Munchausen par procuration - Université Laval
Munchausen par procuration - Université Laval
Munchausen par procuration - Université Laval
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Quand la réalité dépasse la fiction :<br />
le syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong><br />
Jean Labbé, MD, FRCPC<br />
Professeur titulaire<br />
Dé<strong>par</strong>tement de pédiatrie<br />
Université <strong>Laval</strong>, Québec;<br />
Consultant en protection de l’enfance<br />
Direction de la santé publique de la Capitale nationale<br />
Plan<br />
1. Introduction<br />
2. Syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong><br />
2.1 Historique<br />
2.2 Syndrome de <strong>Munchausen</strong><br />
2.3 Controverses<br />
2.4 Diagnostic différentiel<br />
2.5 Fréquence<br />
2.6 Moyens utilisés <strong>par</strong> l’abuseur<br />
2.7 Manifestations<br />
2.8 Caractéristiques du syndrome<br />
2.9 Le rôle des médecins<br />
2.10 Diagnostic<br />
2.11 Pronostic<br />
2.12 Opposants au syndrome<br />
3. Nouvelle approche : l’abus médical de l’enfant<br />
3.1 « Medical child abuse »<br />
3.2 Conduite<br />
3.3 Prévention<br />
4. Conclusions<br />
5. Références<br />
Révision, octobre 2012
1. Introduction<br />
Le syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> réfère à une forme rare et bizarre<br />
de maltraitance, <strong>par</strong>fois mortelle, caractérisée <strong>par</strong> la falsification ou la production<br />
d’une maladie <strong>par</strong> un <strong>par</strong>ent, ce qui entraîne des investigations et des<br />
traitements médicaux inutiles et potentiellement dommageables chez l’enfant qui<br />
en est victime. La <strong>par</strong>ticularité de cette condition, c’est que la plu<strong>par</strong>t des abus<br />
sont faits <strong>par</strong> des médecins, trompés <strong>par</strong> l’abuseur.<br />
Dans ce texte, je vais traiter en première <strong>par</strong>tie du concept traditionnel du<br />
syndrome tel qu’il ap<strong>par</strong>u dans la littérature, en décrivant ses caractéristiques,<br />
ainsi que la confusion et les controverses qui l’ont accompagné. En seconde<br />
<strong>par</strong>tie, je vais indiquer la nouvelle approche proposée <strong>par</strong> Roesler et Jenny<br />
(2009) pour ces « abus médicaux de l’enfant » et discuter de la conduite à tenir<br />
recommandée dans ces cas.<br />
2. Syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong><br />
2.1 Historique<br />
C’est à Roy Meadow, un néphrologue pédiatrique anglais, que l’on attribue la<br />
paternité du « syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> » pour décrire la<br />
situation de <strong>par</strong>ents qui racontent des faussetés et/ou fabriquent des signes pour<br />
faire croire que leurs enfants sont malades (Meadow, 1977). Dans son article<br />
initial, il a décrit le cas d’une fillette de 6 ans avec des fausses infections<br />
urinaires à répétition chez qui la mère modifiait ses examens d’urine. Son<br />
deuxième cas était un bébé avec des hypernatrémies récidivantes, causées <strong>par</strong><br />
des ingestions forcées de sel <strong>par</strong> sa mère, ce qui a entraîné son décès.<br />
Toutefois, un an au<strong>par</strong>avant, Money et Werlwas (1976) avaient utilisé le même<br />
terme pour décrire deux familles dans lesquelles des enfants avaient un nanisme<br />
secondaire à des mauvais traitements sévères. L’expression « dauphin de<br />
<strong>Munchausen</strong> » avait aussi été proposée au cours de cette même année pour<br />
décrire le cas d’un enfant de 10 ans avec de fausses coliques néphritiques<br />
(Sneed et Bell, 1976). Les auteurs croyaient que l’enfant était à l’origine de cette<br />
simulation, mais ils ne pouvaient exclure cependant une collusion avec sa mère.<br />
Tous ces scientifiques faisaient référence au « syndrome de <strong>Munchausen</strong> », nom<br />
que donna Richard Asher (1951) à la situation de patients qui s’inventent et/ou<br />
se créent des symptômes pour se faire passer pour des malades. Ces individus<br />
altèrent leur histoire médicale, leur biographie et finalement leur état de santé. Ils<br />
accumulent les hospitalisations et bien souvent les chirurgies, en mimant des<br />
maladies.<br />
2
Le personnage auquel Asher a fait appel pour décrire ces individus et leurs<br />
fausses histoires a réellement existé. Karl Freidrich Hieronymus Freiherr von<br />
Münchhausen (1720-1797) était un cavalier prussien qui <strong>par</strong>ticipa à la guerre<br />
Russo-Turque comme mercenaire. À son retour en Allemagne, il se mit à<br />
raconter ses voyages et ses aventures avec beaucoup d’exagération. Rudolph<br />
Erich Raspe s’en inspira pour écrire un livre publié en 1785 sous le titre « Baron<br />
von Münchausen’s narrative of his marvellous travels and campaigns in<br />
Russia ». L’année suivante, Gottfried August Bürger a traduit en allemand et<br />
remanié les aventures sensationnelles du baron. Le succès de ces publications<br />
fut immense, au grand dam du baron lui-même qui devint un sujet de dérision et<br />
passa les dernières années de sa vie dans l’amertume (Patterson, 1988).<br />
Si Asher donna un nom à cette condition, Ernest Dupré avait déjà décrit dès<br />
1905 ce comportement de faux malades accumulant les consultations médicales.<br />
2.2 Syndrome de <strong>Munchausen</strong><br />
L’individu atteint du syndrome est surtout un homme. Il possède de bonnes<br />
connaissances médicales et a souvent un dossier criminel. Sa carrière de<br />
malade se poursuit en moyenne durant 9 ans avant le diagnostic. Les<br />
manifestations cliniques, autant physiques que psychologiques, sont très<br />
diverses. À peu près toutes les maladies peuvent être imitées. On retrouve<br />
souvent chez l’individu atteint une comorbidité comprenant de l’anorexie<br />
nerveuse, de la dépression ou un trouble de personnalité limite. Il semble que<br />
cette personne ait besoin de souffrir, d’être le centre d’attention, d’exercer un<br />
contrôle sur des personnes perçues comme ayant du pouvoir (Robertson et<br />
Cervilla, 1997).<br />
Ce pseudo-malade décrit de faux symptômes et signes, en simule ou en<br />
provoque. Il va d’hôpital en hôpital pour des investigations et des traitements<br />
médicaux et chirurgicaux aussi inutiles que dangereux. Son histoire comprend<br />
souvent des mensonges spectaculaires et dramatiques, autant pour ses<br />
maladies que pour sa vie personnelle (pseudologia fantastica). Il s’expose<br />
<strong>par</strong>fois de façon grossière au risque d’être découvert (Le Goff-Cubilier, 2004).<br />
Dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV), le<br />
syndrome de <strong>Munchausen</strong> est classé comme « Trouble factice ». En voici les<br />
critères diagnostiques :<br />
A. Production ou feinte intentionnelle de signes ou de symptômes physiques<br />
ou psychologiques.<br />
B. La motivation du comportement est de jouer le rôle de malade.<br />
C. Absence de motifs extérieurs à ce comportement (p. ex. obtenir de<br />
l’argent, fuir une responsabilité légale, ou améliorer sa situation matérielle<br />
ou physique comme dans la simulation).<br />
3
2.3 Controverses portant sur le syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong><br />
Depuis sa description initiale, cette condition a été une source de confusion qui<br />
s’est exprimée de diverses manières : multiplication des appellations, critique du<br />
terme de « syndrome » et surtout incapacité d’en venir à une définition précise<br />
ralliant l’ensemble de la communauté scientifique.<br />
Multiplication des appellations<br />
Outre le syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong>, on a utilisé les termes de<br />
syndrome de Polle, syndrome de Meadow, trouble factice <strong>par</strong> <strong>procuration</strong>,<br />
« Pediatric condition falsification », « Illness induction syndrome »,<br />
« <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy abuse », « Fabricated or induced illness by<br />
