Candida
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Traitement des<br />
candidoses invasives<br />
- chez le non neutropénique<br />
nique<br />
- chez le neutropénique<br />
nique<br />
Dr Joël l Leroy Service de Maladies Infectieuses<br />
Dr Fred Grenouillet Service de Mycologie-Parasitologie<br />
CHU Besançon<br />
DIU 23/02/07
Classification des champignons en médecinem<br />
‣ 4 groupes<br />
les levures : <strong>Candida</strong><br />
champignon unicellulaire, reproduction par bourgeonnement<br />
les moisissures (filamenteux)<br />
• Aspergillus<br />
• Mucor, Fusarium, Scedosporium<br />
<strong>Candida</strong> albicans<br />
les dimorphiques<br />
les dermatophytes<br />
Aspergillus fumigatus<br />
(filamenteux mycoses superficielles)<br />
‣ <strong>Candida</strong> et Aspergillus<br />
responsables de la majorité des mycoses invasives
Introduction<br />
‣ Infections fongiques<br />
« 4ème rang » des infections nosocomiales<br />
‣ Candidoses invasives<br />
restent les plus fréquentes<br />
presque 50 % = en réanimation<br />
‣ Mortalité attribuable à <strong>Candida</strong> : +/- 47 %<br />
• 15 à 25 % chez l’adulte<br />
• 10 à 15 % chez le NNé et l’enfant<br />
Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
Définitions : candidoses invasives<br />
‣ Englobent plusieurs infections sévèress<br />
‣ Candidémie<br />
• Présence d’au d<br />
moins 1 hémoculture h<br />
+<br />
• Origine les plus svT digestive ou cutanée (rôle KT)<br />
‣ Candidoses profondes (avec ou sans hémoculture h<br />
+)<br />
• Candidoses dissémin<br />
minées<br />
(infection ≥ 2 sites contigus)<br />
voie hématogh<br />
matogène<br />
• EI, ostéite/arthrite, endophtalmie, méningite, m<br />
rénale, r<br />
hépatosplènique<br />
…<br />
• Candidoses localisées<br />
:<br />
non hématogh<br />
matogène 1 seul site : péritoine p<br />
…<br />
Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
‣ <strong>Candida</strong><br />
Agents pathogènes<br />
(1)<br />
• Microorganismes commensaux<br />
• Champignon opportuniste : pathogène qu’en présence de<br />
facteurs favorisants<br />
Facteurs majeurs<br />
‣ Antibiothérapie<br />
à large spectre préalable<br />
‣ Immunodépression dont neutropénie<br />
nie<br />
‣ Colonisation par <strong>Candida</strong> au niveau de plusieurs<br />
sites (index de colonisation)<br />
‣ Malnutrition et nutrition parentérale<br />
rale<br />
‣ Chirurgie abdominale lourde<br />
‣ Traumatisme majeur (ISS > 20)<br />
‣ Sévérité de la maladie (score APACHE II > 20)<br />
Facteurs mineurs<br />
‣ Âge (prématurit<br />
maturité et vieillards)<br />
‣ Diabète<br />
‣ Insuffisance rénale, r<br />
hémodialyseh<br />
‣ Matériel<br />
étranger<br />
(multiples KT, sonde vésicale v<br />
…)<br />
‣ Séjour en réanimation r<br />
> 7-7<br />
10 j<br />
‣ Pancréatite atite aiguë sévère<br />
‣ Candidurie > 10 5 cfu/ml<br />
Fréquence candidoses invasives en hématoh<br />
mato-oncologie oncologie et réa r a !<br />
Stevens JAC 2002; 49: (supplS1:11-9 Plantefève G Réanimation 2004;13:205-15 Vincent Intensive Care Med 2002;24:206-16<br />
Fridkin SA CID 2005;41:1455-60 Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Sims CR Arch Med Res 2005;36:660-71
‣ <strong>Candida</strong> albicans<br />
Agents pathogènes<br />
(2)<br />
fait partie de la flore digestive, oropharynx,<br />
peau et génitog<br />
nito-urinaire<br />
‣ Plus de 150 espèces<br />
la 1° 1 source d’infection d<br />
= le pts<br />
• +/- 15 = pathogènes fréquents en médecinem<br />
• Pousse bien sur les milieux de culture<br />
‣ Depuis 20 ans tendance actuelle<br />
• C. albicans<br />
• <strong>Candida</strong> non albicans<br />
Notamment : prophylaxie par Fluconazole et KT<br />
Kauffman CA Up To Date 14.2 18/01/06 Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
Agents pathogènes<br />
(3)<br />
Répartition de <strong>Candida</strong> spp<br />
(hémocultures au CHU : 1998 – 2002) (jaune littérature)<br />
• C. albicans (le + fréquent)<br />
: 46 % (44 – 71 %)<br />
• C. glabrata : 14 % (9 - 24 %)<br />
commensal muqueuse et tégument t<br />
• C. parapsilosis : 13 % (8 – 13 %) commensal peau et KT +++<br />
• C. tropicalis : 11 % (7 – 19 %)<br />
• C. krusei : 2 % (0 – 2 %) (+ fréquent si utilisation fluconazole en prophylaxie) (fluco-R)<br />
• C. inconspicua, , C. norvegensis (fluco-R)<br />
: 2 % (< 1 %)<br />
• C. lusitania, , C. lipolytica (potentiellement R à l‘AmphoB) : 2 % (< 1 %)<br />
‣ Autres espèces isolées : (< 1 %)<br />
