OBSERVATION MEDICALE - Thèses malgaches en ligne

KENMOE TCHOUANCHE Christelle
IMPACT DES MOYENS THERAPEUTIQUES NON PHARMACOLOGIQUES
CHEZ LES HYPERTENDUS MALGACHES
Thèse de Doctorat en Médecine

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année 2008 N°7699
IMPACT DES MOYENS THERAPEUTIQUES NON PHARMACOLOGIQUES
CHEZ LES HYPERTENDUS MALGACHES
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 31 Janvier 2008
A Antananarivo
Par
Mademoiselle KENMOE TCHOUANCHE Christelle
Née le 22 avril 1982 à DOUALA CAMEROUN
Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
MEMBRES DU JURY
Président
Juges
Rapporteur
: Professeur RABETALIANA Désiré
: Professeur RAHAROLAHY Dhels
Professeur ANDRIANASOLO Roger
: Docteur RABEARIVONY Nirina

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année Universitaire 2006-2007
I. DIRECTION
A. DOYEN
M. RAJAONARIVELO Paul
B. VICE –DOYENS
- Troisième Cycle Long et Formation Continue M. RAJAONA Hyacinthe
- Scolarité (1er et 2nd cycles) M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland
- Ressources Humaines et Patrimoine M. RAMAKAVELO Maurice Philippe
- Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation, M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa
Titularisation
- Appui à la Pédagogie et Stages Hospitaliers M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin
- Troisième Cycle Court M.RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA
(Stage interné et Examens de Clinique) Nantenaina Soa
- Technologies de l’Information, de la M.RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
Communication et de la Télémédecine
C. SECRETAIRE PRINCIPAL
Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.
II. PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT
M. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
III. CHEFS DE DEPARTEMENT
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- Médecine Mme. RAFARAMINO Florine

- Mère et Enfant Mme. RAVELOMANANA
RAZAFIARIVAO Noëline
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Nantenaina Soa
- Tête et cou Mme. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO
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IV. PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE
M. RAJAONARIVELO Paul
V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS
A. PRESIDENT
Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
B. ENSEIGNANTS PERMANENTS
1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE
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DEPARTEMENT TETE ET COU
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VI. ENSEIGNANTS NON PERMANENTS
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VII. IN MEMORIAM

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Pr. RAKOTOBE Alfred
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Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel
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VIII. ADMINISTRATION
CHEFS DE SERVICES
ADMINISTRATION ET FINANCES
APPUI A LA RECHERCHE ET
FORMATION CONTINUE
RELATION AVEC
LES INSTITUTIONS
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M. RAMARISON Elysée
RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.
SCOLARITE ET APPUI
A LA PEDAGOGIE
TROISIEME CYCLE LONG ET
FORMATION CONTINUE
Mme SOLOFOSAONA R. Sahondranirina
M.RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno

DEDICACES
Notre Père que ton nom soit sanctifié pour tes cieux qui m’ont entouré et
continuent de m’entourer j’aimerais chanter un hymne à l’amour :
A Madagascar, la terre qui m’a accueillit pendant toutes ces années d’études et
d’où j’aurais tiré sûrement le suc de la patience et de l’humilité malagasy
A toute la promotion ANDRAINA, et specialement voahirana, fenitra, mamy,
tanjona, eric, fanekena, rodrigue, achille, brice, liliane, darolles,william, albert, carine,
claude ; ce fut un plaisir de vous avoir comme partenaires pour la route
A toute la grande famille camerounaise de Madagascar ; étudiants comme « ray
mandrena » grâce à vous jamais je n’ai oublié d’où je venais et ainsi j’ai pu arriver au
bout du chemin
Pensée speciale pour ricco, bebert, pp, caro, JG, mahamat, JC, annie, guy, mf, jackson,
nina, lili, sylvain, eric, estelle, clara, menga, edgar, fanfan, alain, sandrine, armelle,
henry et fitnat, patrick
Au trio de choc merci à vous tala et darolles
A Caroline Mekiedje, merci d’avoir tracé pour moi le chemin
A mes sœurs d’adoption essola et darolles, Madagascar nous a permis de nous
rencontrer puisse la vie nous donner de continuer cette belle aventure
A mes ami(e)s vanina, sandrine, élizabeth, tej, soj, jeff et monik, serge je sais
que vos pensées m’ont toujours accompagnées, merci pour votre soutien.
A la famille RAKOTOARIVELO, vous avez été pour moi une experience
inoubliable de l’amour partagé, la preuve vivante que même loin des siens on a toujours
une famille sur cette terre
A ma famille oncles, tantes, cousins et cousines, pensées spéciales pour, mamy
victo, tata Anto, mekeu, mes grand-mères et feu grand-pères que serai-je devenu sans
vos prières ?

A Abessolo, mon leitmotiv pour avoir toujours su m’insuffler la force, le
courage et surtout l’amour nécessaire pour accomplir ce travail, milles merci
A mes sœurs Emma, Nouss, Plamfarm, Vanou et mon frère Vidal ; la séparation
a été très difficile mais nous avons réussi à rester présents les uns aux autres. Merci pour
tout votre amour et vos prières.
A mes parents Mr et Mme KENMOE, pour avoir inspiré ce travail et permis par
vos sacrifices quotidiens et vos prières que je le termine, je pense que je ne vous dirais
jamais assez merci ; ce livre est le vôtre; peace and love
Car c’est à toi qu’appartiennent le règne, la puissance et la gloire. MERCI

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur RABETALIANA Désiré
- Professeur Emérite en Cardiologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Vous nous avez fait un très grand honneur en acceptant de présider cette thèse.
Puisse ce travail être le plus grand témoignage de notre respectueuse et profonde
reconnaissance.

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur RAHAROLAHY Dhels
- Professeur Emérite en Cardiologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Monsieur le Docteur ANDRIANASOLO Roger
- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo
- Nutritionniste de Santé Publique
Malgré vos multiples occupations, vous avez accepté de juger ce travail. Veuillez
recevoir nos sincères remerciements et notre profonde gratitude.
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur RABEARIVONY Nirina
- Spécialiste de Cardiologie et Maladies Vasculaires
- Chef de l’USFR-Cardiologie du CHU/HJRB
Malgré vos multiples occupations, vous avez toujours trouvé du temps à nous accordez.
Merci infiniment pour votre contribution à la réalisation de ce travail.

.A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul,
Notre profond respect
A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE ET TOUS LES ENSEIGNANTS ET
LE PERSONNEL DES HOPITAUX
Pour la richesse de vos enseignements, recevez toute notre reconnaissance.
A Madame le DOCTEUR RAFALIARINORO Clarette
Vous nous avez inspiré le sujet de notre thèse. Soyez assuré de notre profonde
gratitude et reconnaissance
.
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
Nos remerciements.
A TOUT LE PERSONNEL DU CHRR ANTSIRABE, DU SMIA ET DE L’USFR-
CARDIOLOGIE DE L’HJRB
Toute notre reconnaissance.
« La santé ne va pas de soi elle se crée, elle s’entretient »

SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION........................................................................................................... 1
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- GENERALITES SUR LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES.... 3
I-1 DEFINITION...........................................................................................................3
I-2 IDENTIFICATION DES FACTEURS DE RISQUE..............................................3
I-2-1 Facteurs de risque constitutionnel.................................................................... 3
I-2-2 Facteurs de risque environnementaux.............................................................. 4
II- GENERALITES SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE......................................7
II-1 DEFINITION..........................................................................................................7
II-2- EPIDEMIOLOGIE................................................................................................8
II-3- PRISE EN CHARGE DE L’HTA ESSENTIELLE.............................................. 9
1- Principes et buts du traitement.............................................................................. 9
2- Les moyens thérapeutiques................................................................................. 10
3- Indications thérapeutiques...................................................................................13
III- GENERALITES SUR LES REGIMES.................................................................... 15
III-1- DEFINITION.....................................................................................................15
III-2- LES BASES DE L’EQUILIBRE ALIMENTAIRE.......................................... 15
III-3- REALISER UN REGIME................................................................................. 15
1- Réaliser l’enquête nutritionnelle......................................................................... 15
2- Interprétez les résultats de l’enquête................................................................... 16
III-4- REGIME HYGIENODIETETIQUE DE L’HYPERTENDU............................16
1-Le régime hyposodé............................................................................................. 17
2- Augmenter la ration de potassium, calcium et magnésium.................................18
3- Augmenter les fruits et légumes..........................................................................19
4- Diminuer l’excès pondéral.................................................................................. 20
5- L’activité physique..............................................................................................22
6- Arrêt du tabac...................................................................................................... 22
7- Diminuer la consommation d’alcool................................................................... 24
8- Lutter contre les autres facteurs de risque...........................................................24
9- relaxation mentale............................................................................................... 25
10- Eviction des substances élevant la TA.............................................................. 28
I- OBJECTIFS DE L’ETUDE.........................................................................................29
II- TYPE ET CADRE D’ETUDE .................................................................................. 29
III- PERIODE ET DUREE D’ETUDE........................................................................... 29
IV- MODE DE RECRUTEMENT..................................................................................29
V- SELECTION DES PATIENTS..................................................................................30
V-1- Critères d’inclusion............................................................................................. 30
V-2- Critères d’exclusion............................................................................................ 30
V-3- Critères de classement.........................................................................................30
VI- SOURCE DES DONNEES.......................................................................................30

VII- PARAMETRES ETUDIES..................................................................................... 31
VIII- ANALYSES STATISTIQUES.............................................................................. 32
I- Résultats du recrutement..............................................................................................33
II- Caractéristiques de la population d’étude (3 lots confondus).................................... 33
III- Etude des moyens thérapeutiques et leur compliance (lots 1 et 3)........................... 39
IV- Etude des résultats cliniques et paracliniques obtenus............................................ 51
Le stress est le paramètre le moins bien amélioré (63.15%), et puisqu’il s’agit dans la
majorité des cas de stress professionnel (42.10%) l’explication est vite
trouvée, nous ne pouvions soustraire les patients à leur travail bien que
source principale de leur stress......................................................................76
CONCLUSION..............................................................................................................83
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau 1 : Classification de l’HTA selon les valeurs de pression artérielle....................7
Tableau 2 : Objectifs tensionnels.................................................................................... 10
Tableau 3 : Indications préferentielle des médicaments..................................................14
Tableau 4 : Aliments riches en sodium........................................................................... 18
Tableau 5 : Equivalence en potassium des aliments : quantité d’aliments apportant 1
mmol de K+ soit 40 mg (27)......................................................................... 19
Tableau 6 : Régime hypocalorique équivalence des aliments.........................................22
Tableau 7 : Répartition selon l’âge..................................................................................33
Tableau 8 : Répartition selon la profession..................................................................... 36
Tableau 9 : fréquence des anomalies...............................................................................38
Tableau 10 : Etude de la consommation de fruits et légumes......................................... 41
Tableau 11 : Compliance à l’activité physique en fin d’étude........................................ 44
Tableau 12 : compliance à l’arrêt du tabac......................................................................46
Tableau 13 : compliance à la réduction de la consommation d’alcool............................48
Tableau 14 : amélioration des troubles du sommeil........................................................50
Etude comparative de la pression artérielle dans les 3 lots............................................ 51
Tableau 15: Répartition selon le lot.................................................................................52
Tableau 16: Evolution des moyennes de PAS dans les 3 lots......................................... 53
Tableau 17: Evolution des moyennes de PAD dans les 3 lots........................................ 54
Tableau 18 : Etude de l’indice de masse corporelle........................................................58
Tableau 19 : Etude du périmètre abdominal....................................................................60
Tableau 20 : Etude du stress............................................................................................62
Tableau 21 : évaluation qualitative du stress...................................................................63
Tableau 22 : Sur quels paramètres l’étude a eu le plus d’impact ? ................................ 66

LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1 : Répartition selon le sexe................................................................................. 34
35
Figure 2 : Répartition selon l’âge et le genre.................................................................. 35
Figure 3 : Anomalies paracliniques au début de l’enquête..............................................37
Figure 4 : répartition selon la consommation de sel........................................................39
Figure 5 : Etude du régime sodé en fin d’enquête...........................................................40
Figure 6 : Etude de la consommation de fruits et légumes en fin d’enquête...................42
Figure 7 : répartition selon pratique de l’exercice physique au début de l’enquête....... 43
Figure 8 : Répartition selon le statut de tabagisme au début de l’enquête..................... 45
Figure 9 : Répartition selon la consommation d’alcool au début de l’enquête............... 47
Figure 10 : Etude du sommeil-repos au début de l’enquête............................................ 49
Figure 11 : Répartition selon le grade d’HTA.................................................................51
Figure 12 : Courbe d’évolution de la pression artérielle dans le lot 1.............................55
Figure 13: Courbe d’évolution de la pression artérielle dans le lot 2..............................56
Figure 14: courbe d’évolution de la pression artérielle dans le lot 3...............................57
Figure 15 : Etude de l’indice de masse corporelle en fin d’enquête............................... 59
Figure 16 : Etude du périmètre abdominal en fin d’enquête...........................................61
Figure 17 : psychothérapie d’écoute................................................................................64
Figure 18 : Anomalies paracliniques en fin d’enquête....................................................65

LISTE DES SCHEMAS
Pages
Schéma 1 : Physiopathologie du diabète de type 2 (13)....................................................5
Schéma 2 : Effets du stress sur divers parties du corps, et en particulier sur le système
cardiovasculaire (24)..................................................................................... 27

