Sylvain Dubucquoi Institut d'Immunologie 1
Sylvain Dubucquoi Institut d'Immunologie 1
Sylvain Dubucquoi Institut d'Immunologie 1
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<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Clinique<br />
Imagerie<br />
Histologie<br />
Biologie<br />
Spécifiques d’organe<br />
•Diabète<br />
•Thyroïdite<br />
•Cytopénies<br />
•Myasthénie<br />
•Anémie de Biermer<br />
...<br />
Non Spécifiques d’organe<br />
•Polyarthrite rhumatoïde<br />
•Lupus érythémateux disséminé<br />
•Maladie de Gougerot Sjögren<br />
•Sclérodermie<br />
•Dermato‐polymyosite<br />
•Syndrome des anti‐phospholipides<br />
•Vascularites...<br />
Maladies auto‐immunes spécifiques d’organe :<br />
Identifier l'origine auto‐immune des troubles organiques<br />
(Diabète, thyroïdites, anémies, ...)<br />
Identifier les sujets à risque (exemple : Diabète dans la fratrie)<br />
Maladies auto‐immunes non spécifiques d’organe:<br />
Identifier l'origine auto‐immune des troubles organiques (insuffisance<br />
hépatocellulaire, insuffisance rénale, …)<br />
Identifier la maladie auto‐immune<br />
(spécificité des Ac)<br />
Valeur pronostique (Ac anti‐ADN natif et lupus)<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 1
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Diagnostic<br />
Pronostic<br />
Évolution<br />
Traitement<br />
VL<br />
VH<br />
Biologie<br />
CL<br />
CH<br />
Biologie <br />
Biologie <br />
Biologie <br />
1) La clinique est fortement évocatrice<br />
• Sélectionner les marqueurs à forte valeur diagnostique<br />
(confirmer le diagnostic, mais éviter une enquête trop large)<br />
Le diagnostic est confirmé<br />
€<br />
Économie<br />
• Prescrire les marqueurs utiles à la surveillance<br />
évolution (poussées, rémission), pronostic<br />
Rarement les Ac qui ont servi au diagnostic<br />
• Exploration du Complément plasmatique<br />
• Évaluation du syndrome inflammatoire<br />
• Fonction d'un organe cible<br />
1) La clinique est fortement évocatrice<br />
• Sélectionner les marqueurs à forte valeur diagnostique<br />
(confirmer le diagnostic, mais éviter une enquête trop large)<br />
Le diagnostic est confirmé<br />
€<br />
Économie<br />
• Prescrire les marqueurs utiles à la surveillance<br />
évolution (poussées, rémission), pronostic<br />
Rarement les Ac qui ont servi au diagnostic<br />
• Exploration du Complément plasmatique<br />
• Évaluation du syndrome inflammatoire<br />
• Fonction d'un organe cible<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 2
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Les données cliniques ne permettent pas toujours d'orienter le diagnostic :<br />
Femme jeune<br />
• Altération de l'état général<br />
• Fébricule<br />
•Poly‐arthralgies de «rythme» inflammatoire<br />
• Syndrome de Raynaud<br />
En 1 ère intention :<br />
Auto‐anticorps anti‐nucléaires<br />
Facteurs rhumatoïdes<br />
Ac anti‐CCP<br />
+<br />
Syndrome inflammatoire (VS, CRP...)<br />
Électrophorèse des protéines sériques<br />
(hypergammaglobulinémie polyclonale)<br />
Étude du Complément<br />
Recherche d'une cryoglobulinémie<br />
En fonction du contexte clinique +++<br />
‐ Dans tous les cas !<br />
• Âge (> 60 ans)<br />
• Traitement éventuel (anti‐TNF)<br />
• Maladie associée (dysglobulinémie)<br />
‐ Marqueur précoce/ tardif <br />
La clé du succès<br />
=<br />
le dialogue<br />
clinico‐biologique<br />
‐ Performances des tests utilisés (sensibilité, spécificité)<br />
‐ Interférences <br />
FR : faux positifs (interférences avec ELISA)<br />
Cryoglobuline : faux négatifs<br />
2) On ne connaît pas le diagnostic et/ou la cible antigénique<br />
(exemple : maladie auto immune non spécifique d'organe)<br />
• Hématologie : NFS, VS<br />
TP/ TCA<br />
• Immunologiques :<br />
FR<br />
Ac anti‐nucléaires (ANA)<br />
Les tests utiles au<br />
diagnostic : ne sont pas<br />
tous immunologiques !<br />