C. guilliermondii, , C. dubliniensis, , C. pelliculosa, , C. kefyr, , C. famata, , C. rugosa
Pathogénie des candidoses invasives<br />
3 facteurs majeurs<br />
‣ quantité de <strong>Candida</strong> et/ou la colonisation<br />
• probablement le pré-requis<br />
requis aux infections invasives<br />
• A regarder comme facteur de risque MAIS pas = infection<br />
• suite TT ATB à large spectre<br />
‣ Altération des barrières res muqueuses et cutanées<br />
• KT IV, chirurgie récente r<br />
ou traumatisme, mucite sévère s<br />
‣ Déficit immunitaire (notamment neutropénie)<br />
nie)<br />
(chimio- et radiothérapie<br />
rapie)<br />
Induisent dissémination et prolifération ration dans tissus profonds<br />
Mais facteurs iatrogènes restent les plus importants<br />
DePauw BE Hematologie 2003;9:3-8 Calandra T CID 2004;39:S185-92<br />
Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Ostrosky-Zeichner L Crit care Med 2006;34:857-44
Diagnostic biologique (1)<br />
‣ Difficile d’éd<br />
’établir un diagnostic confirmé de<br />
candidose invasive sur la seule clinique !<br />
‣ Hémocultures<br />
• 1 hémoculture h<br />
+ affirme le D de candidémie !<br />
TT immédiat<br />
• Mais candidose invasive : +/- 50 % hémoc. . négatives n<br />
!<br />
amélioration par « hémoc<br />
fongique »<br />
+ bien remplir le flacon 70 %<br />
‣ Isolement de <strong>Candida</strong> site normalement stérile<br />
suffit au D (sauf les urines)<br />
• Ponction articulaire, LCR, liq. . pleural, biopsies organes profonds<br />
• Ponction d’ascite, d<br />
prélèvements péritonp<br />
ritonéaux :<br />
interprétation<br />
tation pas consensus<br />
Meyer MH Hematologie 2003;9:9-15 Rex JH CID 2001;32:1191-200 Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
Impact du délai d<br />
de traitement<br />
‣ 46 patients avec<br />
une candidémie<br />
‣ Traitement précoce<br />
(48h) après s la<br />
première<br />
hémoc<br />
+<br />
Nolla-Salas, Intensive Care Med 1997
Diagnostic biologique indirect (2)<br />
‣ Détection d’anticorpsd<br />
(IF, HA, immuno-électrophor<br />
lectrophorése<br />
(IEP), ELISA)<br />
• Attirer l’attention l<br />
surtout en cas de candidose dissémin<br />
minée<br />
chronique<br />
• Limites :<br />
• Immunodépression<br />
• Différentiation difficile entre colonisation et infection<br />
• Interprétation tation difficile :<br />
• Tenir compte d’une d<br />
séroconversion, s<br />
apparition nombreux arcs en IEP<br />
• A évaluer selon contexte clinique<br />
‣ En cours d’éd<br />
’évaluation<br />
• Détection d’Ag d<br />
mannanes + Ac anti-mannanes<br />
(ELISA<br />
• PCR <br />
(ELISA Platelia Ac/Ag)<br />
Bennett J E NEJM 2006;355:1154-9 Conf Consensus MMI 2OO4
Diagnostic biologique : conclusion (1)<br />
‣ D prouvé si<br />
• Hémoculture +<br />
• Biopsie (histologie ou culture +)<br />
• Ponction articulaire ou LCR : culture +<br />
‣ Arguments en faveur du D<br />
• Culture + KT et/ou prélèvements multi-sites +<br />
• Echo abdominale, cardiaque, scanner, IRM<br />
• FO<br />
évoquant une candidose hépatosplh<br />
patosplénique<br />
(sérologie +++ dans ce cas), une endocardite<br />
Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Pappas PG CID 2004;38:161-89
Diagnostic biologique : conclusion (2)<br />
‣ Identification précise de l’espl<br />
espèce = importante<br />
+/- antifongigramme<br />
milieu chromogène et test rapide biochimique<br />
(ou agglutination latex)<br />
distinction rapide C. albicans, C. krusei<br />
et C. glabrata<br />
‣ Permet orienter la sensibilité<br />
<strong>Candida</strong><br />
Ampho B<br />
5-FC<br />
Fluco/Itra<br />
Vori/posa<br />
albicans S S S S S<br />
glabrata S à I S S-DD<br />
à R S à S-DD <br />
krusei S à I I à R R S à S-DD <br />
lusitaniae S à R S S S S<br />
Caspo/Mica<br />
parapsilosis S S S S S à I <br />
tropicalis S S S S S<br />
S-DD : sensibilité dose dépendante dose plus élevée pour efficacté thérapeutique<br />
S<br />
S<br />
Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
Traitements des candidoses invasives (1)<br />
Préambule<br />
‣ Basés s majoritairement sur études chez pts avec candidémie<br />
‣ Seules qq études ont inclus des pts avec candidoses<br />
invasives prouvées sans candidémie<br />
‣ Et que de très s rares études sur EI, endophtalmie, candidoses<br />
ostéo-articulaires et méningitesm<br />
‣ En cas d’infection d<br />
grave : certains auteurs recommandent<br />
d’utiliser un antifongique fongicide <br />
MAIS pas d’éd<br />
