La pharmacovigilance chez la personne âgée - aeesicq
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<strong>La</strong> <strong>pharmacovigi<strong>la</strong>nce</strong><br />
<strong>chez</strong> <strong>la</strong> <strong>personne</strong> âgée<br />
Louise Ménard, B. pharm., MSc<br />
Juin 2008
OBJECTIFS<br />
• Connaître les changements physiologiques qui expliquent l’impact<br />
sur <strong>la</strong> pharmacocinétique et <strong>la</strong> pharmacodynamique des<br />
médicaments <strong>chez</strong> <strong>la</strong> <strong>personne</strong> âgée<br />
• Sensibiliser le <strong>personne</strong>l soignant aux effets indésirables et à l’usage<br />
inapproprié des médicaments<br />
• Identifier les principales c<strong>la</strong>sses de médicaments à surveiller surtout<br />
concernant <strong>la</strong> prévention des chutes et <strong>la</strong> diminution des fonctions<br />
cognitives <strong>chez</strong> <strong>la</strong> <strong>personne</strong> âgée<br />
• Préciser le rôle de l’infirmière au niveau de <strong>la</strong> <strong>pharmacovigi<strong>la</strong>nce</strong>
Quelques mots sur <strong>la</strong> qualité de vie<br />
• Selon l’OMS, <strong>la</strong> santé se définit comme étant un état complet de<br />
bien-être physique, mental et social et ce, pouvant inclure <strong>la</strong><br />
présence de ma<strong>la</strong>die ou d’infirmité<br />
• Concept subjectif et variable selon l’âge<br />
• Utile pour orienter les décisions quant à <strong>la</strong> poursuite du traitement, sa<br />
modification ou son abandon<br />
• <strong>La</strong> <strong>personne</strong> âgée doit être impliquée dans le processus d’évaluation de<br />
sa qualité de vie<br />
• « L’art de <strong>la</strong> pratique gériatrique réside dans <strong>la</strong> proportionnalité des<br />
interventions . »
Quelques statistiques et constats<br />
• En 2011, les <strong>personne</strong>s âgées > 65 ans = 28% de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion<br />
canadienne<br />
• > 80 ans (4 e âge) = 4%<br />
• En l’espace de 9 ans (1991-2000), on a doublé le nombre de<br />
centenaires<br />
• Conséquences:<br />
• ↑ Vieillissement= ↑ Ma<strong>la</strong>dies= ↑ Médicaments= ↑ Effets indésirables et<br />
interactions= ↑ Risque de perte d’autonomie et de qualité de vie<br />
(sédation excessive, chutes avec fractures, incontinence urinaire,<br />
confusion, etc.)<br />
• État de santé non statique<br />
• Idéalement réévaluer Rx q 6-12 mois; revoir pertinence<br />
• Essais cliniques <strong>chez</strong> <strong>la</strong> <strong>personne</strong> âgée peu nombreux<br />
• Plus vulnérable aux risques iatrogéniques
Pharmacocinétique et<br />
vieillissement<br />
• Étude de l’action de l’organisme sur le<br />
médicament<br />
A) Absorption<br />
B) Distribution<br />
C) Métabolisme<br />
D) Élimination rénale
A) ABSORPTION<br />
• Modifications physiologiques:<br />
• ↑ pH gastrique<br />
• ↓ motilité propulsive gastro-intestinale<br />
• ↓ concentration des protéines responsables du transport actif<br />
• ↓ débit sanguin mésentérique<br />
• Biodisponibilité et effet de premier passage hépatique<br />
• Autres facteurs: ma<strong>la</strong>die, polymédication, habitudes alimentaires,<br />
dysphagie, positionnement, intégrité des formes pharmaceutiques<br />
administrées<br />
• Autres voies: S/L, I/R, transdermique
Absorption d’un médicament et effet de premier passage au foie<br />
Tiré de Mallet L., Grenier L., Guimond J. et al. Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie, Les Presses<br />
de l’Université <strong>La</strong>val, 2003.
