René-Marc Flipo et Pascal hilliquin - Impact Santé
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1ères Assises hospitalières en Rhumatologie<br />
Docteur <strong>Pascal</strong> HILLIQUIN<br />
Service de Rhumatologie<br />
Centre Hospitalier Sud Francilien<br />
Corbeil-Essonnes<br />
FLIPO Professeur René-<strong>Marc</strong><br />
Service de Rhumatologie<br />
Hôpital Roger Salengro<br />
Université Lille 2
Pourquoi c<strong>et</strong>te manifestation <br />
• De nombreuses réunions <strong>et</strong> congrès médicaux<br />
• Aucun congrès spécifiquement consacré aux rhumatologues<br />
hospitaliers<br />
• Moment privilégié pour aborder les modalités de l’exercice de la<br />
Rhumatologie hospitalière (CHU, CHG)
Pourquoi c<strong>et</strong>te manifestation <br />
• Risques de l’hyperspécialisation : une manifestation de FMC<br />
couvrant les grands domaines de la spécialité<br />
• Le choix des experts<br />
• Indépendance de l’élaboration du programme<br />
• Rôle <strong>et</strong> remerciements aux laboratoires UCB
La Rhumatologie « Française »<br />
♦ La rhumatologie est née en France … (XIX ème )<br />
♦ La rhumatologie française est née de l’expérience des médecins<br />
thermaux (J. Forestier…)<br />
→ 1928 : Création de la Ligue Française Contre le Rhumatisme<br />
→ 1960 : La Rhumatologie figure au sein des 8 spécialités<br />
médicales reconnues
Les rhumatologues en France<br />
2 607 rhumatologues *<br />
♦ Hospitaliers : – Plus de 90 % en secteur public<br />
– 1/5 versus 39,5 % en moyenne pour les autres<br />
spécialités médicales<br />
♦ Libéraux : – 70 % d’hommes, entre 45 <strong>et</strong> 54 ans …<br />
Libéraux<br />
exclusifs<br />
42%<br />
Salariés<br />
exclusifs<br />
21 %<br />
37 %<br />
Libéraux ayant une<br />
activité salariée<br />
– Exercice individuel (40,6 %)<br />
– Cabin<strong>et</strong>s de groupe (29,8 %)<br />
– Près de ½ ayant une activité à l’hôpital<br />
– Dans 70 % des cas, installés dans leur<br />
région de formation<br />
– Densité variable (de 5,66/100 000 ha. en<br />
région PACA à 2,7 en Bourgogne …)<br />
(* : Livre blanc de la Rhumatologie – ORS Br<strong>et</strong>agne – 2003)
Les rhumatologues en France<br />
81 % ont au moins une formation complémentaire<br />
♦ Médecine du sport (44 %)<br />
♦ Ostéopathie (44 %)<br />
♦ Réparation juridique <strong>et</strong> dommage corporel (26 %)<br />
♦ Podologie (20 %)<br />
♦ Médecine interne (11 %)<br />
♦ Electrophysiologie (11 %)<br />
♦ Acupuncture (5 %)
Les rhumatologues en France<br />
Soit<br />
♦ 1,3 % des médecins … <strong>et</strong> 2,57 % des spécialistes<br />
♦ Une forte valence libérale<br />
♦ Un nombre « restreint » de leaders d’opinion …<br />
MAIS<br />
⇒ La réduction du numerus clausus :<br />
♦ Réduction du nombre de rhumatologues de 31 % d’ici 2020 (2607 → 1801)<br />
♦ 54 DES en formation en 1995 … 31 en 2002 …<br />
⇒ La féminisation de la profession :<br />
♦ 32,5 % → 54,7 % (en 2020)<br />
♦ Avec un niveau d’activité en moyenne < de 25 % par rapport aux<br />
hommes …
Modes d’exercice en Rhumatologie<br />
en France (données CNOM 2010)<br />
Libéral Mixte Salarié Divers Total<br />
Hommes 790 380 320 2 1492<br />
Femmes 395 188 393 2 978<br />
Total 1185 568 713 4 2470
Pyramide des âges en Rhumatologie (2010)
Mode d’activité en rhumatologie
Modes d’exercice des nouveaux inscrits (données<br />
CNOM 01/01/2010)<br />
Effectifs<br />
Pourcentage/RH<br />
Libéral 442 8.6 % / 5,90%<br />
Mixte 34 0.7 % / 00<br />
