Place des marqueurs en cancérologie digestive - FMC-HGE
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<strong>Place</strong> <strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong> <strong>en</strong><br />
cancérologie <strong>digestive</strong><br />
En pratique médicale, la prescription<br />
du dosage de <strong>marqueurs</strong> tumoraux est<br />
fréqu<strong>en</strong>te, coûteuse et n’est pas toujours<br />
appropriée. De multiples publications<br />
rappell<strong>en</strong>t régulièrem<strong>en</strong>t leurs<br />
limites et leurs indications. Malgré cela,<br />
on assiste souv<strong>en</strong>t à une multiplication<br />
<strong>des</strong> prescriptions de ces dosages<br />
<strong>en</strong>traînant un surcoût financier non<br />
négligeable. Cette multiplication <strong>des</strong><br />
deman<strong>des</strong> de dosages de <strong>marqueurs</strong> a<br />
conduit les pouvoirs publics à intégrer<br />
plusieurs paragraphes concernant les<br />
<strong>marqueurs</strong> tumoraux dans les textes<br />
<strong>des</strong> référ<strong>en</strong>ces médicales opposables<br />
(RMO). Dans le domaine de la cancérologie<br />
<strong>digestive</strong>, ces RMO sont les suivants<br />
:<br />
« Il n’y a pas lieu de doser l’ACE dans<br />
le dépistage ou le diagnostic précoce<br />
du cancer colo-rectal, dans le bilan<br />
initial d’un cancer colo-rectal, dans le<br />
suivi thérapeutique d’une reprise évolutive<br />
» ;<br />
« Il n’y a pas lieu de faire <strong>des</strong> dosages<br />
répétés l’ACE <strong>en</strong> post-opératoire d’un<br />
cancer colo-rectal » ;<br />
« Il n’y a pas lieu de doser l’Antigène<br />
Ca 19.9 dans le cancer colo-rectal, dépistage<br />
y compris ».<br />
Dans cet exposé, nous verrons les indications<br />
validées de ces <strong>marqueurs</strong> et<br />
les moy<strong>en</strong>s utilisés pour permettre une<br />
prescription plus adaptée de ces <strong>marqueurs</strong><br />
dans un souci, non pas de restrictions<br />
de moy<strong>en</strong>s médicaux mais<br />
dans le but d’une amélioration <strong>des</strong> pratiques.<br />
En pratique quotidi<strong>en</strong>ne, le dosage<br />
<strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong> se pose dans différ<strong>en</strong>tes<br />
situations : le dépistage <strong>des</strong><br />
cancers digestifs, la sélection de population<br />
à risque de cancers digestifs,<br />
le diagnostic du cancer, le pronostic<br />
du cancer et <strong>en</strong>fin celui du suivi du<br />
traitem<strong>en</strong>t (chirurgical ou médical <strong>des</strong><br />
cancers digestifs).<br />
Marqueurs disponibles<br />
L’antigène carcino-embryonnaire (ACE),<br />
initialem<strong>en</strong>t décrit par Gold et Freeman<br />
<strong>en</strong> 1965, est exprimé normalem<strong>en</strong>t par<br />
le fœtus durant les 6 premiers mois de<br />
la gestation. L’ACE est une glycoprotéine<br />
jouant un rôle dans l’adhésion et<br />
la reconnaissance cellulaire. L’ACE est<br />
sécrété chez l’individu normal où on<br />
le retrouve <strong>en</strong> faible conc<strong>en</strong>tration, il<br />
est synthétisé ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t par le<br />
tube digestif est peut être retrouvé au<br />
pole apical <strong>des</strong> cellules épithéliales.<br />
Dans le cancer colorectal (CCR), l’ACE<br />
est surexprimé et on peut alors le retrouver<br />
distribué sur toute la surface<br />
de la cellule. Les valeurs normales se<br />
situ<strong>en</strong>t <strong>en</strong>tre 2,5 et 5 µg/l, sachant que<br />
84 % à 87 % <strong>des</strong> mala<strong>des</strong> ont <strong>des</strong><br />
valeurs inférieures à 2,5 µg/l et que 95<br />
à 98 % ont une conc<strong>en</strong>tration inférieure<br />
5 µg/l [1]. L’ACE est <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne<br />
plus élevé chez l’homme, chez les personnes<br />
âgées et chez le fumeur ; par<br />
contre, l’âge et la race n’influ<strong>en</strong>c<strong>en</strong>t<br />
pas sa conc<strong>en</strong>tration [2]. Une augm<strong>en</strong>tation<br />
est possible dans les maladies<br />
chroniques inflammatoires du<br />
poumon et de l’intestin, dans la cirrhose<br />
et <strong>en</strong> cas d’insuffisance rénale<br />
chronique et d’hémodialyse [3, 4]. Sa<br />
demie-vie est de 2,8 jours et son élimination<br />
est hépatique [4]. L’ACE n’est<br />
donc pas spécifique du CCR. De plus,<br />
il n’est pas spécifique du tube digestif<br />
puisqu’on retrouve une conc<strong>en</strong>tration<br />
sérique élevée dans le cancer du sein,<br />
Tirés à part : Stanislas Chaussade, Hôpital Cochin-SVP Université Paris V, Service d’hépato-gastro<strong>en</strong>térologie,<br />
27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris.<br />
M. BERNARDEAU-<br />
MOZER,<br />
S. CHAUSSADE (Paris)<br />
le cancer médullaire de la thyroïde, le<br />
cancer du poumons et <strong>des</strong> ovaires.<br />
Le CA-19-9 pour Carbohydrate Antig<strong>en</strong><br />
19-9, décrit pour la première fois<br />
<strong>en</strong> 1979, est un ligand <strong>des</strong> E-selectin<br />
qui joue un rôle important dans l’adhésion<br />
<strong>des</strong> cellules cancéreuses à l’<strong>en</strong>dothélium.<br />
Le seuil généralem<strong>en</strong>t admis<br />
est de 37 U/ml et la conc<strong>en</strong>tration n’est<br />
pas influ<strong>en</strong>cée par le tabagisme.<br />
Le prix du dosage de l’ACE, du CA19-<br />
9 et de l’alphafoetoprotéine est fixé à<br />
18,9 euros.<br />
Intérêt<br />
<strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong> sériques<br />
pour le dépistage<br />
<strong>des</strong> cancers digestifs<br />
Aucun marqueur sérique disponible <strong>en</strong><br />
cancérologie <strong>digestive</strong> n’a montré son<br />
efficacité dans le dépistage du cancer.<br />
Seule l’alphafoetoprotéine (AFP) est<br />
couramm<strong>en</strong>t utilisée dans la pratique<br />
quotidi<strong>en</strong>ne. Néanmoins, une réc<strong>en</strong>te<br />
