la</strong> qualité <strong>de</strong>s soins. À cette fin, il semble<br />
nécessaire <strong>de</strong> les informer sur les gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
pratique fondés sur <strong>de</strong>s données probantes<br />
existants et <strong>de</strong> r<strong>en</strong>dre ces gui<strong>de</strong>s plus<br />
disponibles, surtout pour les professionnels <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> santé « <strong>de</strong> première ligne », qui est <strong>la</strong> porte<br />
d’<strong>en</strong>trée <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts dans le système <strong>de</strong> santé.<br />
Des projets tels que l’Ambassador Program <strong>de</strong><br />
l’Alberta s’an<strong>non</strong>c<strong>en</strong>t prometteurs à cet égard,<br />
et l’usage d’outils traduits comme <strong>de</strong>s résumés<br />
<strong>de</strong> données probantes d’une page pourrait être<br />
<strong>en</strong>visagé pour améliorer le « savoir-faire »<br />
<strong>de</strong>s prestataires <strong>de</strong> soins au Québec. Internet<br />
offre un moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> formation et <strong>de</strong> diffusion <strong>de</strong><br />
l’information à distance. Il est ess<strong>en</strong>tiel que les<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé appr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t quand<br />
et où ori<strong>en</strong>ter les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> vers d’autres prestataires <strong>de</strong> services.<br />
Les programmes doiv<strong>en</strong>t t<strong>en</strong>ir compte <strong>de</strong>s<br />
différ<strong>en</strong>ts besoins <strong>de</strong> professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
qui assum<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s fonctions et <strong>de</strong>s responsabilités<br />
distinctes et travaill<strong>en</strong>t à divers niveaux <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
hiérarchie <strong>de</strong> services. La formation offerte<br />
aux prestataires <strong>de</strong> soins doit aussi porter sur<br />
l’importance <strong>de</strong> l’autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> du pati<strong>en</strong>t.<br />
Recommandation 5 : Il est recommandé que<br />
<strong>de</strong>s mécanismes <strong>de</strong> suivi et d’assurance <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
qualité <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> soi<strong>en</strong>t mis <strong>en</strong> p<strong>la</strong>ce, notamm<strong>en</strong>t au<br />
chapitre <strong>de</strong>s résultats <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions chez les<br />
pati<strong>en</strong>ts et <strong>de</strong> l’imp<strong>la</strong>ntation <strong>de</strong>s programmes.<br />
Justification : Le suivi <strong>de</strong>s résultats <strong>de</strong>s<br />
interv<strong>en</strong>tions chez les pati<strong>en</strong>ts (dans les<br />
CMD, par exemple) ainsi que l’évaluation<br />
<strong>de</strong> l’application <strong>de</strong>s programmes et <strong>de</strong>s<br />
processus <strong>de</strong> soins sont <strong>de</strong>s facteurs importants<br />
d’assurance <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong>s services <strong>de</strong><br />
santé. Les technologies <strong>de</strong> l’information y<br />
jou<strong>en</strong>t un rôle ess<strong>en</strong>tiel. Des outils vali<strong>de</strong>s<br />
et fiables doiv<strong>en</strong>t être utilisés à tous les<br />
niveaux du système <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> manière<br />
uniforme et systématique pour mesurer <strong>de</strong>s<br />
indicateurs <strong>de</strong> résultats comme l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, le fonctionnem<strong>en</strong>t physique, le<br />
bi<strong>en</strong>-être psychologique, <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie et <strong>la</strong><br />
satisfaction à l’égard du traitem<strong>en</strong>t. Internet et<br />
les technologies <strong>de</strong> l’information sont aussi <strong>de</strong>s<br />
outils d’amélioration <strong>de</strong>s processus <strong>de</strong> soins.<br />
Recommandation 6 : Il est recommandé que<br />
les organismes subv<strong>en</strong>tionnaires <strong>en</strong>visag<strong>en</strong>t<br />
sérieusem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> fi nancer <strong>la</strong> recherche sur les<br />
résultats <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions cliniques ainsi que<br />
l’évaluation <strong>de</strong> l’imp<strong>la</strong>ntation <strong>de</strong> programmes<br />
et <strong>de</strong> processus <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>.<br />
Justification : En plus <strong>de</strong> permettre <strong>de</strong> mesurer<br />
le succès <strong>de</strong>s métho<strong>de</strong>s <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong>s<br />
mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion, <strong>la</strong> collecte et l’analyse <strong>de</strong><br />
données sur les pati<strong>en</strong>ts permett<strong>en</strong>t <strong>de</strong> réaliser<br />
<strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s cliniques et épidémiologiques <strong>de</strong><br />
même que <strong>de</strong>s recherches sur les services<br />
<strong>de</strong> santé. Il serait particulièrem<strong>en</strong>t important<br />
d’évaluer les effets <strong>de</strong>s changem<strong>en</strong>ts apportés<br />
à <strong>la</strong> structure et aux processus sur leurs<br />
résultats chez les pati<strong>en</strong>ts et <strong>la</strong> satisfaction <strong>de</strong>s<br />
prestataires <strong>de</strong> soins, surtout dans le contexte du<br />
« Projet d’é<strong>la</strong>boration d’un programme national<br />
pour l’évaluation, le traitem<strong>en</strong>t et <strong>la</strong> prise <strong>en</strong><br />
<strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> ». L’efficacité<br />
et les implications financières <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>s<br />
d’interv<strong>en</strong>tion et <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t spécifiques <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> pourrai<strong>en</strong>t être étudiés dans le<br />
cadre d’évaluations <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
ou <strong>de</strong> recherches évaluatives.<br />
57
ANNEXE A DROITS DES PATIENTS<br />
DÉCLARATION SUR LES DROITS AU SOULAGEMENT DE LA DOULEUR<br />
En tant que personne éprouvant <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, vous avez le droit :<br />
• d’être prise au sérieux et d’être traitée avec dignité et respect par les mé<strong>de</strong>cins, les infirmières,<br />
les pharmaci<strong>en</strong>s et les autres professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé;<br />
• <strong>de</strong> subir une évaluation complète <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et <strong>de</strong> recevoir un traitem<strong>en</strong>t sans dé<strong>la</strong>i;<br />
• d’être informée par votre professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé sur ce qui peut causer <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, sur les<br />
traitem<strong>en</strong>ts possibles et sur les avantages, les risques et les coûts <strong>de</strong> chacun;<br />
• <strong>de</strong> participer activem<strong>en</strong>t aux décisions sur les façons <strong>de</strong> traiter <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>;<br />
• d’obt<strong>en</strong>ir régulièrem<strong>en</strong>t une réévaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et une modification du traitem<strong>en</strong>t si <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> n’est pas sou<strong>la</strong>gée;<br />
• d’être adressée à un spécialiste <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> si <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> persiste;<br />
• d’obt<strong>en</strong>ir <strong>de</strong>s réponses c<strong>la</strong>ires et immédiates à vos questions, <strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r du temps pour pr<strong>en</strong>dre<br />
<strong>de</strong>s décisions et <strong>de</strong> refuser un type <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t particulier si tel est votre choix.<br />
Bi<strong>en</strong> qu’ils ne soi<strong>en</strong>t pas toujours obligatoires <strong>en</strong> vertu <strong>de</strong> <strong>la</strong> loi, il s’agit <strong>de</strong> droits auxquels vous<br />
pouvez prét<strong>en</strong>dre et que vous <strong>de</strong>vez réc<strong>la</strong>mer au besoin pour sou<strong>la</strong>ger votre <strong>douleur</strong>.<br />
Source : The American Pain Foundation. Disponible à : http://www.painfoundation.org/downloads/EnglishBOR.doc (consulté le<br />
28 juin 2004).<br />
58
Manifeste <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> chez le pati<strong>en</strong>t<br />
Source : Société canadi<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Disponible à : http://www.<br />
canadianpainsociety.ca/cont-fr/4nouvelles-manifeste.htm#4 (consulté le 17 février<br />
2006).<br />
59
ANNEXE B ALGORITHME D’ORIENTATION VERS<br />
UNE CLINIQUE DE LA DOULEUR<br />
Pati<strong>en</strong>t signa<strong>la</strong>nt une <strong>douleur</strong> persistante et <strong>de</strong>mandant <strong>de</strong> l’ai<strong>de</strong><br />
Cause connue<br />
Cause inconnue, mais causes<br />
graves exclues<br />
Cause inconnue<br />
Aucun traitem<strong>en</strong>t curatif existant<br />
et<br />
Exam<strong>en</strong>s plus poussés<br />
Consultation d’un spécialiste<br />
Mesures <strong>de</strong> sou<strong>la</strong>gem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> inefficaces<br />
et (ou)<br />
Activités quotidi<strong>en</strong>nes et (ou) humeur perturbées par <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong><br />
Traitem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> conséqu<strong>en</strong>ce<br />
ou<br />
Envisager<br />
Ori<strong>en</strong>tation à une clinique <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> pour évaluation multidisciplinaire<br />
À <strong>la</strong> clinique <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
Évaluation <strong>de</strong>s aspects médicaux, psychologiques et sociaux/<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>taux du cas<br />
Réunion <strong>de</strong> l’équipe pour examiner les résultats <strong>de</strong>s évaluations, les antécéd<strong>en</strong>ts et les rapports précéd<strong>en</strong>ts<br />
Description du cas, <strong>de</strong>s problèmes et <strong>de</strong>s facteurs qui contribu<strong>en</strong>t à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
É<strong>la</strong>boration d’un p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> :<br />
Établissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s objectifs (sou<strong>la</strong>gem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, tâches fonctionnelles, amélioration <strong>de</strong> l’humeur,<br />
changem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>t/traitem<strong>en</strong>t, par exemple)<br />
Interv<strong>en</strong>tions possibles (axées sur l’atteinte <strong>de</strong>s objectifs; peuv<strong>en</strong>t être séqu<strong>en</strong>tielles ou combinées) :<br />
Autres exam<strong>en</strong>s/analyses<br />
Enseignem<strong>en</strong>t/explications rassurantes<br />
Médicam<strong>en</strong>ts (optimisation/rationalisation)<br />
Communication avec l’omnipratici<strong>en</strong> (conseils/souti<strong>en</strong>)<br />
Blocs nerveux/dispositifs imp<strong>la</strong>ntables<br />
Traitem<strong>en</strong>ts individuels <strong>en</strong> psychologie/psychiatrie ou <strong>en</strong> physiothérapie<br />
Programme multidisciplinaire <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (programme <strong>de</strong> groupe)<br />
Suivi/révision : évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> mise <strong>en</strong> œuvre du p<strong>la</strong>n (correction <strong>de</strong>s <strong>la</strong>cunes, adaptation <strong>en</strong> fonction<br />
<strong>de</strong>s nouvelles données)<br />
Évaluation <strong>de</strong>s résultats (et du besoin d’autres exam<strong>en</strong>s/traitem<strong>en</strong>ts)<br />
P<strong>la</strong>nification du suivi <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> (coordination <strong>de</strong>s soins avec l’omnipratici<strong>en</strong>,<br />
d’autres spécialistes/ag<strong>en</strong>ces)<br />
Congé (autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> d’une <strong>douleur</strong> persistante avec l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’omnipratici<strong>en</strong>, au besoin)<br />
60<br />
Adapté <strong>de</strong> : Best Practice and Research: Clinical Rheumatology, 18(4):613-629, Nico<strong>la</strong>s MK, © 2004, Elsevier Ltd., avec <strong>la</strong><br />
permission d’Elsevier.
ANNEXE C ÉTUDE DE CAS N O 1 : DORSALGIE<br />
Dans cette section, nous ferons ressortir les aspects organisationnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
dorsalgie comme étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> cas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. La dorsalgie peut être considérée comme un<br />
exemple typique, car elle est <strong>la</strong> forme <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> ayant <strong>la</strong> plus forte préval<strong>en</strong>ce. On estime<br />
que <strong>de</strong> 70 à 85 % <strong>de</strong>s adultes auront au moins un épiso<strong>de</strong> <strong>de</strong> dorsalgie au cours <strong>de</strong> leur vie [Carey<br />
et al., 2000; Pérez, 2000]. L’évolution <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie aiguë <strong>en</strong> affection subaiguë puis <strong>chronique</strong> a<br />
été étudiée dans <strong>de</strong> nombreuses régions. En fait, il semble que <strong>la</strong> dorsalgie soit le type <strong>de</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> qui a été le plus développé dans <strong>la</strong> littérature publiée, si l’on <strong>en</strong> juge par <strong>la</strong> quantité<br />
d’étu<strong>de</strong>s et <strong>de</strong> gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong>stinés aux pati<strong>en</strong>ts et aux professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé. Il convi<strong>en</strong>t <strong>de</strong> noter<br />
que <strong>la</strong> littérature porte parfois sur <strong>la</strong> dorsalgie et parfois sur <strong>la</strong> lombalgie <strong>en</strong> particulier. Lorsqu’il est<br />
question <strong>de</strong> cette <strong>de</strong>rnière, nous le préciserons dans le texte.<br />
Puisqu’il s’agit d’un exemple, nous n’avons pas fait une revue exhaustive du vaste corpus <strong>de</strong> données<br />
publiées sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie. Nous avons plutôt dégagé l’information re<strong>la</strong>tive aux<br />
élém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> structure et <strong>de</strong> processus <strong>de</strong>s modèles <strong>de</strong> <strong>la</strong> France, <strong>de</strong> l’Australie et <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA et <strong>de</strong>s<br />
recherches sur le sujet, et accordé une att<strong>en</strong>tion particulière aux étu<strong>de</strong>s qui ont examiné les li<strong>en</strong>s <strong>en</strong>tre<br />
les mesures prises à cet égard et leurs résultats pour les pati<strong>en</strong>ts et (ou) les prestataires <strong>de</strong> soins. La<br />
première étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> cas comm<strong>en</strong>ce par une brève synthèse <strong>de</strong> <strong>la</strong> définition, <strong>de</strong> <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce et <strong>de</strong><br />
l’incid<strong>en</strong>ce, <strong>de</strong> l’étiologie, du traitem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie.<br />
LA DORSALGIE<br />
Définition<br />
La dorsalgie désigne une fatigue, un ma<strong>la</strong>ise ou une <strong>douleur</strong> dans le dos, le plus souv<strong>en</strong>t dans <strong>la</strong><br />
région lombosacrée. On l’appelle alors lombalgie [DIHTA, 1999]. La dorsalgie aiguë, <strong>la</strong> forme<br />
<strong>la</strong> plus fréqu<strong>en</strong>te, se caractérise par une <strong>douleur</strong> qui dure moins <strong>de</strong> trois mois et <strong>la</strong> probabilité<br />
d’épiso<strong>de</strong>s récurr<strong>en</strong>ts. La dorsalgie <strong>chronique</strong> est plus débilitante que <strong>la</strong> forme aiguë sur les p<strong>la</strong>ns<br />
physique et psychologique et persiste au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> normale <strong>de</strong> guérison <strong>de</strong>s tissus [Ehrlich,<br />
2003a]. La dorsalgie peut être divisée <strong>en</strong> formes spécifique et <strong>non</strong> spécifique. La dorsalgie spécifique<br />
peut avoir une cause « structurale » (fracture, hernie discale, infection ou cancer), et compte pour 5<br />
à 10 % <strong>de</strong> tous les cas <strong>de</strong> dorsalgie 68 . La cause <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie commune ou <strong>non</strong> spécifique est plus<br />
difficile à déterminer (<strong>douleur</strong> d’origine discale, facettaire, sacro-iliaque ou myofasciale), ce qui<br />
complique le diagnostic et le traitem<strong>en</strong>t [Ehrlich, 2003a].<br />
Préval<strong>en</strong>ce et incid<strong>en</strong>ce<br />
La dorsalgie est l’une <strong>de</strong>s premières causes d’invalidité, et sa fréqu<strong>en</strong>ce semble simi<strong>la</strong>ire partout dans<br />
le mon<strong>de</strong> [Ehrlich, 2003b]. Cole et ses collègues [2001] ont utilisé l’Enquête nationale sur <strong>la</strong> santé <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion canadi<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> 1994-95 pour évaluer les problèmes <strong>de</strong> dos dans une popu<strong>la</strong>tion active<br />
âgée <strong>de</strong> 18 à 64 ans : <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s problèmes <strong>de</strong> dos <strong>chronique</strong>s (c’est-à-dire d’une durée <strong>de</strong> six<br />
mois ou plus) diagnostiqués, selon les participants, était <strong>de</strong> 14,5 % chez les hommes et <strong>de</strong> 12,5 %<br />
chez les femmes. Rappelons qu’à <strong>la</strong> section 1.3.2, les données <strong>de</strong> 1999 <strong>de</strong> <strong>la</strong> même <strong>en</strong>quête nationale<br />
indiquai<strong>en</strong>t que <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s problèmes <strong>de</strong> dos était <strong>de</strong> 15 % chez les Canadi<strong>en</strong>s âgés <strong>de</strong> moins<br />
68. D r C. Cloutier, communication personnelle, 4 avril 2005.<br />
61
<strong>de</strong> 60 ans (et <strong>de</strong> 18 % chez les personnes <strong>de</strong> 60 ans et plus) [Rapoport et al., 2004]. La préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s<br />
<strong>douleur</strong>s dorsales ou rachidi<strong>en</strong>nes signalées par les participants eux-mêmes, dans les <strong>de</strong>ux semaines<br />
précédant l’<strong>en</strong>quête, était <strong>de</strong> 10,2 % dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion générale du Québec <strong>en</strong> 1998 [ISQ, 1998].<br />
Côté et ses collègues [2001] ont estimé que p<strong>en</strong>dant n’importe quelle pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> six mois, <strong>de</strong> 5 à<br />
11 % <strong>de</strong>s adultes <strong>de</strong> <strong>la</strong> Saskatchewan, au Canada, souffr<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>s cervicales ou dorsales qui<br />
restreign<strong>en</strong>t leurs activités quotidi<strong>en</strong>nes. Iron et ses collègues [2003], <strong>en</strong> utilisant les données <strong>de</strong><br />
l’Enquête nationale sur <strong>la</strong> santé <strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion canadi<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> 1994-95, ont noté qu’<strong>en</strong> réponse à <strong>la</strong><br />
question concernant les « ma<strong>la</strong>dies <strong>de</strong> longue durée », 17,6 % <strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion ontari<strong>en</strong>ne disait avoir<br />
reçu un diagnostic <strong>de</strong> « problèmes <strong>de</strong> dos » par un professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé.<br />
Selon l’<strong>en</strong>quête Omnibus réalisée <strong>en</strong> 1998, 40 % <strong>de</strong>s adultes britanniques avai<strong>en</strong>t souffert <strong>de</strong><br />
dorsalgie p<strong>en</strong>dant plus d’une journée au cours <strong>de</strong> l’année précéd<strong>en</strong>te, et 15 % d’<strong>en</strong>tre eux <strong>de</strong><br />
dorsalgie <strong>chronique</strong> (soit durant toute l’année précéd<strong>en</strong>te) [UK Governm<strong>en</strong>t Statistical Service,<br />
1999]. En France, <strong>la</strong> dorsalgie touche <strong>de</strong> 35 à 50 % <strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion chaque année; elle est <strong>chronique</strong><br />
dans 7 à 10 % <strong>de</strong>s cas [G<strong>en</strong>êt et al., 2002]. Selon certaines estimations, <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s lombalgies<br />
sur une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> 12 mois dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion américaine oscillerait <strong>en</strong>tre 15 et 20 % [UMHS, 2003].<br />
L’incid<strong>en</strong>ce a été évaluée par Pérez [2000] qui, à partir <strong>de</strong>s données d’<strong>en</strong>quêtes nationales sur <strong>la</strong> santé<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion, a déterminé que 9 % <strong>de</strong>s Canadi<strong>en</strong>s âgés <strong>de</strong> 16 ans et plus, soit plus <strong>de</strong> un million<br />
<strong>de</strong> personnes, avai<strong>en</strong>t développé une dorsalgie <strong>chronique</strong> <strong>en</strong>tre 1994-95 et 1996-97. George [2002]<br />
s’est aussi servi d’une <strong>en</strong>quête canadi<strong>en</strong>ne pour analyser les données sur <strong>de</strong>s résidants <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Saskatchewan âgés <strong>de</strong> 20 à 69 ans et a obt<strong>en</strong>u une incid<strong>en</strong>ce cumu<strong>la</strong>tive <strong>de</strong> lombalgies <strong>de</strong> 8 % sur<br />
une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> six mois. La dorsalgie est manifestem<strong>en</strong>t un important problème <strong>de</strong> santé <strong>chronique</strong>.<br />
Étiologie<br />
Dorsalgie spécifique<br />
Des diagnostics tels que lumbago, syndrome <strong>de</strong>s facettes articu<strong>la</strong>ires, sciatique, hernie discale,<br />
t<strong>en</strong>sion muscu<strong>la</strong>ire, déviation ou courbure <strong>de</strong> <strong>la</strong> colonne vertébrale (scoliose ou spondylolisthésis),<br />
arthrite inf<strong>la</strong>mmatoire ou infectieuse, ostéoporose et cancer couvr<strong>en</strong>t généralem<strong>en</strong>t le vaste év<strong>en</strong>tail<br />
<strong>de</strong> problèmes liés à <strong>la</strong> dorsalgie spécifique. Toutefois, le diagnostic <strong>de</strong> hernie discale par rapport<br />
à celui <strong>de</strong> protrusion discale est controversé, car les <strong>de</strong>ux problèmes sont re<strong>la</strong>tivem<strong>en</strong>t fréqu<strong>en</strong>ts.<br />
Bi<strong>en</strong> qu’ils puiss<strong>en</strong>t être visualisés par tomod<strong>en</strong>sitométrie et par résonance magnétique, ils ne<br />
sont pas toujours <strong>la</strong> cause directe ou <strong>la</strong> source <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> [Ehrlich, 2003a]. Les problèmes <strong>de</strong> dos<br />
spécifiques ne sont pas le thème principal <strong>de</strong> <strong>la</strong> prés<strong>en</strong>te revue <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature, puisque leur prise <strong>en</strong><br />
<strong>charge</strong> ne soulève pas les mêmes difficultés dans le système <strong>de</strong> soins. En outre, ces problèmes sont<br />
généralem<strong>en</strong>t traités avec succès par <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions chirurgicales et médicales spécifiques 69 .<br />
Dorsalgie <strong>non</strong> spécifique ou commune<br />
Les causes <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie <strong>non</strong> spécifique (commune) sont moins bi<strong>en</strong> connues. Les facteurs<br />
psychosociaux jou<strong>en</strong>t un rôle important dans son étiologie [Karja<strong>la</strong>in<strong>en</strong> et al., 2003; Carter et Birrell,<br />
2000]. Par exemple, Kopec et ses collègues [2004] ont constaté que les prédicteurs <strong>de</strong> dorsalgie<br />
chez les hommes étai<strong>en</strong>t, outre le groupe d’âge (surtout <strong>la</strong> tranche <strong>de</strong> 45 à 64 ans), les activités<br />
quotidi<strong>en</strong>nes habituelles (<strong>en</strong> particulier les gros travaux), une gran<strong>de</strong> taille, une autoévaluation<br />
négative <strong>de</strong> l’état <strong>de</strong> santé et l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> travaux d’<strong>en</strong>treti<strong>en</strong> extérieur ou <strong>de</strong> jardinage, et un « stress<br />