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
AMADIA association malgache contre le diabète
AOMI artérite oblitérante des membres inférieurs
ARA II antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II
AVC accident vasculaire cérébral
CRP C-réactive protéine
DC débit cardiaque
FC fréquence cardiaque
FDR facteur de risque
HTA hypertension artérielle
HJRB hôpital Joseph Raseta Befelatanana
HVG hypertrophie ventriculaire gauche
IDM infarctus du myocarde
ICT indice cardiothoracique
IMC indice de masse corporelle
MAPA mesure ambulatoire de la pression artérielle
MINSAN/PF/PS ministère de la santé, du planning familial et protection sociale
OAP oedème aigu du poumon
OMS organisation mondiale de la santé
PAD pression artérielle diastolique
PAS pression artérielle systolique
RAP résistance artérielle périphérique
RCV risque cardiovasculaire
RCT ration calorique totale
SMIA service médical interentreprise Antsirabe
SOMACAR société malgache de cardiologie
SRAA système rénine angiotensine aldostérone
USFR unité de soins et formation à la recherche
VES volume d’éjection systolique

inférieur
> supérieur
% pourcentage
≤
inférieur ou égal
≥
supérieur ou égal

INTRODUCTION

1
L’hypertension artérielle, augmentation de la tension artérielle systolique (TAS)
et/ ou de la tension artérielle diastolique (TAD) entraînant des phénomènes
pathologiques à plus ou moins brève échéance est la maladie chronique la plus
fréquente dans le monde. (1) Elle réalise un problème de santé publique.
En Europe et au Canada 42% des sujets de 35-65 ans sont hypertendus (2)
En France 30 à 40% de la population entre 50-60 ans selon l’étude du CRADES
1991-1992 (3)
Au Maroc 33,6% des sujets de plus de 20 ans (2)
A Madagascar 20% des sujets de plus de 18 ans sont hypertendus selon la
SOMACAR (4)
Le diagnostic est possible par des moyens non invasifs et les ressources
nécessaires à la surveillance sont facilement accessibles.
Les divers progrès de la médecine ont permis aujourd’hui de disposer de
nombreuses classes de médicaments antihypertenseurs, cependant 2 études récentes
l’une belge, l’autre finlandaise ont montré que si durant la période 1982-1997 la prise en
charge globale de l’HTA avait tendance à s’améliorer, son traitement était loin d’être
optimal. Le problème majeur de l’HTA est donc passé de la détection de l’affection à
son traitement adéquat. En France sur 5020 patients vus par des médecins généralistes
40% n’étaient pas traités et 24% seulement avaient un excellent contrôle avec
PA

2
Le manque de « compliance » du patient au traitement pour des raisons socioéconomiques
, du fait des effets secondaires et indésirables, de la longue durée du
traitement sans traduction évidente en terme de qualité de vie, l’observance du
régime très souvent problématique pour le patient qui n’en perçoit pas l’intérêt
immédiat
la prise en charge habituelle des praticiens est presque toujours en faveur du
traitement médicamenteux au premier plan ; le changement du mode de vie,
difficile à évaluer est soit laissé de côté soit mal prescrit.
Ce travail réalisé à Madagascar, pays en voie de développement et se trouvant en
zone tropicale a été motivé par ces manquements. Nous avons émis l’hypothèse que si
aujourd’hui très peu de patients hypertendus voient leur TA se stabiliser bien qu’ils
soient suivis par des médecins, c’est parce que la base même du traitement c’est à dire
le mode de vie et d’alimentation reste négligé.
Nous nous trouvons dans un pays que la nature a doté de nombreuses ressources
agricoles, produits vivriers d’excellente qualité et à prix réduits ; ce qui facilite
davantage la prise en charge globale du patient hypertendu.
Alors pourquoi ne pas adopter une stratégie de lutte basée sur le “ MIEUX
MANGER, MIEUX VIVRE? »
Les objectifs de cette étude sont donc de :
• améliorer la prise en charge de l’HTA par l’emploi effectif des mesures non
pharmacologiques dans le protocole thérapeutique.
• Obtenir des preuves malgaches afin de convaincre les médecins qu’ils devraient
tous faire de l’hygiène de vie leur cheval de bataille contre l’HTA avant toute
autre thérapeutique.
• Enfin remettre à jour les différentes facettes de cette maladie et la pluralité de sa
prise en charge pour atteindre l’objectif principal : prévention des complications
cardiovasculaires
Cette étude comportera 5 parties:
- rappels théoriques
- méthodologie
- résultats
- commentaires et discussions et suggestions

PREMIERE PARTIE
RAPPELS THEORIQUES

3
I- GENERALITES SUR LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES
I-1 DEFINITION
Le mot risque dérivé du latin “ rescare”, rocher escarpé, qui coupe; désigne un
danger, un inconvénient plus ou moins prévisible. (8) (9)
Le risque cardiovasculaire est un risque composite qui fait référence à une
probabilité de survenue d’un événement cardiovasculaire (maladies coronariennes,
AVC, pathologies vasculaires périphériques, insuffisance cardiaque).
I-2 IDENTIFICATION DES FACTEURS DE RISQUE
I-2-1 Facteurs de risque constitutionnel
a) âge
Les lésions d’athérosclérose apparaissent précocement et s’aggravent avec l’âge,
ce qui reflète la durée d’exposition d’un individu aux autres facteurs de risque cardiovasculaires.
(10)
Sont considérés comme à risque les hommes >50 ans et les femmes> 60 ans
b) sexe
L’homme a un risque d’athérosclérose supérieur à celui de la femme. Cette
protection est liée à l’influence bénéfique des progestérones naturelles sur le profil
lipidique, la sensibilité à l’insuline et sur la pression artérielle; cette protection disparaît
10 à 15 ans après la ménopause.
Il est actuellement prouvé que le traitement hormonal substitutif n’est pas
protecteur, il augmente plutôt le risque de maladie cardio-vasculaire.
c) hérédité
Les antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce augmentent le
risque:
IDM ou mort subite avant l’âge de 55ans chez le père ou chez un parent de 1 er
degré de sexe masculin
IDM ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1 er
degré de sexe féminin
AVC précoce (avant 45 ans)

4
I-2-2 Facteurs de risque environnementaux
a) HTA (11) (12) (13)
C’est un des facteurs de risque cardio-vasculaire le plus important.
Elle augmente le risque d’AVC: relation continue sans effet seuil et le risque
coronarien: relation continue avec effet seuil 115/75 mmHg. LENEGRE mentionne que
ce facteur est un des plus solidement et universellement établis pour le risque
cardiovasculaire en général.
b) Diabète sucré
Il est associé à l’augmentation du risque cardio-vasculaire
Pour le diabète type 1 le risque apparaît dès l’âge de 30 ans, il est d’autant plus
important que le contrôle glycémique est mauvais et qu’il y a néphropathie. HTA est
due ici à la néphropathie induite par l’hyperglycémie chronique ; elle est responsable
d’une augmentation des débits sanguins rénaux et de la pression intra capillaire dans les
glomérules. Mais la maladie hypertensive va à son tour retentir sur la fonction rénale
créant un cercle vicieux.
Le diabète type 2 et l’intolérance au glucose sont associés à un risque cardiovasculaire
majeur. (schéma de la physiopathologie du diabète type 2)

5
Schéma 1 : Physiopathologie du diabète de type 2 (13)
c) Tabac (14) (15)
Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans.
En plus de son effet carcinogène le tabagisme est un facteur de risque majeur
d’athérosclérose qu’il soit actif ou passif. C’est l’un des 3 facteurs majeurs avec l’HTA
et l’hypercholesterolémie.
Effet délétère lié à la quantité quotidienne consommée, l’age de début et la durée
d’exposition: chiffrée en paquets/année (nombre paquet/jour x nombre d’année
d’exposition)
Le mécanisme se fait par stress oxydatif, la vasoconstriction entraîne une
hemoconcentration et hyperfibrinemie d’où agression de l’endothélium vasculaire.
d) Dyslipidémie
L’hypercholestérolémie et l’augmentation du LDL (>1,60g/l) ou la diminution
du HDL-cholesterol< 0,35 g/l, une hypertriglyceridemie> 2 g/l ; sont autant de facteurs
de risque majeurs et indépendants.

6
e) obésité
Selon le dictionnaire il s’agirait d’un développement exagéré du tissu adipeux.
(16)
La définition pondérale permet de distinguer le surpoids si IMC>25; obésité si
IMC> 30 et obésité morbide avec IMC>40.
C’est l’obésité androïde avec élévation de la masse grasse intra-abdominale qui
augmente le plus le risque cardio-vasculaire; elle est mesurée par la circonférence
abdominale qui doit être < 102 cm chez l’homme et < 88 cm chez la femme. On peut
également l’évaluer par le rapport taille/hanche et on parle d’obésité androide si ce
rapport >0.90 chez l’homme et >0.80 chez la femme. (17)
f) le syndrome métabolique
Entité clinico-biologique définie par l’association d’au moins 3 des FDR
glycémie ≥ 1,10g/l
TA ≥ 130/85 mmHg
TG ≥ 1,5 g/l
HDL-c < 0,4 g/l
Obésité androïde
g) autres FDR
hypertrophie ventriculaire gauche
sédentarité
micro albuminurie des 24h
facteurs psychosociaux
traitement hormonal de la ménopause, …
h) les nouveaux marqueurs de l’inflammation
• hyperhomocysteinemie: associée à un risque d’événements cardio-vasculaires
accrus quel que soit le territoire, l’acide folique permet de diminuer
l’homocysteinemie
• fibrinogène et CRP leur élévation marque un risque indépendant.

7
II- GENERALITES SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE
II-1 DEFINITION
La pression artérielle correspond à la poussée exercée par le sang contre les
parois des artères; cette pression est exprimée par 2 valeurs correspondant à la maxima
et à la minima.(18) (19)
Chez un même individu, la pression artérielle subit des variations normales d’un
jour à l’autre et même fluctue d’un moment à l’autre au cours de la journée. Ainsi les
valeurs baissent généralement dans la nuit et à l’inverse remontent au petit matin et
augmentent par à-coups sous l’effet de certaines émotions (colère, peur, douleur,
excitation).
Lorsque les valeurs restent trop élevées de façon permanente on parle alors
d’hypertension artérielle. Ces valeurs anormales sont définies comme suit selon la JNC
(Joint National Comittee) et l’OMS (9)
Tableau 1 : Classification de l’HTA selon les valeurs de pression artérielle
Catégorie TAS (mmHg ) TAD (mmHg )
TA optimale < 120 < 80
TA normale 120-129 < 85
TA normale haute 130-139 85-89
HTA grade 1 140-159 et/ ou 90-99
HTA grade 2 160-179 et/ ou 100-109
HTA grade 3 >180 et/ ou > 110
Chez diabétique > 130 > 80
Chez IRC > 125 > 75
Depuis 2003 il est codifié qu’un sujet est déclaré hypertendu si:
PAS≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg mesurée au cabinet médical et
confirmée par:
au moins 2 mesures par consultation
lors de 3 consultations successives différentes sur une période de 3 à 6 mois
PAS ≥180 mmHg et / ou PAD ≥110 mmHg confirmée alors l’HTA par
au moins 2 mesures par consultation
lors de 2 consultations successives rapprochées

8
l’HTA essentielle ou primitive c’est une hypertension sans cause cliniquement
décelable avec les moyens diagnostiques actuels.
II-2- EPIDEMIOLOGIE
La maladie hypertensive constitue un problème de santé publique majeur et
grave
→ Par sa fréquence
prévalence jusqu’a 30% chez l’adulte (OMS)
1 milliard dans le monde
50 millions aux USA
Madagascar 20% des adultes ≥ 18 ans
22% population adulte d’Antananarivo
l’ HTA augmente avec l’age: 40 % des hommes et 50% des femmes après 65
ans sont hypertendus.
→ Par l’importance de ses complications. Selon l’étude de FRAMINGHAM, le risque
des sujets hypertendus par rapport aux sujets normotendus est :(20)
× 8 pour les AVC
× 3 pour les cardiopathies ischémiques
× 3 pour les claudications intermittentes
× 5 pour l’insuffisance cardiaque congestive
→ par l’association aux autres facteurs de risque et facteurs favorisants multiples
→ par le fait que c’est un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant
L’HTA est un “ silent killer “

9
II-3- PRISE EN CHARGE DE L’HTA ESSENTIELLE
1- Principes et buts du traitement
a) Principes du traitement
L’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire majeur
La réduction des chiffres de PAS et PAD est associée à une diminution de la
mortalité et de la co-morbidité, expliquant que toute HTA vraie doit être traitée
Ce traitemenv est définitif, il sera prolongé à vie
b) Le but principal du traitement est de réduire la morbidité et la
mortalité cardiovasculaire
Ce qui suppose: - maintenir des chiffres de PAS < 140 mmHg et de PAD < 90
mmHg
- respecter la qualité de vie des patients
- atténuer ou faire disparaître les signes fonctionnels de la maladie
- prévenir, dépister et traiter les complications de l’HTA
- dépister et prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaires modifiables
- favoriser l’observance thérapeutique
- augmenter l’espérance de vie des patients
c) Objectifs (21)
Les objectifs tensionnels à atteindre sont représentés dans le tableau

10
Tableau 2 : Objectifs tensionnels
Hypertendu PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Jeune ou d’age moyen < 130 < 85
Diabétique < 130 < 80
Agé < 140-150 < 90
Insuffisance rénale < 130 < 80
Protéinurie> 1g/24h < 125 < 75
Dissection aortique < 110-120 < 70
grossesse < 140 < 90
La prévention primaire de l’HTA en population générale devrait être développée
en complément de cette approche. En diminuant la prévalence de l’HTA, elle pourrait
réduire le nombre d’hypertendus à prendre en charge.
2- Les moyens thérapeutiques
a) Mesures hygienodietetiques
Limiter les apports sodés à 5-6 g de sel par jour
Corriger une surcharge pondérale
Diminuer la consommation d’alcool

11
Le chef de file est le furosémide ou LASILIX® : présentations comprimé ou
forme injectable a 20mg, 40mg et 60 mg LP
posologie 40 mg/j
Principal inconvénients : ils sont hypokaliemiant
A éviter dans le traitement des HTA essentielles sans dysfonction ventriculaire
gauche
- Diurétiques thiazidiques
Ils agissent au niveau du segment cortical de dilution et sont également
hypokaliemiant
Le chef de file est l’hydrochlorothiazide ou ESIDREX® : présentations sous
forme de comprimé sécables 25 mg
posologie 25 mg/j
Diurétiques épargneurs de potassium
Ils agissent au niveau du tube contourne distal
Le chef de file est le spironolactone ou ALDACTONE® : présentation sous
forme de comprimé à 25 mg, 50 mg, 75 mg
posologie 25 à 50 mg/j
► Bêta-bloquants
Effet antihypertenseur par action sur le système sympathique, sur la sécrétion de
la rénine et sur la volemie
Les médicaments de ce groupe sont : acebutolol ou SECTRAL® 200 mg, 400
mg
Atenolol ou TENORMINE® 50 mg, 100 mg
Effets secondaires:
Imposant l’arrêt du traitement: bradycardie sévère, chute tensionnelle, bloc
auriculo-ventriculaire, insuffisance cardiaque, crise d’asthme, hypoglycémie, éruptions
cutanées, syndrome de raynaud, paresthésies des extrémités
divers : troubles digestifs, impuissance…
Contre-indications: asthme, bradycardie< 45/mn, BAV de haut degré non appareille,
phénomène de raynaud
► inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC

