renseignements preoperatoires pour le generaliste - Dienst ...

WERKEN GLORIEUX asbl
Clinique Soeurs de la Miséricorde
Agr.nr. E 550
Campus Glorieux
Av. Glorieux 55
9600 Renaix
Tél. (055)23 30 11
Fax (055)23 30 22
Renaix, _________________________
Hôpital de Jour Polyvalent
Tél. 055/23 30 05
Hôpital de Jour Chirurgical
Tél. 055/23 33 09 - 055/23 37 15
RENSEIGNEMENTS PREOPERATOIRES POUR LE GENERALISTE
Cher Docteur,
Pour votre patient _____________________________, il est prévu que le __________
l'intervention suivante, sous anesthésie générale / locorégionale / locale, sera pratiquée:
________________________________________________________________________
Nous estimons que cette intervention peut être faire de façon ambulatoire. A cet effect,
nous faisons appel à votre collaboration.
1. Evaluation préopératoire
Pour assurer la sécurité du patient lors de l'anesthésie et de l'intervention, le présent
formulaire préopératoire lui a été remis. Nous vous demandons de bien vouloir remplir
ce formulaire avec le patient, et de nous parvenir d'éventuelles observations; Le jour
de l'intervention, le patient apportera le formulaire. L'examen préopératoire peut
également avoir lieu à la clinique. Dans ce cas, veuillez prendre rendez-vous avec le
médecin-spécialiste. Voulez-vous aussi rappeler au patient qu'il doit se présenter A
JEUN.
Si l'intervention ne peut se faire de façon ambulatoire, prière d'avertir le plus
rapidement possible le médecin-spécialiste.
2. Soins postopératoires
Les soins postopératoires vous sont confiés. Lorsque le patient quitte la clinique, un
formulaire de sortie lui est remis. Ce formulaire comporte des éléments
supplémentaires qui vous renseigneront sur ces soins postopératoires.
Salutations confraternelles,
Dr. S. Hoste Dr. J. Verschuere Dr. P. Alleene
Chef de Service Chef de Service Chef de Service
Hôpital de Jour Chirurgical Hôpital de Jour Polyvalent Chirurgie
AZ/CEDK/Huisarts/0010.1 06/02/04 WBP-nr.: 00352267/001264661

FORMULAIRE PREOPERATOIRE
- Ce formulaire est et reste strictement confidentiel. Il sert uniquement à nous permettre
de vous administrer les meilleurs soins possibles.
- Les examens suivants doivent être effectués:
Anesthésie générale ou
locorégionale
Anesthésie locale
Anamnèse et
examen clinique
oui
oui
ECG > 35 ans (1)
PT, trombocytes,
pour l'endoscopie et
Fibrinogène
l'anesthésie épidurale
(1)
Autres examens de labo (1) (1)
RX Thorax (1) (1)
(1) Si l'anamnèse et l'examen clinique démontrent qu'il y a lieu d'y procéder.
- L'ECG doit être remis au patient, conjointement avec ce formulaire.
Veuillez (faire) envoyer les résultats du labo et / ou des RX thorax
au chirurgien l'anesthésiste à la salle d'opération
fax 055/23 37 74 fax 055/23 35 57 fax 055/23 35 57
Rapport succinct de l'anamnèse et de l'examen clinique:
- Interventions antérieures et problèmes d'anesthésie: ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Maladies antérieures: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Médication actuelle: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
- Groupe sanguin (s'il est connu): ___________ allergie (o.a. latex, Iode): ___________
- Poids: __________ tension: __________ pouls: __________
- Auscultation cardiaque et pulmonaire: ______________________________________
- Carotides: ____________________________________________________________
- Autres résultats: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Observations du généraliste: _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cachet et praraphe du généraliste
Date: ___________________________
AZ/CEDK/Huisarts/0010.1 06/02/04 WBP-nr.: 00352267/001264661