Salarié 3417 66,8 % / 91,20 %<br />
Remplaçant 1120 23,9 % / 2,90 %<br />
Total 5113 100 %
« LA RHUMATOLOGIE »<br />
… Parlons un peu de « démographie » …<br />
⇒ « La démographie médicale à l’horizon 2030 »<br />
(Rapport de la D.R.E.E.S.)<br />
⇒ « La Rhumatologie devrait avoir perdu 30 % de ses effectifs en 2030 ! »<br />
→ Malgré une réaugmentation du numerus clausus (de 3 500<br />
au milieu des années 90 à 7 400 en 2009 …)<br />
→ Le choix des étudiants aux ECN <strong>et</strong> la filiarisation<br />
→ Les rééquilibrages régionaux<br />
Année 1980 1990 1995 2000 2005 2006<br />
Effectif 1 240 1 916 1 945 1 892 1 847 1 743*<br />
(J.P. Durand. Le Rhumatologue 2009;70:67-71)<br />
* Dont 54 hospitaliers publics à secteur privé
« LA RHUMATOLOGIE »<br />
… Parlons un peu de « démographie » …<br />
… en 2030 … une perte de 30% des effectifs … pour +10 % de la population, dont +20 %<br />
pour les plus de 60 ans …<br />
Nombre de médecins en 2006 Nombre de médecins en 2030 Evolution (en %) 2030 / 2006<br />
Médecine générale 103 939 10 459 + 0,6<br />
Anesthésie-Réanimation 10 101 9 602 - 4,9<br />
Biologie médicale 2 677 2 448 - 8,6<br />
Gynécologie-Obstétrique 5 155 5 816 12,8<br />
Médecine du Travail 6 139 2 353 - 61,7<br />
Pédiatrie 6 655 7 976 + 19,9<br />
Psychiatrie 12 946 11 891 - 8,1<br />
Santé Publique 1 576 2 313 + 46,8<br />
Cardiologie 6 055 5 832 - 3,7<br />
Anatomo-Cytologie Pathologique 1 512 1 230 - 18,7<br />
Dermatologie-Vénérologie 4 005 2 717 - 32,2<br />
Endocrinologie 1 507 1 870 + 24,1<br />
Gastro-Entérologie 3 297 2 882 - 12,6<br />
Médecine Interne 2 384 2 094 - 12,2<br />
Neurologie 1 814 2 674 + 47,4<br />
Pneumologie 2 578 2 085 - 19,1<br />
Radiologie 8 414 7 592 - 9,8<br />
Rééduc. & Réadapt. Fonctionnelle 1 778 940 -47,1<br />
Rhumatologie 2 549 1 790 -- 29,8
« LA RHUMATOLOGIE »<br />
… Parlons un peu de « démographie » …<br />
… en 2030 … une perte de 30% des effectifs … pour +10 % de la population, dont +20 %<br />
pour les plus de 60 ans …<br />
Spécialités chirurgicales Nombre de médecins en 2006 Nombre de médecins en 2030 Evolution (en %) 2030 / 2006<br />
Chirurgie 11 043 15 454 39,9<br />
Ophtalmologie 5 565 3 590 - 35,5<br />
Otorhinolaryngologie (ORL) 2 912 2 369 - 18,7<br />
Ensemble 207 758 205 593 - 1,0
⇒ Les données du COFER<br />
« LA RHUMATOLOGIE »<br />
… Parlons un peu de « démographie » …<br />
(entre parenthèses, le nombre de rhumatologues étrangers ayant obtenu<br />
l’autorisation d’exercer en France …)
« LA RHUMATOLOGIE »<br />
… Parlons un peu de « démographie » …<br />
⇒ « La filiarisation »<br />
♦ Effective depuis Octobre 2010<br />
♦ 50 à 60 postes initialement souhaités par an …<br />
♦ Tient compte de plusieurs facteurs (départs en r<strong>et</strong>raite …)<br />
⇒ Nombre d’internes d<br />
par spécialité <strong>et</strong> subdivision pour la période<br />
2011 – 2015 fixé par l’Arrêté l<br />
Ministériel du 21 Juill<strong>et</strong> 2011
⇒ « La filiarisation »<br />
« LA RHUMATOLOGIE »<br />
… Parlons un peu de « démographie » …<br />
L’Arrêté du 21 Juill<strong>et</strong><br />
2011<br />
Rhumatologie<br />
2011 – 2012 2012 – 2013 2013 – 2014 2014 – 2015 2015 – 2016<br />
Ile de France 14 14 14 15 15<br />
Ile de France<br />
Nord-Est<br />
Nord-Ouest<br />
Strasbourg<br />
Nancy<br />
Besançon<br />
Dijon<br />
Reims<br />
Caen<br />
Rouen<br />
Lille<br />
Amiens<br />
Rhône-Alpes-Auvergne<br />
Clermont-Ferrand<br />
Grenoble<br />
Lyon<br />
Saint Etienne<br />
3<br />