•En fonction des signes d'appel (fonction rénale, …)<br />
•Exploration du complément<br />
CH50<br />
C3c, C4<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 3
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Un problème fréquent <br />
En France<br />
Polyarthrite rhumatoïde<br />
(Spondylarthropathies)<br />
Syndrome de Gougerot‐Sjögren<br />
Lupus systémique<br />
150 à 300.000 patients<br />
300.000 patients<br />
150.000 patients<br />
60.000 patients<br />
HLA<br />
Agression tissulaire<br />
chronique<br />
Défaut d'élimination<br />
Défaut d'éducation<br />
des lymphocytes<br />
Défaut de régulation<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 4
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
(B)<br />
IL‐10<br />
CD22<br />
Voies<br />
de costimulation<br />
FcRIIb<br />
SIGLEC<br />
PD‐1<br />
Facteurs<br />
de tolérance<br />
CTLA‐4<br />
DAF,CD59…<br />
Facteurs dépendants<br />
du LB<br />
AIRE<br />
CHM II<br />
Treg<br />
Facteurs dépendants de la collaboration<br />
avec d’autres partenaires du système immunitaire<br />
TLR<br />
Cellules dendritiques<br />
Facteurs hormonaux<br />
Vitamine D<br />
Facteurs dépendants<br />
d’événements<br />
environnementaux<br />
Facteurs de<br />
survie<br />
Défaut de clairance<br />
Excès d’apoptose<br />
Facteurs infectieux<br />
Facteurs<br />
toxiques<br />
BAFF<br />
Inflammation<br />
chronique<br />
Facteurs dépendants<br />
des tissus cibles<br />
Complément<br />
…<br />
Système<br />
immunitaire<br />
HLA<br />
Infections<br />
Œstrogènes<br />
UV<br />
Médicaments<br />
Facteurs<br />
génétiques<br />
Facteurs<br />
environnementaux<br />
Images : http://www.images.cri-net.com/<br />
L’atteinte<br />
articulaire<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 5
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Les conséquences peuvent être graves<br />
Destructions articulaires<br />
Complications viscérales<br />
Dégénérescence<br />
lymphomateuse<br />
Contexte de prescription<br />
Données<br />
épidémiologiques<br />
Femme<br />
d'âge mûr<br />
Femme<br />
jeune<br />
Nodules<br />
Œdèmes<br />
Purpura<br />
Rash<br />
Livedo<br />
Moyennement<br />
altéré<br />
État général<br />
Homme<br />
d'âge mûr<br />
Très altéré<br />
Rénales<br />
Atteinte articulaire<br />
Arthralgies inflammatoires<br />
Thromboses<br />
Atteintes viscérales<br />
Conservé<br />
Arthrites<br />
symétriques<br />
Neurologiques<br />
Pulmonaires<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 6
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Contexte de prescription<br />
Conservé<br />
PR<br />
Données<br />
épidémiologiques<br />
Femme<br />
d'âge mûr<br />
Nodules<br />
État général<br />
Arthrites<br />
symétriques<br />
Atteinte articulaire<br />
Atteinte cutanée<br />
Atteintes viscérales<br />
Pulmonaires<br />
Contexte de prescription<br />
Femme<br />
jeune<br />
Données<br />
épidémiologiques<br />
LES<br />
Œdèmes<br />
Purpura<br />
Moyennement<br />
altéré<br />
État général<br />
Atteinte articulaire<br />
Atteinte cutanée<br />
Rash<br />
Livedo<br />
Rénales<br />
Arthralgies inflammatoires<br />
Thromboses<br />
Atteintes viscérales<br />
LES<br />
Neurologiques<br />
Pulmonaires<br />
Contexte de prescription<br />
Données<br />
épidémiologiques<br />
Œdèmes<br />
Purpura<br />
Homme<br />
d'âge mûr<br />
Vascularites<br />
État général<br />
Très altéré<br />
Atteinte articulaire<br />
Atteinte cutanée<br />
Arthralgies inflammatoires<br />
Thromboses<br />
Rénales<br />
Atteintes viscérales<br />
Neurologiques<br />
Pulmonaires<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 7
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Contexte de prescription<br />
Données<br />
épidémiologiques<br />
Femme<br />
d'âge mûr<br />
PR<br />
Femme<br />
jeune<br />
Nodules<br />
Œdèmes<br />
Purpura<br />
Atteinte cutanée<br />
Rash<br />
