Système cardiovasculaire - MedQual

Système cardiovasculaire
Sélections:
• Affections thrombo-emboliques: nadroparine, warfarine (ou autre
coumarinique)
• Angine de poitrine: acide acétylsalicylique, amlodipine, dinitrate d’isosorbide,
bisoprolol, nitroglycérine
• Flutter et/ou fibrillation auriculaire: acide acétylsalicylique, warfarine (ou autre
coumarinique)
• Hémorragies: acide tranexamique
• Hypertension artérielle: amlodipine, chlortalidone, lisinopril, métoprolol
• Hypoprothrombinémie: phytoménadione (vitamine K)
• Insuffisance cardiaque: carvédilol, chlortalidone, digoxine, furosémide, lisinopril,
spironolactone
• Prévention cardiovasculaire: acide acétylsalicylique
Pas de modifications dans les sélections par rapport à l’édition 2007.
1. Insuffisance cardiaque chronique
Le degré de gravité de l’insuffisance cardiaque est stadifiée selon la New York Heart
Association (NYHA) 1-4 :
Classe I: absence ou quasi-absence de plaintes, pas de limitation des activités.
Classe II: plaintes n’apparaissant que lors d’efforts physiques marqués ou activité
physique ordinaire peu limitée (IC légère).
Classe III: plaintes déjà présentes lors d’efforts modérés ou limitation marquée de
l’activité physique ordinaire (IC modérée).
Classe IV: plaintes au repos (IC sévère).
Environ 1 personne sur 35 entre 65 et 74 ans souffre d’insuffisance cardiaque,
fréquence qui passe à 1 personne sur 15 entre 75 et 84 ans et à 1 personne sur 7 au
delà 5 .
Les IEC ont incontestablement démontré qu’ils diminuent la mortalité 6 et la morbidité
en cas d’insuffisance cardiaque, et ceci pour les différents degrés de gravité 7,8 . Ils
constituent le traitement de base en cas d’insuffisance cardiaque 1,9-12 .
Système cardiovasculaire 17

Le captopril 13 , l’énalapril 14,15 , le lisinopril 16 et le ramipril 17 sont les molécules les plus
étudiées et sont d’efficacité considérée comme semblable 5 . La plupart des auteurs,
mais pas tous sont de cet avis d’équivalence 18,19 .
Vu son prix et sa facilité d’emploi, le lisinopril est sélectionné.
Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (sartans) sont une alternative
chez les patients en insuffisance cardiaque qui ne tolèrent aucun IEC 20-22 . Ils n’offrent
toutefois pas de plus-value et sont beaucoup plus chers que les IEC. Pour cette raison,
aucun antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II n’est sélectionné.
Dans la plupart des directives, on considère que les diurétiques ont encore une place
dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique. En attente d’études plus
approfondies, on propose d’en instaurer le traitement 10,11 . Une méta-analyse, incluant
les patients inclus dans des études concernant l’hypertension artérielle, pourrait faire
conclure qu’un diurétique est, chez des patients hypertendus, la meilleure prévention
de la survenue d’une insuffisance cardiaque 23 . Cette même conclusion a été faite par
l’étude ALLHAT 24 .
Le rôle des diurétiques comme traitement symptomatique (rétention d’eau) n’est, sur
base d’un consensus clinique 25 , plus discutable. Le choix entre thiazides et
diurétiques de l’anse n’est pas évident. Chez les personnes atteintes d’une
insuffisance rénale sévère, les thiazides ne sont plus efficaces. Les diurétiques de l'anse
sont par contre encore, mais ces molécules puissantes doivent cependant être
employées avec prudence chez les personnes âgées fragiles prenant de nombreux
médicaments en raison du danger d’effets indésirables (troubles électrolytiques,
hypotension…). Il semble ne pas y avoir de différence clinique pertinente entre les
diurétiques 8 . Le bumétanide est un diurétique de l’anse avec une absorption orale
supérieure à celle du furosémide. La pertinence clinique de cette donnée n’est pas
claire. L’effet diurétique de 1 mg de bumétanide est à peu près équivalent à 40 mg de
furosémide 26 . Il est toutefois plus onéreux.
D’un point de vue économique et selon la disponibilité, la chlortalidone comme
thiazide et le furosémide comme diurétique de l’anse s'imposent.
En cas d’insuffisance cardiaque, l'association d’IEC et de diurétiques d'épargne
potassique comporte un risque d'hyperkaliémie et n’a pas d’utilité prouvée à l’heure
actuelle. Une exception importante à cette règle est l'utilisation de faibles doses (25
mg) de spironolactone qui a montré un bénéfice significatif chez des personnes
atteintes d'insuffisance cardiaque très sévère (NYHA classe III et IV) et qui prenaient
déjà des diurétiques, des IEC ainsi qu'un digitalique pour la plupart 27 . Il faut être
prudent avec la spironolactone en dehors de cette situation précise à cause du danger
d'hyperkaliémie et de l’impact de celle-ci sur la morbidité et la mortalité chez les
patients recevant déjà un IEC 28 . La spironolactone est sélectionnée dans cette
indication précise et à faibles doses.
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Une méta-analyse montre un intérêt limité de la digoxine en cas d’insuffisance
cardiaque 29 . L’avantage limité de ce traitement doit être mis en balance avec les
risques fréquents tels que les intoxications digitaliques chez les personnes âgées. Le
SIGN, le NHG-Standaard et le Clinical Evidence recommandent dans leur directives
d’utiliser la digoxine que chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque qui
présentent un rythme sinusal et des plaintes persistantes malgré un traitement
approprié (IEC et -bloquant). On recommande une digoxinémie entre 0,5g/l et
0,8g/l 30 .
Plusieurs essais ont prouvé de manière solide qu'une dose progressivement adaptée de
différents ß-bloquants (associés à un IEC) diminue la morbidité et la mortalité de
l'insuffisance cardiaque. Le carvédilol, un ß-bloquant ß 1
non sélectif (dans l'insuffisance
cardiaque systolique légère à modérée, voire sévère) 31,32 et le bisoprolol, un ß-bloquant
ß 1
sélectif (dans l'insuffisance cardiaque systolique légère à modérée) ont été
étudiés 33,34 . Le métoprolol, un ß-bloquant ß 1
sélectif (avec exemption contrôlée) semble
également sûr et efficace dans l'insuffisance cardiaque systolique légère à modérée 35,36 .
Une étude du nébivolol, également un ß-bloquant ß 1
sélectif, chez des patients d'un
âge moyen de 75 ans, la majorité avec une insuffisance cardiaque de classe NYHA II et
III 37 , montre des résultats comparables pour les différents ß-bloquants étudiés.
L'insuffisance cardiaque est actuellement souvent traitée par des ß-bloquants aussi
bien chez les jeunes que chez les plus âgés 38,39 . Des indications démontrent que
l’utilisation de ß-bloquants cardiosélectifs chez des patients atteints de BPCO et
d’insuffisance cardiaque est sûre 40 .
La Revue Prescrire 41 fait part de sa préférence pour le carvédilol dans le traitement de
l’insuffisance cardiaque du fait qu’il soit le ß-bloquant de référence et dont
l’évaluation clinique est la plus complète, surtout dans l’insuffisance cardiaque sévère.
Le carvédilol est sélectionné.
2. Angor stable
Tout patient présentant un angor stable doit recevoir de l’acide acétylsalicylique (au
minimum 75 mg, mais pas plus de 150 mg par jour) qui diminue la morbidité et la
mortalité. Plusieurs directives 42-47
en recommandent l’utilisation. Nous sélectionnons
l’acide acétylsalicylique.
Un traitement d'entretien est recommandé dès le seuil de survenue de deux crises
d'angor par semaine 45 .
La majorité des preuves concernent les ß-bloquants 42-44 . Ils permettent un bon
contrôle des symptômes.
Les données concernant l’impact des ß-bloquants en terme de morbidité et mortalité
cardiovasculaire proviennent entre autres d'études en post-infarctus. L’efficacité des ß-
bloquants est clairement démontrée dans cette situation 48 . Ils y engendrent plus qu’un
contrôle des symptômes, ils ont également un effet favorable sur la mortalité 49 .
Système cardiovasculaire 19

Les ß-bloquants ne diffèrent pas entre eux en terme d'efficacité chez des patients avec
un angor stable sans co-morbidité. Notre choix s'oriente vers un produit cardiosélectif,
de préférence sous une forme à action longue 45,50 . Le bisoprolol, le moins cher, est
sélectionné.
La molsidomine a fait l'objet, à ce jour, de peu de recherches sur son usage par voie
orale car même s'il est très utilisé en Belgique, il est peu commercialisé dans d'autres
pays. Du point de vue d’une prescription rationnelle, il existe trop peu d’arguments
pour sélectionner ce produit 49 .
L’utilisation de dérivés nitrés dans le traitement symptomatique de crise d’angor (ou
en prévention de celle-ci) n’est pas discutable 51 . Nous sélectionnons le dinitrate
d'isosorbide (administration sublinguale).
L’utilisation chronique de dérivés nitrés (par voie orale ou par voie transdermique) fait
moins l'unanimité mais ils ont certainement leur place en tant qu'alternative aux ß-
bloquants (lors de contre-indications ou d'intolérance) ou comme second
médicament 42 . Une période sans administration de dérivés nitrés doit également être
instaurée en cas d’administration chronique, afin de prévenir la survenue de tolérance
diminuant l’effet thérapeutique. L'effet en termes de morbidité et de mortalité par
rapport au placebo n'est pas connu. Une nitroglycérine transdermique est
sélectionnée.
En cas de contre-indication ou d’intolérance aux ß-bloquants, on peut aussi utiliser un
antagoniste calcique comme traitement d’entretien (symptomatique) de l’angine de
poitrine 42,45,51 . Ils paraissent d’une efficacité semblable aux ß-bloquants dans le
traitement de l’angor stable, mais ils sont moins bien supportés 49 . L’usage
d’antagonistes calciques à action courte est déconseillé à cause d’une aggravation
dose dépendante de la mortalité chez des patients présentant des lésions
coronariennes 52 .
Plusieurs antagonistes calciques sont enregistrés dans cette indication. Nous optons
pour une dihydropyridine à action longue, l'amlodipine.
Du point de vue efficacité, les données concernant l’association d'un ß-bloquant et
d'un dérivé nitré ne sont pas convaincantes, mais l’utilisation de cette association peut
être justifiée 42,47 . L’ajout à cette association d’un antagoniste calcique n’est pas très
avantageux 42 . Aucune étude n’a démontré d’effet favorable à l’association d’un dérivé
nitré et d’un antagoniste calcique. L’association d'un ß-bloquant et d'un antagoniste
calcique est une option possible, mais l'association avec le diltiazem augmente le
risque de bradycardie sévère 49 .
En cas de qualité de vie médiocre, un traitement préventif d’angioplastie transluminale
percutanée des coronaires (ATPC) montre une amélioration symptomatique supérieure
à celle acquise par l’administration de médicaments. En cas d’angor stable peu
20 Système cardiovasculaire

invalidant (avec une bonne fonction ventriculaire), le traitement médicamenteux est
d’efficacité au moins équivalente 53,54 . Une étude a démontré que la pratique
prématurée d’ATPC chez des patients présentant un angor stable n’apporte pas de
bénéfice supplémentaire par rapport à un traitement médicamenteux optimalisé 55 .
Une étude chez des patients âgés avec troubles coronariens chroniques a comparé
l’effet d’une ATPC et traitement médicamenteux optimal 56 . Elle ne montre, après un
an, aucune différence en terme de mortalité par infarctus du myocarde. Mais les
patients sous traitement médicamenteux présentaient un plus haut risque
d’hospitalisation pour raisons cardiaques majeures. Il n’y a pas de donnée sur l’utilité
d’un traitement contre l’angor après ATPC ou pontage (coronary artery bypass
grafting - CABG).
Deux méta-analyses basées sur quasiment les mêmes études concluent que les IEC,
chez les patients avec angor stable et fonction cardiaque conservée ont un effet
favorable sur la mortalité et les évènements cardiovasculaires majeurs. La
recommandation d’IEC dépend des directives. Le manque de consensus dans les
directives nous pousse à ne pas sélectionner d’IEC pour cette indication.
Les statines ont une place dans la prévention secondaire (dans ce contexte: après
infarctus du myocarde), mais pour les patients atteints d’angor primaire stable, leur
place n’est pas établie 49 . Aucune statine n’est sélectionnée pour cette indication tant
que des données claires ne soient publiées. Les différentes directives mentionnent
l’hyperlipidémie en tant que facteur de risque chez les patients angoreux 45-47 .
3. Hypertension
Pour ce qui est du traitement de l’hypertension, beaucoup d’arguments plaident en
faveur du traitement médicamenteux jusqu’à 75 ans. Chez les patients de plus de 80
ans, c’est moins évident: la morbidité diminue certes, mais il n’y a aucun changement
en termes de mortalité globale et d’origine cardiovasculaire 59 . Des études
d’observation dans cette tranche d’âge ont démontré une mortalité supérieure chez
les patients présentant une pression artérielle inférieure à 140 mm Hg systolique 60 .
Pour les personnes de 80 ans et plus, il s’avère n’y avoir qu’une faible corrélation entre
la tension artérielle et la mortalité. La corrélation avec la morbidité est moins évidente.
Il paraît logique de donner le plus tard possible un antihypertenseur aux personnes
âgées, aussi longtemps que la situation générale reste bonne l’état général du patient
est satisfaisant. Bien qu’il n’y ait pas de preuve directe qu’un traitement
antihypertenseur apporte un résultat bénéfique chez les personnes âgées présentant
une hypertension artérielle modérée (c'est-à-dire une pression systolique entre 140 et
159 mm Hg ou pression artérielle diastolique entre 90-99 mm Hg), des données
épidémiologiques recommandent cependant un traitement, surtout s’il existe des
facteurs de risques supplémentaires ou une lésion des organes cibles (diabète,
ischémie coronaire, insuffisance cardiaque, accident cérébrovasculaire) 61 .
Système cardiovasculaire 21

