SOIGNER, QUESTION D'ESPRITS - Espace Infirmier.com

N° 294
1 ER FÉVRIER 2012
www.espaceinfirmier.com
ENQUÊTE
PLUS DE 600 OFFRES D’EMPLOI
MÉDECINE MAYA
SOIGNER,
QUESTION
D’ESPRITS
UNE CARRIÈRE
DANS L’HUMANITAIRE
FORMATION
CONTINUE
DOSSIER
LA BPCO
SIGNES D’ALERTE, DIAGNOSTIC,
TRAITEMENTS ET ÉDUCATION
THÉRAPEUTIQUE

COMITÉ DE DE RÉDACTION
ÉDITORIAL G. EXER
HÉLÈNE TRAPPO
RÉDACTRICE EN CHEF
Ordre et désordres
II ne vous a sans doute pas échappé que le feuilleton kafkaïen dont l’Oni est le principal
personnage nourrit avec régularité nos colonnes et nos pages Internet ces derniers temps.
Certains diront peut-être: beaucoup de bruit pour rien! Mais comment passer sous silence
l’histoire d’une instance si mal partie, censée représenter l’ensemble de la profession et investie
de missions d’importance. Ne doit-elle pas bientôt contrôler le respect de l’obligation de formation
continue de tous les infirmiers? Au cœur de cette tempête, gardons la distance nécessaire
pour répondre à vos interrogations. C’est d’ailleurs dans cet esprit que nous vous proposons de
faire le point avec une juriste sur l’inscription à l’Ordre et le paiement de la
cotisation (voir p. 9). Vous êtes nombreuses, en effet, à nous questionner à ce
sujet, ne sachant quelle conduite adopter face aux injonctions de payer Vous êtes nombreuses
émanant de l’Oni. Il y a au moins une réalité objective: nul ne peut se sous- à ne pas savoir
traire à la loi. Or, la loi oblige bien les infirmières à s’inscrire à l’Ordre sous quelle conduite adopter
peine d’être accusées d’exercice illégal. Reste que le législateur s’est arrêté à
mi- chemin en ne publiant pas les décrets censés préciser ses modalités
d’application, ce qui n’encourage guère à asseoir l’autorité de l’institution et entretient le flou sur
les règles de fonctionnement. Ajoutez à cela le discrédit qui s’abat aujourd’hui sur l’Oni, venant
de tous côtés, y compris de la part de ceux qui souhaitaient sa création, et vous comprendrez
que certaines infirmières prennent, après tout, le risque de se soustraire à la loi. Elles ne sont
d’ailleurs pas les seules en mal de repères vis-à-vis d’un ordre professionnel. Les kinés pourraient
leur en dire deux mots... *
* Christine Bonnici, infirmière de semaine au
service * de chirurgie générale de la clinique Juge,
Marseille (13) Emmanuelle Bordes, infirmière
spécialisée en * éducation thérapeutique, Corevih
Île-de-France Sud Guy Chatap, praticien
hospitalier, gériatre, hôpital * René-Muret-Bigottini,
Sevran (93) Aude de Calan, coordinatrice
Atelier santé ville * de Nanterre (92) Christine
Delpeyroux, puéricultrice, chargée * de mission
Petite enfance pour la Mutualité française 64
Frédéric Launay, cadre formateur à l’Ifsi du CHU *
de Tours (37) Gilles Ménagé, cadre de santé en
pédopsychiatrie * au CH Sainte-Anne, Paris (75)
Didier Morisot, infirmier psychiatrique à l’hôpital *
de Mâcon (71) Anne Perraut Soliveres, cadre
supérieur de santé, * chercheur en sciences de
l’éducation Aymeric Reyre, psychiatre à
l’hôpital Avicenne, * Bobigny (93) Franck Tirel,
infirmier libéral, Antrain (35) Josette * Vuidepot,
cadre supérieur de bloc opératoire, * clinique
Pasteur, Toulouse (31).
Emmanuelle Bordes, infirmière spécialisée
en éducation thérapeutique, Corevih Îlede-France
Sud Guy Chatap, praticien
hospitalier, gériatre, * hôpital René-Muret-
Bigottini, Sevran (93) Aude de Calan,
coordinatrice Atelier santé * ville de Nanterre
(92) Christine Delpeyroux, puéricultrice,
chargée * de mission Petite enfance pour la
Mutualité française 64 Frédéric Launay,
cadre de santé en MPR au * CHU de Tours (37)
* Gilles Ménagé, cadre de santé en pédo -
psychiatrie au CH Sainte-Anne, Paris (75)
Didier Morisot, infirmier psychiatrique * à
l’hôpital de Mâcon (71) Anne Perraut
Soliveres, cadre supérieur * de santé,
chercheur en sciences de l’éducation
Franck Tirel, infirmier libéral, Antrain (35) *
Josette Vuidepot, cadre supérieur de santé, *
formatrice indépendante.
Fondatrice Annick Jouan Éditeur Wolters Kluwer France, SAS au capital de 300 000 000 €. Siège social : 1, rue Eugène-et-
Armand-Peugeot, Fondatrice Annick 92856 Jouan Rueil-Malmaison Éditeur Wolters cedex Kluwer RCS France, Nanterre SAS 480 au capital 081 306 de Directeur 300 000 de 000 la publication €. Siège social Michael : 1, Koch, rue Eugène-et- présidentdirecteur
Armand-Peugeot, général de 92856 Wolters Rueil-Malmaison Kluwer France cedex Numéro RCS Nanterre de commission 480 081 paritaire 306 Directeur 0212 T de 81208. la publication ISSN 0981-0560 Michael Koch, Associé président- unique
Holding directeur Wolters général Kluwer de Wolters France Kluwer Directeur France du pôle Numéro Santé de Rémi commission Bilbault Directeur paritaire 0212 de l’infocentre T 81208. ISSN Santé 0981-0560 humaiNe Associé Thierry Lavigne unique
Directrice Holding Wolters Adjointe Kluwer Anne France Boulanger. Directeur Pour du joindre pôle directement Santé Rémi Bilbault votre correspondant, Directeur de l’infocentre il suffit de composer Santé humaine le 01 76 Thierry 73 ... suivi Lavigne des
Directrice quatre chiffres adjointe qui figurent Anne Boulanger. à la suite Pour de son joindre nom directement RÉDACTION votre Directrice correspondant, des rédactions il suffit de Hôpital-Infirmiers composer le 01 76 Sylvie 73... suivi Gervaise des
Rédactrice quatre chiffres en chef qui figurent Hélène Trappo à la suite (42 de 24), son htrappo@wolters-kluwer.fr nom RÉDACTION im@wolters-kluwer.fr Rédactrice en Directrice chef adjointe des Carole rédactions Ivaldi, Hôpital-Infirmiers
civaldi@wolters-
Sylvie kluwer.fr Gervaise Directrice Rédactrice scientifique en chef Florence Hélène Bontemps Trappo (42 Assistante 24), htrappo@wolters-kluwer.fr Élisabeth Darry (41 Rédactrice 74) Rédacteur en chef Nicolas adjointe Cochard Carole (35 Ivaldi 41)
Secrétaire (36 52) Directrice de rédaction scientifique Michèle Florence Nonclercq Bontemps (41 05) Assistante MaquetteÉlisabeth Laure Cartigny Darry (41 ; 74) Sandrine Rédactrice Schipper Emmanuelle Illustrateur-infographiste
Debelleix (35 41)
Franck Secrétaire L’Hermitte de rédaction (38 14) Michèle Conception Nonclercq maquette (41 05) Véronique Maquette Puvilland Laure Cartigny et Élisabeth ; Sandrine Speno Schipper Illustration Illustrateur-infographiste
de couverture C. Pavie
Ont Franck collaboré L’Hermitte à ce (38 numéro 14) Conception C. Almendros, maquette C. Angot, Véronique G. Cairns, Puvilland P. Chagon, et Élisabeth J.-M. Delage, Speno Illustration M. Hautemulle, de couverture M. Montagnon-Oziol, Stéphane
C. Moiroux Moors, Ont C. Pavie, collaboré O. Quarante, à ce numéro T. Pennable, D. Balicki, C. V. Béraud, Sokoloff, M. Fuks, F. Vlaemÿnck L. Gruel, G. PHOTOGRAVURE Langlois, F. Launay, Atelier J. Maraschin, prépresse S. Mignot, Wolters S. Moiroux, kluwer
France D. Richard, Imprimerie Schvartz, Senefelder S. Serrepuy, Misset, V. Sokoloff, Mercuriusstraat F. Vlaemÿnck 35, 7000 PHOTOGRAVURE AB Doetinchem, Atelier Pays-Bas prépresse INTERNET Wolters www.espaceinfirmier.com
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Directrice Hôpital-Infirmiers commerciale Marie-Laure adjointe Soucramanien Presse Corinne (41 Voltz-Rosenthal 76) Directrice de (42 clientèle 82) Directrice Astrid Borras de publicité (31 48) Hôpital-Infirmiers Assistante Souad Marie-Laure
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Chantal Fax : 01 76 Chiquet 73 48 (32 56 48) Directrice Chef de commerciale publicité PArégie Nadia PAGuendouzi Christine Gautier (33 75) (35 Assistante 32) Directrice PA Muriel PA Chantal Falla (34 Chiquet 68) Maquette (32 48) PA Chef Jean de
de publicité Dietrich PADIFFUSION Christelle Moularé Directeur (33 commercial 75), Assistante marketing PA Muriel du Falla pôle (34 Santé 68) Jasques-Edouard Maquette PA Jean Gros de Dietrich Directrice DIFFUSION marketing Directeur adjointe
Vanessa commercial Mire marketing POUR S’ABONNER du pôle Santé Tél. : 0 Jasques-Édouard 825 08 08 00 (15 centimes/minute). Gros Directrice marketing Fax : 01 76 73 adjointe 48 57 Internet Vanessa : www.espaceinfirmier.com
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étranger 20 numéros, voie Professionnels de surface : 81 107 € ; € institutions ; étranger : 117 voie € ; entrée aérienne en vie : 127 active €. Prix : 50 € au ; étudiants numéro : 12 31 € €. ; L’accès étranger à voie la de base surface de données : 107 €;
documentaires étranger voie aérienne (permettant : 127 €. de Prix consulter au numéro les archives 6,25 €. L’accès de l’Infirmière à la base Magazine) de données est documentaires inclus dans l’abonnement (consultation des PRODUCTION
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,
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 3

SOMMAIRE
N° 294 * 1 ER FÉVRIER 2012
6
ACTUALITÉ
Sécurité sanitaire : un
projet ambitieux, mais
une loi décevante
10
ACTUALITÉ
Dans des Ehpad de Lyon,
la voix des émotions
26
RÉFLEXION
Françoise Acker, sociologue, exhorte
les infirmières à s’exprimer
ACTUALITÉ
SÉCURITÉ SANITAIRE
Les espoirs déçus face
à la loi médicaments . . . . . . . . 6
FORMATION
Simulation : techniques
et bonnes pratiques . . . . . . . . . 8
AGENDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
INSCRIPTION À L’ORDRE
Que dit la loi ? . . . . . . . . . . . . . . . 9
CHRONIQUE
Simplement ouvrir les yeux . 9
DU CÔTÉ DES ÉTABLISSEMENTS
EHPAD
Les voix d’une radio pour
apaiser le quotidien . . . . . . . . 10
DU CÔTÉ DES COLLOQUES
UCC
Des unités dédiées pour
les malades Alzheimer . . . . . . 11
CULTURE
BANDE DESSINÉE
Une épopée débridée
sur le thème de l’IVG . . . . . . . 13
REPORTAGE
CHEZ LES MAYAS
L’art de la médecine par le divin . . . . . . . . . . . . . 14
SUR LE TERRAIN
L’ENQUÊTE
HUMANITAIRE
Une autre carrière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
RENCONTRE AVEC
FRANÇOISE MOUROT, CHARGÉE DE CONDUITE DE PROJETS
Itinéraire d’une bûcheuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
RÉFLEXION
PROFESSION
Françoise Acker : « Quel rôle les infirmières
veulent-elles jouer ? » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
JURIDIQUE
QUESTIONS DE LECTEURS
Les réponses de Véronique Sokoloff . . . . . . . . 29
14
REPORTAGE
Soigner, une question d’âme pour les Mayas
20
ENQUÊTE
L’humanitaire, un métier à part entière
FORMATION
CONTINUE
DOSSIER
LA BPCO : BRONCHOPNEUMOPATHIE
CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
> L’essentiel . . . . . . . . . . . . . . . . 31
> La prise en charge :
Traitement
symptomatique . . . . . . . . . 34
Oxygénothérapie . . . . . . . 37
Éducation
thérapeutique . . . . . . . . . . . 38
> Savoir plus . . . . . . . . . . . . . . 39
> Quiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
ANNONCES CLASSÉES ......... 43
DANS LE N° 295 ................. 51
Avec ce numéro : un encart broché abonnement.
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 5