12
Effet antihypertenseur par inhibition de la formation d’angiotensine II
généralement bien tolérés
Les médicaments : captopril ou LOPRIL® 25 mg, 50 mg
perindopril ou COVERSYL® 2 mg, 4 mg
ramipril ou TRIATEC® 1,25 mg, 2.5 mg, 5 mg, 10 mg
Effets secondaires : toux, flush facio-cervical, angiooedeme, éruptions cutanées,
élévation de la creatininemie et des transaminases, risqué d’hypotension artérielle
brutale et/ou d’insuffisance rénale en cas de déplétion hydrosodee préalable…
contre-indications: grossesse et allaitement, hypersensibilités aux produits
► Inhibiteurs calciques lents ICL
effet antihypertenseur par relaxation de la fibre musculaire lisse artérielle
2 types : - dihydropyridines
nicardipine ou LOXEN® comprime 20 mg, LP a 50 mg, forme injectable 10 mg
nifedipine ou ADALAT® comprime 10 mg, LP a 20 mg
amlodipine ou AMLOR® gélules 5 et 10 mg
verapamyl, diltiazem ne sont pas utilisés dans l’HTA
Effets secondaires: œdème des jambes, céphalées rougeur de la face, hypotension et
tachycardie modérée, réactions allergiques exceptionnelles.
Contre-indications: grossesse (sauf nicardipine ), allaitement, altération marquée de la
fonction ventriculaire gauche, hypersensibilité
► Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II)
Effet par inhibition de l’action vasoconstrictrice de l’angiotensine II
Valsartan ou TAREG® comprimé 40 mg, 80 mg, 160 mg
Losartan ou COZAAR® comprimé 50 et 100 mg
► Autres classes
Elles seront choisies en cas de contre-indications ou d’intolérance aux classes suscitées;
ou plus fréquemment associée pour renforcer l’action antihypertenseur

13
Alpha bloquants: prazosine, urapidil
Vasodilatateurs artériels : hydralazine, minoxidil
Antihypertenseurs centraux : alpha-methyl-dopa, clonidine
3- Indications thérapeutiques
a) choix des antihypertenseurs dans l’HTA essentielle non compliqué en dehors
des indications spécifiques
→ Les 5 classes thérapeutiques majeures peuvent être proposées en première intention
→ Stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux
Initialement
Débuter par une monotherapie orale ou par une association fixe à doses faibles
pouvant être prescrite en 1ere intention: En choisissant parmi les 5 classes
thérapeutiques principales, de préférence en une seule prise quotidienne.
La prise en charge par diurétique ou bêtabloquant est peu coûteuse
secondairement évaluation et adaptation du traitement initial : évaluer
l’efficacité et la tolérance du traitement initial après 4 semaines
Lorsque le premier médicament est bien toléré mais l’effet antihypertenseur
insuffisant, l’addition d’un 2eme principe actif devrait être préférée (bitherapie), en
privilégiant un diurétique thiazidique si le 1er principe actif ne l’était pas.
Après 4 semaines d’absence de réponse totale au traitement initial, il est
recommande de changer de classe thérapeutique.
Les combinaisons à doses fixes permettent de simplifier la prescription et
l’observance pour un coût financier plus faible.
→ Observance
L’observance du traitement suppose dans la relation medecin-malade un volet
éducatif personnalisé très concret:
- d’information sur l’HTA, ses complications et son traitement, à partir des
connaissances et représentations du patient sur sa maladie
- de négociation des objectifs de réduction de poids, de durée d’exercice
physique

14
- de simplification de posologie, une seule prise quotidienne étant préférable
pour la plupart des patients
L’observance dépend également des conditions pratiques du suivi, et notamment
de la coordination entre les différents acteurs intervenant auprès du patient hypertendu.
b) Indications préférentielles des principales classes
thérapeutiques
Tableau 3 : Indications préferentielle des médicaments
Indications
Formelles
HTA +/_ maladies
associées
Diabète type1 + protéinurie
Diabète type 2
Insuffisance cardiaque
HTA systolique sujet âgé
Infarctus du myocarde
Insuffisance rénale
Classes thérapeutiques
IEC
ARA II
IEC, diurétiques,
bêtabloquant
Thiazidique, ICL
alternative
Bêtabloquant, IEC
IEC, diurétique de l’anse

15
III- GENERALITES SUR LES REGIMES
III-1- DEFINITION
La dietothérapie n’est pas que la diététique. C’est l’ensemble des moyens
naturels mis à la disposition de l’homme pour garder ou retrouver sa santé. (28)
C’est la Diaita d’HYPPOCRATE.
C’est la bonne manière de vivre, la diéta d’AMBROISE PARE.
C’est l’hygiène au sens large du mot ; non seulement hygiène alimentaire mais
aussi hygiène du mouvement, hygiène du travail, hygiène mentale, hygiène du sommeil,
hygiène génésique et hygiène corporelle.
Vue par le praticien, la dietothérapie est un état d’esprit : Elle incite à se
comporter en hygiéniste et, pour nombre d’affections, à ne pas utiliser les médicaments
en première intention.
III-2- LES BASES DE L’EQUILIBRE ALIMENTAIRE
L’équilibre alimentaire repose essentiellement sur la diversification des apports.
Aucun aliment n’entre entièrement dans les trois grandes familles glucides, protides,
lipides (sauf certains déjà transformé par l’homme comme l’huile ou le sucre) ; on
classe donc les aliments en fonction de leur teneur principale. (23)
- la famille des glucides
Elle comprend le groupe des crudités
Le groupe des farineux et féculents apportant en quantité de l’amidon sucre lent
Le groupe des produits sucrés apportant surtout du saccharose, sucre rapide
- la famille des protides
Elle comprend les protides lactés et les protides non lactés
- la famille des lipides : Comprenant les graisses d’origine animale et végétale
III-3- REALISER UN REGIME
1- Réaliser l’enquête nutritionnelle
→ Les buts :
analyse du comportement alimentaire

16
Analyse qualitative et quantitative : protéines, lipides, glucides, alcool, apport de
cholestérol, apport de vitamines et sels minéraux
→ les principes
la durée est de 3 à 8 jours
Eléments à préciser : - heure et lieu de la prise alimentaire
existence ou non d’une sensation de faim
nature des aliments et poids
mode de préparation
volume et nature des boissons
2- Interprétez les résultats de l’enquête
Un régime normocalorique varie selon l’âge, sexe et l’activité
La répartition normale des nutriments:
Lipides 35% de la ration calorique totale dont moitie acides gras monoinsaturés,
un quart d’acides gras saturés et un quart d’acides gras polyinsaturés; cholestérol <
500 mg/j
protides 15 à 20% de la RCT et consommation des protides d’origine animale
doit dépasser ceux d’origine végétale (23)
glucides 50 à 55% de la RCT préférer les glucides complexes aux glucides
simples
alcool < 10% de la RCT
eaux et micro nutriments en abondance
III-4- REGIME HYGIENODIETETIQUE DE L’HYPERTENDU
Il est difficile de savoir avec certitude qui a été le premier médecin à faire entrer
dans le traitement des maladies cardiaques le régime alimentaire, l’exercice et les
médicaments; Mais il est fort probable que ce fut un médecin grec, ASCLEPIADE de
Bithynie vers 124 avant JC.
A l’époque où le livre de John Hilton (1804-1878) “ rest and pain” (repos et
douleur ) poussait le monde médical à croire que le repos au lit était salutaire dans la
plupart des maladies, certains médecins avaient le courage d’afficher des opinions

17
dissidentes. Parmi eux, William STOKES (Dublin 1854) préconisait pour ses
cardiaques une mobilisation précoce, exercices et promenade. (24)
L’alitement prolonge des cardiaques fut considéré comme le nec plus ultra de la
thérapeutique pendant de nombreuses années jusqu’au moment en 1948 où les travaux
de DEITRICK et équipe ont mis en évidence les effets délétères métaboliques, et
physiologiques de l’immobilisation.
10 éléments seront à considérer pour l’hypertendu.
1-Le régime hyposodé
Le besoin minimum physiologique en chlorure de sodium serait < 6g/j. or
l’alimentation habituelle apporte entre 6 et 18 g de sel/j. (25)
Le régime hyposodé est donc défini par une réduction du sel ( 10 g/j jouerait un rôle
dans la pathogénie de l’HTA. (26)
→ Indications
états œdémateux d’origine cardiaque, hépatique ou rénale
corticothérapie
HTA
→ Contre-indications
relatives : chez le sujet âgé où une restriction sodée peut être plus dangereuse
qu’utile car source d’inappétence, dénutrition, hyponatrémie
formelle : traitement par le lithium, insuffisance surrénalienne
→ Equivalences
1 g de NaCl = 17 mEq Na
→ Aliments riches en sodium (27)
Teneur pour 100 g sauf autre mention

18
Tableau 4 : Aliments riches en sodium
Aliments Mg de sodium Mg de chlorure de sodium
Sel de cuisine 40000 100000
Eaux gazeuses 1 l 180 à 1700 450 à 4250
Viande/poisson fume, séché 2000 à 4000 5000 à 10000
Olives 2000 à 3000 5000 à 7500
Charcuterie 800 à 2500 2000 à 6250
Crevettes 1600 4000
Biscuits sales 1000 à 1500 2500 à 3750
Caviar 800 2000
Chips 400 à 600 1000 à 1500
Pain, biscottes 300 à 400 750 à 1000
Fromages 600 à 1000 1500 à 2500
Beurre sale 600 1500
Conserves 300 à 400 750 à 1000
abats 100 à 200 250 à 500
→ ration de K+
2- Augmenter la ration de potassium, calcium et magnésium
Des travaux ont montré que la tension artérielle diminuait chez le sujet
hypertendu lorsque l’alimentation était riche en potassium. Cependant la prise
d’aliments riches en potassium sera à éviter che ɺ l’insuffisant rénal. (27)
Une alimentation équilibrée apporte 2 à 4 g de potassium par jour

19
Tableau 5 : Equivalence en potassium des aliments : quantité d’aliments apportant
1 mmol de K+ soit 40 mg (27)
Fruits secs (abricots, bananas, dattes, …)
Fruits crus
Abricots, ananas, pêches citron
Fraise, poire, pommes
Pastèque
Fruits cuits sans le jus
Jus de fruits frais
Légumes crus
Avocat, carottes, salades
Concombres, oignon, poivron
Légumes cuit à grande eau
Jus de tomate
5 g
15 à 20
30
50
40 à 60 g
25 à 30 g
10 g
25 g
25 à 30 g
30 g
→ Ration de magnésium
Le magnésium est un ion sédatif du système nerveux ; son déficit provoque une
hyperexcitabilité neuromusculaire diffuse. (28)
Le besoin est de 200 à 700 mg/j
Les aliments riches en magnésium sont les fruits secs et oléagineux,
légumineuses, céréales, chocolat, certains poissons.
→ Ration de calcium
Des correlations ont été mises en évidence entre une consommation élevée de
calcium et une diminution de la réponse au sel. Des apports supérieurs à 800 mg/j sont
associés à une moins grande fréquence de survenue d’HTA. (26)
On peut en trouver dans le lait et produits laitiers; cependant il faudrait tenir
compte de l’importance de la vitamine D. En pratique, les hypertendus doivent, tout en
limitant les consommations excessives de fromage, veiller à consommer suffisamment
de produits laitiers au moins 2 à 3 portions/j.
3- Augmenter les fruits et légumes

20
Les maladies cardio-vasculaires, maladies les plus meurtrières dans le monde,
sont dues dans une large mesure aux déséquilibres alimentaires et à l’inactivité
physique. Le risque de maladies cardio-vasculaires sous leurs formes principales,
cardiopathies et accidents vasculaires cérébraux, peut être diminué par une
consommation réduite de graisses saturées et trans. , et une consommation suffisante
d’acides gras poly insaturés (n-3 et n-6), de fruits et de légumes et une alimentation plus
pauvre en sel, ainsi que par l’activité physique et la surveillance du poids. La réduction
de l’apport en sel aide à réduire la tension, cause majeure de maladies cardiovasculaires.
(29)
Leur saveur fait du régime un plaisir et non plus un calvaire; en outre ils
apporteront le potassium et le magnésium dont a besoin le patient qui devra consommer
9 à 12 portions/j
4- Diminuer l’excès pondéral
Par le régime hypocalorique global
→ définition
L’obésité est une affection chronique déterminé par la génétique, l’histoire
nutritionnelle et psychologique de l’individu et l’environnement; caractérisée par une
augmentation du poids corporel à la suite d’une accumulation excessive du tissu
adipeux. (30)
Elle peut aussi être définie par l’indice de masse corporelle (formule de
Quetelet)
IMC= P/T2
Normale 18,5 à 24,9
Surpoids 25 à 29
Obésité classe I 30 à 34,9
Obésité classe II 35 à 39
Obésité classe III > 40
L’obésité androïde est la plus dangereuse pour le secteur cardiovasculaire
→ Principes du traitement diététique
La réduction de la ration énergétique ne doit pas perturber l’équilibre physique
et psychique de l’hypertendu.

