STÉNOSES TRACHÉALES IATROGÈNES: Apport de l'IRM, à ...

STÉNOSES TRACHÉALES
IATROGÈNES: Apport de l’IRM,
à propos de 19 cas
S. Hantous-Zannad, K. Ghribi,
A. Zidi, K. Ben Miled-M’rad
Service d’Imagerie Médicale Hôpital A. Mami
Ariana Tunisie

INTRODUCTION
Développement des techniques de
ventilation mécanique
↑ nombre des intubations
↑ nombre des trachéotomies
Augmentation de la fréquence de
leurs complications

INTRODUCTION
Sténoses trachéales et laryngo-trachéales
Parfois sévères, s
mettant en jeu le
pronostic vital

INTRODUCTION
• Le diagnostic évoqué cliniquement est
confirmé par l’endoscopie.
• Imagerie : complément indispensable pour
choisir la meilleure modalité thérapeutique.

PATIENTS ET MÉTHODES
• Etude rétrospective de 19 patients explorés par IRM
(n=22) pour une sténose trachéale de 1996 à 2002 en
raison de la non disponiblité de TDM hélicoïdale.
• IRM : Siemens Explorer Impact Magnetom 1 Tesla,
séquences en écho de spin T1 et T2 dans les trois
plans, puis axiale et coronale après injection de
gadolinium
• Etude du siège, de l’étendue, du degré des sténoses,
de l’aspect de la paroi et des tissus péritrachéaux
ainsi que des lésions associées avec confrontation des
résultats de l’IRM à ceux de l’endoscopie et
éventuellement de la chirurgie.

RÉSULTATS
• Age moyen des patients : 35,8 ans
• Sex ratio = 1
• Durée des intubations : 2 à 50 jours (M=18,6)
• Délai d’apparition des signes cliniques : 36
jours (extrêmes : 0 à 120 J).

RÉSULTATS
23 sténoses trachéales ont été
diagnostiquées sur les 22 IRM

RÉSULTATS
IRM
•Siège de la sténose
par rapport aux
cordes vocales
(n=23): 1,9 à 9 cm
CV
ST
(M= 3,75 cm)
Séquence ES sagittale T1

RÉSULTATS
IRM
•Siège de la
sténose par
ST
rapport à la
carène (n= 19)
Carène
Séquence ES coronale T1

RÉSULTATS
IRM
• Siège de la sténose par rapport au cartilage
cricoïde ( n=11) uniquement sur les
examens comportant des coupes axiales
passant par le larynx

RÉSULTATS
IRM
•Siège de la
sténose par
rapport à la
trachéotomie
( )
Séquence ES sagittale T1

RÉSULTATS
IRM
• Etendue de la sténose : 0,4 à 4,5 cm
(moyenne = 1,61 cm).
• 2 types : sténose courte
sténose longue

RÉSULTATS
IRM
• Etendue de la
sténose :
sténose courte
en diaphragme
< 1 cm (n=12)
Séquence ES sagittale T1

RÉSULTATS
IRM
• Etendue de la
sténose : longue
«complexe»
(n=11)
Séquence ES sagittale T1

RÉSULTATS
IRM
• Exploration de la
totalité de la trachée en
cas de sténose
infranchissable par
l’endoscope
• Diagnostic d’une 2ème
sténose en aval (n=1)
Séquence ES sagittale T1

RÉSULTATS
IRM
• Trachéomalacie:
–Affaissement des parois trachéales
avec réduction de + de 50% de la
lumière trachéale entre inspiration et
expiration nécessite des
manœuvres dynamiques ( non
réalisées dans notre étude)

RÉSULTATS
IRM
• Trachéomalacie:
– Suspectée chez 2
malades ( confirmée
à l’endoscopie)
Séquence ES axiale T1
Séquence coronale ES T1

RÉSULTATS
IRM
• Trachéomalacie:
affaissement de la
paroi trachéale.
Séquence ES axiale T1

RÉSULTATS
IRM
• Etude de la paroi trachéale (n=21):
identifier la part de l’épaississement
muqueux de l’effondrement pariétal.
• Chez 2 patients l’inflammation
péritrachéale gênait l’identification
des limites de la trachée.

