A propos d'une neuropathie familiale
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M…Arlette . 10/04/1933<br />
1999 : Paresthésies de la main D, puis des 2 mains<br />
Canal carpien ; intervention ; soulagement transitoire.<br />
2000 : Paresthésies du pied D, puis des 2 pieds.<br />
« Pieds froids; dans des bottes »; difficultés à distinguer le chaud<br />
et le froid .<br />
Ex (2001) : déficit de la flexion du pied droit<br />
hypoesthésie superficielle en chaussettes et en gants<br />
aréflexie achilléenne et stylo-radiale<br />
EMG : <strong>neuropathie</strong> axonale
M…Arlette . 10/04/1933<br />
Bilan négatif<br />
• Biologie normale<br />
• BGSA normale<br />
• AC anti-neuronaux normaux<br />
• IRM médullaire normale
M…Arlette . 10/04/1933<br />
2003 : aggravation progressive ; amaigrissement de 15 Kg<br />
2004 : déficit des releveurs ; steppage G.<br />
déficit distal des mains.<br />
hypoesthésie distale non dissociée des 4 membres.<br />
aréflexie.<br />
douleurs distales (Rivotril; Neurontin ).<br />
dysgueusie et dysphonie.
M…Arlette . 10/04/1933<br />
Biopsie nerveuse janvier 2004 (Pr M.Pagès)<br />
Disparition des fibres de petit calibre<br />
et presque complète des fibres myélinisées<br />
Pas de dépôts amyloïdes
M…Lucette . 31/07/1928<br />
Janvier 2003 : FA. Réduction<br />
fraction d’éjection à 52%<br />
hypertrophie septale<br />
Mai 2003 : Paresthésies des 2 mains ; manque de dextérité<br />
Sensation d’étau, de striction des pieds<br />
Troubles vasomoteurs distaux<br />
Amaigrissement de 4Kg
M…Lucette . 31/07/1928<br />
Janvier 2004 : consultation<br />
Examen :<br />
- pas de déficit moteur<br />
- hypoesthésie superficielle en chaussette<br />
respectant la sensibilité profonde<br />
-aréflexie<br />
EMG : <strong>neuropathie</strong> axonale
M…Lucette . 31/07/1928
M…Lucette . 31/07/1928<br />
Lat ; ms Ampl ; mV Vit ; m/s<br />
SPE D<br />
SPI D<br />
SPE G<br />
SPI G<br />
Sural D<br />
5,6 2,7 39,7<br />
5,6 0,5 35,5<br />
5,1 1,5 34<br />
6,3 0,4 30,6<br />
3,7 1 30,9<br />
Absence de potentiel sural G
Patiente 2 (M.L.)<br />
Stim.<br />
Droit S.P.E<br />
Chevil. -<br />
20.79mA<br />
< Col - 55.53mA<br />
5mV<br />
5ms<br />
Gauche S.P.I<br />
Chevil. -<br />
Cr.Pop. -<br />
Stim.<br />
100mA<br />
100mA<br />
2mV<br />
5ms
M…Lucette . 31/07/1928<br />
Mars 2004 : apparition d’un déficit moteur CR forte<br />
J.ant ; fléchisseur GO ; interosseux .<br />
Biologie normale<br />
PL normale<br />
Scanner thoraco-abdominal normal<br />
BGSA : quelques dépôts amorphes en rouge congo<br />
sans dichroïsme caractéristique<br />
Biopsie nerveuse normale . Pas de dépôt amorphe<br />
colorations normales
M…Lucette . 31/07/1928<br />
M…Arlette . 10/04/1933<br />
Recherche d’une mutation du gène de la transthyrétine<br />
Le séquençage de l’éxon 3 révèle l’existence d’une mutation<br />
substitution SER – PHE 77
M…Arlette . 10/04/1933<br />
Mars 2005<br />
Marche difficile : steppage double<br />
Déficit sensitif global en chaussettes et gants<br />
Atrophie des mains type A-D<br />
Dysgueusie et dysphonie<br />
Décembre 2006<br />
Déficit sensitivo-moteur important des 4 membres<br />
Douleurs neuropathiques<br />
Marche impossible
M…Arlette . 10/04/1933<br />
14/02/07 : admission en réanimation pour détresse respiratoire<br />
sur pneumopathie bilatérale.<br />
Evolution défavorable.<br />
Décès le 20/02/07
Mars 2005<br />
M…Lucette . 31/07/1928<br />
Déficit des 2 loges antéro-externes<br />
Aréflexie<br />
Anesthésie superficielle en chaussettes<br />
Septembre 2007<br />
Dyspnée d’effort : récidive de la FA<br />
