Munchausen par procuration - Université Laval

Quand la réalité dépasse la fiction :
le syndrome de Munchausen par procuration
Jean Labbé, MD, FRCPC
Professeur titulaire
Département de pédiatrie
Université Laval, Québec;
Consultant en protection de l’enfance
Direction de la santé publique de la Capitale nationale
Plan
1. Introduction
2. Syndrome de Munchausen par procuration
2.1 Historique
2.2 Syndrome de Munchausen
2.3 Controverses
2.4 Diagnostic différentiel
2.5 Fréquence
2.6 Moyens utilisés par l’abuseur
2.7 Manifestations
2.8 Caractéristiques du syndrome
2.9 Le rôle des médecins
2.10 Diagnostic
2.11 Pronostic
2.12 Opposants au syndrome
3. Nouvelle approche : l’abus médical de l’enfant
3.1 « Medical child abuse »
3.2 Conduite
3.3 Prévention
4. Conclusions
5. Références
Révision, octobre 2012

1. Introduction
Le syndrome de Munchausen par procuration réfère à une forme rare et bizarre
de maltraitance, parfois mortelle, caractérisée par la falsification ou la production
d’une maladie par un parent, ce qui entraîne des investigations et des
traitements médicaux inutiles et potentiellement dommageables chez l’enfant qui
en est victime. La particularité de cette condition, c’est que la plupart des abus
sont faits par des médecins, trompés par l’abuseur.
Dans ce texte, je vais traiter en première partie du concept traditionnel du
syndrome tel qu’il apparu dans la littérature, en décrivant ses caractéristiques,
ainsi que la confusion et les controverses qui l’ont accompagné. En seconde
partie, je vais indiquer la nouvelle approche proposée par Roesler et Jenny
(2009) pour ces « abus médicaux de l’enfant » et discuter de la conduite à tenir
recommandée dans ces cas.
2. Syndrome de Munchausen par procuration
2.1 Historique
C’est à Roy Meadow, un néphrologue pédiatrique anglais, que l’on attribue la
paternité du « syndrome de Munchausen par procuration » pour décrire la
situation de parents qui racontent des faussetés et/ou fabriquent des signes pour
faire croire que leurs enfants sont malades (Meadow, 1977). Dans son article
initial, il a décrit le cas d’une fillette de 6 ans avec des fausses infections
urinaires à répétition chez qui la mère modifiait ses examens d’urine. Son
deuxième cas était un bébé avec des hypernatrémies récidivantes, causées par
des ingestions forcées de sel par sa mère, ce qui a entraîné son décès.
Toutefois, un an auparavant, Money et Werlwas (1976) avaient utilisé le même
terme pour décrire deux familles dans lesquelles des enfants avaient un nanisme
secondaire à des mauvais traitements sévères. L’expression « dauphin de
Munchausen » avait aussi été proposée au cours de cette même année pour
décrire le cas d’un enfant de 10 ans avec de fausses coliques néphritiques
(Sneed et Bell, 1976). Les auteurs croyaient que l’enfant était à l’origine de cette
simulation, mais ils ne pouvaient exclure cependant une collusion avec sa mère.
Tous ces scientifiques faisaient référence au « syndrome de Munchausen », nom
que donna Richard Asher (1951) à la situation de patients qui s’inventent et/ou
se créent des symptômes pour se faire passer pour des malades. Ces individus
altèrent leur histoire médicale, leur biographie et finalement leur état de santé. Ils
accumulent les hospitalisations et bien souvent les chirurgies, en mimant des
maladies.
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Le personnage auquel Asher a fait appel pour décrire ces individus et leurs
fausses histoires a réellement existé. Karl Freidrich Hieronymus Freiherr von
Münchhausen (1720-1797) était un cavalier prussien qui participa à la guerre
Russo-Turque comme mercenaire. À son retour en Allemagne, il se mit à
raconter ses voyages et ses aventures avec beaucoup d’exagération. Rudolph
Erich Raspe s’en inspira pour écrire un livre publié en 1785 sous le titre « Baron
von Münchausen’s narrative of his marvellous travels and campaigns in
Russia ». L’année suivante, Gottfried August Bürger a traduit en allemand et
remanié les aventures sensationnelles du baron. Le succès de ces publications
fut immense, au grand dam du baron lui-même qui devint un sujet de dérision et
passa les dernières années de sa vie dans l’amertume (Patterson, 1988).
Si Asher donna un nom à cette condition, Ernest Dupré avait déjà décrit dès
1905 ce comportement de faux malades accumulant les consultations médicales.
2.2 Syndrome de Munchausen
L’individu atteint du syndrome est surtout un homme. Il possède de bonnes
connaissances médicales et a souvent un dossier criminel. Sa carrière de
malade se poursuit en moyenne durant 9 ans avant le diagnostic. Les
manifestations cliniques, autant physiques que psychologiques, sont très
diverses. À peu près toutes les maladies peuvent être imitées. On retrouve
souvent chez l’individu atteint une comorbidité comprenant de l’anorexie
nerveuse, de la dépression ou un trouble de personnalité limite. Il semble que
cette personne ait besoin de souffrir, d’être le centre d’attention, d’exercer un
contrôle sur des personnes perçues comme ayant du pouvoir (Robertson et
Cervilla, 1997).
Ce pseudo-malade décrit de faux symptômes et signes, en simule ou en
provoque. Il va d’hôpital en hôpital pour des investigations et des traitements
médicaux et chirurgicaux aussi inutiles que dangereux. Son histoire comprend
souvent des mensonges spectaculaires et dramatiques, autant pour ses
maladies que pour sa vie personnelle (pseudologia fantastica). Il s’expose
parfois de façon grossière au risque d’être découvert (Le Goff-Cubilier, 2004).
Dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV), le
syndrome de Munchausen est classé comme « Trouble factice ». En voici les
critères diagnostiques :
A. Production ou feinte intentionnelle de signes ou de symptômes physiques
ou psychologiques.
B. La motivation du comportement est de jouer le rôle de malade.
C. Absence de motifs extérieurs à ce comportement (p. ex. obtenir de
l’argent, fuir une responsabilité légale, ou améliorer sa situation matérielle
ou physique comme dans la simulation).
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2.3 Controverses portant sur le syndrome de Munchausen par procuration
Depuis sa description initiale, cette condition a été une source de confusion qui
s’est exprimée de diverses manières : multiplication des appellations, critique du
terme de « syndrome » et surtout incapacité d’en venir à une définition précise
ralliant l’ensemble de la communauté scientifique.
Multiplication des appellations
Outre le syndrome de Munchausen par procuration, on a utilisé les termes de
syndrome de Polle, syndrome de Meadow, trouble factice par procuration,
« Pediatric condition falsification », « Illness induction syndrome »,
« Munchausen syndrome by proxy abuse », « Fabricated or induced illness by
carers » et finalement « Medical child abuse ».
Critique du terme de « syndrome »
Un syndrome se définit comme un ensemble de symptômes et de signes, sans
cause spécifique, que des individus sont susceptibles d’avoir en même temps
lors de certaines maladies.
Des auteurs ont souligné que la grande hétérogénéité des symptômes et des
signes rencontrés chez les victimes du Munchausen par procuration empêche
d’y appliquer le terme de « syndrome » (Fisher et Mitchell, 1995).
Incapacité de définir précisément cette entité
Meadow a d’abord utilisé dans ses publications une simple définition du
syndrome, soit la situation d’un enfant amené en consultation à des médecins,
souvent à répétition, avec un problème ou une maladie fabriqué par un adulte et
pour le bénéfice de cet adulte. Au début, il a mis à part l’intoxication et la
suffocation volontaires, bien que considérant ces trois situations comme très
proches l’une de l’autre (McClure et al, 1996). Plus tard, il a nuancé sa pensée et
a inclus dans le syndrome des cas d’intoxication et de suffocation (Meadow,
2000).
D’autres auteurs ont ensuite étendu le concept du syndrome de Munchausen par
procuration à d’autres formes de falsification de maladie chez des enfants, non
seulement par des parents comblant ainsi leurs propres besoins psychologiques,
mais aussi par des parents cherchant de l’aide, paraissant hyperanxieux ou
magasinant les médecins avec une pensée paranoïde, convaincus que leur
enfant est réellement malade ( Woolcott et al, 1982; Libow, 1986; Masterson,
1988; Beltrand, 1997).
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Une confusion s’est installée sur ce qui constitue réellement un syndrome de
Munchausen par procuration (Masterson et al, 1988). Rosenberg, après une
revue de littérature, a proposé un ensemble des critères pour définir le syndrome
(Rosenberg, 1987) :
1) Maladie chez un enfant simulée et/ou produite par un parent ou un
responsable de l’enfant
2) Présentation de l’enfant pour des investigations et des traitements, de
façon persistante, conduisant souvent à des procédures médicales
multiples
3) Négation par l’abuseur de l’origine de la maladie de l’enfant
4) Disparition des symptômes et signes lorsque l’enfant est séparé de
l’abuseur
Meadow s’est d’abord montré en accord avec les critères diagnostiques de
Rosenberg (Meadow, 1994). Toutefois, mis au fait des critiques soulignant qu’ils
étaient peu spécifiques, il s’est rallié par la suite à un groupe de travail du DSM-
IV qui a proposé de nouveaux critères pour cette condition, rebaptisée « Trouble
factice par procuration » (Meadow, 1995).
Le syndrome fut classé dans le DSM-IV comme « Trouble factice non spécifié »,
avec comme critères diagnostiques de recherche :
1) Production intentionnelle ou simulation de symptômes ou de signes chez
une personne par un individu qui l’a sous ses soins.
2) Motivation de l’abuseur consistant à assumer le rôle de malade par
procuration.
3) Absence de gain secondaire.
4) Pas d’autre maladie mentale pour expliquer le comportement de
l’abuseur.
En 2000, Meadow est revenu à la charge avec encore de nouveaux critères
(Meadow, 2000) :
1) Maladie fabriquée (feinte ou induite) par un parent ou un responsable de
l’enfant
2) Consultations médicales répétées
3) Négation par l’abuseur d’être responsable de la maladie de l’enfant
4) Disparition de la maladie après la séparation d’avec l’abuseur
5) Action de l’abuseur attribué à un besoin d’assumer un rôle de malade par
procuration ou à une recherche d’attention
Pour Meadow, le cinquième critère est le plus important. L’abuseur désire un rôle
de malade et utilise un enfant pour ce faire. Son objectif est une recherche
d’attention au moyen de la maladie de l’enfant. Même si Meadow concède qu’il
peut être difficile de découvrir la motivation de l’abuseur, il soutient que cela est
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essentiel pour distinguer le syndrome des autres falsifications de maladies. Dans
un but de clarification, il avait déjà donné une liste de conditions pour lesquelles,
selon lui, on ne devrait pas utiliser l’étiquette du syndrome (Meadow, 1995).
Selon Meadow, toujours, le syndrome de Munchausen par procuration ne
pouvait s’appliquer à l’abuseur, mais seulement à l’abus vécu par l’enfant.