RÉSULTATS
IRM
Séquence ES coronale T1
Epaississement pariétal Affaissement +
Epaississement pariétal

RÉSULTATS
IRM
Muqueuse et tissus péritrachéaux
- Epaississement et prise
de contraste de la paroi
(n=14).
T1
T1Gado

RÉSULTATS
IRM
T1
Muqueuse et tissus péritrachéaux
- Prise de contraste des
tissus péritrachéaux,
témoignant d’une
inflammation (n=9).
T1 Gado

RÉSULTATS
IRM
Lésions associées
Fistule œso-trachéale
(n=3).
Séquence axiale ES T1
Séquence sagittale ES T1

DISCUSSION
PHYSIOPATHOLOGIE:
intubation
Pression du ballonnet >
pression de perfusion capillaire
Lésions ischémiques avec
érosions muqueuses
Ulcérations profondes avec
destructions cartilagineuses
STENOSES
CICATRICIELLES
TRACHEOMALACIES

PHYSIOPATHOLOGIE:
trachéotomie
Lésions aux points
d’appui de la canule de
trachéotomie sur la
muqueuse trachéale →
sténoses sus et sous
ostiale (a,b et c)
a
b
c
Rupture de la voûte
cartilagineuse antérieure →
collapsus latéral des parois
→ Sténose ostiale

DISCUSSION
ASPECTS ANATOMIQUES
A. Courte en diaphragme
B. Effondrement isolé de la paroi trachéale (rare)
C. Longue associée à un effondrement trachéal
Personne C, Colchen A, Toty L. Le laser YAG-Nd
en bronchologie. . Sa place dans la pathologie non cancéreuse.
Ann
d'Oto
Oto-laryngologie
1985; 102: 65-8.

DISCUSSION
• La distinction entre ces trois types
anatomiques revêt une grande
importance pour la prise en charge
thérapeutique

DISCUSSION
• Clinique : souvent peu spécifique, dyspnée ++
• Endoscopie : confirme le diagnostic mais n’est
pas suffisante pour :
Les sténoses
infranchissables
L’étude de la paroi trachéale et des
tissus péritrachéaux car vue
exclusivement endoluminale

DISCUSSION
Imagerie
• TDM hélicoïdale : technique la plus
employée pour l’exploration des sténoses
trachéales
• TDM multibarettes : reconstructions
d’excellente qualité + étude dynamique
• IRM très peu utilisée dans la littérature

DISCUSSION
IRM
• Notre série démontre que l’IRM est une
technique fiable pour l’exploration des
sténoses trachéales iatrogènes :
– Exploration de toute la trachée au-delà des
sténoses infranchissables par le fibroscope
– Concordance avec l’endoscopie pour le siège et
l’étendue des sténoses (sténose en diaphragme /
sténose longue > 1 cm)

DISCUSSION
IRM
– Excellente résolution en contraste
permettant de bien étudier la paroi
trachéale en identifiant la part de
l’épaississement de la muqueuse et de
l’effondrement pariétal dans la génèse de
la sténose.
– Etude des tissus péritrachéaux et de leur
caractère inflammatoire

DISCUSSION
IRM et trachéomalacie
• Le diagnostic de trachéomalacie a été
évoqué chez 2 patients devant l’aspect
collabé des parois trachéales sans arguments
objectifs.
• Nécessité d’études dynamiques en
inspiration et expiration forcée et lors des
manœuvres de toux.

DISCUSSION
IRM et trachéomalacie
- Séquences ultracourtes en
inspiration, expiration et lors de
manœuvres de toux *
- Séquences de ciné
IRM(A:inspiration, B:
expiration)**:
Segment trachéal malacique.
*Suto et Tanabe. Evaluation of tracheal collapsibility in patients with tracheomalacia using dynamic MR imaging during
coughing. AJR Am J Roentgenol 1998:171;393-4.
**Faust RA, Remley KB, Rimell FL. Real-time, cine magnetic resonance imaging for evaluation of the pediatric airway.
Laryngoscope 2001; 111: 2187-90.

TRAITEMENT
Sténose
simple sans
effondrement
de la paroi
trachéale
Dilatations
endoscopiques +/-
laser
+/-
CHIRURGIE
Sténose
complexe
avec
effondrement
de la paroi
trachéale
Endoprothèses
trachéales

TRAITEMENT
L’IRM permet de bien étudier la paroi
trachéale et donc d’affiner la sélection
des patients pour les différentes
indications thérapeutiques.

CONCLUSION
IRM
avantages
•Excellente résolution en
contraste
•Non invasive
•Possibilité d’acquisition
dynamique
inconvénients
•Faible disponibilité
•Coût élevé
•Durée longue →
artéfacts cinétiques
En cas d’indisponibilité de la TDM hélicoïdale
multidétecteurs, l’IRM est le meilleur examen.
A disponibilité égale, nous en limiterons l’emploi aux
enfants et aux personnes exposées au risque d’allergie aux
produits de contraste iodés.