3<br />
1<br />
1<br />
2<br />
2<br />
4<br />
4<br />
2<br />
2<br />
2<br />
4<br />
2<br />
3<br />
3<br />
1<br />
1<br />
2<br />
2<br />
4<br />
4<br />
2<br />
2<br />
2<br />
4<br />
2<br />
3<br />
3<br />
2<br />
1<br />
2<br />
2<br />
4<br />
4<br />
2<br />
2<br />
2<br />
5<br />
2<br />
3<br />
3<br />
2<br />
2<br />
2<br />
3<br />
4<br />
4<br />
2<br />
2<br />
2<br />
5<br />
3<br />
2<br />
3<br />
2<br />
2<br />
2<br />
3<br />
4<br />
4<br />
2<br />
2<br />
2<br />
5<br />
3
⇒ « La filiarisation »<br />
Ouest<br />
Sud<br />
Sud-Ouest<br />
« LA RHUMATOLOGIE »<br />
… Parlons un peu de « démographie » …<br />
Brest<br />
Rennes<br />
Angers<br />
Nantes<br />
Tours<br />
Poitiers<br />
Montpellier<br />
Aix Marseille<br />
Nice<br />
Bordeaux<br />
Océan Indien<br />
Toulouse<br />
Limoges<br />
L’Arrêté du 21 Juill<strong>et</strong><br />
2011<br />
2011<br />
Rhumatologie<br />
2011 – 2012 2012 – 2013 2013 – 2014 2014 – 2015 2015 – 2016<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
4<br />
1<br />
1<br />
4<br />
0<br />
4<br />
1<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
4<br />
2<br />
1<br />
4<br />
0<br />
5<br />
1<br />
Antilles-Guyane 1 1 1 1 1<br />
TOTAL 74 76 79 84 84<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
3<br />
2<br />
4<br />
2<br />
1<br />
4<br />
0<br />
5<br />
1<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
3<br />
2<br />
4<br />
2<br />
1<br />
4<br />
0<br />
5<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
3<br />
2<br />
4<br />
2<br />
2<br />
4<br />
0<br />
5<br />
2
« LA RHUMATOLOGIE »<br />
… Parlons un peu de « démographie » …<br />
⇒ « La désaffection pour l’exercice l<br />
libéral »<br />
♦ Sur les 5 113 nouveaux<br />
inscrits en France<br />
métropolitaine en 2010,<br />
seuls 8,6 % ont opté pour<br />
l’exercice libéral exclusif<br />
♦ (au 1/01/2010) : 10 165<br />
médecins étrangers …<br />
principalement de Roumanie<br />
(15,4 %), Belgique (15,1 %)<br />
ou Algérie (10,1 %) …<br />
Salariés;<br />
66,8%<br />
5113<br />
nouveaux<br />
médecins<br />
inscrits en<br />
2009<br />
Remplaçants;<br />
23,9%<br />
Libéraux;<br />
8,6%<br />
Exercice<br />
mixte; 0,7%<br />
⇒ Les 2/3 exerçant une activité salariée<br />
(Bull<strong>et</strong>in d’information de l’Ordre National des Médecins, N°15, Janv-Fev 2011)
« LA RHUMATOLOGIE »<br />
Le choix de la spécialité ⇒ Quels facteurs de motivation <br />
⇒ Dans les études antérieures : importance de la « sensibilisation »<br />
lors des stages hospitaliers<br />
⇒ L’étude récente de Rahbar L <strong>et</strong> al. (AR 2010;62:1796-804)<br />
♦ Enquête auprès de 179 jeunes médecins<br />
75 ayant choisi la Rhumatologie<br />
25 résidents en Médecine Interne<br />
48 étudiants en Médecine<br />
31 ayant opté pour une autre spécialité (Cardiologie ou Pneumologie)<br />
⇒ Etude comparative (en raison des effectifs) entre les<br />
étudiants ayant choisi la Rhumatologie <strong>et</strong> les<br />
étudiants en Médecine
« LA RHUMATOLOGIE »<br />
Le choix de la spécialité ⇒ Quels facteurs de motivation <br />
(Rahbar L. <strong>et</strong> al. AR 2010;62:1796-804)<br />
→ Moindre importance accordée à la longueur de l’enseignement, l<br />
aux difficultés<br />
d’obtention de postes formateurs …<br />
→ Un intérêt plus important aux types de pathologies, à la continuité des soins <strong>et</strong><br />
suivi des patients … <strong>et</strong> surtout à l’attrait l<br />
intellectuel de la Rhumatologie<br />