69. D r C. Cloutier, communication personnelle, 4 avril 2005.<br />
62
<strong>chronique</strong> général ». Chez les femmes, les prédicteurs étai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s restrictions dans les activités,<br />
l’arthrite ou le rhumatisme, le « stress personnel » et <strong>de</strong>ux épiso<strong>de</strong>s ou plus <strong>de</strong> « traumatisme<br />
psychologique p<strong>en</strong>dant l’<strong>en</strong>fance ou l’adolesc<strong>en</strong>ce » (par exemple, expéri<strong>en</strong>ces terrifiantes,<br />
hospitalisation, viol<strong>en</strong>ce physique, conflits familiaux).<br />
Instal<strong>la</strong>tion d’une dorsalgie <strong>chronique</strong><br />
Il existe une « zone grise » <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> dorsalgie aiguë et <strong>chronique</strong>. Le terme « subaigu » est souv<strong>en</strong>t<br />
utilisé dans <strong>la</strong> littérature et désigne l’état intermédiaire <strong>en</strong>tre une <strong>douleur</strong> aiguë et <strong>chronique</strong> (c’està-dire<br />
une <strong>douleur</strong> prés<strong>en</strong>te p<strong>en</strong>dant plus <strong>de</strong> six semaines mais moins <strong>de</strong> trois mois [UMHS, 2003]).<br />
Partant <strong>de</strong> là, <strong>de</strong>s experts ont établi <strong>de</strong>s déterminants <strong>de</strong> chronicité connus sous le nom <strong>de</strong> « drapeaux<br />
jaunes », ou facteurs <strong>de</strong> risque psychosociaux [Main et Williams, 2002; Carter et Birrell, 2000; Linton,<br />
2000]. Selon Main et Williams, plusieurs types <strong>de</strong> variables peuv<strong>en</strong>t influer sur l’instal<strong>la</strong>tion d’une<br />
dorsalgie <strong>chronique</strong> : psychologiques ou comportem<strong>en</strong>tales (facteurs iatrogènes, croyances, stratégies<br />
d’adaptation, détresse, comportem<strong>en</strong>ts-ma<strong>la</strong>die, volonté <strong>de</strong> changer); sociales et économiques<br />
(r<strong>en</strong>forcem<strong>en</strong>t par <strong>la</strong> famille, statut professionnel, prestations et assurance ma<strong>la</strong>die, litige); et<br />
professionnelles (satisfaction au travail, conditions <strong>de</strong> travail, caractéristiques du travail et politiques<br />
sociales) [Main et Williams, 2000, p. 535]. Il faut insister sur le fait qu’une <strong>douleur</strong> aiguë <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ue<br />
<strong>chronique</strong> prolonge <strong>non</strong> seulem<strong>en</strong>t <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> souffrance, mais aggrave aussi <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die et <strong>la</strong> r<strong>en</strong>d<br />
<strong>en</strong>core plus débilitante, ce qui réduit gran<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t les chances <strong>de</strong> rétablissem<strong>en</strong>t.<br />
Traitem<strong>en</strong>t<br />
Le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie dép<strong>en</strong>d surtout <strong>de</strong> <strong>la</strong> cause, mais peut aussi varier selon le sta<strong>de</strong><br />
(<strong>douleur</strong> aiguë, subaiguë, <strong>chronique</strong>) et les affections concomitantes. Le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> lombalgie<br />
<strong>chronique</strong> et <strong>non</strong> spécifique est controversé. Les preuves <strong>de</strong> l’efficacité <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ts traitem<strong>en</strong>ts<br />
(certains médicam<strong>en</strong>ts, injections, acupuncture, massage, neurostimu<strong>la</strong>tion transcutanée) sont<br />
contradictoires ou inconnues [van Tul<strong>de</strong>r et Koes, 2004], sauf pour les thérapies comportem<strong>en</strong>tales<br />
(plus particulièrem<strong>en</strong>t <strong>la</strong> thérapie d’appr<strong>en</strong>tissage cognitif et répondant et les exercices <strong>de</strong><br />
re<strong>la</strong>xation progressive) employées pour traiter <strong>la</strong> lombalgie <strong>chronique</strong>, qui se sont révélées efficaces<br />
pour réduire <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> à court terme [Ostelo et al., 2005]. La controverse vi<strong>en</strong>t du fait qu’un<br />
premier épiso<strong>de</strong> <strong>de</strong> lombalgie se résorbe <strong>en</strong> 12 semaines ou moins chez 90 % <strong>de</strong>s personnes touchées<br />
[DIHTA, 1999]. Par ailleurs, <strong>de</strong> 60 à 80 % <strong>de</strong>s personnes souffrant d’une dorsalgie aiguë se remett<strong>en</strong>t<br />
spontaném<strong>en</strong>t, quel que soit le traitem<strong>en</strong>t [DIHTA, 1999]. Ces considérations ont <strong>de</strong>s répercussions<br />
importantes sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> d’un premier épiso<strong>de</strong> <strong>de</strong> dorsalgie aiguë, car les exam<strong>en</strong>s<br />
diagnostiques, les interv<strong>en</strong>tions et les traitem<strong>en</strong>ts coûteux peuv<strong>en</strong>t être différés p<strong>en</strong>dant un certain<br />
temps et ne plus s’avérer nécessaires.<br />
Il existe un grand nombre d’étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cohortes et d’essais contrôlés randomisés sur divers traitem<strong>en</strong>ts<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie. Plusieurs rapports d’évaluation <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, lignes directrices et<br />
revues systématiques font <strong>la</strong> synthèse <strong>de</strong>s données probantes et émett<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s recommandations sur les<br />
traitem<strong>en</strong>ts spécifiques <strong>de</strong> divers types <strong>de</strong> dorsalgie [Ostelo et al., 2005; van Tul<strong>de</strong>r et Koes, 2004;<br />
Fr<strong>en</strong>ch, 2003; Karja<strong>la</strong>in<strong>en</strong> et al., 2003; Guzmàn et al., 2002; Carter et Birrell, 2000; van Tul<strong>de</strong>r et<br />
al., 2000a; 2000b; SBU, 2000; DIHTA, 1999; Tunks et al., 1999]. En général, <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> aiguë et <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> sont abordées séparém<strong>en</strong>t. Dans <strong>la</strong> prés<strong>en</strong>te étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> cas, nous mettrons l’acc<strong>en</strong>t<br />
sur les aspects organisationnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong>s services plutôt que sur les preuves d’efficacité <strong>de</strong>s<br />
traitem<strong>en</strong>ts.<br />
63
Coûts<br />
Coyte et ses collègues [1998] ont estimé les coûts économiques totaux <strong>de</strong>s troubles du dos et <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> colonne vertébrale au Canada à 8,1 milliards <strong>de</strong> dol<strong>la</strong>rs (dol<strong>la</strong>rs canadi<strong>en</strong>s <strong>de</strong> 1994), soit 1,1 %<br />
du produit intérieur brut (PIB). Les coûts indirects (perte <strong>de</strong> productivité) étai<strong>en</strong>t beaucoup plus<br />
élevés que les coûts directs (ressources affectées à <strong>la</strong> recherche, à <strong>la</strong> prév<strong>en</strong>tion, à <strong>la</strong> détection et au<br />
traitem<strong>en</strong>t), et comptai<strong>en</strong>t pour 91,7 % du total. En France, le coût <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie représ<strong>en</strong>te plus<br />
du cinquième <strong>de</strong>s dép<strong>en</strong>ses totales <strong>en</strong> santé et 1,5 % du PIB annuel [Phillips, 2003]. Maniadakis et<br />
Gray [2000] ont constaté que les coûts associés à <strong>la</strong> dorsalgie au Royaume-Uni étai<strong>en</strong>t supérieurs<br />
aux coûts associés à toute autre ma<strong>la</strong>die ayant fait l’objet d’une analyse économique (par exemple<br />
coronaropathie, polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong>, infections <strong>de</strong>s voies respiratoires inférieures, ma<strong>la</strong>die<br />
d’Alzheimer). Les coûts directs <strong>de</strong> <strong>la</strong> lombalgie <strong>en</strong> 1998 étai<strong>en</strong>t estimés à 1 632 million <strong>de</strong> livres<br />
sterling, 35 % <strong>de</strong> ces coûts étant associés aux services du secteur privé. Les coûts indirects (dont<br />
les pertes <strong>de</strong> productivité et les soins à domicile <strong>de</strong>s aidants naturels) étai<strong>en</strong>t beaucoup plus<br />
importants, les valeurs estimées al<strong>la</strong>nt jusqu’à 10 688 millions <strong>de</strong> livres sterling. En Suè<strong>de</strong>, les coûts<br />
socioéconomiques totaux attribués à <strong>la</strong> dorsalgie <strong>en</strong> 1995 avoisinai<strong>en</strong>t les 377 millions <strong>de</strong> dol<strong>la</strong>rs<br />
américains par million d’habitants, les congés <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die et les retraites anticipées pour cause <strong>de</strong><br />
dorsalgie représ<strong>en</strong>tant 98 % <strong>de</strong> ces coûts [SBU, 2000].<br />
Maetzel et Li [2002] ont passé <strong>en</strong> revue les étu<strong>de</strong>s publiées <strong>en</strong>tre 1996 et 2001 rec<strong>en</strong>sées dans<br />
MEDLINE pour déterminer le far<strong>de</strong>au économique <strong>de</strong> <strong>la</strong> lombalgie. Ils ont constaté que les<br />
coûts (mesurés par le nombre <strong>de</strong> jours <strong>de</strong> travail perdus, les interv<strong>en</strong>tions et les effets sur <strong>la</strong><br />
productivité) <strong>de</strong> <strong>la</strong> lombalgie étai<strong>en</strong>t élevés et comparables aux coûts d’autres problèmes <strong>de</strong> santé<br />
comme les céphalées, les ma<strong>la</strong>dies cardiaques, <strong>la</strong> dépression et le diabète, mais les estimations<br />
obt<strong>en</strong>ues variai<strong>en</strong>t selon <strong>la</strong> métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> calcul utilisée. Le recours aux exam<strong>en</strong>s diagnostiques et<br />
aux traitem<strong>en</strong>ts pour les cas <strong>de</strong> lombalgie, même s’il variait selon les régions, était manifestem<strong>en</strong>t<br />
abusif et inapproprié. Malgré certaines améliorations sur le p<strong>la</strong>n clinique, les traitem<strong>en</strong>ts n’ont pas<br />
<strong>en</strong>traîné d’avantages économiques, ce qui donne à p<strong>en</strong>ser que ces <strong>de</strong>ux types <strong>de</strong> résultats ne sont pas<br />
fortem<strong>en</strong>t reliés.<br />
STRUCTURE DES SERVICES DE SANTÉ<br />
De nombreux docum<strong>en</strong>ts, dont <strong>de</strong>s articles, <strong>de</strong>s revues <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature et <strong>de</strong>s gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique<br />
clinique, ont été publiés pour expliquer comm<strong>en</strong>t, quand et où une personne souffrant <strong>de</strong> dorsalgie<br />
doit être traitée. Nous décrirons ici sommairem<strong>en</strong>t <strong>la</strong> structure <strong>de</strong>s services, <strong>en</strong> définissant d’abord<br />
les rôles et responsabilités <strong>de</strong>s divers professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé − à différ<strong>en</strong>ts niveaux <strong>de</strong> soins − qui<br />
peuv<strong>en</strong>t interv<strong>en</strong>ir dans le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> dorsalgie <strong>chronique</strong>. Nous examinerons<br />
aussi le rôle <strong>de</strong>s « programmes » thérapeutiques multidisciplinaires dans <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
dorsalgie <strong>chronique</strong>. Nous nous fon<strong>de</strong>rons sur les informations issues <strong>de</strong>s trois modèles <strong>de</strong> systèmes<br />
ret<strong>en</strong>us et d’ailleurs et sur les recherches publiées pertin<strong>en</strong>tes. Nous prés<strong>en</strong>terons aussi les données<br />
disponibles sur les résultats <strong>de</strong>s stratégies <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong>.<br />
Rôles et responsabilités <strong>de</strong>s prestataires <strong>de</strong> soins<br />
Omnipratici<strong>en</strong>s et professionnels paramédicaux<br />
Le premier professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé qu’une personne souffrant <strong>de</strong> dorsalgie doit consulter est<br />
l’omnipratici<strong>en</strong>. Cette approche est logiquem<strong>en</strong>t et économiquem<strong>en</strong>t rationnelle, puisque jusqu’à<br />
85 % <strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion souffrira un jour ou l’autre <strong>de</strong> dorsalgie [Linton, 1998]. Par ailleurs,<br />
64
c’est l’omnipratici<strong>en</strong> qui a (ou qui doit avoir) accès aux antécéd<strong>en</strong>ts médicaux et aux dossiers<br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts. L’omnipratici<strong>en</strong> doit diagnostiquer <strong>la</strong> nature du problème, recomman<strong>de</strong>r <strong>de</strong>s<br />
comportem<strong>en</strong>ts appropriés au pati<strong>en</strong>t (rester actif, par exemple) et lui prescrire <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts<br />
au besoin. L’omnipratici<strong>en</strong> doit informer le pati<strong>en</strong>t du rôle que ce <strong>de</strong>rnier doit jouer dans le p<strong>la</strong>n <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>t, <strong>en</strong> insistant sur l’importance <strong>de</strong> l’autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> (exercice, observance du traitem<strong>en</strong>t<br />
médicam<strong>en</strong>teux, par exemple) [Goodyear-Smith et al., 2002].<br />
Les gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique clinique sur <strong>la</strong> dorsalgie indiqu<strong>en</strong>t tous que les omnipratici<strong>en</strong>s doiv<strong>en</strong>t<br />
reconnaître tout « signal d’a<strong>la</strong>rme » (drapeau rouge) <strong>de</strong> problèmes ou <strong>de</strong> lombalgies spécifiques<br />
tels qu’un traumatisme, une <strong>douleur</strong> <strong>non</strong> mécanique constante et évolutive, une tumeur, une perte<br />
pondérale, une restriction persistante <strong>de</strong> <strong>la</strong> flexion lombaire et un dysfonctionnem<strong>en</strong>t intestinal ou<br />
vésical réc<strong>en</strong>t, <strong>en</strong>tre autres [Koes et al., 2001]. Si l’un <strong>de</strong> ces « signaux d’a<strong>la</strong>rme » est décelé, le<br />
pati<strong>en</strong>t doit être ori<strong>en</strong>té immédiatem<strong>en</strong>t vers <strong>de</strong>s soins spécialisés.<br />
Aux États-Unis, selon les recommandations du C<strong>en</strong>tre for Advancem<strong>en</strong>t of Health, un omnipratici<strong>en</strong><br />
« doit traiter les problèmes psychosociaux ou faire évaluer le pati<strong>en</strong>t par un psychologue » (trad.)<br />
après quatre semaines <strong>de</strong> symptômes persistants [CFAH, 2000, p. 22]. Selon une notion <strong>la</strong>rgem<strong>en</strong>t<br />
acceptée, <strong>la</strong> détresse psychologique ou les troubles psychiatriques sont <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque<br />
d’évolution vers <strong>la</strong> chronicité et l’invalidité plus importants que les manifestations cliniques <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
dorsalgie [Carter et Birrell, 2000].<br />
La physiothérapie et l’ergothérapie, quoique différ<strong>en</strong>tes, ont toutes <strong>de</strong>ux pour but d’améliorer le<br />
fonctionnem<strong>en</strong>t physique du pati<strong>en</strong>t et sont couramm<strong>en</strong>t employées pour traiter <strong>la</strong> dorsalgie <strong>de</strong><br />
pair avec les interv<strong>en</strong>tions <strong>de</strong> première ligne prescrites par les omnipratici<strong>en</strong>s (médicam<strong>en</strong>ts). Ces<br />
<strong>de</strong>rniers ori<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t souv<strong>en</strong>t les personnes souffrant <strong>de</strong> dorsalgie vers <strong>de</strong>s physiothérapeutes.<br />
Dans une étu<strong>de</strong> prospective réalisée <strong>en</strong> Allemagne, Lang et ses collègues [2003] ont comparé<br />
un groupe témoin <strong>de</strong> 157 pati<strong>en</strong>ts recevant <strong>de</strong>s soins usuels disp<strong>en</strong>sés par <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins et <strong>de</strong>s<br />
physiothérapeutes exerçant dans <strong>la</strong> communauté à une cohorte <strong>de</strong> 51 pati<strong>en</strong>ts recevant un traitem<strong>en</strong>t<br />
multimodal complet <strong>en</strong> première ligne par une équipe locale formée <strong>de</strong> professionnels paramédicaux<br />
(physiothérapeutes, psychologue, <strong>en</strong>traîneurs sportifs) et d’un mé<strong>de</strong>cin. Aucun changem<strong>en</strong>t n’a<br />
été noté dans le groupe ayant reçu les soins usuels (après six mois), alors que <strong>de</strong>s améliorations<br />
statistiquem<strong>en</strong>t significatives <strong>de</strong> l’état physique et m<strong>en</strong>tal (mesurées à l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’échelle SF-36)<br />
et une réduction du nombre <strong>de</strong> jours <strong>de</strong> travail perdus ont été observées dans l’autre groupe.<br />
Même si les résultats sembl<strong>en</strong>t prometteurs <strong>en</strong> tant qu’indicateurs <strong>de</strong>s bi<strong>en</strong>faits d’un traitem<strong>en</strong>t<br />
multidisciplinaire <strong>en</strong> première ligne, il faut souligner qu’il ne s’agissait pas d’un essai contrôlé<br />
randomisé et qu’il n’y a pas eu <strong>de</strong> différ<strong>en</strong>ces <strong>en</strong>tre les groupes pour ce qui est <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, <strong>de</strong>s<br />
limitations fonctionnelles liées à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> ou <strong>de</strong> <strong>la</strong> dépression.<br />
Mé<strong>de</strong>cins spécialistes<br />
L’omnipratici<strong>en</strong> peut <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r à un mé<strong>de</strong>cin spécialiste d’effectuer une tomod<strong>en</strong>sitographie ou<br />
un exam<strong>en</strong> d’imagerie par résonance magnétique (IRM) si les symptômes ou l’exam<strong>en</strong> physique<br />
évoqu<strong>en</strong>t un déficit neurologique ou s’il n’y a aucune amélioration malgré un traitem<strong>en</strong>t conservateur<br />
<strong>de</strong> six semaines [ICSI, 2004]. Les <strong>de</strong>ux gui<strong>de</strong>s pratiques examinés qui faisai<strong>en</strong>t m<strong>en</strong>tion d’une<br />
ori<strong>en</strong>tation vers l’imagerie diagnostique recommand<strong>en</strong>t d’y recourir plus tard que plus tôt (sauf pour<br />
les radiographies courantes si l’on soupçonne une fracture, une infection, une ma<strong>la</strong>die inf<strong>la</strong>mmatoire<br />
ou un cancer) [UK Departm<strong>en</strong>t of Health, 2002; DIHTA, 1999]. Si <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> persiste et si les<br />
exam<strong>en</strong>s montr<strong>en</strong>t qu’une interv<strong>en</strong>tion chirurgicale est <strong>en</strong>visageable, le pati<strong>en</strong>t <strong>de</strong>vrait alors être<br />
ori<strong>en</strong>té vers un neurochirurgi<strong>en</strong> ou un chirurgi<strong>en</strong> orthopédiste.<br />
65
En Australie, 13 cliniques <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine musculosquelettique ont récemm<strong>en</strong>t été ouvertes un peu<br />
partout au pays <strong>en</strong> milieux hospitalier et communautaire, alors qu’étai<strong>en</strong>t publiées <strong>de</strong>s lignes<br />
directrices sur <strong>la</strong> dorsalgie aiguë [Masters, 2004; McGuirk et al., 2001]. Dans les cliniques, <strong>de</strong>s audits<br />
et <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s contrôlées <strong>de</strong> pratiques fondées sur <strong>de</strong>s données probantes ont porté sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong><br />
<strong>charge</strong> <strong>de</strong>s problèmes musculosquelettiques 70 . Ces cliniques ont traité <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> aiguë <strong>en</strong> informant<br />
les pati<strong>en</strong>ts et <strong>en</strong> dissipant leurs craintes, et <strong>en</strong> utilisant <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions fondées sur <strong>de</strong>s données<br />
probantes [Masters, 2004]. Les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> lombalgie aiguë ont été suivis p<strong>en</strong>dant <strong>de</strong>ux ans<br />
et, à court terme, <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> a légèrem<strong>en</strong>t diminué, <strong>la</strong> satisfaction a été plus gran<strong>de</strong>, le recours aux<br />
médicam<strong>en</strong>ts et aux mé<strong>de</strong>cines parallèles a été moindre, et les radiographies ont été moins fréqu<strong>en</strong>tes<br />
chez les pati<strong>en</strong>ts traités dans les cliniques que chez les pati<strong>en</strong>ts qui avai<strong>en</strong>t reçu les soins usuels<br />
dans quatre régions témoins <strong>de</strong> pratique générale [Masters, 2004; McGuirk et al., 2001]. À long<br />
terme, <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et les coûts ont été réduits, les pati<strong>en</strong>ts ont reçu moins <strong>de</strong> soins continus et le risque<br />
<strong>de</strong> récurr<strong>en</strong>ce (c’est-à-dire que <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>ne <strong>chronique</strong>) a diminué. Fait important, aucun<br />
« drapeau rouge » n’est passé inaperçu, et l’usage d’une liste <strong>de</strong> signaux d’a<strong>la</strong>rme a été jugé sûr.<br />
L’importance d’intégrer <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine du travail et l’ergothérapie pour les travailleurs blessés est<br />
démontrée par le « modèle <strong>de</strong> Sherbrooke », une approche multidisciplinaire conçue et validée par<br />
Loisel et ses collègues [2003a; 2003b; 2002; 1997; 1996]. Cette équipe a réalisé un essai clinique<br />
randomisé popu<strong>la</strong>tionnel sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie dans <strong>de</strong>s <strong>en</strong>treprises <strong>de</strong> <strong>la</strong> région <strong>de</strong><br />
Sherbrooke, au Québec (Canada). L’étu<strong>de</strong>, financée par l’Institut <strong>de</strong> recherche Robert-Sauvé <strong>en</strong> santé<br />
et <strong>en</strong> sécurité du travail du Québec, visait à réduire le passage à <strong>la</strong> chronicité <strong>de</strong> travailleurs atteints <strong>de</strong><br />
dorsolombalgie d’origine professionnelle. Elle a été réalisée auprès <strong>de</strong> travailleurs <strong>de</strong> 31 <strong>en</strong>treprises<br />
admissibles <strong>de</strong> <strong>la</strong> région <strong>de</strong> Sherbrooke qui avai<strong>en</strong>t accepté d’y col<strong>la</strong>borer. C<strong>en</strong>t tr<strong>en</strong>te travailleurs qui<br />
étai<strong>en</strong>t <strong>en</strong> congé <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die <strong>de</strong>puis plus <strong>de</strong> quatre semaines à cause d’une dorsalgie ont été affectés<br />
au hasard à l’un <strong>de</strong>s quatre groupes <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t suivants : 1) interv<strong>en</strong>tion standard (mé<strong>de</strong>cin traitant<br />
seulem<strong>en</strong>t); 2) interv<strong>en</strong>tion clinique et <strong>de</strong> réadaptation seulem<strong>en</strong>t; 3) stratégie d’interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong><br />
milieu <strong>de</strong> travail (interv<strong>en</strong>tion d’un mé<strong>de</strong>cin du travail et « évaluation d’ergonomie participative »<br />
sur p<strong>la</strong>ce, faisant interv<strong>en</strong>ir un ergonome, le pati<strong>en</strong>t, son superviseur et <strong>de</strong>s représ<strong>en</strong>tants du syndicat<br />
ou <strong>de</strong> l’employeur <strong>en</strong> vue <strong>de</strong> déterminer si les tâches <strong>de</strong>vai<strong>en</strong>t être modifiées); et 4) interv<strong>en</strong>tion<br />
complète, soit une association intégrée <strong>de</strong> 2) et <strong>de</strong> 3) (le « modèle <strong>de</strong> Sherbrooke »). L’interv<strong>en</strong>tion<br />
clinique compr<strong>en</strong>ait une visite à un spécialiste <strong>de</strong> l’appareil locomoteur et une « c<strong>la</strong>sse <strong>de</strong> dos »<br />
(<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t et exercices <strong>de</strong> r<strong>en</strong>forcem<strong>en</strong>t du dos) après une abs<strong>en</strong>ce du travail <strong>de</strong> huit semaines.<br />
Puis, après une abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> 12 semaines, elle était « portée à un palier supérieur » par l’ajout d’une<br />
interv<strong>en</strong>tion multidisciplinaire (programme <strong>de</strong> mise <strong>en</strong> forme physique, retour thérapeutique au<br />
travail préparé par une thérapie <strong>de</strong> récupération fonctionnelle dans une approche <strong>de</strong> type cognitivocomportem<strong>en</strong>tal).<br />