carers » et finalement « Medical child abuse ».<br />
Critique du terme de « syndrome »<br />
Un syndrome se définit comme un ensemble de symptômes et de signes, sans<br />
cause spécifique, que des individus sont susceptibles d’avoir en même temps<br />
lors de certaines maladies.<br />
Des auteurs ont souligné que la grande hétérogénéité des symptômes et des<br />
signes rencontrés chez les victimes du <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> empêche<br />
d’y appliquer le terme de « syndrome » (Fisher et Mitchell, 1995).<br />
Incapacité de définir précisément cette entité<br />
Meadow a d’abord utilisé dans ses publications une simple définition du<br />
syndrome, soit la situation d’un enfant amené en consultation à des médecins,<br />
souvent à répétition, avec un problème ou une maladie fabriqué <strong>par</strong> un adulte et<br />
pour le bénéfice de cet adulte. Au début, il a mis à <strong>par</strong>t l’intoxication et la<br />
suffocation volontaires, bien que considérant ces trois situations comme très<br />
proches l’une de l’autre (McClure et al, 1996). Plus tard, il a nuancé sa pensée et<br />
a inclus dans le syndrome des cas d’intoxication et de suffocation (Meadow,<br />
2000).<br />
D’autres auteurs ont ensuite étendu le concept du syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong><br />
<strong>procuration</strong> à d’autres formes de falsification de maladie chez des enfants, non<br />
seulement <strong>par</strong> des <strong>par</strong>ents comblant ainsi leurs propres besoins psychologiques,<br />
mais aussi <strong>par</strong> des <strong>par</strong>ents cherchant de l’aide, <strong>par</strong>aissant hyperanxieux ou<br />
magasinant les médecins avec une pensée <strong>par</strong>anoïde, convaincus que leur<br />
enfant est réellement malade ( Woolcott et al, 1982; Libow, 1986; Masterson,<br />
1988; Beltrand, 1997).<br />
4
Une confusion s’est installée sur ce qui constitue réellement un syndrome de<br />
<strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> (Masterson et al, 1988). Rosenberg, après une<br />
revue de littérature, a proposé un ensemble des critères pour définir le syndrome<br />
(Rosenberg, 1987) :<br />
1) Maladie chez un enfant simulée et/ou produite <strong>par</strong> un <strong>par</strong>ent ou un<br />
responsable de l’enfant<br />
2) Présentation de l’enfant pour des investigations et des traitements, de<br />
façon persistante, conduisant souvent à des procédures médicales<br />
multiples<br />
3) Négation <strong>par</strong> l’abuseur de l’origine de la maladie de l’enfant<br />
4) Dis<strong>par</strong>ition des symptômes et signes lorsque l’enfant est sé<strong>par</strong>é de<br />
l’abuseur<br />
Meadow s’est d’abord montré en accord avec les critères diagnostiques de<br />
Rosenberg (Meadow, 1994). Toutefois, mis au fait des critiques soulignant qu’ils<br />
étaient peu spécifiques, il s’est rallié <strong>par</strong> la suite à un groupe de travail du DSM-<br />
IV qui a proposé de nouveaux critères pour cette condition, rebaptisée « Trouble<br />
factice <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> » (Meadow, 1995).<br />
Le syndrome fut classé dans le DSM-IV comme « Trouble factice non spécifié »,<br />
avec comme critères diagnostiques de recherche :<br />
1) Production intentionnelle ou simulation de symptômes ou de signes chez<br />
une personne <strong>par</strong> un individu qui l’a sous ses soins.<br />
2) Motivation de l’abuseur consistant à assumer le rôle de malade <strong>par</strong><br />
<strong>procuration</strong>.<br />
3) Absence de gain secondaire.<br />
4) Pas d’autre maladie mentale pour expliquer le comportement de<br />
l’abuseur.<br />
En 2000, Meadow est revenu à la charge avec encore de nouveaux critères<br />
(Meadow, 2000) :<br />
1) Maladie fabriquée (feinte ou induite) <strong>par</strong> un <strong>par</strong>ent ou un responsable de<br />
l’enfant<br />
2) Consultations médicales répétées<br />
3) Négation <strong>par</strong> l’abuseur d’être responsable de la maladie de l’enfant<br />
4) Dis<strong>par</strong>ition de la maladie après la sé<strong>par</strong>ation d’avec l’abuseur<br />
5) Action de l’abuseur attribué à un besoin d’assumer un rôle de malade <strong>par</strong><br />
<strong>procuration</strong> ou à une recherche d’attention<br />
Pour Meadow, le cinquième critère est le plus important. L’abuseur désire un rôle<br />
de malade et utilise un enfant pour ce faire. Son objectif est une recherche<br />
d’attention au moyen de la maladie de l’enfant. Même si Meadow concède qu’il<br />
peut être difficile de découvrir la motivation de l’abuseur, il soutient que cela est<br />
5
essentiel pour distinguer le syndrome des autres falsifications de maladies. Dans<br />
un but de clarification, il avait déjà donné une liste de conditions pour lesquelles,<br />
selon lui, on ne devrait pas utiliser l’étiquette du syndrome (Meadow, 1995).<br />
Selon Meadow, toujours, le syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> ne<br />
pouvait s’appliquer à l’abuseur, mais seulement à l’abus vécu <strong>par</strong> l’enfant.<br />
L’auteur désirait ainsi mettre fin à une pratique de certains psychiatres qui<br />
utilisaient le diagnostic pour les <strong>par</strong>ents abuseurs, comme s’il s’agissait d’une<br />
maladie mentale.<br />
En 2002, un groupe de travail de l’American Professional Society on the Abuse<br />
of Children (APSAC) a publié une définition multidisciplinaire du syndrome<br />
(Ayoub et al, 2002). Selon cette équipe, pour qu’il y ait <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong><br />
<strong>procuration</strong>, il fallait avoir une association de deux diagnostics :<br />
1) Chez l’enfant, on doit retrouver une « Pediatric condition falsification »,<br />
définie comme une forme de maltraitance dans laquelle un adulte falsifie<br />
des signes physiques et/ou psychologiques et/ou des symptômes chez<br />
une victime, pour que celle-ci soit considérée <strong>par</strong> les autres comme<br />
malade ou handicapée.<br />
2) Chez l’abuseur, il doit y avoir un « Trouble factice <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> », <strong>par</strong><br />
lequel une personne falsifie volontairement l’histoire, les symptômes et les<br />
signes d’un enfant, dans le but de satisfaire ses propres besoins<br />
psychologiques.<br />
Mais cela n’a pas mis fin au débat. L’année suivante, Rosenberg a proposé<br />
encore d’autres critères diagnostiques (Rosenberg, 2003). Un diagnostic définitif<br />
<strong>par</strong> inclusion, selon elle, nécessitait la présence simultanée des critères<br />
suivants :<br />
1) Des consultations médicales répétées<br />
2) Une preuve de falsification d’un test ou d’une situation concernant la<br />
condition médicale de l’enfant<br />
3) Absence d’erreur ou de mauvaise interprétation du test<br />
4) Aucune autre explication médicale qu’une falsification<br />
5) Aucun élément permettant d’exclure la falsification<br />
Toujours selon Rosenberg, on pouvait aussi faire un diagnostic définitif <strong>par</strong><br />
exclusion, en utilisant l’ensemble des critères suivants :<br />
1) Consultations médicales répétées<br />
2) Élimination de tout autre diagnostic qu’une falsification de maladie. Si<br />
l’enfant est vivant, on a tenu compte de l’ensemble du tableau clinique<br />
et la sé<strong>par</strong>ation d’avec l’abuseur présumé a amené une résolution du<br />
6
problème. Si l’enfant est décédé, l’autopsie n’a pas révélé de cause<br />
naturelle ou accidentelle.<br />
3) Aucune autre explication médicale qu’une falsification<br />
Fisher et Mitchell (1995) ont très bien résumé la situation de la façon suivante :<br />
« La condition connue comme le syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> ou<br />
des variations similaires ne répond pas aux critères qui permettraient son<br />
acceptation comme un syndrome médical en soi, en raison de trop grandes<br />
