.\.f 0 U - minsante-cdnss.cm

UNIVERSITE DE YAOUNDE 1 V~,,~\1 ~ J'1 REPUBLIQUE DU CAMEROUN
.\.f 0 U
",i ~ tJ '.~ '. r • •
PaiX - Travatl - Paine
FA CULTE DE MEDECINE ET DES SCIENCES BIOMEDICALES
(FMSB)
Afl1'lée Académil!Ue 1997 - 1998
-----....-._...
THESE
Présentée et soutenue publiquement
en vue de l'obtention du grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
Par:
VOUFFO Fidele
Directeur
Pre Alaill Georges JU/MO
Co-Directeur
DI· TCHOKOTEUPierre Ferntilld

Sernlent d'Hippocrate

SOJ1nnaire
SOMMAIRE
Pages
SERMENT D'HIPPOCRATE
PERSONNEL ADMINISTRATIF ET ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE
MEDECINE ET DES SCIENCES BIOMEDICALES
DEDICACE
i
iii
viii
REMERCiEMENTS L
LISTE DES ABREViATIONS
RESUME
SUMMARY
•••••••••••••••••••••••••••••••••• ix
xi
xii
xiv
1- INTRODUCTION 1
Il - OBJECTIFS DE L'ETUDE 3
III - REVUE DE LA LITTERATURE 4
IV - MATERIEL ET METHODES 26
V - RESULTATS 30
VI - DISCUSSION 68
VII - CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 77
VIII - BIBLIOGRAPHIE 80
IX - ANNEXES 86
Il
_______ --

Liste du [Jersonnel ,,4dnlinistrat~fet Enseignants
(Année Académique 1996-1997)
1 - LISTE Dt} PERSONNEL ADMINISTRATIF
1 Pro SOSSO Maurice
2 Pro NGU BLACKETT Kathleen
Doyen
Vice-Doyen chargé des Affaires
Académiques et de la Coopération
3 Pro BENGONO née CISSE TOURE Geneviève Vice-Doyen chargé de la scolarité et des
4 NDUMBE Peter Martin
5 EWOLONONO
6 NGOUMOU MBARGA BEKONO
7 ABENA Marie Thérèse
8 BOUMSONGVincent
statistiques
Vice-Doyen chargé de la recherche
Directeur Administratif et Financier
Chef du Service Financier
Coordonateur des stages hospitaliers
Bibliothécaire en Chef
11/- PERSONNEL ENSEIGNANT
a) PROFESSEURS
1
2
4
5
6
7
8
9
10
Il
12
13
ABONDO Antoine
EDZOA Titus
ElMO MALONGA Elisée
HAGBE Paul
KAPTUE NOCHE Lazare
LANTUl\1 NONI Daniel
MAKANG MA MBOG Mathias
MBEDE Josepll
NGU BLACKETT Kathleen
NGU LIFANJI Jacob
NKOULOU Htlbert
OBOUNOU AKONG Dominique
ZOUNG-KANYI Jimy
Anatomie Pathologique
Chirurgie Générale
Chirurgie Générale
Médecine Intelne/Cardiologie
Hématologie
Santé Publique
Neuro-Psychiatre
Pédiatrie
Médecine Intelne/ cardiologie
Médecine Interne/ Néphrologie
Pédiatrie
Anatomie HUlnaine
Chirurgie/ Urologie
iii

Liste dlt 1)ers()J1J1eI44dn/il1istral~ler
E~I1,";eign(Jl1t ..,'
b) MAITRES DE CONFERENCES
l
2
3
4
5
6
7
8
9
la
Il
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
ASONGANYITAZOACHA
ATCHOU Guillaume
BEJANGA Beltus
BENGONO née CISSE TOURE Geneviève
DJOUMESSI Sosthéne
DOH Anderson SAMA
DONGMO Louis
GONSU FüTSIN Joseph
JUMO Alain Georges
KAMDOM MOYO Joseph
KOUEKE Paul
LEKE Robert IVO
MBAKOP André
MOYOU SOMO Roger
MUNA Walinjom
NKAM rv1aurice
NDJITOYAP NDAM Elie-Claude
NDUMBE Peter
NGOGANG Jeanne
NGUIMBOUS Jean François
NJIKAM Ki\.YA Lawrence
SAME-EBüKO Albert
SOSSO Maurice
SOWMAMADOU
TETANYEEKOE
TSALA MBALA Pierre
Biochimie/ Immunologie
Physiologie Humaine
Chilurgie Générale
O.R.L.
Biochimie
Gynécologie/Obstétrique
Anatomie/Neurologie
Radiologie/Imagerie Médicale
Radiologie/Imagerie Médicale
Gynécologie/Obstétrique
Dermatologie/Vénérologie
Gynécologie/Obstétrique
Anatomie Pathologique
Parasitologie
Médecine Interne/ Cardiologie
Phannacologie/Thérapeutique
Médecine Interne/ Gastro-entérologie
Microbiologie/Immunologie
Biochimie
Chilurgie Thoracique/ Cardiovasculaire
Pharmacie Galénique
Parasitologie
Chilurgie Générale
Chirllrgie/Urologie
Pédiatrie
Physiologie HUlnaine
c) CHARGES DE COURS
1
2
4
5
6
7
ABENA OBAMA Marie-Thérèse
ABOLO MBEMTI Louis
AFANE ELA Anatole
AFANE ZE Emmanuel
AMANA Jean Paul
ANGWAFOR III FRU
BINAM née NGO NJOM Fidèle
Pédiatrie
Chirurgie Générale
Anesthésie-Réanimation
Médecine Interne/Pneumologie
Radiologie/Imagerie médicale
Chirurgie/ Urologie
Anasthésie-Réanimation
IV

Li.s'te du Personnel A(bllini."trat~fet Enseignants
8
9
10
Il
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
BIOULE MEVA'A Jean Moise
BIWOULE SIDA Magloire
DIFFANG Charles
DOUMBE Pierre
ESSAME OYONO Jean Louis
ESSOMBA Arthur
ETAME EWANE
FOMULU Joseph Nelson
FOUDA ONANA Alexandre
KAGO Innocent
KASSIA Jean Marc
KINGUE Samuel
KOUAMLuc
KOUDA ZEH Alexandre
KOULLA née SHIRO Sinata
KUABAN Chritopher
LANDO Gabriel
LEKE née GANA FOMBAN Rose
LOHOUE née PETMY Julienne
MASSO MISSE Pierre
MBAKüB Gabriel
MBANYA Jean Claude
MBANYA née SHU Dora
MBONDAElie
MELI Jean
MOAMPEA MBIO née
MONNY LOBE Marcel
MOUKOURI Ernest
NDOBO Pierre
NDOUMOU Alain
NGASSA CHANCHU Pius
NGBANGAKO Marie Claire
NJOYAOUDOU
NKO'O AMVENE Samuel
NOUEDOUI Christophe
ONDOBO ANDZE Gervais
Anesthésie-Réanimation
Médecine Interne/ Gastro-entérologie
Médecine Légale
Pédiatrie
Anatomie Pathologie
Chirurgie Générale
Sociologie Médicale
Gynécologie/Obstétrique
O.R.L.
Pédiatrie
Gynécologie /Obstétrique
Médecine Interne/Cardiologie
Gynécologie/Obstétrique
Médecine Interne/ Gastro-entérologie
Microbiologie
Médecine Interne/ Pneumo!. Et Med du Trav.
Biochimie/Immunologie
Parasitologie/Immunologie
Parasitologie/ Mycologie
Chirurgie/Générale
Physiologie
Médecine Interne/ Endocrinologie
Hématologie
Neuro-Pédiatre
Santé Publique
Anatomie Pathologie
Hématologie
Ophtalmologie
Médecine Interne/ Cardiologie
Médecine Interne/ Pneumologie
Gynécologie-Obstétrique
Médecine Interne/ Gastro-entérologie
Radiologie/ Imagerie Médicale
Médecine Interne/ Endocrinologie
Chirurgie Pédiatrie
v