B) DISTRIBUTION<br />
• Modifications physiologiques:<br />
• ↑ de <strong>la</strong> masse adipeuse<br />
• ↓ de l’eau corporelle totale (↓ de <strong>la</strong> masse maigre)<br />
• ↓ de l’albumine sérique<br />
• Notion de volume de distribution<br />
• Rapport entre <strong>la</strong> quantité de Rx dans l’organisme/concentration<br />
p<strong>la</strong>smatique<br />
• Notion de liaison aux protéines<br />
• « Réserve circu<strong>la</strong>nte d’un médicament »<br />
• Impact important sous certaines conditions (↑ de <strong>la</strong> concentration libre<br />
des médicaments)
C) MÉTABOLISME<br />
• Modifications physiologiques:<br />
• ↓ du flux sanguin hépatique<br />
• ↓ de <strong>la</strong> masse hépatique<br />
• ↓ de l’activité enzymatique<br />
• Principalement une voie d’élimination<br />
• L’effet de l’âge sur <strong>la</strong> capacité du foie à métaboliser les Rx est mal<br />
connu<br />
• C<strong>la</strong>irance hépatique intrinsèque (capacité du foie à éliminer les Rx<br />
de <strong>la</strong> circu<strong>la</strong>tion sanguine)
D) ÉLIMINATION RÉNALE<br />
• Élimination rénale, fonction de 3 processus:<br />
• Filtration gloméru<strong>la</strong>ire (FG) – sécrétion active au tubule proximal –<br />
réabsorption au tubule rénal<br />
• Modifications physiologiques:<br />
• ↓ filtration gloméru<strong>la</strong>ire<br />
• ↓ sécrétion tubu<strong>la</strong>ire<br />
• ↓ masse rénale<br />
• ↓ de 40-50% de <strong>la</strong> FG entre 40 et 70 ans, en l’absence de pathologie rénale<br />
• Évaluation de <strong>la</strong> fonction rénale importante<br />
• Mesure de <strong>la</strong> c<strong>la</strong>irance à <strong>la</strong> créatinine<br />
• Notion de demi-vie d’élimination
C<strong>la</strong>irance rénale<br />
Tiré de Mallet L., Grenier L., Guimond J. et al. Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie, Les Presses<br />
de l’Université <strong>La</strong>val, 2003.
Pharmacodynamie et vieillissement<br />
• Étude en pharmacologie des effets thérapeutiques et indésirables<br />
d’un Rx dans l’organisme<br />
• <strong>La</strong> réponse pharmacodynamique dépend:<br />
• Nombre de récepteurs et affinité pour le Rx<br />
• Mécanisme de transmission des signaux<br />
• Réponse cellu<strong>la</strong>ire<br />
• Équilibre homéostatique<br />
• Les changements physiologiques peuvent modifier <strong>la</strong> réponse de<br />
l’organisme aux Rx (↑ ou ↓ de l’effet)<br />
• Fonction des différents types de récepteurs (cholinergiques,<br />
dopaminergiques, adrénergiques, GABAergiques)<br />
• Atteinte de l’homéostasie (mécanisme compensatoire)
Iatrogénie et médicament<br />
C<strong>la</strong>sse médicamenteuse<br />
Anti-inf<strong>la</strong>mmatoires non stéroïdiens<br />
Anticholinergiques<br />
Anticoagu<strong>la</strong>nts<br />
Antihypertenseurs<br />
Antipsychotiques<br />
Bêta-bloquants<br />
Diurétiques<br />
Opiacés<br />
Psychotropes en général<br />
Iatrogénie<br />
Insuffisance rénale<br />
Saignements gastro-intestinaux<br />
Rétention urinaire<br />
Saignements<br />
Hypotension orthostatique<br />
Effets extrapyramidaux<br />
Insuffisance cardiaque<br />
Bradycardie<br />
Déshydratation<br />
Déséquilibre hydroélectrolytique<br />
Delirium<br />
Sédation excessive<br />
Diminution des fonctions cognitives<br />
Incoordination motrice<br />
Tiré de Mallet L., Grenier L., Guimond J. et al. Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie, Les Presses de l’Université <strong>La</strong>val, 2003.