L’auteur désirait ainsi mettre fin à une pratique de certains psychiatres qui
utilisaient le diagnostic pour les parents abuseurs, comme s’il s’agissait d’une
maladie mentale.
En 2002, un groupe de travail de l’American Professional Society on the Abuse
of Children (APSAC) a publié une définition multidisciplinaire du syndrome
(Ayoub et al, 2002). Selon cette équipe, pour qu’il y ait Munchausen par
procuration, il fallait avoir une association de deux diagnostics :
1) Chez l’enfant, on doit retrouver une « Pediatric condition falsification »,
définie comme une forme de maltraitance dans laquelle un adulte falsifie
des signes physiques et/ou psychologiques et/ou des symptômes chez
une victime, pour que celle-ci soit considérée par les autres comme
malade ou handicapée.
2) Chez l’abuseur, il doit y avoir un « Trouble factice par procuration », par
lequel une personne falsifie volontairement l’histoire, les symptômes et les
signes d’un enfant, dans le but de satisfaire ses propres besoins
psychologiques.
Mais cela n’a pas mis fin au débat. L’année suivante, Rosenberg a proposé
encore d’autres critères diagnostiques (Rosenberg, 2003). Un diagnostic définitif
par inclusion, selon elle, nécessitait la présence simultanée des critères
suivants :
1) Des consultations médicales répétées
2) Une preuve de falsification d’un test ou d’une situation concernant la
condition médicale de l’enfant
3) Absence d’erreur ou de mauvaise interprétation du test
4) Aucune autre explication médicale qu’une falsification
5) Aucun élément permettant d’exclure la falsification
Toujours selon Rosenberg, on pouvait aussi faire un diagnostic définitif par
exclusion, en utilisant l’ensemble des critères suivants :
1) Consultations médicales répétées
2) Élimination de tout autre diagnostic qu’une falsification de maladie. Si
l’enfant est vivant, on a tenu compte de l’ensemble du tableau clinique
et la séparation d’avec l’abuseur présumé a amené une résolution du
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problème. Si l’enfant est décédé, l’autopsie n’a pas révélé de cause
naturelle ou accidentelle.
3) Aucune autre explication médicale qu’une falsification
Fisher et Mitchell (1995) ont très bien résumé la situation de la façon suivante :
« La condition connue comme le syndrome de Munchausen par procuration ou
des variations similaires ne répond pas aux critères qui permettraient son
acceptation comme un syndrome médical en soi, en raison de trop grandes
variations. »
Cette absence de consensus sur la définition même du syndrome a amené une
inquiétude dans le milieu médical sur des diagnostics incorrects du syndrome
(Morley, 1995; Rand et Feldman, 1999; Mart EG, 1999). Cette confusion a nui à
la recherche sur l’épidémiologie du phénomène et, sur le plan médico-légal, elle
a contribué à mettre en doute l’existence même du syndrome lorsqu’un tel
diagnostic entraîne une poursuite judiciaire.
Sur le plan sémantique, le terme « syndrome de Munchausen par procuration »
serait toutefois valable lorsqu’une personne avec le syndrome de Munchausen
utilise un enfant pour manifester sa maladie (Royal College, 2002).
2.4 Diagnostic différentiel
En l’absence d’un consensus sur la définition du syndrome de Munchausen par
procuration, Meadow et d’autres à sa suite ont spécifié les conditions qui
devaient en être distingué, en se basant essentiellement sur la motivation
attribuée à l’abuseur (Meadow, 1995; Ayoub et al, 2002; Schreier, 2004; Le
Heuzey MF et Mouren, 2008).
Fausses allégations d’abus sexuels dans un contexte de dispute légale
Lorsqu’un parent invente des symptômes ou des verbalisations d’abus sexuel
chez son enfant dans le but de se venger d’un ex-conjoint ou d’obtenir la garde
de l’enfant.
Syndrome de la mascarade
Le parent invente des maladies chez son enfant pour éviter qu’il aille à l’école. Le
but du parent est de garder son enfant dépendant de lui à la maison. Il ne
consulte pas.
Recherche d’aide
Un parent se sent dépassé et exagère les symptômes de l’enfant, pensant que
ce sera alors plus facile d’obtenir de l’aide.
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Abus physique classique
L’enfant a des blessures infligées et le parent ment sur leur origine réelle pour
éviter la reconnaissance du véritable problème.
Négligence classique
Par exemple, un enfant subit des dommages par manque de supervision et le
parent ment sur les circonstances réelles de l’accident pour ne pas être blâmé.
Maladie chronique
Un parent d’enfant avec une maladie chronique peut paraître difficile, hostile et
s’opposer à des traitements recommandés.
Parent hyperanxieux
Des parents très inquiets de la condition de santé de leur enfant peuvent
exagérer la signification de certains symptômes. Ils peuvent aussi faire du
magasinage médical.
Simulation
Un parent peut simuler une maladie chez son enfant pour en retirer un bénéfice
financier ou autre.
Parent perturbé
Un problème de santé mentale chez un parent (psychose, hypochondrie,
hystérie, etc) peut l’amener à être persuadé que son enfant est malade.
« Mothering to death »
Dans cette condition, une mère traite à la maison un enfant normal comme un
handicapé ou un malade chronique, mais elle évite habituellement toute
consultation médicale (Meadow, 1999).
Syndrome de Munchausen chez le jeune
C’est le jeune lui-même qui fabrique sa maladie et non son parent.