21
La prescription d’un régime amaigrissant ne peut se faire sans connaissance
approfondie du patient: enquête nutritionnelle, activités professionnelles, loisirs, état
psychique
L’activité physique est indispensable
L’obèse doit boire de l’eau pure en abondance
Les boissons alcooliques sont interdites
Sel avec modération
Pesée 2 à 3 fois/semaine au lever, nu et à jeun
→ Equivalences nutritionnelles

22
Tableau 6 : Régime hypocalorique équivalence des aliments
Aliments Autorise Déconseillés
Viandes Abats, bœuf, gibiers, lapin, Canard, mouton, porc,
poulet, oeuf
charcuterie
Poissons Tous poissons frais Poissons à l’huile, poissons
laitages
Lait écrémé, yaourt nature,
fumé/séché, oeufs de p
Lait entier ou demi-écrémé,
fromage blanc 20%
Graisses Huiles végétales Huiles animales
fruits Fruits frais Fruits gras et oléagineux
céréales Pain, biscottes, féculents Chips, frites, pâtisseries
5- L’activité physique
Les experts ont reconnu que l’activité physique était un élément essentiel de la
nutrition et de la santé. L’activité physique, fondamentale pour les dépenses
énergétiques, est donc essentielle pour l’équilibre énergétique et la maîtrise pondérale.
L’inactivité physique est déjà un important risque sanitaire dans le monde et elle est
courante dans les pays industrialisés comme dans les pays en développement,
notamment dans les populations urbaines défavorisées des mégalopoles à forte densité
de population. Les mesures et les politiques à l’appui d’une alimentation plus saine et
d’une vie physiquement active ont des aspects communs et influent sur le choix de
comportements plus sains. (29)
Il s’agit de valoriser et promouvoir une activité physique aérobie, progressive et
contrôlée 30 mn/j au minimum 6 fois/semaine (en moyenne 180 min/sem).
On conseille la marche, le vélo, la natation.
→ Définition
6- Arrêt du tabac
Le tabagisme est une habitude qui consiste à fumer régulièrement avec tendance
à augmenter les doses.
→ Composants toxiques du tabac
La nicotine, le goudron et le monoxyde de carbone
→ Effets du tabac sur le système circulatoire (31)

23
La nicotine est responsable de vasoconstriction et d’augmentation de la
fréquence cardiaque d’où HTA
Le monoxyde de carbone se fixe sur les molécules d’hémoglobine par une
liaison irréversible ce qui diminue l’oxygénation des tissus.
→ Le plan de 5 jours (32)
C’est une psychothérapie de groupe organisée par l’association internationale de
vie et santé. Méthode déjà testée à Madagascar à l’occasion d’une thèse menée en 1999
sur le thème “ lutte contre le tabagisme par application du plan de 5 jours à
Madagascar”. Cette expérience malgache a justifiée notre choix.
Le déroulement est le suivant:
J1 engagement à ne pas fumer pendant 24h
Boire 8 à 10 verres d’eau
Manger des fruits
Faire des exercices de respiration
Bain et douche
J2 renforcer la décision des victorieux
Encourager les défaillants éventuels
Continuer les boissons, la respiration et les douches
J3 renforcer et encourager
Lutter contre le syndrome de sevrage
Lutter contre la tentation irrésistible du 3eme jour
Favoriser les échanges de groupe
Présenter une conception élargie de la tempérance
J4 diriger la vision sur un but plus lointain (8j)
Continuer l’information et la motivation
Rappel des mobiles
Pas d’épices ni viande pendant 3 jours
J5 amener la décision absolue et l’engagement définitif et écrit pour obtenir une vraie
victoire, fournir les moyens de lutte contre la prise de poids et contre la rechute.
Encourager le fumeur libéré a devenir militant
Proposer une activité compensatrice: sport, travail manuel, …

24
Cesser de fumer est difficile mais chez ceux qui y parviennent le risque supplémentaire
de mortalité par coronaropathies diminue entre 1 et 5 ans après.
7- Diminuer la consommation d’alcool
Un des effets toxiques de l’alcool éthylique est la survenue d’une hypertension
artérielle, de cardiomyopathie, enfin aggravation d’insuffisance cardiaque et
d’arythmies.
Les effets métaboliques de l’alcool éthylique sont également en défaveur de la
santé cardiovasculaire: Hypocalcémie, hypomagnésémie, hyperuricémie,
hypertriglyceridemie, hypoglycemie et acidose.
Il est donc logique de penser qu’en réduisant sa consommation d’alcool,
l’hypertendu réduira également son risque cardiovasculaire. Cette mesure diminue la
PA et les AVC, améliore l’observance thérapeutique.
Objectif:

25
activité physique
→ régime des hypercholestérolémies (27)
► indications
Hypercholestérolémies
Hyperlipidémie avec hypertriglyceridemie quand des anomalies lipidiques persistent
après réduction du poids corporel.
► Principes du régime
Il ne s’agit pas d’un régime sans graisses bien au contraire, elles représenteront
50% de la ration calorique totale (1g lipide/kg/j) dont 1/3 d’acides gras polyinsatures,
1/3 d’acides gras monoinsatures et 1/3 d’acides gras satures
réduire ou mieux normaliser le poids corporel par un régime hypocalorique
diminuer l’apport de graisses saturées
augmenter l’apport en acides gras insaturés
augmenter l’apport de fibres (fruits et légumes) qui sont intéressant pour leur
rôle antioxydant par apport de vitamine C et caroténoïdes
diminuer l’apport de cholestérol
→ régime des hypertriglycéridémies
Réduction de la consommation d’aliments glucidique et suppression de l’alcool selon
qu’il s’agisse d’hypertriglycéridémies glucido, pléthoro ou alcoolo-dépendant.
On connaît aujourd’hui le grand intérêt des acides gras oméga-3 contenues dans
les poissons pour le système cardiovasculaire (33) (34). Les acides gras oméga-3 issus
du plancton suivent la chaîne alimentaire du poisson à l’Homme ; ils augmentent la
synthèse des prostaglandines I3 et du thromboxane A3( antiagrégant plaquettaire et
vasodilatatateur) au détriment du thromboxane A2 ( vasoconstricteur et pro-agrégant. Ils
diminuent ainsi l’agrégation plaquettaire et le taux de fibrinogène sanguin, la production
de facteurs de croissance notamment PDGF qui stimulent la prolifération des fibres
musculaires lisses : effet favorable pour l’HTA, l’HVG et les insuffisances
coronariennes. La principale action des oméga-3 sur le métabolisme lipidique est la
diminution des triglycérides.
9- relaxation mentale

26
Les peines du Cœur ne sont pas seulement des chocs sentimentaux, elles peuvent
briser notre organe vital au sens propre.
Les effets du stress sur le système cardiovasculaire sont nombreux: (24)
Modifications cardiaques: tachycardie, augmentation du volume systolique et du
débit cardiaque, angor, arythmies, thrombose coronarienne, arrêt cardiaque
élévation des résistances périphériques par l’hypercathecolaminemie et
hypercholestérolémie
L’anxiété peut être évaluée par plusieurs échelles dont l’échelle de Hamilton.

27
Schéma 2 : Effets du stress sur divers parties du corps, et en particulier sur le
système cardiovasculaire (24)
Apprivoiser son stress et ses émotions, c’est faire un pas vers la guérison de
nombreuses maladies psychosomatiques.
Il existe aujourd’hui plusieurs méthodes douces mais néanmoins efficaces de
relaxation mentale, il ne tient qu’au patient de choisir celle qui lui convient le mieux
selon ses envies et sa personnalité : (35)
En homéopathie: ignaties 15 CH, gelsemium 15 CH, argentums nitricum 15 CH,
aconite 15 CH
En phytothérapie: l’eleutherocoque est la plante la plus adaptée, la passiflore,
l’aubépine
aromathérapie: les huiles essentielles à base de ylang-ylang ou de lavande ont
fait leur preuve.

28
Alimentation anti-stress: le plein d’oméga 3 en consommant beaucoup de
poissons
La sophrologie: le sophrologue invite à raviver des situations de bonheur pour
pouvoir gérer son problème sous un angle positif.
Le yoga: sport par excellence contre le stress, le yoga est plus qu’un sport c’est
un art de vivre; Les postures peuvent paraître surprenantes mais elles amènent le corps a
supporter les contraintes et à mieux les gérer.
Enfin les gymnastiques douces d’origine chinoise: tai chi, qi gong.
En général la relaxation mentale permet d’accéder à un état de demi-sommeil, le
cerveau au repos le cercle vicieux du stress est stoppé.
En résumé ce serait un grand pas pour chaque hypertendu d’adopter la “ zen
attitude”.
10- Eviction des substances élevant la TA
Œstrogènes
Réglisse
Corticoïdes et AINS
Cocaïne et amphétamines
Erythropoeitine

DEUXIEME PARTIE
MATERIELS ET METHODES

29
I- OBJECTIFS DE L’ETUDE
L’objectif principal est de déterminer l’impact des moyens non
pharmacologiques, prouver leur valeur et intérêt dans le protocole de prise en charge
des hypertendus.
Nous nous sommes fixés comme objectifs secondaires de :
- améliorer la prise en charge de l’HTA par l’apport d’une observance correcte
des mesures hygienodiététiques
- contrôler les autres FDR associés par ces mesures
- Apporter un outil efficace pour maîtriser la maladie hypertensive qui défie
encore la médecine actuelle avec le constat amère de ses complications.
II- TYPE ET CADRE D’ETUDE
Il s’agit d’une étude prospective réalisée d’une part au service médical
interentreprise d’Antsirabe (SMIA) et d’autre part à l’USFR de cardiologie du
CHU/HJRB auprès des patients vus en consultation externe.
III- PERIODE ET DUREE D’ETUDE
De janvier à novembre 2007
Les patients inclus sont soit soumis à un régime hygiéno-diététique seul, soit
régime hygiéno-diététique associé au traitement pharmacologique préexistant, soit enfin
le traitement médicamenteux seul ; ils sont suivi tous les mois pendant six mois chacun.
IV- MODE DE RECRUTEMENT
Les sujets ont été recrutés de façon consécutive selon qu’ils étaient hypertendus
connus ou de découverte et qu’ils acceptaient de se soumettre à l’enquête durant les six
mois. Ils étaient ainsi examinés à la visite de contact puis chaque contrôle, les examens
complémentaires ont été demandés en début puis au bout des six mois.

30
V- SELECTION DES PATIENTS
V-1- Critères d’inclusion
Ont été inclus dans l’enquête les patients âgés de plus de 18 ans présentant une
hypertension artérielle essentielle c’est à dire PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD≥ 90
mmHg ; ou sous thérapie médicamenteuse antihypertensive et ayant un bilan minimum
de l’HTA recommandé par l’OMS.
V-2- Critères d’exclusion
Sont exclus de l’enquête : - HTA secondaires
- HTA gravidique
- examens complémentaires insuffisants
V-3- Critères de classement
Ces patients ont été ensuite répartis en trois lots :
- lot 1 : patients présentant une HTA grade I et à qui nous avons prescrit les
mesures hygiéno-diététiques seules.
- lot 2 : patients ayant reçu une thérapie médicamenteuse antérieure régulière,
déjà stabilisés mais non corrigés (objectifs tensionnels non atteint), ce groupe a été
maintenu sous médicaments seuls.
- lot 3 : patients suivant irrégulièrement leur traitement médicamenteux du fait
de moyens financiers insuffisants ou par manque de conviction, pour ces patients les
prescriptions médicamenteuses antérieures ont été conservées mais associées aux
mesures non pharmacologiques.
VI- SOURCE DES DONNEES
Elles ont été recueillis à partir du dossier des patients comportant une fiche
d’observation médicale incluant une évaluation du stress par l’échelle de HAMILTON,
une fiche d’évolution clinique et paraclinique, une fiche de suivi dietétique.(voir
annexes).
La collecte a été faite auprès des patients par les examens cliniques tous les mois
et paracliniques aux premier et sixième mois.
Le protocole thérapeutique appliqué était le suivant :

31
Pour tout les patients régime hygienodietetique classique recommandé par
l’OMS et le JNC VII
- Hyposodé avec moins de 100mEq de sel/j (1cuillère à café) et réduction des aliments
très riche en sodium.
- Régime riche en fruits et légumes c’est à dire 9 à 12 portions/j tout en sachant
que 1 portion de fruit équivaut à 1 pomme ou ½ ananas ou 20 grains de raisin par
exemple et 1portion de légume à 200 g de crudités en moyenne, riche en produits
laitiers pauvres en matières grasses (2 à 3 portions/j).
- Régime pauvre en graisses saturées (

32
- tabagisme préexistant ou non, actif ou passif ou arrêté depuis moins de trois
ans, que ce soit tabac à chiquer ou à fumer
- alcoolisme (nombre de verres/j et nature de l’alcool consommé) tout en sachant
que 745 ml de bière contient 23.2 g d’alcool, 104 ml de vin rouge en contient 9.8 g
et 20 ml de rhum 5.8 g d’alcool.
- repos (existence de troubles du sommeil ou non)
e) les paramètres cliniques :
- pression artérielle : mesurée par un sphyngomanomètre, évolution des
pressions artérielles systolique et diastolique est noté chaque mois pour les 3 lots
- IMC par la formule de Quetelet (IMC=P/T2) et on parle de surpoids à partir
d’un IMC>25 et obésité si IMC>30
- périmètre abdominal : mesuré grâce à un mètre-ruban, il va permettre de
définir les obésités abdominales lorsqu’il est >102 cm chez l’homme et >88 cm
chez la femme
- stress : évaluation quantitative par l’échelle d’appréciation de l’anxiété de
Hamilton et classé comme suit stress léger (score 1 à 14), moyen (15 à 28), fort
(29 à 42), invalidant (43 à 56) ; évaluation qualitative en précisant l’origine
professionnelle, domestique, sociale ou constitutionnelle du stress
f) les paramètres paracliniques : nous avons noté les anomalies
- indice de cornell (RVL+SV3 >28 mm pour l’homme ou >20 mm pour la
femme) ou de sockolow-lyon (SV1+RV5>35 mm) dans l’HVG
- rapport cardio-thoracique >0.50
- creatininémie élevé (>120µmol/l), uricemie élevé (>420µmol/l), cholesterol
total élevé (>7mmol/l) et HDL-cholesterol abaissé (1.5g/l), glycemie élevé (>1.10g/l), kaliemie abaissé (

TROISIEME PARTIE
RESULTATS

33
I- Résultats du recrutement
Ainsi nous avons recrutés au total 51 patients présentant une HTA essentielle
entre janvier et novembre 2007 dont 21 à Antsirabe et 31 à Tananarive. Ces patients ont
été scindés en 3 lots : 14 patients dans le lot 1 ; 17 dans le lot 2 et 20 dans le lot 3.
II- Caractéristiques de la population d’étude (3 lots confondus)
Tableau 7 : Répartition selon l’âge
Tranche d’âge (ans) nombre Pourcentage
< 40 06 11.76
40 à 60 33 64.70
> 60 12 23.52
total 51
L’âge moyen des patients est de 52 ans. Les patients d’âge compris entre 40-60 ans
représentent 64.70%

34
29,41
FEMININ
MASCULIN
70,31
Figure 1 : Répartition selon le sexe
Parmi les 51 cas étudiés 36 sont des femmes soit 70.31 % et 15 sont des hommes soit
29.41 %

35
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
< 40 40-60 > 60
masculin
feminin
Figure 2 : Répartition selon l’âge et le genre
Selon le nombre total de sujets recrutés, le genre féminin reste élevé en valeur
absolue ; par contre le pourcentage du genre masculin prédomine fortement dans la
tranche d’âge 40-60 ans.

