ANATOMIE CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES - AFAQAP

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ANATOMIE CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES La capacité diagnostique des structures regroupant plusieurs médecins ACP est liée à la mutualisation des compétences. La lecture collégiale des lames est un atout particulier de la spécialité (microscope multi-têtes, consultation interne, …). Quelques structures ont une activité restrictive ciblée et affichée, qui s’est imposée dans le cadre d’un projet médical (cabinets privés ayant orienté la clientèle en dermatologie par exemple) ou d’un plan stratégique d’un groupement de soins, de pôle d’activité ou d’institut. Le parcours professionnel d’un pathologiste, influencé par les collaborations et projets, les études de troisièmes cycle (LMD), crée des médecins ACP dont le curriculum les fait reconnaitre comme "experts" ou "sur-spécialistes". Cette compétence reconnue par la communauté ACP n’est pas réglementaire. L’organisation pratique de la gestion des prélèvements ne doit pas être modifiée vers les seuls centres à activité ciblée. C’est à eux que sont adressées les demandes d’aide ou de conseil diagnostique. L’organisation hospitalière de certains services d’ACP, dont l’activité est importante pour répondre aux missions diagnostiques liées aux spécificités des services cliniques très spécialisés, s’est structurée en secteurs d’activité. Cette évolution justifiée et positive soulève différents écueils et demande d’être maitrisée pour assurer la transversalité et la sécurité du diagnostic ACP et la continuité des soins. Cette sectorisation est parfois difficile à maintenir et discutée : − − fragilité de l’organisation en fonction : des souhaits de parcours de chacun, des souhaits de mobilité, des disponibilités de postes, et de la stabilité plus ou moins grande des plans stratégiques hospitaliers ; modèle de sectorisation au détriment des pratiques médicales harmonieuses de poly- compétence ; risque de démotivation des médecins ACP. 6.2.2. Mission de diagnostic de recours, demande d’avis Selon le rapport de la HAS de décembre 2009, la demande de second avis peut se définir comme : un pathologiste demande à son initiative devant une incertitude diagnostique à un autre pathologiste "expert" de l’aide pour prendre en charge un cas ; le pathologiste expert est sollicité. Il collige son avis par un CR qui est envoyé au premier pathologiste qui conserve toute autorité et responsabilité sur le cas. L’incertitude diagnostique peut exister pour tous types de pathologies "fréquentes" ou "rares", cancéreuse ou non. Cette méthode s’intéresse aussi bien aux faux-négatifs qu’aux faux-positifs. Le taux de besoins de recours à la demande de second avis est difficile à connaître. Dans son rapport, la HAS l’estime globalement inférieur à 1% de l’activité totale ACP, soit, environ 1 à 2 % des examens histologiques La demande peut être complète ou partielle, parfois pour confirmation, aide technique, recours à des anticorps ou techniques d’usage peu fréquents ou innovants. Le second avis d’expert n’est pas à ce jour inscrit à la CCAM-ACP-V1, mais les examens complémentaires peuvent l’être. Cette demande correspond en pratique à la circulation physique de matériel, blocs ou lames. Cela suppose de multiples interventions de secrétariat, expéditions, enregistrements et communication dans les deux sens. La télétransmission des images des lames virtuelles pourrait remplacer en partie ces échanges. D’autres modalités d’aide pas toujours formalisées sont : rencontre et lecture collégiale des lames, appui diagnostique pour accord de principe et tutorat en dehors d’une formation première ou organisée. Les demandes d’avis sont parfois formulées par le médecin clinicien en charge du patient, parce que des éléments du dossier amènent à revoir le cas. Cela doit se faire en pleine déontologie, dans 28 15/04/2012
ANATOMIE CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES le respect des Standards, options et recommandations [SOR] de 2004 relatifs à la bonne pratique de la consultation personnelle et de la relecture en anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie- et en concertation entre les acteurs. Le pathologiste initial doit avoir autorité de revoir le cas en pleine connaissance des nouveaux éléments, et faire valoir ses liens de formation et d’entente dans le choix de l’expert. La demande d’un second avis d’expert par un clinicien ne peut être uniquement fondée sur une volonté de recours systématique à l’expert ou un manque de confiance a priori. Un pathologiste peut être sollicité directement par un clinicien pour conseil sur un dossier médical difficile pour sa compétence anatomo-clinique au sens large. 6.2.3. La "double lecture" (INCa) du Plan Cancer Selon l’incidence des cancers rares, deux types d’organisation ont été retenus, en lien avec la structuration des centres experts cliniques. Centres experts nationaux cliniques et avec participation des anatomo-pathologistes : Compte tenu de la rareté d’un groupe de cancers, un groupe d’experts anatomopathologistes est identifié au sein du centre expert national clinique. Une coordination clinique et anatomopathologique est ainsi mise en place, proposant une relecture par un groupe d’experts anatomopathologistes pour tout patient présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) de recours, régionale ou nationale. Il n’y a pas de soutien financier spécifique pour la relecture dont l’organisation est variable d’un centre à l’autre. Elle concerne les 15 pathologies suivantes : − − − − − − − − − − − − − − − les sarcomes des tissus mous et des viscères les tumeurs neuroendocrines malignes rares sporadiques et héréditaires les cancers ORL rares les lymphomes cutanés les tumeurs cérébrales rares oligodendrogliales de haut grade les cancers rares de l’ovaire les cancers survenant pendant une grossesse les cancers de la thyroïde réfractaires les lymphomes primitifs du système nerveux central les lymphomes associés à la maladie cœliaque les thymomes malins et carcinomes thymiques les tumeurs trophoblastiques gestationnelles la maladie de Von Hippel Lindau et les prédispositions héréditaires au cancer du rein de l’adulte les cancers rares du péritoine les cancers de la surrénale 29 15/04/2012
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