méta analyse, a montré les limites et<br />
les biais <strong>des</strong> étu<strong>des</strong> consacrées au dépistage<br />
par l’AFP, surtout lorsqu’on<br />
considère le dépistage <strong>des</strong> petits hépatocarcinomes<br />
accessibles à un traitem<strong>en</strong>t<br />
chirurgical ou percutané. Dans<br />
l’état actuel <strong>des</strong> connaissances, l’AFP<br />
n’a aucune place dans le dépistage systématique<br />
de l’hépatocarcinome (CHC)<br />
et <strong>des</strong> étu<strong>des</strong> prospectives sont nécessaires<br />
pour déterminer le place de ce<br />
marqueur dans cette indication [5].<br />
77
• • • • • • • •<br />
La valeur diagnostique de l’ACE dans<br />
le CCR semble insuffisante avec une<br />
s<strong>en</strong>sibilité évaluée suivant les étu<strong>des</strong><br />
<strong>en</strong>tre 11 et 40 % pour les tumeurs<br />
Dukes A et B et <strong>en</strong>tre 52 et 89 % pour<br />
les tumeurs de stade C et D de Dukes<br />
[6]. Les résultats sont <strong>en</strong>core plus décevants<br />
pour le CA-19-9 avec une s<strong>en</strong>sibilité<br />
de 4 à 9 % pour les tumeurs<br />
stade A et B de Dukes et de 22 à 50 %<br />
pour les sta<strong>des</strong> C et D de Dukes. Une<br />
étude ayant comparé les performances<br />
<strong>des</strong> deux principaux <strong>marqueurs</strong> sur<br />
une même population montre que<br />
l’ACE a une s<strong>en</strong>sibilité supérieure à<br />
celle du CA19-9 pour le diagnostic du<br />
cancer du colon et pour un seuil de<br />
spécificité id<strong>en</strong>tique, les VPP, VPN et<br />
l’efficacité diagnostique de l’ACE sont<br />
meilleures [7]. En outre, la combinaison<br />
<strong>des</strong> deux <strong>marqueurs</strong> n’augm<strong>en</strong>te pas<br />
leur s<strong>en</strong>sibilité. Ni l’ASCO ni l’ANAES<br />
ni la FNCLCC ne recommand<strong>en</strong>t de<br />
doser ces deux <strong>marqueurs</strong> ni dans la<br />
cadre d’un dépistage ni dans celui du<br />
diagnostic précoce <strong>des</strong> cancers colorectaux.<br />
De par leur manque de spécificité<br />
ni l’ACE ni le CA-19-9 ne peuv<strong>en</strong>t<br />
constituer un test de dépistage de<br />
masse ; ils n’ont par ailleurs, aucune<br />
place dans le diagnostic précoce du<br />
cancer colorectal.<br />
Intérêts <strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong><br />
dans la sélection<br />
de population à risque<br />
Les <strong>marqueurs</strong> sériques ont peu d’indications<br />
dans ce registre. Le CA 19.9<br />
n’a pas d’intérêt dans le dépistage <strong>des</strong><br />
tumeurs du pancréas d’autant que sa<br />
s<strong>en</strong>sibilité dans le diagnostic <strong>des</strong> petites<br />
tumeurs est mauvaise. Ainsi, si la<br />
tumeur a un diamètre < 3 cm, sa s<strong>en</strong>sibilité<br />
est de 12 à 70 % (moy<strong>en</strong>ne =<br />
50 %). Le CA19-9 n’a pas d’indications<br />
dans la surveillance <strong>des</strong> exceptionnelles<br />
formes familiales de cancer du<br />
pancréas.<br />
Le seul marqueur utile est l’AFP qui<br />
dans un travail de l’équipe de Beaugrand<br />
et coll a permis, avec d’autres<br />
paramètres cliniques et histologiques,<br />
d’isoler au sein <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts cirrhotiques,<br />
un groupe de pati<strong>en</strong>ts particulièrem<strong>en</strong>t<br />
à risque de CHC [8]. L’intérêt<br />
de l’AFP réside surtout dans la détermination<br />
d’un sous groupe à risque au<br />
même titre que le sexe, l’âge, l’exist<strong>en</strong>ce<br />
d’une cirrhose ou d’une infection<br />
par le virus C.<br />
Intérêts<br />
<strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong> sériques<br />
dans le diagnostic<br />
<strong>des</strong> cancers digestifs<br />
Les <strong>marqueurs</strong> sériques n’ont pas ou<br />
peu d’intérêt dans le diagnostic <strong>des</strong><br />
cancers digestifs. L’intérêt diagnostique<br />
<strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong> tumoraux est faible <strong>en</strong><br />
cancérologie <strong>digestive</strong>. Ainsi devant<br />
<strong>des</strong> métastases hépatiques, l’augm<strong>en</strong>tation<br />
de l’ACE ou du CA 19.9 ori<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t<br />
plutôt vers une origine <strong>digestive</strong>.<br />
Le CA 19.9 peut être augm<strong>en</strong>té au<br />
cours <strong>des</strong> cancers de la vésicule biliaire<br />
ou <strong>des</strong> cholangiocarcinomes<br />
(même <strong>en</strong> dehors d’une cholestase). Le<br />
CA 19.9 est augm<strong>en</strong>té dans 10 à 70 %<br />
<strong>des</strong> hépatocarcinomes [9]. Les adénocarcinomes<br />
extradigestifs peuv<strong>en</strong>t aussi<br />
augm<strong>en</strong>ter le CA 19.9. En prés<strong>en</strong>ce de<br />
métastase d’un adénocarcinome, l’augm<strong>en</strong>tation<br />
même importante du CA<br />
19.9, ne peut suffire à affirmer la localisation<br />
d’une tumeur. Les seuils de<br />
s<strong>en</strong>sibilité et de spécificité du CA 19.9<br />
<strong>en</strong> pathologie tumorale pancréatique<br />
sont indiqués dans le tableau I. La s<strong>en</strong>sibilité<br />
du CA 19.9 est supérieure à<br />
celle de l’ACE dans cette pathologie<br />
mais reste mo<strong>des</strong>te (comprise <strong>en</strong>tre<br />
16 et 46 %). La spécificité du dosage<br />
du CA19-9 est moins bonne lorsqu’il<br />
existe une cholestase ou une affection<br />
pancréatique bénigne [10].<br />
La s<strong>en</strong>sibilité et les conc<strong>en</strong>trations<br />
d’ACE augm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t avec le stade d’ext<strong>en</strong>sion<br />
<strong>des</strong> CCR. Cep<strong>en</strong>dant, sa valeur<br />
ne permet pas de différ<strong>en</strong>cier les sta<strong>des</strong><br />
d’ext<strong>en</strong>sion tumorale compte t<strong>en</strong>u <strong>des</strong><br />
écarts types de valeurs moy<strong>en</strong>nes trop<br />