’études publiées le confirmant !<br />
Amphotéricine B Voriconazole Caspofungine<br />
<strong>Candida</strong> sp. fongicide fongistatique fongicide<br />
Aspergillus sp. fongicide fongicide fongistatique<br />
Ostrosky-Zeichner L Crit care Med 2006;34:857-44 Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
Traitements des candidoses invasives (2)<br />
En 2004<br />
‣ Conférence de consensus<br />
• Prise en charge des candidoses et aspergilloses<br />
invasives de l’adultel<br />
‣ IDSA<br />
Med Mal Inf 2004;34:5-13<br />
• Guidelines for treatment of candidiasis<br />
CID 2004;38:161-89<br />
89
Traitements des candidoses invasives (3)<br />
‣ Amphotéricine B (Gallis<br />
Ce qu’on savait en 2004 (1)<br />
Gallis Rev Infect Dis 1990;12:308-24<br />
24 Leather HL Cur Opin infect Dis 2002;15:369-75)<br />
• Reste un TT potentiel<br />
• 0,6 mg/kg/j mais 1 mg/kg/j pour C. glabrata et C. krusei<br />
• Mais effet indésirable : néphrotoxicitn<br />
phrotoxicité<br />
‣ Fluconazole<br />
• TT de choix si pas ATCD TT par azolé<br />
• 2 études VS Ampho B pts non neutropéniques<br />
niques<br />
Rex JH NEJM 1994;331:1325-30 et Phillips P Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:337-45<br />
niques Anaissie CID 1996;23:964-72<br />
• 1 étude VS Ampho B chez pts neutropéniques<br />
‣ Itraconazole<br />
efficacité similaire<br />
• Rôle limité<br />
• spectre similaire fluco mais moins bonne pharmacocinétique et<br />
tolérance
Traitements des candidoses invasives (4)<br />
Ce qu’on savait en 2004 (2)<br />
‣ Formulations lipidiques d’Amphod<br />
B<br />
• Peu de données que L-Amb<br />
et ABLC Walsh AAC 1997;41:1944-8 Noskin CID 1998;26:462-7<br />
• Coût élevé et peu d’éd<br />
’études randomisées<br />
limitent leur usage à situations bien précises<br />
‣ Caspofungine Mora-Duarte J NEJM 2002;347:2020-9<br />
• Vs Ampho B mais inclus que 12 % pts neutropéniques<br />
niques<br />
Aussi efficace (63,4 % vs 61,7 %) mais moins effets indésirables<br />
‣ Voriconazole Perfect JR CID 2003;36:1122-31<br />
31 Ostrosky-Zeichner<br />
L Eur j Clin Microbiol Infect 2003;22:651-55<br />
55<br />
• Etude en 2° 2 intention efficacité<br />
• Problème interaction médicamenteusem<br />
• Utile pour les souches Fluco-R (C. krusei /C.<br />
glabrata) Pfaller MA AAC 2002;46:1723-6<br />
• Alternative à Ampho B ou Caspofungine
Traitements des candidoses invasives (5)<br />
Ce qu’on savait en 2004 (3)<br />
Associations : 2 études<br />
‣ Rex JH RA en aveugle Rex JH CID 2003;36:1221-8<br />
• Ampho B (5 - 6j) + Fluco Vs Fluconazole (C.(<br />
krusei exclu)<br />
• Candidémie chez pts non neutropéniques<br />
niques<br />
• Taux succès s globale à J 30 > pour association (69 % vs 56 %)<br />
• Fongémie plus prolongée e sous Fluconazole monoTT<br />
• Pas ≠ sur mortalité ou toxicité<br />
‣ Abele-Horn MA RA Infection 1996;24:426-32<br />
• Ampho B + 5-FC 5<br />
VS Fluconazole<br />
• Candidoses invasives pts réa r a non neutropéniques<br />
niques<br />
• Efficacité similaire<br />
• Association > en cas de péritonitep<br />
(55 vs 25 %)
Traitements des candidoses invasives (6)<br />
Ce qu’on savait en 2004 (4)<br />
Conclusions similaires :<br />
‣ Consensus 2004<br />
Associations<br />
• Pas argument suffisant en faveur association<br />
• Sauf certaines localisations (EI, méningite, m<br />
endophtalmies et<br />
peut-être certaines infections péritonp<br />
ritonéales)<br />
‣ IDSA<br />
• 3 antifongiques en monothérapie<br />
bonne efficacité<br />
(Caspofungine, Amphotéricine B et Fluconazole)<br />
• Mentionnent sans encourager association Fluco + Ampho B<br />
• Monothérapie reste TT de choix dans la plupart des<br />
candidoses invasives et candidémies
Traitements des candidoses invasives (7)<br />
Voriconazole étude RA non infériorit<br />
‣ Voriconazole<br />
Depuis 2004<br />
• Vorico VS Ampho B (pdt(<br />
4-7j) puis Fluco si S<br />
• Candidémie pts non neutropéniques<br />
niques<br />
• Vorico non inférieur et moins néphrotoxique<br />
riorité Kullberg BJ Lancet 2005;366:1435-42<br />
42<br />
(sinon reste sous Ampho B)<br />
Durée de négativation<br />
de l’hémoculture<br />
Décès<br />
• MAIS : problème potentiel de R croisée e après s TT fluco.<br />
(+/- 50 % pts en échec<br />
Fluco = échec<br />
Vorico) Perfect JR CID 2003;36:1122-31<br />
31
Traitements des candidoses invasives (8)<br />
‣ Echinocandine<br />
Depuis 2004<br />
• Caspo VS L-AmphoL<br />
B TT pts neutro T° (+/<br />
Walsh TJ NEJM 2004;351:1391-402<br />
402<br />