L’hypertension artérielle systolique isolée est fortement liée à un risque élevé d’AVC ou
de décès 62 . Il y a de plus en plus d’arguments pour traiter l’hypertension artérielle
systolique isolée 63-65 , aussi chez les personnes âgées 66 .
Une diminution modérée mais continue de l’ingestion de sel a un effet de diminution
non seulement sur la pression artérielle, mais aussi, très probablement sur la morbidité
cardiovasculaire 67 . Le Clinical Evidence en arrive à la même conclusion quant à l’effet
sur la pression artérielle 68 .
La littérature et la publicité récentes donnent à tort l’impression que les médicaments
classiques sont «démodés» et dépassés 69 .
A ce sujet, la décision du National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) et
du British Hypertension Society de modifier leurs directives d’hypertension sur base
d'études récentes 71 , a suscité des questions.
Certains «leaders d'opinion» se posent la question de savoir si des preuves ont été
fournies quant à une efficacité supérieure des nouveaux antihypertenseurs par rapport
aux anciens 72-77 .
Les preuves de l’intérêt de l’utilisation de diurétiques thiazidiques ou apparentés en
cas d’hypertension sont convaincantes 23,78-81 . Le produit le mieux étudié
(hydrochlorothiazide) n’est plus disponible comme spécialité en Belgique. La
chlortalidone fut presque tout autant étudiée et mérite donc notre préférence
comme traitement de départ en cas d’hypertension 78,79,85-88 , certainement chez les
personnes âgées (également celles atteintes de diabète) 82-84 , à moins d’une contreindication
(ce qui est exceptionnel à des doses peu élevées). La chlortalidone est
sélectionnée.
Les -bloquants ne sont qu’un premier choix pour les patients présentant une
hypertension associée à une ischémie coronarienne 85-87,89 . La recommandation de NICE 70
(juin 2006) ne donne dans le traitement de l’hypertension chez des plus de 55 ans,
qu’une quatrième place aux ß-bloquants après les diurétiques thiazidés, les
antagonistes calciques et les IEC, à cause du risque de survenue d’un diabète,
notamment en les associant avec des diurétiques. Une revue Cochrane abouti à la
même conclusion 90 .
Dans le traitement de l’hypertension, c’est surtout la place de l’aténolol qui est
controversée 68,91,92 . Cet avis ne fait pas l’unanimité 93 . Arrêter le traitement par ß-
bloquants n’est pas utile tant que l’état du patient est stable et sous contrôle 94 .
Notre choix dans le traitement de l’hypertension se porte sur le bisoprolol, le moins
cher des ß-bloquants cardiosélectifs à longue durée d'action 95 . Il constitue un premier
choix pour les hypertendus avec ischémie coronarienne et un second choix en cas
d'intolérance ou contre-indication avec ou sans diurétique 96 . Il semble être indiqué aux
patients traités par aténolol de prendre un autre ß-bloquant à longue durée d'action.
22 Système cardiovasculaire

Il existe des études randomisées contrôlées concernant les antagonistes du
calcium 79,97-99 , publiées avec des critères de jugement forts (mortalité/morbidité).
Aucune étude ne montre une sécurité supérieure de ces produits par rapport aux
diurétiques auxquels ils sont souvent comparés. Un antagoniste calcique comme
traitement de première ligne 100
chez des personnes âgées n’est pas défendable sur
base des données actuelles. L’étude ASCOT 71 (amlodipine avec/sans périndopril versus
aténolol avec/sans diurétique) n’a rien apporté de nouveau. L’étude ALLHAT 80 confirme
la sécurité et l’efficacité d’un diurétique (chlortalidone), d’un antagoniste calcique
(amlodipine) et d’un IEC (lisinopril).
Les résultats de la grande étude ALLHAT, ajoutés à la disponibilité de formes moins
chères d’amlodipine, nous font opter pour ce dernier.
Différents IEC ont été étudiés dans le traitement de l’hypertension 97,101-103 . Ces études
méthodologiquement correctes n’ont, ici encore, pas pu démontrer de plus-value par
rapport aux diurétiques.
Le lisinopril paraît être un choix logique: il a un schéma d’administration facile (1
fois/jour), est assez bon marché et a été étudié dans plusieurs indications:
l’hypertension 79,98 , l’insuffisance cardiaque 104,105 et la néphropathie diabétique 106,107 .
Notons aussi qu’en cas de co-morbidité comme le diabète de type I avec
microalbuminurie ou de type II avec insuffisance rénale, un IEC pourrait être un
premier choix 108 . Le Clinical Evidence affirme néanmoins que les diurétiques sont
d’efficacité semblable à celle des IEC dans la prévention d’événements
cardiovasculaires chez les diabétiques. Quelques preuves démontrent que les IEC (et
les sartans) pourraient diminuer la progression de micro-albuminurie et d’insuffisance
rénale, mais il n’est cependant pas certifié que cet effet peut être attribué à la baisse
tensionnelle 109 .
Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (sartans) n’ont, en termes de
critères de jugement forts, pas suffisamment fait leurs preuves dans le traitement de
l’hypertension. L’étude LIFE 110
(avec losartan) a apporté peu d’éléments neufs. Une
grande étude chez des hypertendus à haut risque cardiovasculaire, comparant le
valsartan à l’amlodipine 111 , n’a pu montrer qu’une efficacité équivalente du valsartan
par rapport à l’antagoniste calcique. L’association d’un autre sartan (candésartan) à un
traitement antihypertenseur existant chez des patients âgés (moyenne de 76 ans)
n’apporte pas de gain supplémentaire quant à la prévention de complications
cardiovasculaires majeures 112 . Comme les IEC, les sartans sont recommandés aux
patients diabétiques avec microalbuminurie en cas d’hypertension, mais le manque de
preuve nous empêche de nous prononcer 113,114 . L’absence d’études head-to-head entre
ces deux classes d’antihypertenseurs ne nous permet pas de situer les sartans par
rapport aux IEC dans cette indication 115 .
Le succès des sartans ne trouve pas son origine dans les preuves de leur efficacité
comme hypotenseur 62 . Nous n’en sélectionnons pas.
Système cardiovasculaire 23

Les antihypertenseurs à action centrale et les -bloquants ont une place très limitée
dans le traitement de l’hypertension. Nous n'en sélectionnons donc aucun.
Les associations fixes d’antihypertenseurs sont uniquement utiles pour améliorer la
compliance thérapeutique (ce qui joue un rôle moins important dans un MRS-setting).
Elles manquent malheureusement de souplesse pour l’adaptation des doses. Aucune
n’a été sélectionnée.
L’usage d’un anti-agrégant comme l’acide acétylsalicylique ne peut être recommandé
dans le cadre de la prévention primaire de l’hypertension à cause du risque
d’hémorragie (à contrebalancer avec la diminution du nombre d’infarctus du
myocarde). L’acide acétylsalicylique est recommandé 116
dans le cadre d’une
prévention secondaire, aux patients présentant un risque nettement plus élevé
d’événement cardiovasculaire 117 .
Nous pouvons conclure que chez les patients âgés, les diurétiques thiazidés et
apparentés constituent le traitement de première intention de l’hypertension. Comme
alternative (par ex. en cas de mauvaise tolérance ou de co-morbidité spécifique) ou si
leur activité est insuffisante, nous avons les ß-bloquants comme deuxième (et
troisième) classe d’antihypertenseurs (par ex. en cas d’angine de poitrine, d’antécédent
d’infarctus du myocarde ou d’insuffisance cardiaque); les IEC (par ex. en cas
d’insuffisance rénale chronique) et les antagonistes calciques entrent également en
ligne de compte 118-120 .
4. Fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire (FA) survient fréquemment chez les personnes âgées 121,122 . Les
causes les plus fréquentes sont: cardiopathies ischémiques, hypertension, sténose de la
valve mitrale et hyperthyroïdie 123 . Il est établi que la FA est un facteur de risque
d’accidents ischémiques transitoires (AIT) et d’accidents vasculaires cérébraux (AVC).
Par rapport aux personnes sans FA, ce facteur de risque augmente de cinq à sept.
L’incidence est de 5% par an 124,125 . Chez les personnes entre 80 et 89 ans, 23,5% des
AVC peuvent être associés à une FA 126 . Une fibrillation auriculaire peut également
engendrer une insuffisance cardiaque, en particulier en cas de rythme ventriculaire
rapide, quand la fonction du cœur est déjà compromise 122 .
Nous envisageons la fibrillation auriculaire sous deux angles: le risque de formation
d’un thrombus et le rythme/la fréquence cardiaque.
En ce qui concerne le risque de formation d’un thrombus, les auteurs d’une métaanalyse
127
concluent que la population concernée, c’est-à-dire les patients présentant
un haut risque (> 75 ans, hypertension, diabète, antécédent d’AVC, affection
24 Système cardiovasculaire

vasculaire), 1 AVC ischémique peut être évité en traitant 30 patients pendant 1 an par
anticoagulants (NNT = 30). Le traitement anticoagulant est donc recommandé dans
ce cas 128 . Il faut un taux INR au moins supérieur à 2 et inférieur à 4 pour diminuer la
gravité et le risque d’AVC 129 . L’avantage des anticoagulants oraux par rapport à l’acide
acétylsalicylique en prévention secondaire d’AVC ou d’AIT chez des patients ayant une
FA est confirmé dans une synthèse Cochrane 130 . Un traitement associant le clopidogrel
à l’acide acétylsalicylique s’est avéré inférieur par rapport aux anticoagulants oraux
dans la prévention d’événements vasculaires chez des patients présentant un risque
élevé 131 .
Une méta-analyse reprend que chez les patients à haut risque auxquels il est en
principe recommandé d’administrer des anticoagulants, une petite dose d’acide
acétylsalicylique (75 à 150 mg/jour) est tout aussi (peu) efficace qu’une forte dose 132 .
Au plus la dose d’acide acétylsalicylique est petite, au plus faible est la fréquence des
complications hémorragiques. Au-delà de 100mg/jour, cette fréquence augmente
sans, cependant, modifier la gravité de l’hémorragie 133 . De plus, le risque
d’hémorragies gastro-intestinales augmente avec l’âge 134 . Une étude rétrospective
observationnelle chez des patients de plus de 75 ans montre une supériorité
significative des anticoagulants oraux en prévention d’AVC et d’hémorragies,
hémorragies fatales incluses 135 .
Chez les patients présentant à « risque modéré » (FA, âgé de plus de 65 ans, sans comorbidité
ou antécédents d’AIT/AVC) et traités par anticoagulants oraux, un léger
bénéfice quant à l’AVC ischémique doit être mis en balance par rapport à des
inconvénients tels qu’une augmentation du risque d’hémorragie et un traitement plus
contraignant (contrôles sanguins réguliers, risque d’interactions…) 136,137 . Nous devons
garder à l’esprit que les patients des études sont suivis étroitement, ce qui n’est pas
toujours aisé à domicile ou même en maison de repos 137 .
Une synthèse Cochrane montre que l’usage de l’acide acétylsalicylique en prévention
primaire chez des patients avec FA ne diminue pas significativement le nombre d’AVC
ni la mortalité, toutes causes confondues. Il n’y a pas d’augmentation d’hémorragies
majeures 138 .
Si pour une raison ou une autre (par ex: une intervention chirurgicale) la prise
d’anticoagulant oral doit être interrompue, on doit prescrire temporairement une
héparine de bas poids moléculaire sans grand risque de thrombo-embolie ou de
saignement 139 . (voir aussi paragraphe 6.2)
L’acide acétylsalicylique et un antagoniste de la vitamine K sont sélectionnés. La
warfarine est la mieux étudiée et reste notre choix.
Deux études aboutissent à une même conclusion en ce qui concerne le rythme et la
fréquence cardiaque: associé à des anticoagulants oraux, le maintien d’un rythme
cardiaque peu élevé (< 80 pulsations à la minute) donne une survie équivalente, moins
d’effets indésirables sérieux et moins d’hospitalisations que la cardioversion suivi d’un
traitement antiarythmique. Une méta-analyse compare les effets des produits
régulateurs du rythme («rythm») et régulateurs de la fréquence cardiaque («rate»). La
conclusion de cette méta-analyse est que le contrôle de la fréquence est au moins
aussi efficace que le contrôle du rythme en termes de complications cliniques 142 . Le
Système cardiovasculaire 25