ACTUALITÉ
PARTICIPEZ AU
DE L’INFIRMIÈRE
MAGAZINE
EN BREF
SOINS SOUS CONTRAINTE
Les syndicats de psychiatres
hospitaliers dénoncent la « visée
sécuritaire » du projet de décret
sur les soins sous contrainte
en ambulatoire, et l’atteinte
au secret professionnel
via la « diffusion obligatoire,
sous contrôle des autorités
administratives, d’éléments du
suivi médical des patients ». (APM)
VIH ET SOINS FUNÉRAIRES
La Direction générale de la
santé a annoncé, le 10 janvier,
la constitution d’un groupe
de travail pour statuer sur la
question des soins funéraires
aux personnes infectées par
le VIH ou une hépatite virale,
aujourd’hui interdits. Un
premier pas, qui laisse, cela dit,
les associations de lutte contre
le sida insatisfaites, elles qui
dénoncent depuis des mois
l’absurdité de cet interdit. (APM)
ELLE L’A DIT
N°300
À l’occasion de ce numéro
anniversaire, la rédaction
recueille vos témoignages :
• Vous êtes lectrice de
la première heure ou plus
récente, faites-nous part
de votre expérience.
• Donnez votre avis
sur la question suivante :
« Comment voyez-vous
la santé demain ? ».
Envoyez vos réponses par mail à L'Infirmière
Magazine im@wolters-kluwer.fr, via
espaceinfirmier.com, ou par courrier postal
« En période de crise, où des
choix risquent de s’avérer
nécessaires, la santé doit rester
un domaine préservé, et son
budget sanctuarisé. »
ESTIME LA CONFÉRENCE NATIONALE
DE SANTE, DANS UN AVIS RELATIF
AUX ÉLÉMENTS DE RÉFLEXION POUR
UNE POLITIQUE DE SANTÉ 2011-2025, ET
MIS EN LIGNE SUR SON SITE INTERNET
www.sante.gouv.fr/les-avis-2011-2014.html
6 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
SÉCURITÉ SANITAIRE
Les espoirs déçus de
la loi médicaments
Après une année de travaux, la loi « relative au renforcement
de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de
santé » est parue au Journal officiel, le 30 décembre dernier.
L’enthousiasme
était de mise
pour une
réforme en
profondeur
du circuit
Il y aura un avant et un après-
Mediator. » Le ministre de la
Santé, Xavier Bertrand, n’a eu de
cesse de répéter ces mots, au fil de
l’année qui vient de s’écouler. Une
année riche en débats, rapports et
autres analyses. Fin 2010, alors que
le livre de la pneumologue Irène
Frachon, Mediator 150 mg. Combien
de morts ?, défraye la chronique
depuis plusieurs mois et que les
langues se délient, Xavier Bertrand
annonce la mise en place des assises
du médicament. Les acteurs du système
de santé s’y rendent sans se
faire prier. Médecins, représentants
des agences sanitaires, parlementaires…
affirment en chœur vouloir
réformer en profondeur le circuit
du médicament. L’enthousiasme et
l’espoir sont de mise. Pendant plusieurs
mois, les différents groupes
de travail, créés dans le cadre de ces
assises, planchent et produisent des
ébauches de réforme.
Déposé au beau milieu de l’été 2011,
un texte de loi est discuté dans les
deux assemblées tout l’automne.
Adoptée définitivement le 20 dé -
cembre à l’Assemblée nationale, la
loi « relative au renforcement de la
sécurité sanitaire du médicament et
des produits de santé » est publiée
au Journal officiel, le 30 décembre
dernier. Constituée de 48 articles,
elle entend apporter plus de clarté
et de transparence dans un circuit
du médicament à la française
accusé de manque de neutralité, et
où les experts des différentes
agences sanitaires sont soupçonnés
de conflits d’intérêt. Mais, sans
remettre en cause l’intention réformatrice
de départ, le résultat final
déçoit. C’est d’ailleurs la raison pour
laquelle le Sénat, majoritairement
à gauche, n’a pas souhaité voter le
texte. Ainsi, Bernard Cazeau (PS,
Dordogne) a-t-il considéré, qu’aussi
« vigoureux et unanimement ac -
cueillis » qu’aient été les propos du
ministre de la Santé sur le sujet, ils
ont, au fil du temps, perdu « de leur
fermeté et de leur originalité ». Et de
regretter qu’aient été écartées du
texte final les mesures que les sénateurs
avaient introduites autour du
renforcement des droits des victimes
(présomption de responsa -
bilité, actions de groupe…). De
même, d’aucuns déplorent que la
loi ne prévoit rien qui favorise la
recherche indépendante.
Liens d’intérêt
À tout le moins, si cette loi se révèle
moins ambitieuse qu’attendu, elle
s’attaque aux liens d’intérêt entre,
d’une part, les agences sanitaires et
leurs experts, et, d’autre part, les
industries du médicament. Ainsi,
l’ensemble des experts intervenant
auprès des différentes agences
devront-ils satisfaire une obligation
de déclaration de leurs liens d’intérêt,
avec un historique de cinq ans.
Les laboratoires pharmaceutiques
devront également rendre publics
les avantages et autres rémunérations
qu’ils accordent aux professionnels
de la santé.
Les agences devront, quant à elles,
enregistrer chaque séance et publier
chaque compte-rendu. Largement

montrée du doigt dans le cadre de
l’affaire du Mediator, l’Afssaps disparaît,
et devient l’Agence nationale
de sécurité du médicament et des
produits de santé (ANSM), une
agence aux pouvoirs étendus. Ainsi
pourra-t-elle demander à l’industrie
pharmaceutique des études comparatives
afin de prouver l’intérêt
supérieur d’un médicament par
rapport aux stratégies thérapeutiques
de référence.
Ne seront donc, a priori, admis au
remboursement que les produits
qui auront fait la preuve de leur
intérêt. Le texte dispose, par ailleurs,
qu’un professionnel de santé
qui alerterait les autorités sur la
possible nocivité d’un médicament
sera protégé de toute sanction ou
discrimination, en particulier de la
part de son employeur (art. 43).
Implants mammaires
La loi médicaments prévoit, en
outre, un meilleur suivi des mé -
dicaments au fil du temps, et,
notamment, un suivi post-AMM
(autorisation de mise sur le marché)
plus sérieux. Celui-ci se traduira,
entre autres, par une révision quinquennale
des AMM par l’ANSM. En
outre, désormais, la loi interdit les
prescriptions hors AMM, sauf re -
commandation temporaire d’utilisation
émise par l’ANSM, ou à la
demande expresse d’un prescrip-
teur pour un patient donné. La
mention « prescription lots AMM »
devra, par ailleurs, être mentionnée
sur les ordonnances. Un groupement
d’intérêt public, le GIP Études
de santé, aura à réaliser des études
de vigilance et d’épidémiologie.
Xavier Bertrand s’est engagé à poursuivre
le travail, de manière à ce que
les décrets d’application puissent
être rapidement pris, condition sine
qua non pour une mise en musique
diligente de cette réforme, laquelle
dépendra aussi de la détermination
des membres de l’Agence du médicament,
et de la célérité des professionnels
de santé à s’approprier cette
nouvelle philosophie. Rapidement
aussi, le ministre de la Santé aura
à se prononcer sur le circuit des
dispositifs médicaux.
L’affaire des implants mammaires
défectueux de la société Poly
Implant Prothèse (PIP) pose, en
effet, de nouvelles questions en
matière de sécurité sanitaire. Car,
à la différence des médicaments,
soumis à une autorisation de mise
sur le marché, il n’existe pas à ce
jour d’AMM pour les dispositifs
médicaux. Le 6 janvier dernier,
Xavier Bertrand a annoncé vouloir
y remédier, préconisant une ré -
forme de la réglementation européenne
régissant les dispositifs
médicaux. * SANDRA SERREPUY
Xavier Bertrand
devra aussi
se prononcer
sur le circuit
des dispositifs
médicaux
EN BREF
ACTUALITÉ
DONNÉES DE SANTÉ
Selon un sondage réalisé en
ligne auprès de 1 500 patients
français pour la société
Fairwarning, près de 55 % des
patients indiquent avoir déjà tu
des informations personnelles
aux soignants par crainte
d’une atteinte à la vie privée.
CONVERGENCE TARIFAIRE
Selon une étude menée par la
FHF et le syndicat national de
gérontologie clinique (CNGC),
la convergence tarifaire entre
Ehpad et USLD pourrait
conduire à une réduction de
crédits de 211 millions d’euros,
soit 6 000 postes soignants
à supprimer d’ici à 2016. FHF
et CNGC demandent donc
une suppression des tarifs
de convergence et un travail
de fond sur la question.
ANXIOLITIQUES
Chaque année, un Français
sur cinq consomme, au moins,
une benzodiazépine ou une
molécule apparentée, selon
un rapport publié par l’Afssaps.
AUTISME
Suite à son rapport d’évaluation
du Plan autisme 2008-2010,
la sénatrice Valérie Létard
préconise un renforcement
du diagnostic précoce, et un
meilleur accompagnement
des adultes autistes, « domaine
encore largement oublié ». (APM)
55%
LE CHIFFRE DU MOIS
des retraités agricoles
sont atteints d’une
affection de longue
durée, selon une étude
du groupe Agrica.
Pour 35 % d’entre eux,
il s’agit de maladies
cardio-vasculaires.
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 7

ACTUALITÉ
Du 16 au 17 mars 2012
Paris
ANESTHÉSIE
AGENDA
* Tout un pan des Journées
d’enseignement postuniversitaire
d’anesthésie-réanimation sera
consacré aux infirmiers.
Au programme, le monitorage
en anesthésie, les infections,
et le transfert de compétences.
Des ateliers pratiques reviendront
sur l’intubation difficile et
le remplissage vasculaire.
www.jepu.net
Le 17 mars
Paris
ONCOLOGIE
* Les 15es Rencontres infirmières
en oncologie, organisées par
l’Association française des
infirmières de cancérologie (Afic),
seront l’occasion, pour les
participants, d’approfondir leurs
connaissances sur des sujets variés :
«Papillomavirus et cancer» ; «Laser
et mucite» ; «Du diagnostic au profil
moléculaire» ; «Alternatives théra -
peutiques au service de la qualité
de vie» ; ou «Hypnose et soins
infirmiers ». Inscription gratuite,
à solliciter avant le 10 février.
www.assoafic.org
Du 24 au 26 mai
Bruxelles (Belgique)
ETP ET ÉTHIQUE
* Le 4e Congrès de la Sete tournera
autour du thème « Éducation
thérapeutique du patient : l’éthique
dans la pratique et la recherche ».
Les 1 er et 3 e jours seront re?serve?s
aux membres de la Sete, et
le 2 e ouvert a?un large public de
professionnels et de repre?sentants
des associations de patients.
htpp://SETE2012.advenirs.org/
04-ACTU-
Du 5 au Relance-VERT 8 juin
Clermont-Ferrand (63)
SANTÉ AU TRAVAIL
* Dix-huit thèmes d’atelier de
formation seront proposés dans
le cadre du 32e Congrès national
de médecine et santé au travail.
Les choix ont été guidés par
la fréquence des pathologies
rencontrées en médecine du travail.
Suivront des conférences sur
l’information relative aux dangers
en milieu professionnel et
les risques émergents.
www.medecine-sante-travail.com
8 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
LA SANTÉ EN DANGER AU PAKISTAN
Des centaines de médecins et de professonnels soignants des hôpitaux publics
pakistanais étaient en grève le 17 janvier dernier. Rassemblés devant le Parlement,
ils protestaient contre la nouvelle organisation hospitalière, qu’ils assimilent à une
privatisation de l’hôpital, et réclamaient des augmentations de salaires. (AFP)
FORMATION
SIMULER, C’EST APPRENDRE
Désirant développer la simulation comme outil de formation, la HAS s’est
engagée à définir des bonnes pratiques en la matière.
Apprendre à faire une injection
sur un bras artificiel.
Recréer l’environnement
d’un bloc opératoire, où toute
l’équipe joue son rôle autour d’un
mannequin piloté par ordinateur.
Ou simuler une consultation d’annonce
d’un cancer… La simulation
en santé consiste à « reproduire ex -
périmentalement des situations ou
des environnements de soins » pour
permettre aux professionnels de
s’entraîner. Afin de promouvoir ces
techniques, atouts de sécurité des
soins, la HAS a commandé un rapport
sur le sujet au P r Granry et au
D r Moll (CHU d’Angers).
Politique nationale
Les deux auteurs, qui ont rendu
leurs conclusions le 10 janvier dernier,
soulignent qu’en dépit d’un
intérêt croissant, la simulation en
santé relève encore « d’un niveau
artisanal » en France. L’un des obs-
tacles à son développement, relèvent-ils,
reste le coût des équipements,
souvent sophistiqués. Les
médecins ont dénombré 174 établissements
et 101 écoles mettant
en œuvre des techniques de simulation,
et recommandé que ces
méthodes soient intégrées « dans
tous les programmes d’enseignement
des professionnels de santé, en formation
initiale comme en formation
continue ».
Il faudrait, insistent-ils, définir une
politique nationale permettant de
valoriser ces techniques. Dans cette
optique, la HAS a mis en place un
groupe de travail chargé de définir,
d’ici à la fin de l’année, des bonnes
pratiques en la matière, ainsi que
les critères de formation des formateurs.
L’objectif est de favoriser son
déploiement, notamment dans le
champ du développement professionnel
continu (DPC). *
EMMANUELLE DEBELLEIX
FAROOQ NAEEM/AFP