importants [6]. Dans le cadre d’un bilan<br />
initial, la s<strong>en</strong>sibilité de l’ACE est élevée<br />
pour les sta<strong>des</strong> D de Dukes. Une élévation<br />
supérieure à 5 ng/ml est associée<br />
trois fois sur quatre à la prés<strong>en</strong>ce<br />
de métastases viscérales. C’est le paramètre<br />
biologique le plus s<strong>en</strong>sible<br />
pour la détection de métastases hépatiques<br />
sachant que l’ACE est plus s<strong>en</strong>sible<br />
pour détecter <strong>des</strong> métastases hépatiques<br />
et rétro-péritonéales que<br />
ganglionnaires et pulmonaires [11]. S’il<br />
est utilisé <strong>en</strong> test unique, sa s<strong>en</strong>sibilité<br />
est estimée <strong>en</strong>tre 56 et 93 %, sa VPP<br />
<strong>en</strong>tre 30 et 60 % et sa VPN <strong>en</strong>tre 71 et<br />
98 %. Deux étu<strong>des</strong> prospectives portant<br />
sur 71 et 305 pati<strong>en</strong>ts ont retrouvé<br />
une s<strong>en</strong>sibilité proche de 100 % si le<br />
dosage de l’ACE était associé à une<br />
échographie hépatique et au dosage<br />
<strong>des</strong> γGT [12, 13]. Pour la FNCLCC une<br />
échographie hépatique normale associée<br />
à une conc<strong>en</strong>tration sérique pathologique<br />
de l’ACE est une indication<br />
pour <strong>des</strong> investigations. Pour l’ASCO,<br />
le dosage de l’ACE est recommandé s’il<br />
peut aider à établir le stade d’ext<strong>en</strong>sion<br />
ou à pr<strong>en</strong>dre la décision opératoire.<br />
Pour les experts de l’ANAES, le dosage<br />
de l’ACE ne modifie pas l’attitude thérapeutique<br />
et n’est donc pas recommandé.<br />
Là <strong>en</strong>core, seule l’AFP a une valeur<br />
diagnostique et on considère que l’exist<strong>en</strong>ce<br />
d’une image nodulaire du foie<br />
associée à un dosage d’AFP > 400 ng/<br />
ml est très évocatrice d’un CHC.<br />
Intérêts <strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong><br />
dans le pronostic<br />
<strong>des</strong> cancers digestifs<br />
Au cours du cancer du pancréas, 7γ %<br />
<strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts ayant un CA 19-9<br />
> 1 000 UI/ml pourront bénéficier d’une<br />
TABLEAU I<br />
SEUIL DE SENSIBILITÉ ET DE SPÉCIFICITÉ DU CA19-9 DANS LE DIAGNOSTIC<br />
DU CANCER DU PANCRÉAS [10]<br />
S<strong>en</strong>sibilité (%) Spécificité (%)<br />
Seuil > 37 UI/ml 81 % 90 %<br />
Seuil > 100 UI/ml 68 % 98 %<br />
Seuil > 300 UI/ml 54 % 99 %<br />
Seuil > 1 000 UI/ml 41 % 99,8 %<br />
78
• • • • • • • •<br />
chirurgie à visée curative. Concernant<br />
le CCR, plusieurs étu<strong>des</strong> prospectives<br />
ont démontré qu’une conc<strong>en</strong>tration<br />
initiale élevée d’ACE était un facteur<br />
de mauvais pronostic de survie [14].<br />
Une étude m<strong>en</strong>ée p<strong>en</strong>dant dix ans sur<br />
428 pati<strong>en</strong>ts retrouve un taux de survie<br />
significativem<strong>en</strong>t moins élevé, 53 %<br />
versus 64 %, chez les pati<strong>en</strong>ts ayant<br />
un taux de d’ACE initialem<strong>en</strong>t élevé<br />
[15]. Une autre étude portant sur 318<br />
pati<strong>en</strong>ts va dans le même s<strong>en</strong>s avec un<br />
taux de survie de 55 % versus 85 %<br />
[11]. Le pourc<strong>en</strong>tage <strong>des</strong> récidives de<br />
CCR est augm<strong>en</strong>té et leur délai de surv<strong>en</strong>ue<br />
est plus court <strong>en</strong> cas d’ACE initialem<strong>en</strong>t<br />
élevé. La survie est raccourcie<br />
et le risque relatif de décès augm<strong>en</strong>te<br />
[11, 16, 17]. L’ext<strong>en</strong>sion tumorale pariétale,<br />
l’<strong>en</strong>vahissem<strong>en</strong>t ganglionnaire<br />
et le nombre de ganglions <strong>en</strong>vahis rest<strong>en</strong>t,<br />
cep<strong>en</strong>dant, les facteurs pronostiques<br />
standards et largem<strong>en</strong>t démontrés<br />
de survie et de récidive et l’indép<strong>en</strong>dance<br />
<strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong> tumoraux par<br />
rapport à ces facteurs n’est pas toujours<br />
démontrée. L’ACE ne semble pas<br />
être un facteur indép<strong>en</strong>dant de l’ext<strong>en</strong>sion<br />
pariétale. Dans une étude prospective<br />
portant sur 277 pati<strong>en</strong>ts opérés<br />
d’un CCR et suivis p<strong>en</strong>dant 5 ans, la<br />
survie était significativem<strong>en</strong>t plus<br />
faible chez les pati<strong>en</strong>ts ayant un ACE<br />
initialem<strong>en</strong>t élevé (39 % versus 57 %)<br />
mais de façon dép<strong>en</strong>dante du stade<br />
[14]. En outre, il semble que l’élévation<br />
de l’ACE ne soit pas indép<strong>en</strong>dante<br />
de l’<strong>en</strong>vahissem<strong>en</strong>t ganglionnaire [18].<br />
Par contre, un taux d’ACE supérieur à<br />
5 est un facteur pronostique indép<strong>en</strong>dant<br />
défavorable sur la survie <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts<br />
qui ont eu une exérèse complète<br />
d’une tumeur et qui n’avai<strong>en</strong>t pas d’<strong>en</strong>vahissem<strong>en</strong>t<br />
ganglionnaire [19]. Pour<br />
la FNCLCC, la valeur préopératoire de<br />
l’ACE peut être utile pour distinguer,<br />
parmi les pati<strong>en</strong>ts sans <strong>en</strong>vahissem<strong>en</strong>t<br />
ganglionnaire, ceux qui sont à haut<br />
risque de récidive [6].<br />
L’ACE a une valeur pronostique chez les<br />
pati<strong>en</strong>ts opérés de métastases hépatiques<br />
de CCR. Une étude prospective<br />
portant sur 166 pati<strong>en</strong>ts opérés à visée<br />
curative de métastases hépatiques a<br />
montré, <strong>en</strong> analyse multivariée, qu’un<br />
taux anormal d’ACE <strong>en</strong> préopératoire<br />
n’avait pas de valeur pronostique. Un<br />
taux d’ACE supérieur à 5 ng/ml, <strong>en</strong><br />
post opératoire, était par contre corrélé<br />
à une survie diminuée [20]. Une importante<br />
