OBSERVATION MEDICALE - Thèses malgaches en ligne
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KENMOE TCHOUANCHE Christelle<br />
IMPACT DES MOYENS THERAPEUTIQUES NON PHARMACOLOGIQUES<br />
CHEZ LES HYPERTENDUS MALGACHES<br />
Thèse de Doctorat <strong>en</strong> Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO<br />
FACULTE DE MEDECINE<br />
Année 2008 N°7699<br />
IMPACT DES MOYENS THERAPEUTIQUES NON PHARMACOLOGIQUES<br />
CHEZ LES HYPERTENDUS MALGACHES<br />
THESE<br />
Prés<strong>en</strong>tée et sout<strong>en</strong>ue publiquem<strong>en</strong>t le 31 Janvier 2008<br />
A Antananarivo<br />
Par<br />
Mademoiselle KENMOE TCHOUANCHE Christelle<br />
Née le 22 avril 1982 à DOUALA CAMEROUN<br />
Pour obt<strong>en</strong>ir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE<br />
(Diplôme d’Etat)<br />
MEMBRES DU JURY<br />
Présid<strong>en</strong>t<br />
Juges<br />
Rapporteur<br />
: Professeur RABETALIANA Désiré<br />
: Professeur RAHAROLAHY Dhels<br />
Professeur ANDRIANASOLO Roger<br />
: Docteur RABEARIVONY Nirina
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO<br />
FACULTE DE MEDECINE<br />
Année Universitaire 2006-2007<br />
I. DIRECTION<br />
A. DOYEN<br />
M. RAJAONARIVELO Paul<br />
B. VICE –DOYENS<br />
- Troisième Cycle Long et Formation Continue M. RAJAONA Hyacinthe<br />
- Scolarité (1er et 2nd cycles) M. RAKOTOARIMANANA D<strong>en</strong>is Roland<br />
- Ressources Humaines et Patrimoine M. RAMAKAVELO Maurice Philippe<br />
- Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation, M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa<br />
Titularisation<br />
- Appui à la Pédagogie et Stages Hospitaliers M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin<br />
- Troisième Cycle Court M.RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA<br />
(Stage interné et Exam<strong>en</strong>s de Clinique) Nant<strong>en</strong>aina Soa<br />
- Technologies de l’Information, de la M.RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa<br />
Communication et de la Télémédecine<br />
C. SECRETAIRE PRINCIPAL<br />
Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.<br />
II. PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT<br />
M. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné<br />
III. CHEFS DE DEPARTEMENT<br />
- Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry<br />
- Chirurgie M. ANDRIAMAMONJY Clém<strong>en</strong>t<br />
- Médecine Mme. RAFARAMINO Florine
- Mère et Enfant Mme. RAVELOMANANA<br />
RAZAFIARIVAO Noëline<br />
- Santé Publique M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA<br />
Justin<br />
- Sci<strong>en</strong>ces Fondam<strong>en</strong>tales et Mixtes M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA<br />
Nant<strong>en</strong>aina Soa<br />
- Tête et cou Mme. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO<br />
Violette<br />
IV. PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE<br />
M. RAJAONARIVELO Paul<br />
V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS<br />
A. PRESIDENT<br />
Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa<br />
B. ENSEIGNANTS PERMANENTS<br />
1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE<br />
DEPARTEMENT BIOLOGIE<br />
- Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry<br />
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES <strong>MEDICALE</strong>S<br />
- Endocrinologie et Métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges<br />
- Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul<br />
Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa<br />
- Pneumologie- Phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange<br />
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT<br />
- Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier<br />
- Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO<br />
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE<br />
Noëline<br />
- Administration et Gestion Sanitaire Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA<br />
RAHANTALALAO H<strong>en</strong>riette
- Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina<br />
- Médecine du Travail Pr. RAHARIJAONA Vinc<strong>en</strong>t Marie<br />
- Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné<br />
- Santé Familiale Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin<br />
- Statistiques et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie<br />
DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES<br />
- Anatomie Pathologique Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel<br />
Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA<br />
Nant<strong>en</strong>aina Soa<br />
- Anesthésie – Réanimation Pr. RANDRIAMIARANA Joël<br />
DEPARTEMENT TETE ET COU<br />
- Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette<br />
Pr. BERNARDIN Prisca<br />
- ORL et Chirurgie Cervico- faciale Pr. RABENANTOANDRO Casimir<br />
- Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné<br />
2) PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE<br />
DEPARTEMENT BIOLOGIE<br />
- Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala<br />
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES <strong>MEDICALE</strong>S<br />
- Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa<br />
- Radiothérapie- Oncologie Médicale Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine<br />
- Radiodiagnostic et Imagerie médicale Pr. AHMAD Ahmad
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT<br />
- Pédiatrie Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré<br />
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE<br />
- Nutrition et Alim<strong>en</strong>tation Pr. ANDRIANASOLO Roger<br />
DEPARTEMENT TETE ET COU<br />
- Neuro- Chirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clém<strong>en</strong>t<br />
3) MAITRES DE CONFERENCES<br />
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT<br />
- Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph<br />
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE<br />
- Santé Publique M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi<br />
VI. ENSEIGNANTS NON PERMANENTS<br />
PROFESSEURS EMERITES<br />
Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa Pr. RAKOTOZAFY Georges<br />
Pr. ANDRIAMBAO Damasy<br />
Pr. RAMAKAVELO Maurice Philipe<br />
Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand<br />
Pr. RAMONJA Jean Marie<br />
Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur<br />
Pr. RANDRIAMAMPANDRY<br />
Pr. ANDRIANJATOVO Joseph<br />
Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée<br />
Pr. AUBRY Pierre<br />
Pr. RANDRIANARIVO<br />
Pr. FIDISON Augustin<br />
Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery<br />
Pr. KAPISY Jules Flaubert Honoré Blaise<br />
Pr. RABARIOELINA Lala<br />
Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé<br />
Pr. RABETALIANA Désiré<br />
Pr. RATOVO Fortunat<br />
Pr. RADESA François de Sales<br />
Pr. RATSIVALAKA Razafy<br />
Pr. RAHAROLAHY Dhels<br />
Pr. RAZANAMPARANY Marcel<br />
Pr. RAJAONA Hyacinthe<br />
Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA Marthe<br />
Pr. RAKOTOARIMANANA D<strong>en</strong>is Roland<br />
Pr. RAKOTOMANGA Samuel<br />
Pr. ZAFY Albert<br />
Pr. RAKOTOMANGA Robert<br />
Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA S. U<br />
VII. IN MEMORIAM
Pr. RAJAONERA Richard<br />
Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson<br />
Pr. RAJAONERA Frédéric<br />
Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson<br />
Pr. RAKOTOSON Lucette<br />
Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette<br />
Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa<br />
Pr. RAKOTOBE Alfred<br />
Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide<br />
Dr. RAKOTONANAHARY<br />
Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël<br />
Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin<br />
Pr. RAMANANIRINA Clarisse<br />
Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder<br />
Pr. RANIVOALISON D<strong>en</strong>ys<br />
Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana<br />
Pr. RAVELOJAONA Hubert<br />
Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel<br />
Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme<br />
Pr. RAKOTONIAINA Patrice<br />
Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert<br />
Pr. RANDRIANARISOLO Raymond<br />
Dr. RABEDASY H<strong>en</strong>ri<br />
Pr. MAHAZOASY Ernest<br />
Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard<br />
Pr. RAZAFINTSALAMA Charles<br />
Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme<br />
Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre<br />
Pr. MANAMBELONA Justin<br />
Pr. RAZAKASOA Armand Emile<br />
Pr. RAMIALIHARISOA Angeline<br />
Pr. RAKOTOBE Pascal<br />
Pr. RANAIVOZANANY Andrianady<br />
VIII. ADMINISTRATION<br />
CHEFS DE SERVICES<br />
ADMINISTRATION ET FINANCES<br />
APPUI A LA RECHERCHE ET<br />
FORMATION CONTINUE<br />
RELATION AVEC<br />
LES INSTITUTIONS<br />
M. RANDRIARIMANGA H<strong>en</strong>ri<br />
M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin<br />
M. RAMARISON Elysée<br />
RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.<br />
SCOLARITE ET APPUI<br />
A LA PEDAGOGIE<br />
TROISIEME CYCLE LONG ET<br />
FORMATION CONTINUE<br />
Mme SOLOFOSAONA R. Sahondranirina<br />
M.RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno
DEDICACES<br />
Notre Père que ton nom soit sanctifié pour tes cieux qui m’ont <strong>en</strong>touré et<br />
continu<strong>en</strong>t de m’<strong>en</strong>tourer j’aimerais chanter un hymne à l’amour :<br />
A Madagascar, la terre qui m’a accueillit p<strong>en</strong>dant toutes ces années d’études et<br />
d’où j’aurais tiré sûrem<strong>en</strong>t le suc de la pati<strong>en</strong>ce et de l’humilité malagasy<br />
A toute la promotion ANDRAINA, et specialem<strong>en</strong>t voahirana, f<strong>en</strong>itra, mamy,<br />
tanjona, eric, fanek<strong>en</strong>a, rodrigue, achille, brice, liliane, darolles,william, albert, carine,<br />
claude ; ce fut un plaisir de vous avoir comme part<strong>en</strong>aires pour la route<br />
A toute la grande famille camerounaise de Madagascar ; étudiants comme « ray<br />
mandr<strong>en</strong>a » grâce à vous jamais je n’ai oublié d’où je v<strong>en</strong>ais et ainsi j’ai pu arriver au<br />
bout du chemin<br />
P<strong>en</strong>sée speciale pour ricco, bebert, pp, caro, JG, mahamat, JC, annie, guy, mf, jackson,<br />
nina, lili, sylvain, eric, estelle, clara, m<strong>en</strong>ga, edgar, fanfan, alain, sandrine, armelle,<br />
h<strong>en</strong>ry et fitnat, patrick<br />
Au trio de choc merci à vous tala et darolles<br />
A Caroline Mekiedje, merci d’avoir tracé pour moi le chemin<br />
A mes sœurs d’adoption essola et darolles, Madagascar nous a permis de nous<br />
r<strong>en</strong>contrer puisse la vie nous donner de continuer cette belle av<strong>en</strong>ture<br />
A mes ami(e)s vanina, sandrine, élizabeth, tej, soj, jeff et monik, serge je sais<br />
que vos p<strong>en</strong>sées m’ont toujours accompagnées, merci pour votre souti<strong>en</strong>.<br />
A la famille RAKOTOARIVELO, vous avez été pour moi une experi<strong>en</strong>ce<br />
inoubliable de l’amour partagé, la preuve vivante que même loin des si<strong>en</strong>s on a toujours<br />
une famille sur cette terre<br />
A ma famille oncles, tantes, cousins et cousines, p<strong>en</strong>sées spéciales pour, mamy<br />
victo, tata Anto, mekeu, mes grand-mères et feu grand-pères que serai-je dev<strong>en</strong>u sans<br />
vos prières ?
A Abessolo, mon leitmotiv pour avoir toujours su m’insuffler la force, le<br />
courage et surtout l’amour nécessaire pour accomplir ce travail, milles merci<br />
A mes sœurs Emma, Nouss, Plamfarm, Vanou et mon frère Vidal ; la séparation<br />
a été très difficile mais nous avons réussi à rester prés<strong>en</strong>ts les uns aux autres. Merci pour<br />
tout votre amour et vos prières.<br />
A mes par<strong>en</strong>ts Mr et Mme KENMOE, pour avoir inspiré ce travail et permis par<br />
vos sacrifices quotidi<strong>en</strong>s et vos prières que je le termine, je p<strong>en</strong>se que je ne vous dirais<br />
jamais assez merci ; ce livre est le vôtre; peace and love<br />
Car c’est à toi qu’apparti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t le règne, la puissance et la gloire. MERCI
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE<br />
Monsieur le Docteur RABETALIANA Désiré<br />
- Professeur Emérite <strong>en</strong> Cardiologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo<br />
Vous nous avez fait un très grand honneur <strong>en</strong> acceptant de présider cette thèse.<br />
Puisse ce travail être le plus grand témoignage de notre respectueuse et profonde<br />
reconnaissance.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE<br />
Monsieur le Docteur RAHAROLAHY Dhels<br />
- Professeur Emérite <strong>en</strong> Cardiologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo<br />
Monsieur le Docteur ANDRIANASOLO Roger<br />
- Professeur d’Enseignem<strong>en</strong>t Supérieur et de Recherche <strong>en</strong> Santé Publique à la<br />
Faculté de Médecine d’Antananarivo<br />
- Nutritionniste de Santé Publique<br />
Malgré vos multiples occupations, vous avez accepté de juger ce travail. Veuillez<br />
recevoir nos sincères remerciem<strong>en</strong>ts et notre profonde gratitude.<br />
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE<br />
Monsieur le Docteur RABEARIVONY Nirina<br />
- Spécialiste de Cardiologie et Maladies Vasculaires<br />
- Chef de l’USFR-Cardiologie du CHU/HJRB<br />
Malgré vos multiples occupations, vous avez toujours trouvé du temps à nous accordez.<br />
Merci infinim<strong>en</strong>t pour votre contribution à la réalisation de ce travail.
.A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE<br />
D’ANTANANARIVO<br />
Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul,<br />
Notre profond respect<br />
A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE ET TOUS LES ENSEIGNANTS ET<br />
LE PERSONNEL DES HOPITAUX<br />
Pour la richesse de vos <strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts, recevez toute notre reconnaissance.<br />
A Madame le DOCTEUR RAFALIARINORO Clarette<br />
Vous nous avez inspiré le sujet de notre thèse. Soyez assuré de notre profonde<br />
gratitude et reconnaissance<br />
.<br />
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA<br />
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO<br />
Nos remerciem<strong>en</strong>ts.<br />
A TOUT LE PERSONNEL DU CHRR ANTSIRABE, DU SMIA ET DE L’USFR-<br />
CARDIOLOGIE DE L’HJRB<br />
Toute notre reconnaissance.<br />
« La santé ne va pas de soi elle se crée, elle s’<strong>en</strong>treti<strong>en</strong>t »
SOMMAIRE<br />
Pages<br />
INTRODUCTION........................................................................................................... 1<br />
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE<br />
I- GENERALITES SUR LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES.... 3<br />
I-1 DEFINITION...........................................................................................................3<br />
I-2 IDENTIFICATION DES FACTEURS DE RISQUE..............................................3<br />
I-2-1 Facteurs de risque constitutionnel.................................................................... 3<br />
I-2-2 Facteurs de risque <strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>taux.............................................................. 4<br />
II- GENERALITES SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE......................................7<br />
II-1 DEFINITION..........................................................................................................7<br />
II-2- EPIDEMIOLOGIE................................................................................................8<br />
II-3- PRISE EN CHARGE DE L’HTA ESSENTIELLE.............................................. 9<br />
1- Principes et buts du traitem<strong>en</strong>t.............................................................................. 9<br />
2- Les moy<strong>en</strong>s thérapeutiques................................................................................. 10<br />
3- Indications thérapeutiques...................................................................................13<br />
III- GENERALITES SUR LES REGIMES.................................................................... 15<br />
III-1- DEFINITION.....................................................................................................15<br />
III-2- LES BASES DE L’EQUILIBRE ALIMENTAIRE.......................................... 15<br />
III-3- REALISER UN REGIME................................................................................. 15<br />
1- Réaliser l’<strong>en</strong>quête nutritionnelle......................................................................... 15<br />
2- Interprétez les résultats de l’<strong>en</strong>quête................................................................... 16<br />
III-4- REGIME HYGIENODIETETIQUE DE L’HYPERTENDU............................16<br />
1-Le régime hyposodé............................................................................................. 17<br />
2- Augm<strong>en</strong>ter la ration de potassium, calcium et magnésium.................................18<br />
3- Augm<strong>en</strong>ter les fruits et légumes..........................................................................19<br />
4- Diminuer l’excès pondéral.................................................................................. 20<br />
5- L’activité physique..............................................................................................22<br />
6- Arrêt du tabac...................................................................................................... 22<br />
7- Diminuer la consommation d’alcool................................................................... 24<br />
8- Lutter contre les autres facteurs de risque...........................................................24<br />
9- relaxation m<strong>en</strong>tale............................................................................................... 25<br />
10- Eviction des substances élevant la TA.............................................................. 28<br />
I- OBJECTIFS DE L’ETUDE.........................................................................................29<br />
II- TYPE ET CADRE D’ETUDE .................................................................................. 29<br />
III- PERIODE ET DUREE D’ETUDE........................................................................... 29<br />
IV- MODE DE RECRUTEMENT..................................................................................29<br />
V- SELECTION DES PATIENTS..................................................................................30<br />
V-1- Critères d’inclusion............................................................................................. 30<br />
V-2- Critères d’exclusion............................................................................................ 30<br />
V-3- Critères de classem<strong>en</strong>t.........................................................................................30<br />
VI- SOURCE DES DONNEES.......................................................................................30
VII- PARAMETRES ETUDIES..................................................................................... 31<br />
VIII- ANALYSES STATISTIQUES.............................................................................. 32<br />
I- Résultats du recrutem<strong>en</strong>t..............................................................................................33<br />
II- Caractéristiques de la population d’étude (3 lots confondus).................................... 33<br />
III- Etude des moy<strong>en</strong>s thérapeutiques et leur compliance (lots 1 et 3)........................... 39<br />
IV- Etude des résultats cliniques et paracliniques obt<strong>en</strong>us............................................ 51<br />
Le stress est le paramètre le moins bi<strong>en</strong> amélioré (63.15%), et puisqu’il s’agit dans la<br />
majorité des cas de stress professionnel (42.10%) l’explication est vite<br />
trouvée, nous ne pouvions soustraire les pati<strong>en</strong>ts à leur travail bi<strong>en</strong> que<br />
source principale de leur stress......................................................................76<br />
CONCLUSION..............................................................................................................83<br />
ANNEXES<br />
