tdm et traumatisme cranien - SMUR BMPM
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TDM <strong>et</strong><br />
Traumatisme<br />
crânien<br />
Ch Arteaga, A Rimbot<br />
HIA Ste Anne - Toulon<br />
Jeudi de l’Urgence<br />
Janv 2008 - Marseille
• Gravité ++++ ou pas <br />
• Sanction chir ou pas
• Examen de première intention<br />
• Rapide<br />
• Fenêtres osseuses<br />
• Bilan lésionnel cérébral - cervical -<br />
thoraco - abdomino-pelvien …<br />
• IRM: - réservée à certaines indications<br />
- 2 nde intention<br />
- connaître physiopathologie des TC
Physiopathologie<br />
• Holbourn (1943):<br />
- Lésions directes: déformation crânienne<br />
lésions sous-jacentes superficielles <strong>et</strong><br />
localisées (cortex, HED …)<br />
- Lésions indirectes: pas de déformation<br />
accélérations linéaires ou rotatoires<br />
lésions de cisaillement (modification forme<br />
cellulaire <strong>et</strong> non volumique)
Physiopathologie<br />
Lésions indirectes (suite):<br />
• dommages souvent étendus<br />
• parfois sans impact identifiable<br />
• distribution anatomique caractéristique:<br />
jonctions entre tissus de densités<br />
différentes<br />
- SB / SG<br />
- Corps calleux ….
COUPS <strong>et</strong><br />
CONTRE -COUPS
PHYSIOPATHOLOGIE<br />
• Classification des lésions traumatiques<br />
(données physio- <strong>et</strong> anatomo- pathologiques):<br />
1. Lésions primitives intra-axiales (résultat direct des<br />
forces traumatiques):<br />
a- lésions neuronales primaires: LAD, contusions<br />
corticales, lésions SG sous-corticale, lésions tronc<br />
cérébral<br />
b- hématomes intra-cérébraux<br />
c- lésions vasculaires (dissections, occlusions …)<br />
2. Lésions 2 aires intra-axiales: défaillances systémiques,<br />
PIC, radicaux libres <strong>et</strong> substances toxiques
PHYSIOPATHOLOGIE<br />
3. Lésions extra-cérébrales<br />
-Fractures, embarrures<br />
-HSD: déchirures veineuses<br />
lésions cérébrales fréquentes<br />
-HED: déchirure artérielle<br />
volontiers chirurgical<br />
-H. méningée: fréquente (40 % TC sévères)<br />
-Hématome inter-pédonculaire: arrachement des<br />
perforantes du tronc basilaire ischémie<br />
mésencéphalo-diencéphalique
Physiopathologie<br />
Lésions primitives<br />
• Choc direct<br />
• Lésions osseuses:<br />
fractures<br />
• Lésions vasculaires: HED<br />
• Lésions neurovasculaires: contusions, HSD<br />
• Origine inertielle<br />
• Lésions neurovasculaires: contusions, HSD<br />
• Lésions vasculaires: gonflement cérébral<br />
commotion<br />
• Lésions parenchymateuses: lésions axonales<br />
diffuses
Lésions secondaires<br />
• Désordres métaboliques locaux<br />
• Perturbations LCR<br />
Physiopathologie<br />
• Augmentation de la pression intracrânienne<br />
Gonflement cérébral Compression<br />
œdème Troubles métaboliques Ischémie
1.Lésions<br />
intra-axiales<br />
axiales<br />
2.Lésions<br />
extra-axiales<br />
axiales
Lésions intra-axiales<br />
axiales<br />
4 types *<br />
• Lésions axonales diffuses 48%<br />
• Contusion corticale 43.7%<br />
• Lésions SG sous-corticale 4.5%<br />
• Lésions tronc cérébral 3.6%<br />
* Gentry <strong>et</strong> al. AJNR 1988
Lésions<br />
extra-axiales<br />
axiales<br />
1. Hématome extradural (HED)<br />
2. Hématome sous-dural aigu<br />
(HSD)<br />
3. Hémorragie s/arachnoïdienne<br />
(HSA)
Après s les premières res heures<br />
Traumatismes céphaliques graves<br />
(Glasgow ≤ 8)<br />
Coma, signes focaux, aggravation non<br />
expliqués par le scanner<br />
–Lésion du tronc cérébral<br />
–Lésions axonales<br />
–Synergie multilésionnelle
Lésions axonales diffuses<br />
• 50% interface SG/SB<br />
frontal <strong>et</strong> temporal<br />
• 22% corps calleux<br />
(splenium)<br />
• 19% corona radiata<br />
• 8% capsule interne<br />
• Taille 5-15mm<br />
• 80% oedémateuses<br />
Jonction SG-SB<br />
SB<br />
Corps calleux<br />
Tronc cérébralc
Lésions axonales diffuses: scanner<br />
• LAD oedémateuses (80%)<br />