Les effets indésirables des<br />
• Statistiques:<br />
médicaments (EIM)<br />
• 15-20% des hospitalisations des <strong>personne</strong>s âgées<br />
• En cours d’hospitalisation, 50% des complications<br />
iatrogènes sont secondaires aux médicaments<br />
• À <strong>la</strong> suite d’une complication occasionnée par un Rx:<br />
1 <strong>personne</strong> âgée/1 000 décède<br />
• Selon l’OMS, 5.5-17% du budget total de <strong>la</strong> santé est<br />
dépensé pour résoudre des problèmes reliés aux EIM<br />
• 50-80% des EIM <strong>chez</strong> les <strong>personne</strong>s sont reliés à<br />
l’administration de doses trop élevées
EIM (suite)<br />
• Définition:<br />
Évènement indésirable suspect d’être lié à un<br />
Rx, non souhaité ou inattendu, qui requiert un<br />
changement dans <strong>la</strong> thérapeutique tel que:<br />
cesser le Rx, modifier <strong>la</strong> posologie, prolonger <strong>la</strong><br />
durée d’une hospitalisation, administrer un<br />
traitement de soutien, etc.<br />
• Ne pas considérer comme un simple<br />
désagrément si atteinte de l’intégrité<br />
fonctionnelle
EIM (suite)<br />
• Facteurs de risque<br />
• Non modifiables: sexe, comorbidité<br />
• Modifiables: dose, choix du Rx, nombre de Rx<br />
• Caractéristiques du patient: femme plus à<br />
risque que l’homme<br />
• Caractéristiques de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die: insuffisance<br />
rénale, insuffisance hépatique, etc. Plus il y a<br />
de conditions médicales, plus l’homéostasie<br />
est précaire
EIM (suite)<br />
• Facteurs de risque (suite)<br />
• Caractéristiques du Rx: <strong>la</strong> polymédication est<br />
le facteur de risque le plus important et<br />
consistant (↑ exponentielle)<br />
• Conséquence: on ajoute un Rx pour sou<strong>la</strong>ger<br />
l’effet indésirable d’un autre Rx = cascade<br />
médicamenteuse<br />
Ex: AINS = IC= IECA +/- digoxin +/- furosémide<br />
Antipsychotique=akathisie= ↑ antipsychotique
EIM (suite)<br />
Médicaments à risque élevé<br />
Médicament ayant une fenêtre thérapeutique étroite<br />
(ex. : digoxine, lithium)<br />
Médicament de deuxième ou de troisième intention représentant<br />
le seul choix possible<br />
(ex. : clonidine pour le traitement de l’hypertension artérielle)<br />
Médicament à risque de présenter une toxicité grave<br />
(ex. : ticlopidine)<br />
Médicament à risque élevé à cause de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die sous-jacente<br />
(ex. : bêta-bloquant <strong>chez</strong> un patient atteint d’une<br />
bronchopneumopathie)<br />
Tiré de Mallet L., Grenier L., Guimond J. et al. Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie, Les Presses de l’Université <strong>La</strong>val, 2003.
EIM (suite)<br />
Médicaments à éviter<br />
Médicaments dont les risques sont supérieurs aux bénéfices<br />
attendus<br />
(ex. : diazépam, flurazépam)<br />
Médicaments pour lesquels il existe d’autres solutions<br />
thérapeutiques à moindre risque<br />
(ex. : mépéridine)<br />
Médicaments ayant un potentiel élevé d’effets indésirables ou<br />
d’interactions, dont l’efficacité thérapeutique n’est pas<br />
démontrée<br />
(ex. : quinine pour sou<strong>la</strong>ger les crampes nocturnes dans les<br />
membres inférieurs)<br />
Tiré de Mallet L., Grenier L., Guimond J. et al. Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie, Les Presses de l’Université <strong>La</strong>val, 2003.
EIM (suite)<br />
• <strong>La</strong> détection<br />
• Si nouveau signe ou symptôme: systématiquement<br />
considérer une conséquence possible de <strong>la</strong> médication<br />
et envisager une remise en question<br />
• Manifestation souvent atypique <strong>chez</strong> <strong>la</strong> <strong>personne</strong> âgée<br />
Ex: toxicité à <strong>la</strong> digoxine<br />
• Manifestation d’un EIM souvent confondue avec le<br />
vieillissement<br />
• Les « GÉANTS GÉRIATRIQUES » : confusion, chute,<br />
incontinence urinaire, perte d’autonomie, délirium,<br />
anorexie
EIM (suite)<br />
Les EIM les plus courants en gériatrie<br />
EIM<br />
Déséquilibre électrolytique<br />
Hypotension<br />
Incontinence urinaire<br />
Insuffisance rénale<br />
Effets anticholinergiques<br />
Quelques exemples de médicaments<br />
Déshydratation : diurétiques<br />
Nausées/vomissements : érythromycine,<br />
opiacés<br />
Diarrhée : colchicine, amoxicilline-c<strong>la</strong>vu<strong>la</strong>nate<br />
Antidépresseur tricycliques (surtout amines<br />
tertiaires), antihypertenseurs, nitrates<br />
Diurétiques<br />
Anti-inf<strong>la</strong>mmatoires non stéroïdiens,<br />
inhibiteurs de l’ECA<br />
Antidépresseurs, antihistaminiques,<br />
anitparkinsoniens, antipsychotiques<br />
Tiré de Mallet L., Grenier L., Guimond J. et al. Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie, Les Presses de l’Université <strong>La</strong>val, 2003.