Intérêt<br />
intellectuel<br />
Médecine<br />
académique<br />
Difficultés<br />
Obtention<br />
Poste de résident<br />
Age<br />
Faculté<br />
Poids des<br />
investissements<br />
financiers<br />
Contrainte<br />
s externes<br />
Profession<br />
du conjoint<br />
Choix de la<br />
spécialité<br />
Salariat<br />
Temps libre<br />
Continuité<br />
des soins /<br />
Suivi<br />
Contenu<br />
Temps<br />
Famille<br />
Temps de<br />
travail<br />
Intérêt intellectuel<br />
Pathologies<br />
Urgence<br />
Contrôle du<br />
temps de travail
Organisation de la Rhumatologie hospitalière<br />
• Au sein du service ou de l’unité<br />
• Au sein du pôle <strong>et</strong> de la structure hospitalière<br />
• Relations vis-à-vis de l’extérieur<br />
Autres structures hospitalières<br />
Rhumatologues libéraux, médecins généralistes<br />
Fonctionnement en réseau
Organisation au sein du service<br />
Les questions posées<br />
• Quelle est la taille idéale d’un service de Rhumatologie <br />
• Quelle efficience rechercher en terme budgétaire <br />
• Quelles pathologies prendre en charge en hospitalisation <br />
• Quel mode de prise en charge privilégier Hospitalisation<br />
traditionnelle/de semaine/de jour
Organisation au sein du service<br />
Les questions posées<br />
• Fonctionnement de l’hôpital de jour <br />
• Quelle organisation privilégier pour la mise en route des<br />
biothérapies <br />
• Quelle est la durée idéale d’hospitalisation par pathologie <br />
• Mise en place de l’éducation thérapeutique<br />
• Quel est l’équipement minimal d’un service de Rhumatologie en<br />
2011
Organisation au sein de la structure hospitalière<br />
• Quelles associations de service privilégier dans un hôpital de<br />
jour pluridisciplinaire <br />
• Quelles associations de service privilégier au sein d’un pôle
Rhumatologie <strong>et</strong> pôles médico-administratifs<br />
• Deux options principales<br />
- Pôle de spécialités médicales (facilite la mutualisation des<br />
moyens humains)<br />
- Pôle par filière : pôle locomoteur<br />
• Eléments déterminants<br />
- Référence des services de la filière « Appareil locomoteur »<br />
- Rapports avec le service d’orthopédie<br />
- Orientation de la direction +++
Données d’hospitalisation par pathologie<br />
(C.R.I.M.E.S)<br />
DMS p<strong>et</strong>its<br />
CH<br />
DMS moyens<br />
CH<br />
DMS grands<br />
CH<br />
DMS CHU<br />
Maladies<br />
osseuses/<br />
arthropathies<br />
(
Données d’hospitalisation par pathologie<br />
(C.R.I.M.E.S)<br />
DMS p<strong>et</strong>its<br />
CH<br />
DMS moyens<br />
CH<br />
DMS grands<br />
CH<br />
DMS CHU<br />
Affections du<br />
tissu<br />
conjonctif<br />
(69 ans<br />
<strong>et</strong>/ou CMA)<br />
Arthrites<br />
septiques<br />
7,5 5,8 5,8 4,6<br />
11,7 11,0 10,4 9,0<br />
13,9 12,4 12,4 10,9
Programme Médicalisé des Systèmes d’Information<br />
(PMSI)<br />
Historique<br />
• Loi du 31/07/1991 : les établissements de santé publics <strong>et</strong> privés<br />
doivent procéder à l’analyse de leur activité médicale <strong>et</strong><br />
transm<strong>et</strong>tre aux services de l’Etat <strong>et</strong> à l’Assurance maladie « les<br />
informations relatives à leurs moyens de fonctionnement <strong>et</strong> à<br />
leur activité ». Ils doivent m<strong>et</strong>tre en œuvre des systèmes<br />
d’information qui tiennent compte notamment des pathologies <strong>et</strong><br />
des modes de prise en charge.