Le modèle complet d’interv<strong>en</strong>tions cliniques et d’interv<strong>en</strong>tions <strong>en</strong> milieu <strong>de</strong> travail<br />
a plus que doublé le taux <strong>de</strong> retour au travail habituel par rapport aux soins médicaux usuels.<br />
Fait <strong>en</strong>core plus important, une étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> suivi <strong>de</strong> six ans a montré que le modèle <strong>de</strong> Sherbrooke<br />
<strong>en</strong>tièrem<strong>en</strong>t intégré a réduit davantage le nombre <strong>de</strong> jours <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die (avec in<strong>de</strong>mnisation) que les<br />
soins usuels ou les interv<strong>en</strong>tions partielles. De plus, les coûts moy<strong>en</strong>s (<strong>en</strong> dol<strong>la</strong>rs canadi<strong>en</strong>s <strong>de</strong> 1998)<br />
durant <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> suivi (moy<strong>en</strong>ne = 6,4 ans), c’est-à-dire les coûts combinés <strong>de</strong> l’interv<strong>en</strong>tion<br />
(soins usuels plus tout élém<strong>en</strong>t expérim<strong>en</strong>tal) et <strong>de</strong>s « conséqu<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die » (remp<strong>la</strong>cem<strong>en</strong>t<br />
du rev<strong>en</strong>u), soit : 1) interv<strong>en</strong>tion standard : 33 079 $ (interv<strong>en</strong>tion = 9 562 $; conséqu<strong>en</strong>ces =<br />
23 517 $); 2) interv<strong>en</strong>tion clinique : 16 902 $ (interv<strong>en</strong>tion = 6 857 $; conséqu<strong>en</strong>ces = 10 045 $);<br />
3) stratégie d’interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong> milieu <strong>de</strong> travail : 16 252 $ (interv<strong>en</strong>tion = 3 432 $; conséqu<strong>en</strong>ces =<br />
70. Australian Association of Musculoskeletal Medicine (AAMM). Disponible à : http://www.musmed.com/about.html (consulté le<br />
7 avril 2005).<br />
66
12 820 $); et 4) interv<strong>en</strong>tion complète : 14 494 $ (interv<strong>en</strong>tion = 7 434 $; conséqu<strong>en</strong>ces = 7 060 $),<br />
étai<strong>en</strong>t <strong>en</strong> faveur du modèle <strong>de</strong> Sherbrooke [Loisel et al., 2002] 71 . L’importance du li<strong>en</strong> avec le milieu<br />
<strong>de</strong> travail a été mise <strong>en</strong> évid<strong>en</strong>ce par Brooker et ses collègues [1999] dans un docum<strong>en</strong>t portant sur<br />
<strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> l’invalidité et le retour au travail rédigé pour <strong>la</strong> Royal Commission on Workers’<br />
Comp<strong>en</strong>sation <strong>de</strong> Colombie-Britannique.<br />
Équipes multidisciplinaires/interdisciplinaires<br />
L’importance d’une approche multidisciplinaire pour le diagnostic et le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie<br />
<strong>chronique</strong> fait cons<strong>en</strong>sus [Karja<strong>la</strong>in<strong>en</strong> et al., 2003; Guzmàn et al., 2002]. Guzmàn et ses collègues<br />
[2001] ont effectué une revue systématique d’essais contrôlés randomisés sur <strong>la</strong> réadaptation<br />
biopsychosociale dans les cas <strong>de</strong> lombalgie <strong>chronique</strong>. Pour être admissible à leur revue, le traitem<strong>en</strong>t<br />
étudié <strong>de</strong>vait compr<strong>en</strong>dre au minimum <strong>la</strong> composante physique plus au moins une composante<br />
paramédicale comme une interv<strong>en</strong>tion psychologique, sociale ou ergothérapeutique, et les écoles<br />
du dos qui ne répondai<strong>en</strong>t pas à <strong>de</strong> tels critères étai<strong>en</strong>t exclues. Les 10 essais m<strong>en</strong>és auprès <strong>de</strong><br />
1 964 pati<strong>en</strong>ts ont fourni <strong>de</strong>s données <strong>de</strong> niveau <strong>de</strong> preuve élevé sur l’amélioration du fonctionnem<strong>en</strong>t<br />
obt<strong>en</strong>ue avec une réadaptation multidisciplinaire int<strong>en</strong>sive comparativem<strong>en</strong>t à <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions<br />
unimodales chez <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts hospitalisés ou ambu<strong>la</strong>toires. Les preuves étai<strong>en</strong>t acceptables (niveau<br />
moy<strong>en</strong>) pour <strong>la</strong> réduction <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> par une réadaptation multidisciplinaire int<strong>en</strong>sive par<br />
rapport aux soins usuels ou au traitem<strong>en</strong>t unimodal ambu<strong>la</strong>toire. Enfin, les données sur les résultats<br />
re<strong>la</strong>tifs aux activités professionnelles (retour au travail, par exemple) étai<strong>en</strong>t contradictoires. Les<br />
programmes psychosociaux ambu<strong>la</strong>toires moins int<strong>en</strong>sifs, définis comme un traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> moins <strong>de</strong><br />
30 heures offert <strong>en</strong> séances hebdomadaires ou bihebdomadaires, ne semb<strong>la</strong>i<strong>en</strong>t pas efficaces.<br />
Selon un rapport d’évaluation <strong>de</strong>s technologies <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé publié <strong>en</strong> Suè<strong>de</strong>, les preuves sur<br />
l’efficacité du traitem<strong>en</strong>t multidisciplinaire <strong>en</strong> général et <strong>de</strong> <strong>la</strong> thérapie cognitivo-comportem<strong>en</strong>tale <strong>en</strong><br />
complém<strong>en</strong>t au traitem<strong>en</strong>t médical sont soli<strong>de</strong>s pour <strong>la</strong> lombalgie <strong>chronique</strong> [SBU, 2000]. À l’heure<br />
actuelle, <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong> services multidisciplinaires pour le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie (et d’autres<br />
types <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>) <strong>chronique</strong> est limitée dans <strong>de</strong> nombreuses régions à cause d’une conflu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong><br />
facteurs comme <strong>la</strong> couverture <strong>de</strong> ces services par les régimes d’assurance ma<strong>la</strong>die et <strong>la</strong> rareté <strong>de</strong>s<br />
unités <strong>de</strong> soins <strong>en</strong> <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres urbains (comme c’est le cas au Québec).<br />
En 1999, <strong>la</strong> Société française <strong>de</strong> rhumatologie [Duquesnoy et al., 2001] a défini les indications<br />
et l’approche nécessaire pour <strong>de</strong>s soins complets contre <strong>la</strong> dorsalgie. Elle a indiqué que <strong>de</strong>s<br />
soins multidisciplinaires s’imposai<strong>en</strong>t après une <strong>douleur</strong> persistant <strong>de</strong>puis 12 semaines, a décrit<br />
sommairem<strong>en</strong>t les métho<strong>de</strong>s d’évaluation diagnostique multidisciplinaire et <strong>la</strong> structure <strong>de</strong> base <strong>de</strong><br />
l’équipe soignante, a proposé <strong>de</strong>s mesures spécifiques <strong>de</strong> résultats et formulé <strong>de</strong>s recommandations<br />
pour le suivi <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts. Dup<strong>la</strong>n et Guillet [2001] ont m<strong>en</strong>é une <strong>en</strong>quête auprès <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins<br />
pratiquant dans les secteurs public et privé <strong>de</strong> divers départem<strong>en</strong>ts français pour dresser un portrait<br />
<strong>de</strong>s structures existantes et <strong>de</strong>s services offerts aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> dorsalgie, notamm<strong>en</strong>t au<br />
chapitre <strong>de</strong>s soins multidisciplinaires. Le taux <strong>de</strong> réponse avoisinait 75 %, et il <strong>en</strong> est ressorti que<br />
plus du tiers <strong>de</strong>s départem<strong>en</strong>ts n’offrai<strong>en</strong>t pas <strong>de</strong> services multidisciplinaires (36/95) et traitai<strong>en</strong>t le<br />
plus souv<strong>en</strong>t <strong>la</strong> dorsalgie par <strong>la</strong> physiothérapie seulem<strong>en</strong>t dans un contexte ambu<strong>la</strong>toire. Les autres<br />
structures <strong>de</strong> prestation <strong>de</strong>s services étai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres anti<strong>douleur</strong>, <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> réadaptation et<br />
<strong>de</strong>s services <strong>de</strong> rhumatologie; les <strong>de</strong>ux tiers <strong>de</strong> ces services appart<strong>en</strong>ai<strong>en</strong>t au secteur public. Les<br />
c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> réadaptation avai<strong>en</strong>t t<strong>en</strong>dance à se fier à <strong>la</strong> physiothérapie, alors que les c<strong>en</strong>tres anti<strong>douleur</strong><br />
s’adjoignai<strong>en</strong>t les services <strong>de</strong> professionnels paramédicaux comme <strong>de</strong>s ergothérapeutes et <strong>de</strong>s<br />
71. Les résultats du modèle <strong>de</strong> Sherbrooke ont récemm<strong>en</strong>t été confirmés par une étu<strong>de</strong> néer<strong>la</strong>ndaise et ont été publiés comme thèse<br />
<strong>de</strong> doctorat : Anema JR. Low back pain, workp<strong>la</strong>ce interv<strong>en</strong>tion and return-to-work. 2004, Thèse <strong>de</strong> l’université Vrije, Amsterdam<br />
(D r P. Loisel, communication personnelle, 22 août 2005).<br />
67
psychologues. Lorsque le processus <strong>de</strong> continuité <strong>de</strong>s soins était p<strong>la</strong>nifié, <strong>la</strong> fréqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s r<strong>en</strong><strong>de</strong>zvous<br />
al<strong>la</strong>it <strong>de</strong> une fois par mois (dans les c<strong>en</strong>tres anti<strong>douleur</strong>) à une fois tous les quatre mois. Les<br />
trois quarts <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins interrogés ont déc<strong>la</strong>ré qu’ils suivai<strong>en</strong>t systématiquem<strong>en</strong>t les<br />
progrès cliniques <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts.<br />
À <strong>la</strong> fin <strong>de</strong> 1999 et au début <strong>de</strong> 2000, Johans<strong>en</strong> et ses collègues [2004] ont réalisé une étu<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
cohorte prospective <strong>de</strong> 300 pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> lombalgie subaiguë âgés <strong>de</strong> 15 à 80 ans qui étai<strong>en</strong>t<br />
traités dans une clinique du dos au Danemark. La clinique, dont les services sont assurés par <strong>de</strong>s<br />
équipes multidisciplinaires (dont <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins, <strong>de</strong>s physiothérapeutes, <strong>de</strong>s chiropratici<strong>en</strong>s et <strong>de</strong>s<br />
infirmières), accueille <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts éprouvant <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong>puis 4 à 24 semaines qui lui sont dirigés<br />
par <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s, <strong>de</strong>s chiropratici<strong>en</strong>s et <strong>de</strong>s spécialistes. L’efficacité clinique a été définie<br />
comme une amélioration <strong>de</strong>s activités quotidi<strong>en</strong>nes et une réduction <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong> 50 % chez 80 %<br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts. Une analyse coût-utilité a révélé que le coût du gain d’une année <strong>de</strong> vie ajustée par <strong>la</strong><br />
qualité (AVAQ) était <strong>de</strong> quatre à cinq fois inférieur à celui du gain d’une AVAQ réalisé avec une<br />
arthrop<strong>la</strong>stie totale <strong>de</strong> <strong>la</strong> hanche. De plus, le nombre <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> congé <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die avait été réduit<br />
d’<strong>en</strong>viron 50 % à 16 semaines et d’<strong>en</strong>viron 60 % à 40 semaines. En ce qui a trait au processus, <strong>de</strong>s<br />
résultats <strong>en</strong> faveur <strong>de</strong> <strong>la</strong> rapidité d’interv<strong>en</strong>tion ont été relevés : si <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> avait persisté <strong>en</strong>tre 4<br />
et 12 semaines avant l’ori<strong>en</strong>tation, <strong>la</strong> probabilité que les pati<strong>en</strong>ts fass<strong>en</strong>t état d’une « amélioration »<br />
ou d’une « gran<strong>de</strong> amélioration » lors <strong>de</strong> l’évaluation globale avait plus que doublé par rapport aux<br />
pati<strong>en</strong>ts qui avai<strong>en</strong>t souffert plus <strong>de</strong> 12 semaines avant l’ori<strong>en</strong>tation. Enfin, les pati<strong>en</strong>ts consci<strong>en</strong>ts<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> nécessité d’une autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> étai<strong>en</strong>t plus susceptibles <strong>de</strong> considérer que leur état<br />
s’était amélioré. Cette étu<strong>de</strong> montre donc les avantages que pourrait donner une structure <strong>de</strong> soins<br />
multidisciplinaires et constitue une excell<strong>en</strong>te suite aux recommandations du Danish Institute<br />
for Health Technology Assessm<strong>en</strong>t [DIHTA, 1999] é<strong>non</strong>cées à <strong>la</strong> rubrique sur les cheminem<strong>en</strong>ts<br />
cliniques, malgré l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> groupe témoin.<br />
ASPECTS CLÉS DES PROCESSUS<br />
Dans cette section, nous examinerons les aspects clés <strong>de</strong>s processus qui peuv<strong>en</strong>t influer sur les<br />
résultats chez les pati<strong>en</strong>ts : facteur temps et communication, accès aux services, cheminem<strong>en</strong>ts<br />
cliniques <strong>de</strong> même que rôle <strong>de</strong>s algorithmes et <strong>de</strong>s lignes directrices cliniques. Faisant allusion<br />
à <strong>la</strong> nécessité d’un traitem<strong>en</strong>t interdisciplinaire fondé sur <strong>de</strong>s données probantes, Harrington et<br />
ses collègues [2001] font remarquer que, bi<strong>en</strong> souv<strong>en</strong>t, les soins offerts dans les cas <strong>de</strong> dorsalgie<br />
<strong>chronique</strong> sont <strong>non</strong> coordonnés, répétitifs, inutiles, et ne sont pas disp<strong>en</strong>sés suffisamm<strong>en</strong>t tôt.<br />
Facteur temps et communication<br />
Comme l’ont souligné Carter et Birrell [2000, p. 25] dans <strong>de</strong>s lignes directrices sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> lombalgie <strong>en</strong> milieu <strong>de</strong> travail du Royaume-Uni 72 , « il existe <strong>de</strong> soli<strong>de</strong>s argum<strong>en</strong>ts logiques et<br />
humanitaires ainsi que <strong>de</strong>s données empiriques probantes montrant qu’un traitem<strong>en</strong>t au sta<strong>de</strong> subaigu<br />
(<strong>en</strong>tre 4 et 12 semaines <strong>en</strong>viron) est plus efficace pour prév<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> et l’invalidité<br />
que les t<strong>en</strong>tatives <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t d’une <strong>douleur</strong> réfractaire <strong>chronique</strong> et <strong>de</strong> l’invalidité une fois qu’elles<br />
sont installées » (trad.). Ces lignes directrices m<strong>en</strong>tionn<strong>en</strong>t aussi que, d’après une revue systématique<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature, le niveau <strong>de</strong> preuve <strong>de</strong>s données probantes est élevé <strong>en</strong> ce qui concerne les résultats<br />
favorables sur le p<strong>la</strong>n professionnel <strong>de</strong>s « programmes » d’interv<strong>en</strong>tion ciblés à ce sta<strong>de</strong> subaigu. Peu<br />
72. Occupational health gui<strong>de</strong>lines for the managem<strong>en</strong>t of low back pain at work. 2000. Disponible à : http://www. facoccmed.ac.uk/<br />
library/in<strong>de</strong>x.jsp?ref=383 (consulté le 22 mars 2004).<br />
68
<strong>de</strong> données ont toutefois été trouvées sur le rapport coût-efficacité <strong>de</strong> ces interv<strong>en</strong>tions. Les lignes<br />
directrices prévoi<strong>en</strong>t qu’un travailleur blessé incapable <strong>de</strong> repr<strong>en</strong>dre ses fonctions habituelles dans un<br />
dé<strong>la</strong>i <strong>de</strong> 4 à 12 semaines doit être ori<strong>en</strong>té vers une réadaptation multidisciplinaire.<br />
Selon une étu<strong>de</strong> transversale réalisée aux Pays-Bas [Anema et al., 2002], une prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
médicale inefficace par les mé<strong>de</strong>cins a retardé le retour au travail dans une cohorte <strong>de</strong> 467 pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> lombalgie <strong>en</strong> congé <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die <strong>de</strong>puis trois à quatre mois. Des mé<strong>de</strong>cins du travail (pour<br />
300 <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts) ont jugé que <strong>la</strong> durée du traitem<strong>en</strong>t et le dé<strong>la</strong>i d’att<strong>en</strong>te du traitem<strong>en</strong>t avai<strong>en</strong>t eu <strong>de</strong>s<br />
effets négatifs sur <strong>la</strong> capacité <strong>de</strong> retourner au travail chez 41 % et 43 % <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts, respectivem<strong>en</strong>t.<br />
Les communications <strong>en</strong>tre les mé<strong>de</strong>cins du travail et les mé<strong>de</strong>cins traitants ont aussi été défici<strong>en</strong>tes,<br />
<strong>de</strong>s échanges ayant eu lieu dans seulem<strong>en</strong>t 19 % <strong>de</strong>s cas. Les auteurs croi<strong>en</strong>t que <strong>de</strong>s mal<strong>en</strong>t<strong>en</strong>dus<br />
quant aux rôles et responsabilités respectifs <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins pourrai<strong>en</strong>t contribuer à une telle <strong>la</strong>cune.<br />
L’information échangée portait davantage sur <strong>de</strong>s données factuelles que sur <strong>de</strong>s aspects liés aux<br />
processus (harmonisation <strong>de</strong>s politiques <strong>de</strong> soins, par exemple).<br />
Accès aux services<br />
Même s’il existe un cons<strong>en</strong>sus dans <strong>la</strong> littérature sur le fait qu’un traitem<strong>en</strong>t doit être administré<br />
plus tôt que plus tard aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> dorsalgie, l’accès aux soins est un problème<br />
généralisé. Maddison et ses collègues [2004] ont produit un rapport sur l’approche TEAMS<br />
(Targeted Early Access to Musculoskeletal Services), qui regroupait quatre services <strong>de</strong> soins <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>uxième ligne (ayant tous <strong>de</strong> longs dé<strong>la</strong>is d’att<strong>en</strong>te <strong>de</strong> 36 à 52 semaines) dans un c<strong>en</strong>tre établi <strong>en</strong><br />
milieu hospitalier, et ont imp<strong>la</strong>nté un cheminem<strong>en</strong>t commun pour tous les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
problèmes musculosquelettiques ori<strong>en</strong>tés par <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s dans le Nord-Ouest du pays <strong>de</strong><br />
Galles, au Royaume-Uni. Un gestionnaire et un coordonnateur à plein temps étai<strong>en</strong>t chargés <strong>de</strong><br />
suivre <strong>la</strong> trajectoire <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts dans le système c<strong>en</strong>tralisé <strong>de</strong> triage et d’ori<strong>en</strong>tation. Les pati<strong>en</strong>ts<br />
souffrant <strong>de</strong> dorsalgie <strong>chronique</strong> étai<strong>en</strong>t dirigés soit vers le circuit « dorsalgie » (un nouveau service<br />
fondé sur <strong>la</strong> physiothérapie) ou <strong>de</strong>s « services <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> ». Des ateliers <strong>de</strong><br />
formation sur <strong>de</strong>s cas simples ont été offerts à <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s ayant un intérêt particulier pour<br />
les troubles musculosquelettiques et à <strong>de</strong>s physiothérapeutes exerçant <strong>de</strong>s « fonctions é<strong>la</strong>rgies » dans<br />
<strong>la</strong> collectivité. Même si le nombre <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts traités a plus que doublé durant <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> d’étu<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> 18 mois, les dé<strong>la</strong>is d’att<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> particulier pour les services <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et <strong>de</strong><br />
rhumatologie et pour l’ori<strong>en</strong>tation <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> dorsalgie (comparativem<strong>en</strong>t aux autres<br />
problèmes musculosquelettiques) ont été réduits à 10 semaines ou moins 73 . Les ori<strong>en</strong>tations <strong>en</strong><br />
double, un problème fréqu<strong>en</strong>t jusque-là, ont été pratiquem<strong>en</strong>t éliminées, et le taux <strong>de</strong> satisfaction<br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts était élevé. Les auteurs ont conclu que l’intégration <strong>de</strong> services hospitaliers (qui<br />
fonctionnai<strong>en</strong>t auparavant <strong>de</strong> façon indép<strong>en</strong>dante) et <strong>de</strong>s ori<strong>en</strong>tations ciblées peuv<strong>en</strong>t améliorer<br />
l’accès au traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s affections musculosquelettiques, et que les cas simples peuv<strong>en</strong>t être pris <strong>en</strong><br />
<strong>charge</strong> par <strong>de</strong>s cliniques multidisciplinaires (omnipratici<strong>en</strong>, physiothérapeute) dans <strong>la</strong> collectivité.<br />
Pinnington et ses collègues [2004] ont examiné l’accès précoce à <strong>la</strong> physiothérapie comme élém<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> soins <strong>de</strong> première ligne dans <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> lombalgie au Royaume-Uni. Des cliniques <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie dirigées par <strong>de</strong>s physiothérapeutes ont été ouvertes pour <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts âgés<br />
<strong>de</strong> 18 à 65 ans prés<strong>en</strong>tant un nouvel épiso<strong>de</strong> <strong>de</strong> lombalgie ori<strong>en</strong>tés par <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s exerçant<br />
dans cinq cabinets privés ou polycliniques. Des 614 pati<strong>en</strong>ts adressés <strong>en</strong> un an, 85 % ont été vus<br />
dans une clinique, dans un dé<strong>la</strong>i moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> quatre jours (62 % dans un dé<strong>la</strong>i <strong>de</strong> trois jours); 72 %<br />
n’ont eu besoin que d’une seule consultation. Dans le cadre du processus, les cliniques ont suivi<br />
73. Aucun test statistique n’a été effectué sur ces données.<br />
69
<strong>de</strong>s lignes directrices cliniques, <strong>de</strong> sorte que les pati<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>tant <strong>de</strong>s signaux d’a<strong>la</strong>rme (drapeaux<br />
rouges) étai<strong>en</strong>t r<strong>en</strong>voyés à leur omnipratici<strong>en</strong> ou dirigés <strong>en</strong> priorité vers les spécialistes appropriés<br />
<strong>en</strong> cas <strong>de</strong> compression grave <strong>de</strong>s racines nerveuses. Lorsque <strong>de</strong>s signaux <strong>de</strong> danger moy<strong>en</strong> (drapeaux<br />
jaunes) étai<strong>en</strong>t décelés, les pati<strong>en</strong>ts étai<strong>en</strong>t dirigés vers un c<strong>en</strong>tre régional <strong>de</strong> réadaptation spécialisé<br />
<strong>en</strong> dorsalgie. Dans une évaluation prospective, les résultats à court terme (après 12 semaines) ont<br />
été mesurés pour les limitations fonctionnelles, <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie, <strong>la</strong> durée du congé <strong>de</strong><br />
ma<strong>la</strong>die, les coûts <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts et <strong>la</strong> perception <strong>de</strong>s cliniques <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie par<br />
les pati<strong>en</strong>ts. Des améliorations particulièrem<strong>en</strong>t significatives ont été observées pour les limitations<br />
fonctionnelles et <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, mais <strong>la</strong> diversité <strong>de</strong>s cas traités et l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> groupe témoin ne<br />
permett<strong>en</strong>t pas <strong>de</strong> conclure que les services restructurés (et les processus correspondants) sont à<br />
l’origine <strong>de</strong> ces résultats favorables.<br />
Cheminem<strong>en</strong>ts cliniques<br />
À partir d’une revue systématique <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature, le DIHTA [1999] a proposé une ligne <strong>de</strong> conduite<br />