EIM (suite)<br />
Les EIM les plus courants en gériatrie<br />
EIM<br />
Troubles digestifs<br />
(ballonnements, dyspepsie,<br />
constipation)<br />
Quelques exemples de médicaments<br />
Anti-inf<strong>la</strong>mmatoire non stéroïdiens, inhibiteurs<br />
sélectifs de <strong>la</strong> recapture de <strong>la</strong> sérotonine,<br />
opiacés, supplément de fer, vérapamil<br />
Troubles du rythme ou de <strong>la</strong><br />
conduction<br />
Antiarythmiques, bloquants des canaux<br />
calciques, digoxine<br />
Troubles hématologiques<br />
Ticlopidine<br />
Troubles neuropsychiques<br />
Antidépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens<br />
Tiré de Mallet L., Grenier L., Guimond J. et al. Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie, Les Presses de l’Université <strong>La</strong>val, 2003.
EIM (suite)<br />
• Prévention=voie privilégiée d’intervention auprès<br />
des aînés<br />
• <strong>La</strong> morbidité associée aux EIM est l’une des cinq<br />
principales problématiques des soins <strong>chez</strong> <strong>la</strong> <strong>personne</strong><br />
âgée; <strong>la</strong> prévention des EIM devrait être une priorité<br />
• <strong>La</strong> plupart des EIM sont prévisibles Ex: dose trop<br />
élevée<br />
• Introduire un nouveau Rx lentement. Règle d’or en<br />
gériatrie: « Start low, go slow »<br />
• Le suivi est important, <strong>la</strong> surveil<strong>la</strong>nce des nouveaux<br />
signes et symptômes est nécessaire
Les médicaments potentiellement<br />
inappropriés<br />
• Médicaments dont les risques l’emportent sur les bénéfices. Leur<br />
utilisation <strong>chez</strong> les <strong>personne</strong>s âgées comportent un risque élevé de<br />
morbidité et de mortalité<br />
• Listes établies qui incluent:<br />
• Rx avec longue demi-vie d’élimination<br />
• Posologies non adaptées selon <strong>la</strong> fonction rénale du patient<br />
• Durée d’ordonnance trop longue<br />
• Chevauchements thérapeutiques<br />
• Choix des Rx non compatibles avec les changements associés au<br />
vieillissement<br />
• Association de produits présentant un risque accru d’interactions Rx-Rx<br />
ou Rx-pathologie<br />
Ex: Démerol, Bénadryl, myore<strong>la</strong>xants, benzodiazépines à longue action,<br />
Haldol, indométhacine, É<strong>la</strong>vil, Maxéran.