(+/- ¾ PN < 100) RA DA<br />
• Non infériorit<br />
riorité de Caspofungine (33,9 % vs 33,7 %)<br />
• Mais meilleure tolérance<br />
pour Caspofungine<br />
• Micafungine VS L-AmphoL<br />
B TT candidose invasive RA DA<br />
• Efficacité comparable (89,6 % vs 89,5 %)<br />
Pour ces 2 molécules : pas comparaison avec azolé<br />
• Anidulafungine VS Fluco<br />
RA DA<br />
• TT candidémie et candidoses invasives<br />
• Plus efficace (75,6 % vs 60,2 %) et meilleure survie que Fluco
Traitements des candidoses invasives (9)<br />
En 1° 1 intention<br />
‣ Fluconazole reste TT de choix<br />
• Pts avec hémodynamique h<br />
stable<br />
• Sans ATCD TT azolé<br />
• Non à risque infection par C. glabrata ou C. krusei<br />
• Et candidoses génitog<br />
nito-urinaires<br />
‣ Fluconazole PAS en 1° 1 intention<br />
• Pts avec hémodynamique h<br />
instable ou neutropénique<br />
nique<br />
• Polyène ou échinocandine ou Voriconazole comme alternative<br />
• Infection par C. glabrata ou C. krusei suspectée<br />
(ATCD infection ou connu colonisé)<br />
‣ Adaptation secondairement<br />
Spellberg BJ CID 2006;42:244-51 Bennett J NEJM 2006;355:1154-9
Traitements des candidoses invasives (10)<br />
Depuis 2004<br />
Quid des KT centraux <br />
‣ Retrait de tous les cathéters = recommandé<br />
Spellberg CID 2006 2006;42:244-51 confirme Consensus 2004<br />
• Car potentiel<br />
• Porte d'entrée<br />
• Associés à complications sévères (thrombose septique, EI ou méningite)<br />
• Surtout valables pts non neutropéniques<br />
réduction mortalité chez adultes et nouveaux-nés si retrait du KT<br />
‣ Mais peut se discuter en onco-hématologie<br />
• Données récentes r<br />
: KT = responsable que du quart des candidémies<br />
= svt translocation digestive<br />
• Critères<br />
res origine probable KT si : Raad I CID 2004;38:1119-27<br />
• Pas chimiothérapie<br />
anticancéreuse<br />
≤ 1 mois avant le début d<br />
candidémie,<br />
• Pas corticothérapie<br />
rapie antérieure,<br />
• Pas dissémination<br />
ou autre source secondaire apparente de la candidémie<br />
• <strong>Candida</strong> parapsilosis => cathéter ter comme origine de la fongémie<br />
Raad I CID 2004;38:1119-27 Nucci CID 2002;34:591-99 Walsh CID 2002;34:600-2 Mermel CID 2001;32:1249-72
Traitements des candidoses invasives (11)<br />
‣ Confirmation :<br />
Depuis 2004<br />
• Possibilité association dans situations particulières<br />
res<br />
MAIS :<br />
• Candidémies et résistances secondaires<br />
= inhabituelles<br />
• Association reste non justifiée<br />
en RG pour infections aiguës<br />
Johnson MD AAC 2004;48:693-715 Mukherjee PK CMR 2005;18:163-94 Ostrosky-Zeichner L Crit care Med 2006;34:857-44<br />
Antoniadou A Curr Opin Infect Dis 2003;16:539-45
Candidémie<br />
et candidose aiguë dissémin<br />
mie (1)<br />
minée (pts neutropénique)<br />
nique)<br />
‣ T° = aspécifique<br />
dans 80 % des candidémies<br />
‣ Tableau de choc septique dans 20 à 30 % des candidémies<br />
‣ Manifestations cutanées<br />
(vascularite<br />
des petits Vx)<br />
• Syndrome :<br />
T°, , myalgie + éruption<br />
= caractéristique ristique des<br />
candidémies chez le<br />
neutropénique<br />
nique<br />
es 10-15%<br />
15%<br />
• Eruption papuleuse<br />
prédominant sur le tronc et<br />
extrémit<br />
mités<br />
Wingard JR CID 2004;39:(suppl1)S38-43 Pappas P Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Sims CR Arch Med Res 2005;36:660-71
Candidémie et candidose aiguë dissémin<br />
minée (2)<br />
Avant identification de la souche et CMI<br />
Si pas d’antd<br />
antécédent de traitement par azolés<br />
FUNGIZONE® (Ampho B) (1 mg/kg/j) si pas d’insuffisance rénale<br />
ou TRIFLUCAN® (Fluconazole) : 800 mg J1 puis 400 mg/j. (enfant : 12 mg/kg/j.)<br />
Si neutropénie<br />
nie ou état instable (hypotension, infection progressive) : FUNGIZONE®<br />
SAUF si IR* ou ≥ 2 médicaments m<br />
néphrotoxiques** n<br />
:<br />
Cancidas ou formulation lipidique<br />
Fonction rénale normale et pas<br />
médicament néphrotoxique<br />
FUNGIZONE ®<br />
(Amphotéricine B)<br />
1 mg/kg/j (A1)<br />
Si antécédent de traitement par azolés<br />
Fonction rénale est anormale<br />
ou médicaments néprotoxiques<br />
Adulte<br />
AMBISOME ® IV (3mg/kg/j) ou ABELCET ® IV (5 mg/kg/j)<br />
ou CANCIDAS ® IV 70 mg J1 puis 50 mg/j<br />
Enfant<br />
AMBISOME ® 3mg/kg/j ou ABELCET ® 5 mg/kg/j<br />
ou CANCIDAS ® IV<br />
70 mg/m 2 J1 [sans dépasser 70 mg dose total]<br />