‘rate control’ est le traitement de référence chez les personnes âgées atteintes de
FA 122 .
Les -bloquants sont efficaces pour diminuer la fréquence cardiaque et maintiennent
cette fréquence cardiaque basse, même à l’effort, ce qui n’est pas le cas de la
digoxine 143,144 . Il ressort de données limitées que les antagonistes calciques (le vérapamil
en particulier) pourraient également diminuer la fréquence cardiaque, même de
manière plus efficace que la digoxine 145 . Nous manquons de données pour comparer
l’efficacité des -bloquants et des antagonistes calciques 145 . La nuisance subjective en
cas de FA peut être un argument en faveur d’un traitement avec un antiarythmique et
donc d’un contrôle (régulier) du rythme cardiaque. Les antiarythmiques entrant en
ligne de compte sont les -bloquants, le flécaïnide, le propafénone (toux deux des
antiarythmiques de la classe IC) et le sotalol ou l’amiodarone (classe III), mais l’avis
d’un spécialiste est à recommander.
Tous les -bloquants n’ont pas l’arythmie comme indication.
Nous sélectionnons le métoprolol (sous forme de tartrate), le moins onéreux 146,147 .
5. Accident ischémique transitoire (AIT) / accident cérébrovasculaire
(AVC) et l’utilisation d’antiagrégants.
L’incidence d’AVC augmente avec l’âge. Le risque et la mortalité sont pareils chez
l’homme et chez la femme 148 .
Après un AIT ou un AVC non invalidant, les patients sans traitement courent un risque
de 4 à 11% de faire une complication cardio- ou cérébrovasculaire dans l’année qui
suit 149 .
Ces facteurs de risque cardiovasculaires imposent une attitude rigoureuse 128,150,151 .
Avec l’acide acétylsalicylique comme seul traitement, on voit, versus placebo une
diminution du risque absolu des complications vasculaires de 3% sur 3 ans 128 . Une
dose de 75 mg est déjà efficace 132 .
Hormis les cas d’allergie et d’intolérance, il n’y a pas d’arguments en faveur du
clopidogrel 128 . Pour ceux qui font un infarctus du myocarde ou un AVC malgré d’être
sous acide acétylsalicylique, le passage au clopidogrel ne les avancera pas pour
autant 152 . C’est pourtant une condition de remboursement du clopidogrel en Belgique.
Si le clopidogrel est utilisé en prévention secondaire chez les patients à haut risque, il
est déconseillé de l’associer à l’acide acétylsalicylique. Il n’apporte pas d’intérêt dans la
survenue de problème cardiovasculaire majeur, mais s’accompagne d’une
augmentation importante d’hémorragie 153-156 . Le clopidogrel n’est pas sélectionné.
L’association de dipyridamole et d’acide acétylsalicylique chez les patients ayant fait un
AIT ou un AVC peu sévère, s’avère plus efficace que l’acide acétylsalicylique seul 157,158 .
On note une réduction limitée de la morbidité cardiovasculaire, mais pas de la
mortalité cardiovasculaire ou totale. Des effets indésirables gênants (céphalées) ont été
observés avec l’association 159 . Une étude 158 faisant fortement pencher la balance d’un
26 Système cardiovasculaire

côté, montre par ailleurs des problèmes méthodologiques 160,161 . Le NHG-Standaard TIA
recommande toutefois l’utilisation du dipyridamole à libération prolongée 162 .
Le dipyridamole n’est pas sélectionné en raison de la plus-value limitée et de la
fréquence des effets indésirables.
Chez les patients sans FA, les anticoagulants oraux n’apportent pas de bénéfice quant
à la prévention de récidives d’AIT ou d’AVC par rapport à l’acide acétylsalicylique mais
entraînent un risque plus important d’effets secondaires 128 . Les anticoagulants oraux
sont recommandés en cas de FA (voir plus haut).
L’ancien vocable, «troubles vasculaires-cérébraux» englobe en partie la démence liée à
des infarctus multiples. La seule mesure prouvée à recommander est la prévention des
facteurs de risque cardiovasculaires connus pour l’AVC: surtout le contrôle de la
tension et l’administration d’acide acétylsalicylique semblent importants. Un traitement
hypolipidémiant n’apporte pas un intérêt aussi important 128 . La place des nootropes,
des dérivés de la vincamine, de la co-dergocrine etc., est peu évidente vu l’absence
d’études correctement effectuées 163 . Le piracétam pourrait accroître le risque d'AVC
hémorragique 164 .
6. Prévention et traitement de la thrombose veineuse profonde /
Prévention de la thrombose veineuse idiopathique récidivante
6.1. Prévention
S’il n’y a pas d’artériopathie périphérique grave, le port de bas de soutien
(‘graduated compression stockings’) constitue une mesure préventive sensée pour les
patients qui doivent subir une intervention chirurgicale 165 .
Un traitement préventif médicamenteux d’embolie pulmonaire, complication la plus
dangereuse, varie selon les indications. A noter que dans les études, l’évaluation des
mesures de prévention se fait en fonction de l’apparition ou non d’une TVP.
L’administration préventive d’héparine est bien étayée après une intervention
chirurgicale du genou et de la hanche. L’héparine fractionnée (pendant 1 à 2
semaines et 4 à 5 semaines si antécédents) paraît supérieure à l’héparine non
fractionnée 166 . Dans le cas de chirurgies de l’abdomen et du petit bassin, l’héparine
fractionnée n’est pas supérieure en terme de sécurité 166 . Selon la directive de NICE 167 ,
les bas de contention seraient suffisants excepté en présence de facteurs de risque. Un
âge de plus de 60 ans est perçu comme un facteur de risque.
L’efficacité du traitement préventif chez les patients hospitalisés pour des raisons non
chirurgicales est plus controversée. Une méta-analyse à ce sujet a montré une
diminution du nombre d’embolies pulmonaires (NNT=345). La fréquence de
thrombose veineuse profonde est restée égale ainsi que la mortalité. Les héparines
fractionnées ne sont pas sélectionnées pour cette indication.
Système cardiovasculaire 27

6.2. Traitement
Dans le traitement de la thrombose veineuse profonde, les héparines fractionnées
semblent plus efficaces (mortalité inférieure), plus faciles d’emploi et plus
économiques que l’héparine non fractionnée 169-172 .
Le port de bas de contention diminue également le risque de survenue du syndrome
post-thrombotique quand ils sont portés après une thrombose veineuse profonde. Des
bas limités au niveau du genou seraient suffisants 175 .
Parallèlement à l’héparine fractionnée, un traitement par anticoagulants oraux est
initié jusqu’à l’obtention du niveau de coagulation désiré et ensuite poursuivi seul. Ce
traitement par anticoagulants oraux servira de traitement d’entretien. L’administration
d’anticoagulants oraux semble sensée mais ce consensus clinique n’est basé que sur
des données observationnelles. Faire des recherches prospectives versus placebo n’est
éthiquement pas possible 173 .
Pour ce qui est de la durée du traitement, il n’y a pas de règle pré-établie. Une récente
étude 176 randomisée a comparé un traitement par anticoagulants oraux d’une durée de
3 mois à un de 6 mois chez des patients présentant une TVP ou une embolie
pulmonaire sans facteurs de risque persistants. Cette étude n’a montré aucune
différence d’efficacité. Le risque d’hémorragie majeure était inférieur avec le
traitement de courte durée. Il ressort d’une méta-analyse que la protection dure aussi
longtemps que l’on administre les anticoagulants. Cette protection persiste un peu
après l’arrêt du traitement mais est moins marquée 177 .
Idéalement, il faut un INR entre 2,0 et 3,0.
La décision d’interrompre ce traitement en vue d’une intervention chirurgicale revient
au spécialiste. Si le risque thrombo-embolique est élevé, on peut administrer de
l’héparine fractionnée ou non, la décision revient au spécialiste 178 .
Nous n’avons pas trouvé d’argument scientifique pour préférer une héparine
fractionnée à une autre 179 . La meilleure marché a donc été choisie, la nadroparine.
La thérapie de base d’une thrombose veineuse profonde consiste en l’administration
d’anticoagulants oraux.
Selon une étude 180 , un taux INR entre 1,5 et 2,0 devrait suffire; une autre étude 181
considère, comme idéal, un INR entre 2 et 3.
Nous sélectionnons la warfarine (ou un autre antagoniste de la vitamine K, selon la
préférence du patient).
7. Hémorragies
L’administration orale de vitamine K est indiquée en cas de surdosage
asymptomatique d'anticoagulants (lorsque l'interruption seule de ceux-ci ne suffit pas)
et éventuellement en cas d'hémorragies faibles. En cas d'hémorragies graves,
l’administration I.V. de cette vitamine est indiquée en attendant l’hospitalisation
urgente. Il existe peu de preuves d’une différence d’efficacité de la voie orale par
rapport à l’IV. Par contre la voie sous-cutanée a une efficacité qui n’est pas supérieure
à celle du placebo 182 .
28 Système cardiovasculaire

L’acide tranexamique semble efficace comme thérapie antihémorragique
symptomatique chez les patients cancéreux (hémoptysie, hématurie) ou ayant subi une
prostatectomie 183 .
Sélection: vitamine K et acide tranexamique.
8. Hypocholestérolémiants chez les personnes âgées
L’hémoconcentration de lipides, chez la personne âgée, ne prédit pas la survenue d’un
événement cardiovasculaire 184 .
Quelle est la place des statines chez les personnes âgées Seules des études
contrôlées, de préférence avec une population âgée, peuvent nous éclairer.
Il existe des études de prévention primaire:
L'étude PROSPER a comparé la pravastatine 40 mg/jour versus placebo chez des
personnes âgées avec risque cardiovasculaire modéré à grave 185 . La mortalité totale n’a
pas semblé modifiée. En traitant 50 patients sur une durée moyenne de 3,2 ans, on
peut épargner un « épisode vasculaire » supplémentaire (accident vasculaire cérébral
non fatal ou un infarctus ou un décès d’origine coronarienne ou cérébrale); (NNT = 50
sur 3,2 ans).
L'étude ALLHAT-LLT (aussi avec une population âgée et avec pravastatine) n’a pas
montré le moindre bénéfice sur une période de 4,8 ans en moyenne, ni pour la
mortalité totale, ni pour la pathologie coronarienne 186 .
L'étude ASCOT-LLA à comparé l'efficacité de l'atorvastatine versus placebo pendant
3,3 ans dans un groupe de patients ayant un risque cardiovasculaire élevé 187 . La
mortalité totale et cardiovasculaire n’était pas modifiée. En revanche, le nombre
d'infarctus mortels ou non mortels avait significativement diminué: de 3% à 1,9%
(p=0,0005; NNT=91 pour 3,3 ans de traitement). Le nombre d’AVC fatal et non fatal
avait également diminué (de 2,4% à 1,7%; p=0.02; NNT=143 pour 3,3 ans de
traitement).
L'étude CARDS 146 étudie aussi la prévention primaire chez des diabétiques de type 2
âgés, avec atorvastatine versus placebo. Il y a une diminution du nombre d'accidents
cardiovasculaires dans le groupe traité, mais aucune différence en terme de mortalité.
D’après toutes ces données, nous pouvons déduire que, en général, les statines n’ont
qu’une place limitée dans la prévention primaire 189 : NNT assez élevés et pas d’effet sur
la mortalité totale. Il y a exception à la règle, les patients présentant conjointement un
risque cardiovasculaire élevé et une espérance de vie raisonnable. Situation rare dans
le cadre des MRS.
Il existe également des études de prévention secondaire:
Une analyse de sous-groupe a été réalisée chez des patients de 75 à 80 ans (hommes
et femmes) dans la Heart Protection Study (une étude sur la protection secondaire
chez les patients avec des antécédents cérébrovasculaires, troubles coronariens ou
autre facteur de risque important et une moyenne d’âge de 64 ans). Le NNT = 11 sur 5
ans de traitement par simvastatine 40 mg/jour comme prévention d'un «évènement
cardiovasculaire cumulé» (c'est-à-dire toute forme de morbidité et de mortalité
d'origine cardiovasculaire) 191 . Une autre analyse de sous-groupe de la même étude
Système cardiovasculaire 29

montre une diminution significative du risque d'évènement vasculaire majeur et
d'AVC 192 . L'effet sur la survie n'est pas connu. Le NNT = 17 sur 5 ans pour éviter 1
évènement vasculaire majeur et 84 pour éviter 1 AVC ischémique 193 .
Il est ainsi recommandé d’instaurer un traitement par simvastatine (40 mg/jour) chez
des patients (moyenne d’âge: 63 ans) avec des antécédents d'AVC ou d'AIT 194,195 . Une
étude sur la prévention secondaire post AIT ou AVC chez des patients sans affections
coronariennes a été réalisée avec une dose très élevée d’atorvastatine (80 mg/jour) 196 .
Le critère d’évaluation primaire (AVC fatal ou non fatal) s’est moins présenté (à la
limite de la non signification) dans le groupe traité (une réduction absolue du risque de
1,9% ou un NNT = 53 sur 6 ans). On peut s’interroger si ce bénéfice limité peut
justifier un tel traitement (onéreux).
Une revue de la littérature 197
conclue que les statines diminuent les événements
cardiovasculaires chez les personnes âgées de manière assez comparable à celle d’une
population plus jeune. Les preuves disponibles réfèrent dans un premier temps à la
prévention secondaire d’événements coronaires. Les conclusions tirées par cette revue
ne sont pas valables pour les plus âgés: aucune étude n’a été réalisée chez des plus de
80 ans. Il existe également peu de données concernant la fréquence d’effets
indésirables suite à l’utilisation de statines chez les personnes âgées.
Un âge avancé n’est en soi pas une contre-indication pour un traitement par
statines 198 .
Chez des résidents de MRS déjà traités par statine pour une raison fondée, nous
proposons de continuer ce traitement et de n’instaurer qu’une nouvelle statine
qu’après avoir évalué le risque cardiovasculaire (par ex. en prévention secondaire), la
médication parallèle ainsi que l’espérance et la qualité de vie 96 . La simvastatine et la
pravastatine, les statines les plus étudiées et ayant fait leur preuves en terme
d’efficacité, sont indiquées. Elles sont également de loin, les moins onéreuses.
L'étude FIELD 199 avec le fénofibrate chez les diabétiques ne montre (moyenne d’âge de
62 ans), après 5 ans de traitement, aucun bénéfice sur les affections coronariennes
(critère d’évaluation primaire de cette étude).
Trop peu de données concernant l’ezetimibe sont disponibles afin de pouvoir lui
octroyer une place dans notre population cible 200 .
9. Troubles vasculaires périphériques
L’artériopathie périphérique constitue un indicateur net d’athérosclérose sévère. On
estime que 12 à 20% des personnes de plus de 65 ans souffrent d’artériopathies
périphériques 201 .
L’arrêt absolu du tabagisme et la poursuite de la marche sont les mesures les plus
importantes dans cette pathologie 202,203 .
En plus, il est indiqué d’instaurer un traitement par acide acétylsalicylique (80
mg/jour) 204
pour diminuer le risque d'infarctus du myocarde, d'AVC ou de décès
d’origine vasculaire 157 . Chez les patients atteints d’artériopathie périphérique,
30 Système cardiovasculaire