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES TABLEAUX<br />
Pages<br />
Tableau 1 : Classification de l’HTA selon les valeurs de pression artérielle....................7<br />
Tableau 2 : Objectifs t<strong>en</strong>sionnels.................................................................................... 10<br />
Tableau 3 : Indications préfer<strong>en</strong>tielle des médicam<strong>en</strong>ts..................................................14<br />
Tableau 4 : Alim<strong>en</strong>ts riches <strong>en</strong> sodium........................................................................... 18<br />
Tableau 5 : Equival<strong>en</strong>ce <strong>en</strong> potassium des alim<strong>en</strong>ts : quantité d’alim<strong>en</strong>ts apportant 1<br />
mmol de K+ soit 40 mg (27)......................................................................... 19<br />
Tableau 6 : Régime hypocalorique équival<strong>en</strong>ce des alim<strong>en</strong>ts.........................................22<br />
Tableau 7 : Répartition selon l’âge..................................................................................33<br />
Tableau 8 : Répartition selon la profession..................................................................... 36<br />
Tableau 9 : fréqu<strong>en</strong>ce des anomalies...............................................................................38<br />
Tableau 10 : Etude de la consommation de fruits et légumes......................................... 41<br />
Tableau 11 : Compliance à l’activité physique <strong>en</strong> fin d’étude........................................ 44<br />
Tableau 12 : compliance à l’arrêt du tabac......................................................................46<br />
Tableau 13 : compliance à la réduction de la consommation d’alcool............................48<br />
Tableau 14 : amélioration des troubles du sommeil........................................................50<br />
Etude comparative de la pression artérielle dans les 3 lots............................................ 51<br />
Tableau 15: Répartition selon le lot.................................................................................52<br />
Tableau 16: Evolution des moy<strong>en</strong>nes de PAS dans les 3 lots......................................... 53<br />
Tableau 17: Evolution des moy<strong>en</strong>nes de PAD dans les 3 lots........................................ 54<br />
Tableau 18 : Etude de l’indice de masse corporelle........................................................58<br />
Tableau 19 : Etude du périmètre abdominal....................................................................60<br />
Tableau 20 : Etude du stress............................................................................................62<br />
Tableau 21 : évaluation qualitative du stress...................................................................63<br />
Tableau 22 : Sur quels paramètres l’étude a eu le plus d’impact ? ................................ 66
LISTE DES FIGURES<br />
Pages<br />
Figure 1 : Répartition selon le sexe................................................................................. 34<br />
35<br />
Figure 2 : Répartition selon l’âge et le g<strong>en</strong>re.................................................................. 35<br />
Figure 3 : Anomalies paracliniques au début de l’<strong>en</strong>quête..............................................37<br />
Figure 4 : répartition selon la consommation de sel........................................................39<br />
Figure 5 : Etude du régime sodé <strong>en</strong> fin d’<strong>en</strong>quête...........................................................40<br />
Figure 6 : Etude de la consommation de fruits et légumes <strong>en</strong> fin d’<strong>en</strong>quête...................42<br />
Figure 7 : répartition selon pratique de l’exercice physique au début de l’<strong>en</strong>quête....... 43<br />
Figure 8 : Répartition selon le statut de tabagisme au début de l’<strong>en</strong>quête..................... 45<br />
Figure 9 : Répartition selon la consommation d’alcool au début de l’<strong>en</strong>quête............... 47<br />
Figure 10 : Etude du sommeil-repos au début de l’<strong>en</strong>quête............................................ 49<br />
Figure 11 : Répartition selon le grade d’HTA.................................................................51<br />
Figure 12 : Courbe d’évolution de la pression artérielle dans le lot 1.............................55<br />
Figure 13: Courbe d’évolution de la pression artérielle dans le lot 2..............................56<br />
Figure 14: courbe d’évolution de la pression artérielle dans le lot 3...............................57<br />
Figure 15 : Etude de l’indice de masse corporelle <strong>en</strong> fin d’<strong>en</strong>quête............................... 59<br />
Figure 16 : Etude du périmètre abdominal <strong>en</strong> fin d’<strong>en</strong>quête...........................................61<br />
Figure 17 : psychothérapie d’écoute................................................................................64<br />
Figure 18 : Anomalies paracliniques <strong>en</strong> fin d’<strong>en</strong>quête....................................................65
LISTE DES SCHEMAS<br />
Pages<br />
Schéma 1 : Physiopathologie du diabète de type 2 (13)....................................................5<br />
Schéma 2 : Effets du stress sur divers parties du corps, et <strong>en</strong> particulier sur le système<br />
cardiovasculaire (24)..................................................................................... 27
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS<br />
AMADIA association malgache contre le diabète<br />
AOMI artérite oblitérante des membres inférieurs<br />
ARA II antagoniste des récepteurs de l’angiot<strong>en</strong>sine II<br />
AVC accid<strong>en</strong>t vasculaire cérébral<br />
CRP C-réactive protéine<br />
DC débit cardiaque<br />
FC fréqu<strong>en</strong>ce cardiaque<br />
FDR facteur de risque<br />
HTA hypert<strong>en</strong>sion artérielle<br />
HJRB hôpital Joseph Raseta Befelatanana<br />
HVG hypertrophie v<strong>en</strong>triculaire gauche<br />
IDM infarctus du myocarde<br />
ICT indice cardiothoracique<br />
IMC indice de masse corporelle<br />
MAPA mesure ambulatoire de la pression artérielle<br />
MINSAN/PF/PS ministère de la santé, du planning familial et protection sociale<br />
OAP oedème aigu du poumon<br />
OMS organisation mondiale de la santé<br />
PAD pression artérielle diastolique<br />
PAS pression artérielle systolique<br />
RAP résistance artérielle périphérique<br />
RCV risque cardiovasculaire<br />
RCT ration calorique totale<br />
SMIA service médical inter<strong>en</strong>treprise Antsirabe<br />
SOMACAR société malgache de cardiologie<br />
SRAA système rénine angiot<strong>en</strong>sine aldostérone<br />
USFR unité de soins et formation à la recherche<br />
VES volume d’éjection systolique
inférieur<br />
> supérieur<br />
% pourc<strong>en</strong>tage<br />
≤<br />
inférieur ou égal<br />
≥<br />
supérieur ou égal
INTRODUCTION
1<br />
L’hypert<strong>en</strong>sion artérielle, augm<strong>en</strong>tation de la t<strong>en</strong>sion artérielle systolique (TAS)<br />
et/ ou de la t<strong>en</strong>sion artérielle diastolique (TAD) <strong>en</strong>traînant des phénomènes<br />
pathologiques à plus ou moins brève échéance est la maladie chronique la plus<br />
fréqu<strong>en</strong>te dans le monde. (1) Elle réalise un problème de santé publique.<br />
En Europe et au Canada 42% des sujets de 35-65 ans sont hypert<strong>en</strong>dus (2)<br />
En France 30 à 40% de la population <strong>en</strong>tre 50-60 ans selon l’étude du CRADES<br />
1991-1992 (3)<br />
Au Maroc 33,6% des sujets de plus de 20 ans (2)<br />
A Madagascar 20% des sujets de plus de 18 ans sont hypert<strong>en</strong>dus selon la<br />
SOMACAR (4)<br />
Le diagnostic est possible par des moy<strong>en</strong>s non invasifs et les ressources<br />
nécessaires à la surveillance sont facilem<strong>en</strong>t accessibles.<br />
Les divers progrès de la médecine ont permis aujourd’hui de disposer de<br />
nombreuses classes de médicam<strong>en</strong>ts antihypert<strong>en</strong>seurs, cep<strong>en</strong>dant 2 études réc<strong>en</strong>tes<br />
l’une belge, l’autre finlandaise ont montré que si durant la période 1982-1997 la prise <strong>en</strong><br />
charge globale de l’HTA avait t<strong>en</strong>dance à s’améliorer, son traitem<strong>en</strong>t était loin d’être<br />
optimal. Le problème majeur de l’HTA est donc passé de la détection de l’affection à<br />
son traitem<strong>en</strong>t adéquat. En France sur 5020 pati<strong>en</strong>ts vus par des médecins généralistes<br />
40% n’étai<strong>en</strong>t pas traités et 24% seulem<strong>en</strong>t avai<strong>en</strong>t un excell<strong>en</strong>t contrôle avec<br />
PA
2<br />
Le manque de « compliance » du pati<strong>en</strong>t au traitem<strong>en</strong>t pour des raisons socioéconomiques<br />
, du fait des effets secondaires et indésirables, de la longue durée du<br />
traitem<strong>en</strong>t sans traduction évid<strong>en</strong>te <strong>en</strong> terme de qualité de vie, l’observance du<br />
régime très souv<strong>en</strong>t problématique pour le pati<strong>en</strong>t qui n’<strong>en</strong> perçoit pas l’intérêt<br />
immédiat<br />
la prise <strong>en</strong> charge habituelle des pratici<strong>en</strong>s est presque toujours <strong>en</strong> faveur du<br />
traitem<strong>en</strong>t médicam<strong>en</strong>teux au premier plan ; le changem<strong>en</strong>t du mode de vie,<br />
difficile à évaluer est soit laissé de côté soit mal prescrit.<br />
Ce travail réalisé à Madagascar, pays <strong>en</strong> voie de développem<strong>en</strong>t et se trouvant <strong>en</strong><br />
zone tropicale a été motivé par ces manquem<strong>en</strong>ts. Nous avons émis l’hypothèse que si<br />
aujourd’hui très peu de pati<strong>en</strong>ts hypert<strong>en</strong>dus voi<strong>en</strong>t leur TA se stabiliser bi<strong>en</strong> qu’ils<br />
soi<strong>en</strong>t suivis par des médecins, c’est parce que la base même du traitem<strong>en</strong>t c’est à dire<br />
le mode de vie et d’alim<strong>en</strong>tation reste négligé.<br />
Nous nous trouvons dans un pays que la nature a doté de nombreuses ressources<br />
agricoles, produits vivriers d’excell<strong>en</strong>te qualité et à prix réduits ; ce qui facilite<br />
davantage la prise <strong>en</strong> charge globale du pati<strong>en</strong>t hypert<strong>en</strong>du.<br />
Alors pourquoi ne pas adopter une stratégie de lutte basée sur le “ MIEUX<br />
MANGER, MIEUX VIVRE? »<br />
Les objectifs de cette étude sont donc de :<br />
• améliorer la prise <strong>en</strong> charge de l’HTA par l’emploi effectif des mesures non<br />
pharmacologiques dans le protocole thérapeutique.<br />
• Obt<strong>en</strong>ir des preuves <strong>malgaches</strong> afin de convaincre les médecins qu’ils devrai<strong>en</strong>t<br />
tous faire de l’hygiène de vie leur cheval de bataille contre l’HTA avant toute<br />
autre thérapeutique.<br />
• Enfin remettre à jour les différ<strong>en</strong>tes facettes de cette maladie et la pluralité de sa<br />
prise <strong>en</strong> charge pour atteindre l’objectif principal : prév<strong>en</strong>tion des complications<br />
cardiovasculaires<br />
Cette étude comportera 5 parties:<br />
- rappels théoriques<br />
- méthodologie<br />
- résultats<br />
- comm<strong>en</strong>taires et discussions et suggestions
PREMIERE PARTIE<br />
RAPPELS THEORIQUES
3<br />
I- GENERALITES SUR LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES<br />
I-1 DEFINITION<br />
Le mot risque dérivé du latin “ rescare”, rocher escarpé, qui coupe; désigne un<br />
danger, un inconvéni<strong>en</strong>t plus ou moins prévisible. (8) (9)<br />
Le risque cardiovasculaire est un risque composite qui fait référ<strong>en</strong>ce à une<br />
probabilité de surv<strong>en</strong>ue d’un événem<strong>en</strong>t cardiovasculaire (maladies coronari<strong>en</strong>nes,<br />
AVC, pathologies vasculaires périphériques, insuffisance cardiaque).<br />
I-2 IDENTIFICATION DES FACTEURS DE RISQUE<br />
I-2-1 Facteurs de risque constitutionnel<br />
a) âge<br />
Les lésions d’athérosclérose apparaiss<strong>en</strong>t précocem<strong>en</strong>t et s’aggrav<strong>en</strong>t avec l’âge,<br />
ce qui reflète la durée d’exposition d’un individu aux autres facteurs de risque cardiovasculaires.<br />
(10)<br />
Sont considérés comme à risque les hommes >50 ans et les femmes> 60 ans<br />
b) sexe<br />
L’homme a un risque d’athérosclérose supérieur à celui de la femme. Cette<br />
protection est liée à l’influ<strong>en</strong>ce bénéfique des progestérones naturelles sur le profil<br />
lipidique, la s<strong>en</strong>sibilité à l’insuline et sur la pression artérielle; cette protection disparaît<br />
10 à 15 ans après la ménopause.<br />
Il est actuellem<strong>en</strong>t prouvé que le traitem<strong>en</strong>t hormonal substitutif n’est pas<br />
protecteur, il augm<strong>en</strong>te plutôt le risque de maladie cardio-vasculaire.<br />
c) hérédité<br />
Les antécéd<strong>en</strong>ts familiaux d’accid<strong>en</strong>t cardio-vasculaire précoce augm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t le<br />
risque:<br />
IDM ou mort subite avant l’âge de 55ans chez le père ou chez un par<strong>en</strong>t de 1 er<br />
degré de sexe masculin<br />
IDM ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un par<strong>en</strong>t de 1 er<br />
degré de sexe féminin<br />
AVC précoce (avant 45 ans)
4<br />
I-2-2 Facteurs de risque <strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>taux<br />
a) HTA (11) (12) (13)<br />
C’est un des facteurs de risque cardio-vasculaire le plus important.<br />
Elle augm<strong>en</strong>te le risque d’AVC: relation continue sans effet seuil et le risque<br />
coronari<strong>en</strong>: relation continue avec effet seuil 115/75 mmHg. LENEGRE m<strong>en</strong>tionne que<br />
ce facteur est un des plus solidem<strong>en</strong>t et universellem<strong>en</strong>t établis pour le risque<br />
cardiovasculaire <strong>en</strong> général.<br />
b) Diabète sucré<br />
Il est associé à l’augm<strong>en</strong>tation du risque cardio-vasculaire<br />
Pour le diabète type 1 le risque apparaît dès l’âge de 30 ans, il est d’autant plus<br />
important que le contrôle glycémique est mauvais et qu’il y a néphropathie. HTA est<br />
due ici à la néphropathie induite par l’hyperglycémie chronique ; elle est responsable<br />
d’une augm<strong>en</strong>tation des débits sanguins rénaux et de la pression intra capillaire dans les<br />
glomérules. Mais la maladie hypert<strong>en</strong>sive va à son tour ret<strong>en</strong>tir sur la fonction rénale<br />
créant un cercle vicieux.<br />
Le diabète type 2 et l’intolérance au glucose sont associés à un risque cardiovasculaire<br />
majeur. (schéma de la physiopathologie du diabète type 2)
5<br />
Schéma 1 : Physiopathologie du diabète de type 2 (13)<br />
c) Tabac (14) (15)<br />
Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans.<br />
En plus de son effet carcinogène le tabagisme est un facteur de risque majeur<br />
d’athérosclérose qu’il soit actif ou passif. C’est l’un des 3 facteurs majeurs avec l’HTA<br />
et l’hypercholesterolémie.<br />
Effet délétère lié à la quantité quotidi<strong>en</strong>ne consommée, l’age de début et la durée<br />
d’exposition: chiffrée <strong>en</strong> paquets/année (nombre paquet/jour x nombre d’année<br />
d’exposition)<br />
Le mécanisme se fait par stress oxydatif, la vasoconstriction <strong>en</strong>traîne une<br />
hemoconc<strong>en</strong>tration et hyperfibrinemie d’où agression de l’<strong>en</strong>dothélium vasculaire.<br />
d) Dyslipidémie<br />
L’hypercholestérolémie et l’augm<strong>en</strong>tation du LDL (>1,60g/l) ou la diminution<br />
du HDL-cholesterol< 0,35 g/l, une hypertriglyceridemie> 2 g/l ; sont autant de facteurs<br />
de risque majeurs et indép<strong>en</strong>dants.
6<br />
e) obésité<br />
Selon le dictionnaire il s’agirait d’un développem<strong>en</strong>t exagéré du tissu adipeux.<br />
(16)<br />
La définition pondérale permet de distinguer le surpoids si IMC>25; obésité si<br />
IMC> 30 et obésité morbide avec IMC>40.<br />
C’est l’obésité androïde avec élévation de la masse grasse intra-abdominale qui<br />
augm<strong>en</strong>te le plus le risque cardio-vasculaire; elle est mesurée par la circonfér<strong>en</strong>ce<br />
abdominale qui doit être < 102 cm chez l’homme et < 88 cm chez la femme. On peut<br />
égalem<strong>en</strong>t l’évaluer par le rapport taille/hanche et on parle d’obésité androide si ce<br />
rapport >0.90 chez l’homme et >0.80 chez la femme. (17)<br />
f) le syndrome métabolique<br />
Entité clinico-biologique définie par l’association d’au moins 3 des FDR<br />
glycémie ≥ 1,10g/l<br />
TA ≥ 130/85 mmHg<br />
TG ≥ 1,5 g/l<br />
HDL-c < 0,4 g/l<br />
Obésité androïde<br />
g) autres FDR<br />
hypertrophie v<strong>en</strong>triculaire gauche<br />
séd<strong>en</strong>tarité<br />
micro albuminurie des 24h<br />
facteurs psychosociaux<br />
traitem<strong>en</strong>t hormonal de la ménopause, …<br />
h) les nouveaux marqueurs de l’inflammation<br />
• hyperhomocysteinemie: associée à un risque d’événem<strong>en</strong>ts cardio-vasculaires<br />
accrus quel que soit le territoire, l’acide folique permet de diminuer<br />
l’homocysteinemie<br />
• fibrinogène et CRP leur élévation marque un risque indép<strong>en</strong>dant.
7<br />
II- GENERALITES SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE<br />
II-1 DEFINITION<br />
La pression artérielle correspond à la poussée exercée par le sang contre les<br />
parois des artères; cette pression est exprimée par 2 valeurs correspondant à la maxima<br />
et à la minima.(18) (19)<br />
Chez un même individu, la pression artérielle subit des variations normales d’un<br />
jour à l’autre et même fluctue d’un mom<strong>en</strong>t à l’autre au cours de la journée. Ainsi les<br />
valeurs baiss<strong>en</strong>t généralem<strong>en</strong>t dans la nuit et à l’inverse remont<strong>en</strong>t au petit matin et<br />
augm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t par à-coups sous l’effet de certaines émotions (colère, peur, douleur,<br />
excitation).<br />
Lorsque les valeurs rest<strong>en</strong>t trop élevées de façon perman<strong>en</strong>te on parle alors<br />
d’hypert<strong>en</strong>sion artérielle. Ces valeurs anormales sont définies comme suit selon la JNC<br />
(Joint National Comittee) et l’OMS (9)<br />
Tableau 1 : Classification de l’HTA selon les valeurs de pression artérielle<br />
Catégorie TAS (mmHg ) TAD (mmHg )<br />
TA optimale < 120 < 80<br />
TA normale 120-129 < 85<br />
TA normale haute 130-139 85-89<br />
HTA grade 1 140-159 et/ ou 90-99<br />
HTA grade 2 160-179 et/ ou 100-109<br />
HTA grade 3 >180 et/ ou > 110<br />
Chez diabétique > 130 > 80<br />
Chez IRC > 125 > 75<br />
Depuis 2003 il est codifié qu’un sujet est déclaré hypert<strong>en</strong>du si:<br />
PAS≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg mesurée au cabinet médical et<br />
confirmée par:<br />
au moins 2 mesures par consultation<br />
lors de 3 consultations successives différ<strong>en</strong>tes sur une période de 3 à 6 mois<br />
PAS ≥180 mmHg et / ou PAD ≥110 mmHg confirmée alors l’HTA par<br />
au moins 2 mesures par consultation<br />
lors de 2 consultations successives rapprochées
8<br />
l’HTA ess<strong>en</strong>tielle ou primitive c’est une hypert<strong>en</strong>sion sans cause cliniquem<strong>en</strong>t<br />
décelable avec les moy<strong>en</strong>s diagnostiques actuels.<br />
II-2- EPIDEMIOLOGIE<br />
La maladie hypert<strong>en</strong>sive constitue un problème de santé publique majeur et<br />
grave<br />
→ Par sa fréqu<strong>en</strong>ce<br />
préval<strong>en</strong>ce jusqu’a 30% chez l’adulte (OMS)<br />
1 milliard dans le monde<br />
50 millions aux USA<br />
Madagascar 20% des adultes ≥ 18 ans<br />
22% population adulte d’Antananarivo<br />
l’ HTA augm<strong>en</strong>te avec l’age: 40 % des hommes et 50% des femmes après 65<br />
ans sont hypert<strong>en</strong>dus.<br />
→ Par l’importance de ses complications. Selon l’étude de FRAMINGHAM, le risque<br />
des sujets hypert<strong>en</strong>dus par rapport aux sujets normot<strong>en</strong>dus est :(20)<br />
× 8 pour les AVC<br />
× 3 pour les cardiopathies ischémiques<br />
× 3 pour les claudications intermitt<strong>en</strong>tes<br />
× 5 pour l’insuffisance cardiaque congestive<br />