puis 50 mg/m2/j en IV [sans dépasser 50 – 70 mg/j]<br />
* Insuffisance rénale : clairance de la créatinine < 50 ml/min ou créatininémie ≥ 1,5 fois la normale<br />
** Agents néphrotoxiques : Ciclosporine, Tacrolimus, Foscarnet, aminosides, Cisplatine, glycopeptides, Pentamidine …<br />
Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus 2004
Candidémie et candidose aiguë dissémin<br />
minée (3)<br />
Adaptation du traitement dès d s que la souche est connue<br />
ou si colonisation connue à <strong>Candida</strong> glabrata ou C. krusei<br />
Souche sensible au Fluconazole : (A1)<br />
TRIFLUCAN® : 800 mg à J1 puis 400 mg/j IV/per os (dès s que possible)<br />
Souche Fluconazole R ou SDD (principalement C. krusei et <strong>Candida</strong> glabrata)<br />
• si pas d’insuffisance d<br />
rénaler<br />
(A1) : FUNGIZONE® : 1 mg/kg/j<br />
• si insuffisance rénale r<br />
ou médicaments m<br />
néphrotoxiquesn<br />
:<br />
CANCIDAS® ou AMBISOME® IV<br />
ou VFEND® IV (si cl. Créat<br />
> 50 ml/min et ou selon la CMI)<br />
relais per os par VFEND® (selon la CMI) dès d s que possible sauf trouble digestif<br />
Pour <strong>Candida</strong> lusitaniae préférer rer TRIFLUCAN®<br />
Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus 2004
Candidémie et candidose aiguë dissémin<br />
minée (4)<br />
Précautions<br />
retrait, dans la mesure du possible, des cathéters vasculaires (B3)<br />
Ce retrait peut se discuter en onco-hématologie et oncologie<br />
(sauf si C. parapsilosis : retrait alors indispensable)<br />
Durée e du traitement<br />
candidémies : 2 sem. après dernière hémoculture positive<br />
et la disparition des signes d’infection (C3)<br />
ou au moins 7 j après correction de la neutropénie (PMN > 500/mm 3 )<br />
et régression des symptômes<br />
autres localisations (avec ou sans candidémie) : durée souvent plus prolongée<br />
Echec TT initial (T°, persistance hémoc. positives) lors évaluation fin de la 1° semaine TT<br />
nécessite une discussion collégiale<br />
Surveillance<br />
Association<br />
Surveillance de tous les pts avec candidémie pendant au moins 3 mois après<br />
l’épisode initial. (risque de complications tardives en particulier ostéo-articulaires)<br />
uniquement en cas de localisation oculaire, cérébrale et cardiaque,<br />
infections à rechutes et certaines péritonites graves<br />
Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus
Candidose hépatosplh<br />
patosplénique<br />
(1)<br />
ou candidose dissémin<br />
minée e chronique<br />
‣ Contexte : chimiothérapie lourde avec candidose invasive<br />
durant la période p<br />
de neutropénie nie prolongée e sévère s<br />
‣ En phase de récupr<br />
cupération des PN : T° T + doul. . hypochondre D<br />
‣ Diagnostic<br />
• Svt hépatomégalie et phosphatases alcalines<br />
• Echographie, scan ou IRM : lésions l<br />
nodulaires multiples dans foie, la<br />
rate, le rein et rarement le poumon<br />
• ATCD de candidémie et aspect clinico-radiologique<br />
• Sans ATCD candidémie : biopsie scannographique (exclure autres D)<br />
Kontoyiannis DP Infect Dis Clin N Am 2000;14:721-39 Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Halkic N NEJM 2007;356:4
Candidose hépatosplh<br />
patosplénique<br />
(2)<br />
ou candidose dissémin<br />
minée e chronique<br />
‣ Patients cliniquement stables :<br />
TRIFLUCAN (6 à 12 mg/kg/j) (B3)<br />
‣ Patients plus sévères ou réfractaires :<br />
AMBISOME (3-5 mg/kg/j<br />
voire Caspofungine si échec 1° TT<br />
‣ Durée : 6 mois en moyenne<br />
‣ Corticothérapie associée <br />
• Efficace et bien tolérée en cas d’infection réfractaire aux antifongiques<br />
seules<br />
• Schéma proposé : TT 3 semaines par antifongique<br />
puis adjonction d’un corticostéroïde associé au TT antifongique<br />
F. Legrand et al 16th ISHAM Paris 25-29/06/06<br />
Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus Kontoyiannis DP Infect Dis Clin N Am 2000;14:721<br />
Kauffman CA Up To Date 13/01/2005 V14.3
Candidurie (1)<br />
‣ <strong>Candida</strong> sp. dans les urines (DD difficile +++) <br />
• Contamination (2° ECBU négative)<br />
• Colonisation (leucocyturie et nbre de germes aident peu ! Souvent pts sondés)<br />
s)<br />
• Infection urinaire primaire ou secondaire à une<br />
dissémination hématogh<br />
matogène<br />
(utilité TDM – IRM)<br />
‣ Kauffman CA Clin Infect Dis 2000;30:14-18 692<br />
• Sur 530 pts avec candidurie (suivi 12 semaines)<br />
• 7 (1,3 %) avaient des HC positives à <strong>Candida</strong> sp.<br />