PMSI<br />
• Recueil d’informations médicales <strong>et</strong> administratives : RSS<br />
(résumé de sortie standardisé)<br />
• RSS : un ou plusieurs RUM (résumé d’Unité médicale)<br />
• Le RSS est classé dans un GHM (groupe homogène de<br />
malades)<br />
- Cohérence médicale <strong>et</strong> économique
Les niveaux de sévérité des GHM<br />
• Facteurs déterminants<br />
- l’âge<br />
- complications ou morbidités associées (CMA)<br />
• Seulement si<br />
- segmentation en niveaux de sévérité pour le GHM<br />
considéré<br />
- conditions de durée de séjour minimale<br />
- eff<strong>et</strong> CMA non exclu par morbidité principale
LE SENS DES RÉFORMES :<br />
Améliorer<br />
la qualité<br />
<strong>et</strong> la sécurité<br />
des soins<br />
4 objectifs<br />
complémentaires<br />
pour améliorer<br />
le parcours de soins<br />
Garantir<br />
l’accès<br />
aux soins<br />
pour tous<br />
Accroître<br />
l’efficience de la<br />
prise en charge<br />
Mieux utiliser<br />
les ressources
LE SENS DES RÉFORMES :<br />
4 réformes pour l’hôpital<br />
1<br />
Certification v2<br />
2<br />
SROS3<br />
LA NOUVELLE<br />
GOUVERNANCE<br />
4<br />
T2A - EPRD<br />
3<br />
Equilibrage
Valorisation des séjours hospitaliers<br />
Borne<br />
basse<br />
Borne haute<br />
Tarif (en<br />
euros)<br />
Tarif<br />
(EXB)/jour<br />
Tarif<br />
(EXH)/jour<br />
Sciatiques<br />
radiculopathies<br />
(niveau 1)<br />
Sciatiques<br />
radiculopathies<br />
(niveau 2)<br />
Fracture<br />
du rachis<br />
(niveau 1)<br />
Fracture<br />
du rachis<br />
(niveau 2)<br />
14 2081,74 135,03<br />
4 21 3181,78 132,77<br />
2 9 1663,49 623,81 124,56<br />
22 3282,71 156,13
Valorisation des séjours hospitaliers<br />
Arthrites<br />
septiques<br />
(niveau 1)<br />
Arthrites<br />
septiques<br />
(niveau 2)<br />
Borne basse<br />
Borne haute<br />
Tarif (en<br />
euros)<br />
Tarif<br />
(EXB)/jour<br />
Tarif<br />
(EXH)/jour<br />
0 17 3433,38 119,49<br />
4 34 5556,34 113,77<br />
Arthrites<br />
septiques<br />
(niveau 4)<br />
Affections du<br />
tissu<br />
conjonctif<br />
(niveau 1)<br />
Affections du<br />
tissu<br />
conjonctif<br />
(niveau 2)<br />
12 73 11 397,52 290,77<br />
2 9 1723,20 570,83 162,59<br />
22 3886,99 158,74
Valorisation 2011 des séjours<br />
hospitaliers (Version V11c du PMSI)<br />
Une évolution défavorable<br />
• Sciatiques <strong>et</strong> autres radiculopathies (niveau 1) : - 4%<br />
• Affections du tissu conjonctif (niveau 3) : - 0,61%<br />
• Arthrites septiques (niveau 4) : - 0,61%<br />
• Fractures pathologiques (niveaux 2 <strong>et</strong> 3) : - 0,60%
Hospitalisation de semaine<br />
• Avantages<br />
- Hospitalisation programmée<br />
- Correspond à un « profil » de patients<br />
- Attractif pour les patients <strong>et</strong> le personnel médical <strong>et</strong><br />
paramédical<br />
• Inconvénients<br />
- Consommateur en moyens humains<br />
- Notion de taille critique<br />
- Intérêt d’une structure pluridisciplinaire<br />
- Médiocre taux d’occupation
LA « RHUMATOLOGIE » DANS LES<br />
POLES HOSPITALIERS<br />
⇒ Une discipline médicale à l’él<br />
’équilibre financier <br />
♦<br />
Hôpital de Jour<br />
→ La justification des hospitalisations de jour<br />
→ La cotation des séjours <strong>et</strong> la réduction tarifaire<br />
→ Le développement des biothérapies s/c <strong>et</strong> des p<strong>et</strong>ites<br />
molécules<br />
⇒ Une « mort programmée »
L’HOSPITALISATION « DE JOUR » EN RHUMATOLOGIE<br />
⇒ La « justification » des hospitalisations<br />
♦ Les traitements (biothérapies des RIC)… réserve hospitalière<br />
… administration IV …<br />
→ Si hors AMM <br />
(RTX <strong>et</strong> PR en première ligne … Biothérapies non anti-<br />
TNFα <strong>et</strong> spondylarthropathies …)<br />
♦ Les « Bilans »<br />
→ Circulaires D.H.O.S. 2006 <strong>et</strong> 2010<br />
→ Une hétérogénéité importante à l’él<br />
’échelon national !
