Complications hémorragiques au cours de la ... - Urofrance

ARTICLE ORIGINAL
Progrès en Urologie (1999), 9, 460-463
Complications hémorragiques au cours de la néphrolithotomie
percutanée. Etude rétrospective à partir de 772 cas
Eric GREMMO (1), Philippe BALLANGER (1), Bertrand DORÉ (2), Jacques AUBERT (2)
(1) Service d’Urologie, CHU de Bordeaux, France, (2) Service d’Urologie, CHU de Poitiers, France
RESUME
Buts : Evaluer les complications hémorragiques de la néphrolithotomie percutanée
(NLPC), analyser leur prise en charge et rechercher des facteurs favorisants.
Matériel et Méthodes : Sur 772 NLPC, 18 patients (2,3%) ont présenté une hémorragie
sévère nécessitant un geste d'hémostase. Le délai moyen d'apparition de l'hémorragie
était de 18 jours (extrêmes 2-48 jours).
Résultats : 3 néphrectomies d'hémostase ont été réalisées au début de notre expérience.
Une artériographie rénale a été effectuée chez 15 patients. 13 étaient anormales
et ont mis en évidence : 3 fistules artério-veineuses; 8 faux anévrismes; 3 plaies
d'artérioles. L'ensemble de ces anomalies vasculaires a été traité par embolisation
hypersélective avec succès. Dans 2 cas, l'artériographie était normale avec une évolution
spontanément favorable.
La comparaison des 2 groupes NLPC avec hémorragie contre NLPC sans hémorragie
n'a pas permis de mettre en évidence de facteurs de risque.
Conclusion : L'hémorragie sévère au décours de la NLPC est une complication rare
mais impossible à prévoir. L'embolisation sélective permet son contrôle et doit
actuellement être son traitement de choix.
Mots clés : Néphrolithotomie percutanée, calcul urinaire, hémorragie, embolisation.
Le traitement chirurgical des calculs urinaires a été
complètement bouleversé il y a une quinzaine d'années
par l'apparition de nouvelles techniques opératoires (1,
5). La néphrolithotomie percutanée (NLPC) apparue au
début des années 1980 a rapidement trouvé une concurrente
sérieuse la lithotritie extracorporelle par ondes de
choc. La NLPC est grevée d'un risque de complications,
en particulier hémorragiques, qui en font une
technique potentiellement invasive. Le but de ce travail
était d'évaluer les complications hémorragiques de la
NLPC, analyser leur prise en charge et rechercher des
facteurs favorisants.
MATERIEL ET METHODES
L'étude a été réalisée sur une analyse rétrospective de
dossiers de patients ayant bénéficié d'un traitement par
NLPC dans deux centres différents entre 1984 et 1996.
772 NLPC ont été réalisées chez 725 patients, majoritairement
des hommes (53,9%), âgé de 7 à 86 ans (âge
moyen 47 ans) (Tableau 1). 880 calculs au total ont été
traités par NLPC, soit 1,14 calculs en moyenne par
NLPC. Ces calculs étaient multiples dans 118 cas. Le
siège des calculs au moment du traitement était majoritairement
caliciel ou pyélique dans 630 cas (71,6%).
96 calculs coralliformes (10,9%) et 154 calculs urétéraux
(17,5%) constituent le reste des calculs traités
(Tableau 2). Il est à noter que 242 NLPC ont été réalisées
après une tentative de traitement par lithotritie
extracorporelle. Parmi les 154 calculs urétéraux, 67 ont
été traités in situ.
Concernant les aspects techniques, il a été réalisé des
trajets multiples dans 40 cas (5,2%). Dans 76 cas
(9,8%), le trajet percutané a été réalisé par le calice
moyen ou supérieur. L'extraction des calculs a été
directe dans 351 cas (45,5%); pour les autres, après
Manuscrit reçu : novembre 1998, accepté : février 1999.
Adresse pour corre spondance : Dr. E . Gremmo, Service d’Urologi e,CH U
Pellegrin, Place Amélie Raba Léon, 33076 Bordeaux Cedex.
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E. Gremmo et coll., Progrès en Urologie (1999), 9, 460-463
Tableau 1. Population générale.
Période d’étude 1984-1996
Nombre de patients 725
Sexe 391 hommes (53,9%)
334 femmes (46,1%)
Age moyen 47 ans (7-86)
Nombre de NLPC 772
Tableau 2. Lithiases traitées.
Nombre de calculs 880 1984-1996
Nombre moyen de calculs 1,14
Siège caliciel/pyélique 630 (71,6%)
Calcul coralliforme 96 (10,9%)
Tableau 3. Complications hémorragiques
Nombre de patients 18 (2,3%)
Sexe 13 hommes (72,2%)
5 femmes (27,8%)
Age moyen 57 ans (38-79)
Côté Gauche 10
Droit 8
Délai d’apparition 18 jours (2-48)
Calcul
- Caliciel pyélique 16
- Coralliforme 2
Taille moyenne
26,3 mm
Tableau 4. NLPC sans hémorragie/NLPC avec hémorragie.