‣ Candidurie : jamais en tant que tel indication<br />
TT curatif !<br />
Kauffman CA Clin Infect Dis 2000;30:14-18 Kauffman CA CID 2005;41:S371-6
Candidurie (2)<br />
‣ Indications limitées<br />
aux situations suivantes :<br />
• Candidémie associée<br />
• Pyélon<br />
lonéphrite<br />
à <strong>Candida</strong><br />
• Diabétique avec IR, nécrose n<br />
papillaire, uropathie obstructive<br />
• Bilan lésionnel l<br />
Rx. confirmant la suppuration locale<br />
• Drainage chirurgical associé impératif<br />
• Candidurie asymptomatique chez un pts à risque (B3)<br />
• Neutropénie<br />
(marqueur d’infection d<br />
dissémin<br />
minée)<br />
• Procédure urologique invasive<br />
• Enfant de petit poids de naissance<br />
• Greffon rénal r<br />
(discuté actuellement TT au cas/cas!)<br />
Consensus 2004 Kauffman CA CID 2005;41:S371-6 Cox GM Up To Date 27/06/2006 V14.3 Safdar N CID 2005;40:1413-21
Candidurie (3)<br />
‣ Candidurie asymptomatique sans facteur de risque :<br />
• Abstention thérapeutique (D3)<br />
• Ablation sonde urinaire, arrêt ATB inutile et correction éventuelle d'un<br />
diabète<br />
‣ SI indication de traitement d’une d<br />
candidurie :<br />
• Pas de diminution des doses en cas d’insuffisance d<br />
rénaler<br />
• Pas d’utilisation d<br />
des formulations lipidiques<br />
• Voriconazole ou Caspofungine (pas excrétée e dans urines mais [ ] tissulaires OK<br />
que si pas d’alternatived<br />
TRIFLUCAN : 400 mg à J1 puis 200 mg/j (400 mg/j si <strong>Candida</strong> glabrata)<br />
Si <strong>Candida</strong> Fluco-R : Amphotéricine B (0,6 à 1 mg/kg/j)<br />
Retrait (si possible) tout matériel<br />
étranger dans les voies urinaires,<br />
sinon : changement de matériel<br />
Durée : 14 j PNA : 2 à 6 sem. et drainage chirurgical si nécessairen<br />
Commission des anti-infectieux CHU Besançon<br />
Kauffman CA CID 2005;41:S371-6 Pappas PG CID2004;38:161-89
Isolement de <strong>Candida</strong> sp. au niveau de<br />
l’arbre respiratoire inférieur<br />
(1)<br />
‣ Au vu des études histologiques, la pneumonie à<br />
<strong>Candida</strong> sp. primitive est exceptionnelle<br />
‣ Cet isolement peut être le témoint<br />
• D’une vraie pneumonie au cours d’une d<br />
candidémie<br />
• D’une simple colonisation trachéo-bronchique<br />
‣ Affirmer la pneumonie à <strong>Candida</strong> sp.<br />
sans hémoc<br />
+ ou confirmation histologique<br />
= erreur (B3)<br />
Consensus 2004 Aratani Y Infect Immun 1999;67:1828-36 El-Ebiary M AJRCCM 1997;156:583-90 Azoulay E Réanimation 2001;10: 323-328<br />
Rex JH et al. Clin Infect Dis 2000;30: 662-678 Ogungbamigbe TT Chest 2005;128(Suppl):328S Petrocheilou-paschou CMI 2002;8:806-9
Isolement de <strong>Candida</strong> sp. au niveau de<br />
l’arbre respiratoire inférieur<br />
(2)<br />
‣ Seuls les pts avec HC + seront traités s :<br />
• Patients avec candidémie et localisation pulmonaire<br />
• Modalités s thérapeutiques = TT des candidémies<br />
‣ Les autres cas, isolement = colonisation<br />
• Abstention thérapeutique de rigueur<br />
• Prise en compte pour un éventuel TT probabiliste<br />
Al-Ebiary. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-90 Rello Chest 1998;114:146-9<br />
Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
Isolement de <strong>Candida</strong> au niveau péritonp<br />
ritonéal<br />
(1)<br />
Péritonites<br />
‣ Péritonites secondaires sans défaillance d<br />
d'organes : TT = chirurgical<br />
‣ Péritonites communautaires => pas de TT empirique<br />
‣ Péritonites postopératoires<br />
: (en attente culture du liquide péritonp<br />
ritonéale)<br />
• Infection grave (choc) => TT antifongique empirique<br />
• Absence infection grave => pas TT empirique<br />
• Culture du liquide péritonp<br />
ritonéal<br />
• POSITIVE => Traitement antifongique curatif adapté<br />
• NEGATIF => Pas de traitement définitif d<br />
finitif (arrêt si traitement empirique)<br />
TRIFLUCAN : 800 mg/j J1 puis 400 mg/j si souches sensibles (B2)<br />
C. glabrata SDD (avec CMI ≤ 12-16) 16) : TRIFLUCAN : 800 mg/j (adulte)<br />
<strong>Candida</strong> Fluco-R : Ampho B (B 3) ou Caspofungine ou Voriconazole<br />
Situations graves : éventuellement<br />
: TRIFLUCAN + ANCOTIL<br />
Durée : habituellement 2 à 3 semaines<br />
Commission des anti-infectieux CHU Besançon
Isolement de <strong>Candida</strong> au niveau péritonp<br />
ritonéal<br />
(2)<br />
‣ Pancréatite atite aiguë nécrosante<br />
• si prélèvements per opératoires ou site profond<br />