ORDRE INFIRMIER
QUELLES DISPOSITIONS LÉGALES ?
La fronde contre l’Ordre gronde, et les infirmières s’interrogent : que dit la loi concernant
l’inscription à l’instance ? Réponse de V. Sokoloff, juriste spécialisée en droit de la santé.
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en date du
30.01.12.
CHRONIQUE
L’INFIRMIÈRE MAGAZINE : Que
dit la loi concernant l’inscription
des professionnelles à l’Ordre ?
VÉRONIQUE SOKOLOFF : Légale -
ment (article L. 4311-15 du Code
de la santé publique), l’inscription
à l’ordre infirmier est obligatoire
pour exercer. Les décrets d’application
relatifs à la loi, et censés structurer
ses modalités d’application,
ne sont, certes, toujours pas parus,
mais la loi a été publiée, et peut s’appliquer.
C’est pourquoi les ARS
demandent aux infirmières entrant
dans la profession, et à celles changeant
de lieu ou de champ d’exercice,
d’être inscrites à l’Ordre.
I. M. : Est-ce pour cela que
les directeurs d’établissement
demandent aux nouvelles
infirmières d’y être inscrites ?
V. S. : Oui. S’y ajoutent, qui plus est,
SIMPLEMENT OUVRIR LES YEUX
Un illustre chirurgien cardiaque
français (1) et un célèbre écrivain (2) , prix
Nobel de la paix en 1986, ont publié,
à l’automne dernier, le récit de leurs
réflexions à l’occasion d’une
intervention de pontage cardiaque,
subie, pour chacun d’eux, quelques mois
plus tôt. Au-delà de leurs destins
exceptionnels, tous deux reviennent sur
leur longue carrière, si différentes l’une
de l’autre, en s’interrogeant pourtant
de la même façon sur le sens de leur
engagement. Pour le chirurgien
comme pour l’écrivain, la brutalité
du diagnostic, le sentiment angoissant
d’être impuissant, la conscience d’être
en sursis, le risque de ne pas revoir
ses proches ont eu le même effet. Suis-je
réellement sauvé? Suis-je toujours
des impératifs en termes d’assurance.
Tout professionnel, pour
exercer, doit s’engager à respecter
les conditions d’exercice de son
métier. Le risque qui existe, concernant
la non-inscription à l’Ordre,
est qu’un jour, un assureur désireux
de ne pas couvrir les conséquences
d’un acte infirmier, cherche la petite
bête... et prenne prétexte de la noninscription
de la professionnelle
concernée pour se dédouaner. Les
directeurs d’établissement ne veulent
pas prendre un tel risque.
I. M. : Quid des infirmières
déjà en poste ? Les directeurs
exigent rarement le justificatif
de leur inscription…
V. S. : Effectivement. Ils laissent
couler... Mais la loi s’applique à tous.
Le risque vis-à-vis de l’assurance
existe donc aussi les concernant.
le même? Qu’ai-je fait de ma vie?,
se demandent-ils après l’intervention
chirurgicale. Ces récits offrent aux
soignants plusieurs lectures possibles,
mais ce qui frappe surtout, c’est
l’humilité avec laquelle ces deux
personnes remarquables acceptent de
livrer leurs erreurs et leurs doutes. Alain
Deloche reconnaît avoir été favorable
à la T2A, mais admet aujourd’hui avec
amertume que « couper une jambe
rapporte plus [à l’hôpital] que d’essayer
de la sauver ». Elie Wiesel, pour sa part,
était convaincu qu’après Auschwitz, « il
n’y aurait plus de guerre, plus de racisme,
plus de haine, plus d’antisémitisme »…
Peut-on faire preuve, ainsi, d’une telle
introspection et d’une si grande
clairvoyance sans renoncer pour autant
FRÉDÉRIC LAUNAY
CADRE DE SANTÉ EN MPR,
CHU DE TOURS (37)
I. M. :Qu’en est-il, par ailleurs,
de l’obligation de cotisation ?
V. S. : Cette obligation est inscrite
dans le Code de la santé publique
(article L. 4312-7). Le problème est
que le paiement de la cotisation n’est
pas exigé lors de l’inscription mais
appelé ultérieurement... Résultat,
certaines infirmières s’arrogent le
droit de ne pas la payer, pensant
que, l’inscription faite, elles sont en
règle. Or, ce paiement étant obligatoire,
les conseils départementaux
de l’Ordre peuvent en exiger le paiement
devant le tribunal d’instance,
et rayer du tableau d’inscription
celles qui n’ont pas cotisé, les plaçant,
si elles poursuivent leur activité,
en situation d’exercice illégal
de leur profession. *
PROPOS RECUEILLIS
PAR EMMANUELLE DEBELLEIX
à ses idéaux, et sans perdre courage ?
Voilà une question cruciale que nous
devrions tous nous poser, sans attendre
que l’annonce d’un diagnostic
inquiétant nous incite à le faire. Nul
besoin de craindre pour notre vie pour
nous interroger sur le sens de ce que
nous faisons. Voilà sans doute la leçon
de ces deux ouvrages. Alain Deloche
nous invite à résister et à « maintenir
la lumière en haut du phare », et Elie
Wiesel affirme : « Quelle que soit la
question, l’indifférence et la résignation
ne constituent pas la réponse. »
Renaître, c’est parfois simplement
ouvrir les yeux. *
1– Dites-moi la vérité, Alain Deloche, Éd. Robert
Laffont, 19 euros.
2– À cœur ouvert, Elie Wiesel, Éd. Flammarion,
10 euros.
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 9

ACTUALITÉ
DU CÔTÉ DES...
ÉTABLISSEMENTS
PERSONNES ÂGÉES
UNE «VOIX D’OR»
POUR RÉVEILLER LES SOUVENIRS
Des programmes radio distraient et réconfortent les patients vivant en Ehpad.
« Il n’y a
que du son,
car l’image tue
l’imaginaire »
1- Voix d’or est
actuellement en
cours d’évaluation
par le Centre
mémoire de
ressources et de
recherche de Lyon,
basé à l’hôpital des
Charpennes. Les
premiers résultats
de l’évaluation
en cours, ainsi
que les modalités
d’abonnement
et des extraits
de programmes
sont disponibles
sur le site :
www.voixdor.fr
Le cri d’un coq, le bruit des
vagues, un poème sur la
nature. Ou encore une chronique
sur la naissance de la télévision,
une chanson d’antan… Tels
sont quelques-uns des programmes
de « Voix d’or » (1) , un outil radiophonique
thérapeutique destiné aux
équipes accompagnant des personnes
âgées, notamment celles
atteintes de la maladie d’Alzheimer.
« À partir de l’écoute d’un jeu sonore,
d’une chanson, le patient est invité à
poursuivre l’histoire. Il n’y a que du
son, car l’image tue l’imaginaire,
surtout quand on a déjà du mal à
s’exprimer… » Lina Braunschweig,
psychothérapeute installée à Lyon,
et directrice de l’association « Haut
Parleur », a créé Voix d’or pour
« aider les personnes âgées à mieux
vivre l’instant présent ». Car « que
serait une vie sans souvenirs ?, interroge-t-elle.
La tragédie d’Alzhei mer,
c’est la création d’un vide intérieur.
Le malade perd son moi, son identité.
Il faut donc réveiller sa mémoire
émotionnelle, qui demeure ancrée
plus longtemps. Une fois touchés,
même les patients qui ont perdu les
mots s’expriment parfois, par le re -
gard, un sourire, voire une moquerie
ou une larme. »
Tous les mois, l’équipe de l’association
conçoit donc six à sept heures
de programme, mis à la disposition
des établissements abonnés. Trentecinq
Ehpad ont, à ce jour, souscrit
à cette approche non médicamenteuse
innovante. Parmi eux, les
quatre Ehpad de la ville de Lyon,
pour lesquels le coût de l’abonnement
et la formation des équipes à
10 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
Mémoire et émotion
Les soignants choisissent
des rubriques radio
qui donnent du rythme à
la journée des résidents.
l’outil Voix d’Or ont été offerts par
la municipalité. Au vu des moyens
financiers limités des maisons de
retraite, le coût de ces programmes
peut, en effet, être un obstacle,
reconnaît Lina Braunschweig. Il
faut compter 85 euros par mois,
plus une demi-journée à une journée
de formation pour le personnel
(tarif pour 12 à 15 personnes sur
une journée: 1 200 euros). Mais,
tempère la créatrice de Voix d’or,
l’association Haut Parleur étant
agréée organisme de formation, ce
coût peut, en partie, être pris en
charge dans le cadre de la formation
continue.
Toute l’équipe
« L’objectif est que Voix d’or soit utilisée
par l’ensemble du personnel,
poursuit Lina Braunschweig. Le programme
devient une réussite quand
un directeur d’Ehpad l’inclut dans
son projet d’établissement, dans le
planning de la journée. À chacun de
s’approprier cet outil, à sa manière.
L’écoute d’une actualité peut combler
un temps d’attente avant l’installation
à table. Des thèmes autour de l’école,
du lien à la terre, du premier amour,
ou des congés payés créent des sujets
d’échange. On peut distraire ou
décrisper lors d’une toilette avec des
bruits issus de la nature. Je sais que
des équipes de nuit s’en servent aussi
pour apaiser les an goisses, limiter les
déambulations. » Une version téléchargeable
devrait aussi être disponible
dès cette année pour les
personnes âgées vivant à domicile
et leurs aidants. *CHANTAL BÉRAUD
TÉMOIGNAGES
« AVEC LES
ÉPHÉMÉRIDES, on travaille
sur les repères, spatiaux et
temporels, puis on stimule la
mémoire émotionnelle, via une
démarche interactive, créatrice
d’un climat familial. Il faut
donner l’impulsion, pour lutter
contre l’apathie. J’inclus
des aides-soignantes et des
AMP pour qu’elles voient
les résidents sous un autre
jour. Dans les cantous pour
Alzheimer de l’Ehpad
l’Argentière (Vienne, Isère),
elles rythment ensuite
leur journée par autre chose
que du nursing, grâce
aux rubriques de relaxation,
de gymnastique douce
et de musique. »
ÉRIC DEMALINE, PSYCHOLOGUE,
UTILISE VOIX D’OR LORS D’ATELIERS
DE RÉMINISCENCE.
JEMEÏ AIME ANIMER
DES SÉANCES où, à l’aide
du livret de fiches pratiques,
elle a appris « à chercher le
regard, à poser des questions…
J’aide les patients à sortir de
leur monotonie. Les chroniques
sont joyeuses, elles les incitent
à communiquer. Il y a même
parfois de la complicité qui
se crée entre eux. Ces séances
enrichissent mon métier, et
même, me valorisent. »
JEMEÏ KENZA, AMP À L’EHPAD
LE CERCLE DE LA CARETTE,
À CALUIRE-ET-CUIRE (RHÔNE).
CH. BÉRAUD