→ par l’association aux autres facteurs de risque et facteurs favorisants multiples<br />
→ par le fait que c’est un facteur de risque cardio-vasculaire indép<strong>en</strong>dant<br />
L’HTA est un “ sil<strong>en</strong>t killer “
9<br />
II-3- PRISE EN CHARGE DE L’HTA ESSENTIELLE<br />
1- Principes et buts du traitem<strong>en</strong>t<br />
a) Principes du traitem<strong>en</strong>t<br />
L’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire majeur<br />
La réduction des chiffres de PAS et PAD est associée à une diminution de la<br />
mortalité et de la co-morbidité, expliquant que toute HTA vraie doit être traitée<br />
Ce traitem<strong>en</strong>v est définitif, il sera prolongé à vie<br />
b) Le but principal du traitem<strong>en</strong>t est de réduire la morbidité et la<br />
mortalité cardiovasculaire<br />
Ce qui suppose: - maint<strong>en</strong>ir des chiffres de PAS < 140 mmHg et de PAD < 90<br />
mmHg<br />
- respecter la qualité de vie des pati<strong>en</strong>ts<br />
- atténuer ou faire disparaître les signes fonctionnels de la maladie<br />
- prév<strong>en</strong>ir, dépister et traiter les complications de l’HTA<br />
- dépister et pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> charge les facteurs de risque cardiovasculaires modifiables<br />
- favoriser l’observance thérapeutique<br />
- augm<strong>en</strong>ter l’espérance de vie des pati<strong>en</strong>ts<br />
c) Objectifs (21)<br />
Les objectifs t<strong>en</strong>sionnels à atteindre sont représ<strong>en</strong>tés dans le tableau
10<br />
Tableau 2 : Objectifs t<strong>en</strong>sionnels<br />
Hypert<strong>en</strong>du PAS (mmHg) PAD (mmHg)<br />
Jeune ou d’age moy<strong>en</strong> < 130 < 85<br />
Diabétique < 130 < 80<br />
Agé < 140-150 < 90<br />
Insuffisance rénale < 130 < 80<br />
Protéinurie> 1g/24h < 125 < 75<br />
Dissection aortique < 110-120 < 70<br />
grossesse < 140 < 90<br />
La prév<strong>en</strong>tion primaire de l’HTA <strong>en</strong> population générale devrait être développée<br />
<strong>en</strong> complém<strong>en</strong>t de cette approche. En diminuant la préval<strong>en</strong>ce de l’HTA, elle pourrait<br />
réduire le nombre d’hypert<strong>en</strong>dus à pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> charge.<br />
2- Les moy<strong>en</strong>s thérapeutiques<br />
a) Mesures hygi<strong>en</strong>odietetiques<br />
Limiter les apports sodés à 5-6 g de sel par jour<br />
Corriger une surcharge pondérale<br />
Diminuer la consommation d’alcool
11<br />
Le chef de file est le furosémide ou LASILIX® : prés<strong>en</strong>tations comprimé ou<br />
forme injectable a 20mg, 40mg et 60 mg LP<br />
posologie 40 mg/j<br />
Principal inconvéni<strong>en</strong>ts : ils sont hypokaliemiant<br />
A éviter dans le traitem<strong>en</strong>t des HTA ess<strong>en</strong>tielles sans dysfonction v<strong>en</strong>triculaire<br />
gauche<br />
- Diurétiques thiazidiques<br />
Ils agiss<strong>en</strong>t au niveau du segm<strong>en</strong>t cortical de dilution et sont égalem<strong>en</strong>t<br />
hypokaliemiant<br />
Le chef de file est l’hydrochlorothiazide ou ESIDREX® : prés<strong>en</strong>tations sous<br />
forme de comprimé sécables 25 mg<br />
posologie 25 mg/j<br />
Diurétiques épargneurs de potassium<br />
Ils agiss<strong>en</strong>t au niveau du tube contourne distal<br />
Le chef de file est le spironolactone ou ALDACTONE® : prés<strong>en</strong>tation sous<br />
forme de comprimé à 25 mg, 50 mg, 75 mg<br />
posologie 25 à 50 mg/j<br />
► Bêta-bloquants<br />
Effet antihypert<strong>en</strong>seur par action sur le système sympathique, sur la sécrétion de<br />
la rénine et sur la volemie<br />
Les médicam<strong>en</strong>ts de ce groupe sont : acebutolol ou SECTRAL® 200 mg, 400<br />
mg<br />
At<strong>en</strong>olol ou TENORMINE® 50 mg, 100 mg<br />
Effets secondaires:<br />
Imposant l’arrêt du traitem<strong>en</strong>t: bradycardie sévère, chute t<strong>en</strong>sionnelle, bloc<br />
auriculo-v<strong>en</strong>triculaire, insuffisance cardiaque, crise d’asthme, hypoglycémie, éruptions<br />
cutanées, syndrome de raynaud, paresthésies des extrémités<br />
divers : troubles digestifs, impuissance…<br />
Contre-indications: asthme, bradycardie< 45/mn, BAV de haut degré non appareille,<br />
phénomène de raynaud<br />
► inhibiteurs de l’<strong>en</strong>zyme de conversion IEC
12<br />
Effet antihypert<strong>en</strong>seur par inhibition de la formation d’angiot<strong>en</strong>sine II<br />
généralem<strong>en</strong>t bi<strong>en</strong> tolérés<br />
Les médicam<strong>en</strong>ts : captopril ou LOPRIL® 25 mg, 50 mg<br />
perindopril ou COVERSYL® 2 mg, 4 mg<br />
ramipril ou TRIATEC® 1,25 mg, 2.5 mg, 5 mg, 10 mg<br />
Effets secondaires : toux, flush facio-cervical, angiooedeme, éruptions cutanées,<br />
élévation de la creatininemie et des transaminases, risqué d’hypot<strong>en</strong>sion artérielle<br />
brutale et/ou d’insuffisance rénale <strong>en</strong> cas de déplétion hydrosodee préalable…<br />
contre-indications: grossesse et allaitem<strong>en</strong>t, hypers<strong>en</strong>sibilités aux produits<br />
► Inhibiteurs calciques l<strong>en</strong>ts ICL<br />
effet antihypert<strong>en</strong>seur par relaxation de la fibre musculaire lisse artérielle<br />
2 types : - dihydropyridines<br />
nicardipine ou LOXEN® comprime 20 mg, LP a 50 mg, forme injectable 10 mg<br />
nifedipine ou ADALAT® comprime 10 mg, LP a 20 mg<br />
amlodipine ou AMLOR® gélules 5 et 10 mg<br />
verapamyl, diltiazem ne sont pas utilisés dans l’HTA<br />
Effets secondaires: œdème des jambes, céphalées rougeur de la face, hypot<strong>en</strong>sion et<br />
tachycardie modérée, réactions allergiques exceptionnelles.<br />
Contre-indications: grossesse (sauf nicardipine ), allaitem<strong>en</strong>t, altération marquée de la<br />
fonction v<strong>en</strong>triculaire gauche, hypers<strong>en</strong>sibilité<br />
► Antagonistes des récepteurs de l’angiot<strong>en</strong>sine II (ARA II)<br />
Effet par inhibition de l’action vasoconstrictrice de l’angiot<strong>en</strong>sine II<br />
Valsartan ou TAREG® comprimé 40 mg, 80 mg, 160 mg<br />
Losartan ou COZAAR® comprimé 50 et 100 mg<br />
► Autres classes<br />
Elles seront choisies <strong>en</strong> cas de contre-indications ou d’intolérance aux classes suscitées;<br />
ou plus fréquemm<strong>en</strong>t associée pour r<strong>en</strong>forcer l’action antihypert<strong>en</strong>seur
13<br />
Alpha bloquants: prazosine, urapidil<br />
Vasodilatateurs artériels : hydralazine, minoxidil<br />
Antihypert<strong>en</strong>seurs c<strong>en</strong>traux : alpha-methyl-dopa, clonidine<br />
3- Indications thérapeutiques<br />
a) choix des antihypert<strong>en</strong>seurs dans l’HTA ess<strong>en</strong>tielle non compliqué <strong>en</strong> dehors<br />
des indications spécifiques<br />
→ Les 5 classes thérapeutiques majeures peuv<strong>en</strong>t être proposées <strong>en</strong> première int<strong>en</strong>tion<br />
→ Stratégie d’adaptation du traitem<strong>en</strong>t médicam<strong>en</strong>teux<br />
Initialem<strong>en</strong>t<br />
Débuter par une monotherapie orale ou par une association fixe à doses faibles<br />
pouvant être prescrite <strong>en</strong> 1ere int<strong>en</strong>tion: En choisissant parmi les 5 classes<br />
thérapeutiques principales, de préfér<strong>en</strong>ce <strong>en</strong> une seule prise quotidi<strong>en</strong>ne.<br />
La prise <strong>en</strong> charge par diurétique ou bêtabloquant est peu coûteuse<br />
secondairem<strong>en</strong>t évaluation et adaptation du traitem<strong>en</strong>t initial : évaluer<br />
l’efficacité et la tolérance du traitem<strong>en</strong>t initial après 4 semaines<br />
Lorsque le premier médicam<strong>en</strong>t est bi<strong>en</strong> toléré mais l’effet antihypert<strong>en</strong>seur<br />
insuffisant, l’addition d’un 2eme principe actif devrait être préférée (bitherapie), <strong>en</strong><br />
privilégiant un diurétique thiazidique si le 1er principe actif ne l’était pas.<br />
Après 4 semaines d’abs<strong>en</strong>ce de réponse totale au traitem<strong>en</strong>t initial, il est<br />
recommande de changer de classe thérapeutique.<br />
Les combinaisons à doses fixes permett<strong>en</strong>t de simplifier la prescription et<br />
l’observance pour un coût financier plus faible.<br />
→ Observance<br />
L’observance du traitem<strong>en</strong>t suppose dans la relation medecin-malade un volet<br />
éducatif personnalisé très concret:<br />
- d’information sur l’HTA, ses complications et son traitem<strong>en</strong>t, à partir des<br />
connaissances et représ<strong>en</strong>tations du pati<strong>en</strong>t sur sa maladie<br />
- de négociation des objectifs de réduction de poids, de durée d’exercice<br />
physique
14<br />
- de simplification de posologie, une seule prise quotidi<strong>en</strong>ne étant préférable<br />
pour la plupart des pati<strong>en</strong>ts<br />
L’observance dép<strong>en</strong>d égalem<strong>en</strong>t des conditions pratiques du suivi, et notamm<strong>en</strong>t<br />
de la coordination <strong>en</strong>tre les différ<strong>en</strong>ts acteurs interv<strong>en</strong>ant auprès du pati<strong>en</strong>t hypert<strong>en</strong>du.<br />
b) Indications préfér<strong>en</strong>tielles des principales classes<br />
thérapeutiques<br />
Tableau 3 : Indications préfer<strong>en</strong>tielle des médicam<strong>en</strong>ts<br />
Indications<br />
Formelles<br />
HTA +/_ maladies<br />
associées<br />
Diabète type1 + protéinurie<br />
Diabète type 2<br />
Insuffisance cardiaque<br />
HTA systolique sujet âgé<br />
Infarctus du myocarde<br />
Insuffisance rénale<br />
Classes thérapeutiques<br />
IEC<br />
ARA II<br />
IEC, diurétiques,<br />
bêtabloquant<br />
Thiazidique, ICL<br />
alternative<br />
Bêtabloquant, IEC<br />
IEC, diurétique de l’anse
15<br />
III- GENERALITES SUR LES REGIMES<br />
III-1- DEFINITION<br />
La dietothérapie n’est pas que la diététique. C’est l’<strong>en</strong>semble des moy<strong>en</strong>s<br />
naturels mis à la disposition de l’homme pour garder ou retrouver sa santé. (28)<br />
C’est la Diaita d’HYPPOCRATE.<br />
C’est la bonne manière de vivre, la diéta d’AMBROISE PARE.<br />
C’est l’hygiène au s<strong>en</strong>s large du mot ; non seulem<strong>en</strong>t hygiène alim<strong>en</strong>taire mais<br />
aussi hygiène du mouvem<strong>en</strong>t, hygiène du travail, hygiène m<strong>en</strong>tale, hygiène du sommeil,<br />
hygiène génésique et hygiène corporelle.<br />
Vue par le pratici<strong>en</strong>, la dietothérapie est un état d’esprit : Elle incite à se<br />
comporter <strong>en</strong> hygiéniste et, pour nombre d’affections, à ne pas utiliser les médicam<strong>en</strong>ts<br />
<strong>en</strong> première int<strong>en</strong>tion.<br />
III-2- LES BASES DE L’EQUILIBRE ALIMENTAIRE<br />
L’équilibre alim<strong>en</strong>taire repose ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t sur la diversification des apports.<br />
Aucun alim<strong>en</strong>t n’<strong>en</strong>tre <strong>en</strong>tièrem<strong>en</strong>t dans les trois grandes familles glucides, protides,<br />
lipides (sauf certains déjà transformé par l’homme comme l’huile ou le sucre) ; on<br />
classe donc les alim<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> fonction de leur t<strong>en</strong>eur principale. (23)<br />
- la famille des glucides<br />
Elle compr<strong>en</strong>d le groupe des crudités<br />
Le groupe des farineux et fécul<strong>en</strong>ts apportant <strong>en</strong> quantité de l’amidon sucre l<strong>en</strong>t<br />
Le groupe des produits sucrés apportant surtout du saccharose, sucre rapide<br />
- la famille des protides<br />
Elle compr<strong>en</strong>d les protides lactés et les protides non lactés<br />
- la famille des lipides : Compr<strong>en</strong>ant les graisses d’origine animale et végétale<br />
III-3- REALISER UN REGIME<br />
1- Réaliser l’<strong>en</strong>quête nutritionnelle<br />
→ Les buts :<br />
analyse du comportem<strong>en</strong>t alim<strong>en</strong>taire
16<br />
Analyse qualitative et quantitative : protéines, lipides, glucides, alcool, apport de<br />
cholestérol, apport de vitamines et sels minéraux<br />
→ les principes<br />
la durée est de 3 à 8 jours<br />
Elém<strong>en</strong>ts à préciser : - heure et lieu de la prise alim<strong>en</strong>taire<br />
exist<strong>en</strong>ce ou non d’une s<strong>en</strong>sation de faim<br />
nature des alim<strong>en</strong>ts et poids<br />
mode de préparation<br />
volume et nature des boissons<br />
2- Interprétez les résultats de l’<strong>en</strong>quête<br />
Un régime normocalorique varie selon l’âge, sexe et l’activité<br />
La répartition normale des nutrim<strong>en</strong>ts:<br />
Lipides 35% de la ration calorique totale dont moitie acides gras monoinsaturés,<br />
un quart d’acides gras saturés et un quart d’acides gras polyinsaturés; cholestérol <<br />
500 mg/j<br />
protides 15 à 20% de la RCT et consommation des protides d’origine animale<br />
doit dépasser ceux d’origine végétale (23)<br />
glucides 50 à 55% de la RCT préférer les glucides complexes aux glucides<br />
simples<br />
alcool < 10% de la RCT<br />
eaux et micro nutrim<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> abondance<br />
III-4- REGIME HYGIENODIETETIQUE DE L’HYPERTENDU<br />
Il est difficile de savoir avec certitude qui a été le premier médecin à faire <strong>en</strong>trer<br />
dans le traitem<strong>en</strong>t des maladies cardiaques le régime alim<strong>en</strong>taire, l’exercice et les<br />
médicam<strong>en</strong>ts; Mais il est fort probable que ce fut un médecin grec, ASCLEPIADE de<br />
Bithynie vers 124 avant JC.<br />
A l’époque où le livre de John Hilton (1804-1878) “ rest and pain” (repos et<br />
douleur ) poussait le monde médical à croire que le repos au lit était salutaire dans la<br />
plupart des maladies, certains médecins avai<strong>en</strong>t le courage d’afficher des opinions
17<br />
dissid<strong>en</strong>tes. Parmi eux, William STOKES (Dublin 1854) préconisait pour ses<br />
cardiaques une mobilisation précoce, exercices et prom<strong>en</strong>ade. (24)<br />
L’alitem<strong>en</strong>t prolonge des cardiaques fut considéré comme le nec plus ultra de la<br />
thérapeutique p<strong>en</strong>dant de nombreuses années jusqu’au mom<strong>en</strong>t <strong>en</strong> 1948 où les travaux<br />
de DEITRICK et équipe ont mis <strong>en</strong> évid<strong>en</strong>ce les effets délétères métaboliques, et<br />
physiologiques de l’immobilisation.<br />
10 élém<strong>en</strong>ts seront à considérer pour l’hypert<strong>en</strong>du.<br />
1-Le régime hyposodé<br />
Le besoin minimum physiologique <strong>en</strong> chlorure de sodium serait < 6g/j. or<br />
l’alim<strong>en</strong>tation habituelle apporte <strong>en</strong>tre 6 et 18 g de sel/j. (25)<br />
Le régime hyposodé est donc défini par une réduction du sel ( 10 g/j jouerait un rôle<br />
dans la pathogénie de l’HTA. (26)<br />
→ Indications<br />
états œdémateux d’origine cardiaque, hépatique ou rénale<br />
corticothérapie<br />
HTA<br />
→ Contre-indications<br />
relatives : chez le sujet âgé où une restriction sodée peut être plus dangereuse<br />
qu’utile car source d’inappét<strong>en</strong>ce, dénutrition, hyponatrémie<br />
formelle : traitem<strong>en</strong>t par le lithium, insuffisance surrénali<strong>en</strong>ne<br />
→ Equival<strong>en</strong>ces<br />
1 g de NaCl = 17 mEq Na<br />
→ Alim<strong>en</strong>ts riches <strong>en</strong> sodium (27)<br />
T<strong>en</strong>eur pour 100 g sauf autre m<strong>en</strong>tion
18<br />
Tableau 4 : Alim<strong>en</strong>ts riches <strong>en</strong> sodium<br />
Alim<strong>en</strong>ts Mg de sodium Mg de chlorure de sodium<br />
Sel de cuisine 40000 100000<br />
Eaux gazeuses 1 l 180 à 1700 450 à 4250<br />
Viande/poisson fume, séché 2000 à 4000 5000 à 10000<br />
Olives 2000 à 3000 5000 à 7500<br />
Charcuterie 800 à 2500 2000 à 6250<br />
Crevettes 1600 4000<br />
Biscuits sales 1000 à 1500 2500 à 3750<br />
Caviar 800 2000<br />
Chips 400 à 600 1000 à 1500<br />
Pain, biscottes 300 à 400 750 à 1000<br />
Fromages 600 à 1000 1500 à 2500<br />
Beurre sale 600 1500<br />
Conserves 300 à 400 750 à 1000<br />
abats 100 à 200 250 à 500<br />
→ ration de K+<br />
2- Augm<strong>en</strong>ter la ration de potassium, calcium et magnésium<br />
Des travaux ont montré que la t<strong>en</strong>sion artérielle diminuait chez le sujet<br />
hypert<strong>en</strong>du lorsque l’alim<strong>en</strong>tation était riche <strong>en</strong> potassium. Cep<strong>en</strong>dant la prise<br />
d’alim<strong>en</strong>ts riches <strong>en</strong> potassium sera à éviter che ɺ l’insuffisant rénal. (27)<br />
Une alim<strong>en</strong>tation équilibrée apporte 2 à 4 g de potassium par jour
19<br />
Tableau 5 : Equival<strong>en</strong>ce <strong>en</strong> potassium des alim<strong>en</strong>ts : quantité d’alim<strong>en</strong>ts apportant<br />
1 mmol de K+ soit 40 mg (27)<br />
Fruits secs (abricots, bananas, dattes, …)<br />
Fruits crus<br />
Abricots, ananas, pêches citron<br />
Fraise, poire, pommes<br />
Pastèque<br />
Fruits cuits sans le jus<br />
Jus de fruits frais<br />
Légumes crus<br />
Avocat, carottes, salades<br />
Concombres, oignon, poivron<br />
Légumes cuit à grande eau<br />
Jus de tomate<br />
5 g<br />
15 à 20<br />
30<br />
50<br />
40 à 60 g<br />
25 à 30 g<br />
10 g<br />
25 g<br />
25 à 30 g<br />
30 g<br />
→ Ration de magnésium<br />
Le magnésium est un ion sédatif du système nerveux ; son déficit provoque une<br />
hyperexcitabilité neuromusculaire diffuse. (28)<br />
Le besoin est de 200 à 700 mg/j<br />
Les alim<strong>en</strong>ts riches <strong>en</strong> magnésium sont les fruits secs et oléagineux,<br />
légumineuses, céréales, chocolat, certains poissons.<br />
→ Ration de calcium<br />
Des correlations ont été mises <strong>en</strong> évid<strong>en</strong>ce <strong>en</strong>tre une consommation élevée de<br />
calcium et une diminution de la réponse au sel. Des apports supérieurs à 800 mg/j sont<br />
associés à une moins grande fréqu<strong>en</strong>ce de surv<strong>en</strong>ue d’HTA. (26)<br />
On peut <strong>en</strong> trouver dans le lait et produits laitiers; cep<strong>en</strong>dant il faudrait t<strong>en</strong>ir<br />
compte de l’importance de la vitamine D. En pratique, les hypert<strong>en</strong>dus doiv<strong>en</strong>t, tout <strong>en</strong><br />
limitant les consommations excessives de fromage, veiller à consommer suffisamm<strong>en</strong>t<br />
de produits laitiers au moins 2 à 3 portions/j.<br />
3- Augm<strong>en</strong>ter les fruits et légumes
20<br />
Les maladies cardio-vasculaires, maladies les plus meurtrières dans le monde,<br />
sont dues dans une large mesure aux déséquilibres alim<strong>en</strong>taires et à l’inactivité<br />
physique. Le risque de maladies cardio-vasculaires sous leurs formes principales,<br />
cardiopathies et accid<strong>en</strong>ts vasculaires cérébraux, peut être diminué par une<br />
consommation réduite de graisses saturées et trans. , et une consommation suffisante<br />
d’acides gras poly insaturés (n-3 et n-6), de fruits et de légumes et une alim<strong>en</strong>tation plus<br />
pauvre <strong>en</strong> sel, ainsi que par l’activité physique et la surveillance du poids. La réduction<br />
de l’apport <strong>en</strong> sel aide à réduire la t<strong>en</strong>sion, cause majeure de maladies cardiovasculaires.<br />
(29)<br />
Leur saveur fait du régime un plaisir et non plus un calvaire; <strong>en</strong> outre ils<br />
apporteront le potassium et le magnésium dont a besoin le pati<strong>en</strong>t qui devra consommer<br />
9 à 12 portions/j<br />
4- Diminuer l’excès pondéral<br />
Par le régime hypocalorique global<br />
→ définition<br />
L’obésité est une affection chronique déterminé par la génétique, l’histoire<br />
nutritionnelle et psychologique de l’individu et l’<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t; caractérisée par une<br />
augm<strong>en</strong>tation du poids corporel à la suite d’une accumulation excessive du tissu<br />
adipeux. (30)<br />
Elle peut aussi être définie par l’indice de masse corporelle (formule de<br />
Quetelet)<br />
IMC= P/T2<br />
Normale 18,5 à 24,9<br />
Surpoids 25 à 29<br />
Obésité classe I 30 à 34,9<br />
Obésité classe II 35 à 39<br />
Obésité classe III > 40<br />
L’obésité androïde est la plus dangereuse pour le secteur cardiovasculaire<br />
→ Principes du traitem<strong>en</strong>t diététique<br />
La réduction de la ration énergétique ne doit pas perturber l’équilibre physique<br />
et psychique de l’hypert<strong>en</strong>du.