36
Tableau 8 : Répartition selon la profession
Profession Nombre Pourcentage
Travail manuel 15 29.41
Travail intellectuel 19 37.25
Retraités 17 33.33
Total 51 100
Nous relevons une majorité de travailleurs intellectuels bien que les autres professions
soient également bien représentées

37
- au début de l’enquête patients présentant des anomalies paracliniques
pourcentage
Présentes
absentes
total
Figure 3 : Anomalies paracliniques au début de l’enquête
Une grande majorité des patients présente des anomalies paracliniques,
seulement 25.49 % avaient des résultats normaux

38
Tableau 9 : fréquence des anomalies
Paramètres Nombre Pourcentage
Indice cornell élevé 12 17.39
ICT élevé 05 7.24
Hypercréatininémie 04 5.79
hyperuricémie 12 17.39
Dyslipidémie 20 28.98
Hyperglycémie 02 2.89
Hypokaliémie 04 5.79
hypocalcémie 01 1.44
Protéinurie + 07 10.14
Fond d’oeil 02 2.89
Total 69
De toutes les anomalies paracliniques retrouvés, celles du bilan lipidique sont les
plus fréquentes à 28.98 % puis les signes d’HVG et l’hyperuricémie 17.39 %.
En revanche les moins fréquentes sont l’hypocalcémie (1.44 %) et
l’hyperglycémie (2.89 %)

39
III- Etude des moyens thérapeutiques et leur compliance (lots 1 et 3)
pourcentage
70
60
50
40
30
pourcentage
20
10
0
Incontrôlé Hyposodé Désodé
Figure 4 : répartition selon la consommation de sel
La grande majorité des patients ne contrôle pas leur consommation de sel soit 61.76 %
et 11.76 % suivent un régime désodé strict ; néanmoins 09 patients sur 34 ont un régime
hyposodé soit 26.47 %
→ En fin d’enquête : le patient a-t-il changé ses habitudes de consommation de sel ?

40
Compliance au régime hyposodé en fin d’enquête
Pourcentage
8
Oui
Non
92
Figure 5 : Etude du régime sodé en fin d’enquête
La presque totalité des patients ont adopté le régime hyposodé comme mode de vie

41
Tableau 10 : Etude de la consommation de fruits et légumes
- au début de l’enquête
Consommation Nombre Pourcentage
Recommandée 04 11.76
Faible 12 35.29
Très faible 18 52.94
Total 34
Plus de la moitié des patients consomme très peu de fruits et légumes soit 52.94 %.

42
- en fin d’enquête : le patient a-t-il augmenté sa consommation de fruits et
légumes ?
pourcentage
120
100
80
60
pourcentage
40
20
0
Oui
Non
Figure 6 : Etude de la consommation de fruits et légumes en fin
d’enquête
Tous les patients de notre groupe ont augmenté leur consommation quotidienne de
fruit et légumes.

43
pourcentage
26.47
73.52
Inexistante
Préexistante
Figure 7 : répartition selon pratique de l’exercice physique au début
de l’enquête
La grande majorité des patients ne pratique pas d’activité physique soit 73.52 %

44
Tableau 11 : Compliance à l’activité physique en fin d’étude
- en fin d’enquête : le patient s’est-il mis au sport ?
Réponse Nombre Pourcentage
Oui 22 88
Non 03 12
Total 25 100
Seulement 12 % des patients n’ont pas pu commencer une activité physique.

45
Pourcentage
Fumeur
Non fumeur
total
Figure 8 : Répartition selon le statut de tabagisme au début de
l’enquête
Les tabagiques sont au total 08 sur 34 ce qui représente 23.52 % des sujets étudiés

46
Tableau 12 : compliance à l’arrêt du tabac
- en fin d’enquête : le patient a-t-il cessé de fumer ou diminuer sa quantité
journalière de cigarettes?
Réponse Nombre Pourcentage
Oui 07 87.5
Non 01 12.5
Total 08 100
A la fin de cette étude 87.5 % des sujets fumeurs ou chiqueurs avait soit réduit
soit arrêté leur consommation de tabac

47
pourcentage
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Alcoolique
chronique
Non
alcoolique
pourcentage
Figure 9 : Répartition selon la consommation d’alcool au début de
l’enquête
La population alcoolique est surtout constituée par les buveurs occasionnels à 14.70 % ;
82.35 % des patients sont non alcooliques.

48
Tableau 13 : compliance à la réduction de la consommation d’alcool
- En fin d’enquête : le patient a-t-il diminué sa consommation d’alcool ?
Réponse Nombre Pourcentage
Oui 05 83.33
Non 01 16.66
Total 06 100
Dans notre groupe de patients 83.33 % ont décidé de diminuer leur consommation
d’alcool

49
pourcentage
44.11
55.88
Présent
Absent
Figure 10 : Etude du sommeil-repos au début de l’enquête
Plus de la moitié des patients présentent des troubles du sommeil soit 55.88 %

50
Tableau 14 : amélioration des troubles du sommeil
- En fin d’enquête : le patient a-t-il repris des habitudes de sommeil idéales
Réponse Nombre Pourcentage
Oui 13 68.42
Non 06 31.57
Total 19
Plus de la moitié des patients présentant des troubles du sommeil ont pu améliorer leurs
difficultés à la fin de l’enquête.

51
IV- Etude des résultats cliniques et paracliniques obtenus
Etude comparative de la pression artérielle dans les 3 lots
Figure 11 : Répartition selon le grade d’HTA
Pour notre groupe d’étude le niveau de pression artérielle est élevé, la plus
grande fréquence se retrouve en grade III et grade II. La PAS moyenne est de 16.36
cmHg et PAD moyenne 9.74 cmHg.

52
Tableau 15: Répartition selon le lot
Lot Nombre Pourcentage
Traitement non
14 27.45
pharmacologique seul (1)
Traitement médicamenteux
17 33.33
seul (2)
Traitement médicamenteux
20 39.21
associé aux mesures non
pharmacologiques (3)
Total 51 100

53
Tableau 16: Evolution des moyennes de PAS dans les 3 lots
Mois M1 M2 M3 M4 M5 M6 DIF Médiane
Lot1 14.14 12.32 11.9 12.21 11.57 10.9 2.5 3
Lot2 17.05 16.11 15.29 14.76 14.53 14.53 2.47 2
Lot3 17.9 15.05 14.65 13.7 13.3 13.45 5.1 4
M1 à M6 : premier au sixième mois
DIF différence entre les moyennes de PAS du premier et sixième mois
- Ecart-type 1.09193 (lot1), 1.4194 (lot2), 2.67346 (lot3)
- Valeur de p par le test F du tableau de l’ANOVA: 0.001 (il y’a une différence
statistique entre les moyennes des 3 lots) à l’intervalle de confiance 95%
- Valeur de p par test de KRUSKAL-WALLIS : 0.00043 (il y’a une différence
statistique entre les médianes des 3 lots) à intervalle de confiance 95%
- Valeur de p par le test du Khi2 : 0.007034 (il existe une différence statistiquement
significative entre les médianes des 3 lots)
- La comparaison du lot 1 au lot3 par test des étendues multiples donne une
différence significative de 2.6 à intervalle de confiance 95%
- La comparaison du lot2 au lot3 par ce même test donne une différence
significative de -2.62941 à intervalle de confiance 95%

54
Tableau 17: Evolution des moyennes de PAD dans les 3 lots
Mois M1 M2 M3 M4 M5 M6 DIF
Lot1 8.64 7.5 7.14 7.7 7 7.14 1.64
Lot2 10.1 9.44 9.03 8.8 8.76 8.7 1.70
Lot3 10.5 9.3 9.1 8.45 8.1 8.15 2.25
Valeur de p : 0.1815 il n’existe pas de différence statistiquement significative entre
les moyennes de PAD des 3 lots

55
16
14
12
10
8
6
PAS
PAD
4
2
0
M1 M2 M3 M4 M5 M6
Figure 12 : Courbe d’évolution de la pression artérielle dans le lot 1

56
18
16
14
12
10
8
PAS
PAD
6
4
2
0
M1 M2 M3 M4 M5 M6
Figure 13: Courbe d’évolution de la pression artérielle dans le lot 2

57
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
M1 M2 M3 M4 M5 M6
PAS
PAD
Figure 14: courbe d’évolution de la pression artérielle dans le lot 3
A la fin de l’enquête la PAS moyenne est de 129.6 mmHg pour une PAD de 79.9
mmHg ; ce qui fait une réduction des PAS et PAD de 34.0 et 17.5 mmHg
respectivement.

58
Tableau 18 : Etude de l’indice de masse corporelle
- au début de l’enquête
Poids Nombre Pourcentage
Maigre 01 2.94
Idéal 18 52.94
surpoids 12 35.29
obésité 03 8.82
Total 34 100
La majeure partie des malades sont de poids idéal soit 52.94 %, puis viennent les sujets
en surpoids 35.29 %, les obèses 8.82 % et enfin nous avons 1 patient maigre soit 2.94 %

59
- En fin d’enquête : le patient a-t-il réduit son indice de masse corporelle de façon
significative ?
pourcentage
oui
Non
Figure 15 : Etude de l’indice de masse corporelle en fin d’enquête
La presque totalité des sujets obèses ou en surpoids nous font observer également une
chute exponentielle de la courbe de poids.

60
Tableau 19 : Etude du périmètre abdominal
- au début de l’enquête
Obésité abdominale nombre pourcentage
Présente 13 38.23
Absente 21 61.76
Total 34
Nous avons recrutés 13 patients présentant une obésité abdominale soit 38.23 %

61
- En fin d’enquête : le patient a-t-il atteint son périmètre abdominal idéal ?
Pourcentage
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Oui
Non
Pourcentage
Figure 16 : Etude du périmètre abdominal en fin d’enquête
On note 78.94 % des patients avec obésité abdominale qui ont réduit leur périmètre
abdominal.

62
Tableau 20 : Etude du stress
- au début de l’enquête : évaluation quantitative du stress
Intensité Nombre Pourcentage
Absent 15 44.11
Légère (1 à 14) 09 26.47
Moyenne (15 à 28) 05 14.70
Forte (29 à 42) 04 11.76
Invalidante (43 à 56) 01 2.94
Total 34 100
Une grande partie des patients est stressée cependant le stress léger prédomine à 26.47
% tandis que le stress invalidant seulement 2.94 %.

63
Tableau 21 : évaluation qualitative du stress
- au début de l’enquête : évaluation qualitative du stress
Qualité Nombre Pourcentage
Stress professionnel 08 42.10
Stress domestique 03 15.78
Stress social 04 21.05
Sujet angoissé 04 21.05
Total 19 100
La grande majorité des patients est stressée par leur travail ou leur
environnement professionnel soit 42.10 %, puis suivent les personnalités pathologiques
avec angoisse sous-jacente et les sujets stressés par la vie en société 21.05 % et enfin en
dernière position le stress familial ou domestique 15.78 %.

64
- Résultats après psychothérapie d’écoute
pourcentage
70
60
50
40
30
20
10
pourcentage
0
Amélioré
Non
modifié
Aggravé
Figure 17 : psychothérapie d’écoute
La psychothérapie d’écoute a permis d’améliorer la situation de stress pour
63.15 % des sujets.

65
- en fin d’enquête combien de patient ont vu leurs paramètres paracliniques
s’améliorer ?
Figure 18 : Anomalies paracliniques en fin d’enquête

66
Tableau 22 : Sur quels paramètres l’étude a eu le plus d’impact ?
Paramètres Nombre Pourcentage
Indice cornell 07 12.5
ICT 03 5.35
Créatininémie 02 3.57
uricémie 11 19.64
Dyslipidémie 18 32.14
Glycémie 02 3.57
Kaliémie 04 7.14
Calcémie 01 1.78
Protéinurie 04 7.14
Fond d’oeil 00 00
Total 56
A la fin de l’enquête des améliorations ont été plus fréquentes en ce qui concerne les
dyslipidémies 32.14 % et l’uricémie 19.64 %.

QUATRIEMEPARTIE
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

67
Nous avons constatée une prédominance féminine à 70.31% dans notre étude.
Les femmes sont plus atteintes par la maladie, semblent se soucier plus que les hommes
de leur santé et s’engagent plus volontiers dans le changement du mode de vie.
N’ayant pas fait une étude sur le dépistage précoce, éliminant d’emblée la
plupart des cas non compliqués, notre résultat dans ce cas constate une prépondérance
de l’atteinte entre 40-60 ans, tranche d’âge favorable à l’apparition des complications.
Malgré le nombre limite, on peut affirmer que le pourcentage du sexe masculin 86.66%
prédomine par rapport à celui du sexe féminin.
RAKOTOARISON en 1999 à Antananarivo recensait 55 % d’hypertendus
hospitalisés âgés de 41 à 60 ans avec une prédominance féminine. (7)
RANDRIANARY en 1999 à Antananarivo retrouvait 78 % de cas de
coronaropathies chez l’homme avec prépondérance des cas entre 40-60 ans. (17)
J.P. VAN de Walle a noté une prévalence plus importante de l’hypertension
artérielle chez la femme noire après 45 ans. (36)
Dans l’étude faite au Niger et au Sénegal, les femmes représentaient 56 % de la
population hypertendue. (37)
63 millions d’américains, 40 % de la population sont atteints d’hypertension
artérielle. Cette maladie touche 50 % des femmes de plus de 50 ans et 66 % des femmes
de plus de 65 ans. (38)
La majeure partie de notre population d’étude (environ 2/3) se retrouve soit dans
le groupe des travailleurs manuels 29.41% soit dans le groupe des retraités 33.33%. Ce
qui semble contradictoire au premier abord si l’on considère que les retraités sont assez
souvent sujets à la sédentarité alors que les travailleurs manuels exerceraient plutôt une
activité ardue.
Notre enquête a pu montrer que ces deux groupes de patients présentent un
même problème face au traitement non médicamenteux à savoir : l’observance difficile
à obtenir pour des raisons sociales et intellectuelles. Ceci prouve l’intérêt pratique dans
l’atteinte de l’objectif du traitement de l’HTA c’est à dire la prévention des
complications cardiovasculaires par des moyens faciles et peu coûteux.