ACTUALITÉ
DU CÔTÉ DES...
COLLOQUES
MALADIE D’ALZHEIMER
BILAN MITIGÉ
POUR LES UCC
De petites unités prennent en charge les malades
agités, avec pour objectif essentiel le retour au lieu
de vie initial, en institution ou au domicile.
Réunis mi-décembre à Paris
pour leur congrès national,
les acteurs des unités de
soins, d’évaluation et de prise en
charge Alzheimer ont estimé nécessaire
de clarifier les missions des
unités cognitivo-comportementales
(UCC) créées en 2010. Souhaitant
dresser un état des lieux de ce dispositif
encore expérimental, la
DGOS et la Société française de
gériatrie et gérontologie ont interrogé
une quarantaine d’UCC.
Dédiées aux patients Alzheimer,
elles ont été mises en place dans les
hôpitaux suite aux mesures du troisième
plan national Alzheimer.
En première intention
Maillon de la filière soins consacrée
à la prise en charge de cette maladie,
ces petites unités de dix à douze
lits accueillent, pour quelques
semaines, des personnes en période
de crise, avec apparition ou exacerbation
de troubles du comportement
(agitation, déambulation
ex cessive, agressivité, troubles du
sommeil). Dans ses dernières re -
commandations de bonnes pratiques
pour la prise en charge de la
maladie, la Haute Autorité de santé
(HAS) préconise, d’ailleurs, une
hospitalisation en première intention
en UCC. Plus adapté qu’un
séjour en service de soins aigus,
le séjour en UCC doit permettre
d’éviter la « dépendance iatrogène ».
Une hospitalisation constitue, en
effet, une période à haut risque de
déclin fonctionnel pour la personne
âgée en raison du stress qu’elle gé -
nère. Et les patients souffrant de
démence sont tout particulièrement
exposés à cette dépendance.
Les UCC, installées au sein de
structures de SSR (soins de suite et
de réadaptation) polyvalentes ou
gériatriques, doivent élaborer un
projet de soins spécifique afin de
limiter l’expression des troubles du
comportement et de diminuer le
recours aux psychotropes sédatifs
ou à la contention. Les neuroleptiques
sont, en effet, encore souvent
utilisés en cas de troubles du
comportement dits perturbateurs,
alors qu’ils peuvent avoir des effets
secondaires gravissimes chez les
patients (décès, AVC, troubles de la
marche…). Les thérapies non mé -
di camenteuses, comme la stimu -
lation cognitive et sensorielle ou des
programmes d’activité motrice, sont
donc au cœur du projet de soins des
UCC. Parallèlement, les objectifs
de la prise en charge SSR sont
maintenus: amélioration de l’autonomie,
éducation thérapeutique du
patient et de sa famille, accompagnement
à la réinsertion sociale et
familiale… Le but est de permettre
le retour au lieu de vie initial, que
ce soit le domicile ou l’Ehpad. « Le
cahier des charges des UCC est très
large, de nombreuses questions se
posent donc sur les modalités d’accueil
des patients, la formation des
soignants ou encore le choix des thérapeutiques
non médicamenteuses »,
a souligné Marie Noblet-Dick, responsable
de l’UCC du CHU de
Strasbourg.
Quelles missions ?
Cette enquête a permis de questionner
les acteurs mêmes des UCC sur
les missions qui leur sont dévolues.
Pour les soignants, les UCC visent,
dans l’ordre: l’amélioration du com-
Des programmes
d’activité motrice
destinés aux patients
atteints de la maladie
d’Alzheimer sont au
cœur du projet des
UCC : quelques pas
pour limiter le déclin
fonctionnel engendré
par une hospitalisation
ordinaire.
L’objectif
des unités est
de permettre
le retour au lieu
de vie d’origine
portement (pour 70 % des répondants);
la gestion d’une situation de
risque (56 %); le répit pour les
aidants (37 %); l’indication de l’entrée
en institution (33 %); l’attente
d’une place en institution (23 %) et
la prise en charge d’une pathologie
aiguë (11 %).
Échange de pratiques
Les alternatives non médicamenteuses
sont prioritaires dans les projets
thérapeutiques, et 85 % des
UCC interrogées disent y avoir
formé leurs personnels soignants.
La durée moyenne de séjour est de
36 jours. Mais, pour plus d’un tiers
des patients, l’hospitalisation en
UCC précède l’entrée en institution
alors que l’objectif des unités est de
permettre le retour au lieu de vie
d’origine des patients. « Un échange
autour des pratiques et des projets
paraît aujourd’hui primordial, afin
d’améliorer la qualité de la prise en
charge des patients et de leurs ai -
dants », a estimé Marie Noblet-Dick.
Depuis 2009, 55 UCC ont été ou -
vertes, et d’autres sont en cours de
création. Reste à savoir si le maillage
territorial sera suffisant pour assurer
des besoins de plus en plus
criants. Moins de la moitié des
120 unités prévues à l’horizon 2012
ont, à ce jour, ouvert leurs portes. *
JOËLLE MARASCHIN
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 11
BURGER/PHANIE

ACTUALITÉ
CULTURE
ESSAI
Autisme
Les enfants autistes restent encore trop souvent
négligés. Ce livre vient donner des clés pour mieux
les comprendre et communiquer avec eux. Paradoxe
incontournable de leur comportement : c’est pour
se protéger d’une hypersensibilité au monde qu’ils se
sont renfermés sur eux-mêmes. Comment expliquer
la non-cession de la voix chez l’enfant autiste ?
Existe-t-il un, ou des autismes ? L’autisme est-il une
impossibilité d’être ou une possibilité de n’être pas ?
Les regards de différents psychanalystes viennent
éclairer toutes ces questions. C. I.
Les paradoxes de l’autisme, sous la direction
de Jean-Daniel Causse et Henri Rey-Flaud,
Éditions Érès, 10 €. 񡑁񡑁񡑁
LIVRE JEUNESSE
Si j’étais…
Pour que les enfants n’aient plus peur d’aller
chez le médecin ou à l’hôpital, un livre ludique
et pédagogique leur fait endosser une mini-blouse
blanche. Les voilà médecins pour une heure,
responsables de faire l’examen de leurs peluches,
d’établir le diagnostic et le traitement. Des cartes,
fiches et accessoires en carton permettent
de se familiariser avec la santé. C. I.
Si j’étais… docteur, Éditions Larousse, 15,90 €. 񡑁񡑁񡑁
ROMAN POLICIER
Trouble jeu
Sarah, l’héroïne de ce roman noir à l’écriture alerte,
est infirmière…, comme l’auteur. Qui, naturellement,
connaît l’hôpital et ses rouages comme sa poche.
Elle y a situé son intrigue, véritable ballet à trois dans
un service psychiatrique où les danseurs évoluent
toujours sur un fil. Sarah, tour à tour maligne
ou manipulée, battante ou abattue, frise la paranoïa
dans une réalité qui lui apparaît distordue… Qui sont
vraiment Yann et Daniel, l’un sociopathe, l’autre
psychiatre ? Ce sera au lecteur d’en décider.
Car, jusqu’à la dernière page, cette partie d’échecs
grandeur nature ne livre pas toutes ses feintes. M. N.
Trouble Miroir, Anita Banos-Dudouit,
Éditions du Bout de la rue, 15 €. 񡑁񡑁񡑁
RÉFLEXION
Autour du nouveau-né
À l’heure où l’on projette de réduire à 48 heures
les séjours en maternité, cet ouvrage nous rappelle
l’importance d’accompagner les jeunes parents dans
leur accès parfois difficile à la parentalité. Dans
ce repérage des difficultés parents-enfants, dès les
premièrs instants de la vie, l’échelle de Brazelton
se révèle un outil particulièrement adapté. L’auteur
dresse un bilan passionnant de l’apport de ce modèle
d’observation élaboré par le pédiatre américain
et témoigne de sa propre expérience. H. T.
Ce que nous apprennent les bébés, Drina 񡑁񡑁񡑁
Candilis-Huisman, Érès, 13 €.
񡑀񡑀񡑀
ZOOM
L’IVG en BD
Une épopée débridée
sur la thémathique de
l’avortement avant 1974.
France, 1973… Derniers jours
de l’avortement clandestin
dans l’Hexagone. Dans Des
salopes et des anges, le romancier
Tonino Benacquista et l’illustratrice
Florence Cestac suivent l’épopée
de trois femmes en route pour
Londres, où l’intervention est possible,
dans un bus affrété par le
Mlac (le Mouvement pour la liberté
de l’avortement et de la contraception).
L’une est une bourgeoise de
Neuilly enceinte de son amant et
dont le mari, médecin, reste totalement
opposé à l’IVG. Deuxième
personnage: une bénévole du Mlac,
qui se re trouve à la place des
femmes qu’elle conseille et accompagne
d’habitude à l’étranger. La
troisième héroïne est une jeune
femme de 22 ans, dont le compagnon
se refuse à devenir père tant
qu’il n’a pas « fait carrière ». Culpa -
bilité, colère, honte, tristesse, mais
aussi complicité et solidarité féminines,
tous ces sentiments sont évoqués,
avec humour et délicatesse.
Sérieusement documenté, l’ouvrage
tombe à pic pour rappeler aux plus
jeunes, ou à ceux qui l’auraient
oublié, le combat pour accéder à
l’avortement et le vécu des femmes
obligées de vivre cette épreuve dans
la clandestinité. La BD revient également
sur l’histoire de l’avortement
à travers les âges, et retrace la lutte
pour l’émergence du droit à l’IVG
en France. Elle raconte avec émotion
les trois jours et deux nuits de
débats à l’Assemblée na tionale, qui
abou tirent, in extremis, à la dépé -
na li sation de l’avortement grâce à la
loi Veil. Un album à re commander,
à toutes et à tous! *SANDRA MIGNOT
Des salopes et des anges, Tonino
Benacquista et Florence Cestac,
Éd. Dargaud, 13,95 €.
PAGE RÉALISÉE PAR CAROLE IVALDI,
SANDRA MIGNOT, MICHÈLE
NONCLERCQ ET HÉLÈNE TRAPPO
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 13

REPORTAGE
MÉDECINE MAYA
Guérir, question
d’équilibre
Au Guatemala, les Mayas ont conservé de leur grandeur passée une lecture du monde
particulière. Leur perception de la santé et des soins l’est également. Un ajq’ij
– chaman – depuis une vingtaine d’années, nous fait partager sa journée de soignant.
14 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
TEXTE : LAURE GRUEL - PHOTOS : STÉPHANE MOIROUX

« Il y a des mois
que j’ai mal
au crâne. Je
ne pensais pas
consulter, mais
deux de mes
vaches sont
mortes
récemment. »
Don Marcelo,
ajq’ij,
diagnostique
un q’ijalxik chez
son patient.
« On en souffre
quand on ne
réalise pas sa
destinée, celle
indiquée par
son jour de
naissance.»
Don Marcelo
commence le
décompte des
t’zité. « Je les
utilise pour
mesurer le
temps. Il faut
partir du jour de
naissance du
patient. Je peux
ainsi découvrir
ses problèmes
et ceux de ses
ancêtres. »
Tout a commencé par un accident de foot.
Un ballon reçu sur la tête, une perte de
connaissance. Depuis, Pedro souffre continuellement.
Une peur intense et permanente
l’habite, il ressent des frissons dans
le dos, a perdu l’appétit et toute sensation de plaisir.
Inquiet, son père est venu consulter Don Alberto (1) ,
l’ajq’ij (2) , « le médecin-prêtre » ou guérisseur. Celui-ci
diagnostique un susto, qui signifie « peur » en espagnol.
Au cœur de la nature
Les raisons de consulter un ajq’ij sont multiples: mal
de tête, échec dans les affaires, détermination d’une
date pour un mariage, souffrance psychologique, mort
des bêtes dans une ferme... Alors qu’en Occident, l’approche
de la maladie est exclusivement biomédicale,
ici, la perception du processus santé-maladie est tout
autre. L’homme maya vit au cœur de la nature, en interaction
permanente avec elle. Il se doit de chercher un
équilibre avec chaque être, humain, animal, végétal et
minéral, tout en se respectant lui-même. La médecine
maya ne sépare pas le biologique du psychique, du
social, de l’environnemental, ni du cosmique, la santé
00-CREDITPHOTO
REPORTAGE
MÉDECINE MAYA
étant la résultante de cette attention à ce qui entoure
l’homme, à ce qu’il est, le point d’équilibre parfait. La
maladie vient signifier la rupture de cette harmonie,
un déséquilibre. Elle ne se limite pas aux désordres biologiques.
Ainsi, être triste, ne pas avoir d’énergie pour
travailler ou ne pas avoir de terrain à cultiver sont perçus
comme des problèmes de santé. « La maladie porte
un sens qui se déchiffre. C’est un enseignement », commente
Don Alberto.
Treize mois et neuf lunes
Mais seuls ceux qui y sont destinés ont le pouvoir de
lire les maux et de révéler leur signification. En effet,
pour prétendre devenir ajq’ij, il faut être né un jour
particulier du calendrier maya. Celui-ci est composé
de treize mois de vingt jours, « le temps de neuf lunes,
la durée d’une grossesse », souligne Don Alberto. Il
explique: chaque jour a un sens individuel, une énergie
propre, modulée par le nombre (entre un et treize) qui
lui est associé. Le jour de notre naissance, notre nawal
(âme) détermine nos traits psychologiques innés et
notre vocation professionnelle. Il définit notre identité.
On ne peut s’y soustraire. Ainsi, si Don Alberto a tou- 񡑀
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 15