21<br />
La prescription d’un régime amaigrissant ne peut se faire sans connaissance<br />
approfondie du pati<strong>en</strong>t: <strong>en</strong>quête nutritionnelle, activités professionnelles, loisirs, état<br />
psychique<br />
L’activité physique est indisp<strong>en</strong>sable<br />
L’obèse doit boire de l’eau pure <strong>en</strong> abondance<br />
Les boissons alcooliques sont interdites<br />
Sel avec modération<br />
Pesée 2 à 3 fois/semaine au lever, nu et à jeun<br />
→ Equival<strong>en</strong>ces nutritionnelles
22<br />
Tableau 6 : Régime hypocalorique équival<strong>en</strong>ce des alim<strong>en</strong>ts<br />
Alim<strong>en</strong>ts Autorise Déconseillés<br />
Viandes Abats, bœuf, gibiers, lapin, Canard, mouton, porc,<br />
poulet, oeuf<br />
charcuterie<br />
Poissons Tous poissons frais Poissons à l’huile, poissons<br />
laitages<br />
Lait écrémé, yaourt nature,<br />
fumé/séché, oeufs de p<br />
Lait <strong>en</strong>tier ou demi-écrémé,<br />
fromage blanc 20%<br />
Graisses Huiles végétales Huiles animales<br />
fruits Fruits frais Fruits gras et oléagineux<br />
céréales Pain, biscottes, fécul<strong>en</strong>ts Chips, frites, pâtisseries<br />
5- L’activité physique<br />
Les experts ont reconnu que l’activité physique était un élém<strong>en</strong>t ess<strong>en</strong>tiel de la<br />
nutrition et de la santé. L’activité physique, fondam<strong>en</strong>tale pour les dép<strong>en</strong>ses<br />
énergétiques, est donc ess<strong>en</strong>tielle pour l’équilibre énergétique et la maîtrise pondérale.<br />
L’inactivité physique est déjà un important risque sanitaire dans le monde et elle est<br />
courante dans les pays industrialisés comme dans les pays <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t,<br />
notamm<strong>en</strong>t dans les populations urbaines défavorisées des mégalopoles à forte d<strong>en</strong>sité<br />
de population. Les mesures et les politiques à l’appui d’une alim<strong>en</strong>tation plus saine et<br />
d’une vie physiquem<strong>en</strong>t active ont des aspects communs et influ<strong>en</strong>t sur le choix de<br />
comportem<strong>en</strong>ts plus sains. (29)<br />
Il s’agit de valoriser et promouvoir une activité physique aérobie, progressive et<br />
contrôlée 30 mn/j au minimum 6 fois/semaine (<strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne 180 min/sem).<br />
On conseille la marche, le vélo, la natation.<br />
→ Définition<br />
6- Arrêt du tabac<br />
Le tabagisme est une habitude qui consiste à fumer régulièrem<strong>en</strong>t avec t<strong>en</strong>dance<br />
à augm<strong>en</strong>ter les doses.<br />
→ Composants toxiques du tabac<br />
La nicotine, le goudron et le monoxyde de carbone<br />
→ Effets du tabac sur le système circulatoire (31)
23<br />
La nicotine est responsable de vasoconstriction et d’augm<strong>en</strong>tation de la<br />
fréqu<strong>en</strong>ce cardiaque d’où HTA<br />
Le monoxyde de carbone se fixe sur les molécules d’hémoglobine par une<br />
liaison irréversible ce qui diminue l’oxygénation des tissus.<br />
→ Le plan de 5 jours (32)<br />
C’est une psychothérapie de groupe organisée par l’association internationale de<br />
vie et santé. Méthode déjà testée à Madagascar à l’occasion d’une thèse m<strong>en</strong>ée <strong>en</strong> 1999<br />
sur le thème “ lutte contre le tabagisme par application du plan de 5 jours à<br />
Madagascar”. Cette expéri<strong>en</strong>ce malgache a justifiée notre choix.<br />
Le déroulem<strong>en</strong>t est le suivant:<br />
J1 <strong>en</strong>gagem<strong>en</strong>t à ne pas fumer p<strong>en</strong>dant 24h<br />
Boire 8 à 10 verres d’eau<br />
Manger des fruits<br />
Faire des exercices de respiration<br />
Bain et douche<br />
J2 r<strong>en</strong>forcer la décision des victorieux<br />
Encourager les défaillants év<strong>en</strong>tuels<br />
Continuer les boissons, la respiration et les douches<br />
J3 r<strong>en</strong>forcer et <strong>en</strong>courager<br />
Lutter contre le syndrome de sevrage<br />
Lutter contre la t<strong>en</strong>tation irrésistible du 3eme jour<br />
Favoriser les échanges de groupe<br />
Prés<strong>en</strong>ter une conception élargie de la tempérance<br />
J4 diriger la vision sur un but plus lointain (8j)<br />
Continuer l’information et la motivation<br />
Rappel des mobiles<br />
Pas d’épices ni viande p<strong>en</strong>dant 3 jours<br />
J5 am<strong>en</strong>er la décision absolue et l’<strong>en</strong>gagem<strong>en</strong>t définitif et écrit pour obt<strong>en</strong>ir une vraie<br />
victoire, fournir les moy<strong>en</strong>s de lutte contre la prise de poids et contre la rechute.<br />
Encourager le fumeur libéré a dev<strong>en</strong>ir militant<br />
Proposer une activité comp<strong>en</strong>satrice: sport, travail manuel, …
24<br />
Cesser de fumer est difficile mais chez ceux qui y parvi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t le risque supplém<strong>en</strong>taire<br />
de mortalité par coronaropathies diminue <strong>en</strong>tre 1 et 5 ans après.<br />
7- Diminuer la consommation d’alcool<br />
Un des effets toxiques de l’alcool éthylique est la surv<strong>en</strong>ue d’une hypert<strong>en</strong>sion<br />
artérielle, de cardiomyopathie, <strong>en</strong>fin aggravation d’insuffisance cardiaque et<br />
d’arythmies.<br />
Les effets métaboliques de l’alcool éthylique sont égalem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> défaveur de la<br />
santé cardiovasculaire: Hypocalcémie, hypomagnésémie, hyperuricémie,<br />
hypertriglyceridemie, hypoglycemie et acidose.<br />
Il est donc logique de p<strong>en</strong>ser qu’<strong>en</strong> réduisant sa consommation d’alcool,<br />
l’hypert<strong>en</strong>du réduira égalem<strong>en</strong>t son risque cardiovasculaire. Cette mesure diminue la<br />
PA et les AVC, améliore l’observance thérapeutique.<br />
Objectif:
25<br />
activité physique<br />
→ régime des hypercholestérolémies (27)<br />
► indications<br />
Hypercholestérolémies<br />
Hyperlipidémie avec hypertriglyceridemie quand des anomalies lipidiques persist<strong>en</strong>t<br />
après réduction du poids corporel.<br />
► Principes du régime<br />
Il ne s’agit pas d’un régime sans graisses bi<strong>en</strong> au contraire, elles représ<strong>en</strong>teront<br />
50% de la ration calorique totale (1g lipide/kg/j) dont 1/3 d’acides gras polyinsatures,<br />
1/3 d’acides gras monoinsatures et 1/3 d’acides gras satures<br />
réduire ou mieux normaliser le poids corporel par un régime hypocalorique<br />
diminuer l’apport de graisses saturées<br />
augm<strong>en</strong>ter l’apport <strong>en</strong> acides gras insaturés<br />
augm<strong>en</strong>ter l’apport de fibres (fruits et légumes) qui sont intéressant pour leur<br />
rôle antioxydant par apport de vitamine C et caroténoïdes<br />
diminuer l’apport de cholestérol<br />
→ régime des hypertriglycéridémies<br />
Réduction de la consommation d’alim<strong>en</strong>ts glucidique et suppression de l’alcool selon<br />
qu’il s’agisse d’hypertriglycéridémies glucido, pléthoro ou alcoolo-dép<strong>en</strong>dant.<br />
On connaît aujourd’hui le grand intérêt des acides gras oméga-3 cont<strong>en</strong>ues dans<br />
les poissons pour le système cardiovasculaire (33) (34). Les acides gras oméga-3 issus<br />
du plancton suiv<strong>en</strong>t la chaîne alim<strong>en</strong>taire du poisson à l’Homme ; ils augm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t la<br />
synthèse des prostaglandines I3 et du thromboxane A3( antiagrégant plaquettaire et<br />
vasodilatatateur) au détrim<strong>en</strong>t du thromboxane A2 ( vasoconstricteur et pro-agrégant. Ils<br />
diminu<strong>en</strong>t ainsi l’agrégation plaquettaire et le taux de fibrinogène sanguin, la production<br />
de facteurs de croissance notamm<strong>en</strong>t PDGF qui stimul<strong>en</strong>t la prolifération des fibres<br />
musculaires lisses : effet favorable pour l’HTA, l’HVG et les insuffisances<br />
coronari<strong>en</strong>nes. La principale action des oméga-3 sur le métabolisme lipidique est la<br />
diminution des triglycérides.<br />
9- relaxation m<strong>en</strong>tale
26<br />
Les peines du Cœur ne sont pas seulem<strong>en</strong>t des chocs s<strong>en</strong>tim<strong>en</strong>taux, elles peuv<strong>en</strong>t<br />
briser notre organe vital au s<strong>en</strong>s propre.<br />
Les effets du stress sur le système cardiovasculaire sont nombreux: (24)<br />
Modifications cardiaques: tachycardie, augm<strong>en</strong>tation du volume systolique et du<br />
débit cardiaque, angor, arythmies, thrombose coronari<strong>en</strong>ne, arrêt cardiaque<br />
élévation des résistances périphériques par l’hypercathecolaminemie et<br />
hypercholestérolémie<br />
L’anxiété peut être évaluée par plusieurs échelles dont l’échelle de Hamilton.
27<br />
Schéma 2 : Effets du stress sur divers parties du corps, et <strong>en</strong> particulier sur le<br />
système cardiovasculaire (24)<br />
Apprivoiser son stress et ses émotions, c’est faire un pas vers la guérison de<br />
nombreuses maladies psychosomatiques.<br />
Il existe aujourd’hui plusieurs méthodes douces mais néanmoins efficaces de<br />
relaxation m<strong>en</strong>tale, il ne ti<strong>en</strong>t qu’au pati<strong>en</strong>t de choisir celle qui lui convi<strong>en</strong>t le mieux<br />
selon ses <strong>en</strong>vies et sa personnalité : (35)<br />
En homéopathie: ignaties 15 CH, gelsemium 15 CH, arg<strong>en</strong>tums nitricum 15 CH,<br />
aconite 15 CH<br />
En phytothérapie: l’eleutherocoque est la plante la plus adaptée, la passiflore,<br />
l’aubépine<br />
aromathérapie: les huiles ess<strong>en</strong>tielles à base de ylang-ylang ou de lavande ont<br />
fait leur preuve.
28<br />
Alim<strong>en</strong>tation anti-stress: le plein d’oméga 3 <strong>en</strong> consommant beaucoup de<br />
poissons<br />
La sophrologie: le sophrologue invite à raviver des situations de bonheur pour<br />
pouvoir gérer son problème sous un angle positif.<br />
Le yoga: sport par excell<strong>en</strong>ce contre le stress, le yoga est plus qu’un sport c’est<br />
un art de vivre; Les postures peuv<strong>en</strong>t paraître surpr<strong>en</strong>antes mais elles amèn<strong>en</strong>t le corps a<br />
supporter les contraintes et à mieux les gérer.<br />
Enfin les gymnastiques douces d’origine chinoise: tai chi, qi gong.<br />
En général la relaxation m<strong>en</strong>tale permet d’accéder à un état de demi-sommeil, le<br />
cerveau au repos le cercle vicieux du stress est stoppé.<br />
En résumé ce serait un grand pas pour chaque hypert<strong>en</strong>du d’adopter la “ z<strong>en</strong><br />
attitude”.<br />
10- Eviction des substances élevant la TA<br />
Œstrogènes<br />
Réglisse<br />
Corticoïdes et AINS<br />
Cocaïne et amphétamines<br />
Erythropoeitine
DEUXIEME PARTIE<br />
MATERIELS ET METHODES
29<br />
I- OBJECTIFS DE L’ETUDE<br />
L’objectif principal est de déterminer l’impact des moy<strong>en</strong>s non<br />
pharmacologiques, prouver leur valeur et intérêt dans le protocole de prise <strong>en</strong> charge<br />
des hypert<strong>en</strong>dus.<br />
Nous nous sommes fixés comme objectifs secondaires de :<br />
- améliorer la prise <strong>en</strong> charge de l’HTA par l’apport d’une observance correcte<br />
des mesures hygi<strong>en</strong>odiététiques<br />
- contrôler les autres FDR associés par ces mesures<br />
- Apporter un outil efficace pour maîtriser la maladie hypert<strong>en</strong>sive qui défie<br />
<strong>en</strong>core la médecine actuelle avec le constat amère de ses complications.<br />
II- TYPE ET CADRE D’ETUDE<br />
Il s’agit d’une étude prospective réalisée d’une part au service médical<br />
inter<strong>en</strong>treprise d’Antsirabe (SMIA) et d’autre part à l’USFR de cardiologie du<br />
CHU/HJRB auprès des pati<strong>en</strong>ts vus <strong>en</strong> consultation externe.<br />
III- PERIODE ET DUREE D’ETUDE<br />
De janvier à novembre 2007<br />
Les pati<strong>en</strong>ts inclus sont soit soumis à un régime hygiéno-diététique seul, soit<br />
régime hygiéno-diététique associé au traitem<strong>en</strong>t pharmacologique préexistant, soit <strong>en</strong>fin<br />
le traitem<strong>en</strong>t médicam<strong>en</strong>teux seul ; ils sont suivi tous les mois p<strong>en</strong>dant six mois chacun.<br />
IV- MODE DE RECRUTEMENT<br />
Les sujets ont été recrutés de façon consécutive selon qu’ils étai<strong>en</strong>t hypert<strong>en</strong>dus<br />
connus ou de découverte et qu’ils acceptai<strong>en</strong>t de se soumettre à l’<strong>en</strong>quête durant les six<br />
mois. Ils étai<strong>en</strong>t ainsi examinés à la visite de contact puis chaque contrôle, les exam<strong>en</strong>s<br />
complém<strong>en</strong>taires ont été demandés <strong>en</strong> début puis au bout des six mois.
30<br />
V- SELECTION DES PATIENTS<br />
V-1- Critères d’inclusion<br />
Ont été inclus dans l’<strong>en</strong>quête les pati<strong>en</strong>ts âgés de plus de 18 ans prés<strong>en</strong>tant une<br />
hypert<strong>en</strong>sion artérielle ess<strong>en</strong>tielle c’est à dire PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD≥ 90<br />
mmHg ; ou sous thérapie médicam<strong>en</strong>teuse antihypert<strong>en</strong>sive et ayant un bilan minimum<br />
de l’HTA recommandé par l’OMS.<br />
V-2- Critères d’exclusion<br />
Sont exclus de l’<strong>en</strong>quête : - HTA secondaires<br />
- HTA gravidique<br />
- exam<strong>en</strong>s complém<strong>en</strong>taires insuffisants<br />
V-3- Critères de classem<strong>en</strong>t<br />
Ces pati<strong>en</strong>ts ont été <strong>en</strong>suite répartis <strong>en</strong> trois lots :<br />
- lot 1 : pati<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>tant une HTA grade I et à qui nous avons prescrit les<br />
mesures hygiéno-diététiques seules.<br />
- lot 2 : pati<strong>en</strong>ts ayant reçu une thérapie médicam<strong>en</strong>teuse antérieure régulière,<br />
déjà stabilisés mais non corrigés (objectifs t<strong>en</strong>sionnels non atteint), ce groupe a été<br />
maint<strong>en</strong>u sous médicam<strong>en</strong>ts seuls.<br />
- lot 3 : pati<strong>en</strong>ts suivant irrégulièrem<strong>en</strong>t leur traitem<strong>en</strong>t médicam<strong>en</strong>teux du fait<br />
de moy<strong>en</strong>s financiers insuffisants ou par manque de conviction, pour ces pati<strong>en</strong>ts les<br />
prescriptions médicam<strong>en</strong>teuses antérieures ont été conservées mais associées aux<br />
mesures non pharmacologiques.<br />
VI- SOURCE DES DONNEES<br />
Elles ont été recueillis à partir du dossier des pati<strong>en</strong>ts comportant une fiche<br />
d’observation médicale incluant une évaluation du stress par l’échelle de HAMILTON,<br />
une fiche d’évolution clinique et paraclinique, une fiche de suivi dietétique.(voir<br />
annexes).<br />
La collecte a été faite auprès des pati<strong>en</strong>ts par les exam<strong>en</strong>s cliniques tous les mois<br />
et paracliniques aux premier et sixième mois.<br />
Le protocole thérapeutique appliqué était le suivant :
31<br />
Pour tout les pati<strong>en</strong>ts régime hygi<strong>en</strong>odietetique classique recommandé par<br />
l’OMS et le JNC VII<br />
- Hyposodé avec moins de 100mEq de sel/j (1cuillère à café) et réduction des alim<strong>en</strong>ts<br />
très riche <strong>en</strong> sodium.<br />
- Régime riche <strong>en</strong> fruits et légumes c’est à dire 9 à 12 portions/j tout <strong>en</strong> sachant<br />
que 1 portion de fruit équivaut à 1 pomme ou ½ ananas ou 20 grains de raisin par<br />
exemple et 1portion de légume à 200 g de crudités <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne, riche <strong>en</strong> produits<br />
laitiers pauvres <strong>en</strong> matières grasses (2 à 3 portions/j).<br />
- Régime pauvre <strong>en</strong> graisses saturées (
32<br />
- tabagisme préexistant ou non, actif ou passif ou arrêté depuis moins de trois<br />
ans, que ce soit tabac à chiquer ou à fumer<br />
- alcoolisme (nombre de verres/j et nature de l’alcool consommé) tout <strong>en</strong> sachant<br />
que 745 ml de bière conti<strong>en</strong>t 23.2 g d’alcool, 104 ml de vin rouge <strong>en</strong> conti<strong>en</strong>t 9.8 g<br />
et 20 ml de rhum 5.8 g d’alcool.<br />
- repos (exist<strong>en</strong>ce de troubles du sommeil ou non)<br />
e) les paramètres cliniques :<br />
- pression artérielle : mesurée par un sphyngomanomètre, évolution des<br />
pressions artérielles systolique et diastolique est noté chaque mois pour les 3 lots<br />
- IMC par la formule de Quetelet (IMC=P/T2) et on parle de surpoids à partir<br />
d’un IMC>25 et obésité si IMC>30<br />
- périmètre abdominal : mesuré grâce à un mètre-ruban, il va permettre de<br />
définir les obésités abdominales lorsqu’il est >102 cm chez l’homme et >88 cm<br />
chez la femme<br />
- stress : évaluation quantitative par l’échelle d’appréciation de l’anxiété de<br />
Hamilton et classé comme suit stress léger (score 1 à 14), moy<strong>en</strong> (15 à 28), fort<br />
(29 à 42), invalidant (43 à 56) ; évaluation qualitative <strong>en</strong> précisant l’origine<br />
professionnelle, domestique, sociale ou constitutionnelle du stress<br />
f) les paramètres paracliniques : nous avons noté les anomalies<br />
- indice de cornell (RVL+SV3 >28 mm pour l’homme ou >20 mm pour la<br />
femme) ou de sockolow-lyon (SV1+RV5>35 mm) dans l’HVG<br />
- rapport cardio-thoracique >0.50<br />
- creatininémie élevé (>120µmol/l), uricemie élevé (>420µmol/l), cholesterol<br />
total élevé (>7mmol/l) et HDL-cholesterol abaissé (1.5g/l), glycemie élevé (>1.10g/l), kaliemie abaissé (
TROISIEME PARTIE<br />
RESULTATS
33<br />
I- Résultats du recrutem<strong>en</strong>t<br />
Ainsi nous avons recrutés au total 51 pati<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>tant une HTA ess<strong>en</strong>tielle<br />
<strong>en</strong>tre janvier et novembre 2007 dont 21 à Antsirabe et 31 à Tananarive. Ces pati<strong>en</strong>ts ont<br />
été scindés <strong>en</strong> 3 lots : 14 pati<strong>en</strong>ts dans le lot 1 ; 17 dans le lot 2 et 20 dans le lot 3.<br />
II- Caractéristiques de la population d’étude (3 lots confondus)<br />
Tableau 7 : Répartition selon l’âge<br />
Tranche d’âge (ans) nombre Pourc<strong>en</strong>tage<br />
< 40 06 11.76<br />
40 à 60 33 64.70<br />
> 60 12 23.52<br />
total 51<br />
L’âge moy<strong>en</strong> des pati<strong>en</strong>ts est de 52 ans. Les pati<strong>en</strong>ts d’âge compris <strong>en</strong>tre 40-60 ans<br />
représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t 64.70%
34<br />
29,41<br />
FEMININ<br />
MASCULIN<br />
70,31<br />
Figure 1 : Répartition selon le sexe<br />
Parmi les 51 cas étudiés 36 sont des femmes soit 70.31 % et 15 sont des hommes soit<br />
29.41 %
35<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
< 40 40-60 > 60<br />
masculin<br />
feminin<br />
Figure 2 : Répartition selon l’âge et le g<strong>en</strong>re<br />
Selon le nombre total de sujets recrutés, le g<strong>en</strong>re féminin reste élevé <strong>en</strong> valeur<br />
absolue ; par contre le pourc<strong>en</strong>tage du g<strong>en</strong>re masculin prédomine fortem<strong>en</strong>t dans la<br />
tranche d’âge 40-60 ans.
