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OBSERVATOIRE DES MÉDICAMENTS, DES DISPOSITIFS MÉDICAUX ET DES INNOVATIONS
THÉRAPEUTIQUES – RÉGION CENTRE
- OMÉDIT -
COMMISSION
ANTI-INFECTIEUX
FICHE THÉRAPEUTIQUE
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Traitement antibiotique probabiliste des
exacerbations bactériennes de la
bronchite chronique obstructive ou non
PRINCIPES GÉNÉRAUX
Date de rédaction
Octobre 2007
Date de validation au
Comité Stratégique du
26 juin 2008
Ces recommandations ne concernent que la bronchite chronique [définie par l’existence d’une toux productive pendant
au moins 3 mois par an au cours d’au moins 2 années consécutives sans individualisation d’une autre cause de toux productive.
L’obstruction est définie par un trouble ventilatoire (VEMS < 70 % de la valeur théorique)]. Elles ne concernent pas la bronchite
aiguë, l’asthme paroxystique, l’asthme à dyspnée continue et la dilatation des bronches.
Le diagnostic d’exacerbation de la BPCO se fait sur l’association d’une BPCO pré-existante et d’une
actualisation des symptômes respiratoires (expectoration purulente, toux, dyspnée). Les causes sont multiples,
parfois intriquées. Les causes infectieuses (virales avant toutes, puis bactériennes) ne représentent que 50 %
des étiologies (autre : embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque gauche, arythmie, médicaments,
pneumothorax, allergie, conditions climatiques, tabac…).
Les principales bactéries en causes sont : H. Influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, et plus
rarement Pseudomonas aeruginosa dans les BPCO d’évolution prolongée.
La radiographie pulmonaire, n’est pas systématique, son intérêt principal : faire le diagnostic de pneumonie
qui est une indication formelle à l’antibiothérapie (cf. fiche pneumonie).
ECBC : pas utile en 1 ère intention. A réserver à certaines situations d’échec
INDICATION D’UNE ANTIBIOTHÉRAPIE
Le traitement antibiotique est toujours probabiliste et n’est recommandé que dans les exacerbations aiguës
d’origine bactérienne.
Lorsque de l’antibiothérapie est indiquée, le choix de l’antibiotique repose sur l’altération plus ou moins grande
de la fonction ventilation, la fréquence des exacerbations (> 4 / an) et l’existence de comorbidité(s).
Les consensus d’antibiothérapies sont en théorie adaptés principalement aux résultats des EFR.
L’argument clinique prépondérant pour une étiologie bactérienne de l’exacerbation de la BPCO est la mise en
évidence d’une purulence verdâtre franche des crachats, avec ou sans fièvre.
L’augmentation du volume de l’expectoration ou de la dyspnée est fréquemment associée (critère
d’Anthonisen). La fièvre ne présume pas de l’étiologie virale ou bactérienne. Mais une fièvre persistant au delà
du 4° jours ou > 39° C doit faire évoquer une infection bactérienne respiratoire. La présence de signe ORL
oriente vers un virus.
Le traitement des exacerbations de BPCO est habituellement ambulatoire, sauf en cas de :
• Modification importante des symptômes habituels telle que l’apparition d’une dyspnée de repos
• BPCO sévère
• Apparition de signes cliniques nouveaux tels qu’une cyanose ou des œdèmes périphériques
• Présence de comorbidités
• Apparition d’une arythmie
• Diagnostic incertain
• Age > 70 ans
• Manque de ressources au domicile
CRITÈRES D’HOSPITALISATION IMMÉDIATE EN STRUCTURE DE SURVEILLANCE CONTINUE, SOINS INTENSIFS
OU RÉANIMATION :
• Dyspnée de repos, cyanose, SpO2 < 90 %, usage des muscles respiratoires accessoires,
respiration abdominale paradoxale, fréquence respiratoire > 25/min, toux inefficace
• Tachycardie > 110 /min, troubles du rythme, hypotension, marbrures, œdèmes des membres
inférieurs
• Agitation, confusion, obnubilation, coma, asterixis
• PaO2 < 55 mm Hg, PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35
OMéDIT région Centre – Commission des anti-infectieux – fiche : traitement des exacerbations bactériennes de la bronchite chronique 1/2
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Stade
Equivalence clinique
(évalué en dehors de
l’exacerbation)
Recommandations de la CRAI
0 : bronchite chronique non
obstructive, à risque de le
devenir
Symptômes chroniques : toux,
expectoration inconstants.
Absence de dyspnée
Pas d’antibiothérapie
(recommandation grade A)
I : BPCO peu sévère
Symptômes chroniques : toux,
expectoration inconstants.
Absence de dyspnée
Pas d’antibiothérapie
(recommandation grade A)
traitement symptomatique
si pas d’amélioration à J3 (fièvre et
expectoration) passer au stade II
II : BPCO moyennement
sévère
Symptômes chroniques : toux,
expectoration fréquents.
Dyspnée d’effort
Antibiothérapie seulement si expectoration
franchement purulente verdâtre
(recommandation grade C)
AMOXICILLINE – ACIDE CLAVULANIQUE
PO 3 g/j (7 à 10 j)
PRISTINAMYCINE (4 j) 3g /j (4j)
TELITHROMYCINE (5 j) attention aux
interactions médicamenteuses
III : BPCO sévère
Symptômes chroniques : toux,
expectoration quasi constants.
Dyspnée au moindre effort ou
de repos
Antibiothérapie systématique
(recommandation grade A)
AMOXICILLINE-ACIDE.CLAVULANIQUE 3 g/j IV
(10j)
C3G inject (5j
fluoroquinolones (5 j)
Céphalosporine 3 ème génération : cefotaxime, ceftriaxone
Fluoroquinolones : levofloxacine, moxifloxacine (à éviter si le malade a reçu un traitement par fluoroquinolone, quelle
qu’en soit l’indication, dans les 3 mois (recommandation grade A). A utilisées avec prudence chez les sujets âgés ou
sous corticothérapie par voie générale.
Ciprofloxacine : si infections à BGN, Si Pseudomonas aeruginosa.dans crachats : avis spécialisé
Lévofloxacine et ciprofloxacine : Adapter la posologie de la levofloxacine à la fonction rénale
Telithromycine : nombreuses interactions (hypolipémiants, dérivés de l’ergot, pimozide, ciclosporine .. cf RCP)
Durée des traitements :
5 jours dans les formes peu sévères (stade 2) (voire moins pour certaines spécialités).
7 à 10 jours maximum dans certains cas sévères.
Toute prescription antibiotique doit être réévaluée entre la 48 ème et la 72 ème heure
Mesures associées
Dans tous les cas, favoriser le drainage bronchique (arrêt de l’intoxication tabagique et des dépresseurs
respiratoires, hydratation, broncho-dilatateur, kinésithérapie respiratoire voire courte corticothérapie).
La vaccination anti-pneumococcique tous les 5 ans et la vaccination antigrippale tous les ans sont recommandées
chez les patients les plus graves.
références bibliographiques
Recommandation de la SPILF, 15° conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse : « prise en charge des infections des voies
respiratoires basses de l’adulte immunocompétent »mars 2008
Recommandation AFSSAPS, octobre 2005 : « antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses ».
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