68
La fréquence élevé des travailleurs intellectuels 37.25% nous rappelle également
que l’HTA n’épargne aucun groupe social et constitue ainsi un mal commun à toutes les
classes de la société.
Les données épidémiologiques européennes issues du registre international
MONICA et de l’étude européenne EUROASPIRE ont fait une place importante des
règles hygienodiététiques. Selon la littérature si nous nous référons aux particularités
épidémiologiques françaises on constate que le tabac est le premier facteur de risque,
viennent ensuite les dyslipidémies et l’HTA. Le rôle du diabète est presque totalement
méconnu alors que le stress et l’alcool sont plus fréquemment évoqués.
Les anomalies du bilan lipidique sont les plus fréquentes retrouvées dans notre
étude ; ce qui concorde avec les résultats de l’étude de RANDRIANARY qui retrouvait
30 % de dyslipidémie, classée ainsi au 2ème rang des facteurs de risque après l’HTA.
Nous retrouvons ensuite par ordre de fréquence indice de Sockolow-lyon et/ou
de Cornell élevé en faveur de l’hypertrophie ventriculaire gauche, l’hyperuricémie,
protéinurie, indice cardiothoracique élevé, hypercréatininémie, hypokaliémie,
hyperglycémie, anomalies du fond d’œil et enfin hypocalcémie.
Tous ces paramètres paracliniques peuvent être scindés en trois groupes :
► paramètres correspondant à des facteurs de risque cardiovasculaire
L’hypertrophie ventriculaire gauche anciennement considéré seulement comme
une complication évolutive de l’hypertension artérielle constitue de nos jours un facteur
de risque cardiovasculaire indépendant. Ce paramètre arrive en deuxième position, ce
qui permet de discuter donc l’intérêt de la surveillance électrique et radiologique de
l’hypertendu afin de pouvoir intervenir avant le stade de dilatation cavitaire
symptomatique. L’HVG est correlé à un risque élevé de mort subite, la question du
bénéfice de sa regression est capitale pour une prévention secondaire efficace ; en effet
le risque de complications de l’HTA passe de 12 % en l’absence d’HVG à 26 % en cas
d’HVG selon Devereux et confirmé par l’étude de Framingham et l’étude bordelaise.
(39)
Fort heureusement, sa regression est un phénomène rapide en 3 à 12 mois.
L’hyperglycémie : seulement 2.89 % présente un diabète, ce facteur de risque
arrive donc dans les dernières positions ; ce qui concorde avec l’étude de

69
RANDRIANARY où le diabète et la sédentarité sont les facteurs de risque les moins
fréquent. Mais une fois encore il s’agit d’un paramètre lié au mode de vie et modifiable.
► Paramètres correspondant aux atteintes d’organe cible
Les protéinuries positives sont retrouvées dans 10.14 % des cas ce qui n’est pas
négligeable, l’atteinte rénale au cours de l’HTA est donc assez fréquente et pourtant
l’étude de RAZANATSIMBA montrait en 1999 que seulement 8.33 % d’hypertendus
connaissent le retentissement rénal de la maladie.(40)
L’indice cardiothoracique élevé traduit une cardiomégalie, l’intérêt de ce
paramètre diffère donc quelque peu de celui des indices électriques qui détectent l’HVG
avant la dilatation et donc avant la survenue d’image radiologique de cardiopathie
hypertensive au stade dilatée. D’après cette étude le rein souffre donc plus souvent que
le cœur, mais il s’agit d’une atteinte muette ce qui explique sa découverte parfois
tardive et justifie la nécessité d’un contrôle paraclinique de l’hypertendu. L’HTA est un
silent killer.
Hypercréatininémie signant l’insuffisance rénale est une des complications
redoutable et redoutée de la maladie. Le dépistage précoce de l’atteinte rénale devrait
permettre de repousser au loin sa survenue.
Les anomalies du fond d’œil sont parmi les anomalies les moins fréquentes mais
l’interprétation de ce paramètre n’est pas aisée car tout les patients n’ont pas pu en
réaliser un.
► Paramètres liés à la surveillance du traitement
les hypokaliémies sont plus ou moins fréquentes 5.79 %, et pourtant on connaît
le bénéfice d’une alimentation riche en potassium pour l’hypertendu, fort heureusement
cet ion peut se retrouver dans plusieurs fruits et légumes donc aliments facilement
accessibles pour le malgache. L’utilisation encore de diurétiques non épargneurs de
potassium au long cours sans augmentation des apports de potassium par de nombreux
médecins constitue ainsi un problème grave.
L’hypocalcémie est le paramètre le moins fréquent, ce qui nous permet
d’évoquer qu’assez souvent nous traitons des personnes stressées comme dystonie
neurovégétative avec du calcium à tort. Les hypocalcémies confirmées sont rares mais
les angoisses sont fréquentes, où est donc la place de la psychothérapie dans notre prise
en charge ?

70
Le traitement initial non pharmacologique recommandé par l’OMS, JNC et
l’ANAES chez tous les hypertendus est le régime hygienodiététique ; il a été démontré
apte à entraîner une diminution significative des chiffres tensionnels (21). Dans l’étude
EUROASPIRE les incidents cardio-vasculaires sont diminués de 60 % pour adoption
d’une diététique correcte (19)
Selon RAZANATSIMBA 47.7 % des hypertendus ne suivent pas le régime
hyposodé (41)
L’étude de ANDRIAMIHAJA montre que les hypertendus acceptent mal ce
régime
Le programme national de santé publique sur la prise en charge de l’HTA sévère
exonérée en France montre que 33% des patients n’ont pas diminué leurs apports sodés
.(42)
Notre étude montre que 92% des patients ont adoptés l’attitude conseillée pour
la réduction de la consommation de sel. Ce qui nous permet d’évoquer les explications
possibles face aux résultats des études malgaches précédentes : les patients sont très peu
compliants du fait du message que nous leur passons, bon nombre de patients suivis par
des médecins sont ressortis de leur consultation avec dans le carnet une prescription
médicamenteuse associée à l’inscription « fady sira » ce qui signifie littéralement
interdiction formelle de sel. Il s’agit donc là d’un régime non seulement astreignant
(désodé strict) mais qui en plus n’est pas indiqué. D’ailleurs le régime hyposodé n’est
qu’un volet du régime de l’hypertendu, on a pu démontrer qu’une réduction de PA peut
être obtenu par un simple régime riche en fruits et légumes en conservant les apports
sodés ; dans les essais TRIAL la PAS et la PAD ont été réduit de 2.2 et 1.1 mmHg
respectivement. (43)
Le changement de mode de vie est certes une tâche difficile mais il s’impose,
nous devons convaincre le patient de réduire sa consommation de sodium non pas de la
supprimer, le simple fait pour lui d’avoir le droit à une pincée de sel même si le goût
salé n’y est pas est un facteur de meilleure compliance.

71
Parmi les solutions les plus facilement adoptés, le régime riche en fruits et
légumes nous avons eu un succès total avec nos patients, 100 % ont augmenté leur
consommation de fruits et légumes dont Madagascar est grand producteur.
C’est donc un grand avantage que ce régime soit facilement accepté, les fruits et
légumes par leur richesse en eau et en fibres alimentaires sont d’un grand intérêt en
matière de santé cardiovasculaire et nous constatons là que les patients ne demandent
qu’à être informé sur quoi manger ?
La réduction de l’excès pondéral et des dyslipidémies permet de réduire le risque
cardiovasculaire global. A Madagascar on pourrait avancer l’hypothèse que les
habitudes alimentaires expliquent la prévalence élevée des dyslipidémies dans ce sens :
le riz constitue le plat principal et les autres aliments sont pratiquement tous
susceptibles de constituer le plat d’accompagnement ; ainsi on voit des repas fait de riz
accompagnés de pommes de terre ou encore de riz accompagné de pâtes alimentaires,
ceci est donc à la base d’une alimentation hyperglucidique favorisant les
hypertriglycéridémie. Cette étude nous a également permis de corriger quelques idées
mal reçues lorsque nous disons aux gens de consommer de la viande blanche alors
certains patients augmentent jusqu’à leur consommation de cervelle qui effectivement
est blanche mais pourtant si riche en cholestérol.
Dans notre lutte contre l’excès pondéral nous avons sûrement profité aussi des
conditions sociales actuelles qui encouragent les gens à maigrir, mais il nous a été
donné sans cesse l’occasion de rappeler aux patients l’intérêt sanitaire de cette réduction
du poids et nous l’avons obtenue pour 93.33% des obèses ou surpoids.
En outre nous constatons la plus grande difficulté à réduire l’obésité abdominale
pourtant plus dangereuse pour le système cardiovasculaire, seulement 76.92 % des
patients ont réduits leur périmètre abdominal à la fin de l’étude.
→ l’exercice physique
D’après les recommandations faites par la société française de cardiologie
concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte, l’exercice

72
physique montre un effet bénéfique sur l’abaissement significatif des chiffres
tensionnels (16).
Dans l’étude de RAZANATSIMBA 60% des patients n’ont pas d’activité
physique, dans notre étude nous avons retrouvé 72.54 %, ainsi plus les années passent et
moins les gens s’adonnent au sport.
L’étude EUROASPIRE montre une diminution de 20 % de l’incidence
cardiovasculaire par l’activité physique régulière.
En France 67 % des patients sédentaires n’ont pas augmenté leurs activités.(41)
Nous avons pu à la fin de cette étude constater que 88 % des patients avaient
repris une activité physique hémodynamique. Le grand problème pour l’homme de
notre civilisation est de trouver du temps dans ce monde qui courre pour prendre soin de
son corps, notre tâche consiste donc à expliquer à l’hypertendu que lui plus que d’autre
devra trouver ce temps pour aider ses vaisseaux déjà fragilisés par sa maladie. Le
médecin devra alors se présenter comme un ennemi de la course au temps : à vouloir
gagner 5 minutes en prenant un ascenceur plutôt q’un escalier, l’hypertendu réduit son
espérance de vie de quelques années.
→ Consommation de tabac
La prise en charge du tabagisme est une entreprise difficile malgré l’absence des
prescriptions médicamenteuses ; cependant le résultat en vaut la peine ; en effet le
sevrage tabagique réduit la mortalité de 50 % à un an.
Rakotoarison trouvait en 1999 parmi les hypertendus hospitalisés, 42 % de
tabagiques, nous n’avions pour cette étude que 23.52 %.
Le tabagisme est un problème de santé publique actuellement et nous avons
sûrement profité dans cette étude de toute la publicité faites autour de la lutte anti-tabac
car les malades au début de l’enquête avaient déjà fait le choix d’arrêter de fumer, ce
qui nous a permis d’enregistrer jusqu’à 87.5 % de réduction de la consommation de
tabac que ce soit à chiquer ou à fumer.
En France 50 % des fumeurs hypertendus continuent de fumer. (38) Nous avons
donc tout intérêt à poursuivre le combat déjà entamé afin de nous préserver de cet état
de fait fréquent dans de nombreux pays occidentaux.

73
→ Consommation d’alcool
On connaît que l’alcool à forte dose a une toxicité cardiovasculaire nette et
favorise l’hypertension artérielle. Dans une étude Lyonnaise dans la tranche d’âge 40-
49 ans une HTA est trouvée chez 5 % des sujets ne consommant pas d’alcool et chez 42
% de ceux consommant 84 g ou plus.
En 1999 Rakotoarison retrouvait 22.6 % d’hypertendus alcooliques.
En France 49 % des hypertendus alcooliques n’ont pas réduit leur
consommation. (38)
Dans notre travail nous avons recensé 17.64 % de consommateurs d’alcool et
nous avons pu obtenir une réduction et parfois même un sevrage total pour 83.33 %.
Nous remarquerons que le contexte de l’alcoolisme à Madagascar n’est pas le même
qu’en France où le vin à table est une tradition alors qu’ici les plus grands alcooliques
sont les personnes défavorisées qui se réfugient dans les rhums de fabrication
artisanale ; ainsi il a déjà été constaté une prévalence élevé de l’HTA dans les catégories
socioprofessionnelles défavorisées liée à une forte consommation d’alcool. (44)
→ Le sommeil- repos
Certaines populations ayant en commun un certain isolement culturel et
l’absence de contact avec la civilisation urbaine ne comprennent pratiquement pas de
sujets hypertendus et l’on ne trouve pas dans ces populations l’évolution physiologique
de la pression artérielle avec l’âge. Par contre si l’on place ces populations dans un
contexte de mode de vie occidentale, on assiste à une évolution de la pression artérielle.
(44)
Tout ceci montre les effets dévastateurs de notre mode de vie sur notre santé,
entre autre le temps que nous accordons au repos, au sommeil.
Dans notre groupe plus de la moitié des patients ont des troubles du sommeil
(Sommeil insatisfaisant, non réparateur, entrecoupé) ; plus de la moitié également sont
stressé avec une prépondérance du stress professionnel 42.10 %, cette variété s’est avéré
la plus difficile à traiter car le patient ou le médecin ont très peu de pouvoir sur la
cause : les conditions de travail.

74
Nous avons pu améliorer le sommeil pour 68.42 % et réduire le stress pour 63.15
% et par la même faire constater à bon nombre de patients qu’un sommeil réparateur
peut aider à contrôler la pression artérielle.
En revanche le cas particulier des travailleurs de zone franche qui parfois
travaille sept jours par semaine reste une grande interrogation sur comment aider ces
patients qui dépendent pourtant de cette source de revenus.
Ce travail nous aura permis de constater également l’impuissance d’un médecin
dont le banc de consultation serait plein face à un hypertendu qui devrait s’il doit faire
une psychothérapie d’écoute lui prendre facilement la demi-journée. C’est donc une
entreprise ardue mais qui donne des résultats et mérite ainsi qu’on y pense seulement
afin d’améliorer la santé de nos patients.
La majorité des patients sont donc des hypertendus grade II (37.25%), suivis de
près par les grade III (35.29%) et les HTA grade I n’arrivent qu’en dernière position.
S’agirait-il d’un dépistage tardif de la maladie ou d’une prise en charge inadéquate car
selon Razanatsimba 42% des patients avouent être au courant de leur pathologie mais la
considère comme bénigne et inoffensive.
Ainsi contrairement aux études TRIAL, essai clinique réalisé aux USA (39) et
qui ont pu étudier l’impact des moyens non pharmacologiques chez des hypertendus
grade I et sujets à pression artérielle normale haute ne reçevant aucune thérapie
antihypertensive, notre étude n’a pu retrouver que 27.45 % de personnes répondant à
ces critères.
Nous avons pu constater une réduction des moyennes de pression artérielle
systolique dans les trois lots de patients, cependant il est important de constater les
différences significatives entre ces groupes. Ainsi le calcul de valeur de probabilité par
de nombreux tests statistiques démontre que le lot 3 a obtenu la meilleure réduction de
niveau de pression artérielle comparé aussi bien au lot 1 qu’au lot 2.
Nous constatons en outre que la meilleure réduction de PA est vue dans le 3 ème
groupe c’est à dire les patients qui suivaient irrégulièrement leur traitement
médicamenteux et chez qui nous avons introduit les mesures hygiénodiététiques. C’est
dire l’intérêt de cette thérapeutique quelque soit le stade et le groupe et plus