36<br />
Tableau 8 : Répartition selon la profession<br />
Profession Nombre Pourc<strong>en</strong>tage<br />
Travail manuel 15 29.41<br />
Travail intellectuel 19 37.25<br />
Retraités 17 33.33<br />
Total 51 100<br />
Nous relevons une majorité de travailleurs intellectuels bi<strong>en</strong> que les autres professions<br />
soi<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t bi<strong>en</strong> représ<strong>en</strong>tées
37<br />
- au début de l’<strong>en</strong>quête pati<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>tant des anomalies paracliniques<br />
pourc<strong>en</strong>tage<br />
Prés<strong>en</strong>tes<br />
abs<strong>en</strong>tes<br />
total<br />
Figure 3 : Anomalies paracliniques au début de l’<strong>en</strong>quête<br />
Une grande majorité des pati<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>te des anomalies paracliniques,<br />
seulem<strong>en</strong>t 25.49 % avai<strong>en</strong>t des résultats normaux
38<br />
Tableau 9 : fréqu<strong>en</strong>ce des anomalies<br />
Paramètres Nombre Pourc<strong>en</strong>tage<br />
Indice cornell élevé 12 17.39<br />
ICT élevé 05 7.24<br />
Hypercréatininémie 04 5.79<br />
hyperuricémie 12 17.39<br />
Dyslipidémie 20 28.98<br />
Hyperglycémie 02 2.89<br />
Hypokaliémie 04 5.79<br />
hypocalcémie 01 1.44<br />
Protéinurie + 07 10.14<br />
Fond d’oeil 02 2.89<br />
Total 69<br />
De toutes les anomalies paracliniques retrouvés, celles du bilan lipidique sont les<br />
plus fréqu<strong>en</strong>tes à 28.98 % puis les signes d’HVG et l’hyperuricémie 17.39 %.<br />
En revanche les moins fréqu<strong>en</strong>tes sont l’hypocalcémie (1.44 %) et<br />
l’hyperglycémie (2.89 %)
39<br />
III- Etude des moy<strong>en</strong>s thérapeutiques et leur compliance (lots 1 et 3)<br />
pourc<strong>en</strong>tage<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
pourc<strong>en</strong>tage<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Incontrôlé Hyposodé Désodé<br />
Figure 4 : répartition selon la consommation de sel<br />
La grande majorité des pati<strong>en</strong>ts ne contrôle pas leur consommation de sel soit 61.76 %<br />
et 11.76 % suiv<strong>en</strong>t un régime désodé strict ; néanmoins 09 pati<strong>en</strong>ts sur 34 ont un régime<br />
hyposodé soit 26.47 %<br />
→ En fin d’<strong>en</strong>quête : le pati<strong>en</strong>t a-t-il changé ses habitudes de consommation de sel ?
40<br />
Compliance au régime hyposodé <strong>en</strong> fin d’<strong>en</strong>quête<br />
Pourc<strong>en</strong>tage<br />
8<br />
Oui<br />
Non<br />
92<br />
Figure 5 : Etude du régime sodé <strong>en</strong> fin d’<strong>en</strong>quête<br />
La presque totalité des pati<strong>en</strong>ts ont adopté le régime hyposodé comme mode de vie
41<br />
Tableau 10 : Etude de la consommation de fruits et légumes<br />
- au début de l’<strong>en</strong>quête<br />
Consommation Nombre Pourc<strong>en</strong>tage<br />
Recommandée 04 11.76<br />
Faible 12 35.29<br />
Très faible 18 52.94<br />
Total 34<br />
Plus de la moitié des pati<strong>en</strong>ts consomme très peu de fruits et légumes soit 52.94 %.
42<br />
- <strong>en</strong> fin d’<strong>en</strong>quête : le pati<strong>en</strong>t a-t-il augm<strong>en</strong>té sa consommation de fruits et<br />
légumes ?<br />
pourc<strong>en</strong>tage<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
pourc<strong>en</strong>tage<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Oui<br />
Non<br />
Figure 6 : Etude de la consommation de fruits et légumes <strong>en</strong> fin<br />
d’<strong>en</strong>quête<br />
Tous les pati<strong>en</strong>ts de notre groupe ont augm<strong>en</strong>té leur consommation quotidi<strong>en</strong>ne de<br />
fruit et légumes.
43<br />
pourc<strong>en</strong>tage<br />
26.47<br />
73.52<br />
Inexistante<br />
Préexistante<br />
Figure 7 : répartition selon pratique de l’exercice physique au début<br />
de l’<strong>en</strong>quête<br />
La grande majorité des pati<strong>en</strong>ts ne pratique pas d’activité physique soit 73.52 %
44<br />
Tableau 11 : Compliance à l’activité physique <strong>en</strong> fin d’étude<br />
- <strong>en</strong> fin d’<strong>en</strong>quête : le pati<strong>en</strong>t s’est-il mis au sport ?<br />
Réponse Nombre Pourc<strong>en</strong>tage<br />
Oui 22 88<br />
Non 03 12<br />
Total 25 100<br />
Seulem<strong>en</strong>t 12 % des pati<strong>en</strong>ts n’ont pas pu comm<strong>en</strong>cer une activité physique.
45<br />
Pourc<strong>en</strong>tage<br />
Fumeur<br />
Non fumeur<br />
total<br />
Figure 8 : Répartition selon le statut de tabagisme au début de<br />
l’<strong>en</strong>quête<br />
Les tabagiques sont au total 08 sur 34 ce qui représ<strong>en</strong>te 23.52 % des sujets étudiés
46<br />
Tableau 12 : compliance à l’arrêt du tabac<br />
- <strong>en</strong> fin d’<strong>en</strong>quête : le pati<strong>en</strong>t a-t-il cessé de fumer ou diminuer sa quantité<br />
journalière de cigarettes?<br />
Réponse Nombre Pourc<strong>en</strong>tage<br />
Oui 07 87.5<br />
Non 01 12.5<br />
Total 08 100<br />
A la fin de cette étude 87.5 % des sujets fumeurs ou chiqueurs avait soit réduit<br />
soit arrêté leur consommation de tabac
47<br />
pourc<strong>en</strong>tage<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Alcoolique<br />
chronique<br />
Non<br />
alcoolique<br />
pourc<strong>en</strong>tage<br />
Figure 9 : Répartition selon la consommation d’alcool au début de<br />
l’<strong>en</strong>quête<br />
La population alcoolique est surtout constituée par les buveurs occasionnels à 14.70 % ;<br />
82.35 % des pati<strong>en</strong>ts sont non alcooliques.
48<br />
Tableau 13 : compliance à la réduction de la consommation d’alcool<br />
- En fin d’<strong>en</strong>quête : le pati<strong>en</strong>t a-t-il diminué sa consommation d’alcool ?<br />
Réponse Nombre Pourc<strong>en</strong>tage<br />
Oui 05 83.33<br />
Non 01 16.66<br />
Total 06 100<br />
Dans notre groupe de pati<strong>en</strong>ts 83.33 % ont décidé de diminuer leur consommation<br />
d’alcool
49<br />
pourc<strong>en</strong>tage<br />
44.11<br />
55.88<br />
Prés<strong>en</strong>t<br />
Abs<strong>en</strong>t<br />
Figure 10 : Etude du sommeil-repos au début de l’<strong>en</strong>quête<br />
Plus de la moitié des pati<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t des troubles du sommeil soit 55.88 %
50<br />
Tableau 14 : amélioration des troubles du sommeil<br />
- En fin d’<strong>en</strong>quête : le pati<strong>en</strong>t a-t-il repris des habitudes de sommeil idéales<br />
Réponse Nombre Pourc<strong>en</strong>tage<br />
Oui 13 68.42<br />
Non 06 31.57<br />
Total 19<br />
Plus de la moitié des pati<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>tant des troubles du sommeil ont pu améliorer leurs<br />
difficultés à la fin de l’<strong>en</strong>quête.
51<br />
IV- Etude des résultats cliniques et paracliniques obt<strong>en</strong>us<br />
Etude comparative de la pression artérielle dans les 3 lots<br />
Figure 11 : Répartition selon le grade d’HTA<br />
Pour notre groupe d’étude le niveau de pression artérielle est élevé, la plus<br />
grande fréqu<strong>en</strong>ce se retrouve <strong>en</strong> grade III et grade II. La PAS moy<strong>en</strong>ne est de 16.36<br />
cmHg et PAD moy<strong>en</strong>ne 9.74 cmHg.
52<br />
Tableau 15: Répartition selon le lot<br />
Lot Nombre Pourc<strong>en</strong>tage<br />
Traitem<strong>en</strong>t non<br />
14 27.45<br />
pharmacologique seul (1)<br />
Traitem<strong>en</strong>t médicam<strong>en</strong>teux<br />
17 33.33<br />
seul (2)<br />
Traitem<strong>en</strong>t médicam<strong>en</strong>teux<br />
20 39.21<br />
associé aux mesures non<br />
pharmacologiques (3)<br />
Total 51 100
53<br />
Tableau 16: Evolution des moy<strong>en</strong>nes de PAS dans les 3 lots<br />
Mois M1 M2 M3 M4 M5 M6 DIF Médiane<br />
Lot1 14.14 12.32 11.9 12.21 11.57 10.9 2.5 3<br />
Lot2 17.05 16.11 15.29 14.76 14.53 14.53 2.47 2<br />
Lot3 17.9 15.05 14.65 13.7 13.3 13.45 5.1 4<br />
M1 à M6 : premier au sixième mois<br />
DIF différ<strong>en</strong>ce <strong>en</strong>tre les moy<strong>en</strong>nes de PAS du premier et sixième mois<br />
- Ecart-type 1.09193 (lot1), 1.4194 (lot2), 2.67346 (lot3)<br />
- Valeur de p par le test F du tableau de l’ANOVA: 0.001 (il y’a une différ<strong>en</strong>ce<br />
statistique <strong>en</strong>tre les moy<strong>en</strong>nes des 3 lots) à l’intervalle de confiance 95%<br />
- Valeur de p par test de KRUSKAL-WALLIS : 0.00043 (il y’a une différ<strong>en</strong>ce<br />
statistique <strong>en</strong>tre les médianes des 3 lots) à intervalle de confiance 95%<br />
- Valeur de p par le test du Khi2 : 0.007034 (il existe une différ<strong>en</strong>ce statistiquem<strong>en</strong>t<br />
significative <strong>en</strong>tre les médianes des 3 lots)<br />
- La comparaison du lot 1 au lot3 par test des ét<strong>en</strong>dues multiples donne une<br />
différ<strong>en</strong>ce significative de 2.6 à intervalle de confiance 95%<br />
- La comparaison du lot2 au lot3 par ce même test donne une différ<strong>en</strong>ce<br />
significative de -2.62941 à intervalle de confiance 95%
54<br />
Tableau 17: Evolution des moy<strong>en</strong>nes de PAD dans les 3 lots<br />
Mois M1 M2 M3 M4 M5 M6 DIF<br />
Lot1 8.64 7.5 7.14 7.7 7 7.14 1.64<br />
Lot2 10.1 9.44 9.03 8.8 8.76 8.7 1.70<br />
Lot3 10.5 9.3 9.1 8.45 8.1 8.15 2.25<br />
Valeur de p : 0.1815 il n’existe pas de différ<strong>en</strong>ce statistiquem<strong>en</strong>t significative <strong>en</strong>tre<br />
les moy<strong>en</strong>nes de PAD des 3 lots
55<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
PAS<br />
PAD<br />
4<br />
2<br />
0<br />
M1 M2 M3 M4 M5 M6<br />
Figure 12 : Courbe d’évolution de la pression artérielle dans le lot 1
56<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
PAS<br />
PAD<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
M1 M2 M3 M4 M5 M6<br />
Figure 13: Courbe d’évolution de la pression artérielle dans le lot 2
57<br />
20<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
M1 M2 M3 M4 M5 M6<br />
PAS<br />
PAD<br />
Figure 14: courbe d’évolution de la pression artérielle dans le lot 3<br />
A la fin de l’<strong>en</strong>quête la PAS moy<strong>en</strong>ne est de 129.6 mmHg pour une PAD de 79.9<br />
mmHg ; ce qui fait une réduction des PAS et PAD de 34.0 et 17.5 mmHg<br />
respectivem<strong>en</strong>t.
58<br />
Tableau 18 : Etude de l’indice de masse corporelle<br />
- au début de l’<strong>en</strong>quête<br />
Poids Nombre Pourc<strong>en</strong>tage<br />
Maigre 01 2.94<br />
Idéal 18 52.94<br />
surpoids 12 35.29<br />
obésité 03 8.82<br />
Total 34 100<br />
La majeure partie des malades sont de poids idéal soit 52.94 %, puis vi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t les sujets<br />
<strong>en</strong> surpoids 35.29 %, les obèses 8.82 % et <strong>en</strong>fin nous avons 1 pati<strong>en</strong>t maigre soit 2.94 %
59<br />
- En fin d’<strong>en</strong>quête : le pati<strong>en</strong>t a-t-il réduit son indice de masse corporelle de façon<br />
significative ?<br />
pourc<strong>en</strong>tage<br />
oui<br />
Non<br />
Figure 15 : Etude de l’indice de masse corporelle <strong>en</strong> fin d’<strong>en</strong>quête<br />
La presque totalité des sujets obèses ou <strong>en</strong> surpoids nous font observer égalem<strong>en</strong>t une<br />
chute expon<strong>en</strong>tielle de la courbe de poids.
60<br />
Tableau 19 : Etude du périmètre abdominal<br />
- au début de l’<strong>en</strong>quête<br />
Obésité abdominale nombre pourc<strong>en</strong>tage<br />
Prés<strong>en</strong>te 13 38.23<br />
Abs<strong>en</strong>te 21 61.76<br />
Total 34<br />
Nous avons recrutés 13 pati<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>tant une obésité abdominale soit 38.23 %
61<br />
- En fin d’<strong>en</strong>quête : le pati<strong>en</strong>t a-t-il atteint son périmètre abdominal idéal ?<br />
Pourc<strong>en</strong>tage<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Oui<br />
Non<br />
Pourc<strong>en</strong>tage<br />
Figure 16 : Etude du périmètre abdominal <strong>en</strong> fin d’<strong>en</strong>quête<br />
On note 78.94 % des pati<strong>en</strong>ts avec obésité abdominale qui ont réduit leur périmètre<br />
abdominal.
62<br />
Tableau 20 : Etude du stress<br />
- au début de l’<strong>en</strong>quête : évaluation quantitative du stress<br />
Int<strong>en</strong>sité Nombre Pourc<strong>en</strong>tage<br />
Abs<strong>en</strong>t 15 44.11<br />
Légère (1 à 14) 09 26.47<br />
Moy<strong>en</strong>ne (15 à 28) 05 14.70<br />
Forte (29 à 42) 04 11.76<br />
Invalidante (43 à 56) 01 2.94<br />
Total 34 100<br />
Une grande partie des pati<strong>en</strong>ts est stressée cep<strong>en</strong>dant le stress léger prédomine à 26.47<br />
% tandis que le stress invalidant seulem<strong>en</strong>t 2.94 %.
63<br />
Tableau 21 : évaluation qualitative du stress<br />
- au début de l’<strong>en</strong>quête : évaluation qualitative du stress<br />
Qualité Nombre Pourc<strong>en</strong>tage<br />
Stress professionnel 08 42.10<br />
Stress domestique 03 15.78<br />
Stress social 04 21.05<br />
Sujet angoissé 04 21.05<br />
Total 19 100<br />
La grande majorité des pati<strong>en</strong>ts est stressée par leur travail ou leur<br />
<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t professionnel soit 42.10 %, puis suiv<strong>en</strong>t les personnalités pathologiques<br />
avec angoisse sous-jac<strong>en</strong>te et les sujets stressés par la vie <strong>en</strong> société 21.05 % et <strong>en</strong>fin <strong>en</strong><br />
dernière position le stress familial ou domestique 15.78 %.
64<br />
- Résultats après psychothérapie d’écoute<br />
pourc<strong>en</strong>tage<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
pourc<strong>en</strong>tage<br />
0<br />
Amélioré<br />
Non<br />
modifié<br />
Aggravé<br />
Figure 17 : psychothérapie d’écoute<br />
La psychothérapie d’écoute a permis d’améliorer la situation de stress pour<br />
63.15 % des sujets.
65<br />
- <strong>en</strong> fin d’<strong>en</strong>quête combi<strong>en</strong> de pati<strong>en</strong>t ont vu leurs paramètres paracliniques<br />
s’améliorer ?<br />
Figure 18 : Anomalies paracliniques <strong>en</strong> fin d’<strong>en</strong>quête
66<br />
Tableau 22 : Sur quels paramètres l’étude a eu le plus d’impact ?<br />
Paramètres Nombre Pourc<strong>en</strong>tage<br />
Indice cornell 07 12.5<br />
ICT 03 5.35<br />
Créatininémie 02 3.57<br />
uricémie 11 19.64<br />
Dyslipidémie 18 32.14<br />
Glycémie 02 3.57<br />
Kaliémie 04 7.14<br />
Calcémie 01 1.78<br />
Protéinurie 04 7.14<br />
Fond d’oeil 00 00<br />
Total 56<br />
A la fin de l’<strong>en</strong>quête des améliorations ont été plus fréqu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> ce qui concerne les<br />
dyslipidémies 32.14 % et l’uricémie 19.64 %.
QUATRIEMEPARTIE<br />
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
67<br />
Nous avons constatée une prédominance féminine à 70.31% dans notre étude.<br />
Les femmes sont plus atteintes par la maladie, sembl<strong>en</strong>t se soucier plus que les hommes<br />
de leur santé et s’<strong>en</strong>gag<strong>en</strong>t plus volontiers dans le changem<strong>en</strong>t du mode de vie.<br />
N’ayant pas fait une étude sur le dépistage précoce, éliminant d’emblée la<br />
plupart des cas non compliqués, notre résultat dans ce cas constate une prépondérance<br />
de l’atteinte <strong>en</strong>tre 40-60 ans, tranche d’âge favorable à l’apparition des complications.<br />
Malgré le nombre limite, on peut affirmer que le pourc<strong>en</strong>tage du sexe masculin 86.66%<br />
prédomine par rapport à celui du sexe féminin.<br />
RAKOTOARISON <strong>en</strong> 1999 à Antananarivo rec<strong>en</strong>sait 55 % d’hypert<strong>en</strong>dus<br />
hospitalisés âgés de 41 à 60 ans avec une prédominance féminine. (7)<br />
RANDRIANARY <strong>en</strong> 1999 à Antananarivo retrouvait 78 % de cas de<br />
coronaropathies chez l’homme avec prépondérance des cas <strong>en</strong>tre 40-60 ans. (17)<br />
J.P. VAN de Walle a noté une préval<strong>en</strong>ce plus importante de l’hypert<strong>en</strong>sion<br />
artérielle chez la femme noire après 45 ans. (36)<br />
Dans l’étude faite au Niger et au Sénegal, les femmes représ<strong>en</strong>tai<strong>en</strong>t 56 % de la<br />
population hypert<strong>en</strong>due. (37)<br />
63 millions d’américains, 40 % de la population sont atteints d’hypert<strong>en</strong>sion<br />
artérielle. Cette maladie touche 50 % des femmes de plus de 50 ans et 66 % des femmes<br />
de plus de 65 ans. (38)<br />
La majeure partie de notre population d’étude (<strong>en</strong>viron 2/3) se retrouve soit dans<br />
le groupe des travailleurs manuels 29.41% soit dans le groupe des retraités 33.33%. Ce<br />
qui semble contradictoire au premier abord si l’on considère que les retraités sont assez<br />
souv<strong>en</strong>t sujets à la séd<strong>en</strong>tarité alors que les travailleurs manuels exercerai<strong>en</strong>t plutôt une<br />
activité ardue.<br />
Notre <strong>en</strong>quête a pu montrer que ces deux groupes de pati<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t un<br />
même problème face au traitem<strong>en</strong>t non médicam<strong>en</strong>teux à savoir : l’observance difficile<br />
à obt<strong>en</strong>ir pour des raisons sociales et intellectuelles. Ceci prouve l’intérêt pratique dans<br />
l’atteinte de l’objectif du traitem<strong>en</strong>t de l’HTA c’est à dire la prév<strong>en</strong>tion des<br />
complications cardiovasculaires par des moy<strong>en</strong>s faciles et peu coûteux.
