Commission paritaire de confiance TARMED Président: Fürsprecher ...

Commission paritaire de confiance
TARMED
Président:
Fürsprecher Jürg Hügli
Blümlimattweg 16C
3600 Thun Lettre recommandée
Dr. iur. Dieter
Daubitz
Mühleplatz 11
Tél. 033 221 76 56 Postfach 5343
Fax 033 221 76 57 6000 Luzern 5
Recommandation de la CPC du 2.11.2010
Composée de
Président neutre :
Membres :
Hügli
Affolter, Ehm, Engel, Hediger, Kreutz, Sieber
Dans l’affaire
innova Versicherungen AG, Bahnhofstr. 4, Postfach 184, 3073 Gümligen
− La requérante -
à
xxxxxxxx
représenté par le Dr. iur. Dieter
Daubitz, Mühleplatz 11, Postfach 5343, 6000 Luzern 5
- La partie adverse -
concernant la requête du 23.2.2010
Expédié le : 15.11.2010

Exposé des faits
La partie adverse (recte: la requérante) considère comme trop élevée la facture
n° 46715 d’un montant de Fr. 2'931.90 qu’elle a reçue de la partie adverse pour
une opération de la cataracte. Elle dépose les conclusions suivantes :
1. Réduction de la facture n° 46715 de xxxxxx, de Fr. 2'931.90 à Fr.
2'233.90
2. Contrôle de la lentille facturée en plus de la prestation médicale et technique
selon TARMED, ainsi que du matériel, des médicaments et des solutions.
La partie adverse dépose pour sa part les conclusions suivantes :
1. La demande de réduction de la facture n° 46715 est à rejeter, dans la
mesure où elle est recevable.
2. La demande de contrôle de la lentille facturée, du matériel, des médicaments et
des solutions est à rejeter, dans la mesure où elle est recevable.
Motivation de la décision
1. Il n’existe manifestement pas de base contractuelle bilatérale entre les parties
pour la facturation des opérations ambulatoires de la cataracte.
2. Les lentilles intraoculaires font partie des implants et relèvent en tant que telles
des prestations obligatoires (voir IG-20 TARMED). Conformément à l’article 20a
paragraphe 2 de l’OPAS, le remboursement des moyens et appareils qui sont
implantés dans le corps est fixé dans des conventions tarifaires.
3. Cette disposition s’applique aussi aux moyens et appareils qui sont utilisés par les
fournisseurs de prestations selon l’article 35 paragraphe 2 de la LAMal (donc par
exemple les médecins ou les hôpitaux), dans le cadre de leur activité à la charge
de l’assurance obligatoire des soins. Ils ne figurent pas dans la LIMA et leur
remboursement est fixé dans des conventions tarifaires.
4. Ni les fournisseurs de prestations ni les caisses n’ont le droit de fixer
unilatéralement les prix. S’il n’existe pas de tarif conventionnel ou administratif,
les parties doivent négocier, pour chaque cas, un tarif garantissant la protection
tarifaire. Si cette négociation n’aboutit pas, le litige entre l’assureur et le
fournisseur de prestations doit être jugé par le tribunal arbitral, conformément à
l’article 89 de la LAMal (K 124/02 30.4.2004 E. 6.2).
5. Dans le cas présent, aucune tentative de négociation bilatérale d’une convention
n’a été documentée. Mais cela constituerait un formalisme excessif si, pour cette
raison, la CPC se déclarait incompétente et demandait aux parties d’essayer tout
d’abord de négocier une convention bilatérale. Les parties renvoient au devoir
d’économicité selon l’article 32 de la LAMal ou à l’applicabilité de la Liste des
spécialités ou du TARMED. Ce sont des bases d’évaluation pour lesquelles la
CPC est compétente.