REPORTAGE
MÉDECINE MAYA
Don Alberto
explique: « Le
frère de mes
patientes souffre
d’un moxrik,
ce que vous
appelleriez
“folie” en
Occident.
Son équilibre
ne peut être
restauré sans
améliorer
l’équilibre
familial. »
« Nous sommes
venues consulter
pour notre frère.
Il a peur. Il reste
enfermé avec un
fusil dans sa
maison. Il est
devenu bizarre
et ne veut pas
entendre parler
de consultation.
Il dit qu’il va
bien »,
commentent les
trois femmes.
񡑀
16 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
Pour remercier
l’Ajaw, « qui a
créé tout ce qui
se trouve
sur Terre », les
ajq’ijab utilisent
des fleurs, des
bougies et de
la résine de pin.
jours su qu’il deviendrait ajq’ij, ce n’est pas le cas de sa
consœur, Celina. Celle-ci a découvert sa vocation suite
à une pénible maladie: « J’ai été malade pendant trois
ans. Je souffrais de vertiges, de tremblements et d’une
infection de la peau. Les médicaments n’avaient aucun
effet. Alors, je suis allée voir un ajq’ij. Il m’a révélé mon
jour de naissance et ma vocation. Il m’a appris que je
devais moi aussi exercer la médecine de nos ancêtres.
Cela m’a guérie. Les médecins modernes sont incapables
de soigner ce genre de maladie. »
Après cette révélation, Celina
est partie se former auprès des
anciens et a métissé cet apprentissage
de sa propre expérience.
La médecine maya est essentiellement
empirique.
Désormais, tout comme les autres ajq’ijab’, elle connaît
et manipule le calendrier maya avec aisance. À l’aide
d’une figure d’étoile, elle calcule le jour de naissance,
évalue la destinée, mesure les risques de maladie, chiffre
l’espérance de vie. « Pour la science occidentale, l’humain
est composé de milliards de cellules; pour nous, il est
formé de milliards de chiffres », décrit-elle.
Pour les Mayas, l’être
humain est formé
de milliards de chiffres
De précieux outils diagnostics
Don Alberto utilise également la science calendaire et
l’arithmétique. Ce sont de précieux outils diagnostics
et étiologiques. Il est justement en train de chercher
les raisons du trouble de Pedro. Pour cela, il l’interroge
longuement, détermine son jour de naissance et son
influence énergétique, et aligne des tz’ité (haricots secs).
Cette manipulation l’aide à découvrir les causes
enfouies, voire déniées par le patient. Il s’agit souvent
de fautes, de haines, de rancœurs ou de peurs occultées.
Parfois, il arrive que le malade ne soit pas lui-même à
l’origine d’une faute ou qu’il n’ait pas lui-même vécu
une situation terrifiante, mais que cela soit arrivé à l’un
de ses grands-parents ou arrière-grands-parents.
L’énergie néfaste de cet épisode s’est alors transmise
par l’intermédiaire d’une pathologie que le malade ne
peut comprendre. Dans de tels cas, Don Alberto interroge
directement les ancêtres décédés en lisant les mou-

L’ajq’ij
agenouillé prie
l’Ajaw, le dieu
créateur et
formateur
(ci-contre).
Des bougies
de six couleurs
différentes ont
été disposées
pour la
cérémonie
(ci-dessous).
Les lieux de
recueillement
sont choisis
pour leurs
propriétés
spirituelles, ici,
le pied d’un
grand arbre
(à droite).
« Pour soigner
un moxrik,
je cueille
cinq feuilles
d’oranger, cinq
de citronnier
et une petite
branche de
basilic. Ensuite,
le patient doit
demander
sa guérison
au nord, au sud,
à l’est et
à l’ouest »,
détaille
Don Marcelo.
REPORTAGE
MÉDECINE MAYA
vements d’un feu lors d’une cérémonie. « C’est parfois
difficile de trouver les racines d’un problème, surtout
lorsqu’il remonte aux ancêtres. Il faut alors plusieurs
consultations pour les découvrir. On ne sait pas toujours
par où commencer, il y a une montagne de problèmes,
cela donne mal à la tête. Je conseille alors à mes patients
de revenir quatre ou cinq jours plus tard et d’être attentifs
à leurs rêves. Les interpréter m’aide beaucoup », confie
l’ajq’ij. Une consultation diagnostique peut durer plus
de trois heures. Le patient y vient rarement seul. Son
conjoint, ses parents, enfants, frères, sœurs, oncles,
tantes l’accompagnent souvent. Dans une perspective
holistique, les guérisseurs n’isolent jamais leurs patients
de leur environnement psychosocial.
La perte du jaleb’
Don Alberto a diagnostiqué pour Pedro un xib’rikil,
traduction maya de susto. L’adolescent, lors de son
match de football, a perdu son jaleb’, l’une des deux
âmes que chacun possède, selon les croyances mayas.
Situé dans le plexus solaire, le jaleb’ est le centre des
émotions telles que l’amour, la haine, ou même, tout
simplement, le plaisir ressenti à l’ombre d’un arbre
lorsqu’il fait chaud. Ce qui explique que Pedro n’éprouve
plus aucun émoi, à part la peur.
Selon le DSM (Manuel diagnostique et statistique des
troubles mentaux), le susto est un « syndrome lié à la
culture », c’est-à-dire qu’il se rencontre exclusivement
dans une aire géographique précise, en l’occurrence le
Mexique, l’Amérique centrale et l’Amérique du Sud.
Cette maladie suscite des controverses chez les psychiatres
occidentaux. Ne se développe-t-elle que dans
certaines cultures, ou présente-t-elle une expression
différente d’un trouble identifié en Occident mais
dénommé autrement? Pour le DSM, « différentes présentations
du susto peuvent s’apparenter au trouble
dépressif majeur, à l’état de stress post-traumatique et
aux troubles somatoformes ». Don Alberto ne partage
pas ce point de vue. Il n’utilise pas les mêmes critères
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 17
񡑀

REPORTAGE
MÉDECINE MAYA
Si l’origine de
la maladie est
attribuée au jour
de naissance, il
est nécessaire
de rééquilibrer
les charges
énergétiques de
celui-ci. L’ajq’ij
allume un feu
et brûle de
l’encens pour
convoquer les
dieux reliés au
jour concerné.
Chacun des vingt jours du calendrier maya a une signification particulière
et est symbolisé par un glyphe. Ainsi, si Bat’z est le jour de la sagesse,
Tzi’kin sera celui du commerce, Ajm’aq celui des ancêtres...
񡑀
diagnostiques et étiologiques. Pour lui, trois types de
facteurs peuvent être responsables de ce trouble: les
catastrophes naturelles, la rencontre avec un esprit malveillant–il
n’est pas rare, ici, affirme-t-il, d’en croiser
certains, comme le Gardien de la forêt ou la Maîtresse
de l’eau– et les épisodes de violence. « Pendant la guerre
civile (1960-1996), nous sommes nombreux à avoir vécu
ou assisté à des viols, des tortures et des meurtres.
Malheureusement, ce type d’agression est encore très cou-
18 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
rant aujourd’hui », commente le guérisseur. Le xib’rikil
peut aussi avoir sa source dans des circonstances où la
violence paraît plus insignifiante, comme lorsqu’il s’agit
de ragots, d’injustices ou de réveils brusques. En fait,
cette pathologie trouve toujours son origine dans un
situation vécue comme inattendue, menaçante, terrifiante.
« Après un accident, les gens vont à l’hôpital, ils
sont soignés, mais ils gardent un sentiment de peur. Ils
ont perdu leur jaleb’. S’il est possible de vivre longtemps
sans son jaleb’, les états de panique restent très fréquents
», ajoute Don Alberto. Surviennent alors souvent:
troubles du sommeil, paralysies faciales, coliques
hépatiques, repli social. Une situation invalidante qui
peut entraîner la mort du sujet, « ou la folie », précise
encore l’ajq’ij.
Le susto est l’une des six maladies identifiées par les
ajq’ijab’ comme affectant la dimension mentale.
Chacune conjugue des signes physiques, psychologiques
et émotionnels qui ne peuvent s’entendre
uniquement dans leur dimension individuelle. Ces
six pathologies constituent des maladies évolutives.
Chacune requiert un traitement spécifique, culturellement
pertinent. Aussi, pour le guérir, Don Alberto
préconise à Pedro la cérémonie du yikb’al. Demain,
ils se rendront ensemble sur le lieu de son traumatisme.
Don Alberto y appellera le jaleb’ de son patient
avant qu’il ne disparaisse. « Le yikb’al n’est pas toujours
possible, explique t-il, il ne faut pas attendre pour faire
cette cérémonie, car le jaleb’ ne reste pas longtemps sur
les lieux de l’accident. Il peut s’en aller, voire s’accrocher
à un animal qui passerait par là, comme un chat ou un
chien. »

Ainsi, le premier pas vers la guérison est la compréhension
des fondements du trouble. « Chaque maladie
a sa racine, il faut la chercher », assène le guérisseur.
C’est elle qui détermine le traitement à suivre. Les soins
débutent habituellement par une purification corporelle.
L’ajq’ij réalise un « lavement spirituel » en balayant
le corps du patient avec des branchages de plantes spécifiques
(citron, tabac...). Il s’agit de retirer de l’organisme
les énergies négatives de la maladie. Ingestion
de plantes, massage, forme de psychothérapie, cérémonie
d’offrandes appartiennent également à l’arsenal
thérapeutique des guérisseurs. Dans tous les schémas
de traitement, la spiritualité est privilégiée comme principe
régulateur de l’équilibre. La guérison, comme la
maladie, est un processus qui peut s’avérer long.
Un jour pour la sagesse
Il est temps pour Don Alberto de prendre congé de son
patient. Aujourd’hui, nous sommes le 9 Bat’z et il est
attendu à une cérémonie. En chemin vers la forêt voisine,
il explique: « Chaque année, nous nous retrouvons
entre ajq’ijab’ pour célébrer ce jour du 9 Bat’z. Bat’z représente
la sagesse. On invoque son énergie, elle nous aide
à avoir de la force et du discernement pour soigner nos
patients. » Sous les pins, des femmes disposent les fleurs
disposées en cercle: arums, roses, marguerites. Au centre,
le maître de cérémonie trace le symbole de
Bat’z – un cercle divisé en trois– avec du sucre. Dans
le calendrier maya, chaque jour est personnifié tel un
dieu. Bat’z est le principe cocréateur de la vie supérieure.
On le représente sous la forme d’un fil ou d’une
corde, qui illustre le déroulement de la vie de l’être
humain, mais aussi celui du temps et de l’histoire.
Sur le glyphe, s’ajoutent maintenant bougies, résine et
miel. Des offrandes, pour remercier, mais aussi pour
demander. La cire des chandelles et le miel concentrent
l’essence d’une multitude de fleurs. Quoi de plus beau
à offrir que ce panaché de nature à celui qui l’a créée?
Les ajq’ijab’ se coiffent d’un tissu rouge et allument les
La région
du Quiché est
peuplée à 88 %
par les Mayas.
Si leur culture
est toujours
admirée,
ils sont, aussi,
socialement
discriminés.
Celina participe à la cérémonie de l’une de ses consœurs. Les ajq’ijab
échangent souvent sur leurs pratiques et s’entraident.
Le feu est un élément central du soin des praticiens mayas. En lisant
ses soubresauts, l’ajq’ij peut découvrir l’origine du trouble du patient.
bougies. Au siècle dernier, les guérisseurs auraient
porté des plumes d’oiseau, peut-être de quetzal, signe
d’élévation de l’esprit, de communication avec le créateur.
Les plumes furent interdites, le symbole est resté.
Don Alberto entonne de longues mélopées. Les ajq’ijab’
s’agenouillent et prient. Les flammes montent haut,
c’est bon signe.
Longtemps, ces pratiques de soin ont été bannies.
Aujourd’hui, elles sont mises à mal par les bouleversements
culturels qui s’opèrent dans les campagnes du
Guatemala. Les valeurs occidentales et les nombreux
mouvements religieux naissants malmènent les traditions.
Pourtant, la région souffre d’un cruel manque
de ressources sanitaires. On ne dénombre qu’un médecin
et une infirmière pour 11 500 habitants, et aucune
stratégie de santé n’a été culturellement définie (méconnaissance
de la langue maya locale, différences d’interprétation
des symptômes, prix des traitements). Don
Alberto s’inquiète de cette situation. Alors, avec d’autres
ajq’ijab’, il a décidé de réagir. Regroupés en association,
ils s’organisent pour sauvegarder leurs connaissances,
faire reconnaître leurs pratiques et transmettre au plus
grand nombre cette médecine traditionnelle héritée
de leurs ancêtres. *
1- Don Alberto est membre de l’ONG Medicos Descalzos. Elle a pour
mission de revaloriser la médecine traditionnelle maya et de favoriser
l’accès des populations rurales du Guatemala à des soins de santé
primaire.
2- Ajq’ij (pluriel : ajq’ijab’) se prononce « arkir ».
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 19

