analyse institutionnelle - Cdgai.be

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à découper et
à remplir recto-verso
inscription en ligne
http://www.cdgai.be
Nom
FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2010-2011
à remplir en caractères d’imprimerie s.v.p. et à renvoyer au
C.D.G.A.I. – Parc scientifique de l’Université de Liège, au Sart Tilman
Rue Bois St-Jean, 9 – 4102 Seraing – Belgique
Prénom
Sexe ° F ° H Date et lieu de naissance état civil
études et
formations
suivies
Profession
nationalité
Activités liées à l’éducation
permanente suivies
ou pratiquées
Adresse privée
Téléphone : Fax :
Courriel :
Adresse professionnelle
Téléphone : Fax :
Courriel :
Je verse ce jour la somme de ____________ € par virement au compte 240-0201950-97 du C.D.G.A.I.
ou en espèces au secrétariat du C.D.G.A.I.
Je souhaite recevoir des informations complémentaires sur les activités suivantes :
N°____ ____________________
N°____ ____________________
Toute inscription est validée dès la réception d’un acompte égal au moins au tiers de la somme due. L’acompte est et reste dû dès la présente
inscription. Un étalement de paiement peut être envisagé, moyennant une demande écrite adressée au trésorier et un rendez-vous avec le
secrétariat du CDGAI. Il prend la forme d’un ordre permanent de paiement bancaire réparti sur un nombre de mois à préciser.
Pour bénéficier des réductions (1/4 pour la FAD), versez la somme totale avant que ne commence le premier module ou établissez un ordre de
paiement bancaire. Toutefois tout compte doit être apuré au plus tard en fin d’année de formation , avant toute réinscription. En cas d’annulation
de l’activité par le C.D.G.A.I., toute somme versée sera remboursée.
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