pathologie des cellules, des tissus et des substances intercellulaires

- PATHOLOGIE DES CELLULES, DES TISSUS ET DES SUBSTANCES
INTERCELLULAIRES
II. - PATHOLOGIE DES CELLULES, DES TISSUS ET DES
SUBSTANCES INTERCELLULAIRES
DIFFÉRENCIATION CELLULAIRE ET TISSULAIRE............................................ II-1
ADAPTATION CELLULAIRE ET TISSULAIRE..................................................... II-2
RENOUVELLEMENT DES CELLULES DE L’ORGANISME................................. II-8
PATHOLOGIE DES SUBSTANCES INTERCELLULAIRES ................................. II-14
A. - DIFFÉRENCIATION CELLULAIRE ET TISSULAIRE
1. - LA DIFFÉRENCIATION D’UNE CELLULE OU D’UN TISSU
est le fait pour cette cellule ou ce tissu d’avoir une image histologique qui lui est
particulière et qui est généralement en rapport avec sa spécialisation fonctionnelle
(cils de l’épithélium respiratoire; maturation cornée de l’épiderme; bordure en brosse
des entérocytes, etc.).
La différenciation du tissu résulte de la différenciation des cellules qui le
composent mais toutes les cellules ne sont pas au même degré de différenciation.
Celle-ci est nulle ou peu marquée pour les éléments jeunes et s’accentue
progressivement au cours de leur vieillissement.
2. - LA DÉDIFFÉRENCIATION
est l’arrêt ou le ralentissement, temporaire ou définitif, du processus de
différenciation. On l’observe, par exemple, après une destruction épithéliale. Les
éléments qui vont proliférer pour reconstituer l’épithélium seront dans un premier
temps moins différenciés que les cellules d’origine.
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INTERCELLULAIRES
B. - ADAPTATION CELLULAIRE ET TISSULAIRE
Les cellules et les tissus, quelle que soit leur différenciation, sont capables de
réagir à une modification de leur environnement au sens le plus large de ce terme.
Ce sont ces modifications qui constituent l’adaptation cellulaire, qui permet aux
cellules de survivre dans leur nouvel environnement. Selon les cas, elle est
secondaire à un stimulus physiologique ou à un stimulus pathologique; elle peut, à
l’inverse, être secondaire à l’arrêt d’une stimulation normale.
Les quatre types les plus importants d’adaptation cellulaire et tissulaire sont:
l’atrophie, l’hypertrophie, l’hyperplasie et la métaplasie.
1. - ATROPHIE
Dans le langage courant, l’atrophie désigne communément la diminution de
volume d’un organe ou d’un viscère qu’elle qu’en soit la cause. En fait, la définition
de l’atrophie est précise et limitative: il s’agit d’une diminution de volume des cellules
fonctionnelles d’un tissu ou d’un organe, ce qui a généralement pour conséquence
une diminution de volume de l’organe entier.
La cellule atrophique reste vivante, sa masse diminue par disparition de
certains éléments fonctionnels (myofibrilles pour le muscle, ergastoplasme pour les
hépatocytes, etc.) Cette diminution est la conséquence à la fois de l’arrêt du
renouvellement de ces structures et de leur destruction par autophagie.
L’atrophie résulte d’une diminution des apports nutritifs. Il peut s’agir des
apports caloriques; Exemple: fonte du pannicule adipeux dans l’amaigrissement (les
adipocytes persistent tout en diminuant de volume par perte de leurs enclaves
lipidiques).Il peut s’agir d’une insuffisance d’apport d’oxygène: atrophie par hypoxie
dans certains cas d’ischémie chronique.
L’atrophie peut résulter également d’une perte d’un stimulus physiologique;
Exemple: atrophie du muscle strié par inactivité ou dénervation; atrophie de
l’endomètre par disparition des stimulus ovariens après la ménopause ou après
ovariectomie bilatérale.
En principe, l’atrophie est un état réversible si l’on restaure les conditions
métaboliques normales. En fait, l’atrophie accentuée aboutit à la mort de certains
éléments cellulaires qui seront remplacés par un accroissement compensateur du
tissu conjonctif et adipeux. Exemple: adipose interstitielle du muscle strié chez les
vieillards inactifs.
2. - HYPERTROPHIE
Ici encore, le langage courant donne au mot hypertrophie un sens plus large
que le sens anatomo-pathologique précis. L’hypertrophie n’est pas l’augmentation de
volume pure et simple d’un organe ou d’une partie du corps, c’est l’augmentation de
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INTERCELLULAIRES
la taille des cellules d’un tissu ou d’un organe sans multiplication cellulaire. Ceci a
généralement pour conséquence une augmentation de volume de l’organe entier.
Le terme d’hypotrophie est un terme clinique qui désigne l’insuffisance de
développement de l’ensemble du corps. On l’emploie surtout à propos de nouveaunés
et de nourrissons de petit poids.
L’hypertrophie a deux ordres de causes:
A) L’adaptation de la cellule à l’augmentation de l’apport nutritif ou à une
sollicitation fonctionnelle accrue. Dans ce cas, c’est à peu près l’inverse de l’atrophie
puisque les cellules restent vivantes et accroissent leur masse fonctionnelle en
multipliant le nombre de leurs organelles (myofibrilles, mitochondries, etc.).
Exemple:
• hypertrophie compensatrice du rein restant après néphrectomie. Le nombre
des néphrons ne s’accroît pas, chacun d’entre eux est plus volumineux qu’un
néphron normal,
• hypertrophie du myomètre au cours de la grossesse, induite par l’action des
oestrogènes sur les myocytes du myomètre qui deviennent énormes,
• hypertrophie mammaire au cours de l’allaitement, induite par la prolactine et
les oestrogènes,
• hypertrophie du muscle squelettique des athlètes,
• hypertrophie du myocarde des insuffisances cardiaques.
Cette adaptation à l’augmentation des sollicitations fonctionnelles n’est pas
illimitée. Au delà d’un certain stade, de nombreuses altérations dégénératives
apparaissent, aboutissant à la mort cellulaire par nécrose ou par apoptose.
B) La seconde cause possible est l’accumulation dans les cellules de
substances solubles en quantité accrue. L’Exemple le plus simple est celui de l’eau
qui, accumulée dans une cellule (oedème cellulaire), aboutit à une hypertrophie.
Exemple: gros rein de la néphrose osmotique.
3. - HYPERPLASIE
L’hyperplasie est définie par un accroissement du nombre des cellules d’un
organe avec augmentation du volume de cet organe par rapport au volume normal.
Elle se voit dans les organes dont les cellules ont gardé la capacité de se diviser, au
moins sous l’influence de certains stimulus. Ces stimulus sont variables, il peut s’agir
d’une exagération des apports nutritionnels ou d’une hyperoxie, il peut s’agir d’une
stimulation hormonale. L’hyperplasie s’observe également au cours ou au décours
de certains processus inflammatoires et au cours de l’infestation par certains virus
(Cf. papillome et condylome).
S’il est aisé de définir l’hyperplasie, il est en fait souvent difficile de tracer les
limites de ce processus pathologique.
