- OM ÃDIT - Traitement antibiotique probabiliste des ... - Omedit Centre
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OBSERVATOIRE DES MÉDICAMENTS, DES DISPOSITIFS MÉDICAUX ET DES INNOVATIONS<br />
THÉRAPEUTIQUES – RÉGION CENTRE<br />
- <strong>OM</strong>ÉDIT -<br />
C<strong>OM</strong>MISSION<br />
ANTI-INFECTIEUX<br />
FICHE THÉRAPEUTIQUE<br />
___________________<br />
<strong>Traitement</strong> <strong>antibiotique</strong> <strong>probabiliste</strong> <strong>des</strong><br />
exacerbations bactériennes de la<br />
bronchite chronique obstructive ou non<br />
PRINCIPES GÉNÉRAUX<br />
Date de rédaction<br />
Octobre 2007<br />
Date de validation au<br />
Comité Stratégique du<br />
26 juin 2008<br />
Ces recommandations ne concernent que la bronchite chronique [définie par l’existence d’une toux productive pendant<br />
au moins 3 mois par an au cours d’au moins 2 années consécutives sans individualisation d’une autre cause de toux productive.<br />
L’obstruction est définie par un trouble ventilatoire (VEMS < 70 % de la valeur théorique)]. Elles ne concernent pas la bronchite<br />
aiguë, l’asthme paroxystique, l’asthme à dyspnée continue et la dilatation <strong>des</strong> bronches.<br />
Le diagnostic d’exacerbation de la BPCO se fait sur l’association d’une BPCO pré-existante et d’une<br />
actualisation <strong>des</strong> symptômes respiratoires (expectoration purulente, toux, dyspnée). Les causes sont multiples,<br />
parfois intriquées. Les causes infectieuses (virales avant toutes, puis bactériennes) ne représentent que 50 %<br />
<strong>des</strong> étiologies (autre : embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque gauche, arythmie, médicaments,<br />
pneumothorax, allergie, conditions climatiques, tabac…).<br />
Les principales bactéries en causes sont : H. Influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, et plus<br />
rarement Pseudomonas aeruginosa dans les BPCO d’évolution prolongée.<br />
La radiographie pulmonaire, n’est pas systématique, son intérêt principal : faire le diagnostic de pneumonie<br />
qui est une indication formelle à l’antibiothérapie (cf. fiche pneumonie).<br />
ECBC : pas utile en 1 ère intention. A réserver à certaines situations d’échec<br />
INDICATION D’UNE ANTIBIOTHÉRAPIE<br />
Le traitement <strong>antibiotique</strong> est toujours <strong>probabiliste</strong> et n’est recommandé que dans les exacerbations aiguës<br />
d’origine bactérienne.<br />
Lorsque de l’antibiothérapie est indiquée, le choix de l’<strong>antibiotique</strong> repose sur l’altération plus ou moins grande<br />
de la fonction ventilation, la fréquence <strong>des</strong> exacerbations (> 4 / an) et l’existence de comorbidité(s).<br />
Les consensus d’antibiothérapies sont en théorie adaptés principalement aux résultats <strong>des</strong> EFR.<br />
L’argument clinique prépondérant pour une étiologie bactérienne de l’exacerbation de la BPCO est la mise en<br />
évidence d’une purulence verdâtre franche <strong>des</strong> crachats, avec ou sans fièvre.<br />
L’augmentation du volume de l’expectoration ou de la dyspnée est fréquemment associée (critère<br />
d’Anthonisen). La fièvre ne présume pas de l’étiologie virale ou bactérienne. Mais une fièvre persistant au delà<br />
du 4° jours ou > 39° C doit faire évoquer une infection bactérienne respiratoire. La présence de signe ORL<br />
oriente vers un virus.<br />
Le traitement <strong>des</strong> exacerbations de BPCO est habituellement ambulatoire, sauf en cas de :<br />
• Modification importante <strong>des</strong> symptômes habituels telle que l’apparition d’une dyspnée de repos<br />
• BPCO sévère<br />
• Apparition de signes cliniques nouveaux tels qu’une cyanose ou <strong>des</strong> œdèmes périphériques<br />
• Présence de comorbidités<br />
• Apparition d’une arythmie<br />
• Diagnostic incertain<br />
• Age > 70 ans<br />
• Manque de ressources au domicile<br />
CRITÈRES D’HOSPITALISATION IMMÉDIATE EN STRUCTURE DE SURVEILLANCE CONTINUE, SOINS INTENSIFS<br />
OU RÉANIMATION :<br />