Altération de la fonction VG (44%)<br />
Septum hypertrophié sans aspect hyperéchogène<br />
Tentative de réduction de la FA<br />
Insuffisance cardiaque<br />
Déficit SM distal des 4 membres
F…marilyne, 29/03/1958<br />
fille de M…lucette<br />
25/11/2004 : Dépistage présymptomatique.Pr Pagès<br />
Ex clinique normal, mais canal carpien clinique et EMG<br />
Intervention le 06/02/2006 : dépôts amyloïdes<br />
TTR+ dans la synoviale<br />
Génétique +<br />
Surveillance. Patiente asymptomatique en 2007
A…Albine .12/02/1924<br />
1997: Paresthésies des 4 extrémités<br />
Marche difficile<br />
Ex (1998) : Déficit des loges antéro-externes et des mains .<br />
Hypoesthésie distale à la piqûre<br />
Aréflexie<br />
Sa mère a eu un déficit progressif à partir de 57 ans ,avec diarrhée<br />
chronique.<br />
Paralysée 3 ou 4 ans avant son décès<br />
Décès à 69 ans dans un état grabataire
A…Albine .12/02/1924<br />
J.ant.<br />
EMG : <strong>neuropathie</strong> axonale
A…Albine .12/02/1924<br />
SPE droit<br />
VCM et VCS : normales<br />
LD : normales sauf médians (5,7 ; 6,9)<br />
Ondes F : normales<br />
Potentiels moteurs et sensitifs faiblement voltés
A…Albine .12/02/1924<br />
Bilan normal<br />
• Biologie<br />
• PL<br />
• IRM médullaire et lombaire<br />
BGSA : Dépôts d’amylose au rouge congo
A…Albine .12/02/1924<br />
Mais….<br />
Pas d’anomalie au séquençage du gène<br />
de la transthyrétine<br />
Canal carpien : pas d’infiltration spécifique
A…Albine .12/02/1924<br />
Aggravation progressive<br />
Diarrhée chronique<br />
Février 2001 : OAP, décès
A…Jean 14/08/1948<br />
Avril 1999 : Paresthésies nocturnes des deux mains<br />
Ex neuro normal.<br />
EMG : canal carpien modéré<br />
LDM: 4 et 4,4<br />
LDS: 3,2 et 3,6<br />
Intervention à droite : soulagement jusqu’en 2005.
A…Jean 14/08/1948<br />
Nov 2006 : Paresthésies et hypoesthésie permanentes<br />
des deux mains et des deux pieds.<br />
Crampes des mollets; étau au niveau des chevilles<br />
Difficultés d’érection<br />
Episodes de diarrhée<br />
Ex neuro : pas de déficit SM<br />
réflexes présents<br />
EMG : <strong>neuropathie</strong> plutôt axonale
A…Jean 14/08/1948
A… Jean 14/08/1948<br />
Lat ; ms Ampl ; mV Vit ; m/s<br />
médian D<br />
cubital D<br />
médian G<br />
cubital G<br />
médian D<br />
médian G<br />
cubital D<br />
cubital G<br />
4,7 6,3 43<br />
2,8 5,7 53,5<br />
5,1 3,5 41,6<br />
2,9 5,8 49,3<br />
0 0 0<br />
4,1 0,8 33,1<br />
2,5 2,5<br />
2,9 2,5
A…Jean 14/08/1948<br />
Lat ; ms Ampl ; mV Vit ; m/s<br />
SPE D<br />
SPI D<br />
SPE G<br />
SPI G<br />
Sural D<br />
5,1 2 39,7<br />
8,3 2 34,5<br />
5,5 3,9 38,2<br />
8,8 1,5 37,7<br />
3,2 4,4 40,3
A…Jean 14/08/1948<br />
Bilan usuel négatif<br />
• Biologie<br />
• IRM<br />
BGSA : Quelques dépôts interstitiels d’amylose<br />
+ au rouge congo<br />
Cardiopathie hypertrophique
A…Jean 14/08/1948
AMYLOSE, DEFINITION<br />
surcharge localisée ou généralisée<br />
de l’espace inter-cellulaire<br />
par une substance amorphe<br />
correspondant à des dépôts de protéines mal repliées<br />
devenues insolubles<br />
par acquisition d’une structure ß-plissée,<br />
du fait d’un métabolisme aberrant inné ou acquis :<br />
- qualitatif (mutation d’acide aminé)<br />
- quantitatif (excès de synthèse)
amylose et médecine interne<br />
A. Le Quellec<br />
LOCALISATIONS VISCERALES SELON<br />
LA PROTEINE EN CAUSE (%)<br />
ORGANE AL AA TT<br />
rein 50-80 80-90 15<br />
cœur 45-80 0-10 40-70<br />
tube digestif 40-60 20-30 10-30<br />
langue 10-30 0 0<br />
foie 25-60 5-20 0<br />
rate 5-10