Siège urétéral 154 (17,5%)
NLPC sans
hémorragie
NLPC avec
hémorragie
fragmentation par lithotripsie aux ultrasons ou pneumatique.
Tous les patients ont été revus, soit par l'opérateur soit
par le médecin l'ayant adressé, dans un délai de un mois
et demi à deux mois après leur sortie. Aucun patient n'a
été perdu de vue durant cette période post opératoire.
Toute hémorragie ne cédant pas spontanément, ou
après tamponnement par clampage de la sonde de
néphrostomie, ou apparaissant plusieurs jours après la
sortie du patient et nécessitant un geste d'hémostase
c h i r u rgical ou par embolisation a été considérée
comme une complication hémorragique sévère. Seule
ce type d'hémorragie a été étudiée dans ce travail. Les
hémorragies bénignes en général d'origine veineuses
d'évolution favorable n'ont pas été prises en compte.
Les tests du Chi 2 et le test t ont été utilisés pour les
comparaisons statistiques. Les différences étaient
considérées comme statistiquement significatives si p
était inférieur à 0,05.
RESULTATS
Parmi les 772 NLPC réalisées, 18 patients (2,3%) ont
présenté une hémorragie sévère nécessitant un geste
d'hémostase. Il s'agissait de 13 hommes et 5 femmes.
L'âge moyen était de 57 ans (extrêmes 38-79 ans).
Dans un cas, l'hémorragie est apparue après NLPC sur
rein unique. Le délai moyen d'apparition de l'hémorragie
était de 18 jours (extrêmes 2-48 jours). La répartition
selon le côté était de 10 reins gauches pour 8 reins
droits. Les NLPC entraînant une hémorragie ont été
effectuées dans 16 cas pour des calculs caliciels ou
pyéliques, et dans 2 cas pour des calculs coralliformes.
La taille moyenne des calculs était de 26,3 mm
Nombre de NLPC 754 18
Nombre de patients 707 18
Sexe Homme/Femme 378/329 13/5
Age moyen 47 57
Côté Gauche/Droit 397/357 10/8
Lithiase :
- Calicielle/pyélique 614 16
- Coralliforme 94 2
Taille moyenne (mm) 25,2 26,3
Extraction :
Directe/Fragmentation 343/411 8/10
Trajets multiples 40 0
(Tableau 3). Le site de ponction était unique et caliciel
inférieur dans les 18 cas. Le repérage a été effectué
sous amplificateur de brillance après opacification par
voie rétrograde par une sonde urétérale mise en place
au début de l'intervention. La dilatation a été réalisée à
l'aide de dilatateurs métalliques. Par ailleurs, la répartition
temporelle des complications hémorragiques est
indépendante de l'évolution de l'expérience de l'opérateur.
Trois néphrectomies d'hémostase ont été réalisées
au début de notre expérience de la NLPC. Une artériographie
rénale sélective effectuée chez les 15 autres
patients, a mis en évidence 13 anomalies vasculaires.
Parmi ces anomalies, on dénombrait 3 fistules artérioveineuses,
8 faux-anévrysmes, 3 plaies d'artérioles.
L'ensemble de ces anomalies vasculaires a été traité par
embolisation hypersélective avec un excellent résultat
(Figures 1 et 2). Dans les 2 cas où l'artériographie était
normale, l'évolution a été spontanément favorable.
Nous avons comparé les deux groupes NLPC avec
hémorragie contre NLPC sans hémorragie, afin de mettre
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comptes rendus opératoires que des difficultés opératoires
(ponction, dilatation) ont été rencontrées dans 8 cas
sur 18 (44,4%), ce facteur bien qu'important ne peut être
comparé statiquement entre les deux groupes étant donné
son caractère trop subjectif.
DISCUSSION
Figure 1. Anomalie vasculaire avant embolisation.
Figure 2. Anomalie vasculaire après embolisation.
en évidence des facteurs favorisants pour cette complication
(Tableau 4). Concernant les patients, nous n'avons
retrouvé aucune différence significative pour le sexe,
l'âge ou le côté opéré. Les caractéristiques des calculs de
ces NLPC avec hémorragies sévères ne montraient pas de
d i fférence significative entre les deux groupes. Sur le
plan de la technique opératoire, en particulier le site de
ponction, le nombre de tunnel et le type d'extraction du
calcul, n'ont pas permis non plus de montrer de diff é r e n-
ce significative. Toutefois, il est à noter après analyse des
Le taux de complications hémorragiques de notre série
est comparable à la moyenne de ceux publiés dans la littérature
bien qu'il faille noter une importante variabilité
des résultats puisqu'ils sont compris entre 0,8 et 17% [3,
8, 10, 15, 17]. Cette différence est principalement due
aux critères de sélection des hémorragies décrites. La
recherche de facteurs de risque ou prédictifs d'une
hémorragie survenant au cours ou au décours d'une
NLPC a été particulièrement bien décrite par deux
auteurs [9, 17]. Ainsi, KESSARIS, au travers d'une série
de 2200 NLPC, n'a pas pu mettre en évidence de facteur
de risque réel [9]. En revanche, STOLLER, sur une série
beaucoup plus petite de 127 NLPC, identifie plusieurs
facteurs augmentant le risque hémorragique [17]. La
ponction multiple, une anémie préexistante, une perforation
pyélique ou un saignement per opératoire, sont
les différents facteurs identifiés par ce dernier.