Syndrome de l’enfant vulnérable
L’enfant a eu un problème grave en bas âge et les parents demeurent avec une
crainte permanente de le perdre.
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Trouble psychogénique
Ceci peut se manifester par des symptômes multiples, alors que l’examen
physique et les investigations sont négatifs.
Maladie réelle
L’enfant présente une maladie rare ou une présentation inhabituelle d’une
maladie non encore identifiée.
2.5 Fréquence
Il n’y a eu que deux études à ma connaissance sur cette question. La première a
été réalisée au Royaume Uni et en Irlande (McClure et al, 1996). Elle a été faite
à partir des cas diagnostiqués et a montré une incidence annuelle de
0,5/100,000 enfants de moins de 16 ans et de 2,8/100,000 nourrissons. La
seconde provient de Nouvelle-Zélande et a donné un taux d’incidence de
2/100,000 chez les moins de 16 ans (Denny et al, 2001).
Ces chiffres confirment la rareté du diagnostic du syndrome. On peut toutefois
présumer d’une sous-identification des cas, en raison de la difficulté du
diagnostic et de la confusion sur sa définition même.
2.6 Moyens utilisés par l’abuseur
Pour amener le médecin à croire à une maladie sérieuse chez l’enfant, l’abuseur
peut avoir recours à trois formes de comportement. Le premier consiste à
inventer une fausse histoire de maladie. Le second est de fabriquer des signes
en falsifiant, par exemple, des tests de laboratoire ou des dossiers. On parle
alors d’une forme « passive » du syndrome.
En troisième lieu, l’abuseur produit des symptômes ou des signes en intervenant
directement sur le corps de l’enfant, par exemple, en lui faisant ingérer un
médicament. Cette forme « active » du syndrome serait retrouvée dans 50 à
75% des situations étudiées (Rosenberg, 2009).
Toutefois, l’abuseur peut avoir recours à la fois à la simulation, la falsification et à
la production de symptômes.
2.7 Manifestations
Les manifestations cliniques sont multiples et ne dépendent que de l’imagination
de l’abuseur. Elles peuvent être physiques, psychologiques ou
comportementales. Elles peuvent se limiter à un symptôme (Rosenberg, 1987), à
un système (Warner et Hathaway, 1984; de Ridder et Hoekstra, 2000), prendre
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toutes les apparences d’une maladie connue (Orenstein et Wasserman, 1986)
ou bien ne référer à aucune pathologie identifiable.
Les symptômes les plus fréquents sont des saignements, des convulsions, des
apnées, des malaises graves (ALTE), de la diarrhée, des vomissements, de la
fièvre (Feldman et Brown, 2002). On rencontre également des allergies
multiples, des infections diverses et des arrêts cardiorespiratoires (Rosen CL et
al, 1983; Rosenberg, 1987). Il y a même des cas rapportés en cours de
grossesse (Feldman et Hamilton, 2006). Il faut comprendre que tous les
problèmes de santé d’un enfant victime ne sont pas nécessairement inventés.
Souvent, la présence d’un problème réel sera le stimulus déclenchant le
comportement anormal de l’abuseur.
Dans certains cas, la manifestation sera un décès inattendu et initialement
inexpliqué.
2.8 Caractéristiques du syndrome
Il faut réaliser qu’il n’existe pas de profils typiques, ni pour l’abuseur, ni pour la
victime ou son entourage, pouvant être utilisés pour le diagnostic. Cependant, un
certain nombre d’éléments ont été rapportés avec suffisamment de fréquence
dans la littérature pour être considérés comme « caractéristiques » du syndrome.
La responsable (l’abuseur)
- c’est une femme dans 77-98% des cas, le plus souvent la mère biologique
(Sheridan, 2003, Shaw, 2008)
- il n’a pas de psychopathologie distinctive chez elle, mais on retrouve
souvent des troubles de la personnalité (89%), de la sociopathie, ou l’abus
de substances
- elle a eu un diagnostic psychiatrique dans 23% à 80% des cas (Thomas,
2003)
- elle présente un trouble alimentaire ou un problème de poids dans 71%
des cas (Thomas, 2003)
- elle s’est déjà livrée à de l’automutilation dans 55% des cas
- elle a déjà fait une tentative de suicide dans 60% des cas (Thomas, 2003)
- elle a souvent été victime de maltraitance dans son enfance, ou du moins
elle a considéré avoir manqué d’affection et d’intérêt (Thomas, 2003)
- on retrouve dans plusieurs cas une hospitalisation en bas âge où
l’abuseur aurait perçu obtenir davantage de soins et d’affection
- elle a eu elle-même un trouble somatoforme ou un syndrome de
Munchausen dans 70% des cas. On retrouve dans 25% des cas des
éléments caractéristiques du syndrome de Munchausen, comme le fait de
raconter des événements grandioses ou dramatiques à son sujet, une
multitude d’hospitalisations et de consultations médicales, une formation
dans le domaine de la santé et de bonnes connaissances médicales, etc
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- elle est constamment avec l’enfant
- elle paraît exemplaire, attentive, dévouée, aimante envers son enfant,
lorsqu’elle a un public, mais elle peut l’ignorer lorsqu’elle est seule avec lui
- elle demeure calme malgré la gravité du problème de l’enfant
- elle est d’accord pour des tests supplémentaires proposés, ou elle les
demande
- elle agit de façon volontaire et planifiée, et non pas en réaction à un
comportement de l’enfant
- elle s’emploie à bien cacher son action
- lorsque démasquée, elle persiste à nier l’évidence
- elle paraît à l’aise dans le milieu médical, développant des liens familiers
avec le personnel, mais elle peut aussi se montrer hostile et difficile,
lorsque ses suggestions ne sont pas suivies
- sa motivation peut être d’attirer l’attention ou la sympathie sur elle-même,
grâce à la maladie de l’enfant, ou bien le désir de contrôler et de
manipuler des gens en autorité ou perçus comme ayant du pouvoir, avec
l’objectif de se montrer plus forte qu’eux.