L’HOSPITALISATION « DE JOUR » EN RHUMATOLOGIE<br />
⇒ Principales pathologies prises en charge à Lille<br />
Rhumatismes inflammatoires<br />
♦ Bilan de RIC débutant (biologie, imagerie, gestes locaux)<br />
♦ Perfusions de biothérapies<br />
♦ Synoviorthèses isotopiques <strong>et</strong> bolus cortisoniques<br />
Pathologies osseuses<br />
♦ Bilan osseux des suj<strong>et</strong>s greffés (ou en attente) <strong>et</strong> des anorexies<br />
mentales<br />
♦ Ostéoporoses secondaires : masculine, maladies générales<br />
(mucoviscidose)<br />
♦ Métastases, hémopathies<br />
Pathologies rachidiennes<br />
♦ Evaluation pluridisciplinaire des pathologies rachidiennes<br />
complexes (scolioses du suj<strong>et</strong> âgé, maladie de Parkinson …)
L’HOSPITALISATION « DE JOUR » EN RHUMATOLOGIE<br />
⇒ La Circulaire du 15 Juin 2010<br />
« Toute prise en charge du patient qui peut habituellement être<br />
réalisée en médecine de ville, ou dans le cadre des<br />
consultations, ou actes externes des établissements de santé ne<br />
doit pas donner lieu à facturation d’un d<br />
GHS »<br />
→ « M<strong>et</strong>tre à disposition du patient les moyens adaptés à son état<br />
de santé … »<br />
→ Principalement des prises en charges :<br />
♦ « nécessitant pour des raisons de sécurité liées à la pratique<br />
d’actes, un environnement respectant les conditions de<br />
fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésiel<br />
»<br />
♦« justifiant le recours à une équipe médicale <strong>et</strong> paramédicale<br />
dont la coordination est assurée par un médecin »
L’HOSPITALISATION « DE JOUR » EN RHUMATOLOGIE<br />
⇒ La Circulaire du 15 Juin 2010<br />
⇒ Facturation d’un d<br />
GHS si la prise en charge comporte plusieurs<br />
examens (à l’exclusion l<br />
des examens uniquement biologiques)<br />
réalisés par des professionnels de santé médicaux <strong>et</strong> paramédicaux<br />
différents, sur des plateaux techniques hospitaliers <strong>et</strong> qu’une<br />
une<br />
synthèse diagnostique ou thérapeutique … a été réalisée par un<br />
médecin<br />
→ … y compris les actes non pris en charge par l’AM l<br />
…<br />
→ … les séances d’ETP d<br />
ne doivent pas donner lieu à facturation<br />
lorsque la venue … est motivée par c<strong>et</strong>te seule prise en charge<br />
→ Importance du « terrain à risque » (comorbidités<br />
associées)
L’HOSPITALISATION « DE JOUR » EN RHUMATOLOGIE<br />
⇒ R<strong>et</strong>our des contrôles CPAM – 2007 (M. Maravic)<br />
⇒ Les principaux refus<br />
→ Utilisation des traitements hors AMM (bisphosphonates, AH <strong>et</strong><br />
coxarthrose…)<br />
→ Prise en charge en rééducation (lombalgie chronique, capsulite<br />
rétractile …)<br />
→ Actes de Rhumatologie interventionnelle chez un suj<strong>et</strong> sans ATCD<br />
particulier (gestes écho/radio-guidés<br />
radio-guidés)<br />
→« Bilan » diagnostique <strong>et</strong> /ou thérapeutique … selon les régions <strong>et</strong><br />
notamment les bilans d’ostéopathies d<br />
raréfiantes
L’HOSPITALISATION « DE JOUR » EN RHUMATOLOGIE<br />
⇒ La « justification » des hospitalisations<br />
⇒ Les « évaluations<br />
» … <strong>et</strong> l’él<br />
’éducation thérapeutique !<br />
⇒ Création d’un d<br />
groupe de travail à l’initiative l<br />
de la SFR,<br />
coordonné par le Pr M. AUDRAN (Angers)
L’HOSPITALISATION « DE JOUR » EN RHUMATOLOGIE<br />
⇒ Le groupe de travail de la SFR<br />
♦ Pathologies osseuses <strong>et</strong> métaboliques :<br />
M. ANDRAN <strong>et</strong> Ch. ROUX<br />
♦ Rhumatismes inflammatoires : M. MARAVIC <strong>et</strong> R-M FLIPO<br />
