210x270 Myoline N° 1 - Institut de Myologie

CAS CLINIQUE
Figure A Figure B
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CAS CLINIQUE
Déficit en thymidine kinase de type 2 :
un diagnostic à évoquer aussi chez l’adulte
ANTHONY BEHIN, CLAUDE JARDEL, KRISTL CLAEYS, NORMA ROMERO, BRUNO EYMARD, ANNE LOMBÈS
Le déficit en thymidine kinase de type 2, codée par le gène TK2, est responsable d’une
myopathie mitochondriale à début pédiatrique précoce, d’évolution extrêmement sévère,
associée à une déplétion profonde de l’ADN mitochondrial (ADNmt) musculaire. Nous
présentons ici le cas d’un adulte ambulatoire atteint d’une myopathie mitochondriale
avec déplétion de l’ADNmt consécutive à deux mutations du gène TK2. Cette observation
élargit le spectre des déficits en TK2 et souligne l’importance de la biopsie musculaire pour
orienter le diagnostic.
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Biopsie musculaire deltoïdienne colorée en SDH (A) montrant de nombreuses
fibres présentant des anomalies mitochondriales (flèches) et en COX (B)
montrant des fibres dépourvues d’activité cytochrome oxydase.
Anthony Behin
Bruno Eymard
Claude Jardel
Kristl Claeys
Norma Romero
Anne Lombès
GH Pitié-Salpêtrière,
Paris
Contact
anthony.behin@psl.aphp.fr
Observation
Le patient, âgé de 31 ans, consulta en raison d’un
ptosis et d’une faiblesse musculaire progressive. Sa
naissance et son enfance s’étaient déroulées sans
difficulté, en dehors d’une tendance à dormir les
yeux entr’ouverts. Il avait pu mener des études
secondaires et obtenir un travail. Il n’y avait aucune
notion d’épilepsie, de baisse d’audition, de neuropathie
périphérique ou d’ataxie, ni de consanguinité
évidente. Les deux frères aînés du patient ainsi que
ses parents ne présentaient pas de symptômes neuromusculaires.
L’histoire commença par un ptosis
vers l’âge de 13 ans, une dysarthrie sans trouble de
déglutition vers l’âge de 15 ans, puis un déficit musculaire
proximal des membres inférieurs vers l’âge
de 25 ans, avec des difficultés pour se lever d’un
siège bas, pour monter les escaliers en l’absence de
rampe ou pour marcher sur terrain inégal et une
intolérance à l’effort modérée. A l’âge de 31 ans, le
ptosis était bilatéral, symétrique et non fluctuant,
avec une limitation du regard vers le haut. Le
patient, à la voix hypophonique et rauque, présentait
un morphotype grêle. Au testing musculaire, le déficit
était axial, prédominant sur les fléchisseurs du
cou avec impossibilité de soulever la tête du plan du
lit et les abdominaux. Il atteignait, avec une faiblesse
modérée, les muscles distaux des quatre membres
(extenseurs des doigts et releveurs du pied à 3/5) et
les muscles proximaux des membres inférieurs
(psoas et ischiojambiers à 4/5). Les autres muscles,
de force normale ou subnormale, permettaient une
bonne qualité de vie. Il n’y avait pas d'atteinte cardiaque.
Par contre, il existait une insuffisance respiratoire
restrictive avec une capacité vitale forcée
mesurée à 62% de la normale théorique (2,86 litres).
Les CPK sériques étaient à 3 fois la normale et la
lactacidémie à 2 mmol/l à jeun (n < 1.8). La créatininémie
était basse à 30 µmol/l (n > 62), témoignant
d’une diminution globale de la masse musculaire.
L’EMG montrait des tracés myogènes en détection et
aucune anomalie en stimulodétection.
Une biopsie musculaire deltoïdienne révéla des
anomalies mitochondriales patentes, comportant un
grand nombre de fibres rouges déchiquetées (RRF)
au trichrome de Gomori et 4% de fibres COX négatives.
De nombreuses fibres anormales étaient visibles
en SDH, avec des anomalies non spécifiques :
variation de la taille des fibres, augmentation du
nombre des noyaux internalisés, fibres segmentées,
prédominance des fibres de type 1 et une fibre en
nécrose. L’analyse spectrophotométrique de la
chaîne respiratoire sur un fragment musculaire
congelé montrait des valeurs dans la limite de la
normale. L’analyse des gènes d’ARN de transfert
de la leucine et de la lysine montra l’absence des
mutations MERRF et MELAS. La quantification de
l’ADNmt par PCR quantitative révéla une déplétion
modérée, à environ 30% de la valeur normale
(3 500 copies d’ADNmt/cellule), accompagnée de
délétions multiples de l’ADNmt mises en évidence
par PCR longue. Le séquençage direct du gène TK2
montra que le patient était hétérozygote composite.
14 N°2 AVRIL 2010 Les cahiers de myologie