SUR LE TERRAIN
ENQUÊTE
INFIRMIÈRE DANS L’HUMANITAIRE
Une autre
carrière
20 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
À la suite de l’épidémie de
rougeole qui s’est déclarée
en février 2011 au Malawi,
MSF a lancé une campagne
de vaccination de masse
et d’urgence sur plusieurs
districts du pays.
L’environnement humanitaire évolue, le rôle qu’y joue l’infirmière également. Si les
responsabilités ont toujours été au rendez-vous, on recherche de plus en plus de profils
spécialisés. Et les possibilités de faire carrière sont toujours présentes, à condition
d’accepter de quitter le soin. SANDRA MIGNOT

MÉDECINS SANS FRONTIÈRES
Le milieu humanitaire a beaucoup évolué
depuis les années 1980, résume à grands traits
Amélie Courcaud, adjointe chargée des programmes
santé à la direction des relations et
des opérations internationales de la Croix-
Rouge française et IDE. Au début, les gens qui partaient
à l’international donnaient de leur temps, parfois sur
leurs vacances. Ils n’étaient pas forcément rémunérés. Ils
faisaient juste leur métier dans un contexte différent. »
Au fil du temps, les fonctions se sont professionnalisées
– même si l’expression plaît peu dans le secteur sanitaire.
« Cela pourrait signifier qu’on faisait un peu n’importe
quoi avant, commente Isabelle Bioh-Johnson,
infirmière de par sa formation initiale et désormais
adjointe au directeur des opérations internationales
chez Médecins du monde. Ce qui n’était pas le cas. Mais
pour ma première mission, en 1994, je n’avais pas de profil
de poste, par exemple », se souvient-elle.
Progressivement, un statut du travailleur humanitaire–
créé en 1995 puis précisé en 2005, via le volontariat en
service international (VSI)– a d’abord défini un cadre
d’emploi plus précis (lire encadré p. 22). Les infirmières
sont passées du statut de bénévole à celui de volontaire,
avec une rémunération, modeste certes, mais garantissant
néanmoins un minimum et l’accès à une protection
sociale. « Ensuite, à la fin des années 1990, se
sont développées les formations (DU, masters…), et les
infirmières ont de plus en plus endossé des rôles de
coordination », poursuit Amélie Courcaud.
Fonctions d’encadrement
L’évolution de l’environnement humanitaire serait également
à mettre sur le compte d’une structuration plus
importante des organisations imposée par les bailleurs
de fonds, selon Isabelle Bioh-Johnson. « En développant
le financement de l’aide humanitaire, ils nous ont imposé
des charges administratives et de gestion plus lourdes,
explique-t-elle. Si les fonctions de coordination médicale
existaient il y a quinze ans, elles nous permettaient de
rester davantage auprès des équipes sur le terrain que
dans notre bureau devant un ordinateur. »
Aujourd’hui, à l’expatriation, on retrouve des IDE aux
postes de coordinateur médical, coordinateur de projet,
voire chef de mission. Certaines se sont tout simplement
formées sur le terrain. « Nous travaillons beaucoup
sur le développement des parcours professionnels,
explique Laurent Sabard, responsable de programmes
chez Médecins sans frontières et Iade. Par le choix des
missions que nous leur confions progressivement, nous
Depuis 2001, MSF mène un
programme de prise en charge
des malades du sida au Malawi.
Dans les centres de santé, la
prévention de la transmission
du VIH de la mère à l’enfant
est un thème essentiel.
Prévention
poussons les infirmier(e)s à évoluer vers les fonctions
d’encadrement. » C’est ce qui est arrivé à Tania Carrasco,
engagée dans l’humanitaire depuis 2006, devenue coordinatrice
de projet dès 2007 et actuellement adjointe
au chef de mission en Haïti. Il faut dire que les fonctions
d’IDE pures deviennent de plus en plus rares sur le terrain,
sauf dans les missions d’extrême urgence, dont la
durée est, par nature, courte. Chez MSF, on explique
cette évolution par le fait que l’ONG s’investit de plus
en plus dans de gros programmes hospitaliers: « Cela
représente plus de 50 % de nos programmes », note Otto
Ziwsa, responsable service gestion de pool chez MSF.
Or, sur ce type de programmes, il existe généralement
déjà un staff local. Du coup, pour 560 expatriés, seuls
60 occupent des postes d’IDE. Chez Médecins du
monde, qui s’investit davantage dans le développement
que dans l’action d’urgence, le mot d’ordre est la
formation du personnel national.
« Nous avons développé de plus en
plus ce principe qu’il ne faut pas faire
à la place de, et que notre spécificité,
c’est de renforcer les compétences et
d’apporter des moyens techniques »,
résume Isabelle Bioh-Johnson. Conséquence: « Actuel -
lement, sur 180 expatriés, nous avons neuf infirmier(e)s
sur le terrain (une sur un poste d’IDE, une sur un poste
d’Ibode, sept sur des postes d’encadrement). »
Même si l’expérience de terrain est capitale dans l’évolution
de carrière, beaucoup d’infirmiers ressentent
aussi le besoin de confirmer leur compétence par un
diplôme supplémentaire. « Plus on évolue dans la coordination,
plus on a besoin de connaissances en matière
administrative, logistique, financière, ressources hu -
maines », justifie Tania, qui a suivi le master I en coordination
de projet à l’Ifaid de Bordeaux après deux ans
chez MSF, ainsi qu’un diplôme de médecine tropicale
à Anvers. Isabelle BIoh-Johnson avait, elle, préféré
acquérir d’abord un DU de médecine tropicale et suivre
une formation en gestion des soins à l’institut Bioforce
avant de s’investir dans sa toute première mission.
Des profils experts
DU ou masters sont cependant loin d’être une exigence
dans toutes les ONG. À l’exception de la Croix-Rouge,
où les infirmiers sont recrutés au niveau master II pour
des postes de coordination. « L’humanitaire est devenu
un métier, avec une expertise particulière », explique
Amélie Courcaud. Ailleurs, c’est l’évolution des profils
des candidats qui dicte le changement. « Par la force
SUR LE TERRAIN
ENQUÊTE
« Notre spécificité,
c’est de renforcer les
compétences locales »
񡑀
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 21
MÉDECINS SANS FRONTIÈRES

SUR LE TERRAIN
ENQUÊTE
SE FORMER
> Un diplôme de
coordonnateur de
projet de solidarité
internationale et locale
(niveau Master I),
proposé, à Bordeaux,
par l’Institut de
formation et d’appui
aux initiatives de
développement (Ifaid).
www.ifaid.org
> Un master européen
de santé tropicale-santé
internationale,
ouvert à Bordeaux-2.
www.troped.org
> Les masters en santé
publique de l’Institut
de médecine tropicale
d’Anvers.
www.itg.be
> Un diplôme
de coordinateur de
projet de solidarité
internationale (niveau
master II), proposé
par Bioforce, à Lyon.
www.bioforce.asso.fr
> Les DU de médecine
tropicale : Bordeaux-2,
Marseille, Montpellier-1,
Paris-7, Rennes-1…
񡑀
Dans la plupart des ONG,
les premières missions sont
effectuées sous le statut
de volontaire de solidarité
internationale (régi par une
loi de février 2005), qui
permet une rémunération
sous la forme d’une
indemnité, non imposable
et non soumise aux
cotisations sociales. Sa
rétribution s’échelonne, en
fonction des organisations
et des responsabilités
assumées, entre 487 €
(Croix-Rouge française)
et 915 € (Médecins du
monde). La protection
des choses, de plus en plus d’infirmières postulent avec
un DU en médecine tropicale, voire un master en santé
publique. Alors, on privilégie ces profils », explique
Hortense Bayaert, chargée des ressources humaines
chez Médecins du monde.
Une autre évolution, concomittante à celle de l’action
humanitaire en général, est celle de la multiplication
des postes spécialisés. « Les moyens techniques disponibles
sur le terrain ont beaucoup progressé », résume
Florence Fermon, IDE et référent vaccination chez
MSF. « Par exemple, autrefois, pour une fracture du
fémur, on posait une broche, et ensuite, le patient restait
six mois en traction, immobilisé, se souvient Laurent
Sabard. Aujourd’hui, on pose un clou centro-médullaire.
22 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
MÉDECINS SANS FRONTIÈRES
EXPATRIÉS
Statuts et conditions d’emploi
sociale est prise en charge
par l’employeur. Après
plusieurs mois d’expérience
sur le terrain (par exemple,
12 chez MSF, 24 chez
Action contre la faim),
les professionnels peuvent
accéder à un poste salarié.
Un « CDD d’usage » sera
généralement d’abord
proposé, contrat de travail
dont le terme peut être
facilement reconduit et
pour lequel la loi n’exige
pas de délai de carence :
il est ainsi possible
d’enchaîner deux CDD sur
deux missions différentes
Dans les pays où
elle intervient, MSF
s’est investie dans
la formation des
soignants locaux.
Ici, au Cambodge,
une infirmière
autochtone se rend
régulièrement
chez les patients
des villages de
sa région. Elle
leur apporte leurs
médicaments et
les aide à suivre
leur traitement.
En anesthésie, on a maintenant des respirateurs tropicalisés,
on dispose de davantage de molécules… Quant
à la stérilisation, les autoclaves se sont généralisés. » Les
personnels formés à l’utilisation de ces techniques ont
désormais leur place en mission: Ibode, Iade, puéricultrices,
sages-femmes, infirmières hygiénistes sont,
désormais, également recherchées par les ONG. « En
terme de qualité des soins, c’est plus intéressant », ajoute
Laurent Sabard.
Professionnels locaux
L’inconvénient, pour une ONG comme MSF, où cette
tendance se fait plus particulièrement sentir, c’est que
les profils d’infirmiers spécialisés évoluent rarement
vers des postes de coordination. « Ce sont davantage
des gens qui vont faire une, ou deux expériences professionnelles.
Or, chez nous, ce sont plutôt les profils généraux
qui évoluent vers les postes
sans que cela crée
une obligation légale
d’embauche définitive.
Sur le terrain, les salaires
peuvent s’échelonner
de 1 300 à 3 100 € bruts.
À l’indemnité du volontaire
comme au salaire de
l’expatrié s’ajoutent un
per diem ou une allocation
pour les dépenses du
quotidien. La Croix-Rouge
ne recourt pratiquement
pas au statut de volontaire
et signe un CDD pour
chaque « délégué ».
Pour en savoir plus :
www.clong-volontariat.org
L’action de la
Croix-Rouge
française en Haïti,
après le séisme de
2010, est sa
mission la plus
importante
à ce jour à
l’international,
avec 35 expatriés
et 350 salariés
nationaux sur
le terrain.
d’encadrement, et nous en avons de
moins en moins. » Environ 30 % des
infirmiers engagés par MSF ne partent
pas plus de deux fois en mission
sur toute leur carrière. Ils sont
le même nombre à effectuer plus de
cinq missions. Or, il faut au moins
douze mois de terrain pour devenir
coordinateur de projet… Du coup,
l’ONG tourne désormais son regard
vers les professionnels de santé des
pays du Sud. « À chaque fois que
c’est possible, nous recrutons des professionnels
de santé locaux qui,
ensuite, peuvent devenir des ex -
patriés sur d’autres missions en
tant que coordinateurs », résume
Laurent Sabard. Les compétences

