FICHE DE CANDIDATURE Nom, prénom ... - La Teste de Buch
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<strong>FICHE</strong> <strong>DE</strong> <strong>CANDIDATURE</strong><br />
<strong>Nom</strong>, prénom:……………………………………………………………………….......................<br />
Date <strong>de</strong> naissance :………………………………………………………………………………..….<br />
Adresse principale complète :…………………………………………….……………….………..<br />
………………………………………………………………………………………………….……………..<br />
Adresse mail consultée régulièrement :…………………………………………………………<br />
N° <strong>de</strong> tél. auquel vous êtes joignable en journée : …………………………………………<br />
Personnes pouvant être présentes dans la cabane en l’absence du candidat :<br />
<strong>Nom</strong>, prénom du conjoint(e), concubin(e) ou PACsé(e) :<br />
……………………………………………………..…………………………………………………….……<br />
<strong>Nom</strong>, prénom du père et <strong>de</strong> la mère (du candidat) :<br />
…………………………………………………………………………..…………………………………….<br />
<strong>Nom</strong>, prénom et année <strong>de</strong> naissance <strong>de</strong>s enfants :<br />
………………………………………………………………………………………….……………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………<br />
Est titulaire d’une autre AOT du domaine public : oui □ non □<br />
Si oui, pour quelle occupation et à quel titre (cabane, tonne… ; professionnel, <strong>de</strong><br />
loisir) :………………………………………………………………………………………………………<br />
Profession (à préciser également pour les retraités) :<br />
………………………………………….……………………………………………………………………..<br />
Est propriétaire d’un bateau: oui □ non □ ; à moteur □ à voile □<br />
et titulaire d’un permis bateau : oui □ non □<br />
Atteste pouvoir se rendre sur le site par ses propres moyens : oui □ non □<br />
Pour laquelle <strong>de</strong>s quatre cabanes candidatez vous :<br />
(précisez l’ordre <strong>de</strong> priorité : 1 =1 er choix, 2 = 2 ème choix, etc)<br />
□ les 4 indifféremment □ cabane n°97 □ n°28 □ n°22 □ n°39<br />
ATTESTATION <strong>DE</strong> VISITE <strong>DE</strong> LA CABANE :<br />
CACHET <strong>DE</strong> LA COMMUNE<br />
Le ………………………………………………………<br />
1
Proposition <strong>de</strong> programme d’usage et <strong>de</strong> gestion patrimoniale <strong>de</strong> la cabane<br />
sollicitée<br />
À renseigner en répondant aux points ci-<strong>de</strong>ssous (sur 6 pages maximum)<br />
- engagement du candidat à respecter les règles générales s’appliquant au site :<br />
Expliquez <strong>de</strong> quelle façon vous vous engagerez dans le respect <strong>de</strong>s règles s’appliquant<br />
au site (Domaine public maritime, conditions d’occupation <strong>de</strong>s cabanes, site classé,<br />
Natura 2000, navigation, usages, etc..) :<br />
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2
Précisez <strong>de</strong> quelle manière vous vous engagerez dans la protection du site en fonction<br />
<strong>de</strong>s objectifs <strong>de</strong> gestion joints (conformément à l’art. 3.6 <strong>de</strong> l’AOT) :<br />
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3
- projet d’usage, <strong>de</strong> gestion patrimoniale, d’entretien et <strong>de</strong> restauration adaptés à la<br />
cabane sollicitée<br />
Détaillez votre projet sur la cabane sollicitée ainsi que ses abords et quais pour les 7 prochaines<br />
années dans le respect du projet <strong>de</strong> cahier <strong>de</strong>s prescriptions architecturales et paysagères ci-joint<br />
(conformément à l’art. 3.6 <strong>de</strong> l’AOT) :<br />
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4
- références aux actions antérieures réalisées en faveur <strong>de</strong> la préservation <strong>de</strong> l’île ou<br />
d’un milieu similaire :<br />
Présentez vos actions, participations à la protection <strong>de</strong> l’île et <strong>de</strong> ses cabanes ou d’un milieu<br />
similaire et précisez quelle connaissance vous avez du site ou <strong>de</strong> ce type <strong>de</strong> milieu :<br />
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5
Vous pouvez fournir en complément l’ensemble <strong>de</strong>s éléments susceptibles <strong>de</strong> mettre en valeur<br />
votre candidature :<br />
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………………………………………………………………………<br />
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6
- engagement du candidat à payer la re<strong>de</strong>vance d’occupation dans les délais impartis :<br />
Le montant <strong>de</strong> la re<strong>de</strong>vance annuelle est calculé, <strong>de</strong> manière indicative, en fonction <strong>de</strong>s surfaces <strong>de</strong><br />
la cabane, en différenciant les auvents comme les terrasses, qui sont désormais prises en compte 1<br />
<strong>La</strong> question du maintien ou <strong>de</strong> la suppression <strong>de</strong>s terrasses peut donc se poser à vous dans le<br />
cadre <strong>de</strong> cette <strong>de</strong>man<strong>de</strong> d’attribution.<br />
Cabane 97 □<br />
surface (m 2 )<br />
surface<br />
> 45 m 2 (m 2 )<br />
Auvent (m 2 )<br />
- terrasse<br />
Surface totale<br />
comptabilisée<br />
STC (m 2 )<br />
Re<strong>de</strong>vance<br />
€<br />
34,4 0 0 34,4 1468<br />
Cabane 28<br />
surface (m 2 )<br />
surface<br />
> 45 m 2 (m 2 )<br />
Auvent (m 2 )<br />
- terrasse<br />
Surface totale<br />
comptabilisée<br />
STC (m 2 )<br />
Re<strong>de</strong>vance<br />
€<br />
46,9 1,9 Forfait terrasse 46,9 1850<br />
Cabane 22<br />
surface (m 2 )<br />
surface<br />
> 45 m 2 (m 2 )<br />
Auvent (m 2 )<br />
- terrasse<br />
Surface totale<br />
comptabilisée<br />
STC (m 2 )<br />
50,43 27 13m2 + terrasse 75 2343<br />
Re<strong>de</strong>vance<br />
€<br />
Cabane 39<br />
surface (m 2 )<br />
surface<br />
> 45 m 2 (m 2 )<br />
Auvent (m 2 )<br />
- terrasse<br />
Surface totale<br />
comptabilisée<br />
STC (m 2 )<br />
Re<strong>de</strong>vance<br />
€<br />
28,52 0 Forfait terrasse 42,32 1788<br />
Je soussigné M……………………………………………………………………………………….<br />
m’engage à payer la re<strong>de</strong>vance d’occupation dans les délais impartis.<br />
Je certifie l’exactitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s renseignements fournis au dossier <strong>de</strong> candidature.<br />
Le ………………………………………………………………………………………….…….……2012<br />
Signature du candidat<br />
1 Calcul indicatif <strong>de</strong> la re<strong>de</strong>vance : STC ≤45m 2 = 1468 € (forfait min.) + surf > 45m 2 = 32,70 €/ m 2 + Terrasses ≤ 37 m 2 =<br />
320 € (forfait min.) + surf. <strong>de</strong> terrasse > 37m 2 = 8,70 €/m 2<br />
7
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