68<br />
La fréqu<strong>en</strong>ce élevé des travailleurs intellectuels 37.25% nous rappelle égalem<strong>en</strong>t<br />
que l’HTA n’épargne aucun groupe social et constitue ainsi un mal commun à toutes les<br />
classes de la société.<br />
Les données épidémiologiques europé<strong>en</strong>nes issues du registre international<br />
MONICA et de l’étude europé<strong>en</strong>ne EUROASPIRE ont fait une place importante des<br />
règles hygi<strong>en</strong>odiététiques. Selon la littérature si nous nous référons aux particularités<br />
épidémiologiques françaises on constate que le tabac est le premier facteur de risque,<br />
vi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>en</strong>suite les dyslipidémies et l’HTA. Le rôle du diabète est presque totalem<strong>en</strong>t<br />
méconnu alors que le stress et l’alcool sont plus fréquemm<strong>en</strong>t évoqués.<br />
Les anomalies du bilan lipidique sont les plus fréqu<strong>en</strong>tes retrouvées dans notre<br />
étude ; ce qui concorde avec les résultats de l’étude de RANDRIANARY qui retrouvait<br />
30 % de dyslipidémie, classée ainsi au 2ème rang des facteurs de risque après l’HTA.<br />
Nous retrouvons <strong>en</strong>suite par ordre de fréqu<strong>en</strong>ce indice de Sockolow-lyon et/ou<br />
de Cornell élevé <strong>en</strong> faveur de l’hypertrophie v<strong>en</strong>triculaire gauche, l’hyperuricémie,<br />
protéinurie, indice cardiothoracique élevé, hypercréatininémie, hypokaliémie,<br />
hyperglycémie, anomalies du fond d’œil et <strong>en</strong>fin hypocalcémie.<br />
Tous ces paramètres paracliniques peuv<strong>en</strong>t être scindés <strong>en</strong> trois groupes :<br />
► paramètres correspondant à des facteurs de risque cardiovasculaire<br />
L’hypertrophie v<strong>en</strong>triculaire gauche anci<strong>en</strong>nem<strong>en</strong>t considéré seulem<strong>en</strong>t comme<br />
une complication évolutive de l’hypert<strong>en</strong>sion artérielle constitue de nos jours un facteur<br />
de risque cardiovasculaire indép<strong>en</strong>dant. Ce paramètre arrive <strong>en</strong> deuxième position, ce<br />
qui permet de discuter donc l’intérêt de la surveillance électrique et radiologique de<br />
l’hypert<strong>en</strong>du afin de pouvoir interv<strong>en</strong>ir avant le stade de dilatation cavitaire<br />
symptomatique. L’HVG est correlé à un risque élevé de mort subite, la question du<br />
bénéfice de sa regression est capitale pour une prév<strong>en</strong>tion secondaire efficace ; <strong>en</strong> effet<br />
le risque de complications de l’HTA passe de 12 % <strong>en</strong> l’abs<strong>en</strong>ce d’HVG à 26 % <strong>en</strong> cas<br />
d’HVG selon Devereux et confirmé par l’étude de Framingham et l’étude bordelaise.<br />
(39)<br />
Fort heureusem<strong>en</strong>t, sa regression est un phénomène rapide <strong>en</strong> 3 à 12 mois.<br />
L’hyperglycémie : seulem<strong>en</strong>t 2.89 % prés<strong>en</strong>te un diabète, ce facteur de risque<br />
arrive donc dans les dernières positions ; ce qui concorde avec l’étude de
69<br />
RANDRIANARY où le diabète et la séd<strong>en</strong>tarité sont les facteurs de risque les moins<br />
fréqu<strong>en</strong>t. Mais une fois <strong>en</strong>core il s’agit d’un paramètre lié au mode de vie et modifiable.<br />
► Paramètres correspondant aux atteintes d’organe cible<br />
Les protéinuries positives sont retrouvées dans 10.14 % des cas ce qui n’est pas<br />
négligeable, l’atteinte rénale au cours de l’HTA est donc assez fréqu<strong>en</strong>te et pourtant<br />
l’étude de RAZANATSIMBA montrait <strong>en</strong> 1999 que seulem<strong>en</strong>t 8.33 % d’hypert<strong>en</strong>dus<br />
connaiss<strong>en</strong>t le ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t rénal de la maladie.(40)<br />
L’indice cardiothoracique élevé traduit une cardiomégalie, l’intérêt de ce<br />
paramètre diffère donc quelque peu de celui des indices électriques qui détect<strong>en</strong>t l’HVG<br />
avant la dilatation et donc avant la surv<strong>en</strong>ue d’image radiologique de cardiopathie<br />
hypert<strong>en</strong>sive au stade dilatée. D’après cette étude le rein souffre donc plus souv<strong>en</strong>t que<br />
le cœur, mais il s’agit d’une atteinte muette ce qui explique sa découverte parfois<br />
tardive et justifie la nécessité d’un contrôle paraclinique de l’hypert<strong>en</strong>du. L’HTA est un<br />
sil<strong>en</strong>t killer.<br />
Hypercréatininémie signant l’insuffisance rénale est une des complications<br />
redoutable et redoutée de la maladie. Le dépistage précoce de l’atteinte rénale devrait<br />
permettre de repousser au loin sa surv<strong>en</strong>ue.<br />
Les anomalies du fond d’œil sont parmi les anomalies les moins fréqu<strong>en</strong>tes mais<br />
l’interprétation de ce paramètre n’est pas aisée car tout les pati<strong>en</strong>ts n’ont pas pu <strong>en</strong><br />
réaliser un.<br />
► Paramètres liés à la surveillance du traitem<strong>en</strong>t<br />
les hypokaliémies sont plus ou moins fréqu<strong>en</strong>tes 5.79 %, et pourtant on connaît<br />
le bénéfice d’une alim<strong>en</strong>tation riche <strong>en</strong> potassium pour l’hypert<strong>en</strong>du, fort heureusem<strong>en</strong>t<br />
cet ion peut se retrouver dans plusieurs fruits et légumes donc alim<strong>en</strong>ts facilem<strong>en</strong>t<br />
accessibles pour le malgache. L’utilisation <strong>en</strong>core de diurétiques non épargneurs de<br />
potassium au long cours sans augm<strong>en</strong>tation des apports de potassium par de nombreux<br />
médecins constitue ainsi un problème grave.<br />
L’hypocalcémie est le paramètre le moins fréqu<strong>en</strong>t, ce qui nous permet<br />
d’évoquer qu’assez souv<strong>en</strong>t nous traitons des personnes stressées comme dystonie<br />
neurovégétative avec du calcium à tort. Les hypocalcémies confirmées sont rares mais<br />
les angoisses sont fréqu<strong>en</strong>tes, où est donc la place de la psychothérapie dans notre prise<br />
<strong>en</strong> charge ?
70<br />
Le traitem<strong>en</strong>t initial non pharmacologique recommandé par l’OMS, JNC et<br />
l’ANAES chez tous les hypert<strong>en</strong>dus est le régime hygi<strong>en</strong>odiététique ; il a été démontré<br />
apte à <strong>en</strong>traîner une diminution significative des chiffres t<strong>en</strong>sionnels (21). Dans l’étude<br />
EUROASPIRE les incid<strong>en</strong>ts cardio-vasculaires sont diminués de 60 % pour adoption<br />
d’une diététique correcte (19)<br />
Selon RAZANATSIMBA 47.7 % des hypert<strong>en</strong>dus ne suiv<strong>en</strong>t pas le régime<br />
hyposodé (41)<br />
L’étude de ANDRIAMIHAJA montre que les hypert<strong>en</strong>dus accept<strong>en</strong>t mal ce<br />
régime<br />
Le programme national de santé publique sur la prise <strong>en</strong> charge de l’HTA sévère<br />
exonérée <strong>en</strong> France montre que 33% des pati<strong>en</strong>ts n’ont pas diminué leurs apports sodés<br />
.(42)<br />
Notre étude montre que 92% des pati<strong>en</strong>ts ont adoptés l’attitude conseillée pour<br />
la réduction de la consommation de sel. Ce qui nous permet d’évoquer les explications<br />
possibles face aux résultats des études <strong>malgaches</strong> précéd<strong>en</strong>tes : les pati<strong>en</strong>ts sont très peu<br />
compliants du fait du message que nous leur passons, bon nombre de pati<strong>en</strong>ts suivis par<br />
des médecins sont ressortis de leur consultation avec dans le carnet une prescription<br />
médicam<strong>en</strong>teuse associée à l’inscription « fady sira » ce qui signifie littéralem<strong>en</strong>t<br />
interdiction formelle de sel. Il s’agit donc là d’un régime non seulem<strong>en</strong>t astreignant<br />
(désodé strict) mais qui <strong>en</strong> plus n’est pas indiqué. D’ailleurs le régime hyposodé n’est<br />
qu’un volet du régime de l’hypert<strong>en</strong>du, on a pu démontrer qu’une réduction de PA peut<br />
être obt<strong>en</strong>u par un simple régime riche <strong>en</strong> fruits et légumes <strong>en</strong> conservant les apports<br />
sodés ; dans les essais TRIAL la PAS et la PAD ont été réduit de 2.2 et 1.1 mmHg<br />
respectivem<strong>en</strong>t. (43)<br />
Le changem<strong>en</strong>t de mode de vie est certes une tâche difficile mais il s’impose,<br />
nous devons convaincre le pati<strong>en</strong>t de réduire sa consommation de sodium non pas de la<br />
supprimer, le simple fait pour lui d’avoir le droit à une pincée de sel même si le goût<br />
salé n’y est pas est un facteur de meilleure compliance.
71<br />
Parmi les solutions les plus facilem<strong>en</strong>t adoptés, le régime riche <strong>en</strong> fruits et<br />
légumes nous avons eu un succès total avec nos pati<strong>en</strong>ts, 100 % ont augm<strong>en</strong>té leur<br />
consommation de fruits et légumes dont Madagascar est grand producteur.<br />
C’est donc un grand avantage que ce régime soit facilem<strong>en</strong>t accepté, les fruits et<br />
légumes par leur richesse <strong>en</strong> eau et <strong>en</strong> fibres alim<strong>en</strong>taires sont d’un grand intérêt <strong>en</strong><br />
matière de santé cardiovasculaire et nous constatons là que les pati<strong>en</strong>ts ne demand<strong>en</strong>t<br />
qu’à être informé sur quoi manger ?<br />
La réduction de l’excès pondéral et des dyslipidémies permet de réduire le risque<br />
cardiovasculaire global. A Madagascar on pourrait avancer l’hypothèse que les<br />
habitudes alim<strong>en</strong>taires expliqu<strong>en</strong>t la préval<strong>en</strong>ce élevée des dyslipidémies dans ce s<strong>en</strong>s :<br />
le riz constitue le plat principal et les autres alim<strong>en</strong>ts sont pratiquem<strong>en</strong>t tous<br />
susceptibles de constituer le plat d’accompagnem<strong>en</strong>t ; ainsi on voit des repas fait de riz<br />
accompagnés de pommes de terre ou <strong>en</strong>core de riz accompagné de pâtes alim<strong>en</strong>taires,<br />
ceci est donc à la base d’une alim<strong>en</strong>tation hyperglucidique favorisant les<br />
hypertriglycéridémie. Cette étude nous a égalem<strong>en</strong>t permis de corriger quelques idées<br />
mal reçues lorsque nous disons aux g<strong>en</strong>s de consommer de la viande blanche alors<br />
certains pati<strong>en</strong>ts augm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t jusqu’à leur consommation de cervelle qui effectivem<strong>en</strong>t<br />
est blanche mais pourtant si riche <strong>en</strong> cholestérol.<br />
Dans notre lutte contre l’excès pondéral nous avons sûrem<strong>en</strong>t profité aussi des<br />
conditions sociales actuelles qui <strong>en</strong>courag<strong>en</strong>t les g<strong>en</strong>s à maigrir, mais il nous a été<br />
donné sans cesse l’occasion de rappeler aux pati<strong>en</strong>ts l’intérêt sanitaire de cette réduction<br />
du poids et nous l’avons obt<strong>en</strong>ue pour 93.33% des obèses ou surpoids.<br />
En outre nous constatons la plus grande difficulté à réduire l’obésité abdominale<br />
pourtant plus dangereuse pour le système cardiovasculaire, seulem<strong>en</strong>t 76.92 % des<br />
pati<strong>en</strong>ts ont réduits leur périmètre abdominal à la fin de l’étude.<br />
→ l’exercice physique<br />
D’après les recommandations faites par la société française de cardiologie<br />
concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte, l’exercice
72<br />
physique montre un effet bénéfique sur l’abaissem<strong>en</strong>t significatif des chiffres<br />
t<strong>en</strong>sionnels (16).<br />
Dans l’étude de RAZANATSIMBA 60% des pati<strong>en</strong>ts n’ont pas d’activité<br />
physique, dans notre étude nous avons retrouvé 72.54 %, ainsi plus les années pass<strong>en</strong>t et<br />
moins les g<strong>en</strong>s s’adonn<strong>en</strong>t au sport.<br />
L’étude EUROASPIRE montre une diminution de 20 % de l’incid<strong>en</strong>ce<br />
cardiovasculaire par l’activité physique régulière.<br />
En France 67 % des pati<strong>en</strong>ts séd<strong>en</strong>taires n’ont pas augm<strong>en</strong>té leurs activités.(41)<br />
Nous avons pu à la fin de cette étude constater que 88 % des pati<strong>en</strong>ts avai<strong>en</strong>t<br />
repris une activité physique hémodynamique. Le grand problème pour l’homme de<br />
notre civilisation est de trouver du temps dans ce monde qui courre pour pr<strong>en</strong>dre soin de<br />
son corps, notre tâche consiste donc à expliquer à l’hypert<strong>en</strong>du que lui plus que d’autre<br />
devra trouver ce temps pour aider ses vaisseaux déjà fragilisés par sa maladie. Le<br />
médecin devra alors se prés<strong>en</strong>ter comme un <strong>en</strong>nemi de la course au temps : à vouloir<br />
gagner 5 minutes <strong>en</strong> pr<strong>en</strong>ant un asc<strong>en</strong>ceur plutôt q’un escalier, l’hypert<strong>en</strong>du réduit son<br />
espérance de vie de quelques années.<br />
→ Consommation de tabac<br />
La prise <strong>en</strong> charge du tabagisme est une <strong>en</strong>treprise difficile malgré l’abs<strong>en</strong>ce des<br />
prescriptions médicam<strong>en</strong>teuses ; cep<strong>en</strong>dant le résultat <strong>en</strong> vaut la peine ; <strong>en</strong> effet le<br />
sevrage tabagique réduit la mortalité de 50 % à un an.<br />
Rakotoarison trouvait <strong>en</strong> 1999 parmi les hypert<strong>en</strong>dus hospitalisés, 42 % de<br />
tabagiques, nous n’avions pour cette étude que 23.52 %.<br />
Le tabagisme est un problème de santé publique actuellem<strong>en</strong>t et nous avons<br />
sûrem<strong>en</strong>t profité dans cette étude de toute la publicité faites autour de la lutte anti-tabac<br />
car les malades au début de l’<strong>en</strong>quête avai<strong>en</strong>t déjà fait le choix d’arrêter de fumer, ce<br />
qui nous a permis d’<strong>en</strong>registrer jusqu’à 87.5 % de réduction de la consommation de<br />
tabac que ce soit à chiquer ou à fumer.<br />
En France 50 % des fumeurs hypert<strong>en</strong>dus continu<strong>en</strong>t de fumer. (38) Nous avons<br />
donc tout intérêt à poursuivre le combat déjà <strong>en</strong>tamé afin de nous préserver de cet état<br />
de fait fréqu<strong>en</strong>t dans de nombreux pays occid<strong>en</strong>taux.
73<br />
→ Consommation d’alcool<br />
On connaît que l’alcool à forte dose a une toxicité cardiovasculaire nette et<br />
favorise l’hypert<strong>en</strong>sion artérielle. Dans une étude Lyonnaise dans la tranche d’âge 40-<br />
49 ans une HTA est trouvée chez 5 % des sujets ne consommant pas d’alcool et chez 42<br />
% de ceux consommant 84 g ou plus.<br />
En 1999 Rakotoarison retrouvait 22.6 % d’hypert<strong>en</strong>dus alcooliques.<br />
En France 49 % des hypert<strong>en</strong>dus alcooliques n’ont pas réduit leur<br />
consommation. (38)<br />
Dans notre travail nous avons rec<strong>en</strong>sé 17.64 % de consommateurs d’alcool et<br />
nous avons pu obt<strong>en</strong>ir une réduction et parfois même un sevrage total pour 83.33 %.<br />
Nous remarquerons que le contexte de l’alcoolisme à Madagascar n’est pas le même<br />
qu’<strong>en</strong> France où le vin à table est une tradition alors qu’ici les plus grands alcooliques<br />
sont les personnes défavorisées qui se réfugi<strong>en</strong>t dans les rhums de fabrication<br />
artisanale ; ainsi il a déjà été constaté une préval<strong>en</strong>ce élevé de l’HTA dans les catégories<br />
socioprofessionnelles défavorisées liée à une forte consommation d’alcool. (44)<br />
→ Le sommeil- repos<br />
Certaines populations ayant <strong>en</strong> commun un certain isolem<strong>en</strong>t culturel et<br />
l’abs<strong>en</strong>ce de contact avec la civilisation urbaine ne compr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t pratiquem<strong>en</strong>t pas de<br />
sujets hypert<strong>en</strong>dus et l’on ne trouve pas dans ces populations l’évolution physiologique<br />
de la pression artérielle avec l’âge. Par contre si l’on place ces populations dans un<br />
contexte de mode de vie occid<strong>en</strong>tale, on assiste à une évolution de la pression artérielle.<br />
(44)<br />
Tout ceci montre les effets dévastateurs de notre mode de vie sur notre santé,<br />
<strong>en</strong>tre autre le temps que nous accordons au repos, au sommeil.<br />
Dans notre groupe plus de la moitié des pati<strong>en</strong>ts ont des troubles du sommeil<br />
(Sommeil insatisfaisant, non réparateur, <strong>en</strong>trecoupé) ; plus de la moitié égalem<strong>en</strong>t sont<br />
stressé avec une prépondérance du stress professionnel 42.10 %, cette variété s’est avéré<br />
la plus difficile à traiter car le pati<strong>en</strong>t ou le médecin ont très peu de pouvoir sur la<br />
cause : les conditions de travail.