6. Dans la mesure où l’article 8 du règlement de la CPC l’autorise (par ex. litiges
entre médecins et assureurs, examen de factures médicales contestées ou
examen d’un traitement médical contesté selon les critères EAE), la CPC est
compétente pour examiner la présente requête comme « étape préliminaire » du
tribunal arbitral selon l’article 89 de la LAMal.
7. En l’absence d’une convention bilatérale, les bases légales et conventionnelles
existantes doivent être utilisées pour évaluer le cas présent (LAMal, TARMED,
Liste des spécialités, etc.).
8. La partie adverse (recte: la requérante) ne fait pas valoir que la prestation
médicale ou technique a été facturée de manière incorrecte. Elle critique la
facturation de la lentille, des médicaments et du matériel en se référant à une
recommandation du surveillant des prix de 2004 et à une circulaire de
santésuisse de l’année 2009. Santésuisse veut parvenir à ce que les caisses
signent de plus en plus de conventions forfaitaires avec les fournisseurs de
prestations pour l’opération de la cataracte et demande donc aux caisses
d’examiner soigneusement toutes les opérations de la cataracte dont le montant
dépasse Fr. 2'300.- et, le cas échéant, de se faire communiquer des comptesrendus
d’opération, les justificatifs des lentilles, etc.
9. La partie adverse indique en détail la manière dont elle a appliqué les positions de
la Liste des spécialités et du TARMED en l’absence de convention bilatérale. Elle
fait de même pour les prestations liées à l’anesthésie qui ne figurent pas au tarif.
Elle présente par ailleurs des justificatifs des fournisseurs qui montrent les prix
d’achat.
10. La CPC parvient à la conclusion que la requérante a respecté les consignes de la
Liste des spécialités et du TARMED, en particulier de l’IG-20 (interprétation
générale). Les documents ne font certes pas ressortir si les prix proposés sont
calculés sur la base du volume d’achat annuel (IG-20) ni si la partie adverse a
obtenu des remises pour grosses quantités. Comme la requérante a renoncé à
répliquer aux documents concernant les prix, présentés par la partie adverse et
que la CPC estime qu’il n’y a pas lieu de douter des informations fournies par la
partie adverse, elle suppose que le calcul des prix selon les règles de l’IG-20 a
été effectué correctement. Il n’y a rien à objecter non plus aux prestations non
tarifées, liées à l’anesthésie qui ont été facturées par la requérante.
11. La lentille représente la plus grande part de la facture contestée (en l’occurrence
Fr. 757.55). Il est imaginable que des lentilles moins chères pourraient être
utilisées avec le même résultat. La CPC suppose que cela pourrait être le cas là
où des forfaits ont été convenus.
12 La CPC ne peut pas avoir pour tâche de déterminer quelles lentilles s’inscrivent
dans l’assurance sociale du point de vue du prix. Le médecin a droit à une
certaine liberté thérapeutique, notamment compte tenu de l’état de santé de ses
patients. Si la requérante était d’avis que dans le cas présent, la lentille utilisée est
trop chère compte tenu de toutes les circonstances, elle aurait dû demander à son
médecin conseil d’examiner les conditions médicales puis, le cas échéant, faire
valoir qu’une autre lentille (plus économique) aurait apporté le résultat visé. Il est
évidemment problématique d’effectuer une telle recherche après l’opération car
on ne peut raisonnablement faire extraire la lentille implantée. En revanche, si une
violation des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité était démontrée,
une diminution de la facture pourrait être exigée. Mais cela supposerait que l’on
puisse définir clairement, sur le plan médical, ce qui est nécessaire et ce qui est
simplement souhaitable – ce qui est relativement improbable. Face à cette
situation, il ne reste pratiquement plus que la possibilité de trouver, par la voie de
la négociation, une solution qui puisse satisfaire toutes les parties (médecins,
caisses et patients).

Considérant ce qui précède, la CPC émet la recommandation suivante.
Recommandation
1. Les conclusions de la requérante sont rejetées. La facturation de la partie
adverse est à considérer comme correcte.
2. La CPC recommande aux parties d’engager des négociations sur une
convention bilatérale, le cas échéant par l’intermédiaire de leurs
organisations professionnelles.
3. La procédure est sans frais, conformément à l’article 19 du règlement de
la CPC. Il n’est pas accordé de dépens.
À notifier (par courrier recommandé) à :
- la requérante
- la partie adverse
Le président neutre
(signature)
J. Hügli, Fürsprecher
Voies de droit
Les décisions et les recommandations de la CPC deviennent obligatoires pour les
deux parties si ces dernières ne les refusent pas par écrit auprès de la CPC dans
les 30 jours dès leur notification. Le refus n’a pas à être motivé.
Si l’une des parties refuse une décision ou une recommandation de la CPC, la CPC
le notifie par écrit aux deux parties. Dans ce cas, la voie du recours devant le
tribunal arbitral cantonal est ouverte aux deux parties, conformément à l’article 89 de
la LAMal (Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Schiedsgericht in
Sozialversicherungsstreitig-keiten, Speichergasse 12, 3011 Bern).