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
Portugaise TTR<br />
(val 30 met)<br />
N.A héréditaire<br />
Poly<strong>neuropathie</strong><br />
Tr.végétatifs<br />
Tr.conduction et rythme<br />
TR. oculaires<br />
TTR non<br />
Portugaise<br />
Hétérogénéïté G.<br />
Svt sporadiques<br />
Finlandaise<br />
Poly<strong>neuropathie</strong><br />
TR.végétatifs<br />
Cardiomyopathie<br />
Nerfs craniens<br />
Dystrophie<br />
cornéenne<br />
N.A acquise<br />
Poly<strong>neuropathie</strong><br />
TR.végétatifs<br />
Insuffisance rénale et<br />
cardiaque
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
L’age de début<br />
• 30 ans pour les N.A héréditaires Portugaises (val 30 met)<br />
• Après 50ans et jusqu’à 60-80 ans<br />
- pour les formes héréditaires françaises(20 mutations)<br />
- pour les formes acquises ( AL )
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
C’est une poly<strong>neuropathie</strong><br />
axonale ascendante progressive<br />
« longueur dépendante »<br />
atteignant les fibres sensitives de petit diamètre<br />
s’accompagnant de trouble dysautonomiques
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
La forme typique<br />
Les troubles sensitifs sont le plus souvent inauguraux<br />
Paresthésies, engourdissement douloureux,<br />
brûlures, douleurs fulgurantes…<br />
• distales aux membres inférieurs (pieds, chevilles)<br />
• s’étendant progressivement vers la proximité<br />
• atteignant ensuite les mains<br />
• puis les quatres membres
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
La forme typique<br />
Les troubles sensitifs sont le plus souvent inauguraux<br />
Paresthésies, engourdissement douloureux,<br />
brûlures, douleurs fulgurantes…<br />
• La partie antérieure et médiane du tronc puis « en tablier »<br />
• Le sommet du crane en « calotte »<br />
• La région périnéale
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
La forme typique<br />
Les troubles sensitifs sont typiquement dissociés<br />
Atteinte des sensibilités douloureuses et thermiques<br />
Respect des sensibilités tactiles et profondes<br />
Mais cette dissociation est inconstante :<br />
Atteinte de la sensibilité profonde,<br />
-après quelques années d’évolution<br />
-dans 50%des amyloses AL
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
La forme typique<br />
Le syndrome du canal carpien<br />
• Est souvent précoce,<br />
• Peut précéder la <strong>neuropathie</strong> de quelques années,<br />
• Est soulagé par l’intervention,<br />
• Intérêt de la biopsie synoviale,<br />
• Le canal carpien de l’hémodialysé .
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
La forme typique<br />
Les troubles moteurs<br />
• Sont tardifs ,<br />
• Souvent asymétriques au début ,<br />
• Ont aussi une progression « longueur dépendante »<br />
- d’abord distaux<br />
- évoluant vers une tétraplégie flasque .
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
La forme typique<br />
Les troubles réflexes<br />
Les réflexes sont souvent conservés au début,<br />
abolis aux stades tardifs
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
La forme typique<br />
Les troubles végétatifs<br />
• fréquents mais inconstants ,<br />
• parfois révélateurs ,<br />
Digestifs : alternance diarrhée-constipation<br />
gastroparésie<br />
crises de vomissements
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
La forme typique<br />
Les troubles végétatifs<br />
• fréquents mais inconstants ,<br />
• parfois révélateurs ,<br />
Cardio-vasculaires : hypotension orthostatique à pouls constant ,<br />
responsable de lypothymies ou syncopes.