positifs à <strong>Candida</strong><br />
TRIFLUCAN (bonne diffusion) (Shailesh<br />
• TRIFLUCAN<br />
ou FUNGIZONE<br />
• Durée : 2 à 3 semaines<br />
Shailesh AAC 2000;44:2569-71)<br />
‣ Péritonite sur KT de DP à demeure<br />
• Ablation du cathéter<br />
ter (repose du KT après s de 2 semaines de traitement) (B3)<br />
• Si isolement de <strong>Candida</strong> sp pur ou prédominant + sepsis<br />
FUNGIZONE ou TRIFLUCAN (B3)<br />
Commission des anti-infectieux CHU Besançon
Choriorétinite<br />
(vitr<br />
Candidose oculaire<br />
peu ou pas atteint)/Endophtalmie<br />
(atteinte<br />
vitrè peu ou pas atteint)/<br />
‣ 10 – 20 % des candidémies non traitées<br />
FO pour toute candidémie<br />
rale (en RG) et<br />
‣ Atteinte unilatérale<br />
(en RG) et C. albicans +/<br />
+/- 90 %<br />
‣ FO : nodules rétiniens r<br />
blanchâtres ou jaunâtres<br />
(atteinte vitrè +++)<br />
‣ Un retard diagnostique peut conduire à une perte de la vision<br />
‣ Traitement<br />
<br />
<br />
Ampho B (1 à 1,5 mg/kg/j) +/- 5 FC (ANCOTIL ® ) (25 mg/kgx4/j)<br />
Relais TRIFLUCAN (si Fluco-S) IV/PO (400 à 800 mg/j) (B3)<br />
VFEND (C3) : 400 mg/j per os<br />
<br />
Durée : jusqu'à résolution complète clinique ou conviction d’une stérilisation<br />
soit au moins 6 à 12 semaines<br />
Endophtalmie : vitrectomie précoce + injection intra-vitréenne Ampho B(10 µgr)<br />
à discuter avec les ophtalmologues<br />
Pappas PG CID2004;38:161-89 Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Breit SM Am J Ophthalmol 2005;139:135-40<br />
Kauffman CA Up To Date 21/06:2006 V 14.3 Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus
Méningite et abcès s cérébraux c<br />
à <strong>Candida</strong> (1)<br />
‣ Rare<br />
• Voie hématogh<br />
matogène pts très s ID [not<br />
T prématur<br />
maturés]<br />
ou exogène<br />
• Méningite<br />
• Abcès s cérébraux c<br />
soit isolés s ou associés s méningitem<br />
• D : culture LCR (positif : +/- 80 %) ou abcès<br />
Bonne pénétrationp<br />
*Flucytosine<br />
: 74 % (par % [ ] sg)<br />
*Fluconazole : 60 - 70 %<br />
*Voriconazole : 50 %<br />
Diffusion des antifongiques LCR<br />
Faible pénétrationp<br />
- Ampho B : < 4 %<br />
- Formulations lipidiques : L-Amb<br />
> ABLC<br />
- Caspofungine mais efficacité clinique<br />
(case report)<br />
Mattiuzi G BJH 2005;131:287-30 Cisneros Herreos JM CMI 2006;12(Suppl7):53-64 Kauffman CA Up To Date 20/6/2006 V14.3
Méningite<br />
à <strong>Candida</strong> (2)<br />
• Ampho B (1mg/kg/jour) + 5 FC (ANCOTIL) (25 mg/kg x 4/j)<br />
(S à tester pour 5FC (B3) Dosages sg 5 FC : 40-60<br />
µg/ml)<br />
• Autres possibilités (à discuter) :<br />
Voriconazole ou L-AmB<br />
• Fluconazole : +/- Flucytosine<br />
AmB (AMBISOME ® ) (5 mg/kg/j)<br />
PAS d'emblée (selon CMI de la souche <strong>Candida</strong> isolée)<br />
• Durée : 4 semaines minima après s résolution r<br />
des signes<br />
et symptômes (suivi PL et scan)<br />
6 à 8 semaines<br />
Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus Kauffman CA Up To Date 20/6/2006 V14.3<br />
Pappas PG CID 2004;38:161-89 Mattiuzi G BJH 2005;131:287-30
Ostéites, arthrites, médiastinites<br />
m<br />
à <strong>Candida</strong><br />
‣ Surtout atteinte lombaire (mais atteinte os longs = possible)<br />
‣ Contexte : douleurs lombaires progressives de type<br />
inflammatoire + T° T qq semaines ou mois après s candidémie<br />
‣ RX : aspécifique<br />
D par biopsie<br />
Traitement<br />
‣ Nettoyage chirurgical + FUNGIZONE (0,5 à 1 mg/kg/j)<br />
pdt 2 à 3 semaines puis relais po TRIFLUCAN (6 mg/kg/j)<br />
(6 mg/kg/j) (C3)<br />
‣ Durée e totale :<br />
• 6 à 12 mois (atteinte osseuse)<br />
• 6 semaines (atteinte articulaire sans atteinte osseuse) (B3)<br />
‣ Souches Fluconazole-R et Voriconazole S: VFEND (C3)<br />
Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
‣ Rare (2 à 4 % des EI !)<br />
Endocardite à <strong>Candida</strong><br />
‣ Principaux facteurs de risque :<br />
• KT au long court (veineux ou hémodialyse)<br />
h<br />
• Anomalie valvulaire ou prothèse<br />
• Toxicomanie (héro<br />
roïne)<br />
‣ D : hémocultures<br />
(en RG +) et échographie cardiaque<br />
‣ Prise en charge médicom<br />
dico-chirurgicalechirurgicale<br />
• Souvent : remplacement valvulaire précoce<br />
• Antifongiques fongicides de préférence<br />
rence<br />
• Ampho B pénètre p<br />
mal dans végétations v<br />
mais certain succès<br />
• Intérêt potentiel des formulations lipidiques (mais peu de données)<br />