Livedo<br />
LES<br />
Moyennement<br />
altéré<br />
État général<br />
Homme<br />
d'âge mûr<br />
Très altéré<br />
Vascularites<br />
Rénales<br />
Atteinte articulaire<br />
Arthralgies inflammatoires<br />
Thromboses<br />
Atteintes viscérales<br />
Conservé<br />
Arthrites<br />
symétriques<br />
LES<br />
Neurologiques<br />
Pulmonaires<br />
Myosites (myopathie nécrosante)<br />
Lupus érythémateux systémique (LES)<br />
Syndrome de SHARP<br />
Sclérodermies<br />
Syndrome<br />
de Gougerot Sjögren<br />
Polyarthrite Rhumatoïde<br />
Vascularites<br />
Ac anti-ADN double brin (natif)<br />
Ac anti-SS-A, SS-B<br />
Ac anti-Sm/RNP<br />
Arthralgies > arthrites<br />
Photosensibilité<br />
Atteinte articulaire<br />
Atteinte Cutanée<br />
& muqueuse<br />
Rash malaire<br />
SNC<br />
Rénale (glomérulonéphrite)<br />
Atteintes viscérales<br />
Hématologique<br />
Séreuse<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 8
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Ac anti-centromère<br />
Ac anti-Scl 70<br />
Ac anti-PmScl<br />
Ac anti-RNAP3<br />
Arthralgies > arthrites<br />
Atteinte articulaire<br />
Épaississement cutané<br />
Atteinte Cutanée<br />
& muqueuse<br />
Acrosyndrome<br />
Cardiopulmonaire<br />
(HTAP)<br />
Pulmonaire<br />
Rénale<br />
Atteintes viscérales<br />
RGO<br />
Hépatique<br />
Ac anti-SS-A et anti-SS-B<br />
Ac anti- centromères<br />
FR<br />
Arthralgies > arthrites<br />
Atteinte articulaire<br />
Sécheresse<br />
Atteinte cutanée<br />
& muqueuse<br />
Nerveuse<br />
Pulmonaire<br />
Atteintes viscérales<br />
Rénale<br />
Lymphome<br />
Ac anti- RNP<br />
Doigts boudinés<br />
Syndrome de Raynaud<br />
Atteinte articulaire<br />
Atteinte Cutanée<br />
& muqueuse<br />
Atteintes viscérales<br />
Pulmonaire<br />
Évolution vers<br />
LES ou sclérodermie<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 9
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Ac anti- synthétases (Jo1, PL7, PL12, EJ, OJ)<br />
Arthralgies / arthrites<br />
Ac anti- Mi2<br />
Érythème<br />
Ac anti-SRP<br />
Mechanic’s hands<br />
Atteinte articulaire<br />
Atteinte Cutanée<br />
& muqueuse<br />
Atteintes viscérales<br />
Pulmonaire<br />
(fibrose interstitielle)<br />
Faiblesse musculaire<br />
Aspects cliniques … pour résumer<br />
voir<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 10
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Signes cliniques<br />
Bio générale<br />
Epidémio<br />
Imagerie<br />
Ac 1<br />
Ac 2<br />
Ac 3 Ac4<br />
1 Ac<br />
‘’ = ‘’<br />
1 pathologie<br />
Techniques<br />
« Débrouillage » Existe-t-il des Ac <br />
« Pré-orientation »<br />
Des Ac « pathogènes » <br />
« Identification »<br />
Le(s)quel(s) <br />
± à l’unité<br />
Identification<br />
EIA<br />
DOT<br />
Ouchterlony<br />
….<br />
Pré-orientation<br />
EIA<br />
Débrouillage<br />
3<br />
2<br />
1<br />
1, 2 …<br />
spécificités<br />
~ 8<br />
spécificités<br />
> 30<br />
spécificités<br />
IFI<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 11
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Identification<br />
Pré-orientation<br />
3<br />
2<br />
1, 2 …<br />
spécificités<br />
~ 8<br />
spécificités<br />
Débrouillage<br />
1<br />
> 30<br />
spécificités<br />
IFI négative<br />
Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2<br />
Cellules HEp2<br />
Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...)<br />
Titres +++ (1/80 > 1/1000 ème)<br />
IFI = sur cellules HEp2 !<br />
•Nombre de cellules<br />
• Tassement<br />
•Nombre de mitoses<br />
• Contamination<br />
•Débris cellulaires<br />
Stockage des lames HEp2 (fournisseur)<br />
Retour à température ambiante<br />
Incuber en chambre humide<br />
Altération mécanique (essuyage intempestif)<br />
Tampon PBS (pas de protéine)<br />
Bleu d'Evans oui, pas trop (extinction de la fluorescence)<br />
Anti‐globuline = IgG adsorbée sur HEp2 ou mieux = anti Fab'2 ou anti‐H + L<br />