idéale pour <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> lombalgie. Le cheminem<strong>en</strong>t clinique suivant est recommandé : le<br />
pati<strong>en</strong>t consulte un omnipratici<strong>en</strong>; au besoin, il est traité par un physiothérapeute ou un chiropratici<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> col<strong>la</strong>boration avec l’omnipratici<strong>en</strong>, une bonne communication étant maint<strong>en</strong>ue <strong>en</strong>tre toutes<br />
les parties concernées. Si ce traitem<strong>en</strong>t échoue, l’omnipratici<strong>en</strong> ori<strong>en</strong>te le pati<strong>en</strong>t vers un c<strong>en</strong>tre<br />
spécialisé <strong>en</strong> orthopédie. Si le traitem<strong>en</strong>t administré à l’hôpital échoue, le pati<strong>en</strong>t doit subir <strong>de</strong>s<br />
tomod<strong>en</strong>sitographies et, au besoin, une interv<strong>en</strong>tion chirurgicale suivie d’une réadaptation. Ce<br />
modèle ne m<strong>en</strong>tionne toutefois pas les facteurs psychologiques, qu’il est ess<strong>en</strong>tiel <strong>de</strong> pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong><br />
considération dans le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie <strong>chronique</strong>, comme plusieurs étu<strong>de</strong>s l’ont démontré<br />
[Karja<strong>la</strong>in<strong>en</strong>, et al., 2003; Linton, 2000]. L’aspect le plus important <strong>de</strong> ce modèle est l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong><br />
tout dé<strong>la</strong>i d’att<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre chaque volet <strong>de</strong> soins. Comme l’indique le rapport du DIHTA, plus le<br />
dé<strong>la</strong>i d’att<strong>en</strong>te est long, plus les coûts augm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t pour le système <strong>de</strong> santé et <strong>de</strong> services sociaux.<br />
Par exemple, si <strong>la</strong> ligne <strong>de</strong> conduite désirée est suivie sans dé<strong>la</strong>i, les coûts pourrai<strong>en</strong>t être réduits <strong>de</strong><br />
50 %, car elle permet : 1) d’éviter les dé<strong>la</strong>is d’att<strong>en</strong>te, qui sont coûteux parce que l’état du pati<strong>en</strong>t<br />
se détériore généralem<strong>en</strong>t; 2) d’établir une communication fructueuse <strong>en</strong> temps opportun <strong>en</strong>tre<br />
les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et les autres autorités sociales concernés; et 3) d’éviter les exam<strong>en</strong>s<br />
diagnostiques et les traitem<strong>en</strong>ts inutiles.<br />
La notion <strong>de</strong> soins par paliers, ou passage graduel <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts les moins effractifs et les moins<br />
coûteux à <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> plus <strong>en</strong> plus complexes, est omniprés<strong>en</strong>te dans <strong>la</strong> littérature portant sur les<br />
ma<strong>la</strong>dies <strong>chronique</strong>s, y compris <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Le mom<strong>en</strong>t du passage à chaque palier est variable, mais<br />
il s’avère ess<strong>en</strong>tiel qu’une personne soit responsable <strong>de</strong>s soins offerts au pati<strong>en</strong>t afin <strong>de</strong> le gui<strong>de</strong>r<br />
d’un palier à l’autre, <strong>de</strong> lui expliquer le processus au fur et à mesure et <strong>de</strong> l’ai<strong>de</strong>r à obt<strong>en</strong>ir les bons<br />
services au bon mom<strong>en</strong>t. Bi<strong>en</strong> que l’infirmière semble <strong>la</strong> professionnelle <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé tout indiquée<br />
pour assumer cette responsabilité, Bre<strong>en</strong> et ses collègues [2004] ont relevé <strong>de</strong>s obstacles aux services<br />
<strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie aiguë dirigés par <strong>de</strong>s infirmières dans un contexte <strong>de</strong> pratique générale<br />
au Royaume-Uni. Les difficultés découl<strong>en</strong>t du manque <strong>de</strong> compét<strong>en</strong>ces (formation inadéquate) et <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> pression due à <strong>la</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> travail. Les résultats donn<strong>en</strong>t à p<strong>en</strong>ser que les infirmières pourrai<strong>en</strong>t<br />
jouer un rôle é<strong>la</strong>rgi, mais doiv<strong>en</strong>t d’abord recevoir <strong>la</strong> formation et le souti<strong>en</strong> nécessaires pour<br />
s’acquitter <strong>de</strong> telles fonctions.<br />
Rôle <strong>de</strong>s algorithmes et <strong>de</strong>s gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique clinique<br />
Il existe un grand nombre d’algorithmes et <strong>de</strong> gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique clinique sur le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> tous<br />
les types <strong>de</strong> dorsalgies, aux divers sta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die [par exemple, ICSI, 2004; UK Departm<strong>en</strong>t<br />
of Health, 2002]. Fait digne <strong>de</strong> m<strong>en</strong>tion, Koes et ses collègues [2001], un groupe international<br />
70
d’experts dans le domaine <strong>de</strong> <strong>la</strong> lombalgie, ont publié une revue <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature pertin<strong>en</strong>te <strong>en</strong> 2001<br />
dans <strong>la</strong>quelle ils ont comparé et confronté les nombreuses lignes directrices publiées alors pour<br />
les prestataires <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> première ligne. Ils ont passé <strong>en</strong> revue les lignes directrices publiées<br />
<strong>de</strong>puis 1994 <strong>en</strong> ang<strong>la</strong>is, <strong>en</strong> allemand et <strong>en</strong> néer<strong>la</strong>ndais dans 11 pays (États-Unis, Pays-Bas, Israël,<br />
Nouvelle-Zé<strong>la</strong>n<strong>de</strong>, Fin<strong>la</strong>n<strong>de</strong>, Australie, Royaume-Uni, Suisse, Allemagne, Danemark [DIHTA] et<br />
Suè<strong>de</strong> [SBU]). Les lignes directrices concordai<strong>en</strong>t sur le fait que <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong><br />
dorsalgie doiv<strong>en</strong>t être traités <strong>en</strong> première ligne. Le triage diagnostique (y compris le repérage <strong>de</strong>s<br />
signaux d’a<strong>la</strong>rme, ou « drapeaux rouges ») y était préconisé, et <strong>la</strong> marche à suivre pour diagnostiquer<br />
<strong>la</strong> lombalgie était généralem<strong>en</strong>t <strong>la</strong> même. Un <strong>la</strong>rge cons<strong>en</strong>sus a été établi sur le traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> aiguë ou subaiguë (déconseiller le repos au lit, rassurer, etc.) et <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong><br />
(exercice, etc.). Toutefois, certaines différ<strong>en</strong>ces ont égalem<strong>en</strong>t été notées <strong>en</strong>tre les traitem<strong>en</strong>ts<br />
recommandés (type d’exercices et int<strong>en</strong>sité, décision <strong>de</strong> recourir à <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>tion vertébrale et<br />
mom<strong>en</strong>t opportun pour le faire, emploi <strong>de</strong> certains médicam<strong>en</strong>ts comme <strong>de</strong>s re<strong>la</strong>xants muscu<strong>la</strong>ires<br />
et <strong>de</strong>s opioï<strong>de</strong>s, etc.). Les lignes directrices concordai<strong>en</strong>t toutes sur le fait que <strong>de</strong>s facteurs<br />
psychologiques peuv<strong>en</strong>t jouer un rôle dans l’instal<strong>la</strong>tion d’une invalidité. Même si <strong>de</strong>s progrès ont<br />
été réalisés pour faire <strong>en</strong> sorte que ces recommandations soi<strong>en</strong>t fondées sur <strong>de</strong>s données probantes,<br />
le groupe a remarqué que l’application systématique <strong>de</strong>s lignes directrices n’était pas uniforme<br />
d’un pays à l’autre. Un exemple plus réc<strong>en</strong>t vi<strong>en</strong>t du Royaume-Uni, où Armstrong et ses collègues<br />
[2003] ont étudié les dossiers médicaux <strong>de</strong> 200 pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> lombalgie ayant été dirigés vers<br />
un hôpital universitaire. Leur revue transversale <strong>de</strong>s dossiers a montré c<strong>la</strong>irem<strong>en</strong>t que <strong>la</strong> pratique<br />
clinique ne s’appuyait généralem<strong>en</strong>t pas sur <strong>de</strong>s lignes directrices (par exemple les radiographies<br />
étai<strong>en</strong>t fréqu<strong>en</strong>tes alors que les évaluations biopsychosociales étai<strong>en</strong>t rares).<br />
Au Royaume-Uni, l’application <strong>de</strong>s lignes directrices du Royal College of G<strong>en</strong>eral Practitioners<br />
sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie aiguë a été évaluée dans un essai contrôlé randomisé m<strong>en</strong>é<br />
dans 24 c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> première ligne. Des visites <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilisation visant à promouvoir<br />
l’utilisation <strong>de</strong>s lignes directrices ont été proposées au groupe expérim<strong>en</strong>tal, et les omnipratici<strong>en</strong>s<br />
<strong>de</strong> ce groupe ont bénéficié d’un accès accéléré à <strong>la</strong> physiothérapie et <strong>de</strong> services <strong>de</strong> triage pour<br />
faciliter l’ori<strong>en</strong>tation <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> dorsalgie persistante (c’est-à-dire ceux qui ne<br />
répondai<strong>en</strong>t pas <strong>en</strong> moins <strong>de</strong> six semaines à un traitem<strong>en</strong>t conservateur) [Dey et al., 2004]. La<br />
stratégie éducative s’est révélée pratiquem<strong>en</strong>t inefficace pour modifier <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> dorsalgie aiguë (surtout <strong>en</strong> ce qui concerne le recours aux radiographies, <strong>la</strong><br />
prescription <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts, <strong>la</strong> remise <strong>de</strong> certificats <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die et l’ori<strong>en</strong>tation vers <strong>de</strong>s soins<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>uxième ligne). Toutefois, une augm<strong>en</strong>tation significative du nombre d’ori<strong>en</strong>tations vers <strong>de</strong>s<br />
services <strong>de</strong> physiothérapie ou <strong>de</strong>s programmes d’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t offerts par <strong>de</strong>s unités <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie, principalem<strong>en</strong>t par l’<strong>en</strong>tremise du service <strong>de</strong> triage, a été <strong>en</strong>registrée dans le groupe<br />
expérim<strong>en</strong>tal.<br />
Un exemple décevant <strong>de</strong>s énormes efforts déployés pour évaluer les répercussions <strong>de</strong> l’application<br />
<strong>de</strong> lignes directrices sur <strong>la</strong> dorsalgie est tiré d’une étu<strong>de</strong> m<strong>en</strong>ée sur le système <strong>de</strong> <strong>la</strong> VHA aux<br />
États-Unis [Farley et al., 2004]. Un programme d’utilisation <strong>de</strong> lignes directrices sur <strong>la</strong> lombalgie<br />
a été imp<strong>la</strong>nté dans quatre c<strong>en</strong>tres médicaux militaires dans le cadre d’un projet pilote (suivi d’une<br />
distribution à l’échelle du système) composé d’un volet <strong>de</strong> formation <strong>de</strong>stinée aux omnipratici<strong>en</strong>s<br />
et d’un volet d’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t aux pati<strong>en</strong>ts. Les mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prestation <strong>de</strong>s services et les habitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prescription d’analgésiques ont fait l’objet d’un suivi prospectif dans les quatre c<strong>en</strong>tres. Les auteurs<br />
ont constaté que les lignes directrices n’étai<strong>en</strong>t pas intégrées à <strong>la</strong> pratique <strong>en</strong> raison d’un manque<br />
<strong>de</strong> lea<strong>de</strong>rship à cet égard. Les progrès n’étai<strong>en</strong>t pas suivis <strong>de</strong> manière systématique, <strong>en</strong> partie parce<br />
71
que le programme a été <strong>la</strong>ncé avant <strong>la</strong> mise <strong>en</strong> fonction du matériel servant à les <strong>en</strong>registrer. Le seul<br />
changem<strong>en</strong>t observé fut une réduction du nombre d’ori<strong>en</strong>tations vers <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> physiothérapie.<br />
CONTRÔLE DE LA QUALITÉ<br />
Dans l’espoir d’améliorer <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong>s services offerts aux pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> lombalgie, Mootz<br />
et ses collègues ont récemm<strong>en</strong>t uni leurs efforts à ceux <strong>de</strong> l’Institute for Healthcare Improvem<strong>en</strong>t,<br />
une fondation sans but lucratif consacrée à <strong>la</strong> formation continue ayant pour mission d’ai<strong>de</strong>r les<br />
« organismes <strong>de</strong> soins à améliorer <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong>s soins aux États-Unis et au Canada » (trad.)<br />
[Mootz et al., 2000, p. 44]. Une équipe <strong>de</strong> spécialistes <strong>de</strong> <strong>la</strong> lombalgie a fourni <strong>de</strong>s conseils à<br />
trois milieux <strong>de</strong> chiropratique <strong>en</strong> Californie, au Texas et <strong>en</strong> Iowa. Chacune a défini ses propres<br />
objectifs et modalités <strong>de</strong> changem<strong>en</strong>t, tous mesurables. Par exemple, au Texas Back Institute,<br />
les besoins <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts ont été décelés au moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> groupes <strong>de</strong> discussion (focus groups) et <strong>de</strong><br />
sondages remplis par tous les interv<strong>en</strong>ants (pati<strong>en</strong>ts, mé<strong>de</strong>cins, payeurs, employeurs). Cet institut<br />
est <strong>la</strong> plus gran<strong>de</strong> clinique multidisciplinaire indép<strong>en</strong>dante spécialisée dans les soins <strong>de</strong> <strong>la</strong> colonne<br />
vertébrale d’Amérique du Nord, et son personnel est composé <strong>de</strong> spécialistes du traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong>, <strong>de</strong> chirurgi<strong>en</strong>s orthopédistes, <strong>de</strong> chiropratici<strong>en</strong>s, <strong>de</strong> physiatres, <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins du travail et <strong>de</strong><br />
thérapeutes <strong>en</strong> santé comportem<strong>en</strong>tale. La plupart <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>ants étai<strong>en</strong>t d’avis qu’il fal<strong>la</strong>it donner<br />
<strong>de</strong> l’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t aux pati<strong>en</strong>ts et promouvoir <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration <strong>en</strong>tre les payeurs et les employeurs.<br />
Pour les cas complexes ou <strong>chronique</strong>s, <strong>de</strong>s gestionnaires <strong>de</strong> cas ont été jugés nécessaires afin <strong>de</strong><br />
faciliter les soins et <strong>la</strong> communication. En Californie, les objectifs étai<strong>en</strong>t plus concrets : les buts<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> clinique <strong>de</strong> chiropratique étai<strong>en</strong>t <strong>de</strong> réduire le dé<strong>la</strong>i d’att<strong>en</strong>te d’un traitem<strong>en</strong>t et le recours à <strong>la</strong><br />
radiologie ainsi que d’améliorer l’état fonctionnel et <strong>de</strong> réduire l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
<strong>de</strong> 30 % par rapport à ses normes existantes. Les résultats préliminaires d’une évaluation prospective<br />
ont montré une augm<strong>en</strong>tation du nombre <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts traités dès <strong>la</strong> première visite et une réduction<br />
du nombre <strong>de</strong> radiographies. Fait important, ces activités et ces résultats ont tous été mesurés, et les<br />
données ont été utilisées pour continuer d’améliorer le processus.<br />
AUTOPRISE EN CHARGE : RÔLES ET RESPONSABILITÉS DES PATIENTS<br />
Les pati<strong>en</strong>ts ne sont pas et ne peuv<strong>en</strong>t pas être <strong>de</strong>s bénéficiaires passifs <strong>de</strong> soins au XXI e siècle. Ils<br />
<strong>de</strong>mand<strong>en</strong>t souv<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s exam<strong>en</strong>s et <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts particuliers, navigu<strong>en</strong>t dans Internet pour y puiser<br />
<strong>de</strong> l’information sur <strong>la</strong> santé et s’att<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t à ce que les mé<strong>de</strong>cins et les professionnels paramédicaux<br />
leur fourniss<strong>en</strong>t les soins les plus réc<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> temps opportun. De toute évid<strong>en</strong>ce, ils ont aussi<br />
besoin d’être mieux informés sur leur ma<strong>la</strong>die afin <strong>de</strong> pouvoir participer aux décisions avec leurs<br />
prestataires <strong>de</strong> soins. Ce besoin a été repéré dans le domaine <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie. Cherkin et Sherman ont<br />
proposé que les mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> première ligne intègr<strong>en</strong>t les aspects suivants au p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> lombalgie <strong>chronique</strong> : « traitem<strong>en</strong>t physique pour briser le cycle <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> » (massage, acupuncture), métho<strong>de</strong>s permettant d’améliorer <strong>la</strong> consci<strong>en</strong>ce du corps et<br />
l’effici<strong>en</strong>ce du mouvem<strong>en</strong>t (technique Alexan<strong>de</strong>r, yoga), stratégies d’autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> (réduction<br />
du stress, méditation) et recommandations <strong>de</strong> ressources éducatives » (trad.) [Cherkin et Sherman,<br />
2004, page S-173].<br />
The Back Book (Le Livre du dos) [Ro<strong>la</strong>nd et al., 1996], une brochure éducative fondée sur <strong>de</strong>s<br />
données probantes <strong>de</strong>stinée aux pati<strong>en</strong>ts, a été publié au Royaume-Uni conjointem<strong>en</strong>t avec les gui<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> pratique clinique <strong>de</strong> 1996 du Royal College of G<strong>en</strong>eral Practitioners. La brochure se distingue<br />
<strong>de</strong>s autres outils par l’importance accordée aux croyances du pati<strong>en</strong>t et à son rôle dans le traitem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie. Burton et ses collègues [1999] ont m<strong>en</strong>é un essai contrôlé randomisé (162 pati<strong>en</strong>ts<br />
72
au départ, dans six établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> première ligne) pour vérifier si l’utilisation <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
brochure par les pati<strong>en</strong>ts pouvait être liée à <strong>de</strong>s résultats favorables après <strong>de</strong>ux semaines, trois mois<br />
et un an. Les pati<strong>en</strong>ts étai<strong>en</strong>t âgés <strong>de</strong> 17 à 70 ans et souffrai<strong>en</strong>t d’une lombalgie <strong>non</strong> spécifique (aiguë<br />
ou récurr<strong>en</strong>te) <strong>de</strong>puis moins <strong>de</strong> trois mois. La brochure s’est surtout révélée efficace pour modifier<br />
les croyances <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts au sujet <strong>de</strong> <strong>la</strong> lombalgie (moins d’évitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’activité physique, par<br />
exemple). Toutefois, son effet sur l’invalidité n’était pas statistiquem<strong>en</strong>t différ<strong>en</strong>t <strong>de</strong> celui <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
brochure témoin (cont<strong>en</strong>ant <strong>de</strong>s notions biomédicales c<strong>la</strong>ssiques et <strong>de</strong>s conseils généraux) utilisée<br />
par l’autre groupe. Comme les investigateurs s’y att<strong>en</strong>dai<strong>en</strong>t lorsqu’ils ont p<strong>la</strong>nifié l’étu<strong>de</strong>, l’int<strong>en</strong>sité<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> est <strong>de</strong>meurée <strong>la</strong> même. Les auteurs <strong>en</strong> ont conclu que <strong>la</strong> brochure pourrait être plus<br />
efficace si elle faisait partie d’un p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> où tous les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
donn<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s conseils thérapeutiques uniformes et cohér<strong>en</strong>ts aux pati<strong>en</strong>ts.<br />
Une interv<strong>en</strong>tion communautaire visant à modifier les croyances sur <strong>la</strong> dorsalgie et à réduire<br />
l’invalidité a été réalisée <strong>en</strong> Australie [Buchbin<strong>de</strong>r et al., 2001] selon un p<strong>la</strong>n d’étu<strong>de</strong> avant-après<br />
quasi-expérim<strong>en</strong>tal, <strong>non</strong> randomisé et <strong>non</strong> équival<strong>en</strong>t (<strong>de</strong>ux régions). L’interv<strong>en</strong>tion consistait <strong>en</strong><br />
une campagne <strong>de</strong> santé publique dans les médias, articulée autour du Livre du dos, par <strong>de</strong>s an<strong>non</strong>ces<br />
à <strong>la</strong> télévision, à <strong>la</strong> radio, sur <strong>de</strong>s panneaux-réc<strong>la</strong>mes et sur <strong>de</strong>s affiches, par <strong>de</strong>s confér<strong>en</strong>ces, <strong>de</strong>s<br />
visites sur les lieux <strong>de</strong> travail ou d’autres formes <strong>de</strong> publicité. Une <strong>en</strong>quête téléphonique auprès <strong>de</strong><br />
citoy<strong>en</strong>s (n = 4 730) et une <strong>en</strong>quête postale auprès d’omnipratici<strong>en</strong>s (n = 2 556) ont permis d’évaluer<br />
<strong>la</strong> modification <strong>de</strong>s croyances <strong>de</strong>ux ans après <strong>la</strong> campagne. Des données sur les in<strong>de</strong>mnités versées<br />
à <strong>de</strong>s travailleurs pour <strong>de</strong>s problèmes <strong>de</strong> dos, les congés <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die et les frais médicaux réc<strong>la</strong>més<br />
pour <strong>de</strong>s problèmes <strong>de</strong> dorsalgie ont été extraites d’une base <strong>de</strong> données sur les réc<strong>la</strong>mations. Un<br />
changem<strong>en</strong>t positif <strong>de</strong>s croyances sur <strong>la</strong> dorsalgie a été noté dans <strong>la</strong> région expérim<strong>en</strong>tale, tant chez<br />
les citoy<strong>en</strong>s que chez les omnipratici<strong>en</strong>s (p < 0,001). De plus, les <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s d’in<strong>de</strong>mnisation pour<br />
invalidité et les coûts connexes ont diminué p<strong>en</strong>dant <strong>la</strong> campagne.<br />
Little et ses collègues [2001] ont réalisé un essai contrôlé randomisé dans lequel ils ont comparé<br />
quatre groupes affectés aux stratégies suivantes : 1) exercice régulier conseillé par un mé<strong>de</strong>cin;<br />
2) brochure sur l’autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong>; 3) approche jumelée; ou 4) aucune interv<strong>en</strong>tion sur le p<strong>la</strong>n<br />
<strong>de</strong> l’exercice. Une cohorte initiale <strong>de</strong> 311 pati<strong>en</strong>ts âgés <strong>de</strong> 16 à 80 ans (dans six milieux <strong>de</strong> soins)<br />
souffrant d’un épiso<strong>de</strong> dit « nouveau » – mé<strong>la</strong>nge <strong>de</strong> nouveaux cas aigus et <strong>de</strong> cas <strong>chronique</strong>s au<br />
mom<strong>en</strong>t d’une récurr<strong>en</strong>ce – a été étudiée. Les pati<strong>en</strong>ts souffrant d’une <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> « stable »<br />
ont été exclus. La mobilisation et <strong>la</strong> prise d’analgésiques simples étai<strong>en</strong>t recommandées à tous<br />
les pati<strong>en</strong>ts. D’après les données recueillies auprès <strong>de</strong> 239 participants, les stratégies axées sur les<br />
conseils d’un mé<strong>de</strong>cin seulem<strong>en</strong>t ou sur <strong>la</strong> brochure seulem<strong>en</strong>t ont accru <strong>la</strong> satisfaction <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts<br />
à l’égard <strong>de</strong> <strong>la</strong> consultation et ont eu un léger effet positif sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et le fonctionnem<strong>en</strong>t dans<br />
<strong>la</strong> semaine suivante. Toutefois, il n’y avait aucune différ<strong>en</strong>ce <strong>en</strong>tre les groupes après <strong>la</strong> troisième<br />