- dans certains cas, l’abuseur laisse volontairement des indices de sa
falsification, non pas pour que l’imposture cesse apparemment, mais
parce que cela augmenterait l’excitation du jeu
Le père
- il est absent, souvent en raison de son travail
- il visite rarement l’enfant à l’hôpital
- confronté avec les preuves, il ne paraît ni surpris, ni fâché
- il ne croit pas que sa femme abuse et la soutient
L’enfant
- il s’agit la plupart du temps d’un jeune enfant, l’âge moyen étant de 46
mois au diagnostic (Sheridan, 2003)
- il développe une dépendance importante envers sa mère et peut faire
collusion avec elle en vieillissant
- un seul enfant à la fois peut être victime et être remplacé par un plus
jeune lorsqu’il vieillit, ou plusieurs enfants peuvent être victimes
simultanément
La fratrie
- il y a des décès dans des circonstances inhabituelles dans 11-25% des
cas (Sheridan, 2003)
- on retrouve des symptômes identiques ou suspicieux dans 39-61% des
cas (Sheridan, 2003)
- on diagnostique un autre type de maltraitance dans 17% des cas
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La situation
- il existe un spectre étendu de sévérité, allant de la simple exagération de
symptômes jusqu’à la production de problèmes pouvant causer la mort
- les symptômes ne surviennent qu’en présence de l’abuseur
- les manifestations persistent durant l’hospitalisation dans 72 à 84% des
cas
2.9 Le rôle des médecins
Comme on l’a dit, la plupart des abus dans le syndrome de Munchausen par
procuration sont faits par les médecins, trompés par l’abuseur sur la condition
réelle de l’enfant. À première vue, les médecins apparaissent comme des
victimes d’une certaine façon, eux que leur formation destine à faire confiance
aux parents et à sympathiser avec eux. Leur rôle n’est-il pas de poser un
diagnostic lorsqu’on leur soumet un problème, afin de proposer un traitement
approprié.
Mais en raison du long délai à suspecter et à identifier le syndrome, certains
auteurs se sont demandés si un certain type de pratique médicale pouvait
contribuer au développement et au maintien de ces abus médicaux (Jureidini et
al, 2003).
Dans les grands centres, la demande de tests diagnostiques remplace parfois la
prise détaillée d’une histoire de cas. Le fait d’avoir recours à des spécialistes
pourrait amener un manque de perspective globale concernant la condition de
l’enfant. Face à une situation inhabituelle, un médecin, fasciné par les cas rares,
peut considérer qu’il s’agit d’un défi médical intéressant et faire davantage de
tests pour être le premier à découvrir ce que ses collègues ont « manqué ». Les
tests excessifs peuvent aussi être demandés par crainte de poursuite lorsqu’il
existe une forte pression parentale.
Poser un diagnostic de syndrome de Munchausen par procuration oblige
également le médecin à reconnaître qu’il s’est fait duper, un coup dur pour son
égo.
2.10 Diagnostic
Quand y penser
Il faudrait toujours considérer le syndrome de Munchausen par procuration dans
le diagnostic différentiel, lorsqu’on fait face à l’une ou l’autre des situations
suivantes :
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- maladie longue et inexpliquée, jamais vue auparavant
- enfant avec diagnostics multiples ou rares
- symptômes seulement en présence de la mère
- début récidivant et brusque des symptômes sévères
- symptômes et signes inappropriés ou incompatibles
- écart entre l’histoire rapportée et les signes objectifs
- longue liste de médicaments et/ou d’aliments auxquels l’enfant serait
allergique
- consultations médicales répétées pour une variété de problèmes
- évaluations médicales multiples sans diagnostic
- nombreuses hospitalisations
- traitements infructueux ou mal tolérés
- autres membres de la famille avec une maladie rare ou une mort
inexpliquée
- mère moins inquiète que les médecins concernant la condition de l’enfant
Éléments clés du diagnostic
Selon l’American Academy of Pediatrics, il y a deux éléments obligatoires pour le
diagnostic (Stirling, 2007 ) :
- un dommage actuel ou potentiel par des soins médicaux inutiles
- un responsable de l’enfant à l’origine de cet état de fait
Les difficultés du diagnostic
Les difficultés ne tiennent pas seulement à la multiplicité et à la diversité des
critères diagnostiques proposés au cours de années. Dans leur travail, les
médecins sont habitués à croire les histoires que les parents leur racontent.
C’est là qu’ils puisent 70% de leurs diagnostics. Et comme les parents abuseurs
ont de bonnes connaissances médicales, ils peuvent simuler des situations qui
paraissent à première vue très crédibles. De plus, 30% des victimes ont une
maladie réelle sous-jacente (Schreier, 2004). Les abuseurs ont tendance aussi à
consulter à plusieurs endroits. Pas étonnant que le diagnostic se fasse
seulement 15 à 22 mois après le début des manifestations (Sheridan, 2003).
Des aides au diagnostic
Séparer l’enfant de l’agresseur présumé peut être un moyen de faciliter le
diagnostic, mais cela s’avère très difficile à obtenir en pratique, puisque le parent
abuseur tient à demeurer près de son enfant, même au cours d’une
hospitalisation.
