Pr Fardellone - Ostéoporose et sujet âgé - PIRG
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L’ostéoporose du suj<strong>et</strong> <strong>âgé</strong>
Qu‘est ce que l‘ostéoporose <br />
Une maladie de l’ensemble du squel<strong>et</strong>te caractérisée<br />
par une masse osseuse basse <strong>et</strong> des altérations<br />
microarchitecturales, conduisant à une augmentation<br />
de la fragilité osseuse <strong>et</strong> à un risque accru de fractures
Qu‘est ce qu‘une fracture ostéoporotique <br />
1- Traumatisme n’excédant pas la hauteur du<br />
suj<strong>et</strong><br />
2- fracture de tout le squel<strong>et</strong>te sauf :<br />
Crâne, rachis cervical, rachis thoracique audelà<br />
de TH4, mains, orteils
Incidence des fractures ostéoporotiques<br />
incidence<br />
fémur<br />
vertèbres<br />
poign<strong>et</strong><br />
30<br />
70<br />
âge<br />
Courbes d’incidence des fractures
Incidence annuelle des fractures ostéoporotiques<br />
en France (estimation)<br />
Incidence<br />
annuelle<br />
120 000<br />
seules 30% des fractures vertébrales morphométriques<br />
120 000<br />
sont “cliniquement symptomatiques”.<br />
80 000<br />
50 000<br />
40 000<br />
40 000<br />
Cliniquement<br />
symptomatiques<br />
40 000<br />
0<br />
Vertébrale<br />
(Morphom<strong>et</strong>rique)<br />
Hanche<br />
poign<strong>et</strong><br />
autres<br />
Types de Fracture
Conséquences cliniques<br />
• Cyphose<br />
• Perte de taille<br />
• Ptose abdominale<br />
• Douleur aiguë <strong>et</strong> chronique<br />
• Troubles respiratoires, reflux oesophagien<br />
• Dépression<br />
Détérioration de la qualité de vie
Impact des fractures vertébrales sur la qualité de vie<br />
Mesure de la qualité de vie<br />
110<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
**<br />
**<br />
**<br />
**<br />
**<br />
** **<br />
**<br />
** p
Mortalité après fractures ostéoporotiques<br />
Taux de survie relative<br />
%<br />
survivants<br />
100<br />
attendue<br />
observée<br />
100<br />
80<br />
80<br />
60<br />
60<br />
40<br />
20<br />
FESF<br />
40<br />
20<br />
Fracture Vertébrale<br />
0<br />
0<br />
1 2 3 4 5<br />
1 2 3 4 5<br />
années après la fracture<br />
Adapté de Cooper C. Am J Epidemiol. 1993;137:1001
Les fractures vertébrales augmentent considérablement le<br />
risque d’une nouvelle fracture vertébrale<br />
• Chez la femme atteinte de fracture vertébrale,<br />
le risque d‘une nouvelle fracture vertébrale est<br />
5 fois plus grand <strong>et</strong> celui d‘une fracture de<br />
l’ESF est 2 fois plus grand<br />
Black <strong>et</strong> al., J Bone Miner Res 1999<br />
Melton <strong>et</strong> al, Osteoporos Int 1999<br />
• Une femme sur cinq subira une nouvelle<br />
fracture vertébrale dans l’année qui suit<br />
Lindsay <strong>et</strong> al., JAMA, 2001
La prévention de la fracture du col du<br />
fémur chez le suj<strong>et</strong> <strong>âgé</strong>
La roue de l’infortune
Les chutes<br />
Définition de la chute : La chute regroupe tous les évènements<br />
entraînant un contact involontaire avec le sol comme une glissade, un<br />
affaissement vers le sol ou un incident occasionné par un tiers<br />
Fréquentes<br />
Origine multifactorielle<br />
conséquences dramatiques<br />
prévention possible
Stratégies d’équilibration<br />
• Équilibre statique : corps = segment rigide oscillant<br />