Pistes de solutions<br />
• Sensiblisation des différents intervenants dans le<br />
domaine de <strong>la</strong> santé<br />
• Détection en milieu de soins et en milieu de vie<br />
• Programme existant: IMPAC<br />
• Projet en développement: PAPAC
Programme IMPAC<br />
• Signification: Intervention sur <strong>la</strong> Médication de<br />
Personnes Âgées qui Chutent<br />
• Découle du programme québécois d’intervention sur les<br />
chutes(programme MARCHE) via les CSSS(CLSC)<br />
• Modélisation du processus d’orientation des patients<br />
• Via « Intervenant désigné » aux chutes (généralement infirmière<br />
ou ergothérapeute)<br />
• Orientation vers les pharmaciens selon <strong>la</strong> présentation de<br />
facteurs de risque tels que : utilisation de 4 Rx et plus, de<br />
psychotropes, de certains Rx cardio-vascu<strong>la</strong>ires (ex.: digoxin,<br />
quinidine, procaïnamide)
Programme IMPAC (suite)<br />
• Conditions médicales associées aux chutes: hypotension,<br />
syncope, étourdissements/vertiges, troubles de <strong>la</strong><br />
marche et de l’équilibre, diabète, incontinence urinaire,<br />
dépression, douleur chronique, déficit cognitif, troubles<br />
visuels, conditions aiguës<br />
• Principales c<strong>la</strong>sses de Rx ayant un effet sur l’équilibre:<br />
psychotropes, Rx cardio-vascu<strong>la</strong>ires<br />
• Attention particulière à l’hypotension orthostatique<br />
• 5-33% des <strong>personne</strong>s âgées ≥ 70 ans<br />
• ↑ du risque de syncopes et de chutes
Médicaments pouvant induire ou aggraver une<br />
hypotension orthostatique<br />
Médicaments pouvant induire ou aggraver une hypotension orthostatique<br />
Traitements à visée<br />
cardiovascu<strong>la</strong>ire<br />
Traitements à visée neurologiques<br />
Antidépresseurs<br />
Anti-parkinsoniens<br />
Diurétiques<br />
Inhibiteurs calciques<br />
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine<br />
A-bloquant<br />
β-bloquant<br />
Antihypertenseurs centraux (ex. clonidine)<br />
Dérivés nitrés<br />
Vasodi<strong>la</strong>tateurs<br />
Tricycliques<br />
Inhibiteurs de <strong>la</strong> mono-amine-oxydase<br />
Bromocriptine<br />
Lévodopa<br />
Sélégiline<br />
Anticholinergiques
Médicaments pouvant induire ou aggraver une<br />
hypotension orthostatique<br />
Médicaments pouvant induire ou aggraver une hypotension orthostatique<br />
Traitements à visée neurologiques (suite)<br />
Antipsychotiques<br />
Anxiolytiques<br />
Phénothiazines<br />
Butyrophénones (ex. halopéridol)<br />
Quétiapine<br />
Clozapine<br />
O<strong>la</strong>nzapine<br />
Benzodiazépines et médicaments apparentés<br />
Dérivés morphiniques<br />
Traitements des troubles<br />
urinaires<br />
Tous les médicaments avec<br />
propriétés anticholinergiques<br />
Doxazosine<br />
Tamsulosine<br />
Terazocine<br />
Alfuzonine<br />
Tiré de Tassé M., Intervention sur <strong>la</strong> Médication des Personnes Âgées qui Chutent, A.P.E.S.- MSSS, 2006.
Projet PAPAC<br />
• Signification: Personnes Âgées en Perte<br />
d’Autonomie Cognitive<br />
• Projet en développement: projet pilote<br />
pour <strong>la</strong> région de Valleyfield-<br />
Beauharnois/Haut St-<strong>La</strong>urent/Vaudreuil-<br />
Sou<strong>la</strong>nges<br />
• Approche réseau avec intervenant-pivot
Projet PAPAC (suite)<br />
• C<strong>la</strong>sses de médicaments à plus haut risque sur<br />
les fonctions cognitives:<br />
• Anticholinergiques<br />
• Benzodiazépines<br />
• Antiparkinsoniens<br />
• Antidépresseurs tricycliques<br />
• Analgésiques opiacés<br />
• Lithium<br />
• Antipsychotiques<br />
• Anticonvulsivants
Rôle de l’infirmière<br />
• Rôle important d’observation<br />
• Ne pas sous-estimer tout changement médical<br />
ou comportemental surtout suite à toute<br />
modification du traitement pharmacologique<br />
• Éviter réflexe: un symptôme = un Rx<br />
• Importance des notes d’observation:<br />
consignation rigoureuse au dossier<br />
• Utilisation d’outils d’observation<br />
• Ex.: feuille d’observation pour le Parkinson<br />
• feuille d’observation pour les opiacés
RÉFÉRENCES<br />
• Mallet L., Grenier L., Guimond J. et al. Manuel de soins<br />
pharmaceutiques en gériatrie, Les Presses de l’Université<br />
<strong>La</strong>val, 2003.<br />
• Tassé M., Intervention sur <strong>la</strong> Médication des Personnes<br />
Âgées qui Chutent, A.P.E.S.- MSSS, 2006.<br />
• Sem<strong>la</strong> TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatric dosage<br />
handbook, 11 e édition, Phio.Lexi-Comp Inc., 2006.<br />
• Moore AR, O’Keeffe St. Drug-induced cognitive<br />
impairment in the elderly. Drugs and Aging. 1999,<br />
vol.15, no.1, p15-28.
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