Liste du Per.,'onnel A(bnini.\'trat~ret Enseignant.\'
44 OYONO ENGUELE Samuel
45 SIMO MOYO Justin
46 TAGNY ZUKAM David
47 TAKONGMO Samuel
48 TAKOR TAKOR Samuel
49 TAPKO Jean-Baptiste
40 TCHOKOTEU PielTe Fernand
51 TEYANG Abel
52 TIETCHE Félix
53 WAMBA TEMGOUA Maurice
54 YOMI Jean
Physiologie Humaine
Anesthésie-Réanimation
Radiologie/ Imagerie Médicale
Chilurgie Générale
Histologie/ Emblyologie
. Hématologie/Immunologie
Pédiatrie
Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire
Pédiatrie
Gynécologie /Obstétrique
Radiologie/ Radiothérapie
d) ASSISTANTS
1- ADIOGO Dieudonné
2- BEFIDI MENGUE née NJEE N.B.Rosa
3- BELLA HIAG Asumpta
4- BELLEY PRISO Eugéne
5- BISSECK Anne Cécile
6- BIYIHA Dieudonné
7- BOB'OYONO Jean Marie
8- DONG à ZOK Faustin
9- EBANA MVOGO
10- ELOUNDOU NOAH Joseph
11- ESSOMBA Arthur
12- ETOM EMPIME
13- LOLO Berthe
14- MBU Robinson ENOW
15- MBWA ABAW Joséphine
16- MELi\MAN SEGO Frédéric
17- MONEBENIMP Francisca
18- MOUELLE SONE
19- MOUSSALA
Microbiologie
Parasitologie
Ophtalmologie
Gynécologie-Obstétrique
Dermatologie/Vénérologie
Anesthésie-Réanimation
Anatomie / Chirurgie Pédiatrie
Biophysique / Médecine Nucléaire
Ophtalmologie
Neuro-Chirurgie
Chirurgie Générale
Neuro-Chirurgie
Psycl1iatrie
Gynécologie-Obstétrique
Médecine Interne
Physiologie
Pédiatrie
Radiothérapie
Ophtalmologie
VI

Lisle du [.JersoJ1J1el ~4dnlinistral(/'e' Ense(gnants
20- NDüM Paul
21- NGOWE NGOWE Marcelin
22- NJAMNSHI Alfred
23- NJEE BUGHA Théodore
24- NSANGOU Inoussa
25- NTüNE ENYIME Félicien
26- OKOMO ASSOUMOU Marie Claire
27- ONDOA MEKONGO Martin
28- OWONO Didier
29- SENDE
30- SHASHA VIBAN Willibroad
31- TCHOUNWOU Paul Bernard
32- WANKAH Christian
Oncologie
Chilurgie Générale
NeurologielNeurophysiologie
Neuro-Chirurgie
Pédiatrie
Psychiatrie
Parasitologie/Immunologie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Radiologie/Imagerie Médicale
Gynécologie/Obstétrique
Environnement / Toxicologie
Santé Publique
e) CYCLE DES ETUDES SUPERIEURES EN SOINS INFIRMIERS (CESSI)
1. MBONDA Elie Coordonateur du CESSI)
2.NGUEMATCHA Julienne
3.ASSüUMüU MBA Lydie
4.NüUMSI André
6.üMüLüKO Cécile
7.KAMTA Charles.
(TSSI) Méthodologie de l'Enseignement
(LSH) Gestion Sanitaire
(M.Sc.) Soins Infilmiers et Médecine Chirurgie
(Ph. D) Nutrition
(TSSI) Coordonateur 1ère Année CESSI. Médecine
Chirurgie
VII

Dédicaces
Au seigneur
Je dédie cette thèse:
Vous êtes au-dessus de t(Jllt et vous n'oubliez personne. Je vous dois tout
et nlerci p()ur t()u/.
A mon père le regretté TEDlJNG VlJUFlJ NO;'~À.\"'ABI
L'un de tes s()tlhaits./ilt le sOl/ci d'av()ir un nlédecin dans ta pr()géniture.
Mais une n1ain sinistre et invisible t 'a caressé le visage dans le nuit du
12-05-82 et t 'a enIporté vers l'au-delà. Que tes aspirations soient
sati.~jàites et paix à t()n ânle.
A nIa n1ère, Madame NG()UFO L()uise
POlir t()i qz,li nl 'as p()ur la prenlière .this OIJVert la porte dll ,savoir et
gravé dans nlon e.\prit les lettres de n()blesse {Jue sont:
• courage (rage de vaincre)
" volonté (de hien.faire)
• hunlililé (re.'pec't pour la né/lure hUJ11aine)
P()ur tes e.ffàrts et tes sacrifices. Que ce travail t'apporte la sati.sfaction,
l 'en.jouenlent et le bonheur temps esconlptés.
A Jv10nsieur VOUF() Germain
[)our tes conseils et subventions
Pour t()n souci d'unité et de solidarité.
A madeJ110iseile ZANGH() Nestine Fl()rence
Pour /()n engagenlenl
Pour tes sacrifices
P()ur ton COl/rage
A nIes.frères et soeurs
A 1()US nIes anIis
Puisse ce travail attirer V(Jtre attention et vous conscientiser ?
VIII

RenlercieJ]lCnl.\'
A Monsieur le Pro Alain Georges JUIMO
Votre apport a été très significative dans l'édification de ce document.
Le sens de la logique, la passion pour la raison, l'attachement à la précision, la
constante disponibilité, l'accueil séduisant et l'amour du métier qui vous
caractérisent fi'ont incité à me laisser pénétrer par l'esprit de la recherche.
Je vous adresse mes profonds remerciements.
A Monsieur le Docteur TCHOKOTEU Pierre Fernand
Votre participation a été de taille dans la mise en chantier et la réalisation de ce travail.
L'amOliT du rationnel, le sens de la logique, le souci de la rigueur scientifique,
l'esprit de concision et d'humilité, la constante clispo!libilité et le sens de la
collaboration qui habitent eIl vous ont pelmis de réaliser ce travail en un temps
record. Remerciement, reconnaissance et gratitude.
A Monsieur le Professeur Maurice Aurélien SOSSO
Pour vos cOllseils et votre encadrement.
Hommage et respect.
A tous mes Enseignants
Pour votre encadrement et la fonnation reçue
Reconnaissance et respect.
A Monsieur le Docteur Elie TCHOKOKAM
Le sens de la compréhension et l'attachement à la recherche qui vous caractérisent
rn'ont permis d'accéder librenlent aux archives de votre fornlatÎon sanitaire.
Je vous prie de biell vouloir trouver ici l'expression de ma pérenne
reconnalssal1ce.
IX

Rcnlcrciernent.'i
A Monsieur le Docteur MBIELEU
Vous m'aviez marqué par votre engagement et votre esprit d'excellent
collaborateur.
Reconnaissance et respect.
A tout le Personnel du Centre de la Mère et de l'Enfant
Pour votre contribution technique et matérielle
Souvenir et gratitude
A tous les médecins et infillniers du Service de Pédiatrie de 1'Hôpital général de
Yaoundé.
Respect et gratitude
A tous ceux que je n'ai pas pu citer et qui ont contribllé de proche 'ou de loin à ce
travail.
x

Li.\'le des ahréviations
C.M.E.
HGY:
O.R.L. :
S.E.P.L. :
M.V.:
V.V. :
Sp :
P:
ATB:
pp :
NR:
Fe :
AF:
0:
Cx:
C:
G:
nbre:
%:
Centre de la Mère et de l'Enfant
Hôpital Général de Yaoundé
Oto-Rhino-Latyllgologie
Syndrome d'épanchement pleural liquidien
Murmure vésiculaire
Vibration vocale
Species
Seuil de signification
Antibiothérapie
Ponction pleurale
Noroxine
Fosfolnycine
Acide fusidique
Oxacilline
Ceftriaxone
Cefotaxirne
Gentamycine
Nombre
Pourcentage
Numéro
XI

RéslIIllé
Les pleurésies purulentes ont vu leur incidence et leur mortalité décroître ces
dernières années grâce aux progrès conjugués des traitements anti-infectieux préventifs
et curatifs. Leur prise en charge thérapeutique reste encore difficile car non univoque.
Dans la présente étude nous avions abordé les aspects épidémiologiques, cliniques,
radiologiques, bactériologiques et évolutifs des cas d'empyème pleural diagnostiqués
en milieu pédiatrique à Yaoundé.
Notre objectif général était d'étudier les aspects épidémiologiques, cliniques,
radiologiques, bactériologiques et évolutifs des cas de pléuresie purulente
diagnostiqués chez l'enfant au service de pédiatrie de l'Hôpital Général de Yaoundé et
au Centre de la Mère et de l'Enfant situé à Nlongkak. Nos objectifs spécifiques étaient
les suivants :
- colligier sur une période de Il ans 4 mois les dossiers médicaux des enfants
chez qui une pléreusie purulente a été diagnostiquée.
- analyser ces documents en vue de détenniner : l'influence de l'âge, du sexe,
de la saison; la fréquence de l'empyème pleural et les pathologies associées à cette
affection..
- détenniner les aspects clinico-radiologiques, le profil bactériologique et· la
sensibilité des principaux agents pathogènes aux antibiotiques.
- détenniner les modalités thérapeutiques et les aspects évolutifs sous traitement
des cas retenus.
Pour atteindre ses objectifs, nous aVIons réalisé une étude descriptive et
rétrospective portant sur 40 cas d'empyème pleural colligiés sur une période allant de
janvier 1986 à mai 1997. Cette étude dont la durée était de 7 mois (juin 1997 à
décembre 1997) s'était déroulée dans les deux fonnations sallitaires ci-dessus.Dans ces
fonnations sanitaires, nous avions consulté les différents registres de consultation
pédiatrique afin d'y ressortir l'identité des patients qui ont souffert d'une pleurésie
durant la période ci-dessus. Cette première phase nous a pennis d'entrer en possession
des dossiers médicaux de ces patients. Les patients âgés de plus de 15 ans, ceux dont le
XII

