Système cardiovasculaire - MedQual

Le captopril 13 , l’énalapril 14,15 , le lisinopril 16 et le ramipril 17 sont les molécules les plus
étudiées et sont d’efficacité considérée comme semblable 5 . La plupart des auteurs,
mais pas tous sont de cet avis d’équivalence 18,19 .
Vu son prix et sa facilité d’emploi, le lisinopril est sélectionné.
Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (sartans) sont une alternative
chez les patients en insuffisance cardiaque qui ne tolèrent aucun IEC 20-22 . Ils n’offrent
toutefois pas de plus-value et sont beaucoup plus chers que les IEC. Pour cette raison,
aucun antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II n’est sélectionné.
Dans la plupart des directives, on considère que les diurétiques ont encore une place
dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique. En attente d’études plus
approfondies, on propose d’en instaurer le traitement 10,11 . Une méta-analyse, incluant
les patients inclus dans des études concernant l’hypertension artérielle, pourrait faire
conclure qu’un diurétique est, chez des patients hypertendus, la meilleure prévention
de la survenue d’une insuffisance cardiaque 23 . Cette même conclusion a été faite par
l’étude ALLHAT 24 .
Le rôle des diurétiques comme traitement symptomatique (rétention d’eau) n’est, sur
base d’un consensus clinique 25 , plus discutable. Le choix entre thiazides et
diurétiques de l’anse n’est pas évident. Chez les personnes atteintes d’une
insuffisance rénale sévère, les thiazides ne sont plus efficaces. Les diurétiques de l'anse
sont par contre encore, mais ces molécules puissantes doivent cependant être
employées avec prudence chez les personnes âgées fragiles prenant de nombreux
médicaments en raison du danger d’effets indésirables (troubles électrolytiques,
hypotension…). Il semble ne pas y avoir de différence clinique pertinente entre les
diurétiques 8 . Le bumétanide est un diurétique de l’anse avec une absorption orale
supérieure à celle du furosémide. La pertinence clinique de cette donnée n’est pas
claire. L’effet diurétique de 1 mg de bumétanide est à peu près équivalent à 40 mg de
furosémide 26 . Il est toutefois plus onéreux.
D’un point de vue économique et selon la disponibilité, la chlortalidone comme
thiazide et le furosémide comme diurétique de l’anse s'imposent.
En cas d’insuffisance cardiaque, l'association d’IEC et de diurétiques d'épargne
potassique comporte un risque d'hyperkaliémie et n’a pas d’utilité prouvée à l’heure
actuelle. Une exception importante à cette règle est l'utilisation de faibles doses (25
mg) de spironolactone qui a montré un bénéfice significatif chez des personnes
atteintes d'insuffisance cardiaque très sévère (NYHA classe III et IV) et qui prenaient
déjà des diurétiques, des IEC ainsi qu'un digitalique pour la plupart 27 . Il faut être
prudent avec la spironolactone en dehors de cette situation précise à cause du danger
d'hyperkaliémie et de l’impact de celle-ci sur la morbidité et la mortalité chez les
patients recevant déjà un IEC 28 . La spironolactone est sélectionnée dans cette
indication précise et à faibles doses.
18 Système cardiovasculaire