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A) HYPERPLASIE ET HYPERTROPHIE
En principe, une population cellulaire s’adapte à un stimulus, soit par une
hyperplasie, soit par une hypertrophie. Dans quelques cas, le stimulus aura pour
conséquence à la fois une augmentation de la taille des cellules et une augmentation
de leur nombre. La multiplication est cependant toujours limitée.
Exemple: le muscle cardiaque de l’enfant subit une hypertrophie en cas
d’insuffisance cardiaque mais également une hyperplasie car certaines cellules se
divisent ; en revanche, chez l’adulte, les cellules myocardiques ne peuvent plus se
diviser, et il s’agit en cas d’insuffisance cardiaque d’une hypertrophie pure. Il y a
également des divisions cellulaires dans le myomètre au cours de la grossesse, qui
présente donc à la fois une hypertrophie et une hyperplasie.
B) HYPERPLASIE ET RÉGENÉRATION
Lorsqu’un tissu aura été détruit et reconstitué par la prolifération des cellules
restantes, on aboutit à une régénération. Celle-ci est finalement peu différente d’une
hyperplasie, puisqu’il s’agit d’une hyperplasie temporaire qui va s’interrompre dès
qu’elle aura atteint son but en restaurant la masse tissulaire détruite. Il peut arriver
que la régénération soit excessive.
C) RAPPORTS ENTRE HYPERPLASIE ET TUMEUR
L’accroissement du volume d’un organe par un phénomène d’hyperplasie est
un processus limité qui ne dépassera pas certaines proportions. Ceci est une
distinction théorique fondamentale avec les tumeurs. La distinction pratique peut
cependant être difficile:
• Le phénomène d’hyperplasie peut être localisé à un secteur d’un organe
(hyperplasie nodulaire focale du foie, hyperplasie nodulaire des surrénales).
Les limites entre hyperplasie nodulaire et tumeur bénigne restent souvent
floues.
• Certains cancers sont fréquents chez les sujets ayant des lésions
d’hyperplasie plus ou moins durables. On parle dans ce cas d’hyperplasies
atypiques (exemple: endomètre, glande mammaire). Ce terme d’hyperplasie
atypique est très voisin en pratique de celui de dysplasie épithéliale. On
désigne ainsi des anomalies des épithéliums de revêtement à
renouvellement rapide (col utérin, estomac, etc.). Ces anomalies peuvent
être la conséquence d’une régénération anormale après irritation ou
inflammation. Certaines d’entre elles sont des lésions pré-cancéreuses.
Il faut noter que le terme de dysplasie a un autre sens tout à fait différent,
beaucoup plus ancien et consacré par l’usage, qui est celui de maladie
constitutionnelle à caractère malformatif plus ou moins manifeste. Exemple:
dysplasie fibreuse des os.
A propos de l’hyperplasie, on doit définir deux autres termes qui sont en
quelque sorte l’opposé de l’hyperplasie.
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4. - HYPOPLASIE
Ce n’est pas exactement l’inverse de l’hyperplasie. On emploie ce terme à
propos des organes anormalement petits, ayant un nombre de cellules inférieur à
celui d’un organe normal en raison d’un trouble du développement. Un organe ou un
tissu hypoplasiques sont donc un organe ou un tissu qui n’ont jamais atteint leur taille
normale et non pas des organes ou des tissus qui auraient pu perdre au cours de la
vie une partie de leur contingent cellulaire normal.
5. - APLASIE
C’est théoriquement l’absence d’un organe dont l’ébauche embryonnaire
quoique présente, n’a pas subi l’induction qui lui aurait permis un développement
normal au cours de l’embryogenèse. C’est donc une lésion congénitale; Exemple:
aplasie rénale, aplasie diaphragmatique, etc..
Pour les organes constitués de cellules qui se renouvellent rapidement (moelle
osseuse essentiellement) le développement n’est jamais achevé mais au contraire
perpétuellement recommencé; on peut alors parler d’aplasie pour désigner l’arrêt du
renouvellement cellulaire qui succède à un blocage de la maturation des cellules
souches ou à leur destruction. De même, un renouvellement insuffisant de la moelle
osseuse pourra porter le nom d’hypoplasie médullaire.
6. - MÉTAPLASIE
Ce type d’adaptation cellulaire ou tissulaire est défini comme la transformation
d’un tissu normal en un autre tissu normal de structure et de fonction différentes.
Cette transformation morphologique traduit un changement dans la différenciation
des cellules qui assurent normalement le renouvellement du tissu. Ceci peut aboutir
à un tissu mieux adapté à une agression que le tissu qu’il remplace. Les
phénomènes de métaplasie sont fréquents ; ils sont cependant assez peu variés car
la plupart des tissus n’ont pas les capacités de renouvellement nécessaires à la
constitution d’une métaplasie. Pour un tissu donné, les capacités de métaplasie sont
elles-mêmes limitées
. Il n’y a pas de métaplasie d’un tissu conjonctif en tissu épithélial ou
inversement mais simplement métaplasie d’un type d’épithélium en un autre ou d’un
type de tissu conjonctif en un autre;
Exemples de métaplasie au niveau des épithéliums :
- d’un épithélium glandulaire vers un épithélium malpighien : métaplasie
malpighienne de l’épithélium bronchique chez le fumeur. Cet épithélium
métaplasique serait moins irritable que l’épithélium respiratoire normal
- d’un épithélium malpighien en épithélium glandulaire : métaplasie
glandulaire de l’épithélium œsophagien en cas de reflux acide gastroœsophagien
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- d’un épithélium glandulaire vers un autre épithélium glandulaire : dans le cas
de la métaplasie intestinale de la muqueuse gastrique présentant une
gastrite atrophique, la métaplasie est l’équivalent d’une dédifférenciation par
perte de spécialisation. L’épithélium gastrique différencié retourne à un type
intestinal simplifié.
Exemple de métaplasie au niveau du tissu conjonctif : métaplasie osseuse du
tissu conjonctif dans une cicatrice.
Les rapports entre les métaplasie et les tumeurs sont très étudiés mais encore
mal connus. On peut considérer empiriquement que certaines métaplasies sont des
états pré-cancéreux, alors que d'autres ne le sont manifestement pas.
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Illustration vidéo du polycopié:
Métaplasie malpighienne de la zone de jonction du col utérin
Parmi les types d’adaptation cellulaire, la métaplasie est la transformation
d’un tissu normal en un autre tissu normal, mais de structure et de fonction
différentes (c. à d. de localisation anormale).
Sur cette vue à faible grossissement, à droite, la partie exocervicale du col
utérin et horizontal, en blanc, le canal endocervical.
L’exocervix est tapissé par un épithélium malpighien stratifié non kératinisé en
surface. En sombre la couche cellulaire basale de renouvellement cellulaire. Audessus
les cellules plus étalées du corps muqueux de Malpighi, avec leur petit noyau
foncé et leur cytoplasme clarifié vraisemblablement par artéfact. Sous l’épithélium le
chorion conjonctif est dépourvu de structures glandulaires, il est riche en petits
vaisseaux.
Ces cellules malpighiennes sont étroitement jointives avec des figures de
ponts d’union, ce sont les cellules à épines aux contours polygonaux.