Résunlé
dossier médical était incomplet ou ceux qui n'avaient pas souffert d'une pleurésie
purulente étaient exclus de l'étude. Dans chaque dossier médical retenu, nous avions
ressorti essentiellement les données suivantes :
- âge et sexe du patient
- la date d'admission
- les signes cliniques et radiologiques
- les pathologies associées
- les gennes isolés dans le pus pleural et/ou aux hémocultures ainsi que leur
sensibilité aux antibiotiques.
- les techniques d'évacuation du pus pleural
- les complications survenues durant le séjour hospitalier.
Ces données étaient consignées sur une fiche technique correspondant au
dossier médical respectif ensuite, nous les avions dépouillé et analysé de manière à
répondre aux objectifs de l'étude.
La pleurésie purulente représente 0,25% des admissions pédiatriques dans notre
série. Les enfants de moins de 5 ans représentaient 90% de la population étudiée. Les
infections oto-rhino-latyngologiques étaient fréquemment associées. Staphylococcus
aureus et Streptococcus pneumoniae étaient les principaux agents pathogènes. La
symptomatologie était dominée par la triade: fièvre, toux et dyspnée. La matité à la
percussion pulmonaire et la diminution des munnures vésiculaires étaient retrouvées
respectivement dans 70 et 60% des cas. Tous les patients avaient une zone d'opacité
pulmonaire à l'examen radiologique. La pyopneumothorax a été objectivés dans 20% .
des cas. L'empyème était localisé à droite dans 52,5% des cas. La mortalité était de
10~;Q
dans notre série. L'âge inférieur à 2 ans, le sexe masculin, le retard diagnostic
supérieur à 7 jours, l'anémie et l'hépato-splénomégalie étaient les principaux facteurs
de mauvais pronostic.
Dans l'attente des résultats bactériologiques, l'antibiothérapie de première
intention devrait couvrir les principaux agents pathogènes de notre écologie
bactérienne. Nous préconisons l'association d'un aminoside à la céfotaxime ou à la
ceftriaxo&k. Mais devant les difficultés économiques actuelles de nos populations,
n011S privilégions le meilleur traitement préventif de l'empyème pleural notamment par
la prise en charge précoce et adéquate des infections pulmonaires chez l'enfant âgé de
moins de 5 ans.
XIII

The incidence and mortality of purulent pleuresies have reduced thanks to the
conjugate effects of curative and preventive anti-infectious treatment. Their
management remains difficult because there are no universally accepted standard of
treatment. In the present study, we looked at the epidemiological, clinical,
radiological, bacteriological and evolutive aspects of pleural empyema and in to
paediatrics units of Yaounde.
Our main objective was to study the epidemiological, clinical, radiological,
bacteriological and evolutive aspects of purulent pleurisy in the paediatric unit of the
Yaounde General Hospital and the Mother and Child Centre situated in Nlongkak. Our
specific objectives were :
- collect the case files of children diagnosed with purulent pleurisy covering a
period ofIl years 4 months.
- from the case files of patients detennine : the influence of age, sex and
seasonal variation on purulent pleurisy ; detennine the frequency of empyema and
other associated pathologies.
- detennine the clinical, radiological and bacteriological aspects as weIl as the
antibiotic sensitivity ofthe various pathogens.
- detennine the different modes oftre?-ent and the evolution under treatment.
To fulfil our objectives we~~a retrospective and descriptive study based
on 40 cases of empyema covering the period from January 1986 to May 1997. This
study was carried out a in period of 7 months (June 1997 to December 1997) in the
above mentioned heath units.
The registers of these health units were consulted in order to identify patients
that had pleurisy in the period covered by the study. From the registers the case files of
patients who had pleurisy were sorted out. Patients above 15 years, those with
incomplete case files and those not having purulent pleurisy were excluded from the
study. The following data was essentially got from the selected case files:
- age and sex
- date ofadmission
- clinical and radiological signs
- associated pathologies
XlV

- micro-organism isolated from the pleural fluid and/or blood cultures with
antibiotic sensitivities.
- technique of evacuation ofpurulent pleural fluide
- complications during period ofhospitalisation.
Data so obtained was used to fill a questionnaire designed for this purpose 3:nd
was analysed following our objectives.
Purulent~pleuresie~represented 0,25% of admissions in our series. Children of
less than 5 years made up 90% of the population studied. Ear, nose and throat
infections ~~quently associated. The mam pathological agents were
Staphylococc~ aureus and StreptococCllS pneumoni~e. The symptomatology was
essentially the triad : fever, cough and dyspnea. Dullness on percussion and decreased
breath sounds were present in 70% and 60% respectively. Chest X-ray showed an area
of lung opacity in aIl patients. Pyopneumothorax was diagnosed in 20% cases. The
empyema was situated on the right side in 52,5% of cases. In our series, the mortality
rate was 10%. The main factors of poor prognosis were : the male sex, diagnosis after
7 days, anemia and hepato-splenomegaly.
While waiting for bacteriological results, first line antibiotherapy must cover the
main genns encountered in our area. We propose an association of an aminoglycoside
to cefotaxime or to ceftriaxone. However, because of the low socio-economic level of
a greater majority of our population, we gave priority to the preventive treatment of
pleural empyema especially by an adequate and early management of pulmonary
infections in children less than 5 years.
xv

introduction
L'empyème pleural ou pleurésie purulente est la présence entre les deux
feuillets pleuraux d'une collection liquidienne épaisse, crémeuse et contenant au moins
90% de polynucléaires altérés. Ce liquide peut être louche ou clair si l'empyème a été
décapité; dans cette fonne il contient une majorité de polynucléaires altérés. La
reconnaissance de cette pathologie date de l'antiquité. A cette époque, le traitement
consistait en une incision intercostale ou en une résection costale pour établir
un
drainage ouvelt. Au début du vingtième siècle, le drainage pleural fenné et la
décortication ont été prônés. Depuis l'utilisation des antibiotiques, l'incidence de cette
maladie a connu une diminution spectaculaire [1]. Le sexe masculin est plus concernés
que le sexe féminin. Aucune tranche d'âge n'est épargnée. Il n'existe pas de signe
spécifique tant à la clinique qu'à l'imagerie pleurale. La confirmation du diagnostic
nécessite une pleul'Ocentèse. L'isolement du gelme en cause est souvent difficile. Le
choix de la l'indication thérapeutique appropriée n'est pas toujours aisé. Ces
indications vont de l'antibiothérapie avec ou sans drainage pleural à la chirurgie de
décoltication. Cette révolution thérapeutique a considérablement amélioré le pronostic
vital et fonctionnel des pleurésies purulentes. En milieu pédiatrique, l'empyème
pleural présente quelques particularités:
- les enfants âgés de 0 à ?ans sont concernés dans 75 à 87% des cas
- Staphylococcus aureus est l'agent pathogène le plus fréquemment isolé
- cliniquement le début est souvent insidieux; le tableau pouvant simuler une
appendicite ou une occlusion intestinale.
- le pl'Onostic vital est souvent sombre chez le jeune nourrisson.
- dans les pays en développement la mortalité est de 6 à 36% des cas selon les
séries.
1

Introduction
Au Cameroun, nous disposons de peu de documentations sur l'empyème pleural
chez l'enfant. A notre connaissance, aucune étude n'a été consacrée à ce sujet.
C'est dans le souci de combler cette lacune que nous avions entrepris le présent
travail dont le but était de passer en revue les aspects épidémiologiques,
bactériologiques, cliniques radiologiques et évolutifs des cas d'empyème pleural
diagnostiqués chez }'enfaIlt daI1s deux formations saI1itaires de Yaollndé.
2