Des auteurs ont proposé de filmer des parents à leur insu au cours d’une
hospitalisation. Dans une étude américaine, la surveillance vidéo a permis la
confirmation du diagnostic dans 56% des cas prouvés (Hall et al, 2000). Cette
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façon de faire serait particulièrement utile dans les cas de suffocation suspectée
comme étant la cause d’un malaise grave du nourrisson (Southall et al, 1997). La
surveillance vidéo doit être constante et le tout doit se faire en respect de la loi.
Ceci demande une organisation importante qui n’est pas à la portée de la plupart
des centres hospitaliers. En pratique, il n’y a aucune chambre équipée de
caméras vidéo cachées dans les hôpitaux du Québec. Cette pratique soulève
beaucoup de controverse dans la littérature, notamment en raison des
problèmes d’éthique qui lui sont associée.
2.11 Pronostic
Chez l’enfant
Problèmes décrits chez les victimes, causés par l’abuseur et les médecins
(Libow, 2002) :
- investigation inutile, souvent invasive et douloureuse
- traitements inutiles, avec possibilité d’effets secondaires
- création de problèmes (ex. dommage cérébral par suffocation)
- décès dans 9% des cas
- morbidité à long terme dans 6-8% des cas selon Sheridan (2003) et
pratiquement la moitié des enfants victimes selon étudiés par Bools et al
(1993)
- troubles alimentaires
- troubles du comportement
- anxiété, dépression
- syndrome de stress post traumatique
- somatisation
- distorsion de la réalité (distorsion cognitive)
- syndrome de Munchausen
Pour la situation
La sévérité du problème impose un retrait définitif de l’enfant de sa famille dans
32-50% des cas (Sheridan, 2003). Si l’enfant demeure dans sa famille ou la
réintègre après traitement du parent abuseur, le taux de récidive est élevé. Des
études ont révélé des récidives d’abus dans 24 à 33% des cas (Bools et al,
1993; Davis et al, 1998).
Facteurs influençant le pronostic
Voir le tableau à l’annexe 1
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2.12 Opposants au syndrome de Munchausen par procuration
Des groupes de soutien se sont formés pour venir en aide aux parents
« faussement accusés » de maltraitance par le biais de ce syndrome. L’un des
plus actifs, appelé M.A.M.A. (Mothers Against Munchausen by proxy
Allegations), nie l’existence du syndrome et accuse les médecins de porter à tort
des accusations pour éviter des poursuites ou pour se débarrasser de cas
embarrassants où ils sont incapables de faire un diagnostic.
3. Nouvelle approche – l’abus médical de l’enfant
3.1 « Medical child abuse »
Thomas A Roesler, un psychiatre, et Carole Jenny, une pédiatre, dans le but de
mettre un terme à la confusion entourant le syndrome de Munchausen par
procuration, ont proposé d’abandonner ce terme pour le remplacer par « Medical
child abuse » (Roesler et Jenny, 2009). Cette condition surviendrait lorsqu’un
enfant reçoit des soins médicaux inutiles et dommageables (ou potentiellement
dommageables) à l’instigation d’un responsable de cet enfant.
En fait, il ne s’agit pas seulement d’une nouvelle appellation, mais d’un concept
complètement différent. Pour ces auteurs, il y a « abus médical de l’enfant» dès
que des soins médicaux inutiles sont apportés à un enfant et que ce n’est pas le
médecin qui en est directement responsable, puisqu’il agit en réponse à des
gestes parentaux.
Entrent donc dans cette catégorie autant les enfants investigués parce que leurs
parents cherchent sciemment à tromper le médecin, dans le but d’attirer
l’attention sur eux ou pour obtenir un avantage financier, ou parce qu’ils sont
hyperanxieux et exagèrent les symptômes.
Il s’agit d’une forme de maltraitance semblable aux autres types à l’exception
que les abus sont perpétrés par les médecins.
La motivation du parent pour ses gestes n’a aucune importance pour le
diagnostic de cette condition. C’est un aspect majeur du nouveau concept
proposé par Roesler et Jenny. En effet, cet élément posait un réel problème pour
le diagnostic du syndrome de Munchausen par procuration, puisque la motivation
n’est pas uniforme, que les abuseurs n’en sont pas conscients et que c’est le
médecin qui doit tenter de la deviner.
Les auteurs considèrent qu’il y a plusieurs autres avantages à utiliser ce
nouveau concept.
15

- on met l’accent sur la victime
- on établit qu’il s’agit d’une forme d’abus, où l’instrument est le médecin,
trompé par le parent sur la nature véritable des problèmes de l’enfant
- on évite le terme de « syndrome » qui ne s’applique pas dans cette
condition
- on met fin à la confusion du diagnostic attribué à l’agresseur
À ceux qui mentionnent que le terme d’abus médical de l’enfant peut porter à
confusion avec la situation d’un médecin qui initierait de lui-même des soins
inappropriés envers un enfant, ils répondent qu’il y a déjà un terme pour cela : la
faute professionnelle médicale (« malpractice »).
Pour les parents qui s’attaquent au corps de l’enfant pour produire des
symptômes (ex. suffocation, intoxication), ils considèrent que ces comportements
constituent des abus physiques. C’est seulement lorsque cela amène des
investigations ou des traitements inutiles qu’il y a « abus médical de l’enfant ».
Le niveau de sévérité des situations rencontrées va de l’anxiété parentale
excessive à l’exagération des symptômes, puis à la falsification d’une maladie et
finalement à la production d’une maladie.