étude rétrospective, portant<br />
sur 1088 pati<strong>en</strong>ts opérés de métastases<br />
hépatiques, montre, <strong>en</strong> analyse multivariée,<br />
que la conc<strong>en</strong>tration sérique<br />
d’ACE <strong>en</strong> préopératoire est un facteur<br />
pronostique indép<strong>en</strong>dant de survie [21].<br />
Une autre étude rétrospective portant<br />
sur 111 pati<strong>en</strong>ts métastatiques arrive<br />
à la même conclusion pour un taux<br />
d’ACE préopératoire supérieur à 5ng/ml<br />
[10]. La normalisation de l’ACE après<br />
une chirurgie hépatique alors que le<br />
taux était élevé <strong>en</strong> préopératoire, est un<br />
facteur de bon pronostic.<br />
L’ACE préthérapeutique a une valeur<br />
pronostique chez les pati<strong>en</strong>ts traités<br />
par chimiothérapie. Pour la FNCLCC, la<br />
conc<strong>en</strong>tration sérique initiale de l’ACE<br />
a une valeur pronostique indép<strong>en</strong>dante<br />
sur la survie <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts traités par<br />
chimiothérapie. Cep<strong>en</strong>dant, il est à<br />
noter que deux étu<strong>des</strong>, rapportées depuis,<br />
n’arriv<strong>en</strong>t pas aux mêmes conclusions.<br />
Dans l’étude rétrospective de<br />
Kohne et al. qui a revu 3 825 pati<strong>en</strong>ts<br />
avec métastases de CCR et traités par<br />
chimiothérapie à base de 5FU, seuls le<br />
stade ECOG, le taux de polynucléaires,<br />
le taux de PAL et le nombre de sites<br />
métastatiques ressortai<strong>en</strong>t <strong>en</strong> analyse<br />
multivariée comme étant <strong>des</strong> facteurs<br />
pronostiques indép<strong>en</strong>dants de survie<br />
[22]. Dans une étude parue <strong>en</strong> 2002,<br />
Wang et al. ont revu 128 pati<strong>en</strong>ts au<br />
stade métastatique, traités par chimiothérapie<br />
à base de 5FU. En analyse<br />
multivariée, le taux de CA19-9 avec<br />
un cut-off à 37 U/ml et le performance<br />
status était les deux seuls facteurs pronostiques<br />
indép<strong>en</strong>dants de survie qui<br />
ressortai<strong>en</strong>t [23].<br />
Intérêts <strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong><br />
dans le suivi<br />
<strong>des</strong> cancers digestifs<br />
L’intérêt du suivi dans les cancers<br />
digestifs ne se pose que si un diagnostic<br />
plus précoce est réalisé et si ce diagnostic<br />
plus précoce aboutit à l’év<strong>en</strong>tualité<br />
d’un nouveau traitem<strong>en</strong>t curateur.<br />
Afin de pouvoir évaluer au mieux<br />
l’efficacité d’un traitem<strong>en</strong>t par le<br />
dosage d’un marqueur sérique, il est<br />
nécessaire de disposer d’un dosage préthérapeutique<br />
et de réaliser les dosages<br />
successifs dans le même laboratoire<br />
tout au long de la surveillance.<br />
Cas du cancer colorectal<br />
Si un marqueur est initialem<strong>en</strong>t élevé,<br />
on doit observer sa normalisation 4 semaines<br />
après la chirurgie. Une élévation<br />
persistante du marqueur après<br />
6 semaines indique la persistance d’un<br />
reliquat tumoral aussi bi<strong>en</strong> après chirurgie<br />
colique que chirurgie hépatique<br />
[6]. Si une tumeur est initialem<strong>en</strong>t<br />
sécrétante, la récidive s’accompagnera<br />
la plupart du temps d’une élévation de<br />
l’ACE. Cep<strong>en</strong>dant, il est à noter que<br />
30 % <strong>des</strong> récidives de CCR ne produis<strong>en</strong>t<br />
pas d’ACE quel qu’ait été le taux<br />
initial, normal ou élevé, de l’ACE [24].<br />
De plus, un faux négatif est possible,<br />
plus particulièrem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> cas de tumeur<br />
peu différ<strong>en</strong>ciée [1]. On estime par<br />
ailleurs que 44 % <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts ayant un<br />
ACE préopératoire normal peuv<strong>en</strong>t<br />
avoir une augm<strong>en</strong>tation d’ACE <strong>en</strong> cas<br />
de récidive [25]. Une tumeur initialem<strong>en</strong>t<br />
non sécrétante avec un ACE<br />
normal doit donc être surveillée par<br />
<strong>des</strong> dosages itératifs d’ACE [6]. La valeur<br />
diagnostique de l’ACE varie <strong>en</strong><br />
fonction du site de récidive, la s<strong>en</strong>sibilité<br />
étant meilleure pour la détection<br />
de métastases hépatiques et rétropéritonéales<br />
que pulmonaires et meilleure<br />
<strong>en</strong> cas de récidives multiples<br />
comparéé à une récidive unique.<br />
Le CA-19-9 peut être utilisable si l’ACE<br />
est peu ou pas augm<strong>en</strong>té [6]. Dans<br />
l’étude de Filella et al., le CA 19-9 et<br />
l’ACE ont été comparés pour la détection<br />
précoce <strong>des</strong> récidives tumorales.<br />
L’augm<strong>en</strong>tation du CA 19-9 précédait<br />
la récidive dans seulem<strong>en</strong>t 25 % <strong>des</strong><br />
cas contre 84 % pour l’ACE [16].<br />
L’augm<strong>en</strong>tation de l’ACE est dans 64 %<br />
à 58 % <strong>des</strong> cas, le premier signe de récidive<br />
qui peut précéder de 1,5 à 6 mois<br />
la récidive clinique ou radiologique<br />
[26, 27]. L’ACE est le premier signe de<br />
récidive dans 38,2 % <strong>des</strong> cas si un<br />
dosage est fait tous les 3 mois p<strong>en</strong>dant<br />
un an, puis tous les 6 mois p<strong>en</strong>dant<br />
2 ans [28]. Une méta-analyse incluant<br />
7 essais non randomisés indique qu’une<br />
surveillance stricte, spécialem<strong>en</strong>t lorsque<br />
celle-ci inclut un dosage d’ACE,<br />
79
• • • • • • • •<br />
permet de détecter <strong>des</strong> récidives à un<br />
stade précoce et augm<strong>en</strong>te la survie<br />
[29]. En termes de coût/efficacité, l’ACE<br />
est le meilleur test pour détecter <strong>des</strong><br />
récidives résécables de cancers du<br />
colon stade B2 ou C comparé à la<br />
coloscopie et à la radio de thorax. La<br />
confér<strong>en</strong>ce de cons<strong>en</strong>sus du CCR de<br />