en soins infirmiers ne sont pas présentes dans tous les
pays. « Et, localement, des situations peuvent se dégrader
très vite, souligne Isabelle Bioh-Jonhson. À l’occasion
d’une catastrophe naturelle ou de migrations, les professionnels
de santé peuvent disparaître très rapidement. »
Dans des situations de conflit, la formation peut être
stoppée pendant plusieurs années et engendrer une
perte importante en personnel qualifié. « Ainsi, en
Centre-Afrique ou au Malawi, nous avons globalement
du mal à recruter du personnel paramédical », note
Florence Fermon. En revanche, Médecins sans frontières
a pu recruter d’excellents infirmiers en Côte
d’Ivoire. Il faut préciser que l’ONG, bien que spécialisée
dans l’urgence, s’investit de plus en plus dans de gros
projets hospitaliers. « D’ailleurs, cela crée une autre évolution
dans notre recrutement: le besoin en cadres de
soins, pour superviser toutes les équipes infirmières et
aides-soignantes, précise Otto Siwsa.
Engagement et vie familiale
Enfin, comme le montrent les cursus professionnels
des personnes que nous avons rencontrées dans cette
enquête, les évolutions au siège des organisations sont
largement ouvertes aux infirmières désireuses de s’engager.
Isabelle Bioh-Johnson avait effectué sa première
mission dans un poste d’infirmière en 1994 en Bosnie,
elle est aujourd’hui adjointe à la direction chez MDM,
après avoir travaillé dans d’autres ONG à des postes de
coordinatrice médicale, voltigeuse médicale puis responsable
de desk. Au fil de l’évolution, certains postes
permettent même de combiner engagement professionnel
et vie familiale, et il reste possible de partir sur
le terrain, mais moins souvent. « Je pars encore une à
deux fois par mois, note Isabelle, qui est maman d’une
petite fille. Mais cela n’a rien à voir avec le poste de voltigeuse
médicale où il fallait partir en urgence–parfois
CROIX-ROUGE FRANÇAISE
SUR LE TERRAIN
Fonctions d’encadrement
Chef de mission
Il est le responsable
final de la mission.
Il chapeaute tous
les projets installés
dans un même pays.
Il s’agit d’un poste
de gestion (budget,
RH, finances,
administration…),
avec une forte
dimension de
représentation
politique auprès
des autorités et des
partenaires locaux.
Il peut avoir une
formation de
base médicale,
paramédicale
ou non médicale,
selon les activités
développées par
l’ONG dans le pays.
Chez MSF, un tiers
des chefs de mission
sont de formation
paramédicale.
Coordinateur
de projet
Sous l’autorité du
chef de mission,
il se consacre à la
supervision d’un des
projets de terrain
de l’organisation.
Il veille au bon
fonction nement
des activités,
à l’utilisation
correcte des
ressources et à
la progression vers
les objectifs fixés.
Il s’assure également
du respect des
principes, de
l’éthique et des
règles de sécurité.
Chez MSF, 57 %
d’entre eux sont de
formation infirmière.
Coordinateur
médical
Il a nécessairement
dans les douze heures–pour évaluer les besoins sur des
situations de conflit ou de catastrophe naturelle. Je passais
60 % de mon temps sur le terrain, je n’aurais pas pu le
faire plus de deux ans. »
Le parcours de Laurent Sabard n’est pas moins intéressant.
Parti pour une première mission après dix années
d’expérience hospitalière et une spécialisation en anesthésie,
il a ensuite alterné les missions exclusivement
pour MSF (grâce à des employeurs particulièrement
enclins à lui accorder des mises en disponibilité) avant
de démissionner définitivement de l’hôpital, en 2010.
Après quelques missions courtes comme infirmier, il
est passé coordinateur de projet, chef de mission, puis
a enchaîné différentes missions de
desk: coordinateur d’urgence, responsable
des ressources humaines
(avec l’acquisition d’une licence en
RH au passage), puis responsable
de programme… Il a évidemment
expérimenté tous les types de statut:
volontaire, CDD, CDI. Avec, à la clé, un parcours
qui amène à quitter réellement la profession d’infirmier.
« Je ne me suis plus sentie infirmière à partir du moment
où je suis devenue responsable de desk, résume Isabelle
Bioh-Johnson. Mais je trouve que mon parcours est co -
hérent, j’ai appris beaucoup dans chacun de mes postes,
et je reste totalement en accord avec la philosophie et
l’engagement de l’ONG pour laquelle je travaille. » *
SUR LE TERRAIN
ENQUÊTE
une formation
de médecin
ou d’infirmier. Il
développe tout
l’encadrement
médical des
projets : mise
en place des
protocoles, recueil
des données
statistiques
et de l’information
médicale,
évaluation de la
qualité, rapport
d’activités…
Il assure
l'encadrement,
la supervision
et la formation des
équipes médicales
et évalue le
personnel sous
sa responsabilité.
Chez MSF, 17 %
d’entre eux ont
une formation
paramédicale.
Certains parcours
amènent à quitter
réellement la profession
d’infirmier(e)
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 23

SUR LE TERRAIN
RENCONTRE AVEC
Son caractère volontaire et des rencontres
décisives l’ont amenée au métier d’infirmière.
Aujourd’hui, après un master en organisation,
Françoise Mourot est chargée de la conduite
de projets dans un hôpital francilien.
Itinéraire d’une bû
Le franc parler, le regard direct et la volubilité
de Françoise Mourot témoignent d’une force
de caractère particulière. Il en faut pour suivre
son parcours. Sur le mur de son bureau, la
Déclaration des droits de l’homme de 1789.
« Je suis très attachée à l’éthique républicaine, à la liberté
de parole aussi. » Et à la liberté tout court. Il lui en a fallu
une bonne dose et pas mal de courage ou d’inconscience
pour décider, à 16 ans, de quitter l’école. La mé -
canique générale, vraiment, ce n’était pas pour elle. « Les
joies de l’orientation, commente-t-elle aujourd’hui. On
avait peut-être remarqué mon esprit technique, mon sens
de l’organisation... » Seule fille au milieu de 40 garçons,
elle décide d’arrêter. Première bifurcation, radicale.
Kiné ou infirmière ?
Malgré l’inquiétude de sa mère et de sa grand-mère,
elle choisit d’entrer en apprentissage chez un photographe
de quartier. Là où elle a grandi, « dans le 9-3, à
l’époque, ça ne s’appelait pas encore comme ça ». Dans
l’obscurité du laboratoire, elle développe en noir et
blanc, puis en couleur. « Au-delà de
la photographie, dans cette entreprise
familiale, j’ai appris très vite une
chose dont on parlait peu à l’époque
et beaucoup aujourd’hui: la qualité,
observe Françoise. Le client doit être
livré dans les temps, le travail doit
être bien fait et du premier coup,
sinon, ça coûte. » La prise de vue lui fait de l’œil mais
ses clichés ne l’emballent pas. Et au bout de cinq ans,
sans avoir pu passer le CAP de photographe, « je me
suis rendu compte que la vie que je souhaitais avoir, je
ne l’aurais jamais avec ce travail-là. Il me fallait d’abord
le baccalauréat ». Une rencontre lui fait découvrir le
« J’ai compris que je
n’aurais jamais la vie
que je voulais avec
ce travail-là »
24 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
Françoise
Mourot
« Je reste au service
des soignants, pour
le patient. Je suis
toujours soignante. »
D. BALICKI
Centre national d’enseignement à distance (Cned).
Deuxième bifurcation.
Tout en développant des photos, elle prépare, seule, un
bac scientifique. Son projet: devenir kiné, parce qu’elle
a « une bonne image de ce métier ». Le bac lui échappe
cependant et ce projet avec. Lorsqu’elle tente de se
replier sur le métier d’aide-soignante, une directrice
d’école lui conseille celui d’infirmière. Troisième bifurcation?
« Il y avait deux filières au concours, se souvient
Françoise. Une partie était ouverte aux candidates non
bachelières. En réussissant un premier concours, elles
pouvaient tenter le concours d’entrée, comme les bachelières.
Cela n’existe plus aujourd’hui, et c’est dommage
parce qu’on n’a pas vraiment besoin du bac pour être
infirmière, lance-t-elle, consciente d’être un peu iconoclaste.
Quand j’ai passé mon certificat d’études, je
savais faire des règles de trois, des pourcentages, des calculs
de vitesse. Je vois beaucoup d’aide-soignantes qui
n’ont pas le bac mais qui possèdent une vraie vocation
soignante. »
Un vrai métier
16 février 1981. Françoise connaît la date par cœur:
c’est celle de son entrée à l’école d’infirmières. Elle a
gardé la lettre qui lui annonce son admission: « Je savais
que c’était la chance de ma vie. » Trois ans plus tard, elle
a appris un métier qui va vraiment changer le cours de
son existence. Et lui permettre de quitter son HLM.
Les années suivantes, aux urgences et en réa à l’hôpital
Saint-Louis (Paris), lui ont laissé un « super souvenir.
J’ai beaucoup aimé la réa parce que c’était très riche dans
le soin et la réflexion. Mais je ne pensais pas y rester toute
ma carrière. Et puis j’ai toujours eu l’idée de devenir
infirmière anesthésiste ». Elle enchaîne avec les études
ad hoc. Quatrième bifurcation!

cheuse
LE MASTER
D’ORGANISATION
ET DE CONDUITE
DU CHANGEMENT
AU CNAM
> Accessible
à bac+3 (ou
équivalent), il
comprend des
enseignements
théoriques,
un stage tutoré
de quatre
à six mois,
la soutenance
d’un rapport
de mission et
d’une note de
commentaires
et d’approfon -
dissement.
> Plus
d’informations
sur le site
du Cnam :
http://petitlien.
fr/5qyi
Françoise exerce dix ans à Lariboisière (Paris), « dont
au moins huit sans jamais m’ennuyer, précise-t-elle.
J’arrivais en chantant le matin, j’avais des collègues formidables...
Peut-être parce que dans un CHU, il y a une
émulation. Le drame de l’AP-HP, c’est qu’elle a le plus
beau potentiel intellectuel et humain mais que ça ne
marche pas... » L’ennui qui s’installe peu à peu, ce n’est
pas son style. Elle prend une disponibilité, commence
à travailler en intérim. « Je voulais trouver un établissement
où j’aimerais travailler en le connaissant de l’intérieur.
Alors, j’ai bossé dans toute l’Ile-de-France, dans
le public, le privé et le PSPH. Ça a été très enrichissant,
au propre comme au figuré! J’ai découvert de nombreuses
façons de travailler, des organisations et des gens différents.
Comme j’étais débarrassée des contraintes techniques,
car je maîtrisais mon métier, je me suis demandé
ce que j’avais envie de faire pendant les quinze années
d’activité qu’il me restait. » Toute seule, elle réalise une
sorte de bilan de compétences. Des qualités émergent:
son goût pour les questions d’organisation, pour l’analyse...
Une rencontre avec un « ingénieur en organisation
», lors d’un audit bloc, la fait cogiter. C’est un
professionnel de santé formé au Conservatoire national
des arts et métiers (Cnam). Mais « ce n’est pas ouvert à
tout le monde », lui lance-t-il en la prenant de haut.
Françoise remballe prestement ses souhaits de nouvelles
perspectives. Mais pas pour longtemps. Elle se rend
quand même au Cnam et y découvre les formations.
Un diplôme d’études supérieures (Desto, bac+4) et un
master de techniques de l’organisation. Elle sera candidate
au premier car il est ouvert aux non-bacheliers.
Un poste de faisant fonction de cadre au bloc d’un établissement
francilien va lui permettre non pas de devenir
cadre–elle ne le souhaite pas–, mais d’étudier en
alternance. Encore une bifurcation!
MOMENTS CLÉS
1972 Quitte le lycée
professionnel pour un
apprentissage en photographie.
1981 Entre à l’Ifsi.
1984 Obtient le DE d’infirmière.
1990 Obtient le certificat
d’aptitude aux fonctions
d’infirmière spécialisée
en anesthésie et réanimation
(diplôme d’Iade d’aujourd’hui).
2008 Décroche un Master
en organisation.
2008 Reçoit le Trophée de la
Formation continue L’Express,
L’Étudiant, Les Échos.
SUR LE TERRAIN
RENCONTRE AVEC
Une nouvelle identité
« Je tremblais quand j’ai ouvert l’enveloppe des résultats.
J’avais misé gros, rappelle-t-elle. J’ai été reçue au Desto.
Et là, un coup de chance énorme intervient. Avec la mise
en place du système LMD, le diplôme a basculé en master
! » Pendant deux ans, Françoise suit les cours au
Cnam une semaine par mois. Au programme: sociologie,
analyse de la valeur, systèmes d’organisation,
conduite de changement... Un vrai marathon, qui met
sa vie personnelle entre parenthèses. Elle en sort avec
une « nouvelle identité ». Françoise s’occupe désormais
de la conduite de projets dans les services de soins, un
poste rattaché à la DRH. « L’organisation, c’est un métier
difficile, car il n’est pas toujours bien compris, expliquet-elle.
Il est souvent perçu comme une remise en question.
» Elle travaille par exemple à l’organisation du
plan blanc et de ses annexes (risques NRBC (1) et canicule,
notamment), à des audits internes, accompagne
les utilisateurs d’un nouveau logiciel dans les services
de soins. Elle côtoie des médecins, des soignants, des
professionnels de la formation, de la logistique, de la
qualité ou des ressources humaines. Un certificat de
contrôle de gestion et de financement des systèmes de
santé complète sa formation: « On ne peut pas travailler
sur l’organisation sans réfléchir aux coûts. »
Or-ga-ni-sa-tion
Sur le terrain ou dans son bureau, Françoise « reste au
service des soignants, pour le patient », aime-t-elle répéter.
Le contact avec les patients ne lui manque pas: « Je
suis toujours soignante. J’ai vraiment du respect pour les
infirmières, Ce n’est pas un métier facile, et elles le font
avec beaucoup de professionnalisme. Mais le soin, ce n’est
pas seulement poser une perfusion, appliquer un pansement.
C’est le “care”. » Il constitue un de ses leitmotive.
Comme son attachement au service public. Elle est
fière de son parcours et d’avoir pu (et su) dévier de sa
voie initiale pour choisir la sienne. *
GÉRALDINE LANGLOIS
1- Nucléaire, radiologique, biologique, chimique.
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 25