Toutefois, on peut noter que les caractéristiques du calcul
ne sont pas dans cette série un facteur de risque.
L'hémorragie peut survenir pendant la réalisation du
tunnel percutané, l'extraction calculeuse, l'ablation de
la sonde de néphrostomie ou être une complication tardive
de la NLPC [2, 3, 4, 12, 13]. La prise en charge
des hémorragies mineures est réalisée avec succès dans
la plupart des cas par de petits moyens comme le clampage
de la sonde de néphrostomie pendant quelques
heures. Cependant, l'apparition à distance de la NLPC
d'une hémorragie nécessite, après contrôle d'un éventuel
trouble de l'hémostase, une nouvelle hospitalisation
pour surveillance, transfusion éventuelle et artériographie
avec embolisation en cas de poursuite du
saignement [3, 6, 7, 9]. Selon KESSARIS, la réalisation
d'une artériographie avec éventuelle embolisation doit
être effectuée systématiquement dans trois circonstances
: durant les premières 24 heures chez les patients
qui continuent à saigner en dépit du clampage de la
sonde de néphrostomie, chez les patients nécessitant
plus de 4 culots globulaires en post opératoire précoce
(entre le 2ème et le 7ème jour postopératoire), chez
tous les patients qui présentent une hémorragie après le
septième jour post opératoire [9].
Les lésions vasculaires responsables de l'hémorragie
sont veineuses 4 fois sur 5. Les vaisseaux le plus souvent
lésés sont les branches de l'artère ou de la veine
rétro-pyélique. Ces lésions vasculaires sont le plus souvent
des fistules artério-veineuses ou des faux-anévrysmes
[3, 7, 11, 17, 18]. De nombreux auteurs ont
relevé, comme dans notre série, un problème de tech-
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nique opératoire responsable de ces hémorragies au
cours des NLPC [8, 9, 12, 14, 16]. L'approche percutanée
du rein doit être idéalement postéro-latérale en
pénétrant par le fond d'un calice inférieur ou moyen. Si
la ponction est trop médiane ou directement dans le pelvis
rénal, le risque de lésion des branches rétro pyéliques
est beaucoup plus élevé. La lésion d'une branche
pré pyélique est souvent le résultat d'une ponction de
part en part des cavités pyélo-calicielles.
Ainsi nous pensons que devant l'absence de réel facteur
de risque et malgré une technique opératoire maîtrisée,
le risque hémorragique au cours de toute NLPC reste
imprévisible mais réel. Toutefois grâce à la radiologie
interventionnelle, l'embolisation hypersélective après
artériographie rénale permet dans la majorité des cas le
contrôle de ces hémorragies après NLPC et doit actuellement
en être le traitement de choix.
En revanche, l'embolisation bien qu'hypersélective a un
retentissement sur la fonction rénale et doit donc être prise
en considération dans son indication. Afin d'essayer d'évaluer
cette perte fonctionnelle rénale, une étude par scintigraphie
rénale au DMSA chez tous les patients ayant subi
une embolisation post NLPC dans les deux centres
concernés par ce travail est en cours de réalisation.
CONCLUSION
La néphrolithotomie percutanée est à notre avis une
alternative chirurgicale indiscutable dans le traitement
de certains calculs urinaires. L'hémorragie sévère au
décours de toute NLPC reste une complication rare et
impossible à prévoir. Toutefois, celle-ci est parfaitement
maîtrisée grâce à l'embolisation hypersélective
après artériographie rénale qui doit actuellement en être
le traitement de choix.
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SUMMARY
Haemorrhagic complications during percutaneous nephrolithotomy.
Retrospective study of 772 cases.
Objectives : To evaluate the haemorrhagic complications of
PCNL, to analyse their management and to identify predispo -
sing factors.
Material and Methods : Out of a series of 772 cases of PCNL,
18 patients developed severe haemorrhage requiring a haemo -
statis procedure (2.3%) : 13 males and 5 females with a mean
age of 57 years (38-79), and one case on a solitary kidney. The
mean time to onset of haemorrhage was 18 days (--48 days).
Results : Three nephrectomies for haemostatis were performed
at the beginning of our experience. Renal arteriography was
performed in 15 patients and was abnormal in 13 patients, sho -
wing 3 arteriovenous fistulas, 8 false aneurysms, 3 arteriolar
injuries. All these vascular abnormalities were successfully trea -
ted by highly selective embolization. In 2 cases, arteriography
was normal with a spontaneously favourable course.
Comparison of the 2 groups of PCNL, with haemorrhage versus
without haemorrhage, failed to demonstrate any risk factors.
Conclusion : Severe haemorrhage following PCNL is a rare
complication, but impossible to predict. Selective embolization
allows control of bleeding and currently constitutes the treat -
ment of choice.
Key words : Percutaneous nephrolithotomy, urinary calculus,
haemorrhage, embolization.