Une vue à grossissement moyen montre la partie endocervicale. Au sein du
chorion conjonctivo-musculaire on repère comme des taches plus claires les glandes
endocervicales à la lumière dilatée par l’accumulation de mucus.
A fort grossissement on pourra voir le cytoplasme apical clarifié
manifestement riche en mucus.
La région d’affrontement des deux types d’épithélium est franche, c’est la zone
de jonction ; elle se situe avant la puberté exactement à l’entrée du canal
endocervical anatomique.
La lésion s’objective par l’existence d’une zone où l’épithélium de surface est
malpighien, de type exocervical, alors que le chorion sous-jacent contient des
glandes endocervicales. L’épithélium monostratifié de surface a disparu, remplacé
par un épithélium pluristratifié malpighien, d’aspect histologique normal ou
discrètement modifié, mais anormal quant à sa localisation. On l’explique par la
survenue, très banale, d’une éversion de la zone de jonction exo-endo en direction
de la cavité vaginale. La partie cylindrique monostratifié de l’épithélium de surface
jonctionnel se retrouve alors dans des conditions physico-chimiques défavorables, et
par adaptation tissulaire est remplacé par un épithélium malpighien plus résistant.
C’est la métaplasie.
Ce n’est que plus en amont dans le canal endocervical qu’on retrouvera
l’épithélium cylindrique monostratifié de surface disposé normalement au-dessus du
chorion glandulaire.
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Il est important de souligner que les différents phénomènes d’adaptation
cellulaire et tissulaire que nous avons vus peuvent être associés. C’est ainsi qu’un
épithélium peut être à la fois métaplasique, hyperplasique et dysplasique. Exemple:
métaplasie malpighienne atypique de l’épithélium bronchique.
7.- DYSTROPHIES
Toutes les lésions que nous avons envisagées au cours de ce chapitre sur
l’adaptation cellulaire et qui sont secondaires à une modification de l’environnement
rentrent dans un vaste groupe qui est celui des dystrophies. Ce groupe réunit des
lésions morphologiquement très différentes mais qui ont en commun d’être liées à un
trouble des apports nutritionnels au sens le plus large du terme. Ce groupe contient
bien plus de choses encore que ce que nous avons vu car il est d’usage d’en faire un
cadre d’attente et de considérer comme dystrophie toute lésion d’origine inconnue ou
mal précisée et qui n’est manifestement ni une inflammation, ni une tumeur, ni une
malformation.
C. - RENOUVELLEMENT DES CELLULES DE L’ORGANISME
La capacité qu’ont les différentes cellules de l’organisme à se renouveler est
variable d’une lignée cellulaire à l’autre et, en outre, selon les circonstances
physiologiques ou pathologiques.
Les divisions cellulaires interviennent dans les circonstances suivantes:
1. - CROISSANCE NORMALE
Il est clair qu’elle n’est possible que grâce à la multiplication du nombre des
cellules présentes à la naissance ou à leur accroissement volumétrique. Ces deux
processus sont souvent associés mais il n’en est pas nécessairement ainsi. Il y a des
lignées cellulaires dans lesquelles il n’y a pas normalement de multiplication au cours
de la croissance. C’est le cas pour les neurones qui sont présents à la naissance
aussi nombreux qu’à l’âge adulte; ils subissent au cours de la croissance une
maturation et un accroissement volumétrique mais ne se divisent pas. De même
pour le muscle strié dont les fibres augmentent de volume et de longueur sans qu’il y
ait de division cellulaire.
2. - MAINTIEN DE L’ORGANISME EN ÉTAT D’ÉQUILIBRE, UNE FOIS
LA CROISSANCE TERMINÉE
Ceci suppose l’arrêt des stimulations qui permettaient l’accroissement du
nombre des cellules et une adéquation exacte entre le nombre des cellules détruites
au terme de leur vie normale et de celles qui viendront les remplacer. La durée de
vie des cellules normales est extrêmement variable selon les souches cellulaires
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considérées; quelques jours pour les entérocytes, cellules épithéliales de la
muqueuse de l’intestin grêle, quelques semaines pour les cellules sanguines. Elle est
beaucoup plus longue pour les hépatocytes. La capacité de renouvellement des
cellules diminue avec l’âge et c’est un des facteurs de la sénescence.
3. - RÉGÉNERATION TISSULAIRE
La régénération permet à l’organisme de reconstituer les éléments cellulaires
détruits à la suite d’un phénomène pathologique ou physiologique (menstruation par
exemple). La régénération parfaite est celle qui aboutit à la restitution d’un tissu
épithélial ou d’un tissu conjonctif spécialisé absolument semblable à celui qui a été
initialement détruit. La possibilité de régénération et sa qualité varient
considérablement d’un organe à l’autre et d’une souche cellulaire à l’autre. Deux
facteurs interviennent dans cette régénération:
• la capacité des cellules spécialisées à se reproduire,
• la restitution de la charpente conjonctive de l’organe. Le tissu conjonctif, en
effet, en cas de destruction tissulaire aura toujours tendance à venir combler
la perte de substance. Si la régénération des éléments fonctionnels est trop
lente ou impossible, ils seront remplacés par un tissu conjonctif cicatriciel.
4. - POPULATIONS CELLULAIRES
En fonction des capacités de renouvellement des cellules et de leur aptitude à
régénérer, on peut distinguer dans l’organisme trois catégories de populations
cellulaires
A) POPULATIONS LABILES
Il s’agit de cellules qui se renouvellent rapidement comme les cellules de
l’épiderme, les entérocytes ou les cellules sanguines. Si nécessaire, la régénération
complète des tissus détruits se fait dans des conditions de rapidité telles que le
support conjonctif soit peu modifié. Ces éléments capables de renouvellement sont
bien entendu capables également de donner des lésions d’hyperplasie et de
métaplasie.
B) POPULATIONS STABLES
Il s’agit de cellules épithéliales ou conjonctives, à durée de vie très longue dont
le renouvellement est nul ou très lent à l’état normal, tels les myocytes du muscle
strié, les hépatocytes, les éléments épithéliaux du rein. En cas de besoin, ces
cellules peuvent récupérer leur capacité à se reproduire et les organes qu’elles
constituent peuvent régénérer. Cette régénération cependant est aléatoire dans la
mesure où elle peut être gravement perturbée par des modifications de la charpente
conjonctive.
Il n’y a pas de règle générale dans ce domaine. Le muscle strié squelettique est
susceptible d’une certaine régénération aux dépens de cellules de réserve
normalement présentes dans le muscle adulte; le myocarde est dépourvu de cette
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capacité. Bien que les hépatocytes se divisent assez peu normalement, le foie a des
capacités de régénération importantes. Chez l’animal, une hépatectomie des 4/5 est
suivie d’une véritable repousse de tissu hépatique complètement différencié. En
pathologie, le foie est susceptible de régénérer de façon très complète en restaurant
une masse hépatocytaire normale mais dont l’architecture sera parfois complètement
perturbée (cirrhose). Cette capacité de régénération va de pair avec la possibilité de
présenter les lésions d’hyperplasie.
Pour le rein, les capacités de régénération sont moindres. L’épithélium des
tubes rénaux peut régénérer après une néphrite mais il n’y a pas de repousse du
tissu rénal après néphrectomie partielle. On observera non pas une régénération
mais une hypertrophie compensatrice.