variations. »<br />
Cette absence de consensus sur la définition même du syndrome a amené une<br />
inquiétude dans le milieu médical sur des diagnostics incorrects du syndrome<br />
(Morley, 1995; Rand et Feldman, 1999; Mart EG, 1999). Cette confusion a nui à<br />
la recherche sur l’épidémiologie du phénomène et, sur le plan médico-légal, elle<br />
a contribué à mettre en doute l’existence même du syndrome lorsqu’un tel<br />
diagnostic entraîne une poursuite judiciaire.<br />
Sur le plan sémantique, le terme « syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> »<br />
serait toutefois valable lorsqu’une personne avec le syndrome de <strong>Munchausen</strong><br />
utilise un enfant pour manifester sa maladie (Royal College, 2002).<br />
2.4 Diagnostic différentiel<br />
En l’absence d’un consensus sur la définition du syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong><br />
<strong>procuration</strong>, Meadow et d’autres à sa suite ont spécifié les conditions qui<br />
devaient en être distingué, en se basant essentiellement sur la motivation<br />
attribuée à l’abuseur (Meadow, 1995; Ayoub et al, 2002; Schreier, 2004; Le<br />
Heuzey MF et Mouren, 2008).<br />
Fausses allégations d’abus sexuels dans un contexte de dispute légale<br />
Lorsqu’un <strong>par</strong>ent invente des symptômes ou des verbalisations d’abus sexuel<br />
chez son enfant dans le but de se venger d’un ex-conjoint ou d’obtenir la garde<br />
de l’enfant.<br />
Syndrome de la mascarade<br />
Le <strong>par</strong>ent invente des maladies chez son enfant pour éviter qu’il aille à l’école. Le<br />
but du <strong>par</strong>ent est de garder son enfant dépendant de lui à la maison. Il ne<br />
consulte pas.<br />
Recherche d’aide<br />
Un <strong>par</strong>ent se sent dépassé et exagère les symptômes de l’enfant, pensant que<br />
ce sera alors plus facile d’obtenir de l’aide.<br />
7
Abus physique classique<br />
L’enfant a des blessures infligées et le <strong>par</strong>ent ment sur leur origine réelle pour<br />
éviter la reconnaissance du véritable problème.<br />
Négligence classique<br />
Par exemple, un enfant subit des dommages <strong>par</strong> manque de supervision et le<br />
<strong>par</strong>ent ment sur les circonstances réelles de l’accident pour ne pas être blâmé.<br />
Maladie chronique<br />
Un <strong>par</strong>ent d’enfant avec une maladie chronique peut <strong>par</strong>aître difficile, hostile et<br />
s’opposer à des traitements recommandés.<br />
Parent hyperanxieux<br />
Des <strong>par</strong>ents très inquiets de la condition de santé de leur enfant peuvent<br />
exagérer la signification de certains symptômes. Ils peuvent aussi faire du<br />
magasinage médical.<br />
Simulation<br />
Un <strong>par</strong>ent peut simuler une maladie chez son enfant pour en retirer un bénéfice<br />
financier ou autre.<br />
Parent perturbé<br />
Un problème de santé mentale chez un <strong>par</strong>ent (psychose, hypochondrie,<br />
hystérie, etc) peut l’amener à être persuadé que son enfant est malade.<br />
« Mothering to death »<br />
Dans cette condition, une mère traite à la maison un enfant normal comme un<br />
handicapé ou un malade chronique, mais elle évite habituellement toute<br />
consultation médicale (Meadow, 1999).<br />
Syndrome de <strong>Munchausen</strong> chez le jeune<br />
C’est le jeune lui-même qui fabrique sa maladie et non son <strong>par</strong>ent.<br />
Syndrome de l’enfant vulnérable<br />
L’enfant a eu un problème grave en bas âge et les <strong>par</strong>ents demeurent avec une<br />
crainte permanente de le perdre.<br />
8
Trouble psychogénique<br />
Ceci peut se manifester <strong>par</strong> des symptômes multiples, alors que l’examen<br />
physique et les investigations sont négatifs.<br />
Maladie réelle<br />
L’enfant présente une maladie rare ou une présentation inhabituelle d’une<br />
maladie non encore identifiée.<br />
2.5 Fréquence<br />
Il n’y a eu que deux études à ma connaissance sur cette question. La première a<br />
été réalisée au Royaume Uni et en Irlande (McClure et al, 1996). Elle a été faite<br />
à <strong>par</strong>tir des cas diagnostiqués et a montré une incidence annuelle de<br />
0,5/100,000 enfants de moins de 16 ans et de 2,8/100,000 nourrissons. La<br />
seconde provient de Nouvelle-Zélande et a donné un taux d’incidence de<br />
2/100,000 chez les moins de 16 ans (Denny et al, 2001).<br />
Ces chiffres confirment la rareté du diagnostic du syndrome. On peut toutefois<br />
présumer d’une sous-identification des cas, en raison de la difficulté du<br />
diagnostic et de la confusion sur sa définition même.<br />
2.6 Moyens utilisés <strong>par</strong> l’abuseur<br />
Pour amener le médecin à croire à une maladie sérieuse chez l’enfant, l’abuseur<br />
peut avoir recours à trois formes de comportement. Le premier consiste à<br />
inventer une fausse histoire de maladie. Le second est de fabriquer des signes<br />
en falsifiant, <strong>par</strong> exemple, des tests de laboratoire ou des dossiers. On <strong>par</strong>le<br />
alors d’une forme « passive » du syndrome.<br />
En troisième lieu, l’abuseur produit des symptômes ou des signes en intervenant<br />
directement sur le corps de l’enfant, <strong>par</strong> exemple, en lui faisant ingérer un<br />
médicament. Cette forme « active » du syndrome serait retrouvée dans 50 à<br />
75% des situations étudiées (Rosenberg, 2009).<br />
Toutefois, l’abuseur peut avoir recours à la fois à la simulation, la falsification et à<br />
la production de symptômes.<br />
2.7 Manifestations<br />
Les manifestations cliniques sont multiples et ne dépendent que de l’imagination<br />
de l’abuseur. Elles peuvent être physiques, psychologiques ou<br />
comportementales. Elles peuvent se limiter à un symptôme (Rosenberg, 1987), à<br />
un système (Warner et Hathaway, 1984; de Ridder et Hoekstra, 2000), prendre<br />
9
toutes les ap<strong>par</strong>ences d’une maladie connue (Orenstein et Wasserman, 1986)<br />
ou bien ne référer à aucune pathologie identifiable.<br />
Les symptômes les plus fréquents sont des saignements, des convulsions, des<br />
apnées, des malaises graves (ALTE), de la diarrhée, des vomissements, de la<br />
fièvre (Feldman et Brown, 2002). On rencontre également des allergies<br />
multiples, des infections diverses et des arrêts cardiorespiratoires (Rosen CL et<br />
al, 1983; Rosenberg, 1987). Il y a même des cas rapportés en cours de<br />
grossesse (Feldman et Hamilton, 2006). Il faut comprendre que tous les<br />
problèmes de santé d’un enfant victime ne sont pas nécessairement inventés.<br />
Souvent, la présence d’un problème réel sera le stimulus déclenchant le<br />
comportement anormal de l’abuseur.<br />
Dans certains cas, la manifestation sera un décès inattendu et initialement<br />
inexpliqué.<br />
2.8 Caractéristiques du syndrome<br />
Il faut réaliser qu’il n’existe pas de profils typiques, ni pour l’abuseur, ni pour la<br />
victime ou son entourage, pouvant être utilisés pour le diagnostic. Cependant, un<br />
certain nombre d’éléments ont été rapportés avec suffisamment de fréquence<br />
dans la littérature pour être considérés comme « caractéristiques » du syndrome.<br />
La responsable (l’abuseur)<br />
- c’est une femme dans 77-98% des cas, le plus souvent la mère biologique<br />
(Sheridan, 2003, Shaw, 2008)<br />
- il n’a pas de psychopathologie distinctive chez elle, mais on retrouve<br />
souvent des troubles de la personnalité (89%), de la sociopathie, ou l’abus<br />
de substances<br />
- elle a eu un diagnostic psychiatrique dans 23% à 80% des cas (Thomas,<br />
2003)<br />
- elle présente un trouble alimentaire ou un problème de poids dans 71%<br />
des cas (Thomas, 2003)<br />
- elle s’est déjà livrée à de l’automutilation dans 55% des cas<br />
- elle a déjà fait une tentative de suicide dans 60% des cas (Thomas, 2003)<br />
- elle a souvent été victime de maltraitance dans son enfance, ou du moins<br />