(polyvalente = bruit de fond )<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 12
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
1) Commencer par l'objectif x 20<br />
Vue d'ensemble<br />
Regarder le noyau et le cytoplasme<br />
2) Passer à l'objectif x 40 (sec ou immersion)<br />
Pour le noyau<br />
Chercher les cellules en division<br />
Quelles sont leurs caractéristiques<br />
Sont elles plus fluorescentes <br />
Quel seuil diagnostique <br />
L'enquête ...<br />
Arthritis Rheumatism<br />
Sept 1997 40 (9); 1601‐11<br />
Fréquences<br />
Population<br />
LED Sjögren Sclérodermie<br />
Dilutions Estimation denormale<br />
la fréquence de dépistage d'auto‐Ac par<br />
1/40 IFI sur cellules HEp2 31.7 dans 4 populations 97 84.2(4 laboratoires 100<br />
1/80 référents). 13.3 97 76.3 94.6<br />
1/160 5 95 73.7 86.5<br />
1/320 3.3 94 71.1 83.8<br />
Limites :<br />
IFI sur HEp2 : 1 ère dilution = 1/80 ème<br />
Seuil d'interprétation : 1/320 ème<br />
Manque de spécificité<br />
Expérience du lecteur +++<br />
Subjectivité<br />
Pas de définition précise de l'Auto‐Ac<br />
Absence de contrôle de qualité<br />
Pas de standardisation inter‐laboratoires<br />
IFI sur lames HEp2 = Le meilleur test de dépistage<br />
IFI est elle<br />
un test idéal <br />
Large éventail (> 30 spécificités / 10 à 12 pour les autres tests)<br />
Approche semi quantitative (titrer le sérum au moins jusque 1/1000)<br />
MAIS : L'IFI ne suffit pas<br />
Manque de spécificité<br />
Pas de définition précise de l'Auto‐Ac<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 13
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Après 60 ans : de la fréquence des Auto‐Ac<br />
Médicaments, infections, maladies inflammatoires<br />
chroniques « faux positifs »<br />
ATTENTION ! si titres élevés<br />
Une IFI "négative" n'élimine pas avec certitude le diagnostic de connectivite<br />
5% de lupus à "ANA négatifs" (sans compter les problèmes méthodologiques…)<br />
S'aider des tests simples réalisés au laboratoire (Coombs, exploration du<br />
Complément, FR ...) (marqueurs d’ambiance).<br />
Répéter les tests<br />
plusieurs mois sont souvent nécessaires<br />
pour constituer le tableau complet<br />
Maison<br />
14%<br />
Euroimmun<br />
15%<br />
Zeus<br />
14%<br />
Biorad<br />
57%<br />
Membrane Mouch + N Homo + Nol Dots Mitose Cyto<br />
0%<br />
1% 1% 1% 2% 1%<br />
Centro<br />
0%<br />
Nucléole<br />
5%<br />
Homo<br />
39%<br />
Mouch<br />
49%<br />
autres<br />
1%<br />
Mouch + N Homo + Nol Dots<br />
3% Membrane 1% 1%<br />
1%<br />
Centro<br />
1% Nucléole<br />
13%<br />
Homo<br />
27%<br />
Mitose Cyto<br />
0% 2%<br />
autres<br />
1%<br />
Mouch<br />
50%<br />
Membrane Mouch + N<br />
1%<br />
Centro<br />
1%<br />
0% Nucléole<br />
1%<br />
Homo + Nol Dots Mitose Cyto<br />
0% 0% 0% 1%<br />
Homo<br />
11%<br />
autres<br />
1%<br />
Mouch + N<br />
Membrane<br />
4%<br />
1% Centro<br />
0%<br />
Nucléole<br />
8%<br />
Homo + Nol<br />
1%<br />
Dots<br />
4%<br />
Mitose<br />
0%<br />
Cyto<br />
0%<br />
Mouch<br />
34%<br />
autres<br />
0%<br />
Mouch<br />
84%<br />
Homo<br />
48%<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 14
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Homo + Nol Mitose<br />
Dots<br />
Membrane 4%<br />
12%<br />
1%<br />
0% Mouch + N<br />
4%<br />
Centro<br />
8%<br />
Nucléole<br />
6%<br />
Cyto<br />
0%<br />
Homo<br />
39%<br />
Autres<br />
1%<br />
Mouch<br />
25%<br />
Homo + Nol Dots Mitose<br />
Mouch + N 2% 2% 0%<br />
6%<br />
Membrane<br />
1%<br />
Centro<br />
6%<br />
Nucléole<br />
11%<br />
Cyto Autres<br />
6% 1%<br />
Mouch<br />
30%<br />
Homo<br />
35%<br />
Cyto<br />
3%<br />
Mitose<br />
24%<br />
Dots<br />
2%<br />
Homo + Nol<br />
4%<br />
Mouch + N<br />
3%<br />
Centro<br />
Membrane<br />
Nucléole<br />
3%<br />
2%<br />
3%<br />
Autres<br />