C) POPULATIONS PERMANENTES
Il s’agit essentiellement des neurones qui ne se divisent pas quelles que soient
les circonstances pathologiques. De ce fait, la diminution progressive du nombre des
neurones observés au cours de la sénescence n’est pas compensée et toute
destruction pathologique des neurones entraîne un déficit définitif. La régénération
que l’on peut observer au niveau du tissu nerveux est celle des prolongements
cellulaires (axones ou dendrites) d’un neurone dont le corps cellulaire est intact. Ici
encore, cette régénération n’est possible qu’en l’absence d’interposition conjonctive.
Il va de soit que les phénomènes d’hyperplasie et de métaplasie sont inconnus dans
les tissus constitués de populations cellulaires permanentes.
5. - SOUFFRANCE ET MORT CELLULAIRE
Les stimulus ou les agressions qui atteignent la cellule peuvent provoquer une
adaptation cellulaire ou tissulaire. Ils peuvent également altérer certains constituants
cellulaires et provoquer des lésions. Lorsque celle-ci sont réversibles, on parle de
souffrance cellulaire. Lorsqu’elles sont irréversibles, c’est la mort cellulaire. Lorsque
cette mort cellulaire survient au sein d’un organisme vivant la lésion peut être de
deux types, nécrose et apoptose. La nécrose peut atteindre des cellules isolées des
groupes de cellules, des tissus ou des organes entiers.
A) CAUSES DE LA SOUFFRANCE ET DE LA MORT CELLULAIRE
De multiples agents peuvent être responsables de lésions cellulaires et leurs
mécanismes d’action à l’échelon moléculaire sont encore très imparfaitement
connus. On sait cependant que l’un des facteurs les plus importants est l’anoxie ou
l’hypoxie, c’est-à-dire l’arrêt ou la diminution de l’apport d’oxygène à la cellule. Cette
anoxie est sans doute le biais par lequel agissent directement ou indirectement la
plupart des stimuli pathogènes.
La sensibilité des différentes populations cellulaires à l’hypoxie est
extrêmement variable:
• les neurones ne supportent pas une anoxie dépassant quelques minutes,
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• les fibroblastes à l’inverse résistent beaucoup plus longtemps et l’on peut
obtenir des cultures viables de fibroblastes à partir de cellules prélevées
plusieurs heures après l’arrêt circulatoire,
• les différentes autres cellules ont des sensibilités intermédiaires et variables.
B) EXPRESSIONS DE LA SOUFFRANCE CELLULAIRE
Une des premières conséquences d’une agression au niveau d’une cellule est
la perte pour celle-ci de la capacité d’assurer l’équilibre de son bilan hydroélectrolytique.
Il en résulte un oedème intra-cellulaire avec augmentation de la taille
de la cellule dont le cytoplasme devient peu colorable. On appelle clarification ou
tuméfaction cellulaire l’image de cet oedème intra-cellulaire. Lorsque le liquide qui
se trouve en excès dans la cellule s’accumule dans des vacuoles, on parle de
vacuolisation (ou dégénérescence vacuolaire). Si les vacuoles sont très
volumineuses et donnent l’impression de souffler la cellule, c’est la ballonisation.
Dans d’autres cas, l’expression de la souffrance cellulaire est une accumulation
intra-cytoplasmique de triglycérides. C’est ce que l’on appelle une stéatose. Ceci
survient notamment dans les cellules qui utilisent ou transforment les triglycérides
(cellules musculaires du myocarde, hépatocytes). Les apports de triglycérides sont
normaux mais la cellule a perdu la capacité de les utiliser et ils s’accumulent sur
place. Exemple: stéatose anoxique du foie de stase sub-aiguë.
C) EXPRESSION MORPHOLOGIQUE DE LA NECROSE
La distinction entre lésion cellulaire réversible et lésion cellulaire irréversible est
difficile. Le caractère irréversible de la lésion et la mort effective de la cellule ne
peuvent être affirmés que lorsque apparaissent des images de nécrose qui
traduisent un début de destruction de la cellule morte par des enzymes
protéolytiques des lysosomes. Ce processus est analogue à celui de l’autolyse mais,
par définition, il n’y a nécrose que lorsque la cellule morte est restée dans un
environnement vivant.
A la différence des lésions de souffrance cellulaire qui peuvent être visibles
dans les premières minutes suivant l’agression pathogène, la nécrose n’est
manifeste que plusieurs heures après la mort cellulaire. La cellule nécrosée est
habituellement éosinophile car l’ARN cytoplasmique responsable de la basophilie
normale disparaît rapidement.
Le cytoplasme peut être homogène ou vacuolaire, ce sont les modifications du
noyau qui sont les indicateurs les plus sûrs de la mort cellulaire. Au début du
processus, le noyau est rétracté et réduit à une petite masse hyper-colorable: c’est la
pycnose. Cette masse résiduelle va ensuite disparaître soit en donnant l’impression
de fondre sous l’influence des DNases lysosomiales: c’est la caryolyse, soit en se
fragmentant en petites masses éparpillées: c’est le caryorrhexis.
La nécrose peut frapper des éléments cellulaires isolés. Le plus souvent en fait
elle atteint un segment d’organe dans son ensemble, c’est-à-dire non seulement les
cellules fonctionnelles de l’organe mais également le tissu conjonctif interstitiel avec
ses cellules et ses structures fibrillaires. La mort et la lyse d’un secteur de tissu ou
nécrose tissulaire peut avoir diverses expressions morphologiques qui peuvent dans
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certains cas fournir des indications sur la cause de la nécrose:
1) Nécrose de coagulation
Elle aboutit dans un premier temps à la formation de fantômes cellulaires, à
cytoplasme éosinophile, à noyau lysé mais dont la forme et l’agencement en tissu
sont longtemps conservés en raison d’une coagulation rapide des protéines de
structure. La nécrose ischémique est le prototype de ces nécroses de coagulation.
L’évolution ultérieure se fait vers le détersion par les enzymes des polynucléaires.
2) Nécrose de liquéfaction
Il s’agit ici d’un ramollissement et d’une liquéfaction rapide du territoire nécrosé
sous l’action d’enzymes protéolytiques provenant des propres cellules nécrosées ou
des cellules sanguines attirées dans le foyer nécrotique. On observe ce type de
nécrose dans le cas se suppuration et dans le cas de nécrose ischémique du tissu
cérébral.
On peut citer:
3) Autres types de nécrose
a) la cytostéatonécrose: nécrose du tissu adipeux sous l’influence d’une lipase
agissant localement, activée en cas de pathologie pancréatique ou à la suite d’un
traumatisme du tissu adipeux.
b) la nécrose caséeuse dont nous reverrons l’importance à propos de la
tuberculose.
c) la nécrose gangreneuse qui est un exemple de sommation lésionnelle
puisqu’elle est due aux effets combinés d’une ischémie et de germes anérobies.
D) APOPTOSE
Il s’agit d’un type particulier de mort cellulaire. Elle fut nommée ainsi d’après le
terme grec « tombé ». C’est une mort cellulaire qui élimine les cellules indésirables
par l‘activation d’une série d’étapes coordonnées, programmées, déclenchées par
des gènes spécifiquement affectés à cette tâche.