1° choix : AmphoB (1mg/kg/j) + 5 Fc (25 mg x 4/j)<br />
2° choix : Fluconazole (400 mg x 2/j)<br />
3° choix : Caspofungine (70 mg J1 puis 50 mg (adaptation au poids!)<br />
• Durée e de TT : > 6 sem. post-op<br />
opératoires<br />
voire à vie !<br />
Elliot TJ JAC 2004;54:978 Baddour LM Circulation 2005;111;e416-7 Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
Concept du TT antifongique en réanimationr<br />
Traitement antifongique<br />
Traitement antifongique<br />
Prophylaxie Préemptif Empirique Curatif<br />
Grenouillet F J Invasive Fungal Infect 2007 in press
Place du TT préemptif / probabiliste<br />
des infections à <strong>Candida</strong> sp. . en réanimationr<br />
(1)<br />
‣ Après s chirurgie colonisation chez ces Pts<br />
• Mais minorité (+/- 1%) candidose invasive<br />
• Mortalité : 35-60 %<br />
‣ Difficulté d’identifier les patients les plus à risque<br />
• Signes cliniques sévères s<br />
= trop tardifs<br />
• Facteurs de risque du patient peuvent aider<br />
• Index de colonisation non validé<br />
‣ Consensus 2004<br />
• Pas de validation, mais…<br />
• en cas de sepsis sévère, s<br />
sans doc. bactériologique,<br />
• colonisation de plusieurs sites,<br />
• facteurs de risque de candidose invasive<br />
traitement préemptif (C3) (cf. TT candidémies)<br />
Consensus 2004 Eggimannn P Surg Infect 2006;7(Suppl2):S53-6
Valeur diagnostique de la colonisation fongique /<br />
survenue d’une candidémie ou candidose viscérale<br />
‣ Wey Arch Intern Med 1989;149:2349-53<br />
• Colonisation = facteur de risque de candidémie (OR=10,37)<br />
‣ Pittet D Ann Surg 1994; 220: 751-758<br />
• 29 patients de réanimation chirurgicale<br />
• Étude de la colonisation<br />
• Index de colonisation: Nb de sites colonisés/étudiés<br />
‣ « Critiques » du travail de Pittet<br />
• 8/18 patients colonisés > 2 sites n’ont jamais développé<br />
d’infection sévère à <strong>Candida</strong> sp.<br />
• 2 patients avec colonisation = 2 sites ont fait une candidémie
1<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
IC =<br />
nombre de sites<br />
colonisés<br />
nombre de sites<br />
prélevés<br />
0,2<br />
0<br />
0 20 40 60 80 100 120 140<br />
Jour de colonisation après entrée en USI<br />
IC seuil : 0,5<br />
1<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
ICC =<br />
nombre de sites «fortement»<br />
colonisés<br />
nombre de sites prélevés<br />
ICC seuil : 0,4<br />
0,2<br />
0<br />
0 20 40 60 80 100 120 140<br />
Jour de colonisation après entrée en USI<br />
patients infectés<br />
patients colonisés<br />
Pittet D Ann Surg 1994; 220: 751-758
Place TT préemptif et/ou probabiliste infections<br />
à <strong>Candida</strong> en réa. r<br />
chirurgicale (2)<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
3,8<br />
7<br />
<strong>Candida</strong> Infections<br />
Traitement préemptif<br />
(prophylaxie ciblée)<br />
Fluconazole<br />
Control<br />
0<br />
Depuis 2004<br />
2,2<br />
P = 0.03 P < 0.001<br />
SICU Acquired<br />
<strong>Candida</strong><br />
Fréquence Incidence des CI<br />
globale CI acquise en réa<br />
‣ Etude avant / après<br />
pts ≥ 5j en réar<br />
‣ Suivi prospectif de 478 pts<br />
Fluconazole IV * 800 mg J1 puis 400 mg/j<br />
si index de colonisation ≥ à,04<br />
‣ Comparé incidence (7 %) des<br />
candidoses invasives (CI) chez<br />
455 pts (contrôle rétrospectif)<br />
r<br />
‣ Suivi mycologique<br />
hebdomadaire depuis<br />
l’admission<br />
sortie :<br />
établissement d’un d<br />
index de<br />
colonisation<br />
* 96 pts avec score CCI > 4 Fluconazole (pour 10<br />
sans émergence de R !<br />
(pour 10 évènements<br />
évités)<br />
Piarroux et al Crit Care Med 2004; 32:2443-49
TT préemptif et probabiliste des infections<br />
à <strong>Candida</strong> sp en réanimationr<br />
(3)<br />
‣ En réanimation r<br />
médicalem<br />
consensus 2004<br />
‣ En réanimation r<br />
chirurgicale :<br />
• pts hospitalisés ≥ 5 j et ICC (index de colonisation corrigé) ≥ 0,4<br />
TRIFLUCAN : 800 mg puis 400 mg/j<br />
• souche Fluco-R R ou SDD : à discuter au cas par cas<br />
• Durée : 2 semaines<br />
Commission des anti-infectieux CHU Besançon Kettani A J Mycol Med 2006;16:16-25 Golan Y Ann Intern Med 2005;143:857-69<br />
De Pauw B Surg Infect 2006;7(Suppl2):S93-6 Leon C Crit Care Med 2006;34:730-7 Ostrosky-Zeichner Crit care Med 2006;34:857-44<br />
Piarroux R Crit Care Med 2004;32:2443-9 Conf consensus 2004 Eggimannn P Surg Infect 2006;7(Suppl2):S53-6