1%<br />
Homo<br />
23%<br />
Mouch<br />
32%<br />
Homo + Nol<br />
Mouch + N<br />
2%<br />
4%<br />
Membrane<br />
4% Centro<br />
14%<br />
Nucléole<br />
10%<br />
Dots<br />
7%<br />
Mitose<br />
0%<br />
Cyto Autres<br />
0%<br />
2%<br />
Mouch<br />
18%<br />
Homo<br />
39%<br />
La présence d’auto‐Ac ne traduit pas toujours un processus<br />
auto‐immun pathologique<br />
•Processus infectieux (viroses +++)<br />
• Maladies métaboliques<br />
• Maladies inflammatoires<br />
• Maladies dégénératives<br />
•Cancers<br />
• Médicaments …<br />
L’absence d’auto‐anticorps n’exclut pas un processus auto‐immun<br />
• Marqueurs d’apparition tardive<br />
• Marqueurs déjà disparus Savoir se passer de l’immunologie<br />
Savoir répéter les explorations<br />
La clé du succès<br />
=<br />
le dialogue<br />
clinico‐biologique<br />
Les méthodes de recherche des auto‐anticorps sont l’objet de nombreuses interférences<br />
•«Expertise» du biologiste<br />
IFI sur Hep2<br />
Négatif<br />
Fluorescence nucléaire<br />
Fluorescence<br />
cytoplasmique<br />
Arrêt des investigations<br />
SS‐A<br />
Lupus à ANA<br />
négatifs<br />
Clinique<br />
Coombs, Complément,<br />
FR, TP/TCA<br />
Fluorescence homogène<br />
Ac anti‐ADN natif<br />
Dépistage (ELISA )<br />
‐<br />
+<br />
Histone<br />
DNA simple brin<br />
Lupus induit<br />
SAPL, PR<br />
Maladie générale<br />
(viroses, cirrhose, cancer, ...)<br />
Crithidia luciliae<br />
FARR<br />
LED<br />
Fluorescence<br />
mouchetée<br />
Ac anti‐ENA<br />
(ECT –Nucléaire soluble)<br />
Dépistage<br />
Identification<br />
SS‐A, SS‐B, Sm/RNP<br />
Scl‐70, Jo1,<br />
PCNA…<br />
Connectivites<br />
Actine : HCAI<br />
Mitochondrie : CBP<br />
Triple substrat<br />
Hépatopathies<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 15
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Test d’identification<br />
Test de dépistage<br />
ELISA/ EIA<br />
(ou)<br />
Débrouillage<br />
IFI<br />
sur HEp2<br />
+<br />
Recherche d’Ac<br />
anti‐ Ag nucléaires<br />
solubles :<br />
SS‐A<br />
SS‐B<br />
Sm<br />
RNP<br />
Scl‐70<br />
Jo1<br />
et<br />
+<br />
Immuno‐dots<br />
(ou)<br />
Ouchterlony<br />
Test de Farr<br />
Recherche d’Ac<br />
ADN double brin<br />
+<br />
(ou)<br />
IFI sur<br />
Crithidia luciliae<br />
Systématiquement !<br />
Ouchterlony<br />
ELISA/ DOT<br />
Western blot<br />
Dépôt<br />
de protéines<br />
purifiées<br />
Migration<br />
électrophorétique<br />
des protéines<br />
Dépistage<br />
Identification<br />
Méthode<br />
Qualité de<br />
l’antigène<br />
Préservation Avantages Limites Coût<br />
Ouchterlony Natif +++ Spécificité<br />
Manque de sensibilité<br />
Temps<br />
++<br />
ELISA<br />
(Natif ou)<br />
recombinant<br />
+<br />
Facile<br />
Rapide<br />
Manque de spécificité<br />
Recrutement<br />
+<br />
Dot<br />
(Natif ou)<br />
recombinant<br />
Facile<br />
Rapide<br />
Manque de spécificité<br />
++<br />
Fluorimétrie<br />
Natif ou<br />
recombinant<br />
++ Automatisé<br />
Recrutement<br />
Performances<br />
dépendantes de<br />
l’antigène<br />
+++<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 16
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Suspicion : IFI sur HEp2 : Aspect homogène (titre 1/80)<br />
3 méthodes disponibles Blépharoplaste<br />
ELISA<br />
IFI : Crithidia luciliae (seuil = 1/10ème)<br />
Test de Farr : "Test de référence" ()<br />
Sensibilité<br />
Spécificité<br />
Interférences<br />
Contraintes<br />
ELISA Précipitation par leC. sulfate luciliaed'ammonium, des IgG Farranti‐ ADN natif<br />
marqué à l' 125 I (Ig de forte affinité = « pathogéniques » )<br />
++<br />
+<br />
+++<br />
±<br />
+++<br />
+++<br />
Viroses Phénomène de zone Héparine, anti‐TNFa<br />
…<br />
Ac anti‐histones Dextran, Polyanions<br />
(‐)<br />
(‐)<br />
++<br />
Sensibilité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat positif quand le sujet est malade<br />