elle a considéré avoir manqué d’affection et d’intérêt (Thomas, 2003)<br />
- on retrouve dans plusieurs cas une hospitalisation en bas âge où<br />
l’abuseur aurait perçu obtenir davantage de soins et d’affection<br />
- elle a eu elle-même un trouble somatoforme ou un syndrome de<br />
<strong>Munchausen</strong> dans 70% des cas. On retrouve dans 25% des cas des<br />
éléments caractéristiques du syndrome de <strong>Munchausen</strong>, comme le fait de<br />
raconter des événements grandioses ou dramatiques à son sujet, une<br />
multitude d’hospitalisations et de consultations médicales, une formation<br />
dans le domaine de la santé et de bonnes connaissances médicales, etc<br />
10
- elle est constamment avec l’enfant<br />
- elle <strong>par</strong>aît exemplaire, attentive, dévouée, aimante envers son enfant,<br />
lorsqu’elle a un public, mais elle peut l’ignorer lorsqu’elle est seule avec lui<br />
- elle demeure calme malgré la gravité du problème de l’enfant<br />
- elle est d’accord pour des tests supplémentaires proposés, ou elle les<br />
demande<br />
- elle agit de façon volontaire et planifiée, et non pas en réaction à un<br />
comportement de l’enfant<br />
- elle s’emploie à bien cacher son action<br />
- lorsque démasquée, elle persiste à nier l’évidence<br />
- elle <strong>par</strong>aît à l’aise dans le milieu médical, développant des liens familiers<br />
avec le personnel, mais elle peut aussi se montrer hostile et difficile,<br />
lorsque ses suggestions ne sont pas suivies<br />
- sa motivation peut être d’attirer l’attention ou la sympathie sur elle-même,<br />
grâce à la maladie de l’enfant, ou bien le désir de contrôler et de<br />
manipuler des gens en autorité ou perçus comme ayant du pouvoir, avec<br />
l’objectif de se montrer plus forte qu’eux.<br />
- dans certains cas, l’abuseur laisse volontairement des indices de sa<br />
falsification, non pas pour que l’imposture cesse ap<strong>par</strong>emment, mais<br />
<strong>par</strong>ce que cela augmenterait l’excitation du jeu<br />
Le père<br />
- il est absent, souvent en raison de son travail<br />
- il visite rarement l’enfant à l’hôpital<br />
- confronté avec les preuves, il ne <strong>par</strong>aît ni surpris, ni fâché<br />
- il ne croit pas que sa femme abuse et la soutient<br />
L’enfant<br />
- il s’agit la plu<strong>par</strong>t du temps d’un jeune enfant, l’âge moyen étant de 46<br />
mois au diagnostic (Sheridan, 2003)<br />
- il développe une dépendance importante envers sa mère et peut faire<br />
collusion avec elle en vieillissant<br />
- un seul enfant à la fois peut être victime et être remplacé <strong>par</strong> un plus<br />
jeune lorsqu’il vieillit, ou plusieurs enfants peuvent être victimes<br />
simultanément<br />
La fratrie<br />
- il y a des décès dans des circonstances inhabituelles dans 11-25% des<br />
cas (Sheridan, 2003)<br />
- on retrouve des symptômes identiques ou suspicieux dans 39-61% des<br />
cas (Sheridan, 2003)<br />
- on diagnostique un autre type de maltraitance dans 17% des cas<br />
11
La situation<br />
- il existe un spectre étendu de sévérité, allant de la simple exagération de<br />
symptômes jusqu’à la production de problèmes pouvant causer la mort<br />
- les symptômes ne surviennent qu’en présence de l’abuseur<br />
- les manifestations persistent durant l’hospitalisation dans 72 à 84% des<br />
cas<br />
2.9 Le rôle des médecins<br />
Comme on l’a dit, la plu<strong>par</strong>t des abus dans le syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong><br />
<strong>procuration</strong> sont faits <strong>par</strong> les médecins, trompés <strong>par</strong> l’abuseur sur la condition<br />
réelle de l’enfant. À première vue, les médecins ap<strong>par</strong>aissent comme des<br />
victimes d’une certaine façon, eux que leur formation destine à faire confiance<br />
aux <strong>par</strong>ents et à sympathiser avec eux. Leur rôle n’est-il pas de poser un<br />
diagnostic lorsqu’on leur soumet un problème, afin de proposer un traitement<br />
approprié.<br />
Mais en raison du long délai à suspecter et à identifier le syndrome, certains<br />
auteurs se sont demandés si un certain type de pratique médicale pouvait<br />
contribuer au développement et au maintien de ces abus médicaux (Jureidini et<br />
al, 2003).<br />
Dans les grands centres, la demande de tests diagnostiques remplace <strong>par</strong>fois la<br />
prise détaillée d’une histoire de cas. Le fait d’avoir recours à des spécialistes<br />
pourrait amener un manque de perspective globale concernant la condition de<br />
l’enfant. Face à une situation inhabituelle, un médecin, fasciné <strong>par</strong> les cas rares,<br />
peut considérer qu’il s’agit d’un défi médical intéressant et faire davantage de<br />
tests pour être le premier à découvrir ce que ses collègues ont « manqué ». Les<br />
tests excessifs peuvent aussi être demandés <strong>par</strong> crainte de poursuite lorsqu’il<br />
existe une forte pression <strong>par</strong>entale.<br />
Poser un diagnostic de syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> oblige<br />
également le médecin à reconnaître qu’il s’est fait duper, un coup dur pour son<br />
égo.<br />
2.10 Diagnostic<br />
Quand y penser<br />
Il faudrait toujours considérer le syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> dans<br />
le diagnostic différentiel, lorsqu’on fait face à l’une ou l’autre des situations<br />
suivantes :<br />
12
- maladie longue et inexpliquée, jamais vue au<strong>par</strong>avant<br />
- enfant avec diagnostics multiples ou rares<br />
- symptômes seulement en présence de la mère<br />
- début récidivant et brusque des symptômes sévères<br />
- symptômes et signes inappropriés ou incompatibles<br />
- écart entre l’histoire rapportée et les signes objectifs<br />
- longue liste de médicaments et/ou d’aliments auxquels l’enfant serait<br />
allergique<br />
- consultations médicales répétées pour une variété de problèmes<br />
- évaluations médicales multiples sans diagnostic<br />
- nombreuses hospitalisations<br />
- traitements infructueux ou mal tolérés<br />
- autres membres de la famille avec une maladie rare ou une mort<br />
inexpliquée<br />
- mère moins inquiète que les médecins concernant la condition de l’enfant<br />
Éléments clés du diagnostic<br />
Selon l’American Academy of Pediatrics, il y a deux éléments obligatoires pour le<br />
diagnostic (Stirling, 2007 ) :<br />
- un dommage actuel ou potentiel <strong>par</strong> des soins médicaux inutiles<br />
- un responsable de l’enfant à l’origine de cet état de fait<br />
Les difficultés du diagnostic<br />
Les difficultés ne tiennent pas seulement à la multiplicité et à la diversité des<br />
critères diagnostiques proposés au cours de années. Dans leur travail, les<br />
médecins sont habitués à croire les histoires que les <strong>par</strong>ents leur racontent.<br />
C’est là qu’ils puisent 70% de leurs diagnostics. Et comme les <strong>par</strong>ents abuseurs<br />
ont de bonnes connaissances médicales, ils peuvent simuler des situations qui<br />
<strong>par</strong>aissent à première vue très crédibles. De plus, 30% des victimes ont une<br />
maladie réelle sous-jacente (Schreier, 2004). Les abuseurs ont tendance aussi à<br />
consulter à plusieurs endroits. Pas étonnant que le diagnostic se fasse<br />
seulement 15 à 22 mois après le début des manifestations (Sheridan, 2003).<br />
Des aides au diagnostic<br />
Sé<strong>par</strong>er l’enfant de l’agresseur présumé peut être un moyen de faciliter le<br />
diagnostic, mais cela s’avère très difficile à obtenir en pratique, puisque le <strong>par</strong>ent<br />
abuseur tient à demeurer près de son enfant, même au cours d’une<br />
hospitalisation.<br />
Des auteurs ont proposé de filmer des <strong>par</strong>ents à leur insu au cours d’une<br />
hospitalisation. Dans une étude américaine, la surveillance vidéo a permis la<br />
confirmation du diagnostic dans 56% des cas prouvés (Hall et al, 2000). Cette<br />
