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Cas cliniques de Sénologie<br />
14° Congres Genesis<br />
22-23 Sept 2011<br />
Dr Éric SEBBAN,Dr J.M VANNETZEL<br />
Institut du Sein Henri Hartmann
Mme SOL…<br />
• Aucun antécédent médico-chirurgical<br />
• Pas d’antécédent familial<br />
• 40 ans<br />
• Mammo + ETG suite à mastodynies :<br />
image stel<strong>la</strong>ire union des QS sein G avec désorg<br />
arch<br />
• Rien de palpable<br />
• Quel est votre diagnostic <br />
• CAT
Mme SOL…
Mme SOL…
Image stel<strong>la</strong>ire
Image stel<strong>la</strong>ire
Quelle est <strong>la</strong> CAT <br />
10<br />
secondes<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
Surveil<strong>la</strong>nce et contrôle à 6 mois<br />
IRM mammaire<br />
Cytoponction<br />
Micro-biopsie<br />
Macro-biopsie<br />
Exérèse après repérage<br />
Réponse 1 en %<br />
Réponse 2 en %<br />
Réponse 3 en %<br />
Réponse 4 en %<br />
Réponse 5 en %<br />
Réponse 6 en %
Nodule d’Ashoff<br />
• Centre prolifératif d’Ashoff ou radial scar<br />
• Dystrophie proliférante<br />
• Clinique pauvre<br />
• Image stel<strong>la</strong>ire simu<strong>la</strong>nt un cancer<br />
• Lésions d’adénose + hyperp<strong>la</strong>sie épithéliale<br />
• Coexistence fréquente avec carcinome tubuleux :<br />
10 % des cas
Conduite à tenir<br />
- Ne pas faire de prélèvement partiel :<br />
– Cytologie<br />
– Micro biopsie ou mammotome<br />
- Exérèse de <strong>la</strong> totalité de <strong>la</strong> lésion après repérage<br />
stéréotaxique<br />
- Prévoir un contrôle radio per opératoire<br />
afin de s’assurer de l’exérèse de <strong>la</strong> lésion<br />
- Prevoir un contrôle radio post op à distance de l’<br />
intervention<br />
- Pas d’extemporané
Mme DIA…<br />
• 50 ans<br />
• Aucun antécédent<br />
• Pas de lésion palpable<br />
• Mammographie de dépistage : QS<br />
• CAT
Mme DIA…
Que proposez-vous <br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
Surveil<strong>la</strong>nce à 6 mois<br />
Exérèse chirurgicale de <strong>la</strong> lésion<br />
IRM<br />
Cytoponction<br />
Micro-biopsie<br />
Macro-biopsie<br />
10<br />
secondes<br />
Réponse 1 en %<br />
Réponse 2 en %<br />
Réponse 3 en %<br />
Réponse 4 en %<br />
Réponse 5 en %<br />
Réponse 6 en %
Mme DIA…<br />
• Micro-biopsie sous échographie :<br />
– Carcinome lobu<strong>la</strong>ire infiltrant de grade 2<br />
– Récepteurs hormonaux et HER 2 en attente<br />
• CAT
Que proposez-vous <br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Tumorectomie + curage<br />
Mammectomie + curage<br />
Tumorectomie + technique sentinelle<br />
Chimiothérapie néo adjuvante<br />
Autre<br />
10<br />
secondes<br />
Réponse 1 en %<br />
Réponse 2 en %<br />
Réponse 3 en %<br />
Réponse 4 en %<br />
Réponse 5 en %
Mme DIA…<br />
CLI
Que proposez-vous <br />
(plusieurs réponses possibles)<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
Surveil<strong>la</strong>nce à 3 mois<br />
IRM<br />
Cytoponction<br />
Micro-biopsie<br />
Macro-biopsie<br />
Exérèse chirurgicale<br />
Réponse 1 en %<br />
Réponse 2 en %<br />
Réponse 3 en %<br />
Réponse 4 en %<br />
Réponse 5 en %<br />
Réponse 6 en %<br />
10<br />
secondes
Mme DIA…<br />
• Mammectomie curage :<br />
– CLI quadri focal de grade 2 de 9, 6, 5 et 4 mm<br />
– 3 mitoses pour 10 champs sans embol<br />
– RH 95 % HER 2 neg<br />
– KI 67 à 5 %<br />
– 17 N-
Particu<strong>la</strong>rités du CLI<br />
• 5 à 15% des cancers du sein<br />
• Difficulte du diagnostic<br />
• 2 particu<strong>la</strong>rités<br />
– Bi<strong>la</strong>téralité : 8 à 19%<br />
– Multicentricité : 14 à 30%<br />
• Pronostic identique<br />
• Métastases péritonéales<br />
• Traitement identique
Mme MON…<br />
• 2 ATCD familiaux de cancer du sein,<br />
mère et tante maternelle<br />
• 30 ans<br />
• Examen des seins négatif<br />
• Première mammographie systématique<br />
qui retrouve des micro-calcifications diffuses<br />
dans <strong>la</strong> totalité du sein droit<br />
• CAT
Mme MON…
Que proposez-vous <br />
(plusieurs réponses possibles)<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