Elle s’observe de façon physiologique au cours du développement
embryonnaire et pour maintenir l’homéostasie des tissus adultes proliférants (par
exemple les épithéliums digestifs), au cours du vieillissement, et dans des
circonstances pathologiques telles que les réactions immunologiques ou en réactions
à d’autres types d’agression (certaines infections virales, d’autres stimuli variés
administrés à faible dose…).
Aspect morphologique :
La cellule en apoptose est arrondie, et son cytoplasme éosinophile contient des
fragments de chromatine nucléaire dense. Elle peut être très difficile à reconnaître,
en particulier parce que, contrairement à la nécrose, elle n’entraîne pas de réaction
inflammatoire.
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INTERCELLULAIRES
En microscopie électronique, les altérations sont caractéristiques : rétraction
cellulaire, condensation chromatinienne, fragmentation en corps apoptotiques.
6. - ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE ULTRA-STRUCTURALE
L’étude des cellules et des tissus en microscopie électronique dans diverses
circonstances pathologiques a permis de mettre en évidence des modifications
caractéristiques au niveau des organites intra-cellulaires ou des structures
interstitielles. Selon les cas, ces lésions ont été observées au cours de maladies
dans lesquelles l’examen histologique ordinaire ne montrait rien ou, plus souvent,
elles ont permis de fournir une explication aux images observées en microscopie
photonique.
Il s’agit là d’un domaine très vaste auquel nous avons fait quelques allusions à
propos de l’adaptation cellulaire et de la souffrance cellulaire: nous nous bornerons à
quelques exemples:
A) ACCROISSEMENT DU RETICULUM ENDOPLASMIQUE LISSE
On l’observe dans les hépatocytes lors des inductions enzymatiques par
exemple liées au phénobarbital. Il est d’ailleurs repérable en microscopie optique
sous forme d’un aspect finement spumeux du cytoplasme.
B) ACCROISSEMENT DU RETICULUM ENDOPLASMIQUE
RUGUEUX
Il s’observe dans les cellules ayant une activité intense de synthèse protéique.
On peut observer l’accumulation de la sécrétion elle-même dans ce réticulum
endoplasmique rugueux. C’est le cas pour les immunoglobulines de certains
plasmocytes.
C) MODIFICATIONS DES MITOCHONDRIES
Mitochondries géantes dans les hépatocytes des sujets alcooliques;
multiplication des mitochondries dans les cellules des glandes endocrines ou dans
les cellules du muscle strié dans le cas d’hypertrophie.
D) MODIFICATIONS DES LYSOSOMES
Participation des lysosomes à la digestion des particules phagocytées et à
l’auto phagocytose; accumulation de substances non métabolisables dans les
lysosomes dans certaines carences enzymatiques lysosomales. Ceci constitue une
des causes possibles des maladies de surcharge (mucopolysaccharidoses, certaines
glycogènoses, etc.).
E) IDENTIFICATION D’INCLUSIONS DIVERSES,
permettant de reconnaître la souche d’origine d’une cellule pathologique:
• Granules de Bierbeck ou “ corps X ” des histiocytes de l’histiocytose X;
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE DES CELLULES, DES TISSUS ET DES SUBSTANCES
INTERCELLULAIRES
• Grains de sécrétion des cellules endocrines et des tumeurs qui en dérivent;
• Mélanosomes des mélanocytes peu différenciés;
• Filaments intermédiaires du cytoplasme des cellules des sarcomes; etc.
L’immunohistochimie tend de plus en plus à se substituer à la microscopie
électronique dans l’identification de certains de ces marqueurs cellulaires.
F) MODIFICATIONS DU CYTO-SQUELETTE
Apparition des myofilaments dans les fibroblastes au cours de la cicatrisation et
de la rétraction des plaies. Diverses modifications des microtubules et des
myofilaments allant de pair avec des changements de la mobilité cellulaire ou du
siège des sites antigéniques à la surface des cellules.
G) MODIFICATIONS DES CILS VIBRATILES
Anomalies de structure de l’appareil ciliaire expliquant l’immobilité des cils,
innée ou acquise, cause de certaines insuffisances respiratoires.
H) L’ÉTUDE DES ÉLÉMENTS INTERSTITIELS
montre également des lésions qui peuvent être caractéristiques:
• modifications du type des fibres collagènes normalement présentes dans un
tissu; Mise en évidence de collagène anormal;
• dépôts divers au niveau des membranes basales, dans le glomérule rénal
par exemple;
• identification ultra-structurale des fibrilles d’amyloïde.
D. - PATHOLOGIE DES SUBSTANCES INTERCELLULAIRES
La pathologie des substances inter-cellulaires se traduit par des lésions
observables au niveau des fibres inter-cellulaires ou des substances fondamentales.
Il s’agit de modifications quantitatives ou qualitatives de ces différents éléments.
Le terme de pathologie des substances inter-cellulaires est morphologique et
ne préjuge pas de la physiopathologie des lésions. En effet, la cause première de
ces lésions est souvent une modification fonctionnelle des cellules. Ceci est bien
illustré par l’exemple du tissu conjonctif où se déroule l’essentiel de la pathologie des
substances inter-cellulaires. On sait que les éléments fibrillaires et la substance
fondamentale du tissu conjonctif sont synthétisés par les fibroblastes et il est bien
évident que les altérations des substances interstitielles ne sont souvent que la
conséquence d’un fonctionnement anormal du fibroblaste. Ceci cependant n’est pas
constant et la pathologie des substances interstitielles comprend également la
destruction des substances fondamentales ou des fibres sous l’effet, par exemple
d’enzymes bactériens (hyaluronidase, collagénase ou élastase); elle comprend
encore le dépôt de substances étrangères dans l’élaboration desquelles le fibroblaste
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE DES CELLULES, DES TISSUS ET DES SUBSTANCES
INTERCELLULAIRES
n’a aucune part.
Les plus importants des processus pathologiques qui se déroulent au niveau
des substances inter-cellulaires sont l’œdème, la sclérose et les dépôts de
substances de nature protéique.
1. - OEDÈME TISSULAIRE
C’est la plus banale des lésions des substances inter-cellulaires. On définit
l’œdème comme l’augmentation, macroscopiquement et histologiquement
perceptible, de la quantité de liquide contenu dans les espaces interstitiels.
Le liquide d’œdème provient du système vasculaire; il passe dans le tissu
conjonctif dans trois circonstances étiologiques principales.
A) AUGMENTATION DE LA PERMÉABILITE VASCULAIRE
au niveau des capillaires et des veinules: c’est l’œdème inflammatoire; le
liquide d’œdème est riche en protéines. Le terme d’exsudat est pratiquement
synonyme d’œdème inflammatoire.
B) AUGMENTATION DE LA PRESSSION HYDROSTATIQUE
INTRA-VASCULAIRE
C’est l’œdème de la congestion passive encore appelé oedème de stase; le
liquide d’œdème est pauvre en protéine. Le terme de transsudat est pratiquement
synonyme d’œdème de stase.
