Janvier 2010 - Les Lundis d'Hortense
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INSCRIPTIONS<br />
Bulletin d’inscription<br />
Pour vous inscrire, merci de :<br />
1) Renvoyer le bulletin d’inscription ci-contre<br />
complété aux <strong>Lundis</strong> d’Hortense par e-mail,<br />
poste ou fax.<br />
2) Payer le minerval,<br />
soit 500 € ou 485 € (membres), dont 50 €<br />
de caution remboursée en fin de stage<br />
pour les internes<br />
soit 390 € ou 375 € (membres)<br />
pour les externes<br />
sur notre compte Dexia 068-0704090-91 pour le<br />
2 juillet au plus tard. L’inscription sera confirmée<br />
dès réception du paiement.<br />
Pour les paiements étrangers<br />
Iban: BE23 0680 7040 9091 / Bic: GKCCBEBB<br />
PRéNOM<br />
NOM<br />
DATE DE NAISSANCE / /<br />
ADRESSE / N°<br />
CP<br />
LOCALITé<br />
PAYS<br />
TéL<br />
GSM<br />
E-MAIL<br />
Bulletin d'inscription à renvoyer complété à :<br />
<strong>Lundis</strong> d’Hortense<br />
c/o Jazz Station<br />
Chaussée de Louvain, 193a-195<br />
B-1210 Bruxelles<br />
F +32 (0)2 735 34 75<br />
ldh@jazzinbelgium.org<br />
Instrument ?<br />
Depuis combien<br />
de temps ?<br />
Bruxelles<br />
Jouez-vous du jazz ? oui / non<br />
Charleroi-Mons<br />
Namur<br />
Sortie 14<br />
(Bouge)<br />
E 411<br />
Liège<br />
Où avez-vous appris la musique ?<br />
Académie<br />
Cours particuliers<br />
<strong>Lundis</strong> d’Hortense<br />
Autres<br />
Casino<br />
Wépion<br />
Luxembourg<br />
Liège<br />
Où ?<br />
Avec qui ?<br />
LA MARLAGNE<br />
Centre Culturel<br />
Marcel Hichter<br />
Dinant<br />
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