Spécificité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat négatif quand le sujet n’est malade<br />
Sensibilité<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
Apport diagnostique : Excellent Assez nul Bon bon<br />
Sensitivité<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,5<br />
FARR<br />
ELISA<br />
nouvelle génération<br />
ELISA<br />
ancienne génération<br />
20<br />
Courbes ROC<br />
0,3<br />
0<br />
100 80 60 40 20 0<br />
Spécificité<br />
0,0<br />
0,0<br />
,3<br />
1 ‐ Spécificité<br />
,5<br />
,8<br />
1,0<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 17
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Ac anti-ADN double brin (ADN natif)<br />
Lupus<br />
Ac anti-Sm<br />
SHARP<br />
Ac anti- RNP<br />
Ac anti-SS-A<br />
Syndromes de Sjögren<br />
Ac anti-SS-B Quels sont les Ac susceptibles<br />
Ac anti-Scl70 d’être identifiés par les<br />
Sclérodermie(s)<br />
laboratoires de références<br />
Ac anti-Centromère<br />
Ac anti-ARN polymérases<br />
Scléromyosite<br />
Ac anti-nucléoles (PmScl)<br />
Ac anti-Jo1<br />
Polymyosite<br />
Ac anti-PL7<br />
(syndrome des<br />
Ac anti-PL12<br />
anti-synthases)<br />
Dermatomyosite<br />
Ac anti-Mi2<br />
Ac anti- KU<br />
Connectivites indifférenciées<br />
Voir : http://www.images.cri-net.com/<br />
Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge)<br />
Prévalence : 15‐50/10 5 hab ts<br />
Âge : entre 20 et 40 ans<br />
Clinique : (évolution par poussées)<br />
Syndrome inflammatoire (AEG)<br />
Alopécie, Rash discoïde (malaire)<br />
Photosensibilité<br />
Ulcérations bucco‐pharyngées<br />
Arthrites non érosives<br />
Sérites<br />
Néphropathies<br />
Atteintes neurologiques (Convulsions, ...)<br />
Critères de L'ACR révisés en 1998<br />
Biologie :<br />
Syndrome inflammatoire<br />
Anémie hémolytique (Coombs)<br />
Leucocytes < 4000<br />
Lymphocytes < 1500<br />
(ou) Thrombopénie < 100 000<br />
Protéinurie > 0,5g/l<br />
Ac anti‐ADN natif<br />
Ac anti‐Sm<br />
Ac anti‐PCNA<br />
(Ac anti‐ADNsb, anti‐SS‐A, anti‐histones, sérologie<br />
syphilitique dissociée)<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 18
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Ac anti‐ Fréquence Spécificité<br />
Nucléaires 95%<br />
DNA natif 70‐95%<br />
Sm<br />
Caucasiens 5‐10%<br />
Noirs (US) 20‐30%<br />
PCNA 3%<br />
<br />
<br />
<br />
U1 SnRNP 20‐40%<br />
SS‐A 20‐70%<br />
(Grossesse )<br />
SSB 10‐50%<br />
Ku 2‐10%<br />
Ribosomes<br />
<br />
(Neuro) lupus<br />
Phospholipides<br />
30‐50%<br />
Histones 30‐70%<br />
(Lupus induit)<br />
Exploration du complément<br />
CH50 ┴ (ou )<br />
C3c ┴ (ou )<br />
C4 ou <br />
Exploration du complément<br />
CH50 ┴ (ou )<br />
C3c ┴ (ou )<br />
C4 ou <br />
5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby;<br />
1998.<br />
Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis &<br />
Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp 1785–1796<br />
Place des marqueurs immunologiques<br />
aux différentes étapes de la prise en charge du malade<br />
Diagnostic<br />
Formes cliniques<br />
ANA, Ac anti-DNA natif, anti-Sm, RNP, SSA, SSB, (ribosomes, PCNA),<br />
CH50, C4, APL…<br />
Ac anti-DNA natif, CH50<br />
APL<br />
Ac anti-SS-A<br />
Formes systémiques (graves)<br />
Formes localisées, cutanéo-articulaires<br />
Complications de la grossesse<br />
Évolution<br />
Pronostic<br />
Ac anti-DNA natif (titres), CH50, C4 (SS-A)<br />
Ac anti-DNA natif (titres)<br />
Traitement<br />
Attention ! Thromboses : bilan de SAPL<br />
Problématique du biologiste : Ac anti- ADN natif<br />
(Ac anti- SS-A)<br />
APL<br />
Dépistage<br />
Titrage<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 19
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Clinique :<br />
Syndrome de Raynaud<br />
Télangiectasies<br />
Calcinose<br />
Épaississement cutané<br />