Surveil<strong>la</strong>nce à 3 mois<br />
IRM<br />
Cytoponction<br />
Micro-biopsie<br />
Macro-biopsie<br />
Exérèse chirurgicale<br />
Réponse 1 en %<br />
Réponse 2 en %<br />
Réponse 3 en %<br />
Réponse 4 en %<br />
Réponse 5 en %<br />
Réponse 6 en %<br />
10<br />
secondes
Mme MON…<br />
• 2 macro-biopsies dans 2 régions opposées<br />
du sein retrouvent des lésions de carcinome<br />
intra-cana<strong>la</strong>ire de haut grade multifocal sans<br />
invasion<br />
• CAT
Quel traitement proposez-vous <br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Tumorectomie<br />
Mammectomie et curage inférieur<br />
Mammectomie reconstruction<br />
Autre<br />
10<br />
secondes<br />
Réponse 1 en %<br />
Réponse 2 en %<br />
Réponse 3 en %<br />
Réponse 4 en %
Mme MON…<br />
• Mammectomie droite + reconstruction<br />
mammaire immédiate avec technique<br />
du ganglion sentinelle dans le même temps<br />
(sentinelle négatif en extemporané)
Mme MON…<br />
• Histologie : carcinome intra cana<strong>la</strong>ire<br />
de haut grade de 7 cm sans invasion<br />
ni micro-invasion<br />
• Mais micro-métastase en IHC <br />
• CAT
Mme MON…<br />
• Relecture attentive pièce de mammectomie :<br />
– Petit foyer de CCI de grade 3 de 2 mm<br />
• Curage axil<strong>la</strong>ire secondaire : 2 N+ sur 18
Mme EMI…<br />
• 54 ans ménopausée<br />
• Pas d’antécédent<br />
• Examen mammaire normal<br />
• 1° Mammographie de dépistage :<br />
Mammographie Échographie : QS<br />
• CAT
Mme EMI…
1,5cm
Que proposez-vous à <strong>la</strong> patiente <br />
(plusieurs réponses possibles)<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Vous <strong>la</strong> rassurez<br />
Vous redemandez un contrôle dans 6 mois<br />
Vous demandez une cyto ponction<br />
Vous demandez une micro-biopsie<br />
Vous prescrivez une IRM<br />
Réponse 1 en %<br />
Réponse 2 en %<br />
Réponse 3 en %<br />
Réponse 4 en %<br />
Réponse 5 en %<br />
10<br />
secondes
Mme EMI…<br />
• Double Micro-biopsie :<br />
– Nodule QSE : cci grade 2 RE et RP + her 2 neg<br />
– Microcal à 1,5 cms : cic de bas grade<br />
• CAT
Quel traitement proposez-vous <br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Tumorectomie + curage<br />
Mammectomie + curage<br />
Tumorectomie + sentinelle<br />
Autre<br />
Réponse 1 en %<br />
Réponse 2 en %<br />
Réponse 3 en %<br />
Réponse 4 en %
Mme EMI…<br />
• Intervention : tumorectomie après double repérage par 2<br />
hameçon, un pour le nodule et un pour les microcal<br />
avec procédure sentinelle<br />
• La pièce de tumorectomie monobloc retrouve un CCI grade<br />
2 de 14 mm, faible activité mitotique sans embol,avec<br />
contingent de CIC correspondant aux microcal d’ éxérèse<br />
non in sano<br />
• 2 GS négatifs<br />
• RE et RP 95 % HER 2 négatif<br />
• KI 67 à 5 %<br />
• CAT et traitement
Que proposez-vous <br />
(plusieurs réponses possibles)<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
chimiothérapie<br />
Radiotherapie et hormonothérapie<br />
IRM<br />
Reprise lit tumoral<br />
mammectomie<br />
autre<br />
Réponse 1 en %<br />
Réponse 2 en %<br />
Réponse 3 en %<br />
Réponse 4 en %<br />
Réponse 5 en %<br />
Réponse 6 en %<br />
10<br />
secondes
Mme EMI…
Mme EMI…<br />
• Intervention :<br />
– Mammectomie<br />
– Curage<br />
• 2 autres cci grade 2 de 8 et 5 mms faible activite mitotique<br />
RH + HER 2 neg<br />
• 5 n+ sur 24<br />
• Demande de pet scan :<br />
Possible metastase aile iliaque dte et ganglion sus c<strong>la</strong>v contro<br />
<strong>la</strong>téral<br />
ATTENTION AUX TUMEURS MULTIFOCALES+++
Recommandations actuelles<br />
sur <strong>la</strong> pratique du GS<br />
• Nécessité diagnostic pré opératoire (histologie +++)<br />
• Cancer de petite taille < 20 mm <br />
• Aisselle cliniquement indemne<br />
• Technique combinée (bleu + isotopes)<br />
• Cancer unifocal<br />
• Tumeur en p<strong>la</strong>ce<br />
• Faire CA en cas de GS positif<br />
• Faire IHC<br />
Recommandations pour <strong>la</strong> biopsie du GS dans le cancer du sein :<br />
Bobin JY, Carrier P, Constantinesco A et coll XXV° journées SFSPM, 2003
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