1998 précise qu’<strong>en</strong> l’abs<strong>en</strong>ce d’étu<strong>des</strong><br />
randomisées démontrant l’efficacité de<br />
l’ACE, il ne peut être préconisé pour la<br />
surveillance après exérèse curative d’un<br />
cancer du colon. La confér<strong>en</strong>ce de<br />
cons<strong>en</strong>sus de la SNFGE sur le CCR de<br />
1998 ne recommande pas de surveillance<br />
par l’ACE. Pour la FNCLCC,<br />
la surveillance biologique de l’ACE<br />
permet de prédire une récidive avec<br />
une avance de quelques semaines à<br />
quelques mois sur le diagnostic clinique<br />
et radiologique ce qui permet<br />
un diagnostic à un stade ou l’opérabilité<br />
est la meilleure, cep<strong>en</strong>dant le bénéfice<br />
<strong>en</strong> terme de survie reste controversé<br />
[6]. La surveillance de l’ACE n’est<br />
donc recommandée que si un traitem<strong>en</strong>t<br />
est <strong>en</strong>visageable <strong>en</strong> cas de récidive<br />
tumorale.<br />
L’ASCO recommande, pour les pati<strong>en</strong>ts<br />
ayant <strong>des</strong> tumeurs stade II ou III qui<br />
pourrai<strong>en</strong>t bénéficier ultérieurem<strong>en</strong>t<br />
de résections de métastases hépatiques<br />
métachrones, la mesure de l’ACE <strong>en</strong><br />
pré-opératoire et tous les deux à trois<br />
mois <strong>en</strong> post opératoire. Si l’augm<strong>en</strong>tation<br />
du marqueur est confirmée sur<br />
deux tests successifs, cela doit am<strong>en</strong>er<br />
à la recherche de maladie métastatique.<br />
Cep<strong>en</strong>dant, l’augm<strong>en</strong>tation de l’ACE<br />
seule ne doit pas conduire à l’initialisation<br />
d’un traitem<strong>en</strong>t. L’ACE ne peut,<br />
<strong>en</strong> outre, constituer un test unique de<br />
surveillance [3, 24].<br />
Si la conc<strong>en</strong>tration de l’ACE est initialem<strong>en</strong>t<br />
élevée, les dosages itératifs<br />
de ce même marqueur au cours du traitem<strong>en</strong>t<br />
du cancer du colon représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t<br />
une mesure de l’efficacité du traitem<strong>en</strong>t.<br />
Le dosage est particulièrem<strong>en</strong>t<br />
indiqué <strong>en</strong> cas d’abs<strong>en</strong>ce de cible mesurable<br />
cliniquem<strong>en</strong>t ou radiologiquem<strong>en</strong>t.<br />
Il faut connaître la possibilité<br />
d’une augm<strong>en</strong>tation transitoire et<br />
paradoxale du marqueur au début de<br />
la chimiothérapie reflétant un largage<br />
du marqueur dans la circulation sanguine<br />
par <strong>des</strong>truction et nécrose tumorale.<br />
Dans une étude parue <strong>en</strong> 2002,<br />
Wang et al. ont étudié la cinétique de<br />
l’ACE chez 40 mala<strong>des</strong> avec métastases<br />
mesurables de CCR et traités par 5FU<br />
et acide folinique. L’augm<strong>en</strong>tation de<br />
l’ACE était corrélée à une progression<br />
dans 70 % <strong>des</strong> cas et la cinétique du<br />
marqueur prédisait la progression ou<br />
la réponse au traitem<strong>en</strong>t dans respectivem<strong>en</strong>t<br />
65 % et 85 % <strong>des</strong> cas [30].<br />
L’étude de Moertel qui a étudié les<br />
valeurs de l’ACE chez 1017 pati<strong>en</strong>ts<br />
inclus dans un protocole de chimiothérapie<br />
adjuvante a retrouvé une<br />
augm<strong>en</strong>tation de l’ACE dans 4,6 % <strong>des</strong><br />
récidives contre 3,7 % <strong>en</strong> cas d’évaluation<br />
clinique [31].<br />
Selon la FNCLCC, sauf év<strong>en</strong>tuellem<strong>en</strong>t<br />
<strong>en</strong> début de traitem<strong>en</strong>t par chimiothérapie<br />
palliative, l’augm<strong>en</strong>tation<br />
contrôlée <strong>des</strong> conc<strong>en</strong>trations sériques<br />
d’ACE traduit une progression de la<br />
maladie. L’ACE peut être utilisé <strong>en</strong> complém<strong>en</strong>t<br />
de l’imagerie et de l’exam<strong>en</strong><br />
clinique pour apprécier la réponse à la<br />
chimiothérapie [6]. L’ACE est particulièrem<strong>en</strong>t<br />
indiqué <strong>en</strong> cas de maladie<br />
non mesurable. Selon l’ASCO, l’augm<strong>en</strong>tation<br />
de la conc<strong>en</strong>tration sérique<br />
sur deux prélèvem<strong>en</strong>ts successifs est<br />
suffisante pour démontrer une progression<br />
sous chimiothérapie et devrait<br />
faire interrompre le traitem<strong>en</strong>t même<br />
<strong>en</strong> l’abs<strong>en</strong>ce de confirmation clinique<br />
ou radiologique [3].<br />
Intérêt<br />
d’une prescription dirigée<br />
<strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong> tumoraux<br />
Dans une étude prospective effectuée<br />
à l’hôpital Cochin, nous avons pu<br />
démontrer l’intérêt d’une prescription<br />
dirigée <strong>des</strong> dosages de <strong>marqueurs</strong><br />
tumoraux afin d’éliminer les indications<br />
erronées et de diminuer le coût<br />
<strong>des</strong> prescriptions ; nous avons aussi<br />
évalué l’impact pédagogique de ce<br />
nouveau mode de prescription sur les<br />
médecins prescripteurs [32]. Cette étude<br />
s’est déroulée de façon prospective sur<br />
7 mois consécutifs dans l’<strong>en</strong>semble <strong>des</strong><br />
services cliniques de l’hôpital. Elle a<br />
concerné 1 600 pati<strong>en</strong>ts soit 3 395 dosages.<br />
Les <strong>marqueurs</strong> tumoraux étudiés<br />
étai<strong>en</strong>t l’ACE, le CA 19.9 et l’AFP,<br />
<strong>marqueurs</strong> habituellem<strong>en</strong>t utilisés <strong>en</strong><br />
hépato-gastro<strong>en</strong>térologie. Dans un premier<br />
temps, une grille a été élaborée de<br />
façon cons<strong>en</strong>suelle et qui semblait être<br />
adaptée à la demande <strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong><br />
de tumeurs <strong>digestive</strong>s (Tableau II). Cette<br />
grille était inspirée de celle mise au<br />
point par Durand-Zaleski mais était<br />
