registration and accommodation form formulaire ... - AMCA, spol. s r.o.

XVII th EUMASS Congress 2008 - XVII ème UEMASS Congrès 2008
European Union of Medicine in Assurance and Social Security
Union Européenne de Médecine d’Assurance et de la Sécurité Sociale
June 5 - 7, 2008, Prague Congress Centre, Czech Republic
5 – 7 Juin 2008, Centre de Congrès de Prague, République Tchèque
REGISTRATION AND ACCOMMODATION FORM
FORMULAIRE D’ENREGISTREMENT ET D’HEBERGEMENT
Please type or fill in this form carefully in CAPITALS and mail or fax to:
Veuillez remplir ce formulaire en MAJUSCULE et envoyer par e-mail ou fax à:
AMCA, spol. s r.o., Újezd 40, 118 01 Prague 1, Czech Republic/République Tchèque
Fax: +420 257 007 622, Phone/Tél.: +420 257 007 629, +420 731 496 060, E-mail: eumass@amca.cz
REGISTRATION:
Surname/Nom:..........................................................................First name/Prénom:.............................................................Title/Titre:........................
Institute/Department/Employeur/Département:..........................................................................................................................................................
Address/Adresse:........................................................................................... ...........................................................................................................................
City/Ville:....................................................................Country/Pays:.....................................................Postal Code/Code postal:............................
Phone/Tél.:..............................................................Fax:....................................................... E-mail:.......................................................................................
REGISTRATION FEES
TAXE DE REGISTRATION
EARLY/Up to April 15, 2008
PROMPTE/Avant le 15 Avril 2008
STANDARD/After April 16, 2008
STANDARD/Après le 16 Avril 2008
EUR
Participants/Participants 425 EUR 460 EUR
Accompanying person for the gala dinner
Personnes accompagnantes au gala dîner
100 EUR
Accommodation - see reverse side of this form
Pour les informations d’hébergement voir la page suivante
Participant’s fee includes: registration, attendance at scientific sessions, congress materials, coffee
breaks, lunches and gala dinner.
Taxe d’enregistrement contient: enregistrement, assistance aux sessions scientifiques, matériaux du
congrès, rafraîchissement – café, déjeuner, diner de gala.
TOTAL:
Menu options / Offre de menu
Standard Vegetarian/Végétarien
Other (please specify)/Autre (veuillez faire la specification).....................................................................................................................

RESERVATION OF ACCOMMODATION/RESERVATION D’HEBERGEMENT:
Date of arrival/Date d‘arrivée:....................................................... Date of departure/Date du départ:.......................................................
HOTEL
HÔTEL
SINGLE ROOM
CHAMBRE SIMPLE
DOUBLE ROOM
CHAMBRE DOUBLE
NIGHTS TOTAL
NUITS
AMOUNT DUE
PRIX TOTAL
1. Holiday Inn**** 140 EUR 158 EUR .................... = .....................................
2. Hotel Ramada**** 140 EUR 150 EUR .................... = .....................................
3. Hotel Coronet**** engaged / occupé engaged / occupé .................... = .....................................
4. Hotel Kampa**** engaged / occupé engaged / occupé .................... = .....................................
5. Hotel Vyšehrad**** engaged / occupé engaged / occupé
5. Hotel OYA*** engaged / occupé engaged / occupé .................... = .....................................
6. Hotel OTAR*** 80 EUR 110 EUR .................... = .....................................
Accompanying person/Personne accompagnante:.........................................................................................................................................
Accommodation includes bed, breakfast./Hébergement comprend lit+petit déjeuner.
Your chosen accommodation cannot be guaranteed unless we received the registration form by March 31, 2008./Après la date du 31 mars
nous ne pourrons plus garantir les demandes d’hébergement.
Hotel assignment will be made on a first-come, first-serve basis, therefore it is important to make your accommodation reservation as soon as
possible./La réservation d‘hôtel sera réalisé suivant l‘ordre des demandes, il est donc important de faire la réservation le plus tôt possible.
An up-to-date offer of hotels can be found at/Vous pouvez trouver l’offre actuelle des hôtels sur le site www.eumass.com
Please note that accommodation reservation cannot be made without the deposit covering at least 50% of the amount due or 100% if your
reservation is for one night only. The hotel voucher will be mailed to you upon receipt of payment.
Veuillez noter que la réservation d‘hébergement ne peut pas être confirmé sans l‘accompte de 50% du prix ou 100% en cas de la réservation
pour une nuit seulement.
PAYMENT/REGLEMENT:
Direct Bank Transfer/Virement bancaire international
Bank/Banque:
ČSOB, Na Poříčí 24, 115 20 Prague 1, Czech Republic/République Tchèque
Account Name/Compte de:
AMCA, spol. s r.o.
Account Number/Numero de compte: 198678537/0300
IBAN/N o international de compte: CZ30 0300 0000 0001 9867 8537
BIC/Domiciliation:
CEKOCZPP
Details of payment/Détails de payement: 0805 + Name of registered participant/Nom du participant enregistré
N.B. Please note that all direct bank transfer charges must be covered by the participant. Please forward a copy of your bank
transfer order to the address on previous page./Veuillez noter que les charges du virement bancaire sont à payer par le participant.
Veuillez envoyer une copie de la confirmation de votre virement bancaire à l’adresse en-tête du formulaire.
By credit card/Par carte bancaire
I hereby authorise you to charge my credit card with the amount:
Je vous donne une autorisation pour débiter ma carte de crédit par un montant:........................................................................................
American Express Visa Card: CVV*:........................................ Euro/Master Card: CVC*:...............................................
* the last 3 small digits printed near your signature on the reverse side of the credit card/le 3 petit signes près de votre signature à l’envers de votre carte de crédit
Name and address of the cardholder/Nom et adrese du propriétaire de la carte:.................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Credit Card No/N o de la carte de crédit:................................................................................................................................................................
Expiry Date/Date de validité:........................................Cardholder’s Signature/Signature du propriétaire:..................................................
CANCELLATION TERMS
Up to April 29, 2008/
Avant le 29 avril 2008
Between April 30 and May 25, 2008/
entre le 30 avril et le 25 mai 2008
After May 25, 2008/
Après le 25 mai 2008
Registration Fee/Taxe d‘enregistrement 10 % 20% 50%
Accommodation/Hébergement 10 EUR one night deposit/accompte pour une nuit 100%
Date:.......................................................................
Signature:....................................................................……