Les auteurs ont étudié une série de 87 cas d’abus médicaux d’enfants sur un
total de 115 références pour possibilité de « syndrome de Munchausen par
procuration ». Les véritables syndromes de Munchausen par procuration ne
constituant qu’une partie de ces cas, pas étonnant que la sévérité et le pronostic
pour l’ensemble des cas soient différents des publications antérieures. Ainsi, la
référence aux services de protection n’a été jugée nécessaire que dans 36 cas
(41%) et seulement 29 enfants (34%) ont été retirés de leur milieu familial. Il y a
eu 2 décès (2,3%) dans leur série.
3.2 Conduite recommandée lors de la suspicion d’un abus médical
À noter que la conduite est la même, qu’il s’agisse de la suspicion d’un syndrome
de Munchausen par procuration selon le concept traditionnel, ou de la suspicion
d’un abus médical de l’enfant.
1) Formation d’une équipe multidisciplinaire hospitalière
Ce genre de problème est trop complexe pour être géré par une seule personne.
Lorsqu’il y a de bonnes raisons de le suspecter, le médecin traitant doit
s’adjoindre un collègue avec une expérience en protection de l’enfance. À ce
noyau vont se greffer l’infirmière chef de l’unité, une travailleuse sociale
hospitalière, un pédopsychiatre et des consultants médicaux ou autres choisis en
fonction de chaque cas. Pour éviter toute confusion dans les communications
avec les parents, le médecin traitant sera la seule personne à servir
d’interlocuteur.
16

2) Protection immédiate de l’enfant
Le moyen le plus simple, en attendant la confirmation du diagnostic, est
d’hospitaliser l’enfant. Il faut de plus s’assurer qu’il n’y aura aucune interférence
parentale en cours d’hospitalisation. Une supervision directe et continue des
parents est essentielle au cours de chacune de leurs visites. Les comportements
et les verbalisations pertinentes des parents doivent être inscrits au dossier.
3) Évaluation de l’état de santé actuel de l’enfant
- Obtenir une histoire détaillée des symptômes en distinguant les
symptômes rapportés par un parent de ceux qui ont été observés par un
membre de l’équipe de soins
- Noter toutes les circonstances entourant les symptômes
- Faire une entrevue individuelle de l’enfant, s’il est assez vieux
- S’interroger sur la nécessité de chaque nouveau test
- Superviser directement tout prélèvement et conserver la chaîne de
possession
4) Révision de l’état de santé antérieur de l’enfant
- Obtenir et vérifier tous les dossiers médicaux de l’enfant (dossiers
complets, non seulement des résumés), en débutant à sa naissance
- Faire un résumé de toutes les consultations médicales (date, endroit,
raison de consultation, trouvailles objectives, diagnostic, traitement,
commentaires)
- Obtenir la liste des médicaments prescrits à l’enfant, via les pharmacies
- Vérifier toutes les informations fournies par la mère, contacter
personnellement au besoin les médecins et autres professionnels qui ont
soigné l’enfant
5) Révision de l’état de santé des membres de la famille
- Obtenir et vérifier tous les dossiers médicaux de la fratrie et de la mère
(lorsque cette dernière est suspectée d’être à l’origine des problèmes de
l’enfant)
6) Histoire psychosociale détaillée
- Structure familiale
- Formation et travail des parents
- S’informer des craintes dans le passé que l’enfant ne meure ou ait une
maladie grave
- S’informer si les parents sont d’un naturel anxieux
17

7) Déterminer si l’enfant a été victime d’abus médical
- Y a-t-il eu simulation de symptômes?
- Y a-t-il eu falsification de maladie?
- Y a-t-il eu induction de symptômes?
8) Décider si un signalement au DPJ est indiqué
La DPJ est mise à contribution dès qu’il apparaît clair que l’enfant est en besoin
de protection. La gravité des abus exercés par les parents ou le milieu médical
peut être un élément déterminant, tout comme par la suite la négation de toute
responsabilité et le manque de collaboration.
9) Organiser une rencontre d’information
À cette rencontre, à tenir lorsque l’évaluation est pratiquement complétée, vont
assister des membres de l’équipe multidisciplinaire jugés essentiels, dont le
médecin traitant et le consultant en protection de l’enfance, ainsi que les deux
parents.
- Lors de cette rencontre : mentionner directement les faits, avec les
preuves
- Être supportant sans accuser
- Indiquer que la protection de la jeunesse a été avisée, si c’est le cas
- Expliquer que le traitement donné antérieurement n’était pas nécessaire
et qu’il faut changer la conduite
- Établir un nouveau contrat thérapeutique
- Offrir des soins psychiatriques à la mère
- Noter la réception des deux parents aux informations données et au
nouveau contrat thérapeutique
10) Approche thérapeutique
L’approche thérapeutique vise quatre objectifs dans l’ordre suivant : mettre fin
aux abus envers l’enfant, empêcher toute récidive, corriger les dommages chez
l’enfant et maintenir, si possible, l’intégrité familiale.
Mettre fin aux abus envers l’enfant
On doit cesser immédiatement les soins médicaux inutiles.
Dans certains cas, les parents vont collaborer au nouveau contrat thérapeutique
et l’enfant pourra être retourné dans son milieu familial avec une surveillance
médicale régulière. Il est suggéré de mettre ce contrat clairement par écrit et d’en
fournir une copie aux parents.
18

Dans d’autres cas, il faut une séparation complète de l’enfant de son abuseur.
Dans ces cas, le DPJ doit évaluer s’il est opportun de laisser l’enfant victime et la
fratrie dans la famille. Il peut très bien arriver que le parent non abuseur ne soit
pas fiable pour empêcher le contact entre l’abuseur et les enfants.
