Système cardiovasculaire - MedQual

Les ß-bloquants ne diffèrent pas entre eux en terme d'efficacité chez des patients avec
un angor stable sans co-morbidité. Notre choix s'oriente vers un produit cardiosélectif,
de préférence sous une forme à action longue 45,50 . Le bisoprolol, le moins cher, est
sélectionné.
La molsidomine a fait l'objet, à ce jour, de peu de recherches sur son usage par voie
orale car même s'il est très utilisé en Belgique, il est peu commercialisé dans d'autres
pays. Du point de vue d’une prescription rationnelle, il existe trop peu d’arguments
pour sélectionner ce produit 49 .
L’utilisation de dérivés nitrés dans le traitement symptomatique de crise d’angor (ou
en prévention de celle-ci) n’est pas discutable 51 . Nous sélectionnons le dinitrate
d'isosorbide (administration sublinguale).
L’utilisation chronique de dérivés nitrés (par voie orale ou par voie transdermique) fait
moins l'unanimité mais ils ont certainement leur place en tant qu'alternative aux ß-
bloquants (lors de contre-indications ou d'intolérance) ou comme second
médicament 42 . Une période sans administration de dérivés nitrés doit également être
instaurée en cas d’administration chronique, afin de prévenir la survenue de tolérance
diminuant l’effet thérapeutique. L'effet en termes de morbidité et de mortalité par
rapport au placebo n'est pas connu. Une nitroglycérine transdermique est
sélectionnée.
En cas de contre-indication ou d’intolérance aux ß-bloquants, on peut aussi utiliser un
antagoniste calcique comme traitement d’entretien (symptomatique) de l’angine de
poitrine 42,45,51 . Ils paraissent d’une efficacité semblable aux ß-bloquants dans le
traitement de l’angor stable, mais ils sont moins bien supportés 49 . L’usage
d’antagonistes calciques à action courte est déconseillé à cause d’une aggravation
dose dépendante de la mortalité chez des patients présentant des lésions
coronariennes 52 .
Plusieurs antagonistes calciques sont enregistrés dans cette indication. Nous optons
pour une dihydropyridine à action longue, l'amlodipine.
Du point de vue efficacité, les données concernant l’association d'un ß-bloquant et
d'un dérivé nitré ne sont pas convaincantes, mais l’utilisation de cette association peut
être justifiée 42,47 . L’ajout à cette association d’un antagoniste calcique n’est pas très
avantageux 42 . Aucune étude n’a démontré d’effet favorable à l’association d’un dérivé
nitré et d’un antagoniste calcique. L’association d'un ß-bloquant et d'un antagoniste
calcique est une option possible, mais l'association avec le diltiazem augmente le
risque de bradycardie sévère 49 .
En cas de qualité de vie médiocre, un traitement préventif d’angioplastie transluminale
percutanée des coronaires (ATPC) montre une amélioration symptomatique supérieure
à celle acquise par l’administration de médicaments. En cas d’angor stable peu
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