75
particulièrement chez les patients instables. Dans le deuxième lot la pression artérielle a
baissé tout en restant plus ou moins stable et au dessus des objectifs tensionnels, nous
pensons que les effets des médicaments se feraient mieux ressentir si nous prenions le
temps d’apprendre aux patients quelques modifications du mode de vie recommandés
par les sociétés savantes. Enfin concernant le premier lot, la réduction des niveaux de
pression de façon significative démontre une fois encore que l’hypertension artérielle au
grade I peut être contrôlée par des moyens thérapeutiques non pharmacologiques seuls.
Quand à la pression artérielle diastolique, des réductions ont également été
constatées mais sans valeur statistiquement démontrée, l’effet des moyens
thérapeutiques serait ainsi surtout important au niveau systolique. Ce qui reste très
interressant car le risque est toujours plus élevé avec la pression artérielle systolique.
D’une façon générale nous avons pu constater la réduction des chiffres
tensionnels pour 88.23 % des patients, c’est un chiffre très significatif si l’on considère
les résultats obtenus par Razanatsimba selon lesquels 60% des patients ne sont pas
compliants, nous pouvons expliquer ce résultat par notre effort à établir une relation
médecin-patient de qualité.
D’autres études ont été faîtes pour démontrer cet impact du régime
hygienodiététique dans la réduction du risque cardiovasculaire, pour les 810 patients
randomisés dans les essais TRIAL, une réduction du chiffre tensionnel de l’ordre de 4.3
mmHg a été obtenu pour tout les patients HTA grade I et à pression normale haute
reçevant le régime DASH (dietary approach to stop hypertension) (39)
Les même résultats ont été retrouvé par l’étude Framingham (40) qui étudiait
alors l’hta des sujets adultes jeunes, lorsque la maladie est diagnostiqué chez l’adulte
jeune il est encore plus crucial de débuter par une excellente relation médecin-patient et
un traitement non médicamenteux car ces patients devront être suivi pendant des
décennies.
Cependant il serait éronné de penser que le régime a peu d’effet dans la prise en
charge de l’HTA du sujet âgé, nous avions 23.52 % de sujets de cette tranche d’âge et
mis à part un seul cas nous avons réussi à les contrôler. Les essais TONE (a randomized
controlled trial of non pharmacologic interventions in the elderly) ont fait la preuve de
cette hypothèse : La réduction de l’apport sodé, du poids constitue une thérapie non
pharmacologique, faisable, effective et protectrice contre l’HTA du sujet âgé. (41)

76
Au total on a pu remarquer une réduction plus importante de l’IMC (93.33%)
par rapport au périmètre abdominal (76.92%), ceci pourrait s’expliquer par le fait
qu’actuellement il n’existe pas encore d’études ayant recherché les moyens les plus
efficaces pour lutter contre l’obésité abdominale même si on sait qu’elle est la plus
dangereuse.
Le stress est le paramètre le moins bien amélioré (63.15%), et puisqu’il s’agit
dans la majorité des cas de stress professionnel (42.10%) l’explication est vite trouvée,
nous ne pouvions soustraire les patients à leur travail bien que source principale de leur
stress.
L’HTA avec le diabète constituent les facteurs de risque appelé intermédiaires
car ils peuvent être considérés à la fois comme maladie et comme FDR. En tant que
maladie sa prise en charge implique la correction de tout facteur aggravant c’est à dire
les autres facteurs de risque. En tant que FDR, elle peut être modifiée avec les autres
facteurs pour diminuer voire supprimer les atteintes d’organes cibles. Ainsi dans la prise
en charge de nos patients tous ces paramètres ont été considérés.
Les dyslipidémies représentent le FDR le plus souvent associé à l’HTA
(28.98%) mais également le plus modifiable, 32.14% des cas ont vu leur bilan lipidique
s’améliorer. Ceci prouve l’intérêt du traitement non médicamenteux dans la prise en
charge globale du patient hypertendu.
Il en est de même pour le deuxième FDR, l’hyperuricémie (17.39%) c’est
un FDR modifiable et notre étude a pu démontrer l’efficacité du changement de mode
de vie dans la correction de ces FDR (86.64% pour ce cas).
Toutefois, nous ne nions pas la difficulté de la mise en pratique de ce
traitement non médicamenteux. Dans notre étude 10.52% des cas sont réfractaires aux
changements du mode de vie, plusieurs raisons peuvent être avancées pour expliquer cet
échec :
- relation patient /médecin dépendant
- situation professionnelle ne permettant une observance correcte
- patient réfractaire à tout changement
- situation socioprofessionnelle poussant le patient vers des solutions miracles

77
travail :
Enfin nous ne saurons terminer ce chapitre sans préciser les limites de ce
- tout d’abord le nombre limité de notre population d’étude qui ne reflète pas la
fréquence de l’HTA à Madagascar, et surtout la difficulté à trouver des patients
en consultation pour PA normale haute ou HTA grade I
- également nous avons dû nous contenter de vérifier nos paramètres par un
interrogatoire (subjectif), devant les difficultés financières la réalisation d’un
ionogramme urinaire afin de contrôler de façon objective les apports
alimentaires de sodium et de potassium s’est avéré impossible.

QUATRIEME PARTIE
SUGGESTIONS

77
- L’hypertendu est un malade chronique, sa prise en charge devra le concerner
mais aussi et surtout sa famille et tous ses proches d’une façon générale qui en
s’impliquant s’avéreront d’une aide précieuse pour le malade.
Ainsi notre première suggestion est d’impliquer la famille dans la prise en
charge du patient. Les mesures hygienodiététiques ont fait leurs preuves dans ce travail
or nous savons que le repas est assez souvent un moment de rencontre familiale, la
participation de tous les membres de la famille à un régime riche en fruits et légumes
par exemple serait un atout pour tous ; ou encore l’organisation de week-end sportif.
- La tenue par chaque patient d’un cahier de suivi où serait noté à chaque
contrôle le niveau de pression artérielle, la compliance au traitement aussi bien non
pharmacologique que pharmacologique
- création d’une association des hypertendu à l’image de l’AMADIA qui
regroupe les patients diabétiques, un regroupement associatif pour les hypertendus serait
la plate-forme nécessaire et indispensable pour informer-éduquer le patient et sa famille.
Bon nombre de patients avant d’arriver à l’hôpital ont parfois consulté des
médecins ou même des paramédicaux proches de leur domicile, c’est ainsi dire le rôle
important de dépistage qui leur incombe. Nous suggérons donc que ce personnel prenne
conscience de cette responsabilité et s’implique dans le dépistage précoce des
hypertendus par :
- la prise systématique de pression artérielle, poids, taille, périmètre abdominal
- l’utilisation d’abaque de classification du niveau de pression artérielle qui sera
pour le médecin un outil de travail aussi bien que son tensiomètre
- l’instauration précoce de mesures de prévention pour les patients dépistés
pression artérielle normale haute ou grade I de l’HTA ; obèse ou en surpoids.
- L’instauration d’un suivi régulier au moins tous les six mois
Un système de référence/contre-réference efficace serait la meilleure structure
pour la mise en application de ces mesures.
Au niveau hospitalier les patients arrivent très souvent à un stade de
complications, il est du devoir du médecin de ne rien laisser passer au hasard afin de

78
limiter l’étendue des dégâts : devant un hypertendu le dépistage de tous les autres
facteurs de risque devra être systématique :
- prise des paramètres de base : PA, poids, taille, calcul de l’IMC, mesure du
périmètre abdominal
- autant que possible demander le bilan paraclinique minimum de l’hypertendu
- le personnel doit savoir que établir une relation médecin-patient de bonne qualité
est à la base de la prise en charge qui si elle a échouée en ambulatoire devrait
être rattrapé chez le patient hospitalisé.
Au sein du MINSAN/PF/PS il existe actuellement trois grandes priorités
sanitaires : les malnutritions carentielles, la santé de la mère et de l’enfant et les
maladies non transmissibles. Ce dernier créneau a poussé à la création d’un service de
lutte contre les maladies liées au mode de vie.
A ce service nous suggérons :
- l’organisation de campagnes de dépistage systématique et régulières des
hypertendus, de telles campagnes ont déjà été réalisées dans d’autres pays
comme au Bénin aux mois de septembre et octobre dernier. (45)
- l’organisation de séminaire de formation et recyclage des médecins et tout le
personnel paramédical afin que cessent les erreurs professionnelles, améliorer
les compétences des médecins est un pillier indispensable
- la réhabilitation des infrastructures sanitaires existantes, la mise à disposition
pour toute formation sanitaire du matériel minimum comprenant un tensiomètre,
une balance, une toise, un mètre-ruban.
- Définir la place des plantes traditionnelles dans la prise en charge, en luttant
contre le charlatanisme et en valorisant les plantes qui ont fait leurs preuves
scientifiquement
- La validation d’une politique nationale de lutte contre les maladies liées au
mode de vie plate-forme pour l’application de toutes ces recommandations.
- Pour les universités et en particulier les facultés de médecine, nous suggérons
l’introduction de cours de nutrition clinique et de diététique afin d’assurer une

79
formation sûre et contrôlée de ceux qui devront plus tard prendre en charge les
hypertendu
- Nous avons pu constater que cette pathologie nécessite une prise en charge
multisectorielle, nous suggérons la création d’un centre polyvalent de recherche
qui intégrera des médecins, des psychologues, des diététiciens, des éducateurs
sportifs, des naturopathes afin de pousser plus loin encore l’amélioration de la
prise en charge des hypertendus.
Pour prévenir plus efficacement les maladies chroniques liées à la nutrition, les
stratégies et les politiques devraient pleinement reconnaître le rôle essentiel de
l’alimentation comme de l’activité physique en tant que facteur de bonne nutrition et de
santé optimale. Les politiques et les programmes doivent tenir compte des changements
nécessaires au niveau individuel ainsi que des modifications sociales et
environnementales qui rendront les choix plus sains accessibles et préférables. (46)
Dans les communautés, les districts et les pays qui ont organisé des interventions
intégrées de grande envergure, on a observé un recul spectaculaire de la mortalité et des
incapacités liées aux maladies non transmissibles. Des succès ont été enregistrés là où la
population a reconnu que les décès prématurés superflus survenus dans la communauté
étaient largement évitables et où elle s’est donné les moyens, à elle-même et aux élus
municipaux, de créer des environnements favorables à la santé. A cet effet, on a instauré
des relations de travail entre les communautés et les pouvoirs publics, on a adopté des
lois d’habilitation et des initiatives locales affectant les écoles et les lieux de travail ; on
a associé les fabricants de denrées alimentaires et les industries de transformation. Audelà
des arguments avancés, l’épidémie peut être arrêtée – les personnes affectées
doivent demander l’adoption de mesures. La solution est entre nos mains. (47)
La politique actuelle de l’état se basant sur le Madagascar Action Plan, dans
lequel la santé pour tous est l’une des priorités nous restons dans cette lancée pour faire
les propositions suivantes :
- la revalorisation des métiers de la santé afin que le personnel soit fier et fasse
correctement son travail
- l’éducation de masse de la population générale sur les dangers de la maladie

80
- au sein du ministère de l’éducation nationale, l’amélioration des systèmes
d’orientation scolaire afin que nous puissions former plus de psychologues car il
est indéniable que le stress est un facteur important d’HTA, l’appui de
spécialiste s’avère utile pour la prise en charge globale
- au sein du ministère du travail, une implication sérieuse de l’état pour amener
les entreprises à prendre conscience que des employés malades signifie une
production réduite. On a pu constater avec effroi un « syndrome de la zone
franche » des hypertendus à qui nous prescrivons des heures de sommeil
décentes et qui sont pourtant obligés de travailler tous les jours de la semaine.
Dans ce même ordre d’idée ne pourrait-on pas négocier auprès des cantines des
repas spéciaux pour les travailleurs hypertendu. L’implication des entreprises
dans la lutte contre les maladies non transmissible s’est vu au Cameroun par
exemple au cours de la célébration le 30 septembre dernier de la journée
mondiale du cœur où la société nationale d’électricité avait organisé un comité
de presse pour parler de la lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires
(48), autant de procédés peuvent être utilisés au profit de la santé.

CONCLUSION

81
Ces dernières années ont vu de nombreux grands essais être réalisés dans le but
d’optimiser la prévention des complications liées à l’hypertension. Or, malgré l’essor
des thérapeutiques, l’incidence des évènements coronaires et des AVC chez les patients
hypertendus reste élevée.
Ces grands essais conduisent à la conclusion que le contrôle de la PA est le
moyen le plus efficace pour protéger les organes essentiels du patient hypertendu
(coeur, rein, cerveau) et doit donc à ce titre constituer la priorité.
Nous avons considéré le rôle primordial de la thérapeutique non
pharmacologique dans ce travail. Quel que soit l’enjeu que représente la résistance au
contrôle tensionnel, nous avons pu démontrer de façon significative que le traitement
non pharmacologique peut faire baisser jusqu’à 34.0 mmHg pour la PAS et 17.5 mmHg
pour la PAD. En comparant nos trois lots de patients nous constatons une meilleure
réduction dans le lot3 par rapport au lot1 (p 2.6) ; également dans le lot3 par rapport au
lot2 (p -2.629). Une des conditions de réussite réside surtout dans l’établissement d’une
relation médecin-patient de qualité avec un suivi régulier dans l’observance. Le
traitement médicamenteux étant maintenu à la même dose, la baisse tensionnelle reste
significative (lot3).
Quand on sait que l’aggravation des altérations macro et microvasculaires de
l’HTA par les principaux facteurs de risque permet d’expliquer pourquoi plus les
hypertendus ont des facteurs de risque, moins bon est leur contrôle ; c’est la raison pour
laquelle notre étude s’attache à modifier tous les éléments modifiables du RCV global ;
réalité non négligeable dans la prévention de la morbi-mortalité de cette population.
A l’issue de cette étude nous estimons qu’une attitude de prévention plus
pragmatique s’impose ;prise en charge de l’HTA comme maladie chronique et aussi
comme facteur de risque cardiovasculaire intégrant ainsi l’évaluation du risque
cardiovasculaire global et la lutte contre tout les autres facteurs de risque.
Nous concluons qu’avec une information médicale continue, la création d’une
association des hypertendus et d’un centre multidisciplinaire de réadaptation des
pathologies cardiovasculaires, l’implication de tous les ministères concernés, la
vulgarisation et la mise en valeur des ressources alimentaires de notre pays, nous