Microstomie<br />
Dysmotilité œsophagienne<br />
Fibrose pulmonaire<br />
Biologie :<br />
Ac anti‐centromères dans les formes limitées<br />
: CREST syndrome (évolution 10 ans).<br />
Ac anti‐SCL‐70 (anti‐topo‐isomérase I) dans les<br />
formes progressives : extrémités vers le tronc avec<br />
atteintes viscérales (pulmonaire), arthralgies<br />
(évolution 2ans).<br />
Ac anti‐ PmScl : formes limitées. chevauchement<br />
avec atteinte musculaire (scléromyosite)<br />
Ac anti‐RNA polymérase (~5%) dans les formes<br />
diffuses ou rapides, avec atteintes viscérales.<br />
‐ fluorescence nucléaire mouchetée : anti‐RNAp3<br />
‐ (fluorescence nucléolaire : anti‐RNAp1)<br />
Ac anti‐Scl70<br />
Ac anti‐centromères<br />
Ac anti‐nucléoles<br />
Ac anti‐PMSCL<br />
Polymyosites<br />
Clinique<br />
- Faiblesses, douleurs musculaires localisées<br />
-Arthrites,<br />
- « mecanich's hands »<br />
Fibrose pulmonaire<br />
Imagerie, histologie (électrophysiologie)<br />
Biologie<br />
CPK, Aldolases, AS(L)AT, LDH<br />
Ac anti-Jo1 (histidyl tRNA synthetase)<br />
Ac anti-synthétases<br />
PL7 : (threonyl tRNA synthetase)<br />
PL12 : (alanyl tRNA synthetase)<br />
Ej : (glycyl tRNA synthetase)<br />
Oj : (isoleucyl tRNA synthetase)<br />
Dermatomyosites<br />
Mi2<br />
Scléromyosites<br />
PM-Scl<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 20
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Connectivite mixte<br />
Oedème des mains (doigts boudinés)<br />
Arthrite, myosite, Raynaud<br />
Acrosclérose<br />
Ac anti‐RNP<br />
(Autres marqueurs possibles)<br />
Syndrome de Sjögren<br />
Sécheresse de la bouche, et des yeux<br />
(kératoconjonctivite sèche)<br />
Hypertrophie des glandes salivaires<br />
Atteinte des glandes exocrines<br />
'' articulaire<br />
'' rénale (rare)<br />
'' neurologique<br />
Biologie<br />
Ac anti‐nucléaire<br />
SSA (60%)<br />
Ac anti‐SSB (50%)<br />
FR (latex et WR : 80%)<br />
Sjögren : Nouveaux critères diagnostiques<br />
Cliniques<br />
Manifestations subjectives<br />
Manifestations objectives<br />
I<br />
Oculaires<br />
buccales<br />
II<br />
Histologiques et biologiques<br />
Infiltration glandulaire de cellules<br />
mononucléées<br />
(glandes salivaires accessoires)<br />
IV<br />
Oculaires<br />
Schirmer<br />
III Rose Bengale<br />
Présence d'auto‐anticorps<br />
V<br />
buccales<br />
Débit salivaire<br />
Scintigraphie<br />
Sialographie<br />
VI<br />
Spécificités SS‐A/Ro<br />
SS‐B/La<br />
C. Vitali et al. Ann Rheum Dis 2002. 61; 554‐8<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 21
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Aspects :<br />
fluorescence nucléaire mouchetée<br />
fluorescence nucléolaire<br />
fluorescence cytoplasmique<br />
Titres : variables<br />
(« moucheté fin »)<br />
Marqueurs biologiques<br />
Évolution & pronostic<br />
IFI<br />
Ac anti‐ SSA<br />
Anti‐ SSB<br />
Hypergammaglobulinémie (Électrophorèse des protéines sériques)<br />
Cryoglobuline<br />
Bêta 2 microglobuline<br />
Le diagnostic de maladie auto‐immune =<br />
Ensemble de symptômes cliniques et biologiques<br />
Les tests biologiques simples ont souvent une grande valeur d'orientation<br />
(NF, TCA, Coombs,…)<br />
Les tests biologiques en vue du diagnostic des maladies auto‐immunes<br />
ont des limites qu'il faut bien connaître :<br />
Mise en œuvre<br />
Interprétation délicate<br />
Un résultat biologique extrait du contexte clinique n'a pas de signification<br />
Interpréter les résultats<br />
Préciser les méthodes utilisées (éventuellement leurs limites)<br />
Associer un commentaire<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 22
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
– Jeune femme (31 ans, mariée depuis deux ans)<br />
– Consultation pour altération de l’état général avec<br />
fébricule à 38.5° C le matin depuis maintenant un mois.<br />