Obj

Revue de la Littérature
111-1- HISTORIQUE [1]
Il Y a près de 2 400 ans, Hippocrate reconnaissait la pleurésie purulente.
L'incision intercostale ou résection costale et comblement de la plaie pour établir un
drainage a constitué la base de la thérapeutique jusqu'au début du vingtième siècle.
Dans la même période, Aristotle décrivait le risque d'un pneumothorax léthal lorsque
cette technique thérapeutique était pratiquée avant la subdivision de l'empyème en
plusieurs logettes (empyème multiloculaire).
En 1875, Hewitt a décrit le drainage thoracique fenné de l'empyème pleural [2].
Mais pour que cette technique soit répandue, il a fallu attendre le rapport de Graham et
Bell de 1918 dans lequel ces auteurs établissaient deux principes du traitement de
l'empyème aigu : drainage adéquat évitant le pyopneumothorax, stérilisation et
oblitération précoces de la cavité pleurale.
Une étape importante est effectuée par Estlander qui introduit la thoracoplastie
et par Schede qui décrit l'opération portant actuellement son nom. Le développement
de la décol1ication est promu par Beck, Fowler et Delcolme. L'utilisation des
premiers antibiotiques a pennis non seulement line diminution spectaculaire de
l'incidence de la maladie, tuais a aussi bouleversé le profil bactériologique passant
d'une prépondérance pneumococcique et streptococcique à une domination
staphylococcique [3,4, 5]. La prescription large des antibiotiques dans les infections
pulmonaires et l'efficacité de la chimiothérapie antitubercllieuse ont .fait abandonner
les thérapeutiques pleurales agressives et ont contribué à réduire la fréquence des
pleurésies purulentes.
Depuis l'introduction de la Methicilline en 1962, la mortalité infantile due à
cette affection a connu une diminution importante passant de 26% en 1946 [6] à 1,6%
en 1970 [7], cependant, dans les pays à haut niveau d'hygiène l'incidence semble
stable depuis une vingtaine d'année malgré l'utilisation de nouveaux antibiotiques plus
perfonnants.
5

Revue de /0 Littérature
111-2- EPIDEMIOLOGIE
111-2-1- Fréquence
En raison de la prescription presque systématique d'antibiotiques dans les
infections respiratoires de l'enfant, la fréquence de la pleurésie purulente a
considérablement diminué depuis cinquante ans. Elle est passée de 1 cas sur 50
pneumopathies aiguës en 1961 (20/0 des cas) [8] à 1 cas sur 155 en 1980 soit 0,650/0 des
cas [9]. Vers les années 60, la pleurésie purulente représentait 400/0 des épanchements
pleuraux chez l'enfant. En 1996 elle ne représentait plus que 70/0 [10].
De 1976 à 1995, l'incidence des épanchements pleuraux purulents est passée de
0,700/0 [Il] à 0,15% [12] en milieu pédiatrique. Mais la pleurésie purulente est encore
la fonne la plus fréqllente (73,60/0) des infections pleuro-pulmonaires du nourrisson et
de l'enfant à Yaoundé [13].
111-2-2- Age
La pleurésie purulente en milieu pédiatrique s'obselve à tOllt âge. Elle est plus
fréquente chez les nourrissons et les jeunes enfants. Sur 227 cas étudiés par Frey et al.
[14] 75% étaient âgés de moins de deux ans. Sur 52 cas, Maha1u et al. ont constaté que
82,60/0 étaient âgés de moins de 3 ans [15]. Sur 43 cas étudiés par Selmi et al. [12], 60
% avaient moins de quatre ans. Dans la série de 31 cas étudiée par Wan et al. [16] 870/0
avaient lnoins de cinq ans.
111-2-3- Sexe
Cette pathologie concerne les deux sexes. Le sexe masculin est plus concerné
que le sexe féminin. Le sexe ratio garçon/fille varie de ~ à 3 (17, 18].
77 1
111-2-4- Saison
La pleurésie purulente survient surtout en hiver, et au printemps dans les pays
au climat tempéré. 66°/Û des cas apparaissent entre Décembre et Mai [14].
6

Revue de la Littérature
111-2-5- Terrain
Les infections virales sont fréquemment associées aux pleurésies purulentes de
l'enfant:
- Rougeole (10 à 44% des cas) [lS, 19,20,21].
- Parainfluenzae (100/0 des cas), Epstein-Bar virus (S% des cas), Adenovirose
(S% des cas) et varicelle (SOlO des cas) [22].
Outre ces infections virales, l'association aux pathologies suivantes est
fréquente:
- Malnutrition protéino-énergétique : 3,2 à 15,4°A> [24]
- Staphylococcie extrapullnonaire (SUltout cutanée) ]4,50/0 [19]
- Méningite] 2,50/0 [18]
- Péricardite 6,3% [18]
- Asthme 6,3% [18]
- Immunodéficience 6,2 [23]
- Tuberculose pulmonaire 3,2% [16]
- Pharyngite 190/0 de cas [18]
- Collapsus cardio-vasculaire 50/0 des cas [22].
111- 3- PATHOPHYSIOLOGIE [17,24]
La pleurésie purulente passe par trois stades successifs sans démarcation nette.
Le stade exslldatif est caractérisé par l'inflammation aiguë des feuillets pleuraux
viscéral et pariétal qui deviennent congestifs et oedematiés. Il en résulte une
augmentation de leur pelméabilité et par conséquence une exsudation d'un liquide
pauci-cellulaire et pauci-fibrineux. A ce stade, la réexpansion pulmonaire est facile
après évacuatio11 de l'exsudat.
Le stade fibrino-purulent apparaît entre le 8 c et le 2Ü c jour d'évolution. l..le
liquide pleural e~t ric11e el1 polynucléaires neutrophiles altérés et en fibrine. Ces
cellules, attirées par les substances chirniotactiques d'origille inflammatoires sont
détruites par les bactéries en prolifération dans le liquide et feuillets pleuraux.
L'augIneI1tation de la perméabilité vasculaire entraîne une fuite de la fibrine du secteur
7

Revue de la Littérature
vasculaire vers le secteur interstitiel d'où son accumulation dans le liquide pleural qui
devient de plus en plus épais. En plus, cette fibrine se dépose en couche continue sur
les deux feuillets pleuraux au niveau de la zone atteinte. Ce dépôt peut occasionner des
cloisonnements.
Le dernier stade dit d'organisation ou d'enkystement apparaît entre le Ige et le
25 c jour d'évolution et est caractérisé par une prolifération fibroblastique sur les deux
feuillets pieliraux. Cette prolifération donne naissance à une membrane non élastique
« couenne» qlli elnpêche la réexpansion pulmonaire. Le pus plelirai devient très très
épais. En l'absence du traitement, l'évolution se fait vers l'enkystement ou vers les
complications à type de fistulisations. Parfois, on assiste à un empyème multiloculaire
surtout quand le gelme causal est un anaérobe, Hémophilus inflllenzae, le streptocoque
~-hémolytiqueou Streptoccocus pneumoniae.
111-4- DIAGNOSTIC
111-4-1- Diagnostic positif
111-4-1-1 Clinique
A - Mode de (Jéhu!
Le délai diagnostique varie de 2 à 60 jours selon les séries [17, 22]. Dans 40 à
83 % des cas, on retrouve llne notion d'antibiothérapie unique ou multiple réalisée
avant l'admission. Dans la majorité des cas, le début se fait en lIn ou en deux temps et
est dOlniné par des signes qui orientent directen1ent le clinicien vers une atteinte
respiratoire [3, 14, 23].
Le début est souvent brutal avec fièvre (1000/0 des cas) associée selon les séries
à la toux (52,3% des cas), la dyspnée (40,50/0 des cas), la douleur thoracique, les
pleurs pendant la toux (35,70/0 des cas) ou la douleur abdominale (23,8°~ des cas). Le
diagnostic d'tine pneumopathie est porté avec ou sans confilmation radiologique et un
traitement antibiotique institué.
8