semaine. Fait étonnant, les conseils du mé<strong>de</strong>cin et <strong>la</strong> brochure ont été moins efficaces lorsqu’ils ont<br />
été jumelés que lorsqu’ils ont été utilisés individuellem<strong>en</strong>t. Ce résultat <strong>de</strong>meure inexpliqué, mais une<br />
sur<strong>charge</strong> d’information pourrait être <strong>en</strong> cause.<br />
Un programme d’autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> pour les pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> lombalgie aiguë a été évalué dans<br />
un essai contrôlé randomisé réalisé auprès <strong>de</strong> 211 pati<strong>en</strong>ts socio-économiquem<strong>en</strong>t défavorisés recevant<br />
<strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> première ligne [Damush et al., 2003]. Malgré <strong>de</strong>s contraintes re<strong>la</strong>tivem<strong>en</strong>t légères pour<br />
les sujets, le taux <strong>de</strong> participation a été faible : 52 % <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts admissibles se sont dits intéressés,<br />
39 % <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts admissibles ont été répartis aléatoirem<strong>en</strong>t dans les groupes et seuls 28,3 % (n = 30)<br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts affectés au traitem<strong>en</strong>t ont assisté à au moins une séance <strong>de</strong> groupe 74 . L’interv<strong>en</strong>tion<br />
74. Pour 62,3 % <strong>de</strong>s participants du groupe d’interv<strong>en</strong>tion, l’information a plutôt été fournie sous forme d’audiocassettes, <strong>de</strong><br />
docum<strong>en</strong>tation <strong>en</strong>voyée par <strong>la</strong> poste et d’appels téléphoniques.<br />
73
compr<strong>en</strong>ait trois séances et un appel téléphonique <strong>de</strong> suivi conçus pour ai<strong>de</strong>r les pati<strong>en</strong>ts à<br />
« compr<strong>en</strong>dre <strong>la</strong> dorsalgie, à faire davantage d’activités physiques et à composer avec les peurs et<br />
les frustrations » (trad.) [Damush et al., 2003, p. 179] par une autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> avec souti<strong>en</strong>. Par<br />
rapport au groupe témoin qui avait reçu les soins usuels, les pati<strong>en</strong>ts du groupe expérim<strong>en</strong>tal, après<br />
quatre mois, avai<strong>en</strong>t un meilleur fonctionnem<strong>en</strong>t affectif, composai<strong>en</strong>t mieux avec <strong>la</strong> dorsalgie<br />
et avai<strong>en</strong>t moins peur <strong>de</strong> bouger. Malgré les résultats <strong>en</strong>courageants obt<strong>en</strong>us chez les pati<strong>en</strong>ts qui<br />
avai<strong>en</strong>t participé à l’interv<strong>en</strong>tion, les auteurs ont conclu qu’il fal<strong>la</strong>it recourir à <strong>de</strong>s stratégies plus<br />
innovatrices pour offrir le programme à cette popu<strong>la</strong>tion vulnérable. Chez les pati<strong>en</strong>ts qui ont<br />
abandonné le programme, le fonctionnem<strong>en</strong>t physique et le s<strong>en</strong>tim<strong>en</strong>t <strong>de</strong> contrôle sur les symptômes<br />
étai<strong>en</strong>t significativem<strong>en</strong>t plus limités.<br />
INNOVATIONS ORGANISATIONNELLES<br />
Technologies <strong>de</strong> l’information<br />
Un usage novateur d’Internet a récemm<strong>en</strong>t été décrit par Lorig et ses collègues [2002], qui ont m<strong>en</strong>é<br />
un essai popu<strong>la</strong>tionnel contrôlé randomisé afin <strong>de</strong> vérifier si un groupe <strong>de</strong> discussion électronique<br />
permettait d’améliorer l’état <strong>de</strong> santé <strong>de</strong>s personnes souffrant <strong>de</strong> dorsalgie <strong>chronique</strong> et <strong>de</strong> réduire<br />
les coûts <strong>de</strong>s soins. L’essai a été réalisé auprès <strong>de</strong> 580 personnes atteintes <strong>de</strong> dorsalgie <strong>chronique</strong> <strong>de</strong><br />
49 États américains. L’interv<strong>en</strong>tion compr<strong>en</strong>ait <strong>de</strong>s discussions fermées par courriel avec animateur,<br />
une brochure <strong>de</strong>stinée aux pati<strong>en</strong>ts et une vidéocassette montrant <strong>de</strong>s modèles <strong>de</strong> comportem<strong>en</strong>ts<br />
appropriés pour les personnes souffrant <strong>de</strong> dorsalgie. Les résultats ont été mesurés <strong>en</strong> ligne (sauf<br />
pour 2 % <strong>de</strong>s participants) par <strong>de</strong>s auto-évaluations, les paramètres étant notamm<strong>en</strong>t <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>,<br />
l’invalidité, le fonctionnem<strong>en</strong>t, <strong>la</strong> détresse liée à <strong>la</strong> santé (c’est-à-dire l’inquiétu<strong>de</strong> ou <strong>la</strong> frustration<br />
face à sa santé) et l’utilisation <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé p<strong>en</strong>dant une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> six mois (hospitalisations;<br />
consultations <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins, <strong>de</strong> physiothérapeutes et <strong>de</strong> chiropratici<strong>en</strong>s). L’interv<strong>en</strong>tion a coûté<br />
<strong>en</strong>viron 100 $ US par personne, incluant le matériel et les honoraires professionnels. Après un an,<br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, l’invalidité et <strong>la</strong> détresse liée à <strong>la</strong> santé avai<strong>en</strong>t diminué et les capacités fonctionnelles<br />
s’étai<strong>en</strong>t améliorées chez les participants au groupe <strong>de</strong> discussion électronique comparativem<strong>en</strong>t à<br />
ceux du groupe témoin ayant reçu les soins usuels. Une t<strong>en</strong>dance vers un recours moins fréqu<strong>en</strong>t<br />
aux mé<strong>de</strong>cins et une baisse <strong>de</strong>s hospitalisations a été observée. Les auteurs ont conclu que cette<br />
interv<strong>en</strong>tion d’information et <strong>de</strong> souti<strong>en</strong> peu coûteuse serait peut-être une composante efficace du<br />
traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> dorsalgie pour les personnes qui se s<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t à l’aise avec Internet et y ont accès.<br />
Réadaptation communautaire au Québec<br />
En 2003, Loisel et ses collègues ont publié un article intitulé From evid<strong>en</strong>ce to community practice<br />
in work rehabilitation: The Quebec experi<strong>en</strong>ce qui s’avère pertin<strong>en</strong>t pour <strong>de</strong> nombreux élém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong><br />
structure et <strong>de</strong> processus couverts dans <strong>la</strong> prés<strong>en</strong>te étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> cas [Loisel et al., 2003a]. L’article décrit<br />
une initiative <strong>en</strong> trois phases visant à transférer les connaissances sci<strong>en</strong>tifiques sur <strong>la</strong> réadaptation<br />
dans <strong>la</strong> pratique communautaire au Québec. Le modèle <strong>de</strong> Sherbrooke a été résumé dans <strong>la</strong> rubrique<br />
traitant <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins spécialistes [Loisel et al., 2003b; 2002; 1997; 1996]. La <strong>de</strong>uxième phase,<br />
amorcée <strong>en</strong> 1995, était l’é<strong>la</strong>boration et <strong>la</strong> mise <strong>en</strong> p<strong>la</strong>ce d’un programme portant sur le « paradigme<br />
<strong>de</strong> l’invalidité » [Loisel et al., 2003a, p. 105], appelé PRÉVICAP – PRÉV<strong>en</strong>tion du handICAP au<br />
travail. Le programme est fondé sur <strong>de</strong>s données probantes et facilite les communications <strong>en</strong>tre les<br />
interv<strong>en</strong>ants (c’est-à-dire <strong>la</strong> Commission <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et <strong>de</strong> <strong>la</strong> sécurité du travail [CSST], l’employeur,<br />
le mé<strong>de</strong>cin traitant et l’équipe interdisciplinaire) pour chaque travailleur ayant une limitation<br />
fonctionnelle. C’est une approche interdisciplinaire, c<strong>en</strong>trée sur le lieu <strong>de</strong> travail et appliquée <strong>en</strong><br />
74
temps opportun, qui compr<strong>en</strong>d <strong>la</strong> recherche <strong>de</strong>s causes <strong>de</strong> l’invalidité et un « processus <strong>de</strong> retour<br />
progressif au travail » (trad.) [Loisel et al., 2003a, p. 108], <strong>de</strong> même qu’une modification <strong>de</strong>s tâches<br />
du travailleur. La troisième phase était <strong>la</strong> mise sur pied d’un réseau <strong>de</strong> gestion, <strong>de</strong> recherche et <strong>de</strong><br />
formation dans le domaine <strong>de</strong> <strong>la</strong> réadaptation au travail : le Réseau <strong>en</strong> réadaptation au travail du<br />
Québec (RRTQ). PRÉVICAP a été imp<strong>la</strong>nté <strong>en</strong> 1997 dans un c<strong>en</strong>tre affilié universitaire, l’Hôpital<br />
Charles LeMoyne, à Gre<strong>en</strong>field Park, pour les travailleurs in<strong>de</strong>mnisés par <strong>la</strong> CSST vivant dans <strong>la</strong><br />
région <strong>de</strong> Montréal. Lors d’une étu<strong>de</strong> prospective <strong>de</strong> tous les pati<strong>en</strong>ts ayant reçu <strong>de</strong>s services p<strong>en</strong>dant<br />
une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> trois ans, <strong>la</strong> lombalgie était l’affection prépondérante (soit 85 pati<strong>en</strong>ts sur 127). Lors<br />
du suivi, 24 % <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> étai<strong>en</strong>t <strong>en</strong> congé <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die après un an, et 8 % après trois<br />
ans. Loisel et ses collègues ont fait savoir que l’efficacité du programme PRÉVICAP sera évaluée<br />
par un essai contrôlé randomisé réalisé auprès <strong>de</strong> travailleurs <strong>de</strong> <strong>la</strong> construction. Comme les résultats<br />
préliminaires étai<strong>en</strong>t prometteurs (malgré l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> données comparatives), <strong>la</strong> CSST s’était<br />
<strong>en</strong>gagée à sout<strong>en</strong>ir l’imp<strong>la</strong>ntation progressive du programme par le truchem<strong>en</strong>t du RRTQ, mais elle a<br />
retiré son appui financier <strong>en</strong> décembre 2003. Le RRTQ fera bi<strong>en</strong>tôt l’objet d’une évaluation 75 .<br />
RÉSUMÉ<br />
Malgré les efforts importants investis dans <strong>la</strong> restructuration <strong>de</strong>s services et l’é<strong>la</strong>boration <strong>de</strong><br />
protocoles <strong>de</strong> soins afin d’optimiser les résultats chez les personnes souffrant <strong>de</strong> dorsalgie <strong>chronique</strong>,<br />
peu <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts reçoiv<strong>en</strong>t le bon traitem<strong>en</strong>t, administré par le bon professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, au bon<br />
mom<strong>en</strong>t. De nombreuses raisons expliqu<strong>en</strong>t un tel échec du système : manque <strong>de</strong> formation <strong>de</strong>s<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, pénurie <strong>de</strong> professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé sur p<strong>la</strong>ce pour offrir les services,<br />
résistance à l’application <strong>de</strong> lignes directrices cliniques, manque <strong>de</strong> coordination <strong>en</strong>tre les niveaux <strong>de</strong><br />
soins, communication défici<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, espoirs irréalistes <strong>de</strong> guérison<br />
<strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts. L’obstacle le plus important pourrait être le manque <strong>de</strong> ressources pour offrir <strong>de</strong>s<br />
services adéquats et faire le suivi <strong>de</strong>s résultats.<br />
75. D r P. Loisel, communication personnelle, 22 août 2005.<br />
75
ANNEXE D ÉTUDE DE CAS N O 2 : SYNDROME<br />
DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE<br />
Pour mettre <strong>en</strong> évid<strong>en</strong>ce certains aspects organisationnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong>, nous avons choisi le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) <strong>de</strong> type I 76<br />
comme <strong>de</strong>uxième exemple <strong>de</strong> cas, et ce, pour plusieurs raisons. Premièrem<strong>en</strong>t, contrairem<strong>en</strong>t à <strong>la</strong><br />
dorsalgie, le SDRC est le plus souv<strong>en</strong>t diagnostiqué dans <strong>de</strong>s milieux <strong>de</strong> soins spécialisés (par <strong>de</strong>s<br />
orthopédistes, <strong>de</strong>s neurologues, <strong>de</strong>s chirurgi<strong>en</strong>s) et traité par <strong>de</strong>s prestataires <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> première<br />
ligne autres que <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s (généralem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s physiothérapeutes). Deuxièmem<strong>en</strong>t, les<br />
aspects organisationnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> prestation <strong>de</strong>s soins, comme <strong>la</strong> détection précoce et le traitem<strong>en</strong>t au<br />
mom<strong>en</strong>t opportun, sont d’une importance capitale pour cette popu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts. Si le SDRC n’est<br />
pas décelé ni traité, <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et d’autres symptômes peuv<strong>en</strong>t se propager à toutes les extrémités, ce<br />
qui, le cas échéant, r<strong>en</strong>d <strong>la</strong> réadaptation extrêmem<strong>en</strong>t difficile [Kirkpatrick, 2003]. Troisièmem<strong>en</strong>t,<br />
le SDRC touche principalem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s personnes d’âge moy<strong>en</strong> et mène souv<strong>en</strong>t à l’invalidité. Enfin, ce<br />
syndrome illustre bi<strong>en</strong> le besoin <strong>de</strong> formation professionnelle et <strong>de</strong> col<strong>la</strong>boration interdisciplinaire<br />
[All<strong>en</strong> et al., 1999]. Nous avons regroupé l’information et les données <strong>de</strong> recherche recueillies <strong>en</strong><br />
élém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> structure et <strong>de</strong> processus <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant <strong>de</strong> SDRC, comme dans<br />
le reste du rapport. Cette <strong>de</strong>uxième étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> cas s’amorcera par une brève synthèse <strong>de</strong> <strong>la</strong> définition,<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce et du traitem<strong>en</strong>t du SDRC.<br />
LE SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE<br />
Définition et préval<strong>en</strong>ce<br />
Le SDRC <strong>de</strong> type I est une ma<strong>la</strong>die neurologique <strong>chronique</strong> caractérisée par une <strong>douleur</strong> <strong>de</strong> type<br />
brûlure et <strong>de</strong>s anomalies <strong>de</strong>s systèmes s<strong>en</strong>soriel, moteur et nerveux autonome. Aux premiers sta<strong>de</strong>s,<br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et l’<strong>en</strong>flure consécutives à une blessure s’int<strong>en</strong>sifi<strong>en</strong>t au lieu <strong>de</strong> se résorber et se propag<strong>en</strong>t<br />
au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> <strong>la</strong> région initialem<strong>en</strong>t touchée. La lésion peut être due à une cause <strong>non</strong> médicale (blessures<br />
subies lors d’un accid<strong>en</strong>t <strong>de</strong> voiture ou d’une chute, par exemple) ou à un traumatisme iatrogène<br />
(« échec » d’une opération au dos, par exemple). Le SDRC a d’abord été défini comme une ma<strong>la</strong>die<br />
<strong>en</strong> trois phases – aiguë, dystrophique et atrophique –, chacune s’accompagnant <strong>de</strong> changem<strong>en</strong>ts<br />
physiques et <strong>de</strong> <strong>douleur</strong>s évolutives, mais une telle c<strong>la</strong>ssification par sta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ce syndrome a<br />
toutefois été remise <strong>en</strong> question [Kirkpatrick, 2003; Veldman et al., 1993]. La cause du SDRC<br />
<strong>de</strong> type I n’est pas connue, et il semble qu’il n’y ait eu qu’une seule étu<strong>de</strong> popu<strong>la</strong>tionnelle sur sa<br />
préval<strong>en</strong>ce. Sandroni et ses collègues [2003a] ont passé <strong>en</strong> revue <strong>de</strong>s bases <strong>de</strong> données et <strong>de</strong>s dossiers<br />
dans le comté d’Olmsted, Minnesota, aux États-Unis (incluant <strong>la</strong> ville <strong>de</strong> Rochester) couvrant <strong>la</strong><br />
pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> 1989 à 1999. Le taux d’incid<strong>en</strong>ce était <strong>de</strong> 5,46 par 100 000 années-personnes à risque, et<br />
<strong>la</strong> préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> pério<strong>de</strong> était <strong>de</strong> 20,57 par 100 000. Le rapport femmes-hommes était <strong>de</strong> 4 pour 1.<br />
Des spécialistes du SDRC ont toutefois contesté ces résultats <strong>en</strong> faisant valoir que les critères<br />
diagnostiques utilisés, soit ceux <strong>de</strong> l’International Association for the Study of Pain, étai<strong>en</strong>t « trop<br />
difficiles à appliquer à une étu<strong>de</strong> rétrospective <strong>de</strong> revue <strong>de</strong>s dossiers » (trad.) [B<strong>en</strong>nett et Hard<strong>en</strong>,<br />
2003, p. 209]. Il n’existe pas d’exam<strong>en</strong> spécifique permettant <strong>de</strong> diagnostiquer le SDRC <strong>de</strong> type I,<br />
76. Cette ma<strong>la</strong>die était auparavant appelée dystrophie sympathique réflexe et a été désignée par d’autres termes selon son origine et selon le<br />
pays ou le domaine <strong>de</strong> spécialité concerné [Rho et al., 2002; Veldman et al., 1993].<br />
76
ni <strong>de</strong> tableau clinique diagnostique propre au syndrome [Rho et al., 2002]. Le syndrome peut se<br />
manifester à tout âge, mais il est plus fréqu<strong>en</strong>t chez les personnes <strong>de</strong> 40 à 60 ans [Sandroni et al.,<br />
2003a; Baron et al., 2002]. Le SDRC <strong>de</strong> type I se distingue du SDRC <strong>de</strong> type II (auparavant appelé<br />
causalgie) par <strong>la</strong> prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> lésions nerveuses déce<strong>la</strong>bles dans le type II.<br />
Traitem<strong>en</strong>t<br />
Dans <strong>la</strong> troisième édition <strong>de</strong>s Clinical Practice Gui<strong>de</strong>lines for CRPS, Kirkpatrick [2003] fait<br />
remarquer que l’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t aux pati<strong>en</strong>ts joue un rôle clé dans le traitem<strong>en</strong>t du SDRC. Plus<br />
explicitem<strong>en</strong>t, le pati<strong>en</strong>t doit compr<strong>en</strong>dre les objectifs du traitem<strong>en</strong>t et le processus pathologique, et<br />
recourir à <strong>la</strong> physiothérapie pour mobiliser <strong>la</strong> partie du corps touchée. Il doit absolum<strong>en</strong>t se servir<br />
normalem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> cette partie, et diverses interv<strong>en</strong>tions médicales (médicam<strong>en</strong>ts, blocs nerveux,<br />
stimu<strong>la</strong>teur <strong>de</strong> <strong>la</strong> moelle épinière, etc.) permett<strong>en</strong>t <strong>de</strong> moduler <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> pour que <strong>la</strong> physiothérapie<br />
soit bénéfique. En même temps, le mé<strong>de</strong>cin doit déterminer dans quelle mesure le système nerveux<br />
sympathique contribue à <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. Les gui<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pratique clinique propos<strong>en</strong>t un protocole <strong>de</strong><br />
traitem<strong>en</strong>t conçu pour que le pati<strong>en</strong>t puisse se réadapter le plus rapi<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t possible. Ce protocole<br />
repose sur une approche <strong>de</strong> « soins par paliers », c’est-à-dire qu’il comm<strong>en</strong>ce par les traitem<strong>en</strong>ts les<br />
plus sûrs, les plus simples et les plus effici<strong>en</strong>ts. Si le pati<strong>en</strong>t n’arrive pas à faire <strong>de</strong>s progrès dans<br />
l’activation du membre touché, il est jugé « ess<strong>en</strong>tiel » <strong>de</strong> lui offrir « immédiatem<strong>en</strong>t » une série <strong>de</strong><br />
trois blocs sympathiques, mais il n’y a pas cons<strong>en</strong>sus sur le nombre <strong>de</strong> blocs requis 77 . Il faut toutefois<br />
souligner qu’à <strong>la</strong> lumière <strong>de</strong>s revues réc<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature clinique, les preuves <strong>de</strong> l’efficacité<br />
<strong>de</strong>s divers traitem<strong>en</strong>ts vari<strong>en</strong>t considérablem<strong>en</strong>t [Grabow et al., 2003; Forouzanfar et al., 2002]. Par<br />
exemple, Forouzanfar et ses collègues ont conclu qu’« il y a peu ou pas <strong>de</strong> preuves <strong>de</strong> l’efficacité <strong>de</strong>s<br />
blocs sympathiques, du piégeage <strong>de</strong>s radicaux, <strong>de</strong> <strong>la</strong> prednisolone, <strong>de</strong> l’acupuncture et du drainage<br />
lymphatique manuel » (trad.) [Forouzanfar et al., 2002, p. 120] après avoir effectué une revue <strong>de</strong><br />
26 essais contrôlés randomisés m<strong>en</strong>és auprès <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts atteints du SDRC <strong>de</strong> type I.<br />
STRUCTURE DES SERVICES DE SANTÉ<br />
Dans <strong>la</strong> section ci-<strong>de</strong>ssous, les informations tirées <strong>de</strong> <strong>la</strong> littérature sur les élém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> structure <strong>de</strong>s<br />
soins offerts aux pati<strong>en</strong>ts atteints du SDRC seront réparties comme suit : rôle <strong>de</strong>s professionnels<br />
paramédicaux, soins interdisciplinaires et formation <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé. Lorsque les<br />
données sur les résultats sont fournies, elles seront égalem<strong>en</strong>t prés<strong>en</strong>tées.<br />
Rôle <strong>de</strong>s professionnels paramédicaux<br />
Kirkpatrick recomman<strong>de</strong> égalem<strong>en</strong>t « d’<strong>en</strong>visager <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s d’interv<strong>en</strong>tion psychosociale pour tous<br />
les pati<strong>en</strong>ts atteints du SDRC » (trad.) [Kirkpatrick, 2003, p. 13]. Il est nécessaire qu’un pati<strong>en</strong>t soit<br />
évalué, et parfois traité, par un psychologue (<strong>en</strong> col<strong>la</strong>boration avec d’autres prestataires <strong>de</strong> soins),<br />
surtout dans les cas avancés et graves. Le psychologue doit évaluer <strong>la</strong> capacité du pati<strong>en</strong>t à composer<br />
avec <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, le risque <strong>de</strong> surconsommation <strong>de</strong> médicam<strong>en</strong>ts et le risque <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>. Si le pati<strong>en</strong>t<br />
est candidat à l’imp<strong>la</strong>ntation d’un stimu<strong>la</strong>teur <strong>de</strong> <strong>la</strong> moelle épinière, une évaluation psychosociale<br />
initiale est généralem<strong>en</strong>t requise.<br />
Pour traiter le SDRC, les physiothérapeutes peuv<strong>en</strong>t utiliser l’hydrothérapie, <strong>de</strong>s unités <strong>de</strong><br />
neurostimu<strong>la</strong>tion transcutanée et d’autres techniques (bains alternés, chaleur, massage, etc.) afin<br />
d’ai<strong>de</strong>r le pati<strong>en</strong>t à mobiliser <strong>la</strong> partie atteinte. Un essai contrôlé randomisé a été m<strong>en</strong>é aux Pays-Bas<br />
auprès <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts souffrant du SDRC <strong>de</strong> type I par Oerlemans et ses col<strong>la</strong>borateurs [1999]. Ils ont<br />
77. D re A. Bou<strong>la</strong>nger, communication personnelle, 4 décembre 2004.<br />
77
comparé <strong>de</strong>ux groupes d’interv<strong>en</strong>tion (séances <strong>de</strong> 30 minutes <strong>de</strong> physiothérapie ou d’ergothérapie :<br />
44 pati<strong>en</strong>ts par groupe) et d’un groupe témoin (conseils d’un travailleur social lors <strong>de</strong> visites <strong>de</strong><br />
45 minutes : 47 pati<strong>en</strong>ts) 78 . Une <strong>douleur</strong> et un dysfonctionnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s membres supérieurs avai<strong>en</strong>t été<br />
diagnostiquées chez les pati<strong>en</strong>ts au cours <strong>de</strong> l’année précédant l’étu<strong>de</strong>. Les données ont été recueillies<br />
à six semaines, puis à 3, 6 et 12 mois. La physiothérapie et, dans une moindre mesure, l’ergothérapie<br />
se sont révélées supérieures pour réduire <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et améliorer <strong>la</strong> mobilité (bi<strong>en</strong> que les différ<strong>en</strong>ces<br />