13
façon de faire serait <strong>par</strong>ticulièrement utile dans les cas de suffocation suspectée<br />
comme étant la cause d’un malaise grave du nourrisson (Southall et al, 1997). La<br />
surveillance vidéo doit être constante et le tout doit se faire en respect de la loi.<br />
Ceci demande une organisation importante qui n’est pas à la portée de la plu<strong>par</strong>t<br />
des centres hospitaliers. En pratique, il n’y a aucune chambre équipée de<br />
caméras vidéo cachées dans les hôpitaux du Québec. Cette pratique soulève<br />
beaucoup de controverse dans la littérature, notamment en raison des<br />
problèmes d’éthique qui lui sont associée.<br />
2.11 Pronostic<br />
Chez l’enfant<br />
Problèmes décrits chez les victimes, causés <strong>par</strong> l’abuseur et les médecins<br />
(Libow, 2002) :<br />
- investigation inutile, souvent invasive et douloureuse<br />
- traitements inutiles, avec possibilité d’effets secondaires<br />
- création de problèmes (ex. dommage cérébral <strong>par</strong> suffocation)<br />
- décès dans 9% des cas<br />
- morbidité à long terme dans 6-8% des cas selon Sheridan (2003) et<br />
pratiquement la moitié des enfants victimes selon étudiés <strong>par</strong> Bools et al<br />
(1993)<br />
- troubles alimentaires<br />
- troubles du comportement<br />
- anxiété, dépression<br />
- syndrome de stress post traumatique<br />
- somatisation<br />
- distorsion de la réalité (distorsion cognitive)<br />
- syndrome de <strong>Munchausen</strong><br />
Pour la situation<br />
La sévérité du problème impose un retrait définitif de l’enfant de sa famille dans<br />
32-50% des cas (Sheridan, 2003). Si l’enfant demeure dans sa famille ou la<br />
réintègre après traitement du <strong>par</strong>ent abuseur, le taux de récidive est élevé. Des<br />
études ont révélé des récidives d’abus dans 24 à 33% des cas (Bools et al,<br />
1993; Davis et al, 1998).<br />
Facteurs influençant le pronostic<br />
Voir le tableau à l’annexe 1<br />
14
2.12 Opposants au syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong><br />
Des groupes de soutien se sont formés pour venir en aide aux <strong>par</strong>ents<br />
« faussement accusés » de maltraitance <strong>par</strong> le biais de ce syndrome. L’un des<br />
plus actifs, appelé M.A.M.A. (Mothers Against <strong>Munchausen</strong> by proxy<br />
Allegations), nie l’existence du syndrome et accuse les médecins de porter à tort<br />
des accusations pour éviter des poursuites ou pour se débarrasser de cas<br />
embarrassants où ils sont incapables de faire un diagnostic.<br />
3. Nouvelle approche – l’abus médical de l’enfant<br />
3.1 « Medical child abuse »<br />
Thomas A Roesler, un psychiatre, et Carole Jenny, une pédiatre, dans le but de<br />
mettre un terme à la confusion entourant le syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong><br />
<strong>procuration</strong>, ont proposé d’abandonner ce terme pour le remplacer <strong>par</strong> « Medical<br />
child abuse » (Roesler et Jenny, 2009). Cette condition surviendrait lorsqu’un<br />
enfant reçoit des soins médicaux inutiles et dommageables (ou potentiellement<br />
dommageables) à l’instigation d’un responsable de cet enfant.<br />
En fait, il ne s’agit pas seulement d’une nouvelle appellation, mais d’un concept<br />
complètement différent. Pour ces auteurs, il y a « abus médical de l’enfant» dès<br />
que des soins médicaux inutiles sont apportés à un enfant et que ce n’est pas le<br />
médecin qui en est directement responsable, puisqu’il agit en réponse à des<br />
gestes <strong>par</strong>entaux.<br />
Entrent donc dans cette catégorie autant les enfants investigués <strong>par</strong>ce que leurs<br />
<strong>par</strong>ents cherchent sciemment à tromper le médecin, dans le but d’attirer<br />
l’attention sur eux ou pour obtenir un avantage financier, ou <strong>par</strong>ce qu’ils sont<br />
hyperanxieux et exagèrent les symptômes.<br />
Il s’agit d’une forme de maltraitance semblable aux autres types à l’exception<br />
que les abus sont perpétrés <strong>par</strong> les médecins.<br />
La motivation du <strong>par</strong>ent pour ses gestes n’a aucune importance pour le<br />
diagnostic de cette condition. C’est un aspect majeur du nouveau concept<br />
proposé <strong>par</strong> Roesler et Jenny. En effet, cet élément posait un réel problème pour<br />
le diagnostic du syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong>, puisque la motivation<br />
n’est pas uniforme, que les abuseurs n’en sont pas conscients et que c’est le<br />
médecin qui doit tenter de la deviner.<br />
Les auteurs considèrent qu’il y a plusieurs autres avantages à utiliser ce<br />
nouveau concept.<br />
15
- on met l’accent sur la victime<br />
- on établit qu’il s’agit d’une forme d’abus, où l’instrument est le médecin,<br />
trompé <strong>par</strong> le <strong>par</strong>ent sur la nature véritable des problèmes de l’enfant<br />
- on évite le terme de « syndrome » qui ne s’applique pas dans cette<br />
condition<br />
- on met fin à la confusion du diagnostic attribué à l’agresseur<br />
À ceux qui mentionnent que le terme d’abus médical de l’enfant peut porter à<br />
confusion avec la situation d’un médecin qui initierait de lui-même des soins<br />
inappropriés envers un enfant, ils répondent qu’il y a déjà un terme pour cela : la<br />
faute professionnelle médicale (« malpractice »).<br />
Pour les <strong>par</strong>ents qui s’attaquent au corps de l’enfant pour produire des<br />
symptômes (ex. suffocation, intoxication), ils considèrent que ces comportements<br />
constituent des abus physiques. C’est seulement lorsque cela amène des<br />
investigations ou des traitements inutiles qu’il y a « abus médical de l’enfant ».<br />
Le niveau de sévérité des situations rencontrées va de l’anxiété <strong>par</strong>entale<br />
excessive à l’exagération des symptômes, puis à la falsification d’une maladie et<br />
finalement à la production d’une maladie.<br />
Les auteurs ont étudié une série de 87 cas d’abus médicaux d’enfants sur un<br />
total de 115 références pour possibilité de « syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong><br />
<strong>procuration</strong> ». Les véritables syndromes de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> ne<br />
constituant qu’une <strong>par</strong>tie de ces cas, pas étonnant que la sévérité et le pronostic<br />
pour l’ensemble des cas soient différents des publications antérieures. Ainsi, la<br />
référence aux services de protection n’a été jugée nécessaire que dans 36 cas<br />
(41%) et seulement 29 enfants (34%) ont été retirés de leur milieu familial. Il y a<br />
eu 2 décès (2,3%) dans leur série.<br />
3.2 Conduite recommandée lors de la suspicion d’un abus médical<br />
À noter que la conduite est la même, qu’il s’agisse de la suspicion d’un syndrome<br />
de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> selon le concept traditionnel, ou de la suspicion<br />
d’un abus médical de l’enfant.<br />
1) Formation d’une équipe multidisciplinaire hospitalière<br />
Ce genre de problème est trop complexe pour être géré <strong>par</strong> une seule personne.<br />
Lorsqu’il y a de bonnes raisons de le suspecter, le médecin traitant doit<br />
s’adjoindre un collègue avec une expérience en protection de l’enfance. À ce<br />
noyau vont se greffer l’infirmière chef de l’unité, une travailleuse sociale<br />
hospitalière, un pédopsychiatre et des consultants médicaux ou autres choisis en<br />
fonction de chaque cas. Pour éviter toute confusion dans les communications<br />
avec les <strong>par</strong>ents, le médecin traitant sera la seule personne à servir<br />
d’interlocuteur.<br />
16
2) Protection immédiate de l’enfant<br />
Le moyen le plus simple, en attendant la confirmation du diagnostic, est<br />
d’hospitaliser l’enfant. Il faut de plus s’assurer qu’il n’y aura aucune interférence<br />
<strong>par</strong>entale en cours d’hospitalisation. Une supervision directe et continue des<br />