• Dyspnée de repos, cyanose, SpO2 < 90 %, usage <strong>des</strong> muscles respiratoires accessoires,<br />
respiration abdominale paradoxale, fréquence respiratoire > 25/min, toux inefficace<br />
• Tachycardie > 110 /min, troubles du rythme, hypotension, marbrures, œdèmes <strong>des</strong> membres<br />
inférieurs<br />
• Agitation, confusion, obnubilation, coma, asterixis<br />
• PaO2 < 55 mm Hg, PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35<br />
<strong>OM</strong>éDIT région <strong>Centre</strong> – Commission <strong>des</strong> anti-infectieux – fiche : traitement <strong>des</strong> exacerbations bactériennes de la bronchite chronique 1/2<br />
Disponible sur www..omedit-centre.fr
Stade<br />
Equivalence clinique<br />
(évalué en dehors de<br />
l’exacerbation)<br />
Recommandations de la CRAI<br />
0 : bronchite chronique non<br />
obstructive, à risque de le<br />
devenir<br />
Symptômes chroniques : toux,<br />
expectoration inconstants.<br />
Absence de dyspnée<br />
Pas d’antibiothérapie<br />
(recommandation grade A)<br />
I : BPCO peu sévère<br />
Symptômes chroniques : toux,<br />
expectoration inconstants.<br />
Absence de dyspnée<br />
Pas d’antibiothérapie<br />
(recommandation grade A)<br />
traitement symptomatique<br />
si pas d’amélioration à J3 (fièvre et<br />
expectoration) passer au stade II<br />
II : BPCO moyennement<br />
sévère<br />
Symptômes chroniques : toux,<br />
expectoration fréquents.<br />
Dyspnée d’effort<br />
Antibiothérapie seulement si expectoration<br />
franchement purulente verdâtre<br />
(recommandation grade C)<br />
AMOXICILLINE – ACIDE CLAVULANIQUE<br />
PO 3 g/j (7 à 10 j)<br />
PRISTINAMYCINE (4 j) 3g /j (4j)<br />
TELITHR<strong>OM</strong>YCINE (5 j) attention aux<br />
interactions médicamenteuses<br />
III : BPCO sévère<br />
Symptômes chroniques : toux,<br />
expectoration quasi constants.<br />
Dyspnée au moindre effort ou<br />
de repos<br />
Antibiothérapie systématique<br />
(recommandation grade A)<br />
AMOXICILLINE-ACIDE.CLAVULANIQUE 3 g/j IV<br />
(10j)<br />
C3G inject (5j<br />
fluoroquinolones (5 j)<br />
Céphalosporine 3 ème génération : cefotaxime, ceftriaxone<br />
Fluoroquinolones : levofloxacine, moxifloxacine (à éviter si le malade a reçu un traitement par fluoroquinolone, quelle<br />
qu’en soit l’indication, dans les 3 mois (recommandation grade A). A utilisées avec prudence chez les sujets âgés ou<br />
sous corticothérapie par voie générale.<br />
Ciprofloxacine : si infections à BGN, Si Pseudomonas aeruginosa.dans crachats : avis spécialisé<br />
Lévofloxacine et ciprofloxacine : Adapter la posologie de la levofloxacine à la fonction rénale<br />
Telithromycine : nombreuses interactions (hypolipémiants, dérivés de l’ergot, pimozide, ciclosporine .. cf RCP)<br />
Durée <strong>des</strong> traitements :<br />
5 jours dans les formes peu sévères (stade 2) (voire moins pour certaines spécialités).<br />
7 à 10 jours maximum dans certains cas sévères.<br />
Toute prescription <strong>antibiotique</strong> doit être réévaluée entre la 48 ème et la 72 ème heure<br />
Mesures associées<br />
Dans tous les cas, favoriser le drainage bronchique (arrêt de l’intoxication tabagique et <strong>des</strong> dépresseurs<br />
respiratoires, hydratation, broncho-dilatateur, kinésithérapie respiratoire voire courte corticothérapie).<br />
La vaccination anti-pneumococcique tous les 5 ans et la vaccination antigrippale tous les ans sont recommandées<br />
chez les patients les plus graves.<br />
références bibliographiques<br />
Recommandation de la SPILF, 15° conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse : « prise en charge <strong>des</strong> infections <strong>des</strong> voies<br />
respiratoires basses de l’adulte immunocompétent »mars 2008<br />
Recommandation AFSSAPS, octobre 2005 : « antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses ».<br />
<strong>OM</strong>éDIT région <strong>Centre</strong> – Commission <strong>des</strong> anti-infectieux – fiche : traitement <strong>des</strong> exacerbations bactériennes de la bronchite chronique 2/2<br />
Disponible sur www..omedit-centre.fr