74<br />
Nous avons pu améliorer le sommeil pour 68.42 % et réduire le stress pour 63.15<br />
% et par la même faire constater à bon nombre de pati<strong>en</strong>ts qu’un sommeil réparateur<br />
peut aider à contrôler la pression artérielle.<br />
En revanche le cas particulier des travailleurs de zone franche qui parfois<br />
travaille sept jours par semaine reste une grande interrogation sur comm<strong>en</strong>t aider ces<br />
pati<strong>en</strong>ts qui dép<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t pourtant de cette source de rev<strong>en</strong>us.<br />
Ce travail nous aura permis de constater égalem<strong>en</strong>t l’impuissance d’un médecin<br />
dont le banc de consultation serait plein face à un hypert<strong>en</strong>du qui devrait s’il doit faire<br />
une psychothérapie d’écoute lui pr<strong>en</strong>dre facilem<strong>en</strong>t la demi-journée. C’est donc une<br />
<strong>en</strong>treprise ardue mais qui donne des résultats et mérite ainsi qu’on y p<strong>en</strong>se seulem<strong>en</strong>t<br />
afin d’améliorer la santé de nos pati<strong>en</strong>ts.<br />
La majorité des pati<strong>en</strong>ts sont donc des hypert<strong>en</strong>dus grade II (37.25%), suivis de<br />
près par les grade III (35.29%) et les HTA grade I n’arriv<strong>en</strong>t qu’<strong>en</strong> dernière position.<br />
S’agirait-il d’un dépistage tardif de la maladie ou d’une prise <strong>en</strong> charge inadéquate car<br />
selon Razanatsimba 42% des pati<strong>en</strong>ts avou<strong>en</strong>t être au courant de leur pathologie mais la<br />
considère comme bénigne et inoff<strong>en</strong>sive.<br />
Ainsi contrairem<strong>en</strong>t aux études TRIAL, essai clinique réalisé aux USA (39) et<br />
qui ont pu étudier l’impact des moy<strong>en</strong>s non pharmacologiques chez des hypert<strong>en</strong>dus<br />
grade I et sujets à pression artérielle normale haute ne reçevant aucune thérapie<br />
antihypert<strong>en</strong>sive, notre étude n’a pu retrouver que 27.45 % de personnes répondant à<br />
ces critères.<br />
Nous avons pu constater une réduction des moy<strong>en</strong>nes de pression artérielle<br />
systolique dans les trois lots de pati<strong>en</strong>ts, cep<strong>en</strong>dant il est important de constater les<br />
différ<strong>en</strong>ces significatives <strong>en</strong>tre ces groupes. Ainsi le calcul de valeur de probabilité par<br />
de nombreux tests statistiques démontre que le lot 3 a obt<strong>en</strong>u la meilleure réduction de<br />
niveau de pression artérielle comparé aussi bi<strong>en</strong> au lot 1 qu’au lot 2.<br />
Nous constatons <strong>en</strong> outre que la meilleure réduction de PA est vue dans le 3 ème<br />
groupe c’est à dire les pati<strong>en</strong>ts qui suivai<strong>en</strong>t irrégulièrem<strong>en</strong>t leur traitem<strong>en</strong>t<br />
médicam<strong>en</strong>teux et chez qui nous avons introduit les mesures hygiénodiététiques. C’est<br />
dire l’intérêt de cette thérapeutique quelque soit le stade et le groupe et plus
75<br />
particulièrem<strong>en</strong>t chez les pati<strong>en</strong>ts instables. Dans le deuxième lot la pression artérielle a<br />
baissé tout <strong>en</strong> restant plus ou moins stable et au dessus des objectifs t<strong>en</strong>sionnels, nous<br />
p<strong>en</strong>sons que les effets des médicam<strong>en</strong>ts se ferai<strong>en</strong>t mieux ress<strong>en</strong>tir si nous pr<strong>en</strong>ions le<br />
temps d’appr<strong>en</strong>dre aux pati<strong>en</strong>ts quelques modifications du mode de vie recommandés<br />
par les sociétés savantes. Enfin concernant le premier lot, la réduction des niveaux de<br />
pression de façon significative démontre une fois <strong>en</strong>core que l’hypert<strong>en</strong>sion artérielle au<br />
grade I peut être contrôlée par des moy<strong>en</strong>s thérapeutiques non pharmacologiques seuls.<br />
Quand à la pression artérielle diastolique, des réductions ont égalem<strong>en</strong>t été<br />
constatées mais sans valeur statistiquem<strong>en</strong>t démontrée, l’effet des moy<strong>en</strong>s<br />
thérapeutiques serait ainsi surtout important au niveau systolique. Ce qui reste très<br />
interressant car le risque est toujours plus élevé avec la pression artérielle systolique.<br />
D’une façon générale nous avons pu constater la réduction des chiffres<br />
t<strong>en</strong>sionnels pour 88.23 % des pati<strong>en</strong>ts, c’est un chiffre très significatif si l’on considère<br />
les résultats obt<strong>en</strong>us par Razanatsimba selon lesquels 60% des pati<strong>en</strong>ts ne sont pas<br />
compliants, nous pouvons expliquer ce résultat par notre effort à établir une relation<br />
médecin-pati<strong>en</strong>t de qualité.<br />
D’autres études ont été faîtes pour démontrer cet impact du régime<br />
hygi<strong>en</strong>odiététique dans la réduction du risque cardiovasculaire, pour les 810 pati<strong>en</strong>ts<br />
randomisés dans les essais TRIAL, une réduction du chiffre t<strong>en</strong>sionnel de l’ordre de 4.3<br />
mmHg a été obt<strong>en</strong>u pour tout les pati<strong>en</strong>ts HTA grade I et à pression normale haute<br />
reçevant le régime DASH (dietary approach to stop hypert<strong>en</strong>sion) (39)<br />
Les même résultats ont été retrouvé par l’étude Framingham (40) qui étudiait<br />
alors l’hta des sujets adultes jeunes, lorsque la maladie est diagnostiqué chez l’adulte<br />
jeune il est <strong>en</strong>core plus crucial de débuter par une excell<strong>en</strong>te relation médecin-pati<strong>en</strong>t et<br />
un traitem<strong>en</strong>t non médicam<strong>en</strong>teux car ces pati<strong>en</strong>ts devront être suivi p<strong>en</strong>dant des<br />
déc<strong>en</strong>nies.<br />
Cep<strong>en</strong>dant il serait éronné de p<strong>en</strong>ser que le régime a peu d’effet dans la prise <strong>en</strong><br />
charge de l’HTA du sujet âgé, nous avions 23.52 % de sujets de cette tranche d’âge et<br />
mis à part un seul cas nous avons réussi à les contrôler. Les essais TONE (a randomized<br />
controlled trial of non pharmacologic interv<strong>en</strong>tions in the elderly) ont fait la preuve de<br />
cette hypothèse : La réduction de l’apport sodé, du poids constitue une thérapie non<br />
pharmacologique, faisable, effective et protectrice contre l’HTA du sujet âgé. (41)
76<br />
Au total on a pu remarquer une réduction plus importante de l’IMC (93.33%)<br />
par rapport au périmètre abdominal (76.92%), ceci pourrait s’expliquer par le fait<br />
qu’actuellem<strong>en</strong>t il n’existe pas <strong>en</strong>core d’études ayant recherché les moy<strong>en</strong>s les plus<br />
efficaces pour lutter contre l’obésité abdominale même si on sait qu’elle est la plus<br />
dangereuse.<br />
Le stress est le paramètre le moins bi<strong>en</strong> amélioré (63.15%), et puisqu’il s’agit<br />
dans la majorité des cas de stress professionnel (42.10%) l’explication est vite trouvée,<br />
nous ne pouvions soustraire les pati<strong>en</strong>ts à leur travail bi<strong>en</strong> que source principale de leur<br />
stress.<br />
L’HTA avec le diabète constitu<strong>en</strong>t les facteurs de risque appelé intermédiaires<br />
car ils peuv<strong>en</strong>t être considérés à la fois comme maladie et comme FDR. En tant que<br />
maladie sa prise <strong>en</strong> charge implique la correction de tout facteur aggravant c’est à dire<br />
les autres facteurs de risque. En tant que FDR, elle peut être modifiée avec les autres<br />
facteurs pour diminuer voire supprimer les atteintes d’organes cibles. Ainsi dans la prise<br />
<strong>en</strong> charge de nos pati<strong>en</strong>ts tous ces paramètres ont été considérés.<br />
Les dyslipidémies représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t le FDR le plus souv<strong>en</strong>t associé à l’HTA<br />
(28.98%) mais égalem<strong>en</strong>t le plus modifiable, 32.14% des cas ont vu leur bilan lipidique<br />
s’améliorer. Ceci prouve l’intérêt du traitem<strong>en</strong>t non médicam<strong>en</strong>teux dans la prise <strong>en</strong><br />
charge globale du pati<strong>en</strong>t hypert<strong>en</strong>du.<br />
Il <strong>en</strong> est de même pour le deuxième FDR, l’hyperuricémie (17.39%) c’est<br />
un FDR modifiable et notre étude a pu démontrer l’efficacité du changem<strong>en</strong>t de mode<br />
de vie dans la correction de ces FDR (86.64% pour ce cas).<br />
Toutefois, nous ne nions pas la difficulté de la mise <strong>en</strong> pratique de ce<br />
traitem<strong>en</strong>t non médicam<strong>en</strong>teux. Dans notre étude 10.52% des cas sont réfractaires aux<br />
changem<strong>en</strong>ts du mode de vie, plusieurs raisons peuv<strong>en</strong>t être avancées pour expliquer cet<br />
échec :<br />
- relation pati<strong>en</strong>t /médecin dép<strong>en</strong>dant<br />
- situation professionnelle ne permettant une observance correcte<br />
- pati<strong>en</strong>t réfractaire à tout changem<strong>en</strong>t<br />
- situation socioprofessionnelle poussant le pati<strong>en</strong>t vers des solutions miracles
77<br />
travail :<br />
Enfin nous ne saurons terminer ce chapitre sans préciser les limites de ce<br />
- tout d’abord le nombre limité de notre population d’étude qui ne reflète pas la<br />
fréqu<strong>en</strong>ce de l’HTA à Madagascar, et surtout la difficulté à trouver des pati<strong>en</strong>ts<br />
<strong>en</strong> consultation pour PA normale haute ou HTA grade I<br />
- égalem<strong>en</strong>t nous avons dû nous cont<strong>en</strong>ter de vérifier nos paramètres par un<br />
interrogatoire (subjectif), devant les difficultés financières la réalisation d’un<br />
ionogramme urinaire afin de contrôler de façon objective les apports<br />
alim<strong>en</strong>taires de sodium et de potassium s’est avéré impossible.
QUATRIEME PARTIE<br />
SUGGESTIONS
77<br />
- L’hypert<strong>en</strong>du est un malade chronique, sa prise <strong>en</strong> charge devra le concerner<br />
mais aussi et surtout sa famille et tous ses proches d’une façon générale qui <strong>en</strong><br />
s’impliquant s’avéreront d’une aide précieuse pour le malade.<br />
Ainsi notre première suggestion est d’impliquer la famille dans la prise <strong>en</strong><br />
charge du pati<strong>en</strong>t. Les mesures hygi<strong>en</strong>odiététiques ont fait leurs preuves dans ce travail<br />
or nous savons que le repas est assez souv<strong>en</strong>t un mom<strong>en</strong>t de r<strong>en</strong>contre familiale, la<br />
participation de tous les membres de la famille à un régime riche <strong>en</strong> fruits et légumes<br />
par exemple serait un atout pour tous ; ou <strong>en</strong>core l’organisation de week-<strong>en</strong>d sportif.<br />
- La t<strong>en</strong>ue par chaque pati<strong>en</strong>t d’un cahier de suivi où serait noté à chaque<br />
contrôle le niveau de pression artérielle, la compliance au traitem<strong>en</strong>t aussi bi<strong>en</strong> non<br />
pharmacologique que pharmacologique<br />
- création d’une association des hypert<strong>en</strong>du à l’image de l’AMADIA qui<br />
regroupe les pati<strong>en</strong>ts diabétiques, un regroupem<strong>en</strong>t associatif pour les hypert<strong>en</strong>dus serait<br />
la plate-forme nécessaire et indisp<strong>en</strong>sable pour informer-éduquer le pati<strong>en</strong>t et sa famille.<br />
Bon nombre de pati<strong>en</strong>ts avant d’arriver à l’hôpital ont parfois consulté des<br />
médecins ou même des paramédicaux proches de leur domicile, c’est ainsi dire le rôle<br />
important de dépistage qui leur incombe. Nous suggérons donc que ce personnel pr<strong>en</strong>ne<br />
consci<strong>en</strong>ce de cette responsabilité et s’implique dans le dépistage précoce des<br />
hypert<strong>en</strong>dus par :<br />
- la prise systématique de pression artérielle, poids, taille, périmètre abdominal<br />
- l’utilisation d’abaque de classification du niveau de pression artérielle qui sera<br />
pour le médecin un outil de travail aussi bi<strong>en</strong> que son t<strong>en</strong>siomètre<br />
- l’instauration précoce de mesures de prév<strong>en</strong>tion pour les pati<strong>en</strong>ts dépistés<br />
pression artérielle normale haute ou grade I de l’HTA ; obèse ou <strong>en</strong> surpoids.<br />
- L’instauration d’un suivi régulier au moins tous les six mois<br />
Un système de référ<strong>en</strong>ce/contre-réfer<strong>en</strong>ce efficace serait la meilleure structure<br />
pour la mise <strong>en</strong> application de ces mesures.<br />
Au niveau hospitalier les pati<strong>en</strong>ts arriv<strong>en</strong>t très souv<strong>en</strong>t à un stade de<br />
complications, il est du devoir du médecin de ne ri<strong>en</strong> laisser passer au hasard afin de
78<br />
limiter l’ét<strong>en</strong>due des dégâts : devant un hypert<strong>en</strong>du le dépistage de tous les autres<br />
facteurs de risque devra être systématique :<br />
- prise des paramètres de base : PA, poids, taille, calcul de l’IMC, mesure du<br />
périmètre abdominal<br />
- autant que possible demander le bilan paraclinique minimum de l’hypert<strong>en</strong>du<br />
- le personnel doit savoir que établir une relation médecin-pati<strong>en</strong>t de bonne qualité<br />
est à la base de la prise <strong>en</strong> charge qui si elle a échouée <strong>en</strong> ambulatoire devrait<br />
être rattrapé chez le pati<strong>en</strong>t hospitalisé.<br />
Au sein du MINSAN/PF/PS il existe actuellem<strong>en</strong>t trois grandes priorités<br />
sanitaires : les malnutritions car<strong>en</strong>tielles, la santé de la mère et de l’<strong>en</strong>fant et les<br />
maladies non transmissibles. Ce dernier créneau a poussé à la création d’un service de<br />
lutte contre les maladies liées au mode de vie.<br />
A ce service nous suggérons :<br />
- l’organisation de campagnes de dépistage systématique et régulières des<br />
hypert<strong>en</strong>dus, de telles campagnes ont déjà été réalisées dans d’autres pays<br />
comme au Bénin aux mois de septembre et octobre dernier. (45)<br />
- l’organisation de séminaire de formation et recyclage des médecins et tout le<br />
personnel paramédical afin que cess<strong>en</strong>t les erreurs professionnelles, améliorer<br />
les compét<strong>en</strong>ces des médecins est un pillier indisp<strong>en</strong>sable<br />
- la réhabilitation des infrastructures sanitaires existantes, la mise à disposition<br />
pour toute formation sanitaire du matériel minimum compr<strong>en</strong>ant un t<strong>en</strong>siomètre,<br />
une balance, une toise, un mètre-ruban.<br />
- Définir la place des plantes traditionnelles dans la prise <strong>en</strong> charge, <strong>en</strong> luttant<br />
contre le charlatanisme et <strong>en</strong> valorisant les plantes qui ont fait leurs preuves<br />
sci<strong>en</strong>tifiquem<strong>en</strong>t<br />
- La validation d’une politique nationale de lutte contre les maladies liées au<br />
mode de vie plate-forme pour l’application de toutes ces recommandations.<br />
- Pour les universités et <strong>en</strong> particulier les facultés de médecine, nous suggérons<br />
l’introduction de cours de nutrition clinique et de diététique afin d’assurer une
79<br />
formation sûre et contrôlée de ceux qui devront plus tard pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> charge les<br />
hypert<strong>en</strong>du<br />
- Nous avons pu constater que cette pathologie nécessite une prise <strong>en</strong> charge<br />
multisectorielle, nous suggérons la création d’un c<strong>en</strong>tre polyval<strong>en</strong>t de recherche<br />
qui intégrera des médecins, des psychologues, des diététici<strong>en</strong>s, des éducateurs<br />
sportifs, des naturopathes afin de pousser plus loin <strong>en</strong>core l’amélioration de la<br />
prise <strong>en</strong> charge des hypert<strong>en</strong>dus.<br />
Pour prév<strong>en</strong>ir plus efficacem<strong>en</strong>t les maladies chroniques liées à la nutrition, les<br />
stratégies et les politiques devrai<strong>en</strong>t pleinem<strong>en</strong>t reconnaître le rôle ess<strong>en</strong>tiel de<br />
l’alim<strong>en</strong>tation comme de l’activité physique <strong>en</strong> tant que facteur de bonne nutrition et de<br />
santé optimale. Les politiques et les programmes doiv<strong>en</strong>t t<strong>en</strong>ir compte des changem<strong>en</strong>ts<br />
nécessaires au niveau individuel ainsi que des modifications sociales et<br />
<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>tales qui r<strong>en</strong>dront les choix plus sains accessibles et préférables. (46)<br />
Dans les communautés, les districts et les pays qui ont organisé des interv<strong>en</strong>tions<br />
intégrées de grande <strong>en</strong>vergure, on a observé un recul spectaculaire de la mortalité et des<br />
incapacités liées aux maladies non transmissibles. Des succès ont été <strong>en</strong>registrés là où la<br />
population a reconnu que les décès prématurés superflus surv<strong>en</strong>us dans la communauté<br />
étai<strong>en</strong>t largem<strong>en</strong>t évitables et où elle s’est donné les moy<strong>en</strong>s, à elle-même et aux élus<br />
municipaux, de créer des <strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>ts favorables à la santé. A cet effet, on a instauré<br />
des relations de travail <strong>en</strong>tre les communautés et les pouvoirs publics, on a adopté des<br />
lois d’habilitation et des initiatives locales affectant les écoles et les lieux de travail ; on<br />
a associé les fabricants de d<strong>en</strong>rées alim<strong>en</strong>taires et les industries de transformation. Audelà<br />
des argum<strong>en</strong>ts avancés, l’épidémie peut être arrêtée – les personnes affectées<br />
doiv<strong>en</strong>t demander l’adoption de mesures. La solution est <strong>en</strong>tre nos mains. (47)<br />
La politique actuelle de l’état se basant sur le Madagascar Action Plan, dans<br />
lequel la santé pour tous est l’une des priorités nous restons dans cette lancée pour faire<br />
les propositions suivantes :<br />
- la revalorisation des métiers de la santé afin que le personnel soit fier et fasse<br />
correctem<strong>en</strong>t son travail<br />
- l’éducation de masse de la population générale sur les dangers de la maladie
80<br />
- au sein du ministère de l’éducation nationale, l’amélioration des systèmes<br />
d’ori<strong>en</strong>tation scolaire afin que nous puissions former plus de psychologues car il<br />
est indéniable que le stress est un facteur important d’HTA, l’appui de<br />
spécialiste s’avère utile pour la prise <strong>en</strong> charge globale<br />
- au sein du ministère du travail, une implication sérieuse de l’état pour am<strong>en</strong>er<br />
les <strong>en</strong>treprises à pr<strong>en</strong>dre consci<strong>en</strong>ce que des employés malades signifie une<br />
production réduite. On a pu constater avec effroi un « syndrome de la zone<br />
franche » des hypert<strong>en</strong>dus à qui nous prescrivons des heures de sommeil<br />
déc<strong>en</strong>tes et qui sont pourtant obligés de travailler tous les jours de la semaine.<br />
Dans ce même ordre d’idée ne pourrait-on pas négocier auprès des cantines des<br />
repas spéciaux pour les travailleurs hypert<strong>en</strong>du. L’implication des <strong>en</strong>treprises<br />
dans la lutte contre les maladies non transmissible s’est vu au Cameroun par<br />
exemple au cours de la célébration le 30 septembre dernier de la journée<br />
mondiale du cœur où la société nationale d’électricité avait organisé un comité<br />
de presse pour parler de la lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires<br />
(48), autant de procédés peuv<strong>en</strong>t être utilisés au profit de la santé.