<strong>par</strong>ents est essentielle au cours de chacune de leurs visites. Les comportements<br />
et les verbalisations pertinentes des <strong>par</strong>ents doivent être inscrits au dossier.<br />
3) Évaluation de l’état de santé actuel de l’enfant<br />
- Obtenir une histoire détaillée des symptômes en distinguant les<br />
symptômes rapportés <strong>par</strong> un <strong>par</strong>ent de ceux qui ont été observés <strong>par</strong> un<br />
membre de l’équipe de soins<br />
- Noter toutes les circonstances entourant les symptômes<br />
- Faire une entrevue individuelle de l’enfant, s’il est assez vieux<br />
- S’interroger sur la nécessité de chaque nouveau test<br />
- Superviser directement tout prélèvement et conserver la chaîne de<br />
possession<br />
4) Révision de l’état de santé antérieur de l’enfant<br />
- Obtenir et vérifier tous les dossiers médicaux de l’enfant (dossiers<br />
complets, non seulement des résumés), en débutant à sa naissance<br />
- Faire un résumé de toutes les consultations médicales (date, endroit,<br />
raison de consultation, trouvailles objectives, diagnostic, traitement,<br />
commentaires)<br />
- Obtenir la liste des médicaments prescrits à l’enfant, via les pharmacies<br />
- Vérifier toutes les informations fournies <strong>par</strong> la mère, contacter<br />
personnellement au besoin les médecins et autres professionnels qui ont<br />
soigné l’enfant<br />
5) Révision de l’état de santé des membres de la famille<br />
- Obtenir et vérifier tous les dossiers médicaux de la fratrie et de la mère<br />
(lorsque cette dernière est suspectée d’être à l’origine des problèmes de<br />
l’enfant)<br />
6) Histoire psychosociale détaillée<br />
- Structure familiale<br />
- Formation et travail des <strong>par</strong>ents<br />
- S’informer des craintes dans le passé que l’enfant ne meure ou ait une<br />
maladie grave<br />
- S’informer si les <strong>par</strong>ents sont d’un naturel anxieux<br />
17
7) Déterminer si l’enfant a été victime d’abus médical<br />
- Y a-t-il eu simulation de symptômes?<br />
- Y a-t-il eu falsification de maladie?<br />
- Y a-t-il eu induction de symptômes?<br />
8) Décider si un signalement au DPJ est indiqué<br />
La DPJ est mise à contribution dès qu’il ap<strong>par</strong>aît clair que l’enfant est en besoin<br />
de protection. La gravité des abus exercés <strong>par</strong> les <strong>par</strong>ents ou le milieu médical<br />
peut être un élément déterminant, tout comme <strong>par</strong> la suite la négation de toute<br />
responsabilité et le manque de collaboration.<br />
9) Organiser une rencontre d’information<br />
À cette rencontre, à tenir lorsque l’évaluation est pratiquement complétée, vont<br />
assister des membres de l’équipe multidisciplinaire jugés essentiels, dont le<br />
médecin traitant et le consultant en protection de l’enfance, ainsi que les deux<br />
<strong>par</strong>ents.<br />
- Lors de cette rencontre : mentionner directement les faits, avec les<br />
preuves<br />
- Être supportant sans accuser<br />
- Indiquer que la protection de la jeunesse a été avisée, si c’est le cas<br />
- Expliquer que le traitement donné antérieurement n’était pas nécessaire<br />
et qu’il faut changer la conduite<br />
- Établir un nouveau contrat thérapeutique<br />
- Offrir des soins psychiatriques à la mère<br />
- Noter la réception des deux <strong>par</strong>ents aux informations données et au<br />
nouveau contrat thérapeutique<br />
10) Approche thérapeutique<br />
L’approche thérapeutique vise quatre objectifs dans l’ordre suivant : mettre fin<br />
aux abus envers l’enfant, empêcher toute récidive, corriger les dommages chez<br />
l’enfant et maintenir, si possible, l’intégrité familiale.<br />
Mettre fin aux abus envers l’enfant<br />
On doit cesser immédiatement les soins médicaux inutiles.<br />
Dans certains cas, les <strong>par</strong>ents vont collaborer au nouveau contrat thérapeutique<br />
et l’enfant pourra être retourné dans son milieu familial avec une surveillance<br />
médicale régulière. Il est suggéré de mettre ce contrat clairement <strong>par</strong> écrit et d’en<br />
fournir une copie aux <strong>par</strong>ents.<br />
18
Dans d’autres cas, il faut une sé<strong>par</strong>ation complète de l’enfant de son abuseur.<br />
Dans ces cas, le DPJ doit évaluer s’il est opportun de laisser l’enfant victime et la<br />
fratrie dans la famille. Il peut très bien arriver que le <strong>par</strong>ent non abuseur ne soit<br />
pas fiable pour empêcher le contact entre l’abuseur et les enfants.<br />
Empêcher toute récidive<br />
Chaque situation est un cas d’espèce et la conduite sera adaptée en fonction de<br />
plusieurs éléments dont la gravité des gestes posés, l’âge de l’enfant et la<br />
collaboration des <strong>par</strong>ents. L’abuseur, la mère habituellement, a besoin d’une<br />
psychothérapie la plu<strong>par</strong>t du temps, et son conjoint peut aussi en bénéficier. Le<br />
suivi et le niveau de surveillance nécessaire seront déterminés <strong>par</strong> une<br />
concertation entre les services médicaux et le service de protection.<br />
Corriger les dommages chez l’enfant<br />
S’il y a des problèmes physiques causés <strong>par</strong> les abus, le pédiatre établira son<br />
plan de traitement. Sur le plan psychologique, le traitement sera déterminé en<br />
fonction de l’évaluation psychologique de l’enfant.<br />
Maintenir, si possible, l’intégrité familiale<br />
Le bien-être de l’enfant est l’élément qui doit primer.<br />
La réunification familiale sera décidée essentiellement en fonction de la sévérité<br />
des abus et de la collaboration des <strong>par</strong>ents au nouveau contrat thérapeutique. Le<br />
retour de l’abuseur dans le milieu familial est possible lorsque l’abuseur<br />
reconnaît ses gestes, est capable d’analyser les raisons de son comportement et<br />
que l’on constate chez lui un changement de comportement.<br />
Il faut réaliser qu’il y a malheureusement des familles intraitables (Jones, 1987).<br />
C’est le cas surtout lorsque l’agresseur persiste dans son déni, qu’il a un trouble<br />
sévère de la personnalité, qu’il ne manifeste aucune empathie envers l’enfant et<br />
que les gestes d’abus ont été sévères.<br />
3.3 Prévention<br />
Au cours de la formation médicale, on devrait enseigner aux étudiants en<br />
médecine à faire confiance aux <strong>par</strong>ents, bien sûr, mais en vérifiant toutefois leurs<br />
dires au moyen d’une source indépendante, <strong>par</strong>ticulièrement dans toute situation<br />
inhabituelle. C’est le cas <strong>par</strong> exemple lorsqu’un <strong>par</strong>ent mentionne des<br />
antécédents d’une maladie sévère et débilitante chez un enfant cliniquement<br />
bien (Moran, 2003).<br />
19
Lors de la rédaction d’un dossier médical, le médecin doit spécifier que les<br />
informations obtenues sont les dires d’un <strong>par</strong>ent lorsque c’est le cas et ne pas<br />
les présenter comme des faits avérés.<br />
Chaque fois qu’un médecin demande un test, et <strong>par</strong>ticulièrement lorsqu’il s’agit<br />
d’un test intrusif, le médecin devrait évaluer le coût/bénéfice de ce test, en tenant<br />
compte des inconvénients pour l’enfant.<br />
En présence d’une incongruité entre l’histoire ou des résultats de laboratoire et<br />
l’évaluation objective d’un enfant, ou bien lorsque des traitements appropriés<br />
échouent, un pédiatre surspécialiste ne devrait pas hésiter à demander l’avis<br />
d’un collègue généraliste qui puisse évaluer plus facilement la situation d’un<br />
enfant dans son ensemble.<br />
Lorsqu’il y a eu une situation prouvée et sérieuse d’abus médical d’un enfant<br />
dans une famille, il faut considérer qu’il y a un risque pour les autres enfants à<br />
naître (Alerte bébé à naître).<br />
4. Conclusions<br />
Depuis sa description en 1977 <strong>par</strong> Meadow, le syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong><br />