plus restrictive, le clinici<strong>en</strong> pouvant<br />
choisir 1 ou au plus 2 <strong>marqueurs</strong> pour<br />
un type de cancer et comportait plus<br />
de <strong>marqueurs</strong> et plus de types de cancers<br />
[33]. Sur ces grilles apparaissai<strong>en</strong>t<br />
les <strong>marqueurs</strong> tumoraux et les indications<br />
validées. Les cases noires correspondai<strong>en</strong>t<br />
aux indications inadéquates<br />
et ne pouvai<strong>en</strong>t pas être<br />
cochées, les cases blanches correspondai<strong>en</strong>t<br />
aux indications utiles, les<br />
cases grises indiquai<strong>en</strong>t les <strong>marqueurs</strong><br />
qui pouvai<strong>en</strong>t être prescrits dans le<br />
cadre d’une surveillance, les <strong>marqueurs</strong><br />
correspondant aux cases hachurées<br />
étai<strong>en</strong>t utiles pour le bilan d’ext<strong>en</strong>sion.<br />
Seuls un ou deux <strong>marqueurs</strong> pouvai<strong>en</strong>t<br />
être prescrits par organe. Enfin,<br />
dans tous les cas, le médecin gardait<br />
la possibilité de prescrire le marqueur<br />
de son choix, pour l’organe de son<br />
choix, s’il n’était pas d’accord avec les<br />
recommandations <strong>des</strong> experts.<br />
L’étude comportait deux étapes : au<br />
cours de la 1 re période, une feuille de<br />
prescription blanche ouverte (Tableau II)<br />
a été distribuée à l’<strong>en</strong>semble <strong>des</strong> services<br />
de l’hôpital. P<strong>en</strong>dant la deuxième<br />
période de l’étude, une nouvelle feuille<br />
de demande de <strong>marqueurs</strong> tumoraux<br />
(Tableau III) était distribuée aux différ<strong>en</strong>ts<br />
services de l’hôpital. Cette feuille<br />
était faite de telle manière que la prescription<br />
était <strong>en</strong> quelque sorte dirigée.<br />
Sur cette feuille préétablie était noté<br />
le prix de chaque marqueur. Le nombre<br />
total de dosages prescrits p<strong>en</strong>dant la<br />
1 re période était de 329 pour l’ACE.<br />
Pour le CA 19.9 et l’AFP, il s’élevait<br />
respectivem<strong>en</strong>t à 149 et à 310. Par comparaison<br />
avec l’année précéd<strong>en</strong>te, la<br />
seule apparition de la feuille de prescription<br />
« blanche » a <strong>en</strong>traîné une diminution<br />
du nombre de prescriptions<br />
de 20 % <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne (extrême : 16 à<br />
27 %) alors que le laboratoire de biochimie<br />
a augm<strong>en</strong>té son activité totale<br />
de 2 % p<strong>en</strong>dant la même période. La<br />
mise <strong>en</strong> place de la feuille de prescription<br />
préétablie a permis de diminuer<br />
le nombre de deman<strong>des</strong> de 32 à<br />
62 % suivant le marqueur considéré<br />
80
• • • • • • • •<br />
TABLEAU II<br />
GRILLE DE DEMANDE DES MARQUEURS UTILISÉE LORS DE LA PÉRIODE 1<br />
Hôpital COCHIN<br />
Service de Biophysique (Pr. RICHARD)<br />
Laboratoire <strong>des</strong> HORMONES ET MARQUEURS<br />
Pavillon Achard 7 e étage<br />
Tél. 42 34 13 88<br />
Motif :<br />
Dépistage<br />
Altération<br />
Etat Général<br />
Diagnostic :<br />
prouvé<br />
supposé<br />
Surveillance<br />
Traitem<strong>en</strong>t :<br />
Chirurgie<br />
Radio.<br />
Embol.-Alcoolisation<br />
Traitem<strong>en</strong>t :<br />
Hormono.<br />
Antimi.<br />
Autres<br />
Nom :<br />
Prénom :<br />
Né(e) le :<br />
ORGANES<br />
(Primitifs)<br />
MARQUEURS<br />
MARQUEURS<br />
Ovaire<br />
Sein<br />
Testicule<br />
Vessie<br />
Rein<br />
Prostate<br />
Poumon<br />
Non Petites Cell<br />
Poumon<br />
Petites Cellules<br />
Foie<br />
Pancréas exocrine<br />
Œsophage<br />
ORL<br />
Estomac<br />
Colo-Rectum<br />
Thyroïde<br />
Médullaire<br />
Thyroï de<br />
Vésiculo-Papill<br />
Cellules<br />
Germinales<br />
Chorion<br />
Neuro<strong>en</strong>docrine<br />
Autres<br />
Service :<br />
ACE<br />
Date :<br />
AFP<br />
Prescripteur :<br />
PSA<br />
CA 19.9<br />
Observations :<br />
CA 15.3<br />
CA 125<br />
NSE<br />
Cyfra 21<br />
fl-HCG<br />
Les résultats ne seront<br />
pas r<strong>en</strong>dus pour les<br />
deman<strong>des</strong> non remplies<br />
correctem<strong>en</strong>t.<br />
Thyroglobuline<br />
Thyrocalcitonine<br />
Autres<br />
comparativem<strong>en</strong>t à l’année précéd<strong>en</strong>te<br />
(- 45 % pour l’ACE, - 62 % pour le CA<br />
19.9 et - 32 % pour l’AFP). Le nombre<br />
de dosages de <strong>marqueurs</strong> prescrits par<br />
pati<strong>en</strong>t a égalem<strong>en</strong>t diminué d’une valeur<br />
médiane de 3.1 à 1.5. Notre travail<br />
démontre qu’il est possible de diminuer<br />
de façon importante la demande<br />
<strong>des</strong> dosages de <strong>marqueurs</strong><br />
(– 45 %) fréquemm<strong>en</strong>t utilisés <strong>en</strong> hépato-gastro<strong>en</strong>térologie.<br />
Nos résultats<br />
montr<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t une réduction supérieure<br />
à celle rapportée par l’équipe<br />
de Durand-Zaleski ou de Pari<strong>en</strong>te et<br />
coll. [33, 34]. A l’hôpital H<strong>en</strong>ri-Mondor,<br />
une diminution de 25 % du nombre<br />
de <strong>marqueurs</strong> avait été obt<strong>en</strong>ue grâce<br />
à une feuille de demande préétablie similaire<br />
à celle utilisée dans notre étude<br />
mais dont les indications étai<strong>en</strong>t plus<br />
larges (3 à 4 <strong>marqueurs</strong> pouvai<strong>en</strong>t être<br />
prescrits par organe). Par ailleurs et à<br />
la différ<strong>en</strong>ce du protocole choisi pour<br />
notre étude, le simple fait de mettre <strong>en</strong><br />
circulation une nouvelle feuille n’avait<br />
pas été testé. Notre travail démontre<br />
que le seul fait de mettre <strong>en</strong> circulation<br />
une nouvelle feuille est responsable<br />
d’une diminution d’<strong>en</strong>viron 10 %<br />
de la demande <strong>des</strong> dosages <strong>des</strong> trois<br />