l’utilisation de clopidogrel apporte une légère diminution significative de nouvelles
complications athérothrombotiques par rapport à l’acide acétylsalicylique 155 ; (NNT =
200 sur 28 mois). Notre premier choix reste l'acide acétylsalicylique, en raison de
l'intérêt limité et du prix du clopidogrel 202,205-207 .
Des données 208 récentes ont montré que l’administration de simvastatine (40mg/jour) à
des patients atteints d’artériopathies périphériques, sans tenir compte de leur taux de
cholestérol, induisait une réduction assez importante de survenue d’un premier
‘événement vasculaire’ (dans ce cas: infarctus du myocarde, décès coronarien, AVC ou
une intervention de revascularisation).
L'administration d'oxalate de naftidrofuryl et de pentoxifylline a montré une
amélioration très limitée du passage de périmètre de marche, avec une pertinence
clinique douteuse 202,203 . Ces substances (oxalate de naftidrofuryl et pentoxifylline) ne
sont pas sélectionnées.
Le buflomédil est souvent utilisé en cas de claudication intermittente, bien que les
résultats disponibles ne soient pas convaincants 209 . Il n'entre pas dans notre sélection.
Tous comprimés de buflomédil de 300 mg et de 600 mg ont été retirés du marché
belge. En raison de sa marge thérapeutique étroite et les risques d’affections
neurologiques sévères et d’affections cardiaques, entre autre chez les personnes
âgées, le profil bénéfice-risque est défavorable.
D’autres traitements, comme l’angioplastie percutanée transluminale (APT), sont
réservés au domaine du spécialiste.
10. Affection veineuse et ulcère de jambe - thrombophlébite
superficielle
L’efficacité des phlébotoniques sur les plaintes veineuses est toujours matière à
discussion et les preuves sont limitées 210 . Une synthèse de la littérature d’une étude de
courte durée a démontré que l’extrait de marronnier d’Inde (aescine) était plus efficace
que le placebo quant aux symptômes tels la douleur, les gonflements et les
démangeaisons 211 . Mis à part le fait que la qualité méthodologique des études incluses,
le dosage d’aescine et les critères d’évaluation étaient très hétérogènes, l’effet placebo
sur les différents critères d’évaluation s’est avéré très important. Par ailleurs, il s’est
avéré y avoir assez bien d’effets indésirables avec le traitement actif. Une question
pertinente pourrait être posée, à savoir si les phlébotoniques ont une place dans la
guérison et dans la prévention de l’ulcère de jambe. Peu d'études dans la littérature en
discutent 212
et les observations sont peu convaincantes, ce qui nous pousse à ne pas
sélectionner de phlébotoniques.
Le port de bas de contention (jusqu'au genou) ou de bandes élastiques est un
traitement plus rationnel. Ils peuvent avoir un rôle protecteur chez les patients à la
peau fragile suite à une insuffisance veineuse chronique 213 .
Système cardiovasculaire 31

La pentoxyfylline a peut-être une efficacité limitée sur la guérison de l’ulcère de
jambe 214
mais les études les plus récentes et les plus correctes d’un point de vue
méthodologique ne montrent aucune amélioration 215 .
Une étude rétrospective démontre que la thrombophlébite superficielle augmente le
risque de TVP 216 .
Les auteurs d’une revue Cochrane 217 concluent, sur base d’études
méthodologiquement faibles, que dans le traitement de thrombophlébite superficielle
des membres inférieurs, on peut opter pour une dose ‘moyenne’ d’héparines de bas
poids moléculaire (pendant au moins un mois) pour diminuer le risque de TVP et de
récidive.
Les nombreuses incertitudes, dues au manque de données fiables, ne nous permet pas
de tirer des conclusions. Aucun médicament n’est sélectionné dans cette indication.
Date de recherche dans la littérature: fin mai 2007.
32 Système cardiovasculaire

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Database of Systematic Reviews. 2007, Issue 2. Art. No.: CD004982. DOI:
10.1002/14651858.CD004982.pub3.
40 Système cardiovasculaire

Système cardiovasculaire 41

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
ANTIHYPERTENSEURS
-bloquants
Sélection: CARVEDILOL
Indications
• insuffisance cardiaque chronique légère à sévère (classe NYHA II à IV) en
supplément d’un traitement de base comportant des IEC
Contre-indications
• insuffisance hépatique
• bloc auriculo-ventriculaire des 2 ième ou 3 ième degré, maladie du nœud sinusal
• bradycardie sévère (en dessous de 45 à 50 battements/minute)
• troubles vasculaires périphériques
• hypotension sévère(

Interactions
+ ciclosporine: le carvédilol augmente la concentration plasmatique de la
ciclosporine
+ autres antihypertenseurs, nitrates, diurétiques: le carvédilol renforce leur effet
antihypertenseur
+ antagonistes calciques (vérapamil et à un degré moindre, le diltiazem): peuvent
provoquer une hypotension, des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
et une insuffisance ventriculaire gauche
+ antiarythmiques de la première classe, amiodarone ou quinidine: renforcent les
effets des -bloquants sur le rythme cardiaque et sur la conduction
auriculoventriculaire
+ gouttes oculaires à base de -bloquants: risque de bradycardie excessive
+ insuline, hypoglycémiants oraux: renforcement de l’effet de ces derniers et
absence des symptômes de l’hypoglycémie. Le diabétique doit être prudent et
contrôler plus régulièrement sa glycémie
+ AINS: diminution possible de l’effet antihypertenseur du carvédilol (rétention
d’eau et de sel)
+ anticholinestérasiques: galantamine, donépézil, rivastigmine, tacrine. Risque de
bradycardie excessive
+ médicament qui allongent l’intervale QT (voir page 13): risque accru de torsade
de pointe
Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
Catégorie
bon marché
carvédilol 6,25 mg
Carvedilol EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 56 € 6,66 € 1,66 € 1,00 *
Carvedilol Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 60 € 7,14 € 1,78 € 1,07 *
Carvedilol Teva ® (Teva) compr. (séc.) 100 € 12,11 € 3,03 € 1,82 *
Carvedilol Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 14 € 1,73 € 0,43 € 0,26 *
Carvedilol-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 60 € 8,29 € 2,07 € 1,24 *
Merck-Carvedilol ® (Merck) compr. 56 € 8,40 € 2,10 € 1,26 *
Carvedilol-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 14 € 2,12 € 0,53 € 0,32 *
Carvedilol Teva ® (Teva) compr. (séc.) 56 € 8,48 € 2,12 € 1,27 *
Kredex ® (Roche) compr. (séc.) 56 € 8,59 € 2,15 € 1,29 *
Doc Carvedilol ® (Docpharma) compr. (séc.) 56 € 8,79 € 2,20 € 1,32 *
carvédilol 12,5 mg
Carvedilol Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 14 € 3,44 € 0,86 € 0,52 *
Kredex ® (Roche) compr. (séc.) 14 € 4,30 € 1,07 € 0,64 *
Système cardiovasculaire 43

carvédilol 25 mg
Carvedilol Teva ® (Teva) compr. (sec.) 100 € 32,48 € 8,12 € 4,87 *
Carvedilol EG ® (Eurogenerics) compr. (sec.) 56 € 20,14 € 5,03 € 3,02 *
Carvedilol Sandoz ® (Sandoz) compr. (sec.) 60 € 21,58 € 5,39 € 3,24 *
Carvedilol Sandoz ® (Sandoz) compr. (sec.) 14 € 5,46 € 1,36 € 0,82 *
Carvedilol-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (sec.) 60 € 24,44 € 6,11 € 3,67 *
Merck-Carvedilol ® (Merck) compr. (sec.) 56 € 24,02 € 6,00 € 3,60 *
Carvedilol Teva ® (Teva) compr. (sec.) 56 € 26,02 € 6,50 € 3,90 *
Dimitone ® (Roche) compr. (sec.) 56 € 26,02 € 6,50 € 3,90 *
Doc Carvedilol ® (Docpharma) compr. (sec.) 56 € 26,02 € 6,50 € 3,90 *
Kredex ® (Roche) compr. (sec.) 56 € 26,02 € 6,50 € 3,90 *
carvédilol 50 mg
Carvedilol Sandoz ® (Sandoz) compr. (sec.) 60 € 44,66 € 11,16 € 6,70 *
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer:
• couper: voir tableau ci-dessus
• broyer: les comprimés Kredex ® et Carvedilol EG ® , aux différents dosages, peuvent être
broyés
44 Système cardiovasculaire

Système cardiovasculaire 45

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
ANTIHYPERTENSEURS
-bloquants
Sélection: METOPROLOL
Indications
• troubles du rythme cardiaque (surtout chez les patients ne souffrant pas
d’affections cardiaques organiques): tachycardie supraventriculaire, fibrillation
auriculaire (en association éventuelle avec des anticoagulants oraux)
Contre-indications
• insuffisance hépatique
• bloc auriculo-ventriculaire du 2 ième ou du 3 ième degré, maladie du nœud sinusal
• bradycardie sévère (en dessous de 45 à 50 battements/minute)
• troubles vasculaires périphériques
• hypotension sévère (< 85 mmHg)
• asthme et antécédents de bronchospasmes sévères
• phase de décompensation aiguë d’une insuffisance cardiaque chronique
Posologie
• métoprolol tartrate: 100 à 200 mg par jour en 1 ou 2 prises
• métoprolol succinate: 95 à 190 mg par jour en 1 prise
Précautions d’utilisation
• la cardiosélectivité bêta-1 diminue en augmentant la dose
• un arrêt brusque peut provoquer de la tachycardie, de l’hypertension, un angor
sévère, un infarctus ou une fibrillation ventriculaire ainsi qu’une mort subite, en
particulier chez les patients atteints d’une affection du myocarde. L’arrêt du
traitement doit se faire graduellement sur une période d’au moins 2 semaines
• les -bloquants peuvent masquer les signes d’une hypoglycémie
• bloc auriculo-ventriculaire du premier degré
Effets indésirables
• fatigue et effets centraux (vertiges, céphalées, troubles du sommeil, dépression)
• bradycardie, hypotension orthostatique, hypotension, œdème
• nausées, diarrhées et vomissements
• bronchospasme (chez les patients avec antécédents)
• extrémités froides, exacerbation d’un syndrome de Raynaud
46 Système cardiovasculaire

Interactions
+ insuline, hypoglycémiants oraux: renforcement de l’effet de ces derniers et
absence des symptômes de l’hypoglycémie
+ antagonistes calciques (vérapamil et à un degré moindre, le diltiazem): peut
provoquer une hypotension, des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
et une insuffisance ventriculaire gauche
+ antiarythmiques, amiodarone ou quinidine: risque accru de troubles de la
contractibilité et de la conduction auriculo-ventriculaire
+ autres antihypertenseurs, nitrates: le métoprolol renforce leur effet
antihypertenseur
+ gouttes oculaires à base de -bloquants: risque de bradycardie excessive
+ AINS: diminution possible de l’effet antihypertenseur du métoprolol (rétention
d’eau et de sel)
+ anticholinestérasiques: galantamine, donépézil, rivastigmine, tacrine. Risque de
bradycardie excessive
+ médicament qui allongent l’intervale QT (voir page 13): risque accru de torsade
de pointe
Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
métoprolol succinate 95 mg
Selozok ® (AstraZeneca)
métoprolol succinate 190 mg
Selozok ® (AstraZeneca)
compr. (séc.,
lib. prolongée)
compr. (séc.,
lib. prolongée)
Tick. mod.
préf.
28 € 9,56 € 4,54 € 3,87
28 € 13,33 € 5,33 € 4,26
Catégorie
bon marché
métoprolol tartrate 100 mg
Metoprolol Teva ® (Teva) compr. (séc.) 100 € 15,15 € 3,79 € 2,27 *
Seloken ® (AstraZeneca) compr. (séc.) 100 € 17,31 € 5,95 € 4,43
Lopresor ® (Sankyo) compr. (séc.) 100 € 21,64 € 10,28 € 8,76
métoprolol tartrate 200 mg
Lopresor ® (Sankyo)
compr. Slow (séc.,
lib. prolongée)
56 € 24,39 € 11,59 € 9,88
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer:
• couper: voir tableau ci-dessus
• broyer: Seloken ® compr. 10mg et 100mg et Lopresor ® compr. 100mg peuvent être
broyés extemporanément, les formes à libération prolongée ne peuvent être broyées
Système cardiovasculaire 47