CONCLUSION
81<br />
Ces dernières années ont vu de nombreux grands essais être réalisés dans le but<br />
d’optimiser la prév<strong>en</strong>tion des complications liées à l’hypert<strong>en</strong>sion. Or, malgré l’essor<br />
des thérapeutiques, l’incid<strong>en</strong>ce des évènem<strong>en</strong>ts coronaires et des AVC chez les pati<strong>en</strong>ts<br />
hypert<strong>en</strong>dus reste élevée.<br />
Ces grands essais conduis<strong>en</strong>t à la conclusion que le contrôle de la PA est le<br />
moy<strong>en</strong> le plus efficace pour protéger les organes ess<strong>en</strong>tiels du pati<strong>en</strong>t hypert<strong>en</strong>du<br />
(coeur, rein, cerveau) et doit donc à ce titre constituer la priorité.<br />
Nous avons considéré le rôle primordial de la thérapeutique non<br />
pharmacologique dans ce travail. Quel que soit l’<strong>en</strong>jeu que représ<strong>en</strong>te la résistance au<br />
contrôle t<strong>en</strong>sionnel, nous avons pu démontrer de façon significative que le traitem<strong>en</strong>t<br />
non pharmacologique peut faire baisser jusqu’à 34.0 mmHg pour la PAS et 17.5 mmHg<br />
pour la PAD. En comparant nos trois lots de pati<strong>en</strong>ts nous constatons une meilleure<br />
réduction dans le lot3 par rapport au lot1 (p 2.6) ; égalem<strong>en</strong>t dans le lot3 par rapport au<br />
lot2 (p -2.629). Une des conditions de réussite réside surtout dans l’établissem<strong>en</strong>t d’une<br />
relation médecin-pati<strong>en</strong>t de qualité avec un suivi régulier dans l’observance. Le<br />
traitem<strong>en</strong>t médicam<strong>en</strong>teux étant maint<strong>en</strong>u à la même dose, la baisse t<strong>en</strong>sionnelle reste<br />
significative (lot3).<br />
Quand on sait que l’aggravation des altérations macro et microvasculaires de<br />
l’HTA par les principaux facteurs de risque permet d’expliquer pourquoi plus les<br />
hypert<strong>en</strong>dus ont des facteurs de risque, moins bon est leur contrôle ; c’est la raison pour<br />
laquelle notre étude s’attache à modifier tous les élém<strong>en</strong>ts modifiables du RCV global ;<br />
réalité non négligeable dans la prév<strong>en</strong>tion de la morbi-mortalité de cette population.<br />
A l’issue de cette étude nous estimons qu’une attitude de prév<strong>en</strong>tion plus<br />
pragmatique s’impose ;prise <strong>en</strong> charge de l’HTA comme maladie chronique et aussi<br />
comme facteur de risque cardiovasculaire intégrant ainsi l’évaluation du risque<br />
cardiovasculaire global et la lutte contre tout les autres facteurs de risque.<br />
Nous concluons qu’avec une information médicale continue, la création d’une<br />
association des hypert<strong>en</strong>dus et d’un c<strong>en</strong>tre multidisciplinaire de réadaptation des<br />
pathologies cardiovasculaires, l’implication de tous les ministères concernés, la<br />
vulgarisation et la mise <strong>en</strong> valeur des ressources alim<strong>en</strong>taires de notre pays, nous
82<br />
aboutirons à juguler ce fléau de santé publique. L’Afrique <strong>en</strong> général et Madagascar <strong>en</strong><br />
particulier dispose des pot<strong>en</strong>tialités naturelles pour relever ce défi.<br />
Nous ne saurons conclure sans cette phrase de notre maître à tous Hippocrate<br />
« l’alim<strong>en</strong>tation est la première des médecines »
ANNEXES
<strong>OBSERVATION</strong> <strong>MEDICALE</strong><br />
ETAT CIVIL<br />
Nom et prénom<br />
Date et lieu de naissance<br />
Sexe<br />
Adresse, téléphone<br />
Situation familiale<br />
Profession<br />
PAS<br />
PAD<br />
Durée d’évolution<br />
Traitem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> cours<br />
Traitem<strong>en</strong>t antérieur<br />
HTA<br />
Personnels<br />
ANTECEDENTS<br />
→facteurs de risque associes<br />
Diabète oui<br />
ٱ non ٱ Tabagisme oui<br />
ٱ non ٱ Ethylisme oui<br />
ٱ non ٱ Obesite oui<br />
ٱ non ٱ Anteced<strong>en</strong>t familial cardiovasculaire precoce oui<br />
ٱ non ٱ Dyslipidemie oui<br />
ٱ non ٱ Sed<strong>en</strong>tarite oui<br />
ٱ non ٱ Groupe social a risque oui<br />
ٱ non ٱ AOMI oui<br />
ٱ non ٱ →anteced<strong>en</strong>ts-comorbidites<br />
OAP oui<br />
ٱ non ٱ IC oui<br />
ٱ non ٱ FA oui<br />
ٱ non ٱ ANGOR oui<br />
ٱ non ٱ IDM oui<br />
ٱ non ٱ Cardiopathie organique non coronari<strong>en</strong>ne oui<br />
ٱ non ٱ AIT oui<br />
ٱ non ٱ AVC oui<br />
ٱ non ٱ Insuffisance r<strong>en</strong>ale oui<br />
ٱ non ٱ Nephropathie oui<br />
ٱ non ٱ Affections <strong>en</strong>docrini<strong>en</strong>nes oui<br />
ٱ non ٱ
→Autres antécéd<strong>en</strong>ts médicaux<br />
→<strong>en</strong>quête nutritionnelle<br />
Comportem<strong>en</strong>t alim<strong>en</strong>taire ; nombre de repas par jour<br />
Heure des repas<br />
Lieu, ambiance<br />
Analyse qualitative et quantitative ; protides<br />
Glucides<br />
Lipides…………cholestérol……….AG insaturés<br />
Eau fruits et légumes<br />
→activités sportives<br />
→Chirurgicaux<br />
→gyneco-obstetrique<br />
CLINIQUE<br />
date<br />
Taille<br />
Poids<br />
IMC<br />
Périmètre abdominal<br />
Arythmie cardiaque<br />
Souffle cardiaque organique<br />
Bruits de galop<br />
Rales pulmonaires<br />
Souffle carotidi<strong>en</strong><br />
Souffle abdominal<br />
Pouls femoral<br />
Pouls peripheriques<br />
HMG<br />
OMI<br />
Sequelles d’AVC<br />
autres
EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />
ECG : - tachycardie<br />
- bradycardie<br />
- rythme regulier<br />
- HVG<br />
- Ischemie<br />
- Q de necrose<br />
- BBG ou BBD<br />
RCP : - ICT<br />
- allongem<strong>en</strong>t AIG<br />
- debord droit<br />
- AMG<br />
- Opacites pulmonaires<br />
BIOLOGIE : - GR<br />
- GB<br />
- Glycemie<br />
- Creatininemie<br />
- Kaliemie<br />
- Uricemie<br />
- Cholesterolemie totale<br />
- Triglyceridemie<br />
- Calcemie<br />
- Proteinurie<br />
- Microalbuminurie<br />
- CRP<br />
ECHOCARDIOGRAPHIE<br />
- Ao<br />
- OG<br />
- SIV<br />
- PP<br />
- DTDVG<br />
- DTSVG<br />
- FE<br />
- FR<br />
- Remaniem<strong>en</strong>t valvulaire<br />
- Pericarde<br />
- Cinetique<br />
FOND D’OEIL<br />
CONCLUSION
TRAITEMENT<br />
SUIVI<br />
PAS<br />
PAD<br />
Poids/IMC<br />
Rythme C<br />
Indice SL<br />
ICT<br />
Creatininemie<br />
Proteinurie<br />
Kaliemie<br />
Uricemie<br />
Calcemie<br />
FO<br />
Clolesterolemie<br />
glycemie<br />
J0 M1 M2 M3 M4 M5 M6<br />
REMARQUES/ EVOLUTION
REGIME HYGIENODIETETIQUE DE L’HYPERTENDU<br />
SOMMAIRE<br />
1-Regime hyposodé<br />
2-Augm<strong>en</strong>ter la ration de potassium, calcium et magnésium<br />
3-augm<strong>en</strong>ter fruits et legumes<br />
4-diminuer l’excès pondéral<br />
5-activite physique régulière dynamique<br />
6-arrêt du tabac<br />
7-diminuer consommation d’alcool<br />
8-lutter contre les autres facteurs de risque<br />
9-rôle de l’ail<br />
10-relaxation m<strong>en</strong>tale<br />
le regime hyposodé<br />
réduire la consommation de sel de cuisine <strong>en</strong> faisant cuire les alim<strong>en</strong>ts sans sel puis<br />
rajouter une petite quantité a la fin. En moy<strong>en</strong>ne 1cuil à café de sel de cuisine/j<br />
réduire la consommation d’alim<strong>en</strong>ts riches <strong>en</strong> sel ou <strong>en</strong> sodium ; ne pas depasser 2-3g<br />
de sodium/j ou 6g de chlorure de sodium/j<br />
alim<strong>en</strong>ts Mg de sodium Mg de NaCl<br />
Sel de cuisine 40000 100000<br />
Eaux gazeuse 1l 180 a 1700 450 a 4250<br />
Viande ou poisson fume 2000 a 4000 5000 a 10000<br />
Olives 2000 a 8000 5000 a 7500<br />
Charcuterie 800 a 2500 2000 a 6250<br />
Crevettes 1600 4000<br />
Biscuits sales 1000 a 1500 2500 a 3750<br />
Caviar 800 2000<br />
Chips 400 a 600 1000 a 1500<br />
Pain,biscottes 300 a 400 750 a 1000<br />
Fromages 600 a 1000 1500 a 2000<br />
Beurre salé 600 1500<br />
Conserves 300 a 400 750 a 1000<br />
abats 100 a 200 250 a 500<br />
T<strong>en</strong>eur pour 100g sauf autre m<strong>en</strong>tion
Augm<strong>en</strong>ter potassium, calcium et magnesium<br />
Equival<strong>en</strong>ce des alim<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> K<br />
Fruits secs abricots, dattes, banana,… 5g<br />
Fruits crus<br />
-abricots, ananas, peches citron<br />
15-20g<br />
- fraise, poire, pommes<br />
30g<br />
-pastèque<br />
50g<br />
Jus de fruits frais 25-30g<br />
Legumes crus<br />
-avocat, carottes, salades<br />
10g<br />
-concombres, oignons, poivron<br />
25g<br />
Legumes cuits a grande eau 25-30g<br />
Jus de tomate<br />
30g<br />
Quantité d’alim<strong>en</strong>ts apportant 40mg de potassium<br />
Alim<strong>en</strong>ts riches <strong>en</strong> magnesium<br />
Fruits secs, oleagineux, legumineuses, cereals, cacao<br />
Alim<strong>en</strong>ts riches <strong>en</strong> calcium<br />
Lait et laitages<br />
Importance de la vitamine D et du soleil<br />
Augm<strong>en</strong>ter fruits et legumes<br />
Saveur et parfum divers faisant du regime un plaisir<br />
Diminuer l’exces ponderal<br />
Alim<strong>en</strong>ts autorises Deconseilles<br />
Viandes<br />
Abats, boeufs, gibier, lapin,<br />
poulet oeuf<br />
Canard, mouton, porc gras<br />
charcuterie<br />
Poissons Tous les poisons frais Poisson a l’huile, poisson<br />
fume ou seche, oeufs de<br />
poisson<br />
Laitages<br />
Lait ecreme, yaourt nature,<br />
fromage blanc pauvre MG<br />
Lait <strong>en</strong>tier et demi-ecreme,<br />
lait conc<strong>en</strong>tre, fromage<br />
riche <strong>en</strong> mat grasses<br />
Graisses Huiles vegetales Huiles animals<br />
Fruits Fruits frais Fruits gras et oleagineux<br />
cereales Pain, biscottes, fecul<strong>en</strong>ts Chips, frites, patisserie<br />
Activite physique<br />
Marche, vélo ou natation de façon régulière
Arrêt du tabac<br />
le plan de 5j est une methode qui consiste <strong>en</strong> une psychotherapie de groupe organisee<br />
par l’association internationale de vie et sante departem<strong>en</strong>t de l’eglise adv<strong>en</strong>tiste<br />
mondiale.<br />
J1<br />
Engagem<strong>en</strong>t a ne pas fumer p<strong>en</strong>dant 24h<br />
Boire 8 a 10 verres d’eau, manger des fruits, exercice de respiration, bain et douche<br />
J2 r<strong>en</strong>forcer la decision des victorieux, <strong>en</strong>courager les defaillants ev<strong>en</strong>tuels, continuer<br />
les boissons la respiration et les douches<br />
J3 r<strong>en</strong>forcer et <strong>en</strong>courager, lutter contre le syndrome de sevrage, lutter contre la<br />
t<strong>en</strong>tation irresistible du 3eme jour, favoriser les echanges de groupe<br />
J4 diriger la vision sur un but plus lointain ( 8j ) , continuer l’information et la<br />
motivation , rappel des mobiles, eviter epices et viande p<strong>en</strong>dant 3j<br />
J5 am<strong>en</strong>er la decision absolue et l’<strong>en</strong>gagem<strong>en</strong>t definitive et ecrit pour obt<strong>en</strong>ir une vraie<br />
victoire<br />
Fournir les moy<strong>en</strong>s de lutte contre la prise de poids et contre la rechute<br />
Encourager le fumeur libere a dev<strong>en</strong>ir militant<br />
Chercher une activite comp<strong>en</strong>satrice ( sport, travail manuel,…)<br />
Diminuer la consommation d’alcool<br />
L’alcool ethylique est responsible d’effets toxiques cardiovasculaires a type de : HTA,<br />
cardiomyopathies et aggravation d’insuffisance cardiaque ou d’arythmie.<br />
Egalem<strong>en</strong>t des effets toxiques metaboliques: hypocalcemie, hypomagnesemie,<br />
hyperuricemie, hypertriglyceridemie, hypoglycemie et acidose lactique.<br />
La diminution de la consummation d’alcool participle donc a reduire les risques<br />
Cure de desintoxication pour les alcooliques chroniques<br />
Lutter contre les autres facteurs de risque<br />
Regime du diabetique<br />
Diabete gras<br />
-avec surpoids: regime hypocalorique<br />
- a poids normal: supprimer l’alcool et les alim<strong>en</strong>ts trop riches <strong>en</strong> glucides. Regime<br />
normocalorique reparti <strong>en</strong> 3 repas<br />
diabete maigre<br />
principes du traitem<strong>en</strong>t dietetique<br />
- supprimer sucre et sucreries sauf si malaise hypolycemique, preferer les fruits, le<br />
miel<br />
- reduire les graisses saturees au profit des mono et polyinsaturees
- repartir <strong>en</strong> 3 repas principaux dont glucides 20 a 30 % matin, 30 a 35% midi et<br />
30 a 35% soir<br />
- 2 collations comportant 5 a 10% glucides<br />
- activite physique<br />
Regime des dyslipidémies<br />
- hypercholestérolémies<br />
Il ne s’agit pas d’un regime sans graisse bi<strong>en</strong> au contraire car elles repres<strong>en</strong>teront<br />
30% de la ration calorique totale, mais il s’agit d’eliminer de l’alim<strong>en</strong>tation les<br />
mauvaises graisses<br />
Reduire ou mieux normaliser le poids corporel par un regime hypocalorique<br />
Diminuer l’apport de graisses saturees<br />
Augm<strong>en</strong>ter l’apport <strong>en</strong> acides gras insatures<br />
Augm<strong>en</strong>ter l’apport de fibres ( fruits et legumes ) interressant pour leur role<br />
antioxydant<br />
Reduire l’apport de cholesterol<br />
Alim<strong>en</strong>ts riches <strong>en</strong> cholesterol<br />
Cervelle<br />
2600mg/100g<br />
Foie et huile de poisson 300-800<br />
Caviar et oeufs de poisson 440<br />
Abats 450-700<br />
Foie gras 380<br />
Beurre 250<br />
Crème fraiche 110<br />
Saindoux 100<br />
Fromage>45% MG 100<br />
charcuteries 100<br />
Jaune d’oeuf 270<br />
Corps gras riche <strong>en</strong> AG satures<br />
Beurre, crème fraiche, gras de porc, graisse de boeuf ou de mouton, huile de coco,<br />
beurre de karate, huile de palme<br />
Corps gras riche <strong>en</strong> AG insatures<br />
Margarine, graisses de volaille, huile de soja, huile d’arachide, huile d’olive,…<br />
Chocolat, avocats et fruits oleagineux sont autorises sauf si surpoids<br />
- Regime des hypertriglycéridémies<br />
Réduction des apports glucidiques et arrêt de l’alcool<br />
Relaxation m<strong>en</strong>tale<br />
L’hypert<strong>en</strong>du doit connaître et appr<strong>en</strong>dre les méthodes qui le dét<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t<br />
Le stress devra être réduit au maximum<br />
Appr<strong>en</strong>dre des exercices de respiration profonde<br />
Respecter des heures de sommeil: pour bi<strong>en</strong> dormir un bain chaud avant le coucher est<br />
recommandé
SUIVI DIETETIQUE<br />
SEL<br />
CEREALES<br />
LIPIDES<br />
LEGUMES<br />
BREDES<br />
FRUITS<br />
Sel de cuisine<br />
Autres<br />
Riz<br />
Pain<br />
Autres<br />
Viandes grasses<br />
Beurre<br />
Fromage<br />
Yaourt/Lait<br />
Huiles<br />
Carottes<br />
Pommes de terre<br />
Autres<br />
Anamamy<br />
Anatsinay<br />
Autres<br />
M1 M2 M3 M4 M5 M6<br />
AIL<br />
EXERCICE<br />
REFLEXO/MASSAGE<br />
Km/j ou H/j<br />
TABAC<br />
Tiges/j<br />
ALCOOL<br />
Biere, vin,whisky<br />
SOMMEIL<br />
H/j<br />
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1997: 336.<br />
44. Thomas D. Cardiologie. Ellipses, 1994: 287-288<br />
45. http://www.fraternité-info.com/article.php3?id_article. Organisation de campagne<br />
de dépistage des hypert<strong>en</strong>dus au Bénin. 2007.<br />
46. OMS. Stratégie mondiale pour l’alim<strong>en</strong>tation, l’exercice physique et la santé.<br />
OMS. 2004.<br />
47. FAO. L’ampleur des besoins. FAO. 1995.<br />
48. http://www.santetropicale.im/actualités/index.asp. Célébration de la journée<br />
mondiale du cœur au Cameroun. 2007.
SERMENT D’HIPPOCRATE<br />
En prés<strong>en</strong>ce des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie<br />
d’Hippocrate, Je promets et je jure au nom de l’Etre Suprême, d’être fidèle aux lois de<br />
l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.<br />
Je donnerai mes soins gratuitem<strong>en</strong>t à l’indig<strong>en</strong>t et n’exigerai jamais un honoraire au<br />
dessus de mon travail.<br />
Je ne participerai à aucun partage illicite d’honoraires.<br />
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue<br />
taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs<br />
ni à favoriser le crime.<br />
Je ne permettrai que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de<br />
classe sociale vi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t s’interposer <strong>en</strong>tre mon devoir et mon pati<strong>en</strong>t.<br />
Je garderai le respect absolu de la vie humaine, dès la conception.<br />
Même sous la m<strong>en</strong>ace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances<br />
médicales contre les lois de l’humanité.<br />
Respectueux et reconnaissant <strong>en</strong>vers mes maîtres, je r<strong>en</strong>drai à leurs <strong>en</strong>fants l’instruction<br />
que j’ai reçue de leurs pères.<br />
Que les hommes m’accord<strong>en</strong>t leur estime si je suis fidèle à mes promesses.<br />
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
PERMIS D’IMPRIMER<br />
LU ET APPROUVE<br />
Le Présid<strong>en</strong>t de Thèse<br />
Signé : Professeur RABETALIANA Désiré<br />
VU ET PERMIS D’IMPRIMER<br />
Le Doy<strong>en</strong> de la Faculté de Médecine d’Antananarivo<br />
Signé: Professeur RAJAONARIVELO Paul
Name and first name : KENMOE TCHOUANCHE Christelle<br />
Title of the Thesis : effects of therapeutic non pharmacologics means of Malagasy<br />
High Blood Pressure<br />
Rubric : medicine<br />
Number of figures : 18 Number of tables : 22<br />
Number of bibliographical refer<strong>en</strong>ces: 48 Number of pages : 82<br />
SUMMARY<br />
Hypert<strong>en</strong>sion is a chronic disease which is widespread related to lifestyle. Despite its<br />
great frequ<strong>en</strong>cy since assuming remains poor in many countries including Madagascar.<br />
In this study we looked for ways to improve this state of affairs.<br />
We have recruited 51 adult pati<strong>en</strong>ts with diagnosis of ess<strong>en</strong>tial hypert<strong>en</strong>sion and may<br />
incorporate a paraclinical minimum balance. These pati<strong>en</strong>ts were th<strong>en</strong> divided into 3<br />
lots including one subject to the regime recomm<strong>en</strong>ded by WHO and the JNC, the<br />
second handled by the only existing drug treatm<strong>en</strong>t and the third by the regime<br />
associated with the drug. Each pati<strong>en</strong>t is monitored once a month for six months.<br />
At the beginning of the average blood pressure is 16.36 PAS and DAP 9.74 cmHg. At<br />
the <strong>en</strong>d of the investigation the figures are 12.96 and 7.99 respectively cmHg and the<br />
best reduction is se<strong>en</strong> in the lot3. The elem<strong>en</strong>t of the most difficult to control is proving<br />
to be stress, while the highest compliance concerns diet rich in fruits and vegetables.<br />
We have so very accessible to everyone Malagasy ev<strong>en</strong> in the remote rural areas to cope<br />
with the pandemic that is the HTA, a control strategy based on early diagnosis and<br />
priority to non-pharmacological means' s proves indisp<strong>en</strong>sable.<br />
Key words Ess<strong>en</strong>tial HTA, cardiovascular risk factor, treatm<strong>en</strong>t, means not<br />
Pharmacological, Madagascar<br />
Director of thesis : Professor RABETALIANA Désiré<br />
Rapporteur of thesis : Doctor RABEARIVONY Nirina<br />
Address of the author : PO Box 327 Douala Cameroon; kiki253_99@yahoo.fr
Nom et prénom : KENMOE TCHOUANCHE Christelle<br />
Titre de la thèse : impact des moy<strong>en</strong>s thérapeutiques non pharmacologiques chez les<br />
hypert<strong>en</strong>dus <strong>malgaches</strong><br />
Rubrique : médecine<br />
Nombre de figures : 18 nombre de tableaux : 22<br />
Nombre de référ<strong>en</strong>ces bibliographiques : 48 nombre de pages : 82<br />
RESUME<br />
L’hypert<strong>en</strong>sion artérielle est une maladie chronique très fréqu<strong>en</strong>te liée au mode<br />
de vie. Malgré sa très grande fréqu<strong>en</strong>ce sa prise <strong>en</strong> charge reste médiocre dans de<br />
nombreux pays y compris Madagascar. Dans cette étude nous avons recherché des<br />
moy<strong>en</strong>s pour améliorer cet état de fait.<br />
Nous avons recrutés 51 pati<strong>en</strong>ts adultes avec diagnostic d’HTA ess<strong>en</strong>tielle et<br />
pouvant réaliser un bilan paraclinique minimum. Ces pati<strong>en</strong>ts étai<strong>en</strong>t <strong>en</strong>suite répartis <strong>en</strong><br />
3 lots dont un soumis au régime recommandé par l’OMS et le JNC, le deuxième traité<br />
par le seul traitem<strong>en</strong>t médicam<strong>en</strong>teux préexistant et le troisième par le régime associé au<br />
médicam<strong>en</strong>t. Chaque pati<strong>en</strong>t est suivi une fois par mois p<strong>en</strong>dant six mois.<br />
Au début les moy<strong>en</strong>nes de pression artérielle sont PAS 16.36 et PAD 9.74<br />
cmHg. En fin d’<strong>en</strong>quête ces chiffres sont respectivem<strong>en</strong>t 12.96 et 7.99 cmHg et la<br />
meilleure réduction est vue dans le lot3. L’élém<strong>en</strong>t du régime le plus difficile à<br />
contrôler s’avère être le stress tandis que la plus forte compliance concerne le régime<br />
riche <strong>en</strong> fruits et légumes.<br />
Nous disposons ainsi de moy<strong>en</strong>s très accessibles, à la portée de tous les<br />
<strong>malgaches</strong> jusque dans les campagnes reculées pour faire face à la pandémie que<br />
constitue l’HTA, une stratégie de lutte basée sur le diagnostic précoce et la priorité aux<br />
moy<strong>en</strong>s non pharmacologiques s’avère indisp<strong>en</strong>sable.<br />
Mots-clés : HTA ess<strong>en</strong>tielle, facteur de risque cardio-vasculaire, traitem<strong>en</strong>t, moy<strong>en</strong>s<br />
non Pharmacologiques, Madagascar<br />
Directeur de thèse : Professeur RABETALIANA Désiré<br />
Rapporteur de thèse : Docteur RABEARIVONY Nirina<br />
Adresse de l’auteur : BP 327 Douala Cameroun ; kiki253_99@yahoo.fr