Revue de la Littérature
Dans un (ieuxième temps, il y a chute de la température et atténuation des
signes fonctionnels. Dans un délai de 2 à 15 jours, on assiste à une reprise de ces
signes malgré une antibiothérapie bien conduite. C'est en ce moment que le diagnostic
d'un épanchement pleural liquidien est confinné radiologiquement.
Lorsque le volume de l'épanchement est important, les signes de détresse
respiratoire peuvellt apparaître all premier plan (150/0 des cas) avec cyanose des lèvres
et des extrémités, polypnée intense avec tirage, tachycardie, geignement expiratoire et
battement des ailes du nez [3].
Chez certains patients, le début est insidieux, prêtant à confusion avec d'autres
pathologies :
- Il peut s'agir d'un patient qui a la fièvre, la douleur abdominale, des
vomissements, la diarrhée, le météorisme abdominal et parfois arrêt de matières et des
gaz (6,3 à 9,30/0 des cas). A ce stade, l'image thoracique est normale et l'abdomen sans
préparation montre parfois la présence des niveaux hydro-aériques.
Ceci conduit
souvent à une laparotonlie pour appendicite aiguë ou occlusion intestinale non
confirmée à l'intervention chirurgicale. Vue la persistance de la fièvre et la survenue
d'une tachypnée, une nouvelle radiographie thoracique montre un épanchement pleural
dont la POllction ramène du pus [12, 13,25].
- Il peut également s'agir d'une fièvre et d'un état de choc d'installation
brusque chez un enfant antérieurement bien portant [26].
- Chez d'autres enfants (6,20/0), l'empyème pleural est cliniquement inauguré
par tIlle cOlnplication à type de méningite. Mais devant la persistance de la fièvre et la
survenue de la tachypnée après un de traitenlent bien conduit, une radiographie
thoracique montre un épanchement pleural dont la ponction ramène du pus [18].
- Enfin certains IIOUll-issons (6,20/0 des cas) inaugurent cette maladie par une
fièvre et un stridor faisant penser
à une épiglottite non confirmée à ,la paraclinique.
Dans quelques jours, apparaît une tachypnée qui impose une radiographie dtl thorax
m011trant un épanchement pleural dont la ponction ramène du pus [18].
9

Revue de la Littérature
B-lclhleClll clillilJue COIIS/i/ué f15, 16,17,18,22,25,26, 27}.
B-l- .SYmptôrnes
La fréquence des signes fonctionnels varie d'une série à l'autre :
Fièvre: 81 à 100 %
des cas
Toux: 35 à 92% des cas
Dyspnée: 55 à 81 % des cas
Léthargie : 25 à 42°~ des cas
Diarrhée: 320/0 des cas
Douleur thoracique: 4,6 à 300/0 des cas
Asthénie et anorexie: 290/0 des cas
Vomissement: 5 à 190/0 des cas
Mal de gorge : 190/0 des cas
Douleur abdominale: 5 à 1Oo~ des cas
Cyanose : l 00/0 des cas
Mal de dos : 60/0 des cas
Respiration bruyante: 60/0 des cas
Hémoptysie.
La fièvre, la toux et la dyspnée sont les symptômes les plus fréquel1ts. Cette
triade est retrouvée dans 89°~ des cas dans la série de Mangete et al. [28], 81 % des cas
dans la série de Selmi et al. [12], 75 % des cas dans la série de Hoff et al. [29]
La toux est parfois émetisante et l'expectoration est rare. Quant à la douleur
thoracique, les noull·issons et les jeunes enfants l'expriment sous fonne des pleurs
pendant la toux.
B-2- .\'ignes ph.ysiques
Ils sont de trois ordres :
• Les signes généraux à type d'hyperthetmie et d'altération de l'état
général (7,7 à 450/0 des cas).
10

Revue de la Littérature
• Les signes respiratoires
A l'in.\pection, on peut noter une diminution de l'ampliation thoracique du côté
atteint, une incurvation thoracique concave
du côté malade (position antalgique), une
tachypnée (75 à 1000/0 des cas), un élargissement des espaces intercostaux du côté
malade (dans 69% des cas environ), des signes de lutte tels que:
- les battements des ailes du nez
- le tirage
- l'entonnoir xyphoïdien
- le balancement thoraco-abdominal.
fJa palpation se fait pendant le cri chez les petits enfants
et pennet de déceler
une diminution ou une abolition des vibrations vocales.
A la percussion on note au niveau de la zone malade, une matité sunnontée
d'une zone tympanique. IJa séparation étant faite par une ligne convexe ell haut et dont
le sommet est situé sur la ligne axillaire postérieure : c'est la ligne de Danoiseau
clinique qui n'existe qu'en cas d'épanchemellt lil)re dans la grande cavité pleurale. La
matité est présente dans environ 88°~ des cas.
L'auscultation est un temps essentiel et pennet de mettre en évidence:
- une diminution des murmllres vésiculaires dans 71 à 81 o~ des cas. Ce
btuit est rarement aboli chez l'enfant
- lIn souffle pleural
- des râles bronchiques ou parenchymateux dans 31 à 48% des cas
- un souffle tubaire
La nature liquidienne de l'épanchement se traduit cliIliquement" par la variation
des signes observés à la palpation, percllssion et à l'auscultation avec la position du
malade.
• [.Jes signes d 'cltteinte d'autres sy'slènles :
- la tachycardie est retrouvée dans 75 à 84 % des cas,
- le déplacement du choc de pointe (32°~ des cas environ)
- le météorisme abdominal, l'hépato-splénomégalie, la pâleur cutanéomuqueuse
et le meningisme sont relativement fréquents.
Il

Revue de la Littérature
En plus de ce tableau clinique le patient peut présenter des symptômes et signes
physiques en faveur d'une étiologie ou d'une pathologie associée.
111-4-1-2- Imagerie
Elle est nécessaire pour confirmer le diagnostic d'épanchement pleural
liquidien. Trois techniques SOIlt couramment utilisées.
A - l?adiogrctphie th()racique
A-i -lnciicalions [22, JO]
- Les clichés radiographiques du thorax doivent être systématiquement
demandés lorsqll'on suspecte une pleurésie pUlulente.
- Elle est indispensable pour suivre l'évolution et le traitement de cette
affection.
- Elle guide les diagnostics étiologiques et différentiels.
A-2- T)lfJes de clichés [26. 30}
Les plus fréquemment réalisés sont les clichés de face, de profil et en décubitus
latéral du côté atteint. Les deux premiers sont surtout diagnostiques et localisateurs de
l'épanchement pleural liquidien. Le dernier permet de distinguer un épanchement libre
de faible quantité d'un épanchement enkysté.
Parfois, les incidences radiologiqlles paliiculières sont nécessaires: les
incidences en position cyphotique ou lordotique avec rayons .ascendants ou
descendarlts pour dégager les culs-de-sac.
A-3-11noges radiolo.f!,iques {l6,i? 18.22.23.24.26]
~ -
Sur les clichés radiologiques, la pleurésie purulente apparaît sous fonne d'un
épanchement pleural liquidien libre ou enkysté.
eL'épanchement pleural pUlulent libre est classé en trois variétés
l'abondance du pus :
selon
- L'épanchement de faible abondance qui représente environ 250/0 des cas. la
ligne bordante est l'essentiel de son syndrome radiologique. Cette ligne s'élargit au
niveau du sinus costo-diaphragrnatique qui est comblé.
12

Revue de la Littérature
- Dans la forme d'abondance moyenne, le syndrome pleurétique est représenté
par une opacité basale homogène, pouvant atteindre au maximum la moitié d'un
hémithorax. Cette opacité noie la coupole diaphragn13tique et les contours du cœur.
Elle masque le parenchyme pulmonaire sous-jacent et élargit les espaces intercostaux.
Sa limite supérieure est oblique de haut en bas et de dehors en de dedans. De
profil l'opacité liquidienne est peu visible mais on perçoit une ligne bordante
antérieure et postérieure ou un épanchement interlobaire associé.
- L'épanchement de grande abondance est caractérisé par une opacité de tonalité
hydrique décollant la plèvre viscérale et occupant au moins la moitié d'un hémithorax.
C'est alors qu'on observe les déplacements d'organes. Les épanchements de moyenne
et de grande abondance représentent 67,7 à 83,3°~ des cas.
Sur les clichés en décubitus latéral, l'épanchement libre se présente sous fonne
d'une opacité de tonalité hydrique avec un niveall liqllide horizontal.
Dans la pleurésie purulente enkystée (environ Il,80/0 des cas) l'opacité est le
plus souvent basale postérieure au niveau du cul-de-sac costo-vertébral. Elle est parfois
de siège axillaire, scissllrale,
diaphragmatique, ou médiastinale. Sur les clichés en
décubitus latéral 1'opacité est immualJle.
Selon le côté atteint, l'empyèlne pleural est unilatéral dans 95 à 1000/0 des cas.
Le plus souvent la localisation droite est plus fréquente (53,7 à 64,50/0).
En dehors du syndrome pleurétique liquidien, la radiographie peut montrer des
images à type de :
- niveau hydro-aérique plellral 5 à 230/0 des cas
- pneumothorax (28 à 83,3% des cas)
- pachypleurite (7 cas sur 43 soit 16,3% dans la série de Selmi et al. [12])
- pneumopathie dans 57,1 à 95,30/0 des cas
- déplacement du médiastin
- pneumatocéle dans 5 à 26°~ des cas
- scoliose
- atélectasie
13