comme un pendule inversé :<br />
– Vieillissement = augmentation des oscillations<br />
– Perte de la sensibilité discriminative des pieds<br />
– Suppléance des afférences visuelles<br />
• Contrôle de l’équilibre dynamique :<br />
– Stratégies de cheville<br />
– Stratégies de hanche<br />
• + fréquente chez la personne <strong>âgé</strong>e<br />
• déprivation sensorielle des afférences plantaires<br />
• Diminution de la force musculaire des M I
<strong>Pr</strong>incipes de la prévention des chutes<br />
• Traitements médical de certaines pathologies<br />
• réduction des traitements médicamenteux<br />
• réhabilitation des fonctions déficitaires<br />
• hygiène de vie<br />
• aides techniques <strong>et</strong> humaines<br />
• adaptation de l’environnement
Rééducation de l’équilibre<br />
Hornbrook MC. Gerontologist 1994;34:16-23<br />
Campbell AJ. BMJ 1997;315:1065-9<br />
• Méthodes gymniques :<br />
– assouplissements, station unipodale, mvts dissociés<br />
tronc <strong>et</strong> membres …<br />
• exercices fonctionnels :<br />
– transferts, demi-tours, marche avec changements<br />
subits de vitesse <strong>et</strong> de direction, ramassage d’obj<strong>et</strong>s<br />
au sol
FICSIT : <strong>Pr</strong>ovince MA. JAMA 1995;273:1341-7<br />
auteurs techniques Chutes/p p<br />
Hornbrook<br />
Tin<strong>et</strong>ti<br />
Buchner<br />
Murlow<br />
Wolf<br />
Fiaratone<br />
Wolfson<br />
T<br />
E + F<br />
T<br />
Fm + Eq + F<br />
T<br />
Fm<br />
E<br />
Fm + E<br />
T<br />
Fm + Eq + F<br />
T<br />
Eq plateforme<br />
Eq Tai Chi<br />
T<br />
Fm<br />
Fm + nutrition<br />
T<br />
Fm<br />
Eq<br />
Fm + Eq<br />
1,48<br />
1,27 NS<br />
1,39<br />
1,07 0,03<br />
1,60<br />
0,68 NS<br />
0,80 NS<br />
1,48 NS<br />
1,01<br />
1,04 NS<br />
1,17<br />
1,03 NS<br />
0,79 0,01<br />
2,77<br />
2,32<br />
2,92<br />
1,22<br />
0,82<br />
0,82<br />
1,07<br />
T : témoins ; E : endurance ; Eq : équilibre ; Fm : force<br />
musculaire ; F : exercices fonctionnels<br />
NS<br />
NS<br />
NS<br />
NS<br />
NS
LES FACTEURS DE RISQUES DE CHUTE
« FACTEURS ENVIRONEMENTAUX »
FACTEURS INTRINSEQUES
Aménagement du domicile<br />
Eclairage<br />
Revêtement de sol<br />
Mobilier<br />
Chambre<br />
Cuisine<br />
Salle de bain<br />
Escaliers<br />
Accessibilité, pas de zone<br />
d’ombre<br />
Fixation des tapis, sol<br />
antidérapant<br />
Stables, accoudoirs<br />
Température suffisante,<br />
veilleuse<br />
Rangements adaptés<br />
Barre d’appui, WC rehaussés,<br />
Marche 15 cm, antidérapant,<br />
fluo
La roue de l’infortune
Amortir les conséquences de la chute
Les protecteurs de hanche
<strong>Pr</strong>otecteurs de hanche externes<br />
déviation<br />
amortissement<br />
200 kgcm 2<br />
déviation
<strong>Pr</strong>otecteurs de hanche externes<br />
Lauritzen. Lanc<strong>et</strong> 1993;341:11-3<br />
structure<br />
4,0 cm<br />
19 cm<br />
2,5 cm<br />
Couche externe semirigide<br />
en polyéthylène<br />
haute densité<br />
e = 3 mm<br />
10,5 cm<br />
Couche interne<br />
en plastazote<br />
e = 12 mm
<strong>Pr</strong>otecteurs de hanche externes<br />
auteurs réf RR<br />
IC 95%<br />
Kannus N Engl J Med 2000 Nov 23;343(21):1506-13<br />
0,40<br />
0,2- 0,8<br />
Cameron Age Ageing 2000 Jan;29(1):57-62<br />
1,46<br />
0,53-4,51<br />