<strong>marqueurs</strong> étudiés. La diminution de<br />
la demande de dosage <strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong><br />
était variable <strong>en</strong> fonction du marqueur<br />
considéré. Les indications de dosage<br />
du CA 19.9 dont la diminution est la<br />
plus marquée (– 62 %), sont moins bi<strong>en</strong><br />
codifiées. Comparée à celle <strong>des</strong> autres<br />
<strong>marqueurs</strong>, la baisse du nombre de<br />
dosages d’AFP prescrits était moins<br />
importante (– 31 %). En effet, les indications<br />
de l’AFP sont simples et bi<strong>en</strong><br />
codifiées dans la littérature, ce qui<br />
explique le faible taux d’erreurs et donc<br />
la faible réduction <strong>des</strong> prescriptions.<br />
Nos résultats montr<strong>en</strong>t néanmoins que<br />
la mise <strong>en</strong> place d’une feuille de demande<br />
dirigée a permis d’améliorer la<br />
pertin<strong>en</strong>ce de demande <strong>des</strong> dosages de<br />
<strong>marqueurs</strong>. Cela témoigne du fait que<br />
l’intérêt de cette nouvelle forme de<br />
prescription n’est pas uniquem<strong>en</strong>t économique<br />
mais qu’elle participe à la<br />
formation et à l’éducation <strong>des</strong> médecins<br />
prescripteurs, surtout dans les<br />
c<strong>en</strong>tres hospitaliers universitaires ayant<br />
un nombre important de médecins <strong>en</strong><br />
formation. Il n’est pas possible de prédire<br />
le dev<strong>en</strong>ir à long terme de ce<br />
mode de prescription.<br />
RÉFÉRENCES<br />
1. Fletcher RH. Carcinoembryonic antig<strong>en</strong>.<br />
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phosphohexose isomerase in lung<br />
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81
• • • • • • • •<br />
TABLEAU III<br />
GRILLE DE DEMANDE DES MARQUEURS UTILISÉE LORS DE LA PÉRIODE 2<br />
Hôpital COCHIN<br />
Service de Biophysique (Pr. RICHARD)<br />
Laboratoire <strong>des</strong> HORMONES ET MARQUEURS<br />
Pavillon Achard 7 e étage<br />
tél. 42 34 13 88<br />
Cocher les<br />
cases<br />
☞<br />
☞<br />
Motif :<br />
Dépistage<br />
Altération<br />
Etat Général<br />
Diagnostic :<br />
prouvé<br />
supposé<br />
Surveillance<br />
Traitem<strong>en</strong>t :<br />
Chirurgie<br />
Radio.<br />
Embol-Alcool<br />
Traitem<strong>en</strong>t :<br />
Hormono.<br />
Antimit.<br />
Autres<br />
Nom :<br />
Prénom :<br />
Né(e) le :<br />
Service :<br />
Date :<br />
Prescripteur :<br />
ORGANES<br />
(Primitifs)<br />
MARQUEURS<br />
MARQUEURS<br />
Prix (francs)<br />
ACE 126<br />
AFP 126<br />
PSA 180<br />
ORL- Œsophage<br />
Estomac<br />
Colo-Rectum<br />
Pancréas exocrine<br />
Foie<br />
Poumon<br />
Petites Cellules<br />
Poumon<br />
Non Petites Cell.<br />
Rein-Vessie<br />
Sein<br />
Col Utérus<br />
Ovaire<br />
Chorioncar.<br />
T. Germinales<br />
Testicule<br />
Prostate<br />
T. Neuro<strong>en</strong>docrines<br />
Thyroïde Médullaire<br />
Thyroïde Vésiculo-<br />
Papillaire<br />
Autres<br />
CA 19.9 180<br />
Préciser autres indications<br />
CA 15.3 180<br />
CA 125 180<br />
NSE 252<br />
Cyfra 21 252<br />
ß-HCG 252<br />
Inadéquat<br />
Utile<br />
± Utile. Surveillance<br />
Bilan d'ext<strong>en</strong>sion<br />
Thyroglobuline 252<br />
Thyrocalcitonine 252<br />
Autres<br />
3. Bast RC Jr, Ravdin P, Hayes DF, Bates<br />
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82
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6.<br />
INTRODUCTION<br />
■ En pratique médicale, la prescription de<br />
<strong>marqueurs</strong> tumoraux est fréqu<strong>en</strong>te, coûteuse et<br />
n’est pas toujours appropriée.<br />
■ Les RMO sont les suivants :<br />
<br />
<br />
<br />
« Il n'y a pas lieu de doser l'ACE dans le dépistage ou le<br />
diagnostic précoce du cancer colo-rectal, dans le bilan initial<br />
d'un cancer colo-rectal, dans le suivi thérapeutique d'une<br />
reprise évolutive »<br />
« Il n'y a pas lieu de faire <strong>des</strong> dosages répétés l'ACE <strong>en</strong> postopératoire<br />
d'un cancer colo-rectal. »<br />
« Il n'y a pas lieu de doser l'Antigéne Ca 19.9 dans le cancer<br />
colo-rectal, dépistage y compris »<br />
83
• • • • • • • •<br />
INTRODUCTION (2)<br />
■ Marqueurs utilisés <strong>en</strong> <strong>HGE</strong> : ACE, CA-19-9, aFP<br />
■ Utilité <strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong> tumoraux :<br />
Dépistage<br />
Diagnostic<br />
Staging / pronostic<br />
Diagnostic d’une récidive locale ou générale (MH)<br />
Surveillance du traitem<strong>en</strong>t<br />
■ Recommandations internationales<br />
■ Moy<strong>en</strong>s pédagogiques pour améliorer la prescription<br />
<strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong> tumoraux<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
INTERET DES MARQUEURS SERIQUES POUR<br />
LE DEPISTAGE DES RECIDIVES LOCALES OU<br />
A DISTANCE DU CANCER DU COLON<br />
Une élévation persistante de l’ACE l<br />
6 semaines après s chirurgie colique que<br />
chirurgie hépatique h<br />
indique la persistance d’un d<br />
reliquat tumoral<br />
44% <strong>des</strong> tumeurs initialem<strong>en</strong>t non sécrétantes<br />
récidiv<strong>en</strong>t avec une<br />
augm<strong>en</strong>tation de l’ACEl<br />
30% <strong>des</strong> tumeurs sécrétantes<br />
récidiv<strong>en</strong>t sans augm<strong>en</strong>tation de l’ACEl<br />
La valeur diagnostique de l’ACE l<br />
varie <strong>en</strong> fonction du site de récidive, r<br />
la<br />
s<strong>en</strong>sibilité étant meilleure pour la détection d<br />
de métastases m<br />
hépatiques h<br />
et<br />
retro-periton<br />
peritonéales<br />
que pulmonaires et meilleure <strong>en</strong> cas de récidives r<br />
multiples comparé à une récidive r<br />
unique<br />
L’ACE est le premier signe de récidive r<br />
dans 38.2% <strong>des</strong> cas si un dosage est<br />
fait tous les 3 mois p<strong>en</strong>dant un an puis tous les 6 mois p<strong>en</strong>dant 2 ans<br />