Revue de la Littérature
B - Echographie pleurale
Avec le médiastin et la paroi thoracique, la plèvre constitue un excellent champ
d'investigation pour l'exploration ultrasonore.
L'échographie, méthode peu coûteuse, non invasive, facile à
réaliser, appol1e
en effet des précisions que ne peut donner la radiographie conventionnelle.
Honnis le pneumothorax inexplorable pour des raIsons physiques,
l'échographie pennet en particulier:
- de confirmer le diagnostic hésité des épanchements pleuraux liquidien (surtout
enkysté) avec une sensibilité de 100% [31].
- de localiser de très petites poches ne contenant pas plus de 10 ml de liquide
- de diagnostiquer les cloisonnements intra-plellraux dans 74% des cas [32].
- de distinguer un épanchement enkysté d'une fonnation solide avec une
précision de 92% contre 680/0 pour la radiographie conventionnelle [31].
de dIfférencier UIl épanchement sous-pulmol1aire (enkystement
diaphragmatique) d'llne collection sous-diaphragmatique [34].
- de guider la ponction ou le drainage pleural.
- de confirmer l'inversion de la coupole diaphragmatique compliquant certaines
pleurésies pUlulentes de grallde abondance [33].
- de diagnostiquer les épanchements pleuraux postérieurs méconnus [34].
Certains auteurs comme Bremont et al. [22] pensent que cet examen permet de
préciser la consistance du liquide pleural dont le caractère échogène est en faveur de la
nature pllrulente. Cet alIteur, pense également l'ultrasonographie est indissociable de
la radiographie conventionnelle. D'autres auteurs ne préconisent cette technique
qu'en deuxième intention après aVOIr épuisés les ressources des clichés
radiographiques.[24,3 1].
C,'- T()n1odensiton1étrie thoracique [2, 35]
En plus des apports de l'échographie dans le diagnostic et le traitement de
l'empyème pleural chez l'enfant, la tomodensitométrie de seconde intention permet:
G D'aider au diagnostic de cette pathologie dont les caractéristiques
scannographiqlles 5011t :
14

Revue de la Littéralure
- situation thoracique basse.
- contours oblongs ou arrondis en coupe transversale.
- contenu homogène avec ou sans niveau hydro-aérique.
- la paroi opposée à la cage thoracique est mince et régulière alors que la
celle opposée au parenchyme pulmonaire est épaisse et irrégulière.
• De diagnostiquer les fistules broncho-pleurales et les remaniements
pulmonaires.
• D'évaluer les séquelles organiques.
111-4-1-3- Ponction pleurale
Elle pennet de confinner le diagnostic positif d'une pleurésie purulente en
ramenant soit du pus franc contenant au moins 900/0 de polynucléaires altérés, soit un
liquide louche ou clair et contenant une majorité de polynucléaires altérés. L'odeur
fétide du liquide est en faveur de germes anaérobes. Actuellement, on dispose de trois
techniques pour identifier le genne dans le pus pleural:
* la coloration au gram qui renseigne sur la morphologie, le mode de
regroupement et la nature (gram positive ou gram négative) de la bactérie. En outre elle
pennet d'apprécier la cytologie du pus.
* La culture du plIS pleural est un temps essentiel. Elle est réalisée en milieu
aérobie et anaérobie. Selon les séries, sa positivité varie de 35 à 75% des cas
soit un
taux de négativité de 25 à 650/0 des cas. Cette stérilité des cultures poulTait être due au
traitement d'antibiotique réalisé avant l'admission. Dans une série de 61 patients, Hoff
et al. [29] observent que la pyoculture était positive chez 700/0 d'enfants qui n'avaient
pas reçu d'antibiotiques au préalable, alors que ce n'était le cas que dans 410/0 pour
ceux qui avaient reçu. Mais U11 consensus n'est pas encore établi à ce sujet car sur 69
patients Stephen et al. [19] observent que la pyoculture était positive chez 750/0
d'enfallts qui avaient reçu des antibiotiques avant l'adrnission.Lorsque la culture est
positive un antibiogramme ou mieux un pouvoir bactéricide est réalisé.
*La recherche d'antigènes bactériens se fait par contre-immunoélectrophorèse
dans le pus de ponction pleurale, le sang et les urines. Il s'agit d'une technique qui a
révolutiolmé l'isolement du gelme en cause: alors qu'entre 1969 et 1977, 10 germes
15

Revue de la Littérature
ont été isolés chez 31 cas de pleurésie purulente, entre 1978 et 1980 où la recherche
d'antigènes bactériens est devenue systématique, 9 gelmes ont été mis en évidence
chez Il malades. Le taux de positivité passe ainsi de 32,2°~ à 81,8%
[23]. Cette
technique est réservée uniquement à Streptococcus pneumoniae et à Hémophilus
influenzae. Les taux de positivité dans la plèvre, le sérum et les urines sont
respectivement de 87,42 et 540/0 dans la série de Geslill et al. [36]. Streptococcus
pneumoniae est le genne le plus fréquemment isolé. L'intérêt de cette méthode est
d'affilmer le diagnostic bactériologique en 1 à 2 heures.
Ces trois n1éthodes d'investigations ont pelmis d'améliorer les connaissances
sur le profil bactériologique des pleurésies purulentes chez l'enfant. Ainsi, dans une
étude américaine récente, Brook et al. [37], n'étudiant que les pleurésies purulentes
bactériologiquement positives afin d'analyser le profil microbiologique chez 72
enfants ont isolé au total 93 organismes parmi lesquels 60 aérobies (soit 64,50/0) et 33
anaérobies (soit 35,5%). 48 patients étaient porteurs de germes aérobies soit 670/0 des
cas, les anaérobies étaient retrouvés chez 17 enfants (240/0 des cas) et les deux types de
gennes étaient retrouvés chez 7 enfants soit 10% des cas.
Les germes aérobes étaient:
- Hémophilus influenzae dans 15 cas
- Streptococcus pneumoniae dans 13 cas
- Streptocoque dans 12 cas
- Staphylococcus aureus dans 10 cas
- Klebsiella pneumoniae dans 3 cas
- Eschericllia coli dans 2 cas
- Pseudomonas aeruginosa dans 2 cas
- Protéus mirabilis 1 cas
Les anaérobes regroupaient:
- les bacteroïdes sp dans 15 cas
- les cocci anaérobies dans 9 cas
- le Fusobacterium sp dans 6 cas
Dans cette série, Hémophilus influenzae est le gelme le plus fréquent (16, 10/0
des cas).
16

Revue de la littérature
Dans la série de 43 patients étudiée par Selmi et al. [12], Streptococcus
pneumoniae était le genne le plus fréquent (53,5% des cas). Dans plupart des séries,
Staphylococcus aureus revient en tête avec une fréquence de 21 à 80% [15, 19, 28,
38]. En 1980, un cas d'empyème pleurale à Yersinia enterocolitica a été rapporté.
[39]. Les gennes anaérobies peuvent produire du gaz et occasionner un pneumothorax
en l'absence de toute fistule [40]. Hémophilus influenzae est fréquemment isolé dans
les empyèmes bilatéraux [18, 41]. Staphylococcus aureus est beaucoup plus fréquent
chez les nourrissons. Les pleurésies purulentes tuberculoses ou amibiennes sont
relativement rares.
111-4-1-4 Autres examens paracliniques
A - Hénlocultures
Elles doivent être systématiquement pratiquées. Leur positivité varie de 13 à
39% selon les séries. L'hémoculture peut être positive alors que la pyoculture est
négative (22% des cas dans la série de Frey et al. [14]). Par contre les résultats des
prélévements naso-pharyngés peuvent prêter à erreur.
B- Numération fOrnllJle sanguine
Elle montre inconstamment une anomalie. On peut observer une leucocytose de
15000 à 40.000/mm 3 avec polynucléose neutrophile dépassant 80% dans la moitié des
cas. La vitesse de sédimentation est toujours accélérée, dépassant 80 mm à la première
heure dans 50% des cas. De même la c-réative protéine et l'orosomucoïde sont très
élevés [22].
c~:-
(Jazométrie
La mesure des gaz du sang pennet rapidement d'apprécier l'importance de la
détresse respiratoire en mettant en évidence une hypoxemie.
D- La spiromètrie
Elle peut être nécessaire dans le bilan des séquelles fonctionnelles respiratoires
chez les enfant de plus de 7 ans.
17