C) DIMINUTION DE LA PRESSION ONCOTIQUE
du plasma en cas d’hypo-protéinémie. C’est l’œdème de carence; il est pauvre
en protéines.
2. - SCLÉROSES
Il s’agit ici encore d’une lésion d’une extrême banalité et d’une extrême
importance.
A l’origine, le terme de sclérose avait une signification macroscopique et on
l’appliquait aux organes durs (“scléros” signifiant dur en grec). La définition est
ensuite devenue histologique: la sclérose est l’accroissement du nombre ou de
l’épaisseur des fibres du tissu conjonctif dans un territoire donné de celui-ci. Le terme
de fibrose, employé comme synonyme de sclérose, se réfère à cette image
histologique.
Le plus souvent, la sclérose est un accroissement des fibres collagènes. Cellesci
peuvent être d’un ou de plusieurs des nombreux types actuellement connus, et
parfois différents du type normal pour l’organe où apparaît la sclérose. Il peut s’agir
également d’un accroissement des fibres élastiques.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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INTERCELLULAIRES
A) CAUSES DE LA SCLÉROSE
La sclérose peut être la conséquence de pratiquement n’importe quelle
agression survenue au niveau du tissu conjonctif. Parmi les causes les plus
importantes, on peut citer:
1) Les processus inflammatoires
qu’il y ait ou non perte de substance qui sera comblée par une lésion de
sclérose, la persistance d’un processus inflammatoire entraîne un accroissement du
tissu conjonctif. Il est très vraisemblable que les cellules endothéliales, les
plaquettes, les lymphocytes T et les cellules de la lignée monocytaire élaborent des
facteurs qui stimulent la migration et la prolifération des fibroblastes, ainsi que la
synthèse du collagène par les fibroblastes (facteurs de croissance tels que le
TGFbeta, le PDGF, cytokines telles que l’IL1 et le TNFalpha…).
2) Les processus dystrophiques
peuvent être à l’origine de sclérose. Exemple: sclérose de l’intima artérielle
autour des lésions d’athérome. D’une façon générale, toute destruction d’un élément
cellulaire fonctionnel qui ne régénère pas sera suivie d’un accroissement
compensateur des tissus conjonctifs; c’est le cas dans l’ischémie aiguë ou chronique,
nous avons vu également le cas des atrophies.
3) Les processus tumoraux
la croissance des tumeurs maligne induit une prolifération conjonctive qui
constitue le stroma. Le stroma peut être sclérosé et ceci est parfois un élément
important de la séméiologie clinique. Exemple: stroma scléreux et rétractile du
cancer du sein responsable de la rétraction de la tumeur et de la peau sus-jacente.
Stroma scléreux des cancers infiltrants de l’estomac avec rigidité pariétale (linite
plastique).
B) CLASSIFICATION TOPOGRAPHIQUE DES SCLÉROSES
Toute lésion de sclérose peut être caractérisée par deux des quatre adjectifs
suivants: une sclérose sera soit systématisée, soit mutilante et soit localisée, soit
généralisée.
1) On parle de sclérose systématisée
lorsque le processus de sclérose atteint la charpente conjonctive d’un organe.
Cette charpente devient anormalement épaisse mais l’architecture d’ensemble reste
reconnaissable, au moins lorsque le processus n’est pas trop évolué. Au niveau du
poumon par exemple, la sclérose systématisée sera l’épaississement des cloisons
inter-lobulaire et des cloisons inter-alvéolaires. Ce processus peut atteindre
l’ensemble des deux poumons; il s’agit alors d’une sclérose systématisée
généralisée. Il peut au contraire n’atteindre qu’un lobe à la suite d’une pneumopathie
lobaire: il s’agira alors d’une sclérose systématisée localisée.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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INTERCELLULAIRES
Illustration vidéo du polycopié:
Fibrose collagénique pulmonaire systématisée
La fibrose est l’accroissement du nombre et/ou de l’épaisseur des fibres du
tissu conjonctif dans un territoire donné. Ici le processus pathologique porte sur les
fibres de collagène.
La charpente conjonctive inter alvéolaire pulmonaire est hypertrophiée, mais
l’architecture d’ensemble reste reconnaissable : il s’agit d’une fibrose systématisée.
A faible grossissement le tissu examiné reste en plusieurs zones très clair. Il
s’agit des espaces aériens des alvéoles pulmonaires.
Dans les secteurs les plus proches de la normale, les septas inter alvéolaires
apparaissent très ténus, constitués à 50% de sections capillaires. Les pneumocytes I
de revêtement sont à peine visibles. Le tissu conjonctif inter alvéolaire est
pratiquement invisible au microscope optique.
Le diagnostic de tissu pulmonaire est confirmé par la reconnaissance des
axes broncho-vasculaires, associant section bronchiolaire et section d’une artériole
pulmonaire.
Dans les zones pathologiques des fibres de collagène colorées en jaune par le
Safran élargissent par leur présence le septum inter alvéolaire.
Du fait de l’interposition tissulaire ainsi créée la diffusion de l’oxygène est
perturbée. Le gaz carbonique diffuse plus facilement ; le patient qui hyper ventile
pourra être hypocapnique.
Dans le cadre de l’alvéolite inflammatoire causale les pneumocytes
membraneux, très fragiles, sont remplacés par des pneumocytes dédifférencies
régénératifs d’aspect cuboïdal, créant une barrière supplémentaire à la diffusion de
l’oxygène.
En conclusion l’architecture générale du lobule reste perceptible dans les
zones pathologiques, quoique caricaturale. Cette fibrose est dite systématisée. Le
fait que cette fibrose touche inégalement les territoires lobulaires explique que le
patient a pu survivre à cet épisode, au prix probablement d’une altération de sa
capacité fonctionnelle respiratoire. Cette fibrose systématisée est donc dite localisée,
ici multifocale.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE DES CELLULES, DES TISSUS ET DES SUBSTANCES
INTERCELLULAIRES
2) La sclérose mutilante
est l’inverse de la sclérose systématisée: elle consiste en un remplacement
d’une portion d’un organe, qui aura été détruite, par un tissu conjonctif cicatriciel.
Cette sclérose peut également être localisée, c’est le cas lorsque la lésion de
sclérose représente l’évolution d’une lésion tuberculeuse unique du poumon. Cette
sclérose mutilante peut être également généralisée; c’est le cas lorsque des lésions
tuberculeuses sont multiples et disséminées aux deux poumons.
C) ASPECTS ANATOMIQUES DE LA SCLÉROSE
La sclérose est le résultat d’un processus de néoformation de fibres qui
comporte plusieurs étapes successives. L’aspect de la sclérose varie ainsi au cours
de son développement.
1)
Une lésion de sclérose en voie de constitution ou sclérose jeune est
caractérisée macroscopiquement par un aspect tuméfié, parfois congestif et une
consistance encore modérée. Histologiquement, le tissu conjonctif en cours
d’élaboration est oedémateux, riche en substance fondamentale et en fibroblastes et
encore relativement pauvre en fibres collagènes. Il peut contenir de nombreux
vaisseaux capillaires néoformés.
On peut décrire morphologiquement tous les intermédiaires entre l’œdème
chronique et la sclérose jeune. L’association d’un oedème important et d’une
sclérose porte le nom de scléroedème.