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
ANTIHYPERTENSEURS
-bloquants
Sélection: BISOPROLOL
Indications
• traitement d’entretien de l’angor stable
• hypertension artérielle: second choix (comme alternative à un diurétique
thiazidique ou apparentés en cas d’échec, d’allergie ou d’intolérance à celui- ci;
utilisé seul ou en association); premier choix si présence simultanée d’une
pathologie coronarienne ischémique
Contre-indications
• insuffisance hépatique
• bloc auriculo-ventriculaire des 2 ième ou 3 ième degré, maladie du nœud sinusal
• bradycardie sévère (en dessous de 45 à 50 battements/minute)
• hypotension sévère (< 85 mmHg)
• troubles vasculaires périphériques
• asthme et antécédents de bronchospasmes sévères
• phase de décompensation aiguë d’une insuffisance cardiaque chronique
Posologie
• hypertension: la dose habituelle est de 5 à 10mg par jour en 1 ou 2 prises
• en cas d’angor, la posologie maximale est de 20mg par jour. On débute avec
5mg et on augmente la dose progressivement par paliers
Précautions d’utilisation
• un arrêt brusque peut provoquer de la tachycardie, de l’hypertension, un angor
sévère, un infarctus ou une fibrillation ventriculaire ainsi qu’une mort subite, en
particulier chez les patients atteints d’une affection du myocarde. L’arrêt du
traitement doit se faire graduellement sur une période d’au moins 2 semaines
• les -bloquants peuvent masquer les signes d’une hypoglycémie
• bloc auriculo-ventriculaire du premier degré
• la cardiosélectivité -1 diminue en augmentant la dose
Effets indésirables
• fatigue et effets centraux (vertiges, céphalées, troubles du sommeil, dépression)
• bradycardie, hypotension orthostatique, œdème
• bronchospasme (chez les patients avec antécédents)
• extrémités froides, exacerbation d’un syndrome de Raynaud
• nausées, diarrhées et vomissements
48 Système cardiovasculaire

Interactions
+ insuline, hypoglycémiants oraux: renforcement de l’effet de ces derniers et
absence des symptômes de l’hypoglycémie.
+ antiarythmiques, amiodarone ou quinidine: risque accru de troubles de la
contractibilité et de la conduction auriculo-ventriculaire
+ antagonistes calciques (vérapamil et à un degré moindre, le diltiazem): peut
provoquer une hypotension, des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
et une insuffisance ventriculaire gauche
+ autres antihypertenseurs, nitrates: le bisoprolol renforce leur effet
antihypertenseur
+ gouttes oculaires à base de -bloquants: risque de bradycardie excessive
+ dépléteurs des catécholamines: risque accru d’hypotension et/ou de bradycardie
sévère
+ AINS: diminution possible de l’effet antihypertenseur du bisoprolol (rétention
d’eau et de sel)
+ anticholinestérasiques: galantamine, donépézil, rivastigmine, tacrine, Risque de
bradycardie excessive (addition des effets bradycardisants).
+ médicament qui allongent l’intervale QT (voir page 13): risque accru de torsade
de pointe.
Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick.
mod.
préf.
Catégorie
bon
marché
bisoprolol fumarate 2,5 mg
Isoten ® (Wyeth) compr. Minor (séc.) 28 € 4,06 € 1,01 € 0,61 *
Emconcor ® (Merck) compr. Minor (séc.) 28 € 5,68 € 2,69 € 2,30
bisoprolol fumarate 5 mg
Bisoprolol-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 100 € 14,10 € 3,52 € 2,11 *
Bisoprolol EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 56 € 7,90 € 1,97 € 1,18 *
Bisoprolol Sandoz ® (Sandoz) compr. 56 € 7,90 € 1,97 € 1,18 *
Bisoprolol Teva ® (Teva) compr. 100 € 14,72 € 3,68 € 2,21 *
Merck-Bisoprolol ® (Merck) compr. (séc.) 56 € 14,70 € 3,67 € 2,20 *
Bisoprolol-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 56 € 9,04 € 2,26 € 1,36 *
Isoten ® (Wyeth) compr. Mitis (séc.) 56 € 9,05 € 2,26 € 1,36 *
Docbisopro ® (Docpharma) compr. (séc.) 56 € 9,99 € 2,50 € 1,50 *
Bisoprotop ® (Topgen) compr. (séc.) 56 € 10,01 € 2,50 € 1,50 *
Emconcor ® (Merck) compr. Mitis (séc.) 56 € 10,21 € 2,55 € 1,53 *
Merck-Bisoprolol ® (Merck) compr. (séc.) 28 € 5,51 € 1,38 € 0,83 *
Bisoprolol Teva ® (Teva) compr. 30 € 5,92 € 1,48 € 0,89 *
Isoten ® (Wyeth) compr. Mitis (séc.) 28 € 5,66 € 1,41 € 0,85 *
Bisoprolol-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 28 € 5,74 € 1,43 € 0,86 *
Bisoprolol Sandoz ® (Sandoz) compr. 28 € 5,93 € 1,48 € 0,89 *
Bisoprolol EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 28 € 6,06 € 1,51 € 0,91 *
Bisoprotop ® (Topgen) compr. (séc.) 28 € 6,24 € 1,56 € 0,94 *
Docbisopro ® (Docpharma) compr. (séc.) 28 € 6,27 € 1,57 € 0,94 *
Emconcor ® (Merck) compr. Mitis (séc.) 28 € 6,38 € 1,59 € 0,96 *
Système cardiovasculaire 49

isoprolol fumarate 10 mg
Bisoprolol-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 100 € 25,10 € 6,27 € 3,76 *
Bisoprolol EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 56 € 14,26 € 3,56 € 2,14 *
Bisoprolol Sandoz ® (Sandoz) compr. 56 € 14,26 € 3,56 € 2,14 *
Bisoprolol Teva ® (Teva) compr. 100 € 26,10 € 6,52 € 3,91 *
Bisoprolol Sandoz ® (Sandoz) compr 98 € 26,05 € 6,51 € 3,91 *
Merck-Bisoprolol ® (Merck) compr. (séc.) 56 € 15,15 € 3,79 € 2,27 *
Isoten ® (Wyeth) compr. (séc.) 56 € 16,28 € 4,07 € 2,44 *
Bisoprolol-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 56 € 16,60 € 4,15 € 2,49 *
Bisoprotop ® (Topgen) compr. (séc.) 56 € 18,05 € 4,51 € 2,71 *
Docbisopro ® (Docpharma) compr. (séc.) 56 € 18,16 € 4,54 € 2,72 *
Emconcor ® (Merck) compr. (séc.) 56 € 18,42 € 4,60 € 2,76 *
Merck-Bisoprolol ® (Merck) compr. (séc.) 28 € 9,68 € 2,42 € 1,45 *
Isoten ® (Wyeth) compr. (séc.) 28 € 10,23 € 2,56 € 1,53 *
Bisoprolol Teva ® (Teva) compr. 30 € 11,08 € 2,77 € 1,66 *
Bisoprolol EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 28 € 10,65 € 2,66 € 1,60 *
Bisoprolol Sandoz ® (Sandoz) compr. 28 € 10,69 € 2,67 € 1,60 *
Bisoprotop ® (Topgen) compr. (séc.) 28 € 11,28 € 2,82 € 1,69 *
Docbisopro ® (Docpharma) compr. (séc.) 28 € 11,29 € 2,82 € 1,69 *
Emconcor ® (Merck) compr. (séc.) 28 € 11,51 € 2,88 € 1,73 *
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer:
• couper: voir tableau ci-dessus
• broyer: les comprimés Bisoprolol peuvent être broyés mais extemporanément (sensibilité
à la lumière)
50 Système cardiovasculaire

Système cardiovasculaire 51

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
ANTIANGOREUX
Dérivés nitrés
Voie sublinguale ou orale
Sélection: DINITRATE D’ISOSORBIDE
Indications
• crise d’angor aiguë: traitement et prévention
• traitement prophylactique ou d’entretien en cas de crises d’angor fréquentes;
alternative aux -bloquants et antagonistes calciques (en cas de contreindications
ou d’intolérance de ces derniers) ou comme second médicament si
un -bloquant s’avère insuffisant
Contre-indications
• hypotension
• cardiomyopathies obstructives
• péricardite constrictive
• anémie grave
• hypertension intracrânienne (par exemple après un traumatisme ou une
hémorragie cérébrale)
Posologie
Commencer par la dose minimale recommandée et, si nécessaire, augmenter
progressivement
• Traitement de l’angor
Laisser fondre 5mg sous la langue et, si nécessaire, répéter après quelques
minutes (3 fois au maximum); prendre ces comprimés sublinguaux en position
assise ou couchée
• Prévention de l’angor
Laisser fondre une ou deux fois 5mg sous la langue ou avaler 10 ou 20mg
quelques minutes avant une crise imminente
• Traitement prophylactique ou d’entretien ( =angor chronique ou stable)
De 30 à 160mg per os en 3 à 4 fois par jour. Il est conseillé d’assurer une
période sans nitré d’au moins 8 heures par 24 heures. En principe, un traitement
préventif de 24 heures n’est donc pas possible
52 Système cardiovasculaire

Précautions d’utilisation
• en cas d’absence de réponse rapide sur la douleur, il faut envisager la possibilité
d’un infarctus du myocarde
• prudence en cas d’infarctus du myocarde récent, d’athérosclérose coronaire
sévère ainsi qu’en cas de sclérose cérébrale importante
• pour dépister d’éventuelles réactions hypotensives (rares), administrer d’abord de
faibles doses
• possibilité de tolérance croisée avec les autres nitrates: il est donc conseillé de
respecter des périodes sans nitrates d’au moins 8 h par 24 h lors d’un traitement
chronique
• éviter un arrêt brusque du traitement prophylactique/ d’entretien: risque de crise
grave d’angor
Effets indésirables
• principalement en début de traitement: céphalées, flush, fatigue, hypotension
(orthostatique), tachycardie reflexe et vertiges
Interactions
+ -bloquants, antagonistes calciques: synergie intéressante dans le traitement de
l’angor
+ alcool, antihypertenseurs: augmentation de l’effet hypotenseur
Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.
mod.
ordinaire
Tick.
mod.
préf.
dinitrate d’isosorbide 5 mg
Cedocard ® (Altana) compr. (subling. et oral, séc.) 180 € 6,79 € 1,70 € 1,02
Cedocard ® (Altana) compr. (subling. et oral, séc.) 60 € 2,82 € 0,70 € 0,42
dinitrate d’isosorbide 10 mg
Cedocard ® (Altana) compr. (per os, séc.) 100 € 5,17 € 1,29 € 0,78
isosorbidedinitraat 20 mg
Cedocard ® (Altana) compr. (per os, séc.) 100 € 8,28 € 2,07 € 1,24
isosorbidedinitraat 40 mg
Cedocard ® (Altana) compr. (per os, séc.) 100 € 13,24 € 3,31 € 1,99
Catégorie
bon
marché
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer:
• couper: voir tableau ci-dessus
• broyer: les comprimés de Cedocard ® peuvent être broyés
Conservation
• les comprimés doivent être conservés à l’abri de l’air et dans leur emballage d’origine.
Système cardiovasculaire 53

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
ANTIANGOREUX
Dérivés nitrés
Voie transdermique
Sélection: NITROGLYCERINE
Indications
• angor stable (si -bloquants non tolérés, contre-indiqués, ou en ajout à un -
bloquant insuffisamment efficace)
Contre-indications
• hypertension intracrânienne
• anémie sévère, hypotension sévère
• cardiomyopathie obstructive
Posologie
• dose de départ: 5mg par 24h. Rechercher la dose efficace la plus basse, max
15mg par 24h
• s’assurer d’une période sans nitré d’au moins 8h par jour
Précautions d’utilisation
• prudence en cas d’infarctus du myocarde récent, d’athérosclérose coronaire
sévère ainsi qu’en cas de sclérose cérébrale importante
• une application prolongée au même endroit doit être évitée, appliquer
l’emplâtre sur une peau intacte
• retirer l’emplâtre pendant min 8h par 24h
• éviter un arrêt brusque du traitement
Effets indésirables
• principalement en début de traitement: céphalées, flush
• fatigue, nausées, hypotension (orthostatique), vertiges.
• irritation ou sensation de prurit possible à l’endroit où le système transdermique
est appliqué; dermatite allergique rare
Interactions
+ alcool, antihypertenseurs ou antidépresseurs tricycliques: augmentation de l’effet
hypotenseur
54 Système cardiovasculaire

Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
nitroglycérine 5 mg / 24h
Nitroderm ® (Novartis Pharma) système transd. 30 € 18,00 € 4,50 € 2,70
Diafusor ® (Schering-Plough) système transd. 30 € 19,37 € 4,84 € 2,91
Deponit ® (Altana) système transd. 30 € 21,09 € 5,27 € 3,16
Minitran ® (3M) système transd. 30 € 21,09 € 5,27 € 3,16
Trinipatch ® (Solvay) système transd. 30 € 21,52 € 5,38 € 3,23
nitroglycérine 10 mg / 24h
Nitroderm ® (Novartis Pharma) système transd. 30 € 19,59 € 4,90 € 2,94
Diafusor ® (Schering-Plough) système transd. 30 € 28,11 € 7,03 € 4,22
Deponit ® (Altana) système transd. 30 € 29,70 € 7,42 € 4,45
Minitran ® (3M) système transd. 30 € 29,70 € 7,42 € 4,45
Trinipatch ® (Solvay) système transd. 30 € 30,09 € 7,52 € 4,51
nitroglycérine 15 mg / 24h
Nitroderm ® (Novartis Pharma) système transd. 30 € 21,20 € 5,30 € 3,18
Diafusor ® (Schering-Plough) système transd. 30 € 36,50 € 9,12 € 5,47
Minitran ® (3M) système transd. 30 € 38,84 € 9,71 € 5,83
Trinipatch ® (Solvay) système transd. 30 € 38,84 € 9,71 € 5,83
nitroglycérine 7,5 mg / 24h
Diafusor ® (Schering-Plough) système transd. 30 € 24,61 € 6,15 € 3,69
Catégorie
bon marché
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Système cardiovasculaire 55