Revue de la littérature
111-4-2- Diagnostic différentiel
Seule la ponction pleurale pennet d'affinner le diagnostic de pleurésie
purulente.
111-4-2-1- Avant la ponction
• Devant un syndrome respiratoire associé aux troubles digestifs ou à une vive
dOllleur abdominale.
On discutera [23] :
- une appendicite aiguë
- une occlusion intestinale
- une gastro-entérite aiguë
• Devant un s)lndrome pleurétique clinique,
on discutera [27] :
- un hémothorax
- un hydrothorax
- un chylothorax
- une pleurésie séro-fibrineuse
• Devant l'opacité dense de tout ou partie d'un hémithorax,
on discutera les autres causes d'un hémithorax opaque [24] :
- une atélectasie d'un poumon ou d'un lobe. Dans ce cas l'opacité radiologique
s'accompagne d'un attraction du coeur et du médiastin, d'une ascension de la coupole
diaphragmatique, d'un pincement des espaces intercostaux. A l'échographie, il n'y a
pas de zone anéchogène.
- syndrome de Mac Leod
- une hypoplasie pulmonaire: cliniquement il n'y a aucun signe infectieux.
l'hémithorax malade est de dimensions plus petites que le côté sain. A la radiographie
l'hémithorax n'est pas entièrement sombre.
• Devant Ull épanchement enkysté il faut éliminer [24] :
- une tumeur pleurale à l'échographie ou au scanner.
18

Revue de la Littérature
- un abcès pulmonaire périphérique qui se raccorde à la paroi selon un angle
aigu par opposition à l'empyème dont l'angle de raccordement est obtus. En cas de
doute, la
tomodensitométrie est indiquée pour préciser les caractéristiques de l'abcès
pulmonaire [42] qui est grossièrement sphérique, entouré d'un parenchyme pulmonaire
consolidé et irrégulier, l'angle de raccordement à la paroi thoracique est aigu, les
bronches et les vaisseaux se tenninent de façon abrupte au niveau de la paroi de
l'abcès.
- une collection sous-diaphragmatique. Dans ce cas, le scanner montre un foie
ou une rate
aux contours nets car en contact direct avec l'épanchement. Dans
l'épanchement pleural, Ces contours sont flous en raison de l'interposition du
diaphragme : c'est le signe du flou hépatique ou splénique [43].
- un blastome pleuro-pulmonaire [44], ici le scanner aide au diagnostic en
montrant des calcifications et en précisant la topograpllie.
111-4-2-2- Après la ponction
Si le liquide est franchement pllrulent, le diagnostic est évident. S'il est trouble
et amicrobien, ceci peut provenir soit des leucocytes, soit des lipides. Si le surnageant
est clair après centrifugation, alors les leucocytes sont la cause du trouble. Si le
surnageant reste trouble il s'agit d'un chylothorax. Si le liquide est clair et amicrobien,
on peut hésiter entre un transudat (hydrothorax) et un exsudat. Pour aider à cette
distinction, Remy et al. [45] ont proposé
de doser la lacticodeshydrogénase (LDH)
dans le liquide pleural et dans le sélum. Un rapport LDH plèvre/LDH sérum> 7
indique un exsudat.
On peut aussi utiliser la réaction de Rivalta dont la positivité indique un
exsudat.
111-4-3- ETIOLOGIE [26]
Les causes de la pleurésie purulent chez l'enfant peuvent être classées de la
manière suivante:
• Infections pleurales primaires
19

Revue de la Littérature
• Infections pulmonaires :
pneumonies bactériennes (90% des cas dans la série de Selmi et al.
[12] et 880/0 des cas dans la série de Hoff et al. [29]).
abcès du poumon
broIlchectasie infectée
- Mucoviscidose
• IIlfections médiastinales
- médiastinite
- fistule oesophagienne
- rupture d'UI} ganglion infecté
• Infections sous-diaphragmatiques:
péritonite primitive : 1 cas sur 43 soit 2,3% dans la série de Selmi et
al.
- une appendicite aiguë [47]
- abcès sous-phrenique
phlegmon périnéphretique
• Une septicémie: 2 cas sur 16 soit 12,5% dans la série de Hoff et al. 1 cas
sur 43 soit 2,30/0 dans la série de Selmi et al.
• Une plaie pénétrante ou corps étranger pleural
• Un traumatislne chirurgical: surinfection d'un hémothorax post-opératoire,
ou lâchage d'une sutllre bronchique
• Causes diverses :
- tuberculose pleuro-pullnonaire [48]
- Amibiase
- kyste hydatique fissuré du poumon (2,30/0 des cas dans la série de
Selmi et al.)
- actinomycose
20

Revue de la Littérature
111-4-4- EVOLUTION - PRONOSTIC
L'évolution de la pleurésie purulente chez l'enfant dépend de l'âge, de la nature
du gelme et de sa sensibilité aux divers antibiotiques, des lésions pullnonaires et/ou
autres localisations infectieuses associées, mais surtout de la précocité et de la qualité
du traitement.
Sur le plan clinique, les durées d'hospitalisation (4 à 77 jours selon les séries)
et de la fièvre (5-35 jOllrs) dépelldent de la précocité et de la qualité du traitement. Le
passage à la chronicité n'est pas exceptionnel (8 cas sur 63 soit 12,7% dans la série de
Van de Stadt et al. [49]).
Sur le plan radiologique, l'évolution des images dépend de la précocité et de la
qualité du geste thérapeutique choisi'~
mais aussi du stade évolutif. C'est ainsi:
- qu'au stade exsudatif, un drainage adéquat et une antibiothérapie bien orientée
font régresser rapidement les images radiologiques.
- qu'au stade d'enkystement avec fonnatioll d'une coque fibroblastique épaisse,
la décortication adéquate donne des résultats radiologiques spectaculaires.
Nilson et al. [50] ont constaté qu'un drain productif ou non peut entretenir une
opacité complète d'un hémitllorax qui ne régresse qu'après son ablation. La plupart
des auteurs sont unanimes sur le fait que l'image thoracique reste anolmal chez près de
100 % des malades à la sOl1ie de l'hôpital. Deux mois plus tard, cette image est
normale chez 10 patients sur 20 soit 500/0 dans la série de Bremont et al. [22]. Cinq
mois après la sortie, l'image thoracique
est nOlmale chez tous les patients dans la
plupart des séries.
L'évolution biologique dépend des mêrnes facteurs mentionnés ci-dessus. On
note une normalisation des polYllucléaires neutrophiles et de la c-réactive protéine
respectivement 5 à 42 jours et 15 à 42 jours sous le traitement adéquat.
Actuellement, le diagnostic précoce et le traitement approprié ont
complètement transformé le pronostic vital et .fonctionnel des pleurésies purulentes en
milieu pédiatrique. Alors qu'en
1946, la mortalité était de 26% [6], celle-ci est
actuellement de 0 à 12% selon les séries dans les pays développés. Dans les pays en
21

Revue de la Littérature
développement, l'empyème pleural reste une impol1ante cause de mOI1alité (0 à 360/0
des cas) [15,51,52].
Dans tous les cas, la mortalité est surtout due à des complication.s à type de :
- septicémie ou l'insuffisance rénale aiguë [19].
- détresse respiratoire [1 7].
Cette mortalité est plus importante avant un an surtout lorsqu'il s'agit
d'empyème à Staphylococcus aureus.
Quant aux autres complications [16, 19,27,48] nous pouvons citer:
• Complications loco-régionales :
fistule broncho-pleurale
- pyopneumothorax
- péricardite purulente
abcès pulmonaire
péritonite
- ostéomyélite costal
- fiStllle pleuro-cutanée
- abcès en bouton de cllemise
évjscération post-thoracotomique
- inversion de la coupole diaphragmatique avec respiration pendulaire
paradoxale
- atélectasi
• Complications septiques
méningite
arthrite
- ostéomyélite
Les pyopneumothorax et les fistules broncho-pleurales sont le"s complications
les plus fréquentes.
22

Revue de /a Littérature
Les séquelles sont:
- pachypleurite
- persistance d'une ligne bordante pleurale
- persistance d'une opacité pulmonaire, d'une pneumatocèle ou d'un petit
pneumothorax
- scoliose fonctionnelle
- syndrome respiratoire restrictif avec diminution de 20 à 350/0 de la
capacité vitale nonnale pour l'âge [23, 25]
- atélectasie périphérique
111-4-5- TRAITEMENT
111-4-5-1- Buts
- Juguler l'infection
- Evacuer le pus pleural
- Assurer la réexpansion pulmonaire
- Tr(~iter les complications et les symptômes majeurs
- Traiter l'étiologie
- Prévenir les séquelles et les rechutes.
111-4-5-2 Moyens thérapeutiques
- L'antibiothérapie par voie parentérale. Gerbeaux, Bremont et al. [22, 23]
préconisent l'association d'une B-lactamine à un aminoside dès confinnation du
diagnostic. Ce traÎtemellt sera ajusté en fonction des résultats de l'antibiogramme.
- La corticothérapie par voie générale.
- Les ponctions pleurales évacuatrices itératives. Les sites de pOllctions peuvent
être repérés en radioscopie sous alnplificateur de brillance, à l'échographie ou à la
scanographie. Elles ne doivent pas être
répétées longtemps, car SOIlt mal tolérées par
l'el1fant.
- Le drainage pleural fellné en utilisant un drain el1 caoutchouc ou en plastique
de gros calibre. Cette méthode autorise les lavages pleuraux. Le drainage peut être
23