2)
A l’opposé, une lésion de sclérose ancienne, fixée, est de consistance dure et
se présente souvent comme une zone de rétraction. Histologiquement, le tissu
conjonctif est constitué de trousseaux collagènes épais contenant peu de cellules et
peu de vaisseaux. Cette sclérose évoluée peut se calcifier.
3)
Entre ces deux extrêmes s’observent tous les intermédiaires. Une lésion de
sclérose ancienne évoluée est généralement fixée, irréversible, une lésion de
sclérose jeune au contraire peut s’atténuer et s’appauvrir en structures fibrillaires
après un stade d’accroissement passager. Il est cependant des cas où elle s’aggrave
et s’étend, paraissant échapper aux mécanismes régulateurs de l’organisme. De
telles scléroses extensives peuvent avoir des conséquences graves et se
rapprochent de certaines tumeurs à malignité locale (cf. fibromatose).
4)
Dans le cas de sclérose systématisée à l’ensemble d’un organe, l’aspect
macroscopique de celui-ci est variable. D’une façon générale, toute sclérose un peu
évoluée se traduit par une induration de l’organe; cette induration peut
s’accompagner d’une augmentation de volume. Plus souvent, elle s’accompagne
d’une diminution de volume avec rétraction d’ensemble. Exemple: petit rein scléreux
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE DES CELLULES, DES TISSUS ET DES SUBSTANCES
INTERCELLULAIRES
de l’artériosclérose rénale.
3. - DEPÔTS PATHOLOGIQUES DANS LA SUBSTANCE INTER-
CELLULAIRE
Les dépôts qui peuvent se produire dans la substance inter-cellulaire au cours
d’un certain nombre de troubles métaboliques sont nombreux et variés.
Ici, nous aurons en vue essentiellement des dépôts inter-cellulaires de
substances anormales constituées dans leur totalité ou en majorité par des
protéines.
Il s’agit de la substance fibrinoïde, de la substance hyaline et de la substance
amyloïde.
Les dépôts de ces trois substances ont en commun un certain nombre de
caractères: la substance protéique qui se dépose dans le tissu conjonctif est
composée au moins en partie de protéines sanguines qui traversent la paroi des
vaisseaux. Les dépôts sont donc situés dans la majorité des cas dans le tissu
conjonctif de la paroi vasculaire elle-même et moins souvent dans le tissu conjonctif
à distance des vaisseaux.
A) DEPÔTS DE SUBSTANCE FIBRINOÏDE
La définition en est purement morphologique: il s’agit de la présence au sein
du tissu conjonctif d’une substance ayant l’aspect de la fibrine sur les lames colorées
par l’hématéine-éosine, c’est-à-dire qu’elle est rouge, légèrement réfringente et
d’aspect un peu fibrillaire. L’image résulte à la fois du dépôt de substance fibrinoïde
et de modifications locales du tissu conjonctif.
La structure de la substance fibrinoïde est variable selon les maladies où on
l’observe. Dans un certain nombre de cas, il a été démontré qu’elle était constituée
de complexes immuns capables d’activer le complément et de déclencher une
réaction inflammatoire. Qu’il y ait ou non réaction inflammatoire, la paroi du vaisseau
ou la zone du tissu conjonctif où s’est produit le dépôt peuvent se nécroser donnant
naissance à une lésion de nécrose fibrinoïde. Exemple: nodule rhumatoïde,
vascularite nécrosante type périartérite noueuse ou états apparentés.
B) SUBSTANCE HYALINE
L’adjectif hyalin signifie vitreux; on l’emploie pour désigner les substances ou
les organes réfringent et translucide (cartilage hyalin, par exemple). Il qualifie
également certaines inclusions intra-cellulaires (boules hyalines, corps hyalins de
Mallory).
En matière de pathologie des substances inter-cellulaires, l’adjectif hyalin est
employé dans deux circonstances:
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE DES CELLULES, DES TISSUS ET DES SUBSTANCES
INTERCELLULAIRES
• pour qualifier certaines scléroses dites scléroses hyalines qui sont très peu
cellulaires et dans lesquelles les fibres collagènes se distinguent mal les
unes des autres; la sclérose de la silicose en est un exemple classique;
• pour qualifier des dépôts de substances éosinophiles et homogènes,
constitués de protéines et de lipides qui se font dans la paroi des vaisseaux
artériolaires. On emploie alors souvent comme synonyme le terme de
hyalinose artériolaire.
La hyalinose artériolaire est une lésion fréquente. C’est une conséquence du
vieillissement artériel au niveau des artérioles rénales et des artérioles spléniques.
Dans cette localisation, la lésion peut s’observer dès l’adolescence.
A côté de ces phénomènes quasi-physiologiques, il y a des hyalinoses
pathologiques que l’on peut observer lorsqu’il y a modification de la perméabilité
artériolaire après radiothérapie et surtout dans le diabète, au cours duquel la
hyalinose artériolaire est précoce et étendue.
C) SUBSTANCE AMYLOÏDE
A la différence des dépôts de substance fibrinoïde et de substance hyaline, les
dépôts de substance amyloïde peuvent être très abondants et être la cause d’une
déchéance viscérale, surtout rénale ou cardiaque, au cours de maladies qu’on
appelle les amyloïdoses généralisées.
1) Aspects macroscopiques des organes infiltrés de
substance amyloïde
ces organes sont gros, pâles, durs et élastiques, d’aspect cireux et vaguement
translucide.
Exemple: / rate "jambon fumé" en cas de dépôts amyloïdes massifs dans la
pulpe rouge splénique; / rate sagou semée de petits grains translucides en cas
d’atteinte de la pulpe blanche. / Gros rein “vieil ivoire”. / Cœur grisâtre et rigide qui
semble avoir été fixé au formol / Foie : hépatomégalie de teinte rouge orangée,
lardacée, d’aspect vitreux à la coupe.
2) Aspect histologique de la substance amyloïde
c’est une substance anhiste et homogène, éosinophile. Elle infiltre les
vaisseaux et la charpente conjonctive des organes et peut comprimer et détruire les
éléments fonctionnels des parenchymes. C’est le cas, par exemple, dans le cœur
dont les cellules musculaires myocardiques finissent par disparaître,
progressivement étouffées, atrophiées par la compression de la substance amyloïde
qui les entoure; les anses glomérulaires sont détruites de la même manière.
Les petits dépôts de substance amyloïde sont pratiquement impossibles à
distinguer de dépôt de hyaline sur les colorations de routine. On utilise donc pour
mettre en évidence l’amyloïde des colorations spéciales qui sont caractéristiques,
la première surtout:
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE DES CELLULES, DES TISSUS ET DES SUBSTANCES
INTERCELLULAIRES
• coloration par le rouge Congo, que l’on examinera au microscope polarisant
(biréfringence jaune-vert),
• coloration par la Thio flavine T, que l’on examinera au microscope à
fluorescence (fluorescence verte),
• coloration par le violet de Paris, qui donnera une métachromasie pourpre.