82
aboutirons à juguler ce fléau de santé publique. L’Afrique en général et Madagascar en
particulier dispose des potentialités naturelles pour relever ce défi.
Nous ne saurons conclure sans cette phrase de notre maître à tous Hippocrate
« l’alimentation est la première des médecines »

ANNEXES

OBSERVATION MEDICALE
ETAT CIVIL
Nom et prénom
Date et lieu de naissance
Sexe
Adresse, téléphone
Situation familiale
Profession
PAS
PAD
Durée d’évolution
Traitement en cours
Traitement antérieur
HTA
Personnels
ANTECEDENTS
→facteurs de risque associes
Diabète oui
ٱ non ٱ Tabagisme oui
ٱ non ٱ Ethylisme oui
ٱ non ٱ Obesite oui
ٱ non ٱ Antecedent familial cardiovasculaire precoce oui
ٱ non ٱ Dyslipidemie oui
ٱ non ٱ Sedentarite oui
ٱ non ٱ Groupe social a risque oui
ٱ non ٱ AOMI oui
ٱ non ٱ →antecedents-comorbidites
OAP oui
ٱ non ٱ IC oui
ٱ non ٱ FA oui
ٱ non ٱ ANGOR oui
ٱ non ٱ IDM oui
ٱ non ٱ Cardiopathie organique non coronarienne oui
ٱ non ٱ AIT oui
ٱ non ٱ AVC oui
ٱ non ٱ Insuffisance renale oui
ٱ non ٱ Nephropathie oui
ٱ non ٱ Affections endocriniennes oui
ٱ non ٱ

→Autres antécédents médicaux
→enquête nutritionnelle
Comportement alimentaire ; nombre de repas par jour
Heure des repas
Lieu, ambiance
Analyse qualitative et quantitative ; protides
Glucides
Lipides…………cholestérol……….AG insaturés
Eau fruits et légumes
→activités sportives
→Chirurgicaux
→gyneco-obstetrique
CLINIQUE
date
Taille
Poids
IMC
Périmètre abdominal
Arythmie cardiaque
Souffle cardiaque organique
Bruits de galop
Rales pulmonaires
Souffle carotidien
Souffle abdominal
Pouls femoral
Pouls peripheriques
HMG
OMI
Sequelles d’AVC
autres

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ECG : - tachycardie
- bradycardie
- rythme regulier
- HVG
- Ischemie
- Q de necrose
- BBG ou BBD
RCP : - ICT
- allongement AIG
- debord droit
- AMG
- Opacites pulmonaires
BIOLOGIE : - GR
- GB
- Glycemie
- Creatininemie
- Kaliemie
- Uricemie
- Cholesterolemie totale
- Triglyceridemie
- Calcemie
- Proteinurie
- Microalbuminurie
- CRP
ECHOCARDIOGRAPHIE
- Ao
- OG
- SIV
- PP
- DTDVG
- DTSVG
- FE
- FR
- Remaniement valvulaire
- Pericarde
- Cinetique
FOND D’OEIL
CONCLUSION

TRAITEMENT
SUIVI
PAS
PAD
Poids/IMC
Rythme C
Indice SL
ICT
Creatininemie
Proteinurie
Kaliemie
Uricemie
Calcemie
FO
Clolesterolemie
glycemie
J0 M1 M2 M3 M4 M5 M6
REMARQUES/ EVOLUTION

REGIME HYGIENODIETETIQUE DE L’HYPERTENDU
SOMMAIRE
1-Regime hyposodé
2-Augmenter la ration de potassium, calcium et magnésium
3-augmenter fruits et legumes
4-diminuer l’excès pondéral
5-activite physique régulière dynamique
6-arrêt du tabac
7-diminuer consommation d’alcool
8-lutter contre les autres facteurs de risque
9-rôle de l’ail
10-relaxation mentale
le regime hyposodé
réduire la consommation de sel de cuisine en faisant cuire les aliments sans sel puis
rajouter une petite quantité a la fin. En moyenne 1cuil à café de sel de cuisine/j
réduire la consommation d’aliments riches en sel ou en sodium ; ne pas depasser 2-3g
de sodium/j ou 6g de chlorure de sodium/j
aliments Mg de sodium Mg de NaCl
Sel de cuisine 40000 100000
Eaux gazeuse 1l 180 a 1700 450 a 4250
Viande ou poisson fume 2000 a 4000 5000 a 10000
Olives 2000 a 8000 5000 a 7500
Charcuterie 800 a 2500 2000 a 6250
Crevettes 1600 4000
Biscuits sales 1000 a 1500 2500 a 3750
Caviar 800 2000
Chips 400 a 600 1000 a 1500
Pain,biscottes 300 a 400 750 a 1000
Fromages 600 a 1000 1500 a 2000
Beurre salé 600 1500
Conserves 300 a 400 750 a 1000
abats 100 a 200 250 a 500
Teneur pour 100g sauf autre mention

Augmenter potassium, calcium et magnesium
Equivalence des aliments en K
Fruits secs abricots, dattes, banana,… 5g
Fruits crus
-abricots, ananas, peches citron
15-20g
- fraise, poire, pommes
30g
-pastèque
50g
Jus de fruits frais 25-30g
Legumes crus
-avocat, carottes, salades
10g
-concombres, oignons, poivron
25g
Legumes cuits a grande eau 25-30g
Jus de tomate
30g
Quantité d’aliments apportant 40mg de potassium
Aliments riches en magnesium
Fruits secs, oleagineux, legumineuses, cereals, cacao
Aliments riches en calcium
Lait et laitages
Importance de la vitamine D et du soleil
Augmenter fruits et legumes
Saveur et parfum divers faisant du regime un plaisir
Diminuer l’exces ponderal
Aliments autorises Deconseilles
Viandes
Abats, boeufs, gibier, lapin,
poulet oeuf
Canard, mouton, porc gras
charcuterie
Poissons Tous les poisons frais Poisson a l’huile, poisson
fume ou seche, oeufs de
poisson
Laitages
Lait ecreme, yaourt nature,
fromage blanc pauvre MG
Lait entier et demi-ecreme,
lait concentre, fromage
riche en mat grasses
Graisses Huiles vegetales Huiles animals
Fruits Fruits frais Fruits gras et oleagineux
cereales Pain, biscottes, feculents Chips, frites, patisserie
Activite physique
Marche, vélo ou natation de façon régulière

Arrêt du tabac
le plan de 5j est une methode qui consiste en une psychotherapie de groupe organisee
par l’association internationale de vie et sante departement de l’eglise adventiste
mondiale.
J1
Engagement a ne pas fumer pendant 24h
Boire 8 a 10 verres d’eau, manger des fruits, exercice de respiration, bain et douche
J2 renforcer la decision des victorieux, encourager les defaillants eventuels, continuer
les boissons la respiration et les douches
J3 renforcer et encourager, lutter contre le syndrome de sevrage, lutter contre la
tentation irresistible du 3eme jour, favoriser les echanges de groupe
J4 diriger la vision sur un but plus lointain ( 8j ) , continuer l’information et la
motivation , rappel des mobiles, eviter epices et viande pendant 3j
J5 amener la decision absolue et l’engagement definitive et ecrit pour obtenir une vraie
victoire
Fournir les moyens de lutte contre la prise de poids et contre la rechute
Encourager le fumeur libere a devenir militant
Chercher une activite compensatrice ( sport, travail manuel,…)
Diminuer la consommation d’alcool
L’alcool ethylique est responsible d’effets toxiques cardiovasculaires a type de : HTA,
cardiomyopathies et aggravation d’insuffisance cardiaque ou d’arythmie.
Egalement des effets toxiques metaboliques: hypocalcemie, hypomagnesemie,
hyperuricemie, hypertriglyceridemie, hypoglycemie et acidose lactique.
La diminution de la consummation d’alcool participle donc a reduire les risques
Cure de desintoxication pour les alcooliques chroniques
Lutter contre les autres facteurs de risque
Regime du diabetique
Diabete gras
-avec surpoids: regime hypocalorique
- a poids normal: supprimer l’alcool et les aliments trop riches en glucides. Regime
normocalorique reparti en 3 repas
diabete maigre
principes du traitement dietetique
- supprimer sucre et sucreries sauf si malaise hypolycemique, preferer les fruits, le
miel
- reduire les graisses saturees au profit des mono et polyinsaturees

- repartir en 3 repas principaux dont glucides 20 a 30 % matin, 30 a 35% midi et
30 a 35% soir
- 2 collations comportant 5 a 10% glucides
- activite physique
Regime des dyslipidémies
- hypercholestérolémies
Il ne s’agit pas d’un regime sans graisse bien au contraire car elles representeront
30% de la ration calorique totale, mais il s’agit d’eliminer de l’alimentation les
mauvaises graisses
Reduire ou mieux normaliser le poids corporel par un regime hypocalorique
Diminuer l’apport de graisses saturees
Augmenter l’apport en acides gras insatures
Augmenter l’apport de fibres ( fruits et legumes ) interressant pour leur role
antioxydant
Reduire l’apport de cholesterol
Aliments riches en cholesterol
Cervelle
2600mg/100g
Foie et huile de poisson 300-800
Caviar et oeufs de poisson 440
Abats 450-700
Foie gras 380
Beurre 250
Crème fraiche 110
Saindoux 100
Fromage>45% MG 100
charcuteries 100
Jaune d’oeuf 270
Corps gras riche en AG satures
Beurre, crème fraiche, gras de porc, graisse de boeuf ou de mouton, huile de coco,
beurre de karate, huile de palme
Corps gras riche en AG insatures
Margarine, graisses de volaille, huile de soja, huile d’arachide, huile d’olive,…
Chocolat, avocats et fruits oleagineux sont autorises sauf si surpoids
- Regime des hypertriglycéridémies
Réduction des apports glucidiques et arrêt de l’alcool
Relaxation mentale
L’hypertendu doit connaître et apprendre les méthodes qui le détendent
Le stress devra être réduit au maximum
Apprendre des exercices de respiration profonde
Respecter des heures de sommeil: pour bien dormir un bain chaud avant le coucher est
recommandé

SUIVI DIETETIQUE
SEL
CEREALES
LIPIDES
LEGUMES
BREDES
FRUITS
Sel de cuisine
Autres
Riz
Pain
Autres
Viandes grasses
Beurre
Fromage
Yaourt/Lait
Huiles
Carottes
Pommes de terre
Autres
Anamamy
Anatsinay
Autres
M1 M2 M3 M4 M5 M6
AIL
EXERCICE
REFLEXO/MASSAGE
Km/j ou H/j
TABAC
Tiges/j
ALCOOL
Biere, vin,whisky
SOMMEIL
H/j
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SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie
d’Hippocrate, Je promets et je jure au nom de l’Etre Suprême, d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuitement à l’indigent et n’exigerai jamais un honoraire au
dessus de mon travail.
Je ne participerai à aucun partage illicite d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue
taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs
ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de
classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine, dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances
médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction
que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de Thèse
Signé : Professeur RABETALIANA Désiré
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé: Professeur RAJAONARIVELO Paul

Name and first name : KENMOE TCHOUANCHE Christelle
Title of the Thesis : effects of therapeutic non pharmacologics means of Malagasy
High Blood Pressure
Rubric : medicine
Number of figures : 18 Number of tables : 22
Number of bibliographical references: 48 Number of pages : 82
SUMMARY
Hypertension is a chronic disease which is widespread related to lifestyle. Despite its
great frequency since assuming remains poor in many countries including Madagascar.
In this study we looked for ways to improve this state of affairs.
We have recruited 51 adult patients with diagnosis of essential hypertension and may
incorporate a paraclinical minimum balance. These patients were then divided into 3
lots including one subject to the regime recommended by WHO and the JNC, the
second handled by the only existing drug treatment and the third by the regime
associated with the drug. Each patient is monitored once a month for six months.
At the beginning of the average blood pressure is 16.36 PAS and DAP 9.74 cmHg. At
the end of the investigation the figures are 12.96 and 7.99 respectively cmHg and the
best reduction is seen in the lot3. The element of the most difficult to control is proving
to be stress, while the highest compliance concerns diet rich in fruits and vegetables.
We have so very accessible to everyone Malagasy even in the remote rural areas to cope
with the pandemic that is the HTA, a control strategy based on early diagnosis and
priority to non-pharmacological means' s proves indispensable.
Key words Essential HTA, cardiovascular risk factor, treatment, means not
Pharmacological, Madagascar
Director of thesis : Professor RABETALIANA Désiré
Rapporteur of thesis : Doctor RABEARIVONY Nirina
Address of the author : PO Box 327 Douala Cameroon; kiki253_99@yahoo.fr

Nom et prénom : KENMOE TCHOUANCHE Christelle
Titre de la thèse : impact des moyens thérapeutiques non pharmacologiques chez les
hypertendus malgaches
Rubrique : médecine
Nombre de figures : 18 nombre de tableaux : 22
Nombre de références bibliographiques : 48 nombre de pages : 82
RESUME
L’hypertension artérielle est une maladie chronique très fréquente liée au mode
de vie. Malgré sa très grande fréquence sa prise en charge reste médiocre dans de
nombreux pays y compris Madagascar. Dans cette étude nous avons recherché des
moyens pour améliorer cet état de fait.
Nous avons recrutés 51 patients adultes avec diagnostic d’HTA essentielle et
pouvant réaliser un bilan paraclinique minimum. Ces patients étaient ensuite répartis en
3 lots dont un soumis au régime recommandé par l’OMS et le JNC, le deuxième traité
par le seul traitement médicamenteux préexistant et le troisième par le régime associé au
médicament. Chaque patient est suivi une fois par mois pendant six mois.
Au début les moyennes de pression artérielle sont PAS 16.36 et PAD 9.74
cmHg. En fin d’enquête ces chiffres sont respectivement 12.96 et 7.99 cmHg et la
meilleure réduction est vue dans le lot3. L’élément du régime le plus difficile à
contrôler s’avère être le stress tandis que la plus forte compliance concerne le régime
riche en fruits et légumes.
Nous disposons ainsi de moyens très accessibles, à la portée de tous les
malgaches jusque dans les campagnes reculées pour faire face à la pandémie que
constitue l’HTA, une stratégie de lutte basée sur le diagnostic précoce et la priorité aux
moyens non pharmacologiques s’avère indispensable.
Mots-clés : HTA essentielle, facteur de risque cardio-vasculaire, traitement, moyens
non Pharmacologiques, Madagascar
Directeur de thèse : Professeur RABETALIANA Désiré
Rapporteur de thèse : Docteur RABEARIVONY Nirina
Adresse de l’auteur : BP 327 Douala Cameroun ; kiki253_99@yahoo.fr