Revue de la Littérature
aspiratif ou par siphonnage. Le drain doit être placé de façon aseptique en évitant tout
pneumothorax iatrogène.
- La kinésithérapie respiratoire.
- L'instillation intrapleural des fibronolytiques (urokinase et streptodomase) [2].
On dilue 100 000 DI d'urokinase dans 100 ml de sérum salé 9%0 stérile. Après
instillation transcatheterienne de cette dose dans la cavité pleural, on attend deux
heures de temps et l'aspire. La procédure peut être répétée à la demande. A cette dose,
on n'observe pas d'effets systémiques d'autant plus que la dose totale nécessaire à la
thrombolyse intrapleurale est dix fois inférieure à celle nécessaire à la tllTombolyse
intravasculaire.
- Le débridement mécanique d'empyème rnultiloculaire par thoracoscopie
video-assistée.
- La thoracostomie
- La thoracotomie a mInIma pennettant l'effraction des logettes pleurales,
d'aspirer le pus épais et les dépôts fibrineux, le lavage pleural.
- La décortication pennet de supprimer le foyer de suppuration s'il persiste et de
libérer le poumon sous-jacent de la coque qui le paralyse. Techniquement elle associe
« l'empyèmectomie » et le décortication de la face interne de la poche, la pneumolyse
et la décortication pariétale. La qualité du drainage post-opératoire conditionne
largement le succès de l'intervention. Les drains doivent être nombreux, assurant
l'évacuation des épanchements liquidiens ou gazeux. Ce qui
pennet au poumon de
rester accolé à la paroi.
- La pneumonectomie pa11ielle (segmentectornie ou lobectomie) -ou totale.
III-4-5-3 Indieations
• Le traitelnent antibiotique doit être systématique dès diagI10stic posé.
• Le consensus n'est pas encore établit S1lr les modalités d'évacuation du pus:
- Pour certains, la plellfocentèse répétée peut être utilisée comme moyen
d'évacuation du plIS. D'autres réservent cette technique au diagnostic.
24

Revue de la Littérature
- Quant au drainage pleural fermé, la plupart d'auteurs le considèrent comme la
technique choix pour évacuer le pus pleural, mais d'autres le préconisent uniquement à
la phase exudative.
- Pour la thoracotomie, Andrews et al. [54], Golbaday et al. [55] et Ryckman et
a1.[56] pensent qu'elle est la techI1iqlle de choix à la phase fibrino-purulente. Van de
Stadt et al. [49] l'indiqllent pllltôt lorsqu'il apparaît une fistule broncho-pleurale ou
après échec à toute alltre technique.
- Pour Stephen et al. [19] tOllt drainage pleural felmé non efficace doit faire
place à une thoracostomie.
• L'instillation intrapleural des thrombolytiques peut être indiqué en cas
d'empyème multiloculaire ou lorsque le pus est épais.
• En cas d'échec aux thrombolytiques on peut recourir au débridement des
logettes par thoracoscopie vidéo-assistée.
• Selon Stephen et al. [19], Bremont et al. [22, Van de Stadt et al. [49] les
indications de la décortication chez l'enfant sont les suivantes:
- présence au scanner de plusieurs logettes de pus ou des débris fibrineux ou
d'une coque pleurale enserrant le poumon.
détresse respiratoire avec fièvre quotidienne et persistante d'une
hyperleucocytose malgré l'antibiothérapie et drainage bien conduits.
- atélectasie complète du poumon.
- échec à la thoracotomie à mirlima.
• Les pneumonectomies pal1ielles ou totales sont réservées aux nécroses
pulmonaires étendlles.
• La kinésithérapie respiratoire doit être systématique et précoce afin de
prévenir les séquelles pleura-pulmonaires.
• Bremont et al. [22] qui prescrivent une corticothérapie orale après la chute du
syndrome infectieux pensent qu'elle minimise l'inflammation locale.
Enfin le meilleur traitement reste préventif et basé sur le diagnostic précoce et
le traitement bien conduit des pneumopathies bactériellnes aiguës.
25

Alatériel et Méthodes
IV - 1- TYPE D'ETUDE
Notre étude était descriptive et retrospective.
IV - 2 - PERIODE D'ETUDE
Elle couvre la période allant du 1er janvier 1986 au 1er mai 1997 soit Il ans 4 mois.
IV - 3 - DUREE DE L'ETUDE
Ce travail a été réalisé dans la période allant du 1er juin 1997 au 31 décembre 1997,
soit une durée de 7 mois.
IV - 4· LIEU DE L'ETUDE
L'étude s'est déroulé dans deux formations sanitaires de la ville de Yaoundé :
- Le centre de la Mère et de l'Enfant situé à Nlongkak.
- Le service de Pédiatrie de l'Hôpital Général de Yaoundé
IV - 5 - POPULATION ETUDIEE
IV - 5-1- Critères d'inclusion
Etaient inclus dans l'étude :
- les enfants des deux sexes âgés de 0 à 15 ans révolus
- les enfants chez lesquels le diagnostic d'une pleurésie purulente était confmnée par
les critères suivants : soit liquide de ponction pleurale franchement purulent et contenant au
moins 900/0 de polynucléaires altérés, soit un liquide louche ou clair contenant au moins
50% de polynucléaires altérés.
- les malades dont le dossier médical était disponible et complet.
27

Alatériel et }.;féthode.s·
IV - 5-2- Critères d'exclusion
Etaient exclus de l'étude :
- les malades âgés de plus de 15 ans
- les enfants qui n'avaient pas souffert d'une pleurésie purulente après analyse du
liquide de ponction pl(-,urale.
-les malades dont le dossier médical était incomplet et/ou non disponible.
28

~latériel et ~~léthodes
IV - 6. PROCLDURE
Dans ces fonnations sanitaires, nous aVIons consulté les différents registres de
consultation pédiatri(!u~
afin d'y ressortir l'identité des patients qui ont souffert ~'une
pleurésie durant la période ci-dessus. Cette première phase nous a pennis d'entrer en
posse~sion des dossiers médicaux de ces patients. Les patients âgés de plus de 15 ans, ceux
dont le dossier médica~ était incomplet ou ceux qui n'avaient pas souffert d'une pleurésie
purulente étaient excllls de l'étude. Dans chaque dossier médical retenu, nous avions ressorti
essentiellement les dOn!lées suivantes:
- âge et sexe du patient
- la date d'admission
- les signes clirJiqnes et radiologiques
- les pathologies associées
- les gennes isolés dans le pus pleural et/ou aux hémocultures aInSI que leur
sensibilité aux antibioti·lues.
- les techniques d'évacuation du pus pleural
- les complicatio1::s survenues durant le séjour hospitalier.
Ces données étaient consignées sur une fiche technique correspondant au dossier
médical respectif ensuite, nous les avions dépouillé et analysé de manière à répondre aux
objectifs de l'étude.
29

Ré.,,"ultats
31

Résultat.\'
V-l-l- Fréquence
Tableau 1 : Fréquence de l'empyème pleural au CME et à l'HGY
CME HGY TOTAL
Effectifs des admissions 11645 4064 15705
Empyème pleural 37 .) '" 40
Fréquence 0,32% 0,07% 0,25%
L'empyème pleural
représentait 0,25% des admissions pédiatriques dans ces
deux fonnations sanitaires.
32

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
V-1-2 Sexe
Tableau II : Répartition des malades selon le sexe
Sexe Nombre Pourcentage «X,)
Masculin 22 55
Féminin 18 45
TOTAL 40 100
Le sexe ratio garçon/fille était de 11/9.
33

RésultaIs
v- I-3-AGE
CIl
ro
u
20
0
'"0
....
u
.D
18
E0Z
16
14
12
10
8
6
4
2
0
N rt") '"':!" 'r, \C r- 00 c- C N rt")
1
0 N M '"':!" 'r, \0 r- 00
c- o N
Ages
Figure 1 : Répartition des malades par tranches d'âge (année)
36 patients (90%) avaient moins de 5 ans.
34

Résultats
V-1-4- Saison
8
'" e

Résultats
V-I-5-Pathologies associées

Ré.')'ultats
37