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
ANTIHYPERTENSEURS
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC)
Sélection: LISINOPRIL
Indications
• insuffisance cardiaque (à tous les stades): traitement de base éventuellement en
association avec un diurétique
• hypertension: hypertension essentielle (deuxième choix après un diurétique
thiazidique. Premier choix dans des cas particuliers (insuffisance cardiaque,
diabète avec protéinurie ou avec insuffisance rénale)
Contre-indications
Absolue
Sténose artérielle rénale bilatérale (ou unilatérale si rein unique)
Relative
Insuffisance rénale sévère (clairance de créatinine 30ml par min)
Posologie
Comme tout traitement à prise quotidienne unique, la prise de lisinopril devra se
faire à heure fixe
Hypertension
• initialiser le traitement avec 2,5 à 5 mg par jour, en contrôlant la tension
augmenter ensuite graduellement jusqu’à 20 à 40 mg par jour en 1 prise
• après 4 semaines, la dose peut être augmentée si nécessaire à 40mg par jour
en une prise
• les doses initiales sont plus basses en cas d’hypertension rénovasculaire, et
également si le patient suit déjà un régime pauvre en sel, s’il prend un
diurétique ou s’il souffre d’hypovolémie ou d’insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque
A associer éventuellement avec un diurétique
• dose de départ: 2,5mg par jour (dans le but de diminuer la durée d’une
éventuelle réaction hypotensive passagère)
• l’adaptation posologique se fera avec un intervalle de minimum 2 semaines.
• la dose habituelle est de 5mg à 20mg par jour en 1 prise (dose max = 20mg
par jour)
56 Système cardiovasculaire

Précautions d’utilisation
• en général, débuter avec une dose (plus) faible en cas de fonction rénale réduite
• chez des patients déjà sous diurétique, il est conseillé si possible, d’arrêter le
diurétique pendant 2 à 3 jours avant de démarrer l’IEC. Ceci est essentiel en cas
d’hypovolémie ou de déplétion saline suite à un traitement diurétique agressif
• risque élevé de réaction hypotensive sévère lors de l’instauration d’un traitement
chez des malades en insuffisance cardiaque grave
• doser le potassium avant et après l’instauration du traitement
• ensuite une surveillance biologique trimestrielle ou semestrielle (kaliémiecréatininémie)
est conseillée
• prudence chez les patients souffrant d’une sténose de l’aorte en raison du risque
potentiel de diminution de la perfusion des coronaires
• en cas de neutropénie, principalement endéans les 3 premiers mois du
traitement, si le patient présente des signes d’infection durant cette période, un
contrôle hématologique doit être effectué
Effets indésirables
• toux sèche qui disparaît uniquement après l’arrêt du traitement
• risque d’une forte réaction hypotensive, surtout si le système rénineangiotensine-aldostérone
a été préalablement stimulé (p. ex. déplétion sodique
due aux diurétiques, insuffisance cardiaque, sténose de l’artère rénale)
• dégradation de la fonction rénale
• hyperkaliémie, hyponatrémie
• troubles gastro-intestinaux: nausées, diarrhée
• étourdissements, maux de tête, fatigue
Interactions
+ autres antihypertenseurs: renforcent l’effet antihypertenseur des IEC
+ AINS: diminue l’effet de l’IEC et expose à un risque d’insuffisance rénale
+ diurétiques d’épargne potassique, suppléments de potassium ou AINS: risque d’
hyperkaliémie (surtout en cas d’insuffisance rénale et diabète type 2)
+ antidiabétiques (sulfamidés hypoglycémiants, biguanides et insuline): risque
accru de l’effet hypoglycémiant (surtout pendant les premières semaines et chez
les patients souffrant d’insuffisance rénale)
+ lithium: augmentation de la lithémie. Il est nécessaire de contrôler les taux
plasmatiques de lithium et d’être attentif aux signes d’intoxication
+ digoxine: risque de surdosage de la digoxine par diminution de l’élimination
rénale
Système cardiovasculaire 57

Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
Catégorie
bon marché
lisinopril 5 mg
Lisinopril Teva ® (Teva) compr. (séc.) 30 € 1,33 € 0,33 € 0,20 *
Lisinopril EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 56 € 5,70 € 1,42 € 0,85 *
Lisinopril Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 56 € 6,42 € 1,60 € 0,96 *
Lisinopril Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 30 € 3,95 € 0,99 € 0,59 *
Lisinopril EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 28 € 3,94 € 0,98 € 0,59 *
Lisinopril-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 28 € 3,98 € 0,99 € 0,60 *
Merck-Lisinopril ® (Merck) compr. (séc) 30 € 4,30 € 1,07 € 0,64 *
Doc Lisinopril ® (Docpharma) compr. (séc.) 28 € 4,14 € 1,03 € 0,62 *
Zestril ® (AstraZeneca) compr. (séc.) 28 € 4,14 € 1,03 € 0,62 *
lisinopril 20 mg
Novatec ® (MSD) compr. (séc.) 56 € 6,02 € 1,50 € 0,90 *
Lisinopril Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 100 € 26,10 € 6,52 € 3,91 *
Lisinopril Teva ® (Teva) compr. (séc.) 100 € 26,10 € 6,52 € 3,91 *
Lisinopril-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 98 € 30,92 € 7,73 € 4,64 *
Merck-Lisinopril ® (Merck) compr. (séc.) 100 € 31,63 € 7,91 € 4,74 *
Lisinopril EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 98 € 34,27 € 8,57 € 5,14 *
Lisinopril EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 56 € 20,18 € 5,04 € 3,03 *
Lisinopril Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 56 € 20,18 € 5,04 € 3,03 *
Lisinopril-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 56 € 22,04 € 5,51 € 3,31 *
Lisinopril Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 30 € 12,19 € 3,05 € 1,83 *
Merck-Lisinopril ® (Merck) compr. (séc.) 50 € 21,28 € 5,32 € 3,19 *
Doc Lisinopril ® (Docpharma) compr. (séc.) 56 € 24,22 € 6,05 € 3,63 *
Lisinopril Teva ® (Teva) compr. (séc.) 30 € 12,99 € 3,25 € 1,95 *
Lisinopril EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 28 € 12,70 € 3,17 € 1,90 *
Lisinopril-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 28 € 12,70 € 3,17 € 1,90 *
Zestril ® (AstraZeneca) compr. (séc.) 56 € 26,07 € 6,52 € 3,91 *
Zestril ® (AstraZeneca) compr. (séc.) 28 € 13,24 € 3,31 € 1,99 *
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer
• couper: voir tableau ci-dessus
• broyer: Zestril ® compr. 5 mg et 20 mg peuvent être broyés
58 Système cardiovasculaire

Système cardiovasculaire 59

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
MEDICAMENTS DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Glycosides cardiotoniques
Sélection: DIGOXINE
Indications
• insuffisance cardiaque congestive (en compléments aux inhibiteurs de l’enzyme
de conversion de l’angiotensine et aux diurétiques)
Contre-indications
• blocs auriculo-ventriculaires des 2 ième et 3 ième degré
• cardiomyopathie obstructive
• syndrome de Wolff-Parkinson-White
• insuffisance rénale sévère
• hypokaliémie
Posologie
• la posologie doit être déterminée à partir de l’effet clinique et du taux
plasmatique thérapeutique (entre 0,5g/l et 0,8g/l)
• dose de départ et d’entretien pour les personnes ayant une fonction rénale
normale: 0,125mg à 0,250mg par jour, sans jour d’arrêt
• ajustement des doses en cas d’insuffisance rénale. De manière générale, le
médecin prescrit une dose réduite aux personnes âgées en raison de leur
fonction rénale diminuée
Précautions d’utilisation
• la marge entre les effets thérapeutique et toxique est étroite: la détermination
des taux plasmatiques est nécessaire en cas de changement de dosage, de
récidive de l’insuffisance cardiaque, d’apparition ou d’aggravation d’une
insuffisance rénale (il faut 7 jours pour atteindre un nouvel équilibre après un
changement de dose de digoxine) et si l’on suspecte un surdosage (idéalement
6h après l’administration)
• l’hypokaliémie augmente également le risque d’effets indésirables
• l’hypothyroïdie augmente la sensibilité à la digoxine
Effets indésirables
Fréquents (souvent liés à un surdosage ou à une augmentation de la sensibilité à la
digoxine)
• troubles gastro-intestinaux: nausées, anorexie, vomissements (très fréquents
même à dosage thérapeutique)
• troubles cardiaques: arythmies (extrasystoles ventriculaires, tachycardie
auriculaire avec bloc auriculo-ventriculaire)
• troubles neurologiques: fatigue, vertiges, troubles visuels (troubles de la vision
des couleurs, vision floue), hallucinations
60 Système cardiovasculaire

Interactions
+ diurétiques, corticostéroïdes, certains laxatifs et sels de lithium: augmentent la
sensibilité à la digoxine (en causant une hypokaliémie)
+ amiodarone, quinidine, propafénone, vérapamil, itraconazole, spironolactone:
augmentent la digoxinémie
+ antacides, adsorbants, millepertuis, certains laxatifs de lest: diminuent la
digoxinémie
+ -bloquants: augmentent le risque d’apparition de bloc auriculo-ventriculaire
+ diurétiques, AINS, IEC, sartans: exposent à un risque d’insuffisance rénale
fonctionnelle
+ médicament qui induisent des torsades de pointes (page 13): la digoxine par son
effet bradycardisant augmente le risque de torsade de pointes
Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
digoxine 0,05 mg / 1 ml
Lanoxin ® (GSK) elixir 60 ml € 4,10 € 1,02 € 0,61
digoxine 0,125 mg
Lanoxin ® (GSK) compr. 60 € 2,44 € 0,61 € 0,37
digoxine 0,25 mg
Lanoxin ® (GSK) compr. (séc.) 120 € 4,16 € 1,04 € 0,62
Lanoxin ® (GSK) compr. (séc.) 60 € 2,61 € 0,65 € 0,39
Catégorie
bon marché
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer
• couper: voir tableau ci-dessus
• broyer: les comprimés de Lanoxin ® peuvent être broyés mais extemporanément (sensibilité
à la lumière)
Système cardiovasculaire 61

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
DIURETIQUES
Diurétiques augmentant la perte de potassium
Thiazides et apparentés
Sélection: CHLORTALIDONE
Indications
• hypertension artérielle: premier choix
• insuffisance cardiaque, après ou en association avec les IEC: principalement
comme traitement symptomatique en cas de présence d’œdème
Contre-indications
• insuffisance rénale sévère (clairance à la créatinine < 30ml/min): chlortalidone
non efficace dans cette situation
• troubles électrolytiques: hypokaliémie, hyponatrémie, hypercalcémie
Posologie
Il est préférable de prendre la chlortalidone le matin au petit déjeuner et/ou à midi
afin d'éviter d'éventuels réveils nocturnes.
Hypertension
• débuter: 12,5mg par jour
• dose d’entretien: 12,5mg à 25mg par jour
Insuffisance cardiaque
• débuter avec 25mg par jour
• dose d’entretien entre 12,5mg* et 50mg par jour
• on peut éventuellement administrer la dose tous les deux jours
(* Les spécialités disponibles ne peuvent être fractionnées pour obtenir des doses
suffisamment basses (ex: 12,5mg). Il est possible de demander au pharmacien de
préparer des gélules au dosage souhaité au départ d’une spécialité)
Précautions particulières
• contrôler la kaliémie avant l’instauration du traitement et lors de chaque
changement de dosage. Il est également impératif de suivre la kaliémie chez les
patients âgés
• la chlortalidone n’est pas efficace en cas d’insuffisance rénale ou hépatique
sévère
• il est conseillé d’interrompre le traitement 2 à 3 jours avant de commencer une
thérapie avec un IEC, afin d’éviter une hypotension après la première dose
• risque d’hyponatrémie en particulier si association aux ISRS, aux diurétiques de
l’anse et à la carbamazépine
62 Système cardiovasculaire

Effets indésirables
• troubles de l’équilibre hydro-électrolytique: hypokaliémie, hyponatrémie,
hypercalcémie, hypomagnésémie, déshydratation, avec comme conséquence:
bouche sèche, fatigue, crampes musculaires
• une hyperuricémie est possible, provoquant parfois une crise de goutte
• troubles du métabolisme glucidique, en particulier diminution de la tolérance au
glucose, mais de signification clinique incertaine
Interactions
+ autres antihypertenseurs: la chlortalidone renforce leur effet (intérêt
thérapeutique éventuel)
+ lithium: la chlortalidone augmente la concentration plasmatique du lithium
+ digoxine: augmentation de la sensibilité à la digoxine par hypokaliémie
+ corticostéroïdes: peut augmenter la perte de potassium
+ anti-inflammatoires non-stéroïdiens: peuvent réduire les effets diurétiques,
natriurétiques et hypotensifs.
+ méthotrexate: augmentation des effets indésirables,, du méthotrexate.
Fiche technique
Prescription en DCI* (voire page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
Catégorie
bon marché
chlortalidone 50 mg
Hygroton ® (Novartis Pharma) compr. (séc.) 100 € 7,46 € 3,54 € 3,02
Hygroton ® (Novartis Pharma) compr. (séc.) 30 € 2,80 € 1,33 € 1,13
chlortalidone 100 mg
Chlortalidone EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 75 € 8,70 € 2,17 € 1,30 *
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer
• couper: voir tableau ci-dessus
• broyer: les comprimés de Chlortalidone EG ® 100mg peuvent être broyés
Des gélules avec la dose désirée de 12,5 mg peuvent être préparées à base d’une spécialité.
R/ Hygroton ® of Chlortalidone EG ® 12,5 mg p.f.1 gel
Prix (remboursée)
1 module (10 gél.):
€ 1,10 pour actifs;
€ 0,30 pour BIM
Maximum 6 modules (60 gel):
€ 6,60 pour actifs;
€ 1,80 pour BIM
Tenir compte du ticket modérateur pour la spécialité
Conservation: pas d’information
Système cardiovasculaire 63