<strong>de</strong> mobilité <strong>en</strong>tre les groupes n’étai<strong>en</strong>t plus significatives après un an). Fait important, le rapport<br />
coût-efficacité a été évalué dans une analyse subséqu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> d’Oerlemans et ses collègues.<br />
Les auteurs ont indiqué que « les rapports coût-efficacité différ<strong>en</strong>tiels <strong>de</strong> <strong>la</strong> physiothérapie par rapport<br />
à l’ergothérapie et aux soins <strong>de</strong> référ<strong>en</strong>ce [<strong>en</strong>core donnés par <strong>de</strong>s travailleurs sociaux] étai<strong>en</strong>t moy<strong>en</strong>s<br />
ou même dominants » (trad.) [Sever<strong>en</strong>s et al., 1999, p. 1038]. Ils <strong>en</strong> ont conclu que <strong>la</strong> physiothérapie<br />
était plus efficace et moins coûteuse que les interv<strong>en</strong>tions comparative (ergothérapie ou conseils d’un<br />
travailleur social) pour les pati<strong>en</strong>ts atteints du SDRC.<br />
Soins interdisciplinaires<br />
Rho et ses collègues sont d’avis que « le succès du traitem<strong>en</strong>t du SDRC passe par une approche<br />
multidisciplinaire énergique » (trad.) [Roh et al., 2002, p. 176]. Ils précis<strong>en</strong>t qu’il faut traiter les<br />
problèmes concomitants, comme <strong>la</strong> dépression ou les troubles du sommeil, et le déconditionnem<strong>en</strong>t<br />
physique. Ces auteurs fourniss<strong>en</strong>t un algorithme <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t du SDRC analogue aux lignes<br />
directrices é<strong>non</strong>cées par Kirkpatrick [2003], mais il n’inclut pas <strong>la</strong> sympathectomie ni l’évaluation<br />
psychosociale. Dans un rapport <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>sus publié aux États-Unis, Stanton-Hicks et ses collègues<br />
[1998] ont proposé un modèle beaucoup plus interdisciplinaire compr<strong>en</strong>ant <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions<br />
psychologiques, médicales et physiothérapeutiques concomitantes. En fait, les dé<strong>la</strong>is pour<br />
l’interv<strong>en</strong>tion psychosociale étai<strong>en</strong>t même spécifiés dans ce rapport : dans les <strong>de</strong>ux premiers mois,<br />
aucune consultation psychologique n’est nécessaire; <strong>en</strong>tre <strong>de</strong>ux et six mois, une interv<strong>en</strong>tion est<br />
indiquée si le pronostic <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>t une source d’anxiété pour le pati<strong>en</strong>t; et après six mois, divers types<br />
d’interv<strong>en</strong>tions psychosociales peuv<strong>en</strong>t être offerts à tous les pati<strong>en</strong>ts souffrant du SDRC (counseling<br />
familial, thérapie cognitivo-comportem<strong>en</strong>tale <strong>de</strong> groupe, antidépresseurs). Le rapport <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>sus<br />
conti<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s directives sur l’intégration <strong>de</strong> techniques d’autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> (exercices à domicile, par<br />
exemple) dans les <strong>de</strong>rnières étapes d’un algorithme <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t. Il s’agit d’un point important, car<br />
le pati<strong>en</strong>t doit maint<strong>en</strong>ir les acquis du traitem<strong>en</strong>t pour minimiser <strong>la</strong> dép<strong>en</strong>dance <strong>en</strong>vers les modalités<br />
d’interv<strong>en</strong>tion effractives et techniques. Le rapport <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>sus est bi<strong>en</strong> vu par certains [Segal,<br />
1999], mais d’autres, comme Bonicalzi et Canavero [1999], ont noté que certaines lignes directrices<br />
ne sont pas fondées sur <strong>de</strong>s données probantes.<br />
Dans une mise à jour d’un précéd<strong>en</strong>t rapport <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>sus <strong>de</strong> 1998, <strong>de</strong>s aspects organisationnels<br />
comme <strong>de</strong>s directives sur <strong>la</strong> façon et le mom<strong>en</strong>t <strong>de</strong> diagnostiquer et <strong>de</strong> traiter un pati<strong>en</strong>t souffrant <strong>de</strong><br />
SDRC ont été approfondis par Stanton-Hicks et ses collègues [2002]. Le groupe d’experts insiste sur<br />
l’importance d’interv<strong>en</strong>tions interdisciplinaires concomitantes (plutôt que séqu<strong>en</strong>tielles) intégrées<br />
compr<strong>en</strong>ant le sou<strong>la</strong>gem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, <strong>la</strong> réadaptation et <strong>la</strong> psychothérapie. Les lignes directrices<br />
précis<strong>en</strong>t ce qui doit être fait par chaque type <strong>de</strong> professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et à quel mom<strong>en</strong>t. Par<br />
exemple, dans les premiers sta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die, <strong>la</strong> physiothérapie et l’ergothérapie sont ess<strong>en</strong>tielles.<br />
Si le pati<strong>en</strong>t n’y répond pas suffisamm<strong>en</strong>t, l’étape suivante (six semaines après l’apparition <strong>de</strong>s<br />
symptômes) peut intégrer une interv<strong>en</strong>tion psychologique pour ai<strong>de</strong>r le pati<strong>en</strong>t à suivre son<br />
traitem<strong>en</strong>t, à mieux composer avec <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et à lutter contre <strong>de</strong>s affections concomitantes<br />
comme <strong>la</strong> dépression. La <strong>douleur</strong> est traitée par <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions médicales, <strong>de</strong> plus <strong>en</strong> plus<br />
78. Le nombre <strong>de</strong> séances d’interv<strong>en</strong>tion ou témoins variait d’un pati<strong>en</strong>t à l’autre.<br />
78
effractives s’il n’y a pas d’amélioration à court terme. Une col<strong>la</strong>boration interdisciplinaire <strong>en</strong>tre<br />
tous les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé concernés et le pati<strong>en</strong>t est ess<strong>en</strong>tielle, car elle peut avoir un effet<br />
synergique.<br />
Burton et ses collègues [2004] ont réalisé une <strong>en</strong>quête auprès <strong>de</strong> spécialistes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong> 35 États<br />
américains afin d’évaluer les pratiques <strong>en</strong> cours pour les pati<strong>en</strong>ts atteints du SDRC. Ils vou<strong>la</strong>i<strong>en</strong>t<br />
notamm<strong>en</strong>t vérifier si les lignes directrices <strong>de</strong> Stanton-Hicks et ses collègues [2002] étai<strong>en</strong>t suivies.<br />
Une <strong>en</strong>quête transversale par courrier-réponse, à <strong>la</strong>quelle ont participé 100 spécialistes du traitem<strong>en</strong>t<br />
interv<strong>en</strong>tionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> qui traitai<strong>en</strong>t <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne 14,9 cas <strong>de</strong> SDRC par mois (taux <strong>de</strong> réponse<br />
<strong>de</strong> 23 %), a révélé que les types d’interv<strong>en</strong>tions et le mom<strong>en</strong>t <strong>de</strong> leur utilisation respectai<strong>en</strong>t les lignes<br />
directrices. Le traitem<strong>en</strong>t était multidisciplinaire, le recours à <strong>la</strong> psychothérapie et à <strong>la</strong> physiothérapie<br />
étant conforme aux lignes directrices. Presque tous les participants ont indiqué qu’un traitem<strong>en</strong>t<br />
précoce (soit moins <strong>de</strong> trois mois après l’apparition <strong>de</strong>s symptômes) permettait d’obt<strong>en</strong>ir <strong>de</strong> meilleurs<br />
résultats cliniques. Enfin, l’<strong>en</strong>quête a montré que les pati<strong>en</strong>ts traités par les participants étai<strong>en</strong>t surtout<br />
ori<strong>en</strong>tés par d’autres spécialistes (32 % par <strong>de</strong>s chirurgi<strong>en</strong>s orthopédistes, 12 % par <strong>de</strong>s neurologues,<br />
9 % par <strong>de</strong>s anesthésiologistes) et seulem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> temps à autre par <strong>de</strong>s omnipratici<strong>en</strong>s (12 %). Les<br />
résultats <strong>de</strong> cette étu<strong>de</strong> pourrai<strong>en</strong>t être biaisés par le faible taux <strong>de</strong> réponse, mais ils montr<strong>en</strong>t<br />
néanmoins que <strong>de</strong> telles lignes directrices peuv<strong>en</strong>t être utiles.<br />
On n’insistera jamais trop sur le fait que l’intégration <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé fournis par différ<strong>en</strong>tes<br />
disciplines est ess<strong>en</strong>tielle dans le traitem<strong>en</strong>t du SDRC. All<strong>en</strong> et ses collègues [1999] ont étudié<br />
une cohorte <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts atteints du SDRC (n = 134) traités dans une clinique multidisciplinaire<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> et ont constaté qu’<strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne, 5,2 traitem<strong>en</strong>ts différ<strong>en</strong>ts (<strong>de</strong> <strong>de</strong>ux à huit) avai<strong>en</strong>t<br />
été prescrits à ces pati<strong>en</strong>ts avant leur visite à <strong>la</strong> clinique; ils compr<strong>en</strong>ai<strong>en</strong>t <strong>la</strong> pharmacothérapie, <strong>la</strong><br />
physiothérapie, l’ergothérapie, <strong>de</strong>s blocs nerveux et <strong>la</strong> psychothérapie. Fait <strong>en</strong>core plus préoccupant,<br />
les symptômes du SDRC durai<strong>en</strong>t <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong>puis 30 mois (<strong>de</strong> 2 à 168 mois) au mom<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
l’évaluation à <strong>la</strong> clinique.<br />
Formation <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé<br />
Le SDRC étant une ma<strong>la</strong>die re<strong>la</strong>tivem<strong>en</strong>t rare et déconcertante, il va <strong>de</strong> soi que <strong>la</strong> formation <strong>de</strong>s<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé est importante pour le diagnostic et le traitem<strong>en</strong>t. Puisqu’il existe un<br />
cons<strong>en</strong>sus sur le fait qu’une détection précoce est un élém<strong>en</strong>t clé du pronostic, les omnipratici<strong>en</strong>s<br />
doiv<strong>en</strong>t être informés à ce sujet [Pittman et Belgra<strong>de</strong>, 1997], et les pati<strong>en</strong>ts doiv<strong>en</strong>t être ori<strong>en</strong>tés<br />
sans tar<strong>de</strong>r vers <strong>de</strong>s physiothérapeutes et (ou) <strong>de</strong>s spécialistes [Burton et al., 2004] pour minimiser<br />
l’atteinte et l’invalidité. Dans leur analyse rétrospective <strong>de</strong>s dossiers <strong>de</strong> pati<strong>en</strong>ts souffrant du SDRC<br />
traités dans une clinique multidisciplinaire <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, All<strong>en</strong> et ses collègues [1999] ont noté que<br />
seulem<strong>en</strong>t 7 % <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts avai<strong>en</strong>t été dirigés par <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> première ligne, ce qui corrobore<br />
les résultats d’une <strong>en</strong>quête réalisée par Burton et ses collègues [2004] auprès <strong>de</strong> spécialistes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong>. Selon All<strong>en</strong> et ses collègues, ce faible taux d’ori<strong>en</strong>tations pourrait être associé au manque<br />
<strong>de</strong> compét<strong>en</strong>ces diagnostiques <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> famille. Les chirurgi<strong>en</strong>s et les spécialistes qui<br />
examin<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts ayant subi <strong>de</strong>s traumatismes physiques (les orthopédistes, par exemple) sont<br />
apparemm<strong>en</strong>t plus susceptibles d’ori<strong>en</strong>ter le pati<strong>en</strong>t vers <strong>de</strong>s soins appropriés, car ils connaiss<strong>en</strong>t<br />
mieux le diagnostic et sont consci<strong>en</strong>ts du risque <strong>de</strong> SDRC après une interv<strong>en</strong>tion chirurgicale.<br />
79
ASPECTS CLÉS DU PROCESSUS<br />
Dans cette section, nous examinerons <strong>de</strong>ux aspects clés du processus <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t du SDRC : le<br />
facteur temps et <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nification du congé.<br />
Facteur temps<br />
Dans <strong>la</strong> troisième édition <strong>de</strong>s Clinical Practice Gui<strong>de</strong>lines for CRPS, Kirkpatrick écrit que : « Si [le<br />
SDRC] est diagnostiqué rapi<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t, les mé<strong>de</strong>cins peuv<strong>en</strong>t recourir à <strong>la</strong> mobilisation du membre<br />
touché (physiothérapie) et aux blocs sympathiques pour guérir ou atténuer <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die. S’il n’est<br />
pas traité, le SDRC peut coûter extrêmem<strong>en</strong>t cher à cause <strong>de</strong>s déformations perman<strong>en</strong>tes et <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> qu’il <strong>en</strong>traîne » (trad.) [Kirkpatrick, 2003, p. 2-3]. Pour poser un diagnostic<br />
précoce, le mé<strong>de</strong>cin doit savoir que certaines caractéristiques du SDRC sont <strong>de</strong>s indicateurs plus<br />
importants du syndrome. Le mé<strong>de</strong>cin « doit rechercher énergiquem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s signes objectifs et les<br />
consigner au dossier » (trad.) (différ<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> température <strong>en</strong>tre les côtés opposés du membre,<br />
par exemple). Comme le note Kirkpatrick, <strong>la</strong> littérature publiée semble indiquer que les blocs<br />
sympathiques donn<strong>en</strong>t les meilleurs résultats s’ils sont effectués « le plus tôt possible » (trad.) dans<br />
le processus pathologique (soit un dé<strong>la</strong>i d’<strong>en</strong>viron <strong>de</strong>ux mois dans <strong>la</strong> pratique clinique 79 ). Cette<br />
interv<strong>en</strong>tion est généralem<strong>en</strong>t pratiquée par un spécialiste <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> ayant reçu une formation <strong>en</strong><br />
anesthésie dans un c<strong>en</strong>tre hospitalier ou dans une clinique <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. La nécessité d’un diagnostic<br />
et d’un traitem<strong>en</strong>t précoces est corroborée indirectem<strong>en</strong>t par Sandroni et ses collègues : ils ont<br />
<strong>en</strong>registré un taux <strong>de</strong> résolution <strong>de</strong>s symptômes étonnamm<strong>en</strong>t élevé (55/74 pati<strong>en</strong>ts : 74 %) dans<br />
leur étu<strong>de</strong> popu<strong>la</strong>tionnelle 80 . Il est particulièrem<strong>en</strong>t important <strong>de</strong> m<strong>en</strong>tionner que <strong>la</strong> région où ils<br />
ont réalisé l’étu<strong>de</strong> « jouissait d’un savoir-faire médical, et il est possible que <strong>de</strong>s soins immédiats et<br />
probablem<strong>en</strong>t supérieurs à <strong>la</strong> moy<strong>en</strong>ne ai<strong>en</strong>t permis d’obt<strong>en</strong>ir <strong>de</strong> meilleurs résultats cliniques » (trad.)<br />
[Sandroni et al., 2003a, p. 205].<br />
P<strong>la</strong>nification du congé<br />
Comme <strong>la</strong> plupart <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts atteints du SDRC ne guériss<strong>en</strong>t pas, il faut songer au suivi <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong>. Le Departm<strong>en</strong>t of Labor and Employm<strong>en</strong>t (Division of Workers’ Comp<strong>en</strong>sation)<br />
<strong>de</strong>s États-Unis a é<strong>la</strong>boré un p<strong>la</strong>n c<strong>la</strong>ir pour <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> à long terme <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts souffrant<br />
du SDRC dans <strong>de</strong>s lignes directrices sur le traitem<strong>en</strong>t médical 81 . Ce p<strong>la</strong>n fait ressortir l’importance<br />
d’une col<strong>la</strong>boration professionnelle étroite <strong>en</strong>tre les prestataires <strong>de</strong> soins et les pati<strong>en</strong>ts, y compris<br />
le mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> première ligne. En plus <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t aux pati<strong>en</strong>ts (voir <strong>la</strong> section suivante), le<br />
p<strong>la</strong>n recomman<strong>de</strong> un counseling psychosocial <strong>de</strong> groupe et individuel compr<strong>en</strong>ant <strong>de</strong> 6 à 10 séances<br />
par année. La pharmacothérapie doit être surveillée, et il est recommandé que le pati<strong>en</strong>t r<strong>en</strong>contre<br />
un mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> première ligne désigné quatre fois par année (plus souv<strong>en</strong>t si <strong>de</strong>s narcotiques sont<br />
prescrits). Des directives simi<strong>la</strong>ires sont fournies pour d’autres interv<strong>en</strong>tions médicales (injections,<br />
par exemple).<br />
79. D re A. Bou<strong>la</strong>nger, communication personnelle, 4 décembre 2004.<br />
80. Il faut ajouter que <strong>de</strong>s cas <strong>de</strong> résolution « spontanée » ont été observés <strong>en</strong> l’abs<strong>en</strong>ce « d’interv<strong>en</strong>tion spécifique » (« mesures énergiques<br />
telles que <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts sympatholytiques, <strong>de</strong>s blocs et <strong>de</strong>s analgésiques puissants ») [Sandroni et al., 2003b, p. 210] à partir <strong>de</strong>s<br />
dossiers <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts ou d’autres preuves acceptables qu’il n’y avait plus <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> et qu’aucun médicam<strong>en</strong>t n’était <strong>en</strong>core utilisé.<br />
Sandroni et ses collègues précis<strong>en</strong>t que quatre pati<strong>en</strong>ts légèrem<strong>en</strong>t atteints (qui avai<strong>en</strong>t utilisé <strong>de</strong>s analgésiques légers) ont eu une telle<br />
résolution, mais qu’il est difficile <strong>de</strong> savoir si les autres résolutions observées dans leur échantillon peuv<strong>en</strong>t être considérées comme<br />
« spontanées ».<br />
81. Division of Workers’ Comp<strong>en</strong>sation. Medical Treatm<strong>en</strong>t Information. Disponible à : http://www.coworkforce.com/DWC/<br />
Medical_Treatm<strong>en</strong>t.asp (consulté le 7 février 2005).<br />
80
ENSEIGNEMENT AUX PATIENTS<br />
L’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t est tout aussi important pour les pati<strong>en</strong>ts atteints du SDRC, car ils doiv<strong>en</strong>t participer<br />
activem<strong>en</strong>t au processus thérapeutique. Le p<strong>la</strong>n du Departm<strong>en</strong>t of Labor and Employm<strong>en</strong>t (Division<br />
of Workers’ Comp<strong>en</strong>sion) du Colorado, aux États-Unis, précise que les pati<strong>en</strong>ts doiv<strong>en</strong>t recevoir<br />
un <strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t sur les techniques d’autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> et recomman<strong>de</strong> d’offrir <strong>en</strong>tre <strong>de</strong>ux et<br />
six séances par année. Les pati<strong>en</strong>ts souffrant du SDRC doiv<strong>en</strong>t faire <strong>de</strong>s exercices, maîtriser <strong>de</strong>s<br />
compét<strong>en</strong>ces d’autoprise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> et appr<strong>en</strong>dre à composer avec <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> résiduelle, le cas<br />
échéant. Des infirmières et <strong>de</strong>s psychologues sont généralem<strong>en</strong>t chargés d’<strong>en</strong>seigner ces compét<strong>en</strong>ces<br />
aux pati<strong>en</strong>ts, et <strong>de</strong>s livres ainsi que <strong>de</strong>s adresses <strong>de</strong> sites Web sur le sujet sont égalem<strong>en</strong>t mis à leur<br />
disposition [Lang et Moskovitz, 2003]. Idéalem<strong>en</strong>t, les pati<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>vrai<strong>en</strong>t recevoir une liste <strong>de</strong> sites<br />
Web et <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>ts fondés sur <strong>de</strong>s données probantes rédigés spécialem<strong>en</strong>t à leur int<strong>en</strong>tion pour les<br />
ai<strong>de</strong>r à s’informer eux-mêmes sur les meilleurs moy<strong>en</strong>s <strong>de</strong> rester <strong>en</strong> santé malgré le SDRC.<br />
RÉSUMÉ<br />
Le syndrome douloureux régional complexe est une ma<strong>la</strong>die rare, mais il est crucial d’offrir un<br />
traitem<strong>en</strong>t multidisciplinaire intégré <strong>en</strong> temps opportun aux pati<strong>en</strong>ts qui <strong>en</strong> sont atteints, quel que<br />
soit le niveau <strong>de</strong> soins où ils reçoiv<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s services. Pour y arriver, il est impératif <strong>de</strong> former les<br />
professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé sur les critères diagnostiques et le traitem<strong>en</strong>t du SDRC. Il faut aussi définir<br />
c<strong>la</strong>irem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s cheminem<strong>en</strong>ts thérapeutiques et <strong>de</strong>s p<strong>la</strong>ns précis <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
après le congé. Un <strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t et, parfois, une psychothérapie sont nécessaires pour motiver les<br />
pati<strong>en</strong>ts et les ai<strong>de</strong>r à composer avec <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> résiduelle. Enfin, puisque <strong>de</strong>s spécialistes du SDRC<br />
(et d’autres problèmes <strong>de</strong> <strong>douleur</strong> complexes <strong>non</strong> abordés dans le prés<strong>en</strong>t rapport) travaill<strong>en</strong>t dans<br />
les cliniques multidisciplinaires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, <strong>de</strong>s ressources adéquates doiv<strong>en</strong>t être allouées à ces<br />
c<strong>en</strong>tres tertiaires.<br />
81
RÉFÉRENCES<br />
Ag<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> développem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> réseaux locaux, <strong>de</strong> services <strong>de</strong> santé et <strong>de</strong> services sociaux <strong>de</strong><br />
Montréal (ADRLSSSS). Le C<strong>en</strong>tre <strong>de</strong> santé et <strong>de</strong> services sociaux : au cœur <strong>de</strong> <strong>la</strong> nouvelle<br />
organisation <strong>de</strong> services. Montréal, Qc : ADRLSSSS; 2004. Disponible à : http://www.<br />
bibliotheque.assnat.qc.ca/01/mono/2005/02/798972.pdf (consulté le 4 mai 2005).<br />
Ag<strong>en</strong>ce Nationale d’Accréditation et d’Évaluation <strong>en</strong> Santé (ANAES). Diagnostic, prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
et suivi <strong>de</strong>s ma<strong>la</strong><strong>de</strong>s atteints <strong>de</strong> lombalgie <strong>chronique</strong>. Décembre 2000. Disponible à :<br />
http://www.has-sante.fr/anaes/Publications.nsf/wEdition/RA_LILF-4Y9HJZ (consulté le<br />
17 janvier 2005).<br />
Ag<strong>en</strong>ce Nationale d’Accréditation et d’Évaluation <strong>en</strong> Santé (ANAES). Évaluation et suivi <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><br />
<strong>chronique</strong> chez l’adulte <strong>en</strong> mé<strong>de</strong>cine ambu<strong>la</strong>toire. Paris, France : ANAES; 1999.<br />
Ag<strong>en</strong>ce régionale <strong>de</strong> l’hospitalisation Rhône-Alpes (ARHRA). Groupe <strong>de</strong> travail préparation au<br />
SROS II. <strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. 1998. Disponible à : http://www.satelnet.fr/arhra/<br />
<strong>douleur</strong>.htm (consulté le 19 mars 2004).<br />
Ahles TA, Seville J, Wasson J, Johnson D, Cal<strong>la</strong>han E, Stukel TA. Panel-based pain managem<strong>en</strong>t in<br />
primary care: A pilot study. J Pain Symptom Manage 2001;22(1):584-90.<br />
Alberta Health and Wellness. Proceedings from the Chronic Pain Initiatives Meeting, September 17,<br />
2003. Edmonton, AB : Alberta Health and Wellness; 2003. Disponible à : http://www.health.<br />
gov.ab.ca/resources/publications/pdf/ChronicPain.pdf (consulté le 17 janvier 2005).<br />
Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR). A selected inv<strong>en</strong>tory of abstracts for<br />
systematic reviews on chiropractic services. Interim report for expert advisory panel and the<br />
research team. Edmonton, AB : AHFMR; 2002.<br />
All<strong>en</strong> G, Galer BS, Schwartz L. Epi<strong>de</strong>miology of complex regional pain syndrome: A retrospective<br />
chart review of 134 pati<strong>en</strong>ts. Pain 1999;80(3):539-44.<br />
Anema JR, Van Der Giez<strong>en</strong> AM, Buijs PC, Van Mechel<strong>en</strong> W. Ineffective disability managem<strong>en</strong>t by<br />