Lauritzen Lanc<strong>et</strong> 1993 Jan 2;341(8836):11-3<br />
0,44<br />
0,21-0,94
Renforcer la résistance mécanique<br />
de l‘os : lutte contre l‘ostéoporose
A qui faut-il prescrir une<br />
densitométrie
1 - Devant une fracture<br />
Ostéoporotique <br />
2 - devant un facteur de risque d’OP<br />
1- antécédents de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré<br />
2 - IMC < 19 kg/m2<br />
3 - ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause<br />
4 - antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois, > 7,5 mg/j)<br />
5 – ostéogénèse imparfaite<br />
6 - antécédents de traitements potentiellement inducteurs d’ostéoporose :<br />
• corticothérapie<br />
• hypogonadismes <strong>et</strong> androgénoprivation médicamenteuse ou chirurgicale<br />
• analogue de la Gn-Rh<br />
• anti-aromatases<br />
7 - antécédents de pathologies potentiellement inductrices d’ostéoporose :<br />
• hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypercalciuries, acidoses tubulaires<br />
• alcoolisme, hépatopathies, cirrhoses<br />
• MICI <strong>et</strong> maladies auto-immunes (PR)<br />
• MGUS, hémopathies malignes <strong>et</strong> cancers
Que faut-il regarder sur un résultat<br />
de densitométrie
L’ostéodensitométrie – la technique<br />
L’ostéodensitométrie par<br />
absorptiomérie biphotonique à<br />
rayons X (DEXA) est une méthode<br />
de référence pour mesurer la masse<br />
osseuse<br />
– non invasive<br />
– peu irradiante (irradiation inférieure à<br />
celle d’une radio pulmonaire)<br />
– précise<br />
– reproductible<br />
Benhamou CL. <strong>Ostéoporose</strong>s, GRIO, ed. Doin 2000 pages 37 à 49
Densitométrie : la DMO lombaire
Densitométrie : la DMO fémorale
Bilan biologique de 1 ère<br />
intention devant<br />
une ostéoporose oporose post-ménopausique<br />
NFS, plaqu<strong>et</strong>tes<br />
VS, CRP<br />
Calcémie, phosphatémie<br />
Électrophorèse des protides<br />
25OHD<br />
PTH
Qui traiter <br />
oui<br />
Fractures <br />
non<br />
Vertèbre<br />
Hanche<br />
Autres<br />
sites<br />
Facteurs de risque d‘OP<br />
< -1<br />
< -1<br />
+<br />
FR OP<br />
Densitométrie<br />
Traitement<br />
< -3 < -2,5<br />
+<br />
FR OP<br />
< -1,5<br />
+<br />
Corticottt
Comment choisir le premier<br />
traitement
Alendronate <strong>et</strong> Risédronate<br />
présentation<br />
fréquence<br />
efficacité<br />
précautions<br />
comprimé<br />
toutes les semaines<br />
(Actonel 75 : 2 j consécutifs/mois)<br />
Vertèbre, non vertébral <strong>et</strong> hanche<br />
Tr. digestifs hauts<br />
<strong>Pr</strong>ise à jeun (30 mn)<br />
Clairance >30ml/mn
zoledronate<br />
présentation<br />
fréquence<br />
efficacité<br />
précautions<br />
IV<br />
tous les 12 mois<br />
Vertèbre, périphérique, hanche<br />
Clairance >30ml/mn
Dénosumab (avril 2012)<br />
présentation<br />
fréquence<br />
efficacité<br />
Sous cutané<br />
tous les 6 mois<br />
Vertèbre, périphérique, hanche
Zolédronate après une fracture de hanche : RFT<br />
Réduction de 35 % du risque de nouvelles fractures<br />
cliniques après fracture de hanche (non significatif hanche isolément)<br />
Incidence Cumulative (%)<br />
20<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36<br />
35 %<br />
* p = 0,001<br />
Placebo (n = 1062)<br />
Aclasta ® (n = 1065)<br />
Délai d’apparition de nouvelle fracture clinique (mois)<br />