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
DIURETIQUES
Diurétiques augmentant la perte de potassium
Diurétiques de l’anse
Sélection: FUROSEMIDE
Indications
• insuffisance cardiaque: second choix après les IEC ou en association avec ceux-ci,
principalement en présence d’oedèmes et d’insuffisance rénale
Contre-indications
• déshydratation, hypokaliémie, hyponatrémie
• allergie aux sulfamidés
Posologie
• dose d’entretien de 20 à 40 mg par jour ou 40mg un jour sur deux (en fonction
de la diurèse obtenue), à prendre à jeun en début de matinée.
• augmenter la dose en cas d’insuffisance rénale
Précautions d’utilisation
• les diurétiques ne sont pas indiqués pour le traitement d’oedèmes liés à des
facteurs statiques
• en cas de traitement chronique, il faut contrôler régulièrement les électrolytes
sériques, la créatinine et la glycémie; il faut être prudent en particulier en cas de
diarrhées et de vomissements
• il est recommandé d’interrompre si possible l’administration du diurétique 3
jours avant d’introduire un IEC
• se méfier du risque d’hyponatrémie en particulier si association à d’autres
médicaments hyponatrémiants
Effets indésirables
• hypokaliémie, hyponatrémie, hypomagnésémie, déshydratation avec comme
conséquences: étourdissements, crampes musculaires, asthénie, hypotension,
confusion
• hyperuricémie, tolérance au glucose diminuée
Interactions
+ médicaments hypokaliémants: augmente le risque d’hypokaliémie; être prudent
si traitement concomitant avec la digoxine, médicaments allongeant l’intervalle
QT (voir page), médicaments bradycardisants
+ antihypertenseurs: potentialisation de l’effet antihypertenseur
+ lithium: le furosémide peut augmenter la concentration plasmatique du lithium
+ anti-inflammatoires non-stéroïdiens: réduction de l’effet diurétique
+ céphalosporine: risque plus élevé de néphrotoxicité
+ médicaments hyponatrémiants (e.a. ISRS, diurétiques thiazidiques,
carbamazépine): augmentation du risque d’hyponatrémie
64 Système cardiovasculaire

Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
Catégorie
bon marché
furosémide 30 mg
Lasix ® (Sanofi-Aventis) caps. P (lib. prol.) 30 € 5,48 € 2,60 € 2,22
furosémide 40 mg
Furosemide Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 100 € 9,18 € 2,29 € 1,38 *
Docfurose ® (Docpharma) compr. (séc.) 50 € 5,74 € 1,43 € 0,86 *
Furosemide EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 50 € 5,74 € 1,43 € 0,86 *
Furosemid-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 50 € 5,74 € 1,43 € 0,86 *
Furosemide Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 50 € 5,74 € 1,43 € 0,86 *
Furosemide Teva ® (Teva) compr. (séc.) 50 € 5,74 € 1,43 € 0,86 *
Furotop ® (Topgen) compr. (séc.) 50 € 5,74 € 1,43 € 0,86 *
Lasix ® (Sanofi-Aventis) compr. (séc.) 50 € 8,21 € 3,90 € 3,33
Lasix ® (Sanofi-Aventis) compr. (séc.) 12 € 2,46 € 1,17 € 1,00
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer
• couper: voir tableau ci-dessus
• broyer: Lasix ® compr. 40mg peuvent être broyés mais extemporanément (sensibilité à la
lumière); les capsules de Lasix P ® ne peuvent pas être ouvertes
Système cardiovasculaire 65

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
DIURETIQUES
Diurétiques d’épargne potassique
Sélection: SPIRONOLACTONE
Indications
• insuffisance cardiaque modérée à sévère (NYHA III et IV), chez les patients déjà
sous traitement avec un IEC, un diurétique et de la digoxine
Contre-indications
• hyperkaliémie, hyponatrémie, insuffisance rénale
Posologie
• 25mg par jour habituellement
Précautions d’utilisation
• il faut contrôler les électrolytes à l’initiation du traitement; il faut être
particulièrement prudent en cas de diabète et d’insuffisance rénale ou hépatique
à cause du risque plus élevé d’hyperkaliémie
Effets indésirables
• hyperkaliémie, hyponatrémie (particulièrement en combinaison avec d’autres
médicaments hyponatrémiants)
• gynécomastie
• troubles gastro-intestinaux (nausées, diarrhée, crampes)
• risque d’ulcères gastro-intestinaux et d’hémorragies avec la spironolactone
Interactions
+ salicylates, AINS: peuvent causer une réduction de l’effet diurétique de la
spironolactone avec risque de forte atteinte de la fonction rénale
+ lithium: la spironolactone peut augmenter la concentration plasmatique en
lithium
+ IEC, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (sartans), autres diurétiques
d’épargne potassique, suppléments potassiques,AINS: potentialisation du risque
d’hyperkaliémie
+ digoxine: la spironolactone augmente la digoxinémie
+ autres médicaments hyponatrémiants (e.a. ISRS, diurétiques de l’anse,
carbamazépine): augmentation du risque d’hyponatrémie
66 Système cardiovasculaire

Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
Catégorie
bon marché
spironolactone 25 mg
Spironolactone EG ® (Eurogenerics) compr. 50 € 7,74 € 1,93 € 1,16 *
Spironolactone Sandoz ® (Sandoz) compr. 50 € 7,74 € 1,93 € 1,16 *
Spirotop ® (Topgen) compr. 50 € 7,74 € 1,93 € 1,16 *
Docspirono ® (Docpharma) compr. 50 € 8,50 € 4,04 € 3,44
Aldactone ® (Continental Pharma) compr. 50 € 11,06 € 5,25 € 4,48
spironolactone 50 mg
Aldactone ® (Continental Pharma) compr. 30 € 13,24 € 6,29 € 5,36
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer
• couper: voir tableau ci-dessus
• broyer: Aldactone ® compr 25 et 50 mg peuvent être broyés mais extemporanément
(sensibilité à la lumière)
Système cardiovasculaire 67

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
ANTIHYPERTENSEURS
Antagonistes calciques
Sélection: AMLODIPINE
Indications
• hypertension: en monothérapie comme 2 ième choix ou en combinaison avec un
thiazide, un -bloquant ou un IEC
• angor stable: en monothérapie, lorsqu’il y a une intolérance ou une contreindication
aux -bloquants ou aux dérivés nitrés, en cas d’angor de Prinzmetal
Contre-indications
• angor instable
• les huit premiers jours suivant l’infarctus)
• bloc auriculo-ventriculaire du 2 ième ou du 3 ième degré
Posologie
• hypertension et angor stable: 5 à 10 mg par jour en une prise
Précautions d’utilisation
• prudence en cas d’insuffisance cardiaque
Effets indésirables
• vasodilatation périphérique: maux de tête, œdème des chevilles, flush, fatigue,
malaises, étourdissements
• hyperplasie gingivale
Interactions
+ aucune interaction spécifique n’a été rapportée pour l’amlodipine
+ potentialisation de l’effet hypotenseur en association avec d’autres
antihypertenseurs
+ les dihydropyridines (dont l’amlodipine fait partie) interagissent avec les
inhibiteurs (renforcement de l’effet) et les inducteurs enzymatiques (diminution)
(voir page 14)
68 Système cardiovasculaire

Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
Catégorie
bon marché
amlodipine 5 mg
Amlodipine EG ® (Eurogenerics) compr. 56 € 15,58 € 3,89 € 2,34 *
Amlodipine Sandoz ® (Sandoz) compr. 56 € 15,58 € 3,89 € 2,34 *
Amlodipine EG ® (Eurogenerics) compr. 98 € 27,26 € 6,81 € 4,09 *
Amlodipine Sandoz ® (Sandoz) compr. 100 € 27,82 € 6,95 € 4,17 *
Amlodipine Topgen ® (Topgen) compr. 98 € 28,83 € 7,21 € 4,32 *
Merck-Amlodipine ® (Merck) compr. 100 € 31,76 € 7,94 € 4,76 *
Amlodipine-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 60 € 19,42 € 4,85 € 2,91 *
Amlodipine Topgen ® (Topgen) compr. 56 € 18,70 € 4,67 € 2,80 *
Amlodipine Sandoz ® (Sandoz) compr. Besilaat (séc.) 60 € 20,03 € 5,01 € 3,00 *
Doc Amlodipine ® (Docpharma) compr. (séc.) 56 € 20,00 € 5,00 € 3,00 *
Amlodipine Sandoz ® (Sandoz) compr. 30 € 10,74 € 2,68 € 1,61 *
Amlor ® (Pfizer) caps. 56 € 20,14 € 5,03 € 3,02 *
Merck-Amlodipine ® (Merck) compr. 30 € 11,48 € 2,87 € 1,72 *
Amlodipine Topgen ® (Topgen) compr. 28 € 11,69 € 2,92 € 1,75 *
Amlodipine EG ® (Eurogenerics) compr. 28 € 12,06 € 3,01 € 1,81 *
Amlor ® (Pfizer) caps. 28 € 12,58 € 3,14 € 1,89 *
Doc Amlodipine ® (Docpharma) compr. (séc.) 28 € 12,58 € 3,14 € 1,89 *
amlodipine 10 mg
Amlodipine EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 100 € 35,06 € 8,76 € 5,26 *
Amlodipine Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 100 € 35,06 € 8,76 € 5,26 *
Amlogal ® (SMB) compr. (séc.) 98 € 37,50 € 9,37 € 5,62 *
Amlodipine-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 100 € 40,75 € 10,19 € 6,11 *
Amlodipine Topgen ® (Topgen) compr. 100 € 41,18 € 10,29 € 6,18 *
Merck-Amlodipine ® (Merck) compr. (séc.) 100 € 43,28 € 10,82 € 6,49 *
Doc Amlodipine ® (Docpharma) compr. (séc.) 100 € 43,50 € 10,87 € 6,52 *
Amlodipine-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 60 € 27,00 € 6,75 € 4,05 *
Amlor ® (Pfizer) caps. 100 € 45,28 € 11,32 € 6,79 *
Merck-Amlodipine ® (Merck) compr. (séc.) 30 € 19,57 € 4,89 € 2,94 *
Amlodipine Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 30 € 19,58 € 4,89 € 2,94 *
Amlodipine Topgen ® (Topgen) compr. 30 € 20,04 € 5,01 € 3,01 *
Amlodipine EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 30 € 20,70 € 5,17 € 3,10 *
Doc Amlodipine ® (Docpharma) compr. (séc.) 30 € 21,00 € 5,25 € 3,15 *
Amlogal ® (SMB) compr. (séc.) 28 € 20,13 € 5,03 € 3,02 *
Amlor ® (Pfizer) caps. 30 € 21,57 € 5,39 € 3,24 *
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer
• couper: voir tableau ci-dessus
• broyer, ouvrir: Amlor ® 5 et 10mg caps peuvent être ouvertes et leur contenu peut être
broyé mais extemporanément (sensibilité à la lumière)
Système cardiovasculaire 69

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
ANTIAGREGANTS
Salicylés
Sélection: ACIDE ACETYLSALICYLIQUE
Indications
• prévention de la morbidité cardiovasculaire en cas d’angor stable avec un -
bloquant, un antagoniste calcique et/ou un dérivé nitré
• thérapie de l’angor instable (infarctus du myocarde menaçant), de l’infarctus
immédiat
• prévention secondaire après un AIT, un AVC non hémorragique, après un
infarctus du myocarde et en cas d’hypertension artérielle
• fibrillation auriculaire chez les patients avec un profil de risque bas ou moyen
• prévention de la morbidité cardiovasculaire en cas de haut risque de
complications artérielles: artérite des membres inférieurs, diabète
Contre-indications
• hémorragie cérébrale
• maladies ulcéreuses gastro-duodénales, gastrite érosive
• antécédent d’hémorragie sur prise d’acide acétylsalicylique
• trouble de la coagulation
• traitement avec des anticoagulants
• antécédents d'hypersensibilité aux salicylés et aux substances d'activité proche,
notamment AINS (bronchospasme, réaction anaphylactique).
Posologie
• entre 75 et 100 mg par jour
Précautions d’utilisation
• prudence en cas de fonction rénale déficiente
• pour des interventions qui comportent un risque important de saignement, il est
conseillé d’interrompre le traitement environ une semaine à l’avance
• les formes entériques n’ont pas montré d’avantage en ce qui concerne les effets
indésirables gastro-intestinaux
Effets indésirables
• gastro-intestinaux principalement: irritation de la muqueuse gastrique, risque
d’hémorragies digestives, saignements occultes (même avec des doses minimes)
• réaction d’hypersensibilité (bronchospasme)
70 Système cardiovasculaire