♦ Douleur – Affections rachidiennes :<br />
F. LAROCHE <strong>et</strong> V. DIEBOLDT<br />
♦ Rhumatologie interventionnelle : B. MOURA <strong>et</strong> Ph GAUDIN<br />
⇒ Proposer un « cadre » justifiant une hospitalisation de jour …
L’HOSPITALISATION « DE JOUR » EN RHUMATOLOGIE<br />
⇒ L’exemple du SIDA<br />
⇒ Circulaire DHOS du 19 Novembre 2007 relative à la tarification d’und<br />
GHS au bilan de synthèse annuel dans la prise en charge des<br />
personnes infectées par le VIH<br />
→ Facturation d’un d<br />
GHS-Hôpital de jour si, comprend au<br />
minimum …<br />
♦ 3 examens dans la section A (bilan immunovirologique, , bilan<br />
biologique de tolérance aux Tt, bilan métabolique, bilan biologique<br />
infectieux, ECG)<br />
♦ 3 examens de la section B (examens d’imagerie, d<br />
consultations<br />
spécialisées, consultations paramédicales dont ETP …)<br />
♦ ET, une consultation médicale de synthèse
L’HOSPITALISATION « DE JOUR » EN RHUMATOLOGIE<br />
⇒ Quelle « cotation » <br />
Les résultats des palmarès de la revue « Le Point »<br />
Sur les données du PMSI (avec 2 ans de décalage, soit 2006 pour 2008)<br />
Palmarès 2008 (Activité) 2009 (Rang) 2010 (Rang)<br />
(1) TOULOUSE 1 244 929 (1) 536 (2)<br />
(2) BORDEAUX 543 594 (2) 506 (1)<br />
(3) LILLE 568 147 (8) 154 (9)<br />
(4) COCHIN 485 317 (6) 276 (6)<br />
7) MONTPELLIER 586 594 (5) 644 (3)
L’HOSPITALISATION « DE JOUR » EN RHUMATOLOGIE<br />
⇒ Quelle « cotation » <br />
⇒ Absence de contrôle <strong>et</strong> validation des données du PMSI<br />
⇒ Prise en compte du diagnostic de PR en « diagnostic principal » (<strong>et</strong><br />
non relié à une biothérapie notamment …)<br />
L’exemple de Lille<br />
PR « Diagnostic principal » PR en « diagnostics reliés »<br />
(2006) N = 555 N = 885<br />
(2007) N = 146 N = 845<br />
(2008) N = 152 N = 1 092
L’HOSPITALISATION « DE JOUR » EN RHUMATOLOGIE<br />
⇒ Quelle « cotation » <br />
… Quelle rentabilité <br />
→ Biothérapies en Hôpital de Jour : 28 Z 17 Z : 337,55 euros la séance<br />
→ Si PR en diagnostic principal : 581,53 euros !<br />
A titre indicatif : Métastases osseuses en hospitalisation<br />
conventionnelle (niveau de sévérité 2) : bornes entre 6 <strong>et</strong> 34 jours<br />
(DMS CHR Lille : 10,83) montant du séjour = 5 070,35 euros …<br />
soit 500 euros par jour … examens <strong>et</strong> personnel de nuit …
L’HOSPITALISATION « DE JOUR » EN RHUMATOLOGIE<br />
⇒ En Rhumatologie … dans une UF « multi-spécialités »<br />
♦ Diminution de la rémunération (2008 : 450 euros par séance …<br />
2011 : 337,55 euros)<br />
♦ Volonté (des ARS …)) de favoriser la prise en charge ambulatoire<br />
♦ Développement des biothérapies s/c (abatacept, anti-IL6…) ) <strong>et</strong><br />
des « p<strong>et</strong>ites » molécules (inhibiteurs de JAK3 …)<br />
QUEL AVENIR
BACK UP
« LA RHUMATOLOGIE FRANCAISE »<br />
⇒ Le Concours de PH - 2010<br />
♦ 13 candidats dont 3 de nationalité non française<br />
♦ Importance → de l’él<br />
’échographie articulaire<br />
→<br />
de l’él<br />
’éducation thérapeutique
« LA RHUMATOLOGIE FRANCAISE »<br />
⇒ … Quel champ d’activités d<br />
aujourd’hui <strong>et</strong> demain <br />
→ l’importance des D.U. <strong>et</strong> D.I.U.<br />
→ La création d’un d<br />
D.E.S.C. d’Onco-Rhumatologied<br />
<br />
de Rhumatologie Pédiatrique
LA « RHUMATOLOGIE » DANS LES<br />
POLES HOSPITALIERS<br />
♦ Pôles de « Spécialités Médicales »<br />
♦ Pôles de « l’Appareil Locomoteur »<br />
♦ Pôles « Neurosciences – Appareil Locomoteur »<br />
→ Quelle logique médicale
LA « RHUMATOLOGIE » DANS LES<br />
