ANATOMIE CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES - AFAQAP

ANATOMIE CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
7. Les données médicales
7.1. Eléments essentiels de l’élaboration du compte rendu ACP
Un compte rendu (CR) d’anatomie pathologique est un document textuel lisible en français (support
de fichier Word le plus souvent), synonyme : rapport ; qui regroupe les éléments descriptifs les plus
significatifs et contributifs au diagnostic pathologique des affections. Ils sont relevés au cours des
étapes macroscopique et microscopique de l’examen par un pathologiste, de prélèvements de
cellules ou tissus, liquides, frottis, biopsies, biopsies exérèses, pièces opératoires, pièces
d’amputation, autopsie, fœtus.
Il comporte aussi l’intégration des éléments de synthèse de l’observation morphologique et des
colorations ou tests moléculaires complémentaires, avec les éléments importants du dossier
clinique (histoire, imagerie radiologique, endoscopie, CR opératoire, …) et si nécessaire, les
recommandations de suivi.
Sa forme est variable : imprimé sous format papier (objet de distribution par la poste, un coursier)
ou numérique (transmis, exporté, transféré sur un serveur de résultats) ; il est lié à une demande
d’examen formulée par un préleveur (chirurgien, endoscopiste, médecin). La création du CR aux
cours de toutes les étapes du process ou work – flow est véhiculée par le système de gestion de la
structure (SGL). Il est de première intention le plus souvent. Il peut être complété par des
addendum (CR complémentaires) : compléments de commentaires, rectifications ou précisions
diagnostiques, résultats des investigations complémentaires (colorations, immuno-marquages, tests
moléculaires). D’autres types de CR concernent : la relecture des lames : transfert de matériel
pathologique dans le cadre du suivi du patient, les demandes d’avis (CR des diagnostics de
recours), la seconde lecture de l’INCa. Le texte ou les données médicales structurées d’un CR ACP
devront être transférés dans le DCC/DMP.
La donnée médicale ACP est codée, formatée, transmissible, introduite dans le CR par le biais de
zones de saisie, selon les référentiels d’inter opérabilité.
7.1.1. Dossier ACP patient
Le CR format papier ou numérique fait partie du dossier ACP, qui comporte : CR, feuille de
demande (en attente de prescription numérique) les blocs ou lames (objets crées lors des étapes
techniques). Les données cliniques de la demande transférées au cours de la gestion de l’examen
peuvent être colligées.
Les pathologistes ont un outil ad hoc pour la conservation de l’antériorité ; la reprise d’antériorité et
de données étant assurées et demandées en cas de changement de progiciel. Cela doit concerner
la reprise des éléments particuliers à la saisie des items des référentiels dans les formats
structurés.
La spécialité a adopté le codage (non obligatoire) des lésions et affections (ADICAP surtout). Ces
codes sont associés aux CR, et inclus dans l’antériorité. Sont associés selon les structures : des
mots clés et des documents liés numérisés (courriers, schémas …).
Il est souhaitable d’avoir un complément de suivi des non conformités intégré à l’examen ACP et au
dossier patient ACP à travers les étapes techniques et médicales de production d’un CR.
La réflexion devrait aussi concerner les images numériques, macroscopiques, microscopiques ou
capturées à partir de lames numériques. Le "dossier diagnostique" reposera vraisemblablement à
terme sur l’intégration de l’imagerie radiologique, pathologique et les divers CR produits.
7.1.2. Saisie des données ACP
Les étapes de saisie des données suivent les étapes de l’examen, et sont effectuées à des temps
différents et dans des lieux espacés.
La saisie des données doit être contemporaine de leur observation/création, facile, immédiate,
coordonnée, "indolore", modifiable ; intégrée et saisie dans le CR avec une présentation en
harmonie avec les autres critères de conception des CR de la structure. L’interopérabilité entre
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15/04/2012