Interactions
+ le risque d’hémorragie augmente en cas d’administration simultanée
d’anticoagulants oraux, d’héparines, d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine (ISRS), d’autres AINS et de corticostéroïdes
+ l’acide acétylsalicylique diminue l’élimination du méthotrexate et augmente le
risque d’effets indésirables de celui-ci
+ l’alcool augmente le risque d’hémorragie gastrique
+ autres AINS: Neutralisation possible de l’effet de protection cardiaque de l’acide
acétylsalicylique par l’ibuprofène et d’autres AINS
Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
PREPARATION NON ENTERIQUES
acide acétylsalicylique 75 mg
Dispril ® (Reckitt Benckiser) compr. (séc., sol.) 120 € 7,93 € 7,93 € 7,93
acide acétylsalicylique 80 mg
Cardiphar ® (Teva) compr. (séc., sol.) 120 € 6,69 € 6,69 € 6,69
Cardiphar ® (Teva) compr. (séc., sol.) 30 € 2,43 € 2,43 € 2,43
acide acétylsalicylique 100 mg
Aspirine ® (Bayer) compr. 30 € 3,00 € 3,00 € 3,00
acide acétylsalicylique 300 mg
Dispril ® (Reckitt Benckiser) compr. (séc., sol.) 240 € 18,12 € 18,12 € 18,12
Dispril ® (Reckitt Benckiser) compr. (séc., sol.) 24 € 2,30 € 2,30 € 2,30
acide acétylsalicylique 324 mg
Alka Seltzer ® (Bayer) compr. efferv. 30 € 6,95 € 6,95 € 6,95
acide acétylsalicylique 325 mg
Sedergine ® (Bristol-Myers Squibb) compr. efferv. 20 € 2,50 € 2,50 € 2,50
acétylsalicylate de lysine 180 mg
Aspegic ® (Sanofi-Aventis) poudre (sach.) 30 € 4,29 € 4,29 € 4,29
acétylsalicylate de lysine 288 mg
Cardegic ® (Sanofi-Aventis) poudre (sach.) 30 € 4,21 € 4,21 € 4,21
acétylsalicylate de lysine 450 mg
Aspegic ® (Sanofi-Aventis) poudre (sach.) 30 € 5,06 € 5,06 € 5,06
acétylsalicylate de lysine 540 mg
Cardegic ® (Sanofi-Aventis) poudre (sach.) 30 € 4,64 € 4,64 € 4,64
acétylsalicylate de lysine 900 mg
Aspegic ® (Sanofi-Aventis) poudre (sach.) 30 € 5,55 € 5,55 € 5,55
acétylsalicylate de lysine 1,8 g
Aspegic ® (Aktuapharma) poudre (sach.) 20 € 6,83 € 6,83 € 6,83
Aspegic ® (Sanofi-Aventis) poudre (sach.) 20 € 7,17 € 7,17 € 7,17
Catégorie
bon marché
Système cardiovasculaire 71

PREPARATIONS ENTERIQUES
acide acétylsalicylique 80 mg
Asaflow ® (Sandipro) drag. (entér.) 56 € 4,91 € 4,91 € 4,91
acide acétylsalicylique 100 mg
Cardioaspirine ® (Bayer) compr. (entér.) 60 € 6,88 € 6,88 € 6,88
Cardioaspirine ® (Bayer) compr. (entér.) 30 € 4,06 € 4,06 € 4,06
acide acétylsalicylique 160 mg
Asaflow ® (Sandipro) drag. (entér.) 56 € 9,58 € 9,58 € 9,58
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer
• couper: voir tableau ci-dessus
• broyer: le broyage est contre-indiqué pour les préparations entériques
72 Système cardiovasculaire

Système cardiovasculaire 73

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
MEDICAMENTS ANTITHROMBOTIQUES
Anticoagulants
Antagonistes de la vitamine K
Sélection: WARFARINE
Indications
• prophylaxie et traitement des affections thrombo-emboliques, en particulier en
cas de fibrillation auriculaire et prévention secondaire d’accidents vasculaires
cérébraux
Contre-indications
• hypertension artérielle sévère non contrôlée
• ulcère gastro-intestinal (et rectocolite ulcérohémorragique)
• anévrisme de l’aorte
• troubles hépatiques sévères
Posologie
En raison d’une sensibilité variable, la posologie est strictement individuelle:
• débuter par 5mg par jour (moins chez les patients plus fragiles: poids < 50kg,
âge de plus de 60 ans, insuffisance hépatique)
• à adapter en fonction des résultats sanguins (à partir du 3 ième ou du 4 ième jour);
l’ajustement de la posologie s’effectuera par demi-comprimé
Précautions d’utilisation
• le monitoring s’effectue par la détermination de l’INR: avant et 48h après la
première administration, toutes les 24 à 48h ensuite, durant la première semaine
ou jusqu’au moment où la dose d’entretien est atteinte; ensuite, 1 à
2 fois par semaine durant 3 à 4 semaines; chez les patients stabilisés, tous les 15
jours ou mensuellement. Après chaque changement de posologie, un contrôle
doit être effectué tous les 4 à 8 jours jusqu’à l’équilibre thérapeutique sanguin
• la valeur idéale de l’INR dépend de l’indication. En cas de fibrillation auriculaire,
on recommande une valeur entre 2 et 3. En cas de prothèses valvulaires, entre 3
et 4. S’il faut pratiquer une injection intramusculaire, celle-ci se fera de
préférence dans le membre supérieur (il est plus aisé d’exercer une pression lors
d’une hémorragie locale)
• si une intervention chirurgicale s’impose, on interrompra la warfarine
temporairement et on passera à une héparinothérapie. En cas d’extraction
dentaire, le traitement ne doit pas être interrompu, si l’INR se situe entre 2 et 3
• si la valeur de l’INR se situe entre > 4 et > 10 et qu’il n’y a pas d’hémorragie, il
suffit d’interrompre l’administration de la warfarine jusqu’à ce que l’INR soit
revenu dans l’intervalle thérapeutique. Ceci est valable pour les patients qui ne
sont pas à risque de saignements (anamnèse d’ulcère peptique, intervention
74 Système cardiovasculaire

• chirurgicale récente,…). Si le patient est à risque, en cas de saignements ou si les
valeurs de l’INR sont encore plus élevées, on administrera de la vitamine K1 (voir
fiche vitamine K1). Si les valeurs de l’INR sont très élevées (p.e. > 20), il faut
hospitaliser le patient en urgence
• le risque d’hémorragie sous anticoagulants, surtout en cas de risque accru
(mauvaise compliance, chutes répétées par exemple) sera toujours mis en
balance avec le bénéfice probable qu’ils apportent
• lors de toute modification de la situation clinique ou du traitement
médicamenteux un contrôle de l’INR est justifié
Effets indésirables
• hémorragie, allant d’ecchymoses mineures aux complications hémorragiques
importantes (en général, au niveau du tractus gastro-intestinal ou urinaire), dans
la plupart des cas à cause d’un surdosage (accroissement excessif de l’INR). Elle
peut également se produire lorsque l’INR se situe dans les limites thérapeutiques,
principalement en période post-opératoire
Interactions
De nombreuses interactions ont été décrites, mais il n’est pas évident d’en prédire
l’importance clinique réelle. Pour cette raison, il est indiqué de contrôler
régulièrement l’INR notamment lorsqu’on ajoute ou que l’on arrête un
médicament durant un traitement avec des anticoagulants.
+ l’administration simultanée d’AINS (acide acétylsalicylique et coxibs inclus) doit
être de préférence évitée
+ médicaments qui renforcent l’effet anticoagulant (liste non limitative):
antiplaquettaires, ciprofloxacine, clarithromycine, norfloxacine, triméthoprime,
amitriptyline, nortriptyline, tramadol, ISRS, glibenclamide, imidazolés et triazolés,
métronidazole, méthotrexate, hormones thyroïdiennes, méthylprednisolone,
fibrates, simvastatine, oméprazole, cimétidine, ranitidine, tamoxifène,
allopurinol, amiodarone, zafirlukast…
+ médicaments qui diminuent l’effet anticoagulant (liste non limitative):
carbamazépine, barbituriques, halopéridol, millepertuis (hypericum perforatum),
rifampicine, cloxacilline, méthylprednisolone, hydroxyde d’aluminium,…
Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
warfarine (sodique) 5 mg
Marevan ® (Therabel) compr. (séc.) 25 € 2,86 € 0,71 € 0,43
Catégorie
bon marché
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer
• couper: voir tableau ci-dessus
• broyer: Marevan ® compr. peuvent être broyés mais extemporanément
Système cardiovasculaire 75

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
MEDICAMENTS ANTITHROMBOTIQUES
Anticoagulants
Héparines de faible poids moléculaire
Sélection: NADROPARINE
Indications
• prévention de thromboses veineuses profondes: en cas d’intervention
chirurgicales générales, mais particulièrement orthopédiques majeures
• traitement de thrombose veineuse profonde
Contre-indicatons
• hémorragie
• troubles de la coagulation
• accidents vasculaires cérébraux, sauf suite à une embolie
• thrombopénie
Posologie
• prévention: en fonction du risque: 0,3ml par jour (risque de TVP faible) à 0,6ml
par jour (risque élevé de TVP) durant 10 jours après l’intervention ou jusqu’à la
mobilisation
• traitement: 85 U.I./kg toutes les 12 heures. Le traitement doit être poursuivi
jusqu’à l’obtention d’une anticoagulation efficace par l’initiation concomitante
d’un anticoagulant oral (INR entre 2 et 3 pendant 2 jours consécutifs)
Précautions d’utilisation
• surveillance des plaquettes sanguines: numérotation avant l’initiation du
traitement, régulièrement ensuite surtout le 5 ième et le 21 ième jours du traitement
• en cas d’insuffisance hépatique, éventuellement adapter le dosage; en cas d’HTA
non contrôlée, traiter celle-ci
• en cas d’insuffisance rénale: adapter le dosage
Effets indésirables
• risque d’hémorragie plus particulièrement localisée à l’endroit d’injection ou
dans une plaie opératoire
• thrombopénie
Interactions
+ il est recommandé d’être prudent lors de l’administration simultanée de
médicaments agissant sur la coagulation ou traitements ulcérogènes tels que les
corticostéroïdes et les AINS (acide acétylsalicylique inclus)
76 Système cardiovasculaire

Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
nadroparine (calcique) 2.850 IE anti-X / 0,300 ml
Fraxiparine ® (GSK) amp. ser. s.c. 10 € 28,58 € 7,14 € 4,29
nadroparine (calcique) 3.800 IE anti-X / 0,400 ml
Fraxiparine ® (GSK) amp. ser. s.c. 10 € 34,34 € 8,58 € 5,15
nadroparine (calcique) 5.700 IE anti-X / 0,600 ml
Fraxiparine ® (GSK) amp. ser. s.c. 10 € 43,44 € 10,80 € 6,52
nadroparine (calcique) 7.600 IE anti-X / 0,800 ml
Fraxiparine ® (GSK) amp. ser. s.c. 10 € 54,61 € 10,80 € 7,20
nadroparine (calcique) 9.500 IE anti-X / 1 ml
Fraxiparine ® (GSK) amp. ser. s.c. 10 € 65,86 € 10,80 € 7,20
nadroparine (calcique) 11.400 IE anti-X / 0,600 ml
Fraxodi ® (GSK) amp. ser. s.c. 10 € 90,15 € 10,80 € 7,20
nadroparine (calcique) 15.200 IE anti-X / 0,800 ml
Fraxodi ® (GSK) amp. ser. s.c. 10 € 116,98 € 10,80 € 7,20
nadroparine (calcique) 19.000 IE anti-X / 1 ml
Fraxodi ® (GSK) amp. ser. s.c. 10 € 143,79 € 10,80 € 7,20
Catégorie
bon marché
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Système cardiovasculaire 77

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
ANTIHEMORRAGIQUES
Vitamine K
Sélection: PHYTOMENADIONE
Indications
• hypoprothrombinémie, par exemple suite à un surdosage d’anticoagulants
oraux, quand l’interruption du traitement anticoagulant ne suffit pas
Posologie
• la posologie est fonction du résultat visé, de la valeur de l’INR et de la sévérité de
l’hémorragie: 0,5 à 5mg par voie orale ou intraveineuse (très lentement: 1mg
par minute). Si nécessaire répéter toutes les 4 heures, sous contrôle de l’INR.
L’administration de l’anticoagulant oral doit être interrompue
Précautions d’utilisation
• n’employer la voie intraveineuse que lorsque la voie orale est impossible ou lors
d’hémorragies graves en attendant l’hospitalisation urgente
• ne pas utiliser en injection musculaire
Effets indésirables
Interactions
78 Système cardiovasculaire

Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
phytoménadione 0,145 mg/ 1 ml (1 ml = 29 gouttes)
Vitamon K ® (Omega) druppels 25 ml € 7,46 € 7,46 € 7,46
phytoménadione 2 mg/ 0.200 ml
Konakion ® (Roche) amp. Paediatric i.m - i.v. - per os 5 € 7,73 € 7,73 € 7,73
phytoménadione 10 mg/ 1 ml
Konakion ® (Roche) amp. i.m. – i.v. – per os 10 € 9,88 € 9,88 € 9,88
Catégorie
bon marché
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Système cardiovasculaire 79

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
ANTIHEMORRAGIQUES
Antifibrinolytiques
Sélection: ACIDE TRANEXAMIQUE
Indications
• hémorragies (hémoptysie, hématurie, suite à une prostatectomie) si aucun
traitement étiologique direct n’est possible
Contre-indications
• manifestations thrombo-emboliques
Posologie
• voie orale: 15 à 25 mg/kg par jour, 2 à 3 fois par jour
• voie intraveineuse: 0,5g à 1g, 3 fois par jour (à injecter lentement: 1ml/minute)
Précautions d’utilisation
• prudence chez les patients à risque thrombotique
• adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale
Effets indésirables
• nausées, vomissements, diarrhée; dans la majorité des cas, la diminution du
dosage fait disparaître ces symptômes
• troubles transitoires de la vision des couleurs
• hypotension lors d’administration i.v. trop rapide
Interactions
80 Système cardiovasculaire

Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
acide tranexamique 1 g/ 10 ml
Exacyl ® (Eumedica) amp. (oral) 10 € 13,75 € 3,44 € 2,06
acide tranexamique 250 mg
Exacyl ® (Eumedica) compr. 100 € 23,59 € 5,90 € 3,54
Exacyl ® (Eumedica) compr. 50 € 14,00 € 3,50 € 2,10
acide tranexamique 500 mg
Exacyl ® (Eumedica) compr. 20 € 12,99 € 3,25 € 1,95
acide tranexamique 500 mg/ 5 ml
Exacyl ® (Eumedica) amp. i.v. 5 € 9,19 € 2,30 € 1,38
Catégorie
bon marché
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer
• couper: voir tableau ci-dessus
• croyer: Exacyl ® compr. 250 et 500 mg peuvent être broyés
Système cardiovasculaire 81

82 Système cardiovasculaire