Lyles KW <strong>et</strong> al. N Engl J Med 2007;357:1799-1809
Aclasta réduit de 28 % le risque de décès<br />
toutes causes confondues<br />
18<br />
28 %*<br />
Incidence Cumulative (%)<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36<br />
Délai d’apparition de décès (mois)<br />
* p = 0,01<br />
Placebo (n = 1057)<br />
Aclasta ® (n = 1054)<br />
Lyles KW <strong>et</strong> al. N Engl J Med 2007;357:1799-1809
Avant la perfusion<br />
apport en calcium <strong>et</strong> vitamine D satisfaisants<br />
Dose de charge préalable en vitamine D
Avant la perfusion<br />
Bilan bucco-dentaire recommandé avant l’initiation l<br />
du traitement<br />
suivi de soins dentaires si nécessairesn<br />
Recommandations 2005 : Agence Européenne du médicament (EMEA) <strong>et</strong> Afssaps
Dénosumab (mars 2012)<br />
présentation<br />
fréquence<br />
efficacité<br />
Sous cutané<br />
tous les 6 mois<br />
Vertèbre, périphérique, hanche
Le choix du traitement <br />
oui<br />
< 70 ans<br />
non<br />
Vertèbre<br />
Autres<br />
ou chutes<br />
Facteurs de risque d‘OP<br />
IBN po ou iv<br />
RLX<br />
ALN<br />
RIS<br />
ZOL<br />
RS<br />
Dmab<br />
(TRP > 2FV)<br />
ALN<br />
RIS<br />
ZOL<br />
RS<br />
Dmab<br />
Traitements<br />
ALN<br />
RIS<br />
ZOL<br />
Dmab<br />
Sont exclus :<br />
THM, RLX, IBM, RS, TRP
Vérifier les contrindications<br />
Clairance créa < 35<br />
Ca + Vit D<br />
DNmab<br />
érosions digestives hautes<br />
ZOL<br />
Après BP seulement<br />
Dmab
Comment surveiller <br />
cliniquement<br />
biologiquement<br />
Nouvelles fractures<br />
Taille<br />
Adhésion<br />
Eff<strong>et</strong>s secondaires<br />
sCTX <br />
densitométrie<br />
À 5 ans<br />
Nouvelle fracture<br />
Changement de traitement
Eff<strong>et</strong>s secondaires <br />
Ulcérations oesophagiennes<br />
Syndromes pseudo-grippaux<br />
BP quotidiens ><br />
hebdomadaires<br />
IV > BP oraux<br />
Ostéonécroses de la mandibule<br />
BP iv > BP po<br />
Cancer > OP
Durée du traitement <br />
Fracture incidente (>1an)<br />
Changement de famille<br />
IV<br />
Tout va bien<br />
Après 5 ans<br />
5 ans<br />
À vie<br />
BILAN : clin. + densito<br />
Arrêt : «vacances<br />
osseuses»<br />
Encore 5 ans
Quels sont les critères pour un ttt > 5 ans <br />
• Fractures vertébrale ou fémur<br />
• ≥ 2 fractures périphériques<br />
• Fracture incidente (toiser)<br />
• TS < - 3 DS<br />
• Âge > 80 ans<br />
• Plusieurs Facteurs de risque d’OP<br />
• Corticothérapie<br />
• Risque de chute<br />
• Maladie chronique ostéopéniante
<strong>Ostéoporose</strong> cortisonée
Corticothérapie<br />
≥ 7,5 mg/j > 3mois<br />
Mesures générales<br />
Calcium + vitamine D<br />
densitométrie<br />
TS >-1,5<br />
TS ≤-1,5<br />
Si fractures<br />
ou<br />
Doses élevées<br />
Densito dans 1 an<br />
Bisphosphonates<br />
Bisphosphonates<br />
T ≤ -1,5<br />
Bisphosphonates<br />
Si ≥ 2 FV<br />
discuter tériparatide
<strong>Ostéoporose</strong> masculine
FACTEURS ETIOLOGIUES<br />
OSTEOPOROSES SECONDAIRES<br />
<strong>Ostéoporose</strong> secondaire plus fréquente : 50 à 75%<br />
Causes plus fréquentes : corticothérapie, alcool, hypogonadisme,<br />
maladies hépatodigestives<br />
Causes plus rares : hyperthyroïdie, RIC, hémochromatose,<br />
ostéogénèses imparfaites, antiépileptiques, Marfan<br />
Hypercalciurie idiopathique <br />
Diabète phosphoré <br />