– Douleurs dans les articulations au réveil et dans la matinée.<br />
(Elles s’estompent progressivement dans la journée).<br />
– Douleurs articulaires des deux poignets, du genou droit et<br />
les inter-phalangiennes proximales (IPP) de la main gauche.<br />
– Elle vous rapporte également sa difficulté à avoir des<br />
enfants puisqu’elle a fait trois fausses couches successives en<br />
moins d’un an.<br />
– Elle ne prend pas de contraception et elle ne fume pas.<br />
– Adénopathies axillaires et inguinales de petites tailles, fermes et<br />
mobiles, sans caractère inquiétant<br />
– Tendance à l’alopécie<br />
– Éruption que la patiente caractérise comme de l’acné ou une<br />
“ allergie au soleil ” sur le nez et les deux joues.<br />
–La patiente se plaint également d’avoir des "aphtes".<br />
–Les conjonctives oculaires vous semblent quelque peu ictériques.<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 23
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
– Examen des membres inférieurs :<br />
Lacis vasculaire qui ne s’efface pas à la pression sur la face externe<br />
de la cuisse droite (livedo reticularis).<br />
– Cyanose des doigts, des mains et des pieds.<br />
(La patiente vous rapporte d’ailleurs le caractère douloureux qu’elle<br />
ressent quand elle trempe ses mains dans l’eau froide).<br />
Biochimie<br />
Syndrome inflammatoire ( VS)<br />
mais CRP < 20mg/L le plus souvent<br />
Atteinte rénale urée et créat. Protéinurie et<br />
anomalie du sédiment (hématurie).<br />
•Hypergammaglobulinémie (Cryoglobuline )<br />
Hématologie<br />
Anémie (inflammatoire hémolytique )<br />
Leucopénie / Lymphopénie<br />
thrombopénie possible<br />
Allongement du TCA (à rechercher)<br />
Recherche d'Ac anti- nucléaire<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 24
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Aspect de fluorescence nucléaire<br />
‐ Homogène (1/640 ème )<br />
‐ Moucheté (fin) (1/5120 ème )<br />
Ac anti‐ADN natif(fluorescence homogène)<br />
En dépistage : ELISA<br />
Ac anti‐ENA (fluorescence mouchetée)<br />
ELISA<br />
En confirmation<br />
Identification<br />
IFI sur Crithidia luciliae<br />
ou test de Farr<br />
(RIA)<br />
Recherche d'Ac anti- nucléaire<br />
Exploration de l'anémie<br />
– Test de Coombs direct (et indirect)<br />
– Haptoglobine<br />
Ac anti- ADN natif (titres)+++<br />
Ac anti- SS-A<br />
Positif<br />
Effondrée<br />
Exploration du livedo et des troubles de la fertilité<br />
– Recherche d'un anti-coagulant lupique (ACC)<br />
– Dosages des Ac anti- cardiolipine ( anticofacteurs, type anti-2GP1).<br />
(SAPL Secondaire) ROSNER > 13<br />
ACL et anti-2GP1 à titres élevés<br />
On s’en fout !<br />
Recherche de Facteurs rhumatoïdes<br />
(quelque soit le résultat)<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 25
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
Bilan biologique de la fonction rénale<br />
Titres des Ac anti- ADN natif (Test de Farr ou Crithidia<br />
luciliae, pas par ELISA)<br />
CH50 (consommation de la voie classique)<br />
Intérêt du rapport CH50/Farr +++<br />
Titres des Ac anti- Phospholipides (ACC/ LA)<br />
VS / CRP<br />
NFS<br />
Urée/ créatinine sanguines<br />
Protéinurie (bandelette urinaire)<br />
Ac anti- ADN natif (Farr ou Crithidia +++)<br />
Ac anti-cardiolipine<br />
CH50<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 26
<strong>Sylvain</strong> <strong>Dubucquoi</strong><br />
http://biologiepathologie.chru-lille.fr/<br />
rubrique « Pathologies » et cours en ligne<br />
http://www.univ‐lille2.fr/immunologie/<br />
Rubriques : DES et «module 8»<br />
(accès aux cours proposés en ligne)<br />
Images :<br />
Clinique et histologie<br />
http://www.images.cri‐net.com/<br />
IFI :<br />
http://www.labodia.com/eng/ana/Atlas/index.htm<br />
<strong>Institut</strong> <strong>d'Immunologie</strong> 27
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