doctors is an obstacle for return-to-work: A cohort study on low back pain pati<strong>en</strong>ts sicklisted<br />
for 3-4 months. Occup Environ Med 2002;59(11):729-33.<br />
Annequin D. Programme national <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> : où <strong>en</strong> est-on ? Panorama du mé<strong>de</strong>cin<br />
2004;(4926):35-50.<br />
Appel PR, Bleiberg J, Noiseux J. Self-regu<strong>la</strong>tion training for chronic pain: Can it be done effectively<br />
by telemedicine? Telemed J E Health 2002;8(4):361-8.<br />
Armstrong MP, McDonough S, Baxter GD. Clinical gui<strong>de</strong>lines versus clinical practice in the<br />
managem<strong>en</strong>t of low back pain. Int J Clin Pract 2003;57(1):9-13.<br />
82
Ashburn MA et Staats PS. Managem<strong>en</strong>t of chronic pain. Lancet 1999;353(9167):1865-9.<br />
Ass<strong>en</strong><strong>de</strong>lft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipu<strong>la</strong>tive therapy for low<br />
back pain. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD000447.<br />
Astin JA, Shapiro SL, Eis<strong>en</strong>berg DM, Forys KL. Mind-body medicine: State of the sci<strong>en</strong>ce,<br />
implications for practice. J Am Board Fam Pract 2003;16(2):131-47.<br />
Auquier L et Arthuis M. Les avancées dans le domaine <strong>de</strong>s <strong>douleur</strong>s et <strong>de</strong> leur traitem<strong>en</strong>t chez<br />
l’adulte et chez l’<strong>en</strong>fant. Bull Acad Natl Med 2000;184(9):1907-41. Disponible à : http://<br />
www.aca<strong>de</strong>mie-me<strong>de</strong>cine.fr/upload/base/rapports_65_fichier_lie.rtf (consulté le 20 février<br />
2005).<br />
Australian Pain Society (APS). Pain managem<strong>en</strong>t programmes for chronic, persist<strong>en</strong>t, or long <strong>la</strong>sting<br />
pain. 2002a. Disponible à : http://www.apsoc.org.au/pdfs/APSpainProgs.pdf (consulté le<br />
17 janvier 2005).<br />
Australian Pain Society (APS). Position statem<strong>en</strong>t: The role of the psychologist in the managem<strong>en</strong>t<br />
of persist<strong>en</strong>t pain. 2002b. Disponible à : http://www.apsoc.org.au/pdfs/PsychPosition.pdf<br />
(consulté le 17 janvier 2005).<br />
Baron R, Fields HL, Janig W, Kitt C, Levine JD. National Institutes of Health Workshop: Reflex<br />
sympathetic dystrophy/complex regional pain syndromes—State-of-the-sci<strong>en</strong>ce. Anesth<br />
Analg 2002;95(6):1812-6.<br />
Becker N, Sjogr<strong>en</strong> P, Bech P, Ols<strong>en</strong> AK, Eriks<strong>en</strong> J. Treatm<strong>en</strong>t outcome of chronic <strong>non</strong>-malignant pain<br />
pati<strong>en</strong>ts managed in a Danish multidisciplinary pain c<strong>en</strong>tre compared to g<strong>en</strong>eral practice: A<br />
randomised controlled trial. Pain 2000;84(2-3):203-11.<br />
Bellg AJ, Borrelli B, Resnick B, Hecht J, Minicucci DS, Ory M, et al. Enhancing treatm<strong>en</strong>t fi<strong>de</strong>lity in<br />
health behavior change studies: Best practices and recomm<strong>en</strong>dations from the NIH Behavior<br />
Change Consortium. Health Psychol 2004;23(5):443-51.<br />
B<strong>en</strong>nett GJ et Hard<strong>en</strong> RN. Questions concerning the incid<strong>en</strong>ce and preval<strong>en</strong>ce of complex regional<br />
pain syndrome type I (RSD). Pain 2003;106(1-2):209-11.<br />
Bidaut-Russell M, Gabriel SE, Scott CG, Zinsmeister AR, Luthra HS, Yawn B. Determinants of<br />
pati<strong>en</strong>t satisfaction in chronic illness. Arthritis Rheum 2002;47(5):494-500.<br />
Birse TM et Lan<strong>de</strong>r J. Preval<strong>en</strong>ce of chronic pain. Can J Public Health 1998;89(2):129-31.<br />
Blyth FM, March LM, Cousins MJ. Chronic pain-re<strong>la</strong>ted disability and use of analgesia and health<br />
services in a Sydney community. Med J Aust 2003;179(2):84-7.<br />
Blyth FM, March LM, Brnabic AJ, Jorm LR, Williamson M, Cousins MJ. Chronic pain in Australia:<br />
A preval<strong>en</strong>ce study. Pain 2001;89(2-3):127-34.<br />
Bond M et Breivik H. Why pain control matters in a world full of killer diseases. Pain clinical<br />
updates 2004;12(4):1-4.<br />
83
Bonicalzi V et Canavero S. CRPS: Are gui<strong>de</strong>lines possible? Clin J Pain 1999;15(2):159-60.<br />
Bre<strong>en</strong> A, Carr E, Mann E, Cross<strong>en</strong>-White H. Acute back pain managem<strong>en</strong>t in primary care: A<br />
qualitative pilot study of the feasibility of a nurse-led service in g<strong>en</strong>eral practice. J Nurs<br />
Manag 2004;12(3):201-9.<br />
Brekke M, Hjortdahl P, Kvi<strong>en</strong> TK. Involvem<strong>en</strong>t and satisfaction: A Norwegian study of health<br />
care among 1,024 pati<strong>en</strong>ts with rheumatoid arthritis and 1,509 pati<strong>en</strong>ts with chronic <strong>non</strong>inf<strong>la</strong>mmatory<br />
musculoskeletal pain. Arthritis Care Res 2001;45(1):8-15.<br />
Bronfort G, Nilsson N, Haas M, Evans R, Goldsmith CH, Ass<strong>en</strong><strong>de</strong>lft WJ, Bouter LM. Non-invasive<br />
physical treatm<strong>en</strong>ts for chronic/recurr<strong>en</strong>t headache. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):<br />
CD001878.<br />
Brooker AS, Sinc<strong>la</strong>ir SJ, C<strong>la</strong>rke J, P<strong>en</strong>nick V, Hogg-Johnson S. Effective disability managem<strong>en</strong>t and<br />
return to work practices: What can we learn from low back pain? Disponible à : http://www.<br />
qp.gov.bc.ca/rcwc/research/brooker-disability.pdf (consulté le 2 février 2005).<br />
Brown CA. The beliefs of people with chronic pain in re<strong>la</strong>tion to ‘important’ treatm<strong>en</strong>t compon<strong>en</strong>ts.<br />
Eur J Pain 2004;8(4):325-33.<br />
Buchbin<strong>de</strong>r R, Jolley D, Wyatt M. Popu<strong>la</strong>tion based interv<strong>en</strong>tion to change back pain beliefs and<br />
disability: Three part evaluation. BMJ 2001;322(7301):1516-20.<br />
Burton AK, Wad<strong>de</strong>ll G, Tillotson KM, Summerton N. Information and advice to pati<strong>en</strong>ts with back<br />
pain can have a positive effect: A randomized controlled trial of a novel educational booklet<br />
in primary care. Spine 1999;24(23):2484-91.<br />
Burton AW, Hass<strong>en</strong>busch SJ, Warneke C, Racz G, Stanton-Hicks M. Complex Regional Pain<br />
Syndrome (CRPS): Survey of curr<strong>en</strong>t practices. Pain Practice 2004;4(2):74-83.<br />
Buski<strong>la</strong> D, Abramov G, Biton A, Neumann L. The preval<strong>en</strong>ce of pain comp<strong>la</strong>ints in a g<strong>en</strong>eral<br />
popu<strong>la</strong>tion in Israel and its implications for utilization of health services. J Rheumatol<br />
2000;27(6):1521-5.<br />
Carey TS, Garrett JM, Jackman AM. Beyond the good prognosis: Examination of an inception cohort<br />
of pati<strong>en</strong>ts with chronic low back pain. Spine 2000;25(1):115-20.<br />
Carter JT et Birrell LN. Occupational health gui<strong>de</strong>lines for the managem<strong>en</strong>t of low back pain at<br />
work—Principal recomm<strong>en</strong>dations. Londres, Royaume-Uni : Faculty of Occupational<br />
Medicine; 2000.<br />
C<strong>en</strong>ter for the Advancem<strong>en</strong>t of Health (CFAH). Selected evid<strong>en</strong>ce for behavioral approaches to<br />
chronic disease managem<strong>en</strong>t in clinical settings: Chronic back pain. Washington, DC :<br />
CFAH; 2000. Disponible à : http://www.cfah.org/pdfs/health_topic_back.pdf (consulté le<br />
15 avril 2005).<br />
84
C<strong>en</strong>tre National <strong>de</strong> Ressources <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> Douleur (CNRD). Recommandations re<strong>la</strong>tives<br />
à l’organisation <strong>de</strong> <strong>la</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (CLUD) dans les établissem<strong>en</strong>ts publics et<br />
privés. Juin 1998. Disponible à : http://www.cnrd.fr/article.php3?id_article=357 (consulté<br />
le 30 septembre 2004).<br />
Chapman SL, Jamison RN, San<strong>de</strong>rs SH, Lyman DR, Lynch NT. Perceived treatm<strong>en</strong>t helpfulness and<br />
cost in chronic pain rehabilitation. Clin J Pain 2000;16(2):169-77.<br />
Chelminski PR, Ives TJ, Felix KM, Prakk<strong>en</strong> SD, Miller TM, Perhac JS, et al. A primary care, multidisciplinary<br />
disease managem<strong>en</strong>t program for opioid-treated pati<strong>en</strong>ts with chronic <strong>non</strong>-cancer<br />
pain and a high burd<strong>en</strong> of psychiatric comorbidity. BMC Health Serv Res 2005;5(1):3.<br />
Ch<strong>en</strong> PP, Ch<strong>en</strong> J, Gin T, Ma M, Fung KC, Woo KH, Wong PY. Out-pati<strong>en</strong>t chronic pain service in<br />
Hong Kong: Prospective study. Hong Kong Med J 2004;10(3):150-5.<br />
Cherkin D et Sherman KJ. Conceptualization and evaluation of an optimal healing <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>t for<br />
chronic low-back pain in primary care. J Altern Complem<strong>en</strong>t Med 2004;10(Suppl 1):S171-8.<br />
Chronic Pain Rehabilitation Program (CPRP). Chronic Pain Rehabilitation Program manual.<br />
5 e éd. James A. Haley Veterans Hospital, Tampa, FL; 2005. Disponible à : http://www.<br />
vachronicpain.org/Downloads/CPRPMan2005%20for%20web.pdf (consulté le 22 octobre<br />
2005).<br />
C<strong>la</strong>rk ME. Chronic pain primer. James A. Haley Veterans Hospital. Departm<strong>en</strong>t of Veteran Affairs;<br />
2004a. Disponible à : http://www.vachronicpain.org/Downloads/ChronicPainPrimerrev.pdf<br />
(consulté le 20 mars 2005).<br />
C<strong>la</strong>rk ME. Pain treatm<strong>en</strong>t program mo<strong>de</strong>ls. James A. Haley Veterans Hospital. Departm<strong>en</strong>t of Veteran<br />
Affairs; 2004b. Disponible à : http://www.vachronicpain.org/Downloads/Developing%20and<br />
%20Maintaining%20Pain%20Programs.ppt (consulté le 20 mars 2005).<br />
C<strong>la</strong>rk ME, Gironda RJ, Young RW. Developm<strong>en</strong>t and validation of the Pain Outcomes Questionnaire-<br />
VA. J Rehabil Res Dev 2003;40(5):381-95.<br />
Clee<strong>la</strong>nd CS, Reyes-Gibby CC, Schall M, No<strong>la</strong>n K, Paice J, Ros<strong>en</strong>berg JM, et al. Rapid improvem<strong>en</strong>t<br />
in pain managem<strong>en</strong>t: The Veterans Health Administration and the Institute for Healthcare<br />
Improvem<strong>en</strong>t Col<strong>la</strong>borative. Clin J Pain 2003;19(5):298-305.<br />
Clinical Standards Advisory Group (CSAG). Services for pati<strong>en</strong>ts with pain. Londres, Royaume-<br />
Uni : Departm<strong>en</strong>t of Health; 2000.<br />
Cole DC, Ibrahim SA, Shan<strong>non</strong> HS, Scott F, Eyles J. Work corre<strong>la</strong>tes of back problems and activity<br />
restriction due to musculoskeletal disor<strong>de</strong>rs in the Canadian national popu<strong>la</strong>tion health<br />
survey (NPHS) 1994-5 data. Occup Environ Med 2001;58(11):728-34.<br />
Collège <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins du Québec (CMQ). Traitem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> : le point sur l’utilisation <strong>de</strong>s<br />
narcotiques. Montréal, Qc : Collège <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins du Québec; 1998.<br />
85
Collett BJ. The curr<strong>en</strong>t state of pain managem<strong>en</strong>t. Hosp Med 2004;65(2):70-1.<br />
Comité aviseur. Projet <strong>de</strong> développem<strong>en</strong>t d’un programme national d’évaluation, <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong><br />
gestion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong> : paramètres d’organisation. Québec : ministère <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santé et<br />
<strong>de</strong>s Services sociaux; 2005.<br />
Côté P, Cassidy JD, Carroll L. The treatm<strong>en</strong>t of neck and low back pain: Who seeks care? Who goes<br />
where? Med Care 2001;39(9):956-67.<br />
Coyte PC, Asche CV, Croxford R, Chan B. The economic cost of musculoskeletal disor<strong>de</strong>rs in<br />
Canada. Arthritis Care Res 1998;11(5):315-25.<br />
Craine M et Kerns RD. Pain managem<strong>en</strong>t improvem<strong>en</strong>t strategies in the Veteran’s Health<br />
Administration. APS Bulletin 2003;13(5). Disponible à : http://www.ampainsoc.org/<br />
pub/bulletin/sep03/article1.htm (consulté le 24 janvier 2005).<br />
Damush TM, Weinberger M, Perkins SM, Rao JK, Tierney WM, Qi R, C<strong>la</strong>rk DO. Randomized trial<br />
of a self-managem<strong>en</strong>t program for primary care pati<strong>en</strong>ts with acute low back pain: Shortterm<br />
effects. Arthritis Rheum 2003;49(2):179-86.<br />
Danish Institute for Health Technology Assessm<strong>en</strong>t (DIHTA). Low-back pain: Frequ<strong>en</strong>cy,<br />
managem<strong>en</strong>t and prev<strong>en</strong>tion from an HTA perspective. DIHTA; 1999. Disponible à : http://<br />
www.chiro.org/LINKS/GUIDELINES/FULL/Low_Back_Pain_Frequ<strong>en</strong>cy_Managem<strong>en</strong>t.<br />
html (consulté le 16 février 2005).<br />
Départem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> Santé Publique – Hôpital Paul Brousse. Évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> : point <strong>de</strong> vue <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts. Enquête 2000. Villejuif, France : Départem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> Santé<br />
Publique – Paul Brousse; 2001 Disponible à : http://interclud.ap-hp.fr/ext/Questionnaires/<br />
pbr2000res.pdf.<br />
Dewar A, White M, Posa<strong>de</strong> ST, Dillon W. Using nominal group technique to assess chronic pain,<br />
pati<strong>en</strong>ts’ perceived chall<strong>en</strong>ges and needs in a community health region. Health Expect<br />
2003;6(1):44-52.<br />
Dey P, Simpson CW, Collins SI, Hodgson G, Dowrick CF, Simison AJ, Rose MJ. Implem<strong>en</strong>tation<br />
of RCGP gui<strong>de</strong>lines for acute low back pain: A cluster randomised controlled trial. Br J G<strong>en</strong><br />
Pract 2004;54(498):33-7.<br />
Domecq S, <strong>de</strong> Sarasqueta A-M, Michel P et le groupe projet « <strong>douleur</strong> » du CCECQA. Évaluation<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> dans 13 établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> santé d’Aquitaine, 2000-2001.<br />
Bor<strong>de</strong>aux, France : Comité <strong>de</strong> Coordination <strong>de</strong> l’Évaluation Clinique et <strong>de</strong> <strong>la</strong> Qualité <strong>en</strong><br />
Aquitaine (CCECQA); 2002.<br />
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966;44:166-206.<br />
Dr Foster, Long-term Medical Conditions Alliance (LMCA), UK Pati<strong>en</strong>ts Association. Adult chronic<br />
pain managem<strong>en</strong>t services in primary care. Londres, Royaume-Uni : Dr Foster; 2004.<br />
Dr Foster, The Pain Society. Adult chronic pain managem<strong>en</strong>t services in the UK. Londres, Royaume-<br />
Uni : Dr Foster; 2003.<br />
86
Dup<strong>la</strong>n B et Guillet J-M. Approches multidisciplinaires <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> lombaire : l’expéri<strong>en</strong>ce<br />
française. Du conditionnem<strong>en</strong>t à l’effort à l’approche psychosomatique. Rev Rhum 2001;68<br />
(2):170-4.<br />
Duquesnoy B, Dup<strong>la</strong>n B, Legrand E, Avouac B. Recommandations <strong>de</strong> <strong>la</strong> Section rachis <strong>de</strong> <strong>la</strong> Société<br />
française <strong>de</strong> rhumatologie sur l’approche multidisciplinaire <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> lombaire. Rev Rhum<br />
2001;68(2):192-4.<br />
Ehrlich GE. Low back pain. Bull World Health Organ 2003a;81(9):671-6.<br />
Ehrlich GE. Back pain. J Rheumatol Suppl 2003b;67:26-31.<br />
Elliott AM, Smith BH, P<strong>en</strong>ny KI, Smith WC, Chambers WA. The epi<strong>de</strong>miology of chronic pain in<br />
the community. Lancet 1999;354(9186):1248-52.<br />
Eriks<strong>en</strong> J, J<strong>en</strong>s<strong>en</strong> MK, Sjogr<strong>en</strong> P, Ekholm O, Rasmuss<strong>en</strong> NK. Epi<strong>de</strong>miology of chronic <strong>non</strong> malignant<br />
pain in D<strong>en</strong>mark. Pain 2003;106(3):221-8.<br />
Ernst E. Chiropractic manipu<strong>la</strong>tion for <strong>non</strong>-spinal pain: A systematic review. N Z Med J 2003;116<br />
(1179):U539.<br />
Evans RL, Maiers MJ, Bronfort G. What do pati<strong>en</strong>ts think? Results of a mixed methods pilot study<br />
assessing sciatica pati<strong>en</strong>ts’ interpretations of satisfaction and improvem<strong>en</strong>t. J Manipu<strong>la</strong>tive<br />
Physiol Ther 2003;26(8):502-9.<br />
Faculty of Pain Medicine, Australian and New Zea<strong>la</strong>nd College of Anaesthetists. Application for<br />
specialty recognition by the Faculty of Pain Medicine to the Australian Medical Council.<br />
Melbourne, Australie : ANZCA; 2003. Disponible à : http://www.fpm.anzca.edu.au/<br />
docum<strong>en</strong>ts/amcsub/FPM_AMCSub.pdf.<br />
Farley DO, Vernez G, Nicho<strong>la</strong>s W, Quiter ES, Dy<strong>de</strong>k GJ, Pieklik S, Cretin S. Evaluation of the<br />
low back pain practice gui<strong>de</strong>line implem<strong>en</strong>tation in the Army Medical Departm<strong>en</strong>t. Santa<br />
Monica, CA : Rand Corporation; 2004. Disponible à : http://www.rand.org/pubs/<br />
monograph_reports/2005/MR1758.pdf (consulté le 20 février 2005).<br />
Fautrel B, Adam V, St-Pierre Y, Joseph L, C<strong>la</strong>rke AE, P<strong>en</strong>rod JR. Use of complem<strong>en</strong>tary and<br />
alternative therapies by pati<strong>en</strong>ts self-reporting arthritis or rheumatism: Results from a<br />
nationwi<strong>de</strong> Canadian survey. J Rheumatol 2002;29(11):2435-41.<br />
Fisher P, van Hasel<strong>en</strong> R, Hardy K, Berkovitz S, McCarney R. Effectiv<strong>en</strong>ess gaps: A new concept<br />
for evaluating health service and research needs applied to complem<strong>en</strong>tary and alternative<br />
medicine. J Altern Complem<strong>en</strong>t Med 2004;10(4):627-32.<br />
Flor H, Fydrich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatm<strong>en</strong>t c<strong>en</strong>ters: A meta-analytic<br />
review. Pain 1992;49(2):221-30.<br />
Forouzanfar T, Koke AJ, van Kleef M, Weber WE. Treatm<strong>en</strong>t of complex regional pain syndrome<br />
type I. Eur J Pain 2002;6(2):105-22.<br />
87
Fr<strong>en</strong>ch S. Multidisciplinary care for chronic low back pain. C<strong>la</strong>yton, Australie : C<strong>en</strong>ter for Clinical<br />
Effectiv<strong>en</strong>ess, Monash Institute of Health Services Research; 2003. Disponible à : http://<br />
www.med.monash.edu.au/healthservices/cce/evid<strong>en</strong>ce/pdf/b/990ca.pdf (consulté le 17 janvier<br />
2005).<br />
Fricker J. Pain in Europe: A report. 2003. Disponible à : www.painineurope.com (consulté le 23 mars<br />
2005).<br />
G<strong>en</strong>êt F, Poirau<strong>de</strong>au S, Revel M. Étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’efficacité et <strong>de</strong> l’observance à un an d’un programme<br />
court <strong>de</strong> rééducation assorti d’un autoprogramme dans <strong>la</strong> lombalgie <strong>chronique</strong>. Ann Readapt<br />
Med Phys 2002;45(6):265-72.<br />
George C. The six-month incid<strong>en</strong>ce of clinically significant low back pain in the Saskatchewan adult<br />
popu<strong>la</strong>tion. Spine 2002;27(16):1778-82.<br />
Giles LG, Muller R, Winter GJ. Pati<strong>en</strong>t satisfaction, characteristics, radiology, and complications<br />
associated with att<strong>en</strong>ding a specialized governm<strong>en</strong>t-fun<strong>de</strong>d multidisciplinary spinal pain unit.<br />
J Manipu<strong>la</strong>tive Physiol Ther 2003;26(5):293-9.<br />
G<strong>la</strong>jch<strong>en</strong> M. Chronic pain: Treatm<strong>en</strong>t barriers and strategies for clinical practice. J Am Board Fam<br />
Pract 2001;14(3):211-8.<br />
G<strong>la</strong>sgow RE, Davidson KW, Dobkin PL, Ock<strong>en</strong>e J, Spring B. Practical behavioral trials to advance<br />
evid<strong>en</strong>ce-based behavioral medicine. Ann Behav Med 2006;31(1):5-13.<br />
G<strong>la</strong>sgow RE. A practical mo<strong>de</strong>l of diabetes managem<strong>en</strong>t and education. Diabetes Care 1995;18(1):<br />
117-26.<br />
Gold<strong>en</strong> BR et Martin RL. Aligning the stars: Using systems thinking to (re)<strong>de</strong>sign Canadian<br />
healthcare. Healthc Q 2004;7(4):34-42.<br />
Goodyear-Smith FA et Arroll B. GP managem<strong>en</strong>t and referral of low back pain: A Delphi and<br />
evid<strong>en</strong>ce-based study. NZFP 2002;29(2):102-7.<br />
Grabow TS, Tel<strong>la</strong> PK, Raja SN. Spinal cord stimu<strong>la</strong>tion for complex regional pain syndrome: An<br />
evid<strong>en</strong>ce-based medicine review of the literature. Clin J Pain 2003;19(6):371-83.<br />
Gross AR, Hoving JL, Haines TA, Goldsmith CH, Kay T, Aker P, Bronfort G. Manipu<strong>la</strong>tion<br />
and mobilisation for mechanical neck disor<strong>de</strong>rs. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):<br />
CD004249.<br />
Gureje O, Simon GE, Von Korff M. A cross-national study of the course of persist<strong>en</strong>t pain in primary<br />
care. Pain 2001;92(1-2):195-200.<br />
Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persist<strong>en</strong>t pain and well-being: A World Health<br />
Organization study in primary care. JAMA 1998;280(2):147-51.<br />
Guzmàn J, Esmail R, Karja<strong>la</strong>in<strong>en</strong> K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary<br />
bio-psycho-social rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev<br />
2004;(2):CD000963.<br />
88
Guzmàn J, Esmail R, Karja<strong>la</strong>in<strong>en</strong> K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary<br />
rehabilitation for chronic low back pain: Systematic review. BMJ 2001;322(7301):1511-6.<br />
Harrington JT, Dopf CA, Chalgr<strong>en</strong> CS. Implem<strong>en</strong>ting gui<strong>de</strong>lines for interdisciplinary care of low<br />
back pain: A critical role for pre-appointm<strong>en</strong>t managem<strong>en</strong>t of specialty referrals. Jt Comm J<br />
Qual Improv 2001;27(12):651-63.<br />
H<strong>en</strong>ry JL et Canadian Consortium on Pain Mechanisms, Diagnosis and Managem<strong>en</strong>t (CCPMDM).<br />
First annual report, 1999-2000. Montréal, Qc : CCPMDM; 2000. Disponible à : http://www.<br />
curepain.ca/final.pdf.<br />
Hertzman-Miller RP, Morg<strong>en</strong>stern H, Hurwitz EL, Yu F, Adams AH, Harber P, Kominski GF.<br />
Comparing the satisfaction of low back pain pati<strong>en</strong>ts randomized to receive medical<br />
or chiropractic care: Results from the UCLA low-back pain study. Am J Public Health<br />
2002;92(10):1628-33.<br />
Hirszowski F, Diez F, Boureau F, Association Ville-hôpital <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> (Paris). La<br />
<strong>douleur</strong>, le réseau et le mé<strong>de</strong>cin généraliste. Montrouge : John Libbey Eurotext; 2001.<br />
Hudak PL et Wright JG. The characteristics of pati<strong>en</strong>t satisfaction measures. Spine 2000;25(24):<br />
3167-77.<br />
Institut <strong>de</strong> <strong>la</strong> statistique du Québec (ISQ). Enquête sociale et <strong>de</strong> santé 1998. 2 e éd. ISQ; 2001.<br />
Disponible à : http://www.stat.gouv.qc.ca/publications/sante/pdf/e_soc98v2-9.pdf (consulté le<br />
10 mai 2005).<br />
Institute for Clinical Systems Improvem<strong>en</strong>t (ICSI). Health Care Gui<strong>de</strong>line: Adult low back pain.<br />
10 e éd. Bloomington, MN : ICSI; 2004.<br />
International Association for the Study of Pain (IASP). Physical therapy for chronic pain. Pain<br />
Clinical Updates 1998;6(3):1-4. Disponible à : http://www.iasp-pain.org/PCU98c.html<br />
(consulté le 10 mai 2005).<br />
International Association for the Study of Pain (IASP). Desirable characteristics for pain treatm<strong>en</strong>t<br />
facilities. 1990. Disponible à : http://www.iasp-pain.org/<strong>de</strong>sirabl.html (consulté le 14 octobre<br />
2005).<br />
Iron KS, Manuel DG, Williams J. Using a linked data set to <strong>de</strong>termine the factors associated with<br />
utilization and costs of family physician services in Ontario: Effects of self-reported chronic<br />
conditions. Chronic Dis Can 2003;24(4):124-32.<br />
Jackson M. Pain: The fifth vital sign. Toronto, ON : Random House; 2002.<br />
J<strong>en</strong>s<strong>en</strong> TS, Wilson PR, Rice ASC, réd. Chronic Pain. Dans : Rice ASC, Warfield CA, Justins D,<br />
Eccleston C, réd. Clinical Pain Managem<strong>en</strong>t. Londres, Royaume-Uni : Arnold; 2003.<br />
Johans<strong>en</strong> B, Mainz J, Sabroe S, Manniche C, Leboeuf-Y<strong>de</strong> C. Quality improvem<strong>en</strong>t in an outpati<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>partm<strong>en</strong>t for subacute low back pain pati<strong>en</strong>ts: Prospective surveil<strong>la</strong>nce by outcome and<br />
performance measures in a health technology assessm<strong>en</strong>t perspective. Spine 2004;29(8):925-31.<br />
89
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) et National<br />
Pharmaceutical Council (NPC). Improving the quality of pain managem<strong>en</strong>t through<br />
measurem<strong>en</strong>t and action. Oakbrook Terrace, IL : JCAHO-NPC; 2003. Disponible à : http://<br />