<strong>procuration</strong> s’est fait une place <strong>par</strong>mi les formes de maltraitance exercées envers<br />
des enfants. Toutefois, il ne s’est pas établi de consensus encore sur la définition<br />
même de ce « syndrome », ce qui complique son diagnostic ainsi que les études<br />
épidémiologiques. Les opposants à l’existence même du syndrome profitent de<br />
la confusion <strong>par</strong>mi les médecins pour éviter que cette condition ne soit reconnue<br />
sur le plan légal.<br />
C’est pourquoi un nouveau concept a été lancé dernièrement pour faire cesser la<br />
controverse. L’ « abus médical de l’enfant » a le mérite de proposer une<br />
approche cohérente dans toutes les situations où un enfant reçoit des soins<br />
médicaux inutiles et potentiellement dangereux à l’instigation d’un responsable.<br />
Le diagnostic est simplifié et l’approche est orientée directement sur l’abus dont<br />
l’enfant est victime. Reste à savoir si cette nouvelle approche fera dis<strong>par</strong>aître le<br />
recours au concept du « syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> ».<br />
5. Références<br />
Alexander R et al. Serial <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy. Pediatrics 1990; 86: 581-585<br />
Anderson J, McKane JP. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy. Br J Hosp Med 1996; 56: 43-45.<br />
Asher R. <strong>Munchausen</strong>’s syndrome. Lancet 1951 (Feb 10) : 339-341.<br />
20
Awadallah N et al. <strong>Munchausen</strong> by proxy: a case, chart series, and literature review of older<br />
victims. Child Abuse Negl 2005; 29: 931-941.<br />
Ayoub CC et al. Position paper: definitional issues in <strong>Munchausen</strong> by proxy. Child Maltreatment<br />
2002; 7: 105-111.<br />
Baker PG. <strong>Munchausen</strong>’s syndrome – Still alive and well. Austr Fam Phys 1999; 28: 805-807.<br />
Beltrand C et al. Le syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong> – Forme étrange de maltraitance<br />
à l’égard de l’enfant. Neuropsychiat Enfance Adolesc 1997; 45 : 180-189.<br />
Berg B, Jones DP. Outcome of psychiatric intervention in factitious illness by proxy (<strong>Munchausen</strong><br />
syndrome by proxy). Arch Dis Child 1999; 81: 465-472.<br />
Bocquet N et al. Le syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong>. Arch Pediat 1997; 4 : 770-778.<br />
Bools CN et al. Follow up of victims of fabricated illness (<strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy). Arch<br />
Dis Child 1993; 69: 625-630.<br />
Bools CN et al. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy: a study of psychopathology. Child Abuse Negl<br />
1994; 18: 773-778.<br />
Brink FW, Thackeray JD. Factitious illness – red flags for the pediatric emergency medicine<br />
physician. Clin Pediat Emerg Med 2012; 13: 213-220.<br />
Bryk M, Siegel PT. My mother caused my illness: the story of a survivor of <strong>Munchausen</strong> by proxy<br />
syndrome. Pediatrics 1997; 100: 1-7.<br />
Burman D, Steven D. <strong>Munchausen</strong> family. Lancet 1977 (August 27): 456.<br />
Craft AW, Hall DMB. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy and sudden infant death. Br Med J 2004;<br />
328: 1309-1312.<br />
Davis P et al. Procedures, placement, and risks of further abuse after <strong>Munchausen</strong> syndrome by<br />
proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Arch Dis Child 1998; 78: 217-<br />
221.<br />
de Becker E. Le syndrome de <strong>Munchausen</strong> <strong>par</strong> <strong>procuration</strong>: état de la question. Enfances et Psy<br />
2006; no 31 : 134-147.<br />
Denny SJ et al. Epidemiology of <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy in New Zeland. J Paediat Child<br />
Health 2001; 37: 240-243.<br />
de Ridder L, Hoekstra JH. Manifestations of <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy in pediatric<br />
gastroenterology. J Pediat Gastroenterol Nutri 2000; 31: 208-211.<br />
Dupré E. La mythomanie – Étude psychologique et medico-légale du mensonge et de la<br />
fabulation morbide. Paris : Imprimerie typographique Jean Gainche, 1905.<br />
Feldman MD, Brown RMA. <strong>Munchausen</strong> by proxy in an international context. Child Abuse Negl<br />
2002; 26: 509-524.<br />
Feldman MD, Hamilton JC. Serial factitious disorder and <strong>Munchausen</strong> by proxy in pregnancy. Int<br />
J Clin Pract 2006; 60: 1675-1678.<br />
21
Fisher GC, Mitchell I. Is <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy really a syndrome? Arch Dis Child<br />
1995; 72: 530-534.<br />
Galvin HK et al. Update on <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy. Current Opinion Pediat 2005; 17:<br />
252-257.<br />
Gray J, Bentovim A. Illness induction syndrome: paper 1 – a series of 41 children from 37 families<br />
identified at the Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust. Child Abuse Negl 1996;<br />
20: 655-673.<br />
Gregory J. Ma mère, mon bourreau – Récit d’une enfance vole. Éditions France Loisirs, 2005.<br />
Hall DE et al. Evaluation of covert video surveillance in the diagnosis of <strong>Munchausen</strong> syndrome<br />
by proxy: lessons from 41 cases. Pediatrics 2000; 105: 1305-1312.<br />
Hetler J. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy. Pediat Emerg Care 2002; 18: 371-374.<br />
Jones DPH. The untreatable family. Child Abuse Negl 1987; 11: 409-420.<br />
Jonides LK et al. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy. J Pediat Health Care 1997; 11: 242-254.<br />
Jureidini JN et al. <strong>Munchausen</strong> by proxy syndrome: not only pathological <strong>par</strong>enting but also<br />
problematic doctoring? Med J Austr 2003; 178: 130-133.<br />
Lasher LJ, Sheridan MS. <strong>Munchausen</strong> by proxy – Identification, intervention, and case<br />
management. New York: The Haworth Maltreatment and Trauma Press, 2004.<br />
Le Goff-Cubilier V. Le syndrome de <strong>Munchausen</strong> : mise au point. Rev Med Suisse Romande<br />
2004; 124 : 33-38.<br />
Le Hausey MF, Mouren MC. Syndrome de Münchhausen <strong>par</strong> <strong>procuration</strong>. Arch Pédiat 2008; 15 :<br />
85-88.<br />
Leonard KF, Farrel PA. Münchausen’s syndrome by proxy – A little-known type of abuse. Post<br />
Grad Med 1992; 91 (April): 197-204.<br />
Libow JA, Schreier HA. Three forms of factitious illness in children – When is it <strong>Munchausen</strong><br />
syndrome by proxy? Am J Orthopsychiat 1986; 56: 602-611.<br />
Libow JA. <strong>Munchausen</strong> by proxy victims in adulthood : a first look. Child Abuse Negl 1995; 19:<br />
1131-1142.<br />
Libow JA. Beyond collusion: active illness falsification. Child Abuse Negl 2002; 26: 509-524.<br />
Loader P, Kelly C. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy: a narrative approach to explanation. Clin<br />
Child Psychol Psychiat 1996; 1: 353-363.<br />
Mart EG. Problems with the diagnosis of factitious disorder by proxy in forensic settings. Am J<br />
Forensic Psych 1999; 17: 69-81.<br />
Masterson J et al. Extreme illness exaggeration in pediatric patients: a variant of <strong>Munchausen</strong>’s<br />
by proxy? American J Orthopsychiat 1988; 58: 188-195.<br />
McClure RJ et al. Epidemiology of <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy, non-accidental poisoning<br />
and non-accidental suffocation. Arch Dis Child 1996; 75: 57-61.<br />
22
Meadow R. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy – the hinterland of child abuse. Lancet 1977 (August<br />
13): 343-345.<br />
Meadow SR. Who's to blame - mothers, <strong>Munchausen</strong> or medicine? J R Coll Physicians Lond<br />
1994; 28: 332-337.<br />
Meadow R. What is, and what is not, “<strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy”? Arch Dis Child 1995;<br />
72: 534-538.<br />
Meadow R. Mothering to death. Arch Dis Child 1999; 80: 359-362.<br />
Meadow R. The dangerousness of <strong>par</strong>ents who have abnormal illness behaviour. Child Abuse<br />