ASCO: surveillance de l’ACE l<br />
tous les 2 à 3 mois seulem<strong>en</strong>t<br />
• si une chirurgie ultérieure <strong>des</strong> métastases m<br />
est <strong>en</strong>visageable +++<br />
• Stade II et III et après s chirurgie hépatique h<br />
• si élévation sur 2 prélèvem<strong>en</strong>ts successifs, recherchez une maladie<br />
métastatique +++<br />
<br />
<br />
<br />
INTERET DES MARQUEURS SERIQUES<br />
POUR LE DEPISTAGE DES CANCERS<br />
DIGESTIFS.<br />
Aucun marqueur sérique s<br />
disponible <strong>en</strong> cancérologie<br />
<strong>digestive</strong> n’a n a montré son efficacité dans le dépistage d<br />
du cancer.<br />
Ni l’ASCO l<br />
ni l’ANAES l<br />
ni la FNCLCC ne<br />
recommand<strong>en</strong>t de doser ces deux <strong>marqueurs</strong> dans la<br />
cadre d’un d<br />
dépistage d<br />
ou dans celui du diagnostic<br />
précoce <strong>des</strong> cancers colorectaux.<br />
l’alphafoetoprotéine<br />
(AFP) est couramm<strong>en</strong>t utilisée<br />
dans la pratique quotidi<strong>en</strong>ne dans le dépistage d<br />
du<br />
CHC.<br />
<br />
<br />
<br />
INTERET DES MARQUEURS SERIQUES<br />
POUR LA SURVEILLANCE DU<br />
TRAITEMENT (chimiothérapie)<br />
Possibilité d’une augm<strong>en</strong>tation transitoire par relargage<br />
de la tumeur nécrosn<br />
crosée<br />
L’ACE est particulièrem<strong>en</strong>t rem<strong>en</strong>t indiqué <strong>en</strong> cas de maladie<br />
non mesurable.<br />
Selon l’ASCO, l<br />
l’augm<strong>en</strong>tation l<br />
de la conc<strong>en</strong>tration<br />
sérique sur deux prélèvem<strong>en</strong>ts successifs est suffisante<br />
pour démontrer d<br />
une progression sous chimiothérapie et<br />
devrait faire interrompre le traitem<strong>en</strong>t même m me <strong>en</strong><br />
l’abs<strong>en</strong>ce de confirmation clinique ou radiologique<br />
INTERET DES MARQUEURS SERIQUES<br />
POUR LE DIAGNOSTIC DES CANCERS<br />
DIGESTIFS<br />
Exemple : CA19-9 9 dans le cancer du pancréas<br />
as<br />
avec ou sans cholestase<br />
COMMENT AMELIORER<br />
LA PRESCRIPTION DES<br />
MARQUEURS ?<br />
INTERET DES MARQUEURS SERIQUES<br />
POUR LE STAGING/PRONOSTIC DES<br />
CANCERS DIGESTIFS.<br />
7% <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts ayant un cancer du pancréas as et un CA<br />
19-9 9 > 1000UI/ml peuv<strong>en</strong>t bénéficier b<br />
d’une d<br />
chirurgie à<br />
visée e curative<br />
Pour la FNCLCC, la valeur préop<br />
opératoire de l’ACE l<br />
( > 5 ng/ml) peut être utile pour distinguer, parmi<br />
les pati<strong>en</strong>ts sans <strong>en</strong>vahissem<strong>en</strong>t ganglionnaire, ceux qui<br />
sont à haut risque de récidive. r<br />
L’ACE (<br />
> 5 ng/ml) a une valeur pronostique chez<br />
les pati<strong>en</strong>ts opérés s de métastases m<br />
hépatiques h<br />
de CCR.<br />
MATERIELS ET METHODES (1)<br />
• Durée e de l'étude: 7 mois (novembre 1995 à mai 1996).<br />
• 1600 prescriptions de <strong>marqueurs</strong> tumoraux (3395<br />
dosages).<br />
• ACE, alphaFP, , Ca 19.9.<br />
• Cette étude a été divisée e <strong>en</strong> deux pério<strong>des</strong>. p<br />
– Période 1 (novembre 1995 à janvier 1996 : prescriptions<br />
libres.<br />
– Période 2 (mars 1996 à mai 1996): prescriptions dirigées.<br />
• Comparaison de chaque période p<br />
aux mois<br />
correspondants de l'année e précéd<strong>en</strong>te (période de<br />
référ<strong>en</strong>ce). r<strong>en</strong>ce).<br />
84
• • • • • • • •<br />
RESULTATS (1)<br />
Nombre <strong>des</strong> prescriptions (%) au cours <strong>des</strong> pério<strong>des</strong> p<br />
1 et 2<br />
par rapport à la période p<br />
de référ<strong>en</strong>cer<br />
r<strong>en</strong>ce<br />
%<br />
0<br />
Période 1 Période 2<br />
ACE CA19.9 αFP total ACE CA19.9 αFP total<br />
-2 0<br />
-4 0<br />
-6 0<br />
RESULTATS (3)<br />
Prescriptions <strong>des</strong> <strong>marqueurs</strong> tumoraux <strong>en</strong> fonction<br />
<strong>des</strong> services<br />
<strong>HGE</strong> PNO MI Autres<br />
95 /96 (%) 95/96 (%) 95/96 (%) 95/96 (%)<br />
ACE<br />
101/65 (-36) 91/21 (-77) 96/60 (-38) 177/113 (-36)<br />
Ca 19.9<br />
41/24 (-41) 67/2 (-97) 44/25 (-43) 78/37 (-53)<br />
αFP 91/59 (-35) 42/9 (-79) 87/57 (-34) 132/109 (-17)<br />
Total 233/148 (-36) 200/32 (-84) 227/142 (-37) 387/259 (-33)<br />
<strong>HGE</strong>:Hépato-gastro<strong>en</strong>térologie. PNO: pneumologie. MI: médecine interne.<br />
Autres: autres services prescripteurs.<br />
CONCLUSION<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Les <strong>marqueurs</strong> tumoraux sont fréquemm<strong>en</strong>t<br />
utilisés s <strong>en</strong> <strong>HGE</strong><br />
Leurs indications sont limitées dans le diagnostic<br />
et le dépistage d<br />
<strong>des</strong> tumeurs <strong>digestive</strong>s.<br />
Leur intérêt t réside r<br />
surtout dans la surveillance<br />
<strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts après s interv<strong>en</strong>tion à visée e curative ou<br />
sous traitem<strong>en</strong>t pour apprécier l’efficacitl<br />
efficacité de<br />
celui-ci.<br />
ci.<br />
L’utilisation de feuille de prescription pré établie<br />
permet d’amd<br />
améliorer la qualité de prescription et<br />
permets de diminuer la « consommation » de<br />
<strong>marqueurs</strong>.<br />
Quel est le bénéfice de la surveillance<br />
<strong>des</strong> cancers du colon ?<br />
Une étude publiée sur 1449 cancers du colon (ACE tous les mois)<br />
216 récidives non détéectées<br />
par ACE n=195<br />
Randomisation<br />
Mala<strong>des</strong> prév<strong>en</strong>us<br />
Mala<strong>des</strong> non prév<strong>en</strong>us<br />
%réinterv<strong>en</strong>tion 65% 28%<br />
à visée curative 16% 8%<br />
palliative 15% 18%<br />
Laparotomie<br />
blanche 10% 0%<br />
Décès 12% 5%<br />
% survie à 5 ans 20% 22% 19%<br />
Survie (mediane; an) 2,7 3,2 2,6<br />
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