www.npcnow.org/resources/PDFs/PainMonograph2.pdf (consulté le 26 mai 2005).<br />
Jovey RM, Ennis J, Gardner-Nix J, Goldman B, Hays H, Lynch M, Moulin D. Use of opioid<br />
analgesics for the treatm<strong>en</strong>t of chronic <strong>non</strong>cancer pain—A cons<strong>en</strong>sus statem<strong>en</strong>t and<br />
gui<strong>de</strong>lines from the Canadian Pain Society, 2002. Pain Res Manag 2003;8(Suppl A):3A-14A.<br />
Karja<strong>la</strong>in<strong>en</strong> K, Malmivaara A, van Tul<strong>de</strong>r M, Roine R, Jauhiain<strong>en</strong> M, Hurri H, Koes B.<br />
Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain among working<br />
age adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD002193.<br />
Katon W, Von Korff M, Lin E, Simon G. Rethinking practitioner roles in chronic illness: The specialist,<br />
primary care physician, and the practice nurse. G<strong>en</strong> Hosp Psychiatry 2001;23(3):138-44.<br />
Kerns RD. Clinical research as a foundation for Veterans Health Administration Pain Managem<strong>en</strong>t<br />
Strategy. J Rehabil Res Dev 2003;40(5):ix-xi.<br />
Kirkpatrick AF, réd. Clinical practice gui<strong>de</strong>lines: Reflex sympathetic dystrophy / Complex regional<br />
pain syndrome. 3 e éd. International Research Foundation for RSD/CRPS; 2003. Disponible<br />
à : http://www.rsdfoundation.org/<strong>en</strong>/<strong>en</strong>_clinical_practice_gui<strong>de</strong>lines_pf.html (consulté le<br />
23 mars 2005).<br />
Koes BW, van Tul<strong>de</strong>r MW, Ostelo R, Kim Burton A, Wad<strong>de</strong>ll G. Clinical gui<strong>de</strong>lines for the<br />
managem<strong>en</strong>t of low back pain in primary care: An international comparison. Spine<br />
2001;26(22):2504-14.<br />
Kopec JA, Sayre EC, Esdaile JM. Predictors of back pain in a g<strong>en</strong>eral popu<strong>la</strong>tion cohort. Spine<br />
2004;29(1):70-8.<br />
Lang E, Liebig K, Kastner S, Neundorfer B, Heuschmann P. Multidisciplinary rehabilitation versus<br />
usual care for chronic low back pain in the community: Effects on quality of life. Spine J<br />
2003;3(4):270-6.<br />
Lang L et Moskovitz P. Living with RSDS. Oak<strong>la</strong>nd, CA : New Harbringer Publications; 2003.<br />
Laur<strong>en</strong>t B. Les c<strong>en</strong>tres anti<strong>douleur</strong> « <strong>de</strong> référ<strong>en</strong>ce » <strong>en</strong> question. Dans : Organisation <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong><br />
<strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> : repères pour les déci<strong>de</strong>urs. France : Ministère <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, <strong>de</strong> <strong>la</strong> famille<br />
et <strong>de</strong>s personnes handicapées. 2002.<br />
Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine 2000;25(9):1148-56.<br />
Linton SJ. The socioeconomic impact of chronic back pain: Is anyone b<strong>en</strong>efiting? Pain 1998;75<br />
(2-3):163-8.<br />
Little P, Roberts L, Blowers H, Garwood J, Cantrell T, Langridge J, Chapman J. Should we give<br />
<strong>de</strong>tailed advice and information booklets to pati<strong>en</strong>ts with back pain? A randomized controlled<br />
factorial trial of a self-managem<strong>en</strong>t booklet and doctor advice to take exercise for back pain.<br />
Spine 2001;26(19):2065-72.<br />
90
Loisel P, Durand MJ, Diallo B, Vachon B, Charp<strong>en</strong>tier N, Labelle J. From evid<strong>en</strong>ce to community<br />
practice in work rehabilitation: The Quebec experi<strong>en</strong>ce. Clin J Pain 2003a;19(2):105-13.<br />
Loisel P, Durand MJ, Vachon B, Lemaire J, Poitras S, Stock S. Exploitation <strong>de</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> données<br />
recueillies dans le projet Sherbrooke sur <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s dorso-lombalgies reliées avec<br />
un suivi <strong>de</strong> 6,4 ans. Montréal, Québec: Institut <strong>de</strong> recherche Robert-Sauvé <strong>en</strong> santé et <strong>en</strong><br />
sécurité <strong>de</strong> travail ; 2003b. Disponible à : http://www.irsst.qc.ca/fr/_publicationirsst_100009.<br />
html (consulté le 4 avril 2006).<br />
Loisel P, Lemaire J, Poitras S, Durand MJ, Champagne F, Stock S, et al. Cost-b<strong>en</strong>efit and costeffectiv<strong>en</strong>ess<br />
analysis of a disability prev<strong>en</strong>tion mo<strong>de</strong>l for back pain managem<strong>en</strong>t: A six year<br />
follow up study. Occup Environ Med 2002;59(12):807-15.<br />
Loisel P, Ab<strong>en</strong>haim L, Durand P, Esdaile JM, Suissa S, Gosselin L, et al. A popu<strong>la</strong>tion-based,<br />
randomized clinical trial on back pain managem<strong>en</strong>t. Spine 1997;22(24):2911-8.<br />
Loisel P, Durand P, Gosselin L, Simard R, Turcotte J. La clinique <strong>de</strong>s maux <strong>de</strong> dos – Un modèle<br />
<strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong>, <strong>en</strong> prév<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> chronicité. Montréal, Québec: Institut <strong>de</strong> recherche<br />
Robert-Sauvé <strong>en</strong> santé et <strong>en</strong> sécurité <strong>de</strong> travail; 1996. Disponible à : http://www.irsst.qc.ca/<br />
fr/_publicationirsst_437.html (consulté le 4 avril 2006).<br />
Lorig KR, Laur<strong>en</strong>t DD, Deyo RA, Marnell ME, Minor MA, Ritter PL. Can a back pain e-mail<br />
discussion group improve health status and lower health care costs? A randomized study.<br />
Arch Intern Med 2002;162(7):792-6.<br />
Lothon-Demerliac C, Laur<strong>en</strong>t-Beq A, Marec P. Évaluation du p<strong>la</strong>n tri<strong>en</strong>nal <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> –<br />
Résultats principaux. Vandoeuvre-lès-Nancy, France : Société française <strong>de</strong> santé publique;<br />
2001. Disponible à : http://interclud.ap-hp.fr/ext/Juridic/evalp<strong>la</strong>n1.pdf (consulté le 25 février<br />
2005).<br />
Maddison P, Jones J, Breslin A, Barton C, Fleur J, Lewis R, et al. Improved access and targeting<br />
of musculoskeletal services in northwest Wales: Targeted early access to musculoskeletal<br />
services (TEAMS) programme. BMJ 2004;329(7478):1325-7.<br />
Maetzel A et Li L. The economic burd<strong>en</strong> of low back pain: A review of studies published betwe<strong>en</strong><br />
1996 and 2001. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16(1):23-30.<br />
Main CJ et Williams AC. ABC of psychological medicine: Musculoskeletal pain. BMJ 2002;325<br />
(7363):534-7.<br />
Manchikanti L, Rivera JJ, Pampati V, Beyer C, Damron K, Barnhill RC. Effectiv<strong>en</strong>ess of clinical<br />
gui<strong>de</strong>lines in interv<strong>en</strong>tional pain managem<strong>en</strong>t. Pain Physician 2002;5(2):127-32.<br />
Maniadakis N et Gray A. The economic burd<strong>en</strong> of back pain in the UK. Pain 2000;84(1):95-103.<br />
Mantyselka P, Kumpusalo E, Ahon<strong>en</strong> R, Kumpusalo A, Kauhan<strong>en</strong> J, Viinamaki H, et al. Pain as a<br />
reason to visit the doctor: A study in Finnish primary health care. Pain 2001;89(2-3):175-80.<br />
91
Marcus DA. Tips for managing chronic pain. Implem<strong>en</strong>ting the <strong>la</strong>test gui<strong>de</strong>lines. Postgrad Med<br />
2003;113(4):49-60.<br />
Masters S. Back pain: The Australian experi<strong>en</strong>ce. Aust Fam Physician 2004;33(6):389.<br />
May S. Pati<strong>en</strong>t satisfaction with managem<strong>en</strong>t of back pain. Part 2: An explorative, qualitative study<br />
into pati<strong>en</strong>ts’ satisfaction with physiotherapy. Physiotherapy 2000;87(1):10-20.<br />
McCrack<strong>en</strong> LM, Evon D, Karapas ET. Satisfaction with treatm<strong>en</strong>t for chronic pain in a specialty<br />
service: Preliminary prospective results. Eur J Pain 2002;6(5):387-93.<br />
McGuirk B, King W, Govind J, Lowry J, Bogduk N. Safety, efficacy, and cost effectiv<strong>en</strong>ess of<br />
evid<strong>en</strong>ce based gui<strong>de</strong>lines for the managem<strong>en</strong>t of acute low back pain in primary care. Spine<br />
2001;26(23):2615-22.<br />
McWilliams LA, Cox BJ, Enns MW. Mood and anxiety disor<strong>de</strong>rs associated with chronic pain:<br />
An examination in a nationally repres<strong>en</strong>tative sample. Pain 2003;106(1-2):127-33.<br />
Mil<strong>la</strong>r WJ. Chronic pain. Health Rep 1996;7(4):47-53.<br />
Ministère <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, <strong>de</strong> <strong>la</strong> famille et <strong>de</strong>s personnes handicapées (MSFPH). Gui<strong>de</strong> pour <strong>la</strong> mise <strong>en</strong><br />
p<strong>la</strong>ce d’un programme <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> dans les établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> santé. Paris,<br />
France : MSFPH; 2002.<br />
Ministère <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé, <strong>de</strong> <strong>la</strong> famille et <strong>de</strong>s personnes handicapées (MSFPH). Le programme <strong>de</strong><br />
lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> 2002-2005. 2001. Disponible à : http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/<br />
<strong>douleur</strong>/prog.htm (consulté le 30 septembre 2004).<br />
Mootz RD, Hans<strong>en</strong> DT, Souza TA, Triano JJ, Wiese BC. Application of increm<strong>en</strong>tal change strategies<br />
in chiropractic and multidisciplinary clinical settings for quality improvem<strong>en</strong>t. Qual Manag<br />
Health Care 2000;8(3):42-64.<br />
Moulin DE, C<strong>la</strong>rk AJ, Speechley M, Morley-Forster PK. Chronic pain in Canada—Preval<strong>en</strong>ce,<br />
treatm<strong>en</strong>t, impact and the role of opioid analgesia. Pain Res Manag 2002;7(4):179-84.<br />
National Institute of Clinical Studies (NICS). Institutional approaches to pain assessm<strong>en</strong>t and<br />
managem<strong>en</strong>t. A<strong>de</strong><strong>la</strong>i<strong>de</strong>, Australie : University of A<strong>de</strong><strong>la</strong>i<strong>de</strong>, Departm<strong>en</strong>t of Public Health;<br />
2003.<br />
National VA Pain Outcomes Working Group and Pain Managem<strong>en</strong>t Coordinating Committee. VHA<br />
Pain Outcomes Toolkit. Washington, DC : Departm<strong>en</strong>t of Veterans Affairs; 2003. Disponible<br />
à : http://www.vachronicpain.org/Downloads/TOOL%20KIT%20OUTCOMES%20FINAL2.<br />
PDF (consulté le 22 octobre 2005).<br />
Negrini S, Politano E, Carabalona R, Mambrini A. G<strong>en</strong>eral practitioners’ managem<strong>en</strong>t of low back<br />
pain: Impact of clinical gui<strong>de</strong>lines in a <strong>non</strong>-English-speaking country. Spine 2001;26(24):<br />
2727-34.<br />
92
Nicho<strong>la</strong>s M, Molloy A, Tonkin L, Beeston L. Manage your pain. Practical and positive ways of<br />
adapting to chronic pain. Sydney, Australie : ABC Books; 2000.<br />
Nicho<strong>la</strong>s MK. Wh<strong>en</strong> to refer to a pain clinic. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004;18(4):613-29.<br />
NSW Telehealth. Bridging the distance for people with chronic pain. Telehealth, July 2002.<br />
Disponible à : http://www.health.nsw.gov.au/pmd/telehealth/002serv/docs/IAHS.pdf<br />
(consulté le 20 octobre 2005).<br />
Nyi<strong>en</strong>do J, Haas M, Goodwin P. Pati<strong>en</strong>t characteristics, practice activities, and one-month outcomes<br />
for chronic, recurr<strong>en</strong>t low-back pain treated by chiropractors and family medicine physicians:<br />
A practice-based feasibility study. J Manipu<strong>la</strong>tive Physiol Ther 2000;23(4):239-45.<br />
Oerlemans HM, Oost<strong>en</strong>dorp RA, <strong>de</strong> Boo T, Goris RJ. Pain and reduced mobility in complex regional<br />
pain syndrome I: Outcome of a prospective randomised controlled clinical trial of adjuvant<br />
physical therapy versus occupational therapy. Pain 1999;83(1):77-83.<br />
Ohayon MM et Schatzberg AF. Using chronic pain to predict <strong>de</strong>pressive morbidity in the g<strong>en</strong>eral<br />
popu<strong>la</strong>tion. Arch G<strong>en</strong> Psychiatry 2003;60 (1):39-47.<br />
Ospina M et Harstall C. Multidisciplinary pain programs for chronic pain: Evid<strong>en</strong>ce from systematic<br />
reviews [HTA 30]. Edmonton, AB : Alberta Heritage Foundation for Medical Research<br />
(AHFMR); 2003.<br />
Ospina M et Harstall C. Preval<strong>en</strong>ce of chronic pain: An overview [HTA 29]. Edmonton, AB : Alberta<br />
Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR); 2002.<br />
Ostelo RW, Tul<strong>de</strong>r MW, V<strong>la</strong>ey<strong>en</strong> JW, Linton SJ, Morley SJ, Ass<strong>en</strong><strong>de</strong>lft WJ. Behavioural treatm<strong>en</strong>t<br />
for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD002014.<br />
Pain Society. Recomm<strong>en</strong>dations for nursing practice in pain managem<strong>en</strong>t. Londres, Royaume-Uni :<br />
The Pain Society; 2002.<br />
Peat GM, Moores L, Goldingay S, Hunter M. Pain managem<strong>en</strong>t program follow-ups: A national<br />
survey of curr<strong>en</strong>t practice in the United Kingdom. J Pain Symptom Manage 2001;21(3):218-26.<br />
Perez CE. Chronic back problems among workers. Health Rep 2000;12(1):41-55.<br />
Phillips CJ. <strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> : réflexions sur l’économie <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie.<br />
Drugs 2003;63 Spec No 2:47-50.<br />
Phillips DM. JCAHO pain managem<strong>en</strong>t standards are unveiled. Joint Commission on Accreditation<br />
of Healthcare Organizations. JAMA 2000;284(4):428-9.<br />
Pinnington MA, Miller J, Stanley I. An evaluation of prompt access to physiotherapy in the<br />
managem<strong>en</strong>t of low back pain in primary care. Fam Pract 2004;21(4):372-80.<br />
Pittman DM et Belgra<strong>de</strong> MJ. Complex regional pain syndrome. Am Fam Physician 1997;56(9):2265-<br />
70, 2275-6.<br />
93
Rapoport J, Jacobs P, Bell NR, K<strong>la</strong>r<strong>en</strong>bach S. Refining the measurem<strong>en</strong>t of the economic burd<strong>en</strong> of<br />
chronic diseases in Canada. Chronic Dis Can 2004;25(1):13-21.<br />
Régie régionale <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et <strong>de</strong>s services sociaux <strong>de</strong> Montréal-C<strong>en</strong>tre (RRSSS Montréal-C<strong>en</strong>tre).<br />
Action for access: Montreal organisation p<strong>la</strong>n for g<strong>en</strong>eral medical services and medical<br />
staffing. Montréal, Qc : RRSSS Montréal-C<strong>en</strong>tre; 2003.<br />
Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessm<strong>en</strong>t and managem<strong>en</strong>t of pain. Toronto,<br />
ON : RNAO; 2002.<br />
Rho RH, Brewer RP, Lamer TJ, Wilson PR. Complex regional pain syndrome. Mayo Clin Proc<br />
2002;77(2):174-80.<br />
Richard A. Les c<strong>en</strong>tres anti <strong>douleur</strong> – organisation : principes <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts. Cours<br />
<strong>de</strong>s CSD St-Éti<strong>en</strong>ne. 2002. Disponible à : http://www.univ-st-eti<strong>en</strong>ne.fr/stephado/du/courdu/<br />
arcad.htm (consulté le 31 mars 2004).<br />
Ro<strong>la</strong>nd M, Wad<strong>de</strong>ll G, K<strong>la</strong>ber-Mofett J, Burton AK, Main CJ, Cantrell T. The back book. Norwick,<br />
Royaume-Uni : Stationary Office; 1996.<br />
Rossignol M, Ab<strong>en</strong>haim L, Seguin P, Neveu A, Collet JP, Ducruet T, Shapiro S. Coordination of<br />
primary health care for back pain. A randomized controlled trial. Spine 2000;25(2):251-9.<br />
Sandroni P, B<strong>en</strong>rud-Larson LM, McClel<strong>la</strong>nd RL, Low PA. Complex regional pain syndrome type I:<br />
Incid<strong>en</strong>ce and preval<strong>en</strong>ce in Olmsted county, a popu<strong>la</strong>tion-based study. Pain 2003a;103(1-2):<br />
199-207.<br />
Sandroni P, B<strong>en</strong>rud-Larson LM, McClel<strong>la</strong>nd RL, Low PA. Letter to the Editor [Authors’ reply]. Pain<br />
2003b;103(1-2):210-1.<br />
Santé et bi<strong>en</strong>-être social Canada. Gui<strong>de</strong> pour l’établissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> normes, programmes <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. Rapport du Sous-comité sur les gui<strong>de</strong>s re<strong>la</strong>tifs aux programmes <strong>en</strong><br />
établissem<strong>en</strong>t. Ottawa, ON : Direction <strong>de</strong>s services <strong>de</strong> santé; 1990.<br />
Schopflocher DP. Chronic pain in Alberta: A portrait from the 1996 National Popu<strong>la</strong>tion Health<br />
Survey and the 2001 Canadian Community Health Survey. Edmonton, AB: Health<br />
Surveil<strong>la</strong>nce, Alberta Health and Wellness; 2003. Disponible à : http://www.health.<br />
gov.ab.ca/public/diseases/pdf/ChronicPainReport.pdf (consulté le 17 janvier 2005).<br />
Segal R. Cons<strong>en</strong>sus report therapy gui<strong>de</strong>lines for CRPS. Clin J Pain 1999;15(2):154-5.<br />
Sever<strong>en</strong>s JL, Oerlemans HM, Weegels AJ, van’t Hof MA, Oost<strong>en</strong>dorp RA, Goris RJ. Costeffectiv<strong>en</strong>ess<br />
analysis of adjuvant physical or occupational therapy for pati<strong>en</strong>ts with reflex<br />
sympathetic dystrophy. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(9):1038-43.<br />
Sitzia J et Wood N. Pati<strong>en</strong>t satisfaction: A review of issues and concepts. Soc Sci Med 1997;45(12):<br />
1829-43.<br />
94
Stannard C et Johnson M. Chronic pain managem<strong>en</strong>t—Can we do better? An interview-based survey<br />
in primary care. Curr Med Res Opin 2003;19(8):703-6.<br />
Stanton-Hicks MD, Burton AW, Bruehl SP, Carr DB, Hard<strong>en</strong> RN, Hass<strong>en</strong>busch SJ, et al. An updated<br />
interdisciplinary clinical pathway for CRPS: Report of an expert panel. Pain Practice<br />
2002;2(1):1-16.<br />
Stanton-Hicks M, Baron R, Boas R, Gordh T, Hard<strong>en</strong> N, H<strong>en</strong>dler N, et al. Complex Regional Pain<br />
Syndromes: Gui<strong>de</strong>lines for therapy. Clin J Pain 1998;14(2):155-66.<br />
Swedish Council on Technology Assessm<strong>en</strong>t in Health Care (SBU). Back pain, neck pain: An<br />
evid<strong>en</strong>ce based review. Stockholm, Suè<strong>de</strong> : SBU; 2000.<br />
Ta<strong>en</strong>zer P, Wiebe V, Braun T. The Calgary mo<strong>de</strong>l: Chall<strong>en</strong>ges and solutions. Pain Res Manag 2005;<br />
10(2):81 (abstract).<br />
Teasell RW et Merskey H. Chronic pain disability in the workp<strong>la</strong>ce. Pain Res Manag 1997;2(4):<br />
197-205.<br />
Thoms<strong>en</strong> AB, Sor<strong>en</strong>s<strong>en</strong> J, Sjogr<strong>en</strong> P, Eriks<strong>en</strong> J. Economic evaluation of multidisciplinary pain<br />
managem<strong>en</strong>t in chronic pain pati<strong>en</strong>ts: A qualitative systematic review. J Pain Symptom<br />
Manage 2001;22(2):688-98.<br />
Tornkvist L, Gardulf A, Str<strong>en</strong><strong>de</strong>r LE. Effects of ‘pain-advisers’: District nurses’ opinions regarding<br />
their own knowledge, managem<strong>en</strong>t and docum<strong>en</strong>tation of pati<strong>en</strong>ts in chronic pain. Scand<br />
J Caring Sci 2003;17(4):332-8.<br />
Tunks E, Crook J, Crook M. The natural history and efficacy of treatm<strong>en</strong>t of chronic pain arising<br />
from musculoskeletal injury. Victoria, C.-B. : Royal Commission on Workers’ Comp<strong>en</strong>sation<br />
in British Columbia; 1999. Disponible à : http://www.qp.gov.bc.ca/rcwc/research/tunkstreatm<strong>en</strong>t.pdf<br />
(consulté le 5 février 2005).<br />
Turk DC. Chronic <strong>non</strong>-malignant pain pati<strong>en</strong>ts and health economic consequ<strong>en</strong>ces. Eur J Pain 2002;<br />
6(5):353-5.<br />
Turk DC et Dworkin RH. What should be the core outcomes in chronic pain clinical trials? Arthritis<br />
Res Ther 2004;6(4):151-4<br />
Turk DC, Dworkin RH, All<strong>en</strong> RR, Bel<strong>la</strong>my N, Brand<strong>en</strong>burg N, Carr DB, et al. Core outcome<br />
domains for chronic pain clinical trials: IMMPACT recomm<strong>en</strong>dations. Pain 2003;106(3):<br />
337-45.<br />
Turk DC, Okifuji A, Ka<strong>la</strong>uoka<strong>la</strong>ni D. Clinical outcome and economic evaluation of multidisciplinary<br />
pain c<strong>en</strong>ters. Dans : Block AR, Kremer EF, Fernan<strong>de</strong>z E, réd. Handbook of pain syndromes:<br />
Biopsychosocial perspectives. Mahwah, NJ : Erlbaum Associates; 1999 : 77-98.<br />
U<strong>de</strong>rmann BE, Spratt KF, Donelson RG, Mayer J, Graves JE, Tillotson J. Can a pati<strong>en</strong>t educational<br />
book change behavior and reduce pain in chronic low back pain pati<strong>en</strong>ts? Spine J 2004;4(4):<br />
425-35.<br />
95
UK Departm<strong>en</strong>t of Health (NHS). PRODIGY guidance for lower back pain. NHS; 2002. Disponible<br />
à : http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=back%20pain%20-%20lower (consulté le<br />
16 février 2005).<br />
UK Governm<strong>en</strong>t Statistical Service. The preval<strong>en</strong>ce of back pain in Great Britain in 1998. Londres,<br />
Royaume-Uni : GSS; 1999.<br />
University of Michigan Health System (UMHS). Acute low back pain. Ann Arbor, MI : UMHS; 2003.<br />
Van D<strong>en</strong> Kerkhof EG, Hopman WM, Towheed TE, Anastassia<strong>de</strong>s TP, Goldstein DH. The impact<br />
of sampling and measurem<strong>en</strong>t on the preval<strong>en</strong>ce of self-reported pain in Canada. Pain Res<br />
Manag 2003;8(3):157-63.<br />
Van Tul<strong>de</strong>r M et Koes B. Low back pain (chronic). Clin Evid 2004;(12):1657-82.<br />
Van Tul<strong>de</strong>r MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for <strong>non</strong>-specific low back pain.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2000a;(2):CD000261.<br />
Van Tul<strong>de</strong>r MW, Ostelo RW, V<strong>la</strong>ey<strong>en</strong> JW, Linton SJ, Morley SJ, Ass<strong>en</strong><strong>de</strong>lft WJ. Behavioural<br />
treatm<strong>en</strong>t for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000b;(2):CD002014.<br />
Veillette Y. L’interdisciplinarité dans <strong>la</strong> gestion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>chronique</strong>. Congrès annuel <strong>de</strong> <strong>la</strong> Société<br />
québécoise <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, Montréal, 22 octobre 2004. Montréal, Qc : OPPQ; 2004.<br />
Veillette Y, Dion D, Altier N, Choinière M. The treatm<strong>en</strong>t of chronic pain in Quebec. A study of<br />
hospital-based services offered within anaesthesia <strong>de</strong>partm<strong>en</strong>ts. Can J Anaesth 2005:52<br />
(6)600-6.<br />
Veldman PH, Reyn<strong>en</strong> HM, Arntz IE, Goris RJ. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy:<br />
Prospective study of 829 pati<strong>en</strong>ts. Lancet 1993;342(8878):1012-6.<br />
Veterans Health Administration (VHA). Pain Managem<strong>en</strong>t. VHA National Pain Managem<strong>en</strong>t<br />
Strategy. 1998. Disponible à : http://www1.va.gov/Pain_Managem<strong>en</strong>t/page.cfm?pg=11<br />
(consulté le 14 octobre 2005).<br />
Von Korff M et Moore JC. Stepped care for back pain: Activating approaches for primary care. Ann<br />
Intern Med 2001;134(9 Pt 2):911-7.<br />
Von Korff M et Tiem<strong>en</strong>s B. Individualized stepped care of chronic illness. West J Med 2000;172(2):<br />
133-7.<br />
Von Korff M, G<strong>la</strong>sgow RE, Sharpe M. ABC of psychological medicine: Organising care for chronic<br />
illness. BMJ 2002;325(7355):92-4.<br />
Von Korff M, Gruman J, Schaefer J, Curry SJ, Wagner EH. Col<strong>la</strong>borative managem<strong>en</strong>t of chronic<br />
illness. Ann Intern Med 1997;127(12):1097-102.<br />
96
Wickizer TM, Franklin G, Fulton-Kehoe D, Turner JA, Mootz R, Smith-Weller T. Pati<strong>en</strong>t<br />
satisfaction, treatm<strong>en</strong>t experi<strong>en</strong>ce, and disability outcomes in a popu<strong>la</strong>tion-based cohort of<br />
injured workers in Washington State: Implications for quality improvem<strong>en</strong>t. Health Serv Res<br />
2004;39(4 Pt 1):727-48.<br />
Wiecha J et Pol<strong>la</strong>rd T. The interdisciplinary eHealth team: Chronic care for the future. J Med Internet<br />
Res 2004;6(3):e22.<br />
Wil<strong>de</strong>r-Smith OH, Mohrle JJ, Dolin PJ, Martin NC. The managem<strong>en</strong>t of chronic pain in Switzer<strong>la</strong>nd:<br />
A comparative survey of Swiss medical specialists treating chronic pain. Eur J Pain 2001;<br />
5:285-98.<br />
Wilkes LM, Castro M, Mohan S, Sundaraj SR, Noore F. Health status of pati<strong>en</strong>ts with chronic pain<br />
att<strong>en</strong>ding a pain c<strong>en</strong>ter. Pain Manag Nurs 2003;4(2):70-6.<br />
Wilson KG, Eriksson MY, D’Eon JL, Mikail SF, Emery PC. Major <strong>de</strong>pression and insomnia in<br />
chronic pain. Clin J Pain 2002;18(2):77-83.<br />
Wisconsin Medical Society Task Force on Pain Managem<strong>en</strong>t. Gui<strong>de</strong>lines for the assessm<strong>en</strong>t and<br />
managem<strong>en</strong>t of chronic pain. WMJ 2004;103(3):13-42.<br />
Wolsko PM, Eis<strong>en</strong>berg DM, Davis RB, Phillips RS. Use of mind-body medical therapies. J G<strong>en</strong><br />
Intern Med 2004;19(1):43-50.<br />
97