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
La forme typique<br />
Les troubles végétatifs<br />
• fréquents mais inconstants ,<br />
• parfois révélateurs ,<br />
Génito-sphinctériens : impuissance<br />
dysurie, rétention<br />
incontinence par regorgement
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
La forme typique<br />
Les troubles végétatifs<br />
• fréquents mais inconstants ,<br />
• parfois révélateurs ,<br />
Vasomoteurs : aux extrémités<br />
crises de sudation
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
La forme typique<br />
Les troubles végétatifs<br />
• fréquents mais inconstants ,<br />
• parfois révélateurs ,<br />
Pupillaires : pupille à bord irrégulier et déchiqueté<br />
diminution du réflexe photomoteur<br />
Argyll-Robertson
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
La forme typique<br />
Les troubles trophiques<br />
• peu d’amyotrophie<br />
• brûlures indolores<br />
• maux perforants plantaires<br />
• arthropathies nerveuses
Neuropathies amyloïdes<br />
La clinique<br />
Les manifestations extra-neurologiques<br />
• Amaigrissement, souvent majeur<br />
• Cœur : troubles de la conduction : NAH portugaise<br />
cardiomyopathie : NAH non portugaise et AL<br />
• Rein : syndrome néphrotique<br />
insuffisance rénale<br />
• Yeux : opacité du vitré<br />
glaucome chronique<br />
dystrophie cornéenne<br />
• Macroglossie
Neuropathies amyloïdes : aspects<br />
EMG
• Altération constante des VCS et des amplitudes<br />
des potentiels sensitifs (MI>MS)<br />
• Altération moins marquée des VCM, chute des<br />
amplitudes<br />
• Elévation LDM pour les médians<br />
• Détection : anomalies constantes aux MI, avec<br />
ASD et tracés d’activation neurogènes chroniques<br />
• RCS : amplitude faible puis disparition
Présentation atypique<br />
• Type « corne antérieure »<br />
• Polyradiculonévrite chronique<br />
• Atteinte des nerfs crâniens (III, V, VII)<br />
• Multinévrite<br />
• Neuropathie démyélinisante
Atteinte type corne antérieure<br />
• Quattrini, Neurology 1998 : homme de 57<br />
ans, fasciculations, crampes et faiblesse MI<br />
avec ↓ROT et déficit 3/5 proximal.<br />
EMG : VC normales, fibrillation et tracés<br />
neurogènes chroniques en détection (TA, JI,<br />
DM)<br />
IgG lambda.<br />
Biopsie branche motrice nerf obturateur.
Patiente 1 (M.A.)<br />
D<br />
Droit Biceps Brachial (AV)<br />
1mV<br />
50ms<br />
G<br />
Gauche Biceps Brachial (AV)<br />
0.5mV<br />
50ms
Polynévrite démyélinisante<br />
• Vucic, Muscle Nerve, 2003:<br />
– Homme, 64 ans. Paresthésies et dysesthésies des pieds,<br />
puis steppage bilatéral et paresthésies du cuir chevelu et<br />
du visage à droite. Paresthésies et faiblesse des mains,<br />
syncopes posturales, troubles de l’érection et du transit.<br />
Confiné au fauteuil après 14 mois. Cachexie,<br />
hypotension orthostatique asympathicotonique.<br />
– Dissociation albumino-cytologique<br />
– Traitement par Ig IV 6 mois
Polynévrite démyélinisante<br />
• Vucic, Muscle Nerve, 2003:<br />
EMG : ↓ amplitudes et vitesses motrices, ↓amplitudes<br />
sensitives, ↑latence ondes F médians et cubitaux. Pas<br />
de réponse aux MI. RCS abolis aux 4 membres.<br />
Détection : OLP, fibrillation (TA, JI, VE, IOD, CAP).<br />
IgG Lambda<br />
Biopsie graisse abdominale : normale<br />
Biopsie peau : perte fibres amyéliniques<br />
Biopsie nerf sural : dépôts amorphe RC+<br />
Biopsie deltoïde : perte fibres
Neuropathies amyloïdes<br />
Le diagnostic<br />
Le diagnostic sera évoqué :<br />
- devant une poly<strong>neuropathie</strong> axonale chronique<br />
sévère et évolutive<br />
- même en l’absence d’histoire <strong>familiale</strong><br />
- si possible avant les complications dysautonomiques
Neuropathies amyloïdes<br />
Le diagnostic<br />
Il doit entraîner la réalisation<br />
- d’une BGSA<br />
- de la recherche d’une mutation du gène de la TTR<br />
- d’une BNM en dernier lieu
Neuropathies amyloïdes<br />
le traitement<br />
Depuis 1993,la transplantation hépatique :<br />
- réduit de 98% le taux de TTR mutée circulante<br />
- pour les <strong>neuropathie</strong>s portugaises<br />
arrête la progression de la <strong>neuropathie</strong>(70%des cas)<br />
taux de survie de 92% à 5 ans<br />
mais aucun trouble neurologique ne régresse<br />
-Les résultats sont en cours d’évaluation pour les mutations<br />
non portugaises
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