Scanner: positif dans 20%<br />
(> 15 mm)<br />
• LAD hémorragiques (20%)<br />
Scanner: positif dans 85%
Lésions axonales diffuses<br />
Gravité++++
Lésions axonales diffuses: IRM<br />
• LAD oedémateuses (80%)<br />
IRM: positive dans 80%<br />
T2(Flair)>T1<br />
• LAD hémorragiques (20%)<br />
IRM: positive dans 90%<br />
T2*>T2>T1
Lésions axonales<br />
Jonction SG-SB<br />
SB<br />
Corps calleux<br />
fréquence<br />
Tronc cérébralc
Lésions axonales<br />
T2<br />
Scanner<br />
IRM
Lésions axonales<br />
T2<br />
supériorit<br />
riorité de l’ l IRM<br />
FLAIR T2*<br />
Oedémateuse<br />
Hémorragique
Lésions axonales<br />
T2* FLAIR<br />
DIFFUSION
Lésions intra-axiales<br />
axiales<br />
4 types *<br />
• Lésions axonales diffuses 48%<br />
• Contusion corticale 43.7%<br />
• Lésions SG sous-corticale 4.5%<br />
• Lésions tronc cérébral 3.6%<br />
* Gentry <strong>et</strong> al. AJNR 1988
Contusion corticale<br />
• 2ème cause la plus<br />
fréquente (43.7%)<br />
• Lésion corticale (début)<br />
• Contiguë à une<br />
structure rigide (os,DM)<br />
• Choc direct le plus<br />
souvent<br />
• Oedème toujours<br />
important<br />
• 50% hémorragiques
Contusion corticale: scanner<br />
• Lésions<br />
hémorragiques (52%)<br />
Scanner: positif dans<br />
91%<br />
• Lésions oedémateuses<br />
(48%)<br />
Scanner: positif dans<br />
15%
Contusion corticale: IRM<br />
• Lésions hémorragiques<br />
(52%)<br />
IRM: positive dans 90%<br />
T1>T2<br />
• Lésions oedémateuses<br />
(48%)<br />
IRM: T2 positive dans<br />
95%
Contusion cérébralec<br />
supériorit<br />
riorité de l’ l IRM
Contusion hémorragique h<br />
corticale<br />
séquelles fonctionnelles:anosmie
Lésions tronc cérébralc<br />
• Le plus souvent<br />
associées à LAD<br />
• Partie postérieure <strong>et</strong><br />
latérale du<br />
mésencéphale <strong>et</strong><br />
protubérance haute<br />
• 82% non<br />
hémorragiques
Lésions tronc cérébralc<br />
• IRM > Scanner<br />
• Scanner méconnaît<br />
lésions<br />
oedémateuses<br />
• T1 <strong>et</strong> T2 très<br />
sensibles
Hématome<br />
extradural<br />
• 2 à 9% TC sévères<br />
• 50% avant 18 ans<br />
• 75-80% chez l ’homme<br />
• 80-90% fracture voûte crânienne dans HED<br />
adulte<br />
• 70% dans région temporo-pariétale<br />
• Intervalle libre +++
Hématome sous-dural: scanner<br />
• Aspect en croissant<br />
• Ne respecte pas les sutures<br />
• Gonflement cérébral c<br />
++<br />
• Lésions associées<br />
• Parfois hétérogh<br />
rogène<br />
(resaignement)
Hématome sous-dural aigu
Resaignement dans un HSD aigu
Lésions complexes
Lésions complexes
Engagements<br />
Sous-falcique<br />
<strong>et</strong><br />
trans-tentoriel<br />
tentoriel<br />
Amygdalien
Engagements<br />
Sous falcique
Engagement s/falcique<br />
<strong>et</strong> transtentoriel<br />
(ischémie dans territoire art. cérébr. . post.)
Plaie pénétrantep<br />
par balle
Plaie pénétrante p<br />
par balle
Chez tout TC sévère, s<br />
penser:<br />
1. au rachis (cervical+++)<br />
2. au massif facial (orbites, rochers)
Scanner multicoupes: : tête+ rachis cervical
Fracture de l’orbitel<br />
Risque pour le NO<br />
cécité
Fracture du rocher<br />
Risque de surdité
Fractures massif facial: 3D
Conclusions (1)<br />
• Le scanner reste l ’examen de base en pratique<br />
courante pour explorer TC sévère aigu <strong>et</strong> pour décider de la<br />
conduite à tenir chirurgicale<br />
• Le scanner est encore la meilleure méthode pour<br />
diagnostiquer les lésions osseuses<br />
• Le scanner multicoupes reste l ’examen de choix chez le<br />
polytraumatisé, cliniquement instable, avec matériel<br />
de réanimation
Conclusions (2)<br />
• Le scanner reste peu performant pour le diagnostic<br />
des LAD oedémateuses<br />
• L ’IRM est égale ou supérieure au scanner pour<br />
dépister les lésions hémorragiques (séquence T2*)<br />
• L ’IRM est supérieure au scanner pour détecter les<br />
lésions non hémorragiques (+++ LAD)
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