3) Constitution chimique de la substance amyloïde
on a d’abord pensé que la substance amyloïde était un glucide complexe
analogue à l’amidon. Il ne reste de cette hypothèse que le nom qui lui a été donné à
l’époque et que l’usage a consacré bien qu’il soit impropre.
On sait actuellement qu’il existe de nombreuses substances amyloïdes
chimiquement distinctes qui ont le même aspect histologique et le même aspect
ultrastructural. Les différentes substances amyloïdes ont un constituant
glycoprotéique commun, le composant P, et un constituant protéique de nature
variable mais dont la configuration spatiale réalise toujours un plissement de type
bêta. L’aspect ultrastructural fibrillaire est lié à cette configuration spatiale de la
molécule protéique, c’est pour cette raison que l’on a proposé de remplacer le terme
d’amyloïdose par celui de béta-fibrillose.
Pour qu’apparaisse une amylose généralisée, deux phénomènes interviennent:
la formation, parfois en très grande quantité, d’un précurseur de la protéine de
l’amyloïde et une anomalie de la dégradation de ce précurseur. Les précurseurs
actuellement identifiés sont les chaînes légères d’immunoglobulines, les protéines
SAA, produites en excès dans les inflammations chroniques, les pré albumines et
certaines hormones protéiques.
4) Les cadres anatomo-cliniques des amyloïdes
ils sont extrêmement disparates et variés mais on a pu établir des corrélations
entre l’étiologie de l’amyloïdose, la topographie des dépôts et la nature chimique de
la protéine amyloïde et de son précurseur. C’est la base des classifications actuelles.
Les principales variétés d’amyloïdoses sont les suivantes:
a) L’amyloïdose primitive (sans affection causale
reconnue) et l’amyloïdose des dysglobulinémies (myélome
multiple, gammapathies monoclonales)
pour lesquelles les dépôts sont surtout linguaux, cutanés, digestifs et
cardiaques. La substance amyloïde est constituée de protéine AL (« amyloid light
chain »), résultant de la dégradation de chaînes légères d’immunoglobulines.
b) L’amyloïdose secondaire
autrefois très fréquente dans les infections chroniques (tuberculose, syphilis,
ostéomyélite chronique...) elle est devenue très rare comme celles-ci disparaissaient.
On la voit encore dans la lèpre et, sous nos climats, dans la polyarthrite rhumatoïde,
les colopathies inflammatoires chroniques et certains cancers (maladie de Hodgkin et
adénocarcinome rénal notamment). C’est une amyloïdose à topographie hépatospléno-rénale
prédominante. La protéine de la substance amyloïde est la protéine
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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INTERCELLULAIRES
AA (« amyloid associated ») dont le précurseur est la SAA (« serum amyloid
associated ») fabriquée par le foie.
c) L’amyloïdose sénile
elle est relativement fréquente chez les vieillards de plus de 80 ans. Les dépôts
sont presque exclusivement cardiaques. La protéine de la substance amyloïde, dite
protéine AF, dérive d’une protéine transthyrétine (fabriquée par le foie) mutante.
d) Les amyloïdoses familiales
il y en a plusieurs variétés. Les plus fréquentes en Europe sont l’amyloïdose de
la maladie périodique, à prédominance rénale, pour laquelle le précurseur est la SAA
et l’amyloïdose familiale portugaise avec neuropathie périphérique et atteinte
digestive pour laquelle le précurseur est une protéine transthyretine mutante.
e) Les amyloïdoses localisées
elles n’ont pas la gravité des formes précédentes. Il s’agit tantôt de dépôts
localisés de protéine AL comme dans les amyloïdoses des dysglobulinémies et tantôt
de dépôts situés dans le stroma de certaines tumeurs. L’exemple le mieux étudié est
celui du carcinome thyroïdien médullaire à stroma amyloïde, né des cellules C qui
élaborent la thyrocalcitonine; la protéine amyloïde est ici un produit de dégradation
de la thyrocalcitonine.
5) Diagnostic anatomo-pathologique des amyloïdoses
le seul moyen que l’on ait actuellement de faire le diagnostic d’amyloïdose avec
certitude est de mettre en évidence la substance amyloïde sur une préparation
histologique. Ceci peut se faire sur toutes sortes de prélèvements. En pratique, on
recherche la substance amyloïde sur une biopsie de la muqueuse rectale qui est
facile à faire, peu douloureuse et pratiquement sans danger, quoique peu agréable à
subir. La substance amyloïde peut être présente dans la muqueuse, plus souvent
elle n’est visible que dans la paroi des petits vaisseaux de la sous-muqueuse. C’est
pour cette raison qu’il faut que la biopsie soit relativement profonde: une biopsie
superficielle négative serait sans valeur.
Hormis le cas d’amylose localisée ou d’amyloïdose sénile exclusivement
cardiaque, la biopsie rectale a de bonnes chances d'être positive quel que soit le
type anatomo-clinique de l’amyloïdose.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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INTERCELLULAIRES
Lame de travaux-pratiques :
Amylose hépatique
La substance amyloïde est riche en peptides. Elle présente un aspect
histologique univoque qui est commun à des substances de composition chimique
différente. On la retrouvera dans des contextes cliniques très variés. A ce jour, c’est
l’examen histologique seul qui permet le diagnostic positif de maladie amyloïde.
On devra reconnaître une coupe histologique de foie, d’architecture générale
d’ailleurs normale. A faible grossissement on repère surtout les espaces porte.
Voici a un grossissement moyen les éléments architecturaux d’un espace
porte. La veine porte présente la lumière la plus large ; le canal biliaire avec les
noyaux des cellules biliaires bien visibles ; une ou deux sections d’artériole
hépatique.
A l’autre extrémité du lobule la section isolée d’une veine centro-lobulaire.
Le lobule est constitué de cellules épithéliales appelées hépatocytes,
disposées en travées. Les travées hépatocytaires sont séparées par les capillaires
sinusoïdes.
Au sein du lobule les travées hépatocytaires sont dissociées par une
substance extra-cellulaire qui est déposée principalement dans l’espace de Disse,
c’est-à-dire entre le pôle baso-latéral des hépatocytes et la couche endothéliale
bordant la lumière du capillaire sinusoïde.
La substance amyloïde prend faiblement l’éosine ce qui la fait apparaître
assez pâle, moins colorée en général que le cytoplasme des hépatocytes. Elle est
amorphe, sans organisation interne cristalline visible à l’échelon du microscope. Elle
est anhiste, c’est-à-dire qu’on ne reconnaît pas d’élément cellulaire viable en son
sein. Lorsque les dépôts sont très marqués, comme ici, ils refoulent les hépatocytes
qui s’atrophient par compression.
Dans certaines zones lobulaires une analyse attentive permettra de retrouver
des petits thrombi biliaires dans les canalicules, signalant une lésion associée
secondaire de cholestase.
Dans la pratique histopathologique diagnostique courante les dépôts
protéiques d’amylose sont le plus souvent discrets et doivent être authentifiés par la
coloration au Rouge Congo. Les plages d’amylose prennent comme certaines autres
substances ce colorant ; mais en analyse avec une source de lumière polarisée, elles
sont les seules à s’éclairer en rouge et vert, selon l’angle imprimé au deuxième filtre.
Cette propriété est pathognomonique de la substance amyloïde.
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