Rev 2000; 9: 62-67.<br />
Meadow R. Different interpretations of <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy. Child Abuse Negl 2002;<br />
26: 501-508.<br />
Mitchell I et al. Apnea and factitious illness (<strong>Munchausen</strong> syndrome) by proxy. Pediatrics 1993;<br />
92: 810-814.<br />
Money J, Weslwas J. Folie à deux in the <strong>par</strong>ents of psychosocial dwarfs: two cases. The Bulletin<br />
of the American Academy of Psychiatry and the Law. 1976; 4: 351-362.<br />
Moran KT. « <strong>Munchausen</strong> by proxy syndrome » : not only pathological <strong>par</strong>enting but also<br />
problematic doctoring? Another view. MJA 2003; 178: 133.<br />
Morley CJ. Practical concerns about the diagnosis of <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy. Arch Dis<br />
Child 1995; 72: 528-530.<br />
Nathanson M. Le syndrome de Munchhausen <strong>par</strong> <strong>procuration</strong>. Arch Pédiat 2001; 8 Suppl 2 : 426-<br />
428.<br />
Orenstein DM, Wasserman AL. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy simulating cystic fibrosis.<br />
Pediatrics 1986; 78: 621-624.<br />
Pasqualone GA, Fitzgerald SM. <strong>Munchausen</strong> by proxy syndrome: the forensic challenge of<br />
recognition, diagnosis, and reporting. Crit Care Nurs Q 1999; 22: 52-64.<br />
Patterson R. The Münchausen syndrome: Baron von Münchhausen has taken a bum rap. Can<br />
Med Ass J 1988; 139: 566-569.<br />
Postlethwaite RJ. Fabricated or induced illness. Paediat Child Health 2010; 20: 561-565.<br />
Rand DC, Feldmand MD. Misdiagnosis of <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy: a literature review<br />
and four new cases. Harvard Rev Psychiat 1999; 7: 94-101.<br />
Robertson MM, Cervilla JA. <strong>Munchausen</strong>’s syndrome. Br J Hosp Med 1997; 58 : 308-312.<br />
Roesler TA, Jenny C. Medical child abuse – Beyond <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy. American<br />
Academy of Pediatrics, 2009.<br />
Rogers R. Diagnostic, explanatory, and detection models of <strong>Munchausen</strong> by proxy: extrapolations<br />
from malingering and deception. Child Abuse Negl 2004; 28: 225-238.<br />
Rosen CL et al. Two siblings with recurrent cardiorespiratory arrest: <strong>Munchausen</strong> syndrome by<br />
proxy or child abuse? Pediatrics 1983; 71: 715-720.<br />
23
Rosenberg DA. Web of deceit: a literature review of <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy. Child<br />
Abuse Negl 1987; 11: 547-563.<br />
Rosenberg DA. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy: medical diagnostic criteria. Child Abuse Negl<br />
2003; 27: 421-430.<br />
Rosenberg DA. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy. In Reece RM, Christian CW. Child abuse –<br />
Medical diagnosis and management. American Academy of Pediatrics, 2009: 513-547.<br />
Royal College of Paediatrics and Child Health. Fabricated or induced illness by carers. Report of<br />
the Working Party of the Royal College of Paediatrics and Child Health, 2002.<br />
Sanders MJ, Bursch B. Forensic assessment of illness falsification, <strong>Munchausen</strong> by proxy, and<br />
factitious disorder, NOS. Child Maltreatment 2002; 7: 1112-124.<br />
Schreier HA, Ayoub CC. Casebook companion to the definitional issues in <strong>Munchausen</strong> by proxy<br />
position paper. Child Maltreatment 2002; 7: 160-165.<br />
Schreier HA. <strong>Munchausen</strong> by proxy defined. Pediatrics 2002; 110: 985-988.<br />
Schreier H. On the importance of motivation in <strong>Munchausen</strong> by proxy: the case of Kathy Bush.<br />
Child Abuse Negl 2002; 26: 537-549.<br />
Schreier H. <strong>Munchausen</strong> by proxy. Curr Probl Pediat Adolesc Health Care 2004; 34: 126-143.<br />
Shaw RJ et al. Factitious disorder by proxy : pediatric condition falsification. Harv Rev Psychiat<br />
2008; 16: 216-224.<br />
Sheridan MS. The deceit continues: an updated literature review of <strong>Munchausen</strong> syndrome by<br />
proxy. Child Abuse Negl 2003; 27: 431-451.<br />
Sneed RC, Bell RF. The dauphin of <strong>Munchausen</strong>: factitious passage of renal stones in a child.<br />
Pediatrics 1976; 58: 127-129.<br />
Souid AK et al. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy. Clin Pediat 1998; 37: 497-504.<br />
Southall DP et al. Covert video recordings of life-threatening child abuse: lessons for child<br />
protection. Pediatrics 1997; 100: 735-760.<br />
Stirling J et al. Beyond <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy: identification and treatment of child<br />
abuse in a medical setting. Pediatrics 2007; 119: 1026-1030.<br />
Squires JE, Squires RH. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy: ongoing clinical challenges. J Pediat<br />
Gastroenterol Nutrit 2010; 51: 248-253.<br />
Thomas K. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy : identification and diagnosis. J Pediat Nurs 2003;<br />
18: 174-180.<br />
Truman TL, Ayoub CC. Considering suffocatory abuse and <strong>Munchausen</strong> by proxy in the<br />
evaluation of children experiencing ap<strong>par</strong>ent life-threatening events and sudden infant death<br />
syndrome. Child Maltreatment 2002; 7: 138-148.<br />
Vennemann B et al. Suffocation and poisoning – The hard-hitting side of <strong>Munchausen</strong> syndrome<br />
by proxy. Int J Legal Med 2005; 119: 98-102.<br />
24
Warner JO, Hathaway MJ. Allergic form of Meadow’s syndrome (<strong>Munchausen</strong> by proxy). Arch Dis<br />
Child 1984; 59: 151-156.<br />
Wilson RG. Fabricated or induced illness in children – <strong>Munchausen</strong> by proxy comes of age. Br<br />
Med J 2001; 323: 296-297.<br />
Woollcott P et al. Doctor shopping with the child as proxy patient: a variant of child abuse. J<br />
Pediat 1982; 101: 297-301.<br />
Wright JE. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy or medical child abuse. Part 1: Review and definition.<br />
J Rare Dis 1997; 3 (May/June): 5-10.<br />
Wright JE. <strong>Munchausen</strong> syndrome by proxy. Part 2: Case reports and clinical management. J<br />
Rare Dis 1997; 3 (July/August): 5-11.<br />
Site web de M.A.M.A.<br />
http://www.msbp.com/<br />
25
Annexe 1<br />
Facteurs influençant le pronostic<br />
Catégorie Pronostic pauvre Meilleur pronostic<br />
Maladie produite<br />
Éléments de sadisme<br />
Association d’abus<br />
Maladie fabriquée<br />
Brève durée de l’abus<br />
Abus<br />
physique ou sexuel<br />
Décès dans la fratrie<br />
Association d’abus envers<br />
des animaux<br />
Enfant<br />
Parent<br />
Interaction <strong>par</strong>entenfant<br />
Famille<br />
Professionnel<br />
Milieu social<br />
Retard de développement<br />
Séquelles physiques<br />
Somatisation<br />
Trouble de personnalité<br />
Négation<br />
Ne se conforme pas aux<br />
demandes<br />
Abus d’alcool ou de drogue<br />
Abus dans l’enfance non<br />
résolu<br />
Attachement désorganisé<br />
Manque d’empathie pour<br />
l’enfant<br />
Besoins du <strong>par</strong>ent ont<br />
priorité sur ceux de l’enfant<br />
Violence conjugale<br />
Abus intergénérationnel<br />
Manque de ressources<br />
Communauté violente,<br />
n’offrant pas de soutien<br />
Isolement<br />
Absence de retard de<br />
développement ou de<br />
séquelles<br />
Personnalité forte<br />
Reconnaissance de l’abus<br />
Se conforme aux<br />
demandes<br />
Maladie mentale répondant<br />
au traitement<br />
Adaptation suite à de l’abus<br />
dans l’enfance<br />
Attachement normal<br />
Empathie pour l’enfant<br />
Conjoint non abuseur<br />
Famille étendue apportant<br />
du soutien<br />
Partenariat avec les<br />
<strong>par</strong>ents<br />
Traitement psychologique à<br />
long terme et suivi social<br />
Ressources<br />
communautaires de soutien<br />
Traduction libre du tableau ap<strong>par</strong>aissant à la page 31 du document « Fabricated<br />
or induced illness by carers. Report of the Working Party of the Royal College of<br />
Paediatrics and Child Health, 2002»<br />
26