F. favorisants : tabac, carence vitamino-calcique…
Le calcium <strong>et</strong> la vitamine D
Comparaison entre apports <strong>et</strong> besoins<br />
en calcium en France (en mg par jour)<br />
Apports<br />
moyens *<br />
Apports<br />
conseillés **<br />
Garçons 10-18 ans<br />
Filles 10-18 ans<br />
Hommes avant 65 ans<br />
Femmes avant 55 ans<br />
Hommes après 65 ans<br />
Femmes après 55 ans<br />
Très <strong>âgé</strong>s en institution<br />
950 1200<br />
760 1200<br />
860 900<br />
780 900<br />
810 1200<br />
760 1200<br />
530 1200<br />
* selon toutes les enquêtes publiées en avril 2000<br />
** ANC 2000 (AFSSA- Cnerna)<br />
L. Guéguen, INRA, 2000
VALEURS SEUILS DE 25(OH)D<br />
Insuffisance<br />
Optimale<br />
Carence<br />
0 10 20 30 40ng/ml<br />
0 25 50 75 100mmol/l<br />
Serum 25(OH)D<br />
30ng/ml (75mmol/l) = la valeur seuil de 25 (OH) D dans le sérum s<br />
pour limiter le risque<br />
de fracture
DOSES RECOMMANDEES EN VITAMINE D<br />
1- Doses d’attaque :<br />
25OHD : 20 – 30 ng/ml : 100 00 UI x 2 (15 j d’intervalle)<br />
25OHD : 10 – 20 ng/ml : 100 00 UI x 3 (15 j d’intervalle)<br />
25OHD : 0 – 10 ng/ml : 100 00 UI x 4 (15 j d’intervalle)<br />
2- Doses d’entr<strong>et</strong>ien : 800 UI/J (CA + Vit D)<br />
100 000 UI / 3 mois (Uvédose ® )<br />
VitD3 > VitD2<br />
P.O. > I.M.<br />
200 000 UI / 6 mois (Zymad ® ou B.O.N. ® )
La roue de l’infortune
Ne pas r<strong>et</strong>omber : la lutte contre le<br />
« syndrome post-chute »
Apprendre à se relever<br />
• Lutte contre le syndrome post-chute<br />
• difficultés :<br />
– fatigabilité : exercices simples, séances courtes<br />
– difficulté de compréhension <strong>et</strong> mémorisation<br />
– fragilités physique <strong>et</strong> psychologique :<br />
mise en confiance <strong>et</strong> sécurisation<br />
– environnement non familier<br />
exercices à domicile
Apprendre à se relever<br />
• bilan clinique préalable :<br />
kiné, psychomotricien<br />
• descente au sol<br />
• entraînement au relever<br />
3 grands schèmes du mouvement récapitulant<br />
l’acquisition de la verticalité :<br />
1) par rapport au centre du corps : ouverture-ferm<strong>et</strong>ure<br />
2) par rapport à l’axe longitudinal (colonne vertébrale) :<br />
r<strong>et</strong>ournements<br />
3) redressement segment par segment
Les campagnes d’information :<br />
«<strong>et</strong> vous, que faites-vous pour garder l ’équilibre »<br />
Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs<br />
Salariés<br />
Comité Français d’Education pour la Santé<br />
• Seniors « actifs » (50 - 75 ans)<br />
– spots TV<br />
• Plus de 75 ans<br />
– Brochure (causes, préventions, droits)<br />
– affiches<br />
• Entourage<br />
– Guide pratique (CNAMTS, CFES, ADMR)
Lieux d’information <strong>et</strong> aides<br />
• Mairies<br />
aides ménagères, soins infirmiers, livraisons de repas à domicile<br />
• Agence Nationale pour l ’Amélioration de l’Habitat<br />
(01 44 08 74 20)<br />
• Aide à Domicile en Milieu Rural (01 4 65 55 55)<br />
2800 associations locales<br />
• Informations :<br />
– Comités Régionaux d’Education à la Santé<br />
– Caisse Régionale d’Assurance Maladie<br />
– Caisse <strong>Pr</strong>imaire d’Assurance Maladie<br />
– Comité Départemental d ’Education pour la Santé
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