Accident Report Form - AccidentSketch

Constat d’accident
Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé
des identités et des faits servant à l’accélération du règlement.
Croquisaccident.fr
1
Date de l’accident
Heure
2
Localisation · Pays · Lieu
3
Blessé(s) même léger(s)
non
oui
4 Dégâts matériels
5
à des véhicules autres que A et B: oui objets autres que des véhicules
Témoins noms, adresses, tél.
non
oui
non
oui
Véhicule A CIRCONSTANCES Véhicule B
6 Souscripteur d’assurance/assuré * voir attestation 12
6 Souscripteur d’assurance/assuré * voir attestation
d’assurance
d’assurance
(voir attestation d’assurance)*
(voir attestation d’assurance)*
NOM
Prénom
Mettre une croix dans chacune des cases utiles pour
préciser le croquis -* Rayer la mention inutile:
NOM
Prénom
Adresse
Adresse
Code postal Pays
A Que s‘est-il passé B Code postal Pays
Tél. ou e-mail
1 * en stationnement / à l’arrêt 1
Tél. ou e-mail
7 Véhicule
* quittait un stationnement/
7
2 2
ouvrait une portière
Véhicule
À MOTEUR:
REMORQUE: À MOTEUR:
REMORQUE:
Marque, type
3 prenait un stationnement
3
Marque, type
*sortait d’un parking, d’un lieu privé, d’un
4 4
chemin de terre
N° d’immatriculation. N° d’immatriculation.
N° d’immatriculation. N° d’immatriculation.
5
*s’engageait dans un parking,
un lieu privé, un chemin de terre
5
Pays d’immatriculation Pays d’immatriculation
Pays d’immatriculation Pays d’immatriculation
6 s’engageait sur une place à sens giratoire 6
7 roulait sur une place
7
8 Société d’assurance 8
(voir attestation d’assurance)
Société d’assurance
heurtait à l’arrière, en roulant dans le même sens et
NOM
8
sur une même file
8
NOM
N° de contrat.
roulait dans le même sens et
N° de contrat.
9 9
sur une file différente
Attestation d’assurance
valable du
au
Agence (ou bureau, ou courtier)
10 changeait de file
10
11 doublait
11
12 virait à droite
12
Attestation d’assurance
valable du
au
Agence (ou bureau, ou courtier)
Adresse
13 virait à gauche
13
Adresse
Pays
14 reculait
14 Pays
Tél. ou email
empiétait sur une voie réservée à
Tél. ou email
15
la circulation en sens inverse
15
Les dégâts matériels au véhicules sont-ils assurés
Les dégâts matériels au véhicules sont-ils assurés
par le contrat non oui
16 venait de droite (carrefour) 16 par le contrat non oui
9 Conducteur (voir permis de conduire)
17 n’avait pas, respecté un signal de
priorité ou un feu rouge
17 9 Conducteur (voir permis de conduire)
NOM
NOM
A signer obligatoirement
Prénom
par les DEUX conducteurs
Prénom
Date de naissance
Date de naissance
Adresse
13 Croquis de l’accident au moment du choc
Adresse
Pays
Tél. ou email
Permis de conduire no.
Catégorie
Permis valable jusqu’au:
Compléter leurs croquis plus tard: www.croquisaccident.fr
Préciser 1. le tracé des voies
2. la direction (par des flèches) des véhicules A, B
3. leur position au moment du choc 4. les signaux routiers
5. le nom des rues (ou routes)
Pays
Tél. ou email
Permis de conduire no.
Catégorie
Permis valable jusqu’au:
10
Indiquer le point de choc
Croquis de l’accident:
10
Indiquer le point de choc
initial au véhicule A par une
initial au véhicule B par une
flèche
flèche
(voir attestation d’assurance)
11 Dégâts apparents sur
11 Dégâts apparents sur
véhicule A:
véhicule B:
14 Mes observations: 15 Signature des conducteurs
15 14 Mes observations:
A
B
CroquisAccident.fr | Service fourni par ClaimMS GmbH | PO Box 111248 | 57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.CroquisAccident.fr

Accident Report Form
Does not constitute an admission of liability, just
a statement of identity and the circumstances.
Accidentsketch.com
1
Date of accident
Time
2
Locality · Country · Place
3
Injuries even if slight
no
yes
4 Material damage
5
other than to vehicles A and B: objects other than vehicles:
Witnesses: names, addresses, tel.
no
yes
no
yes
Vehicle A Circumstances Vehicle B
6 * see insurance
Insured/policyholder*
certificate 12
Surname
First name
Address
ZIP code
Tel. or e-mail
Country
Put a cross in each of the relevant boxes to help
explain the drawing -* delete where appropriate:
A What happened B
1 * parked / stopped
1
6 Insured/policyholder*
Surname
First name
Address
Zip code
Tel. or e-mail
7 Vehicle
* leaving a parking space / opening
7
2 2 Vehicle
a vehicle door
Motor:
Trailer: Motor:
Trailer:
3 entering a parking space
3
Make, type
Make, type
*emerging from a parking space, from private
4 4
premises, from a track
Registration No. Registration No.
Registration No. Registration No.
5
*entering a parking space,
5
private premises, a track
Country of registration Country of registration
Country of registration Country of registration
6 entering a roundabout
6
Country
* see insurance
certificate
7 circulating a roundabout
7
8 Insurance company 8
(see insurance certificate)
Insurance company
striking the rear of the other vehicle in the same
Surname
8
line of traffic and travelling in the same direction
8
Surname
Policy No.
going in the same direction but
Policy No.
9 9
in a different line of traffic
Insurance Certificate
10 changing lines of traffic
10 Insurance Certificate
valid from
valid from
11 overtaking
11
to
to
Agency (or bureau, or broker)
12 turning to the right
12 Agency (or bureau, or broker)
(see insurance certificate)
Address
Country
Tel. or e-mail
Does the policy cover material damage to the
vehicle no yes
13
14
15
16
turning to the left
reversing
changing to a lane reserved for traffic in
the opposite direction
coming from the right (at a junction)
13
14
15
16
Address
Country
Tel. or e-mail
Does the policy cover material damage to the
vehicle no yes
9
Driver (see driving licence)
17 had not observed a priority sign or a red light 17 9 Driver (see driving licence)
Surname
Surname
State the number of
First name
boxes marked with a cross
First name
Date of birth
Date of birth
Address
Country
13 Sketch of accident when impact occurred
Complete your sketch later: www.AccidentSketch.com
Address
Country
Tel. or email
Driving licence No.
Category
Indicate 1. the layout of the road 2. by arrows the direction
of the vehicles A, B 3. their position at the time of impact
4. the road signs 5. names of the streets or roads
Tel. or email
Driving licence No.
Category
Driving licence valid until:
Driving licence valid until:
10
Indicate the point of initial
Your Sketch of the accident:
10
Indicate the point of initial
impact to vehicle A by an
impact to vehicle B by an
arrow
arrow
11 Visible damage to
11 Visible damage to
vehicle A:
vehicle B:
14 My remarks: 15 Signatures of the drivers
15 14 My remarks:
A
B
AccidentSketch.com | Provided by ClaimMS GmbH | PO Box 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.Accidentsketch.com