POLES HOSPITALIERS<br />
⇒ Une discipline médicale à l’él<br />
’équilibre financier <br />
♦ Caractère volontiers déficitaire de l’activité l<br />
de consultation …<br />
♦ L’hospitalisation « conventionnelle »<br />
→ Quels malades aujourd’hui <br />
(Cancérologie, Infectiologie …)<br />
(Recrutement des urgences …)<br />
→ Un taux d’occupation d<br />
des lits ≥ 85 %<br />
♦ Hôpital de semaine : quels malades Quelle rentabilité
Compétences requises pour dispenser ETP<br />
Décr<strong>et</strong> – Arrêté du 02 août 2010<br />
Formations pour l’acquisition des<br />
compétences s’appuient sur les<br />
recommandations définies par l’OMS<br />
<br />
15 compétences définies pour conduire des<br />
séances ETP individuelles ou collectives<br />
Possibilité de partage des compétences au<br />
sein de l’équipe pluridisciplinaire<br />
Compétences biomédicales <strong>et</strong> de soins<br />
Domaine IV<br />
Compétences méthodologiques <strong>et</strong> organisationnelles<br />
Domaine III<br />
Compétences pédagogiques <strong>et</strong> d’animation<br />
Domaine II<br />
Compétences relationnelles<br />
Domaine I
Cadre règlementaire de l’ETP<br />
HAS 2007 - guide méthodologique « structuration d’un programme ETP dans le champ des<br />
maladies chroniques »<br />
Loi HPST du 21 juill<strong>et</strong> 2009<br />
inscrit l’ETP dans le parcours de soins des patients, <strong>et</strong> précise le cadre réglementaire pour le<br />
développement <strong>et</strong> la mise en œuvre des programmes ETP dans un souci de qualité <strong>et</strong><br />
de proximité.<br />
Décr<strong>et</strong>s <strong>et</strong> arrêté du 2 août 2010 :<br />
autorisation obligatoire par les ARS pour l’ensemble des programmes ETP (autorisation<br />
pour 4 ans renouvelable)<br />
Cahier des charges national<br />
Compétences requises nécessaires<br />
Consentement du patient<br />
HAS Manuel de Certification V2011<br />
Partie 3 – réf. 23 « l’éducation thérapeutique à destination du patient <strong>et</strong> de son<br />
entourage » – critère 23.a
Cahier des charges des programmes d’ETP - Arrêté 02 août 2010<br />
Équipe coordonnée par un médecin ou un autre professionnel de santé ou un représentant association de<br />
malades<br />
un au moins doit justifier des compétences en ETP (cf. arrêté 02/08/10)<br />
Programme concerne les maladies chroniques ( 30 ALD) (…) mais également les situations ou maladies de<br />
courte durée qui nécessitent une acquisition de compétences d’auto soins <strong>et</strong> d’adaptation notion<br />
d’initiation thérapeutique<br />
Coordination définie, par des procédures, entre :<br />
les membres de l’équipe pluridisciplinaire du programme<br />
avec les différents acteurs intervenants dans le parcours de soins du patient<br />
Accord du patient pour tout échange d’information le concernant<br />
Consentement du patient pour entrer dans le programme + possibilité de sortir du programme à tout<br />
moment<br />
Charte d’engagement confidentialité signée par les intervenants<br />
Charte de déontologie entre les intervenants
Composition d’une équipe pluridisciplinaire - exemple<br />
Rhumatologue<br />
Pharmacien<br />
Kinésithérapeute<br />
IDE<br />
Patient<br />
Ergothérapeute<br />
Pédicure podologue<br />
Diététicienne<br />
Psychologue<br />
Assistante sociale<br />
AS
La démographie médicale en Rhumatologie en France (source SFR)<br />
Nombre total de rhumatologues : 3177<br />
Nombre de rhumatologues ayant un exercice hospitalier (tous<br />
exercices confondus) : 950<br />
Nombre de rhumatologues ayant un exercice libéral : 1729<br />
Non répertoriés : 249