Empêcher toute récidive
Chaque situation est un cas d’espèce et la conduite sera adaptée en fonction de
plusieurs éléments dont la gravité des gestes posés, l’âge de l’enfant et la
collaboration des parents. L’abuseur, la mère habituellement, a besoin d’une
psychothérapie la plupart du temps, et son conjoint peut aussi en bénéficier. Le
suivi et le niveau de surveillance nécessaire seront déterminés par une
concertation entre les services médicaux et le service de protection.
Corriger les dommages chez l’enfant
S’il y a des problèmes physiques causés par les abus, le pédiatre établira son
plan de traitement. Sur le plan psychologique, le traitement sera déterminé en
fonction de l’évaluation psychologique de l’enfant.
Maintenir, si possible, l’intégrité familiale
Le bien-être de l’enfant est l’élément qui doit primer.
La réunification familiale sera décidée essentiellement en fonction de la sévérité
des abus et de la collaboration des parents au nouveau contrat thérapeutique. Le
retour de l’abuseur dans le milieu familial est possible lorsque l’abuseur
reconnaît ses gestes, est capable d’analyser les raisons de son comportement et
que l’on constate chez lui un changement de comportement.
Il faut réaliser qu’il y a malheureusement des familles intraitables (Jones, 1987).
C’est le cas surtout lorsque l’agresseur persiste dans son déni, qu’il a un trouble
sévère de la personnalité, qu’il ne manifeste aucune empathie envers l’enfant et
que les gestes d’abus ont été sévères.
3.3 Prévention
Au cours de la formation médicale, on devrait enseigner aux étudiants en
médecine à faire confiance aux parents, bien sûr, mais en vérifiant toutefois leurs
dires au moyen d’une source indépendante, particulièrement dans toute situation
inhabituelle. C’est le cas par exemple lorsqu’un parent mentionne des
antécédents d’une maladie sévère et débilitante chez un enfant cliniquement
bien (Moran, 2003).
19

Lors de la rédaction d’un dossier médical, le médecin doit spécifier que les
informations obtenues sont les dires d’un parent lorsque c’est le cas et ne pas
les présenter comme des faits avérés.
Chaque fois qu’un médecin demande un test, et particulièrement lorsqu’il s’agit
d’un test intrusif, le médecin devrait évaluer le coût/bénéfice de ce test, en tenant
compte des inconvénients pour l’enfant.
En présence d’une incongruité entre l’histoire ou des résultats de laboratoire et
l’évaluation objective d’un enfant, ou bien lorsque des traitements appropriés
échouent, un pédiatre surspécialiste ne devrait pas hésiter à demander l’avis
d’un collègue généraliste qui puisse évaluer plus facilement la situation d’un
enfant dans son ensemble.
Lorsqu’il y a eu une situation prouvée et sérieuse d’abus médical d’un enfant
dans une famille, il faut considérer qu’il y a un risque pour les autres enfants à
naître (Alerte bébé à naître).
4. Conclusions
Depuis sa description en 1977 par Meadow, le syndrome de Munchausen par
procuration s’est fait une place parmi les formes de maltraitance exercées envers
des enfants. Toutefois, il ne s’est pas établi de consensus encore sur la définition
même de ce « syndrome », ce qui complique son diagnostic ainsi que les études
épidémiologiques. Les opposants à l’existence même du syndrome profitent de
la confusion parmi les médecins pour éviter que cette condition ne soit reconnue
sur le plan légal.
C’est pourquoi un nouveau concept a été lancé dernièrement pour faire cesser la
controverse. L’ « abus médical de l’enfant » a le mérite de proposer une
approche cohérente dans toutes les situations où un enfant reçoit des soins
médicaux inutiles et potentiellement dangereux à l’instigation d’un responsable.
Le diagnostic est simplifié et l’approche est orientée directement sur l’abus dont
l’enfant est victime. Reste à savoir si cette nouvelle approche fera disparaître le
recours au concept du « syndrome de Munchausen par procuration ».
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25

Annexe 1
Facteurs influençant le pronostic
Catégorie Pronostic pauvre Meilleur pronostic
Maladie produite
Éléments de sadisme
Association d’abus
Maladie fabriquée
Brève durée de l’abus
Abus
physique ou sexuel
Décès dans la fratrie
Association d’abus envers
des animaux
Enfant
Parent
Interaction parentenfant
Famille
Professionnel
Milieu social
Retard de développement
Séquelles physiques
Somatisation
Trouble de personnalité
Négation
Ne se conforme pas aux
demandes
Abus d’alcool ou de drogue
Abus dans l’enfance non
résolu
Attachement désorganisé
Manque d’empathie pour
l’enfant
Besoins du parent ont
priorité sur ceux de l’enfant
Violence conjugale
Abus intergénérationnel
Manque de ressources
Communauté violente,
n’offrant pas de soutien
Isolement
Absence de retard de
développement ou de
séquelles
Personnalité forte
Reconnaissance de l’abus
Se conforme aux
demandes
Maladie mentale répondant
au traitement
Adaptation suite à de l’abus
dans l’enfance
Attachement normal
Empathie pour l’enfant
Conjoint non abuseur
Famille étendue apportant
du soutien
Partenariat avec les
parents
Traitement psychologique à
long terme et suivi social
Ressources
communautaires de soutien
Traduction libre du tableau apparaissant à la page 31 du document « Fabricated
or induced illness by carers. Report of the Working Party of the Royal College of
Paediatrics and Child Health, 2002»
26