Fiche d'inscription - W ebtice

LYCEE POLYVALENT
Edmard LAMA – Sergine PREVOT
2, avenue Cyprien GILDON
97354 RÉMIRE-MONTJOLY
Tél. : 05 94 29 35 25 – Fax : 05 94 29 88 32
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Coller ou agrafer
FICHE D'INSCRIPTION
SECTION D'ENSEIGNEMENT PROFESSIONNEL
2012- 2013
Classe : .....................
IDENTIFICATION DE L'ELEVE
(tout changement devra être immédiatement signifié à la vie scolaire)
NOM : …............................................................ Prénoms : .......................................................................
Adresse : …......................................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................................
….................................................................. Code postal : 973.........
Ville : …..............................................
Téléphone domicile : 05 94 ….................................. Téléphone portable (élève) : 06 94 ...............................
Adresse électronique valide : …........................................................@.............................................................
Date de naissance : ............ / ............ / .........
Lieu de naissance et pays : …..............................................
Nationalité : …........................................... Sexe : F M
Boursier : oui non Régime : externe demi-pensionnaire interne
Si vous prenez le bus, précisez : Commune de départ /retour : ….................................. N° de ligne :
…..................
ou nom du transporteur : …...........................................................................
Signature de l'élève
SCOLARITE
Scolarité 2012 – 2013 Doublant : oui non
1ère année 2ème année CAP : …...........................................................................
2nde 1ère Tle BAC PRO : …........................................................................
LV1 : …...............................................................
LV2 : ….................................................................
Fiche 1 – 1/2

Scolarité antérieure
Classe
Établissement
2011 - 2012
2010 – 2011
2009 – 2010
FICHE VIE SCOLAIRE
Responsable légal 1
NOM : …............................................... Prénoms : ......................................... Lien : …...........................
Adresse : ….....................................................................................................................................................
….................................................................. Code postal : …........... Ville : ...............................................
domicile : …............................. travail : …..... …....................... portable : …................................
Adresse électronique valide : …........................................................@.............................................................
Profession : …..................................................................
Signature du responsable légal 1
Responsable légal 2
NOM : …............................................... Prénoms : ......................................... Lien : …...........................
Adresse : ….....................................................................................................................................................
….................................................................. Code postal : …........... Ville : ...............................................
domicile : …............................. travail : …..... …....................... portable : …................................
Adresse électronique valide : …........................................................@.............................................................
Profession : …..................................................................
Signature du responsable légal 2
Autre responsable ou personne à contacter
NOM : …............................................... Prénoms : ......................................... Lien : …...........................
Adresse : ….....................................................................................................................................................
….................................................................. Code postal : …........... Ville : ...............................................
domicile : …............................. travail : …..... …....................... portable : …................................
Adresse électronique valide : …........................................................@.............................................................
Profession : …..................................................................
Fiche 1 – 2/2