À LIRE
RÉFLEXION
PROFESSION
«Quel rôle voulezvous
jouer ? »
La sociologue Françoise Acker estime que les
infirmières doivent se faire entendre pour obtenir
les conditions de travail qui permettent des soins
de qualité tels qu’elles les conçoivent.
Pratiques,
les cahiers de
la médecine
utopique, n° 54,
2011.
« Les enjeux
d’une
réforme ».
Entretien entre
Françoise
Acker et Anne
Perraut-
Soliveres
(membre
du comité
de rédaction
de la revue et
de L’Infirmière
Magazine).
L’INFIRMIÈRE MAGAZINE : Vous observez
la profession infirmière depuis plus de vingt ans.
Quelle lecture avez-vous de son évolution ?
FRANÇOISE ACKER : On pourrait parler d’un mouvement
continu de recherche d’une autonomisation
par rapport à la profession médicale. L’évolution
concerne à la fois la place et la fonction de l’infirmière
dans la médecine et le système de santé, les modifications
du cadre de travail, et les modalités de mise en
œuvre du travail lui-même. Entre les années 1960 et
1980, un certain nombre de leaders infirmiers ont cherché
à mettre en avant une fonction sociale de l’infirmière
qui ne se limite pas à la seule mise en œuvre de
soins prescrits par un médecin (1) . Ces démarches se
sont accompagnées d’une réflexion sur les soins, leur
nature, leur spécificité, leur domaine de compétence.
L’I. M. : De quelle façon s’est concrétisée cette pensée
infirmière ?
F.A.:Pour partie, dans le développement d’outils pour
nommer, conduire, rendre compte du travail accompli
au quotidien : dossier de soins, diagnostics infirmiers,
protocoles…, et avec l’élaboration, par des infirmiers,
d’un dictionnaire des soins infirmiers qui a fixé une
terminologie professionnelle. Puis, le programme de
formation professionnelle initiale a été modifié, en 1979,
et la formation professionnelle continue s’est développée
à l’hôpital, permettant de diffuser à l’ensemble des infirmières
hospitalières des approches et des réflexions
sur les soins développées par quelques auteurs et
« écoles » de pensée, française et internationales.
L’I. M. : Les années 1960, 1970 et 1980 sont déjà loin…
F.A.: En effet, et j’ai l’impression que les infirmières
vivent, pour ce qui concerne la réflexion sur les soins,
en partie sur les acquis de cette période. Les années
1990 et les suivantes se caractérisent par une rationalisation
accrue de l’offre de soins, dont la carte se recompose
sur le territoire. Les réformes se succèdent à un
26 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
rythme accéléré, les établissements de santé se re -
structurent et sont en chantier quasi permanent.
L’organisation du travail est repensée pour accroître
l’intégration des différents services et l’efficience d’ensemble.
Une nouvelle articulation entre ville et hôpital
se développe, avec les réseaux, mais aussi avec une
reconfiguration des prises en charge des maladies chroniques
et la progression du travail d’information thérapeutique
et de prévention.
L’I. M. : Toutes ces réformes sont d’ordre structurel…
F.A.:Le travail et les conditions de sa réalisation restent
effectivement peu abordés, sauf à penser que le développement
des protocoles et des procédures règlent la
question du travail, du sens que les professionnels lui
donnent, de l’intelligence qu’ils mobilisent pour mener
à bien le travail attendu. En fait, le raccourcissement
des durées de séjour et le développement des prises en
charge ambulatoires ont conduit les infirmières à proposer
de nouveaux modes de suivi: consultation infirmière,
suivi téléphonique à domicile pour assurer une
gestion fluide des flux de patients. Initiés par les infirmières
des services en fonction des problèmes rencontrés
localement, ces aménagements sont repris par
les politiques de santé–tels le plan cancer, les agences
régionales de santé–, puis par les directions d’établissement
pour les transformer en modèles de prise en
charge à implanter de façon généralisée, dans une
logique administrative et technocratique.
L’I. M. : Quel en est le retentissement ?
F. A. : Tout cela pèse sur la façon dont les infirmières–et
les autres soignants, d’ailleurs–peuvent effectuer un
travail « bien fait », selon les critères professionnels
intégrés lors de la formation et de la transmission d’une
culture professionnelle mais aussi tout au long de l’expérience
de travail. La question du temps est devenue
centrale lorsque la durée de séjour–très restreinte–est
définie pour effectuer un travail conçu en fonction de
seuls critères médicaux, techniques et économiques.
Quand les séjours des patients sont plus longs, la question
du temps cristallise aussi les difficultés à prendre
en charge un nombre important de patients avec très
peu de personnels. Dans tous les cas, les soignants ont
le sentiment de ne pas pouvoir effectuer l’ensemble du
travail que demanderait le patient, évalué en fonction

FR. VLAEMINCK
de leur expertise soignante. Il leur est difficile de donner
une attention suffisante à chacun, non seulement en
fonction des problèmes attendus (listés) mais aussi en
fonction des demandes qui s’expriment au cours des
soins. Comment rester attentif aux problèmes particuliers
d’un patient singulier et non pas seulement à
ceux du patient de manière générale?
L’I. M. : L’engagement soignant est-il encore possible
au sein des établissements dans ces conditions ?
F. A. : Dans l’absolu, bien sûr. Cependant, il me semble
qu’il y a actuellement un déficit de temps alloué–dans
le cadre du travail et sur le temps de travail–à une
réflexion sur les soins, leur nature, le rôle que les soignants
peuvent avoir quant aux modes de prise en
charge des patients. Quels soins leur offrir, ainsi qu’à
leur entourage, pour quelle santé, pour quelle société?
L’I. M. : Les infirmières souffrent-elles, selon vous,
d’un manque de visibilité et de porte-voix ?
F. A. : Les associations professionnelles et les syndicats
sont nombreux mais divisés. De fait, ils ne sont pas très
visibles, et les messages des infirmières ne sont ni lisibles
ni audibles pour les citoyens. Que veulent-elles?
Quel rôle veulent-elles jouer? Ce sont des questions
de fond, car leur quotidien dépend de leurs projets.
Les infirmières sont pourtant une force incroyable:
peu de secteurs regroupent quelque 500 000 personnes!
Et si toutes ne partagent pas les mêmes valeurs, elles
devraient pouvoir se mettre d’accord sur un socle commun
pour faire avancer leur conception des soins.
L’I. M. : Elles seraient donc en partie responsables
de leur situation ?
F. A. : En partie oui, car elles ne disent pas grand-chose,
ou très peu. Et quand ça ne va pas, certaines ont recours
à la mobilité. À leur décharge, on sait bien qu’il est difficile
de faire bouger les choses isolément. Je discute
régulièrement avec des infirmières qui ont de très
bonnes idées pour améliorer l’organisation des soins
ou la prise en charge de certains types de malades, voire
le système de santé, mais elles ne les expriment pas.
1- Au travers
du « rôle propre »,
la loi du 31 mai 1978
reconnaît
aux infirmières
un domaine
de compétence
spécifique et une
autonomie relative.
FRANÇOISE ACKER
SOCIOLOGUE
> Elle est ingénieur d’études
EHESS au Centre de recherche médecine,
sciences, santé et société (Cermes -
UMR 8211 - U988).
> Ses recherches portent sur le travail
infirmier et sa représentation, l’évolution
de la profession infirmière, l’emploi et
la formation des professions de santé.
> Auteur, notamment, de «Configurations
et reconfigurations du travail infirmier
à l'hôpital» dans la Revue française des
affaires sociales, elle a publié de nombreux
articles relatifs au travail infirmier.
> Actuellement, elle mène une étude
sur le travail infirmier en chirurgie
ambulatoire.
RÉFLEXION
L’I. M. : À votre avis, c’est la question de l’approche
et de la réflexion collectives qui se pose ?
F. A. : Oui, et dans ce contexte, je crois que le rôle des
cadres de proximité est à interroger. Elles ne sont plus
beaucoup dans les services. La pause-café était un
moment d’échanges entre cadres et infirmiers pendant
lequel les premiers revenaient sur tel ou tel cas avec
une vraie liberté de ton et où les infirmières « pouvaient
dire » leurs difficultés. C’est plus rare aujourd’hui.
Certes, les cadres sont davantage occupées par la gestion,
mais faire vivre une équipe de professionnelles
est aussi une tâche importante. L’une d’elles m’a déclaré:
« Après tout, elles sont autonomes ! » Mais on n’a pas la
même autonomie lorsqu’on a un an d’expérience derrière
soi ou quinze ans de métier, quand on a rencontré
peu d’événements à partir desquels on a pu réfléchir et
se repositionner. Comment s’interroger sur les règles
du métier, comment pouvoir se dire que ce n’est pas
comme ça qu’on voudrait soigner. Comment soutenir
le développement de l’autonomie de chacun et du
groupe? Pas en laissant les professionnelles relativement
livrées à elles-mêmes.
L’I. M. : Peuvent-elles inverser la tendance ?
F. A. : Il faut qu’elles se battent pour obtenir les conditions
de travail qui permettent des soins de qualité
tels qu’elles les conçoivent en tant que professionnelles
de santé. Je crois qu’elles doivent défendre leur conception
du soin et la façon dont elles veulent le prodiguer.
Cent cinquante ans après l’ouverture des premières
écoles d’infirmières, que signifie être infirmière
aujourd’hui ? C’est une question qui pourrait guider
leur réflexion. Je pense qu’elles peuvent trouver des
appuis auprès d’autres professionnels de santé ainsi
que du côté des associations de patients, mais, pour
cela, il est nécessaire qu’elles créent des alliances. Je
suis plutôt confiante dans leurs capacités à se mobiliser.
Lorsque j’assiste à des colloques, je vois des infirmières
qui, malgré les difficultés, réfléchissent,
échangent, débattent. Bref, qui se passionnent pour
leur profession. *
PROPOS RECUEILLIS PAR FRANÇOISE VLAEMŸNCK
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 27

JURIDIQUE
TEXTES PARUS
CONTRACEPTIFS ORAUX
Les modalités pratiques
de renouvellement
des contraceptifs oraux
par les infirmiers diplômés
d’État font l’objet
d’un récent décret.
Ce renouvellement devra
être effectué sur
l’ordonnance médicale
originale, où l’infirmier
devra apposer son cachet,
la mention « renouvellement
infirmier », la durée de
celui-ci et la date à laquelle
il est effectué. Pour rappel,
la loi HPST dispose que
les IDE peuvent renouveler
les prescriptions datant
de moins d’un an de
contraceptifs oraux, pour
une durée maximale de
six mois, non renouvelable.
Décret n° 2012-35 du 10 janvier 2012,
JO n° 0010 du 12 janvier 2012, texte n° 26 .
VIVRE EN EHPAD
L’Agence nationale
d’évaluation de la qualité
des établissements et
services sociaux et médicosociaux
(Anesm) publie une
recommandation de bonnes
pratiques sur la vie sociale
des résidents en Ehpad
relative aux possiblités de
« maintenir ou de renouer
leurs liens sociaux extérieurs
et d’en créer d’autres tant
au sein de l’établissement
qu’à l’extérieur ». L’Anesm
propose, entre autres, de
faciliter les rencontres lors
des temps intermédiaires
entre les soins, les repas,
de favoriser la participation
des résidents à « la vie
de la cité » en organisant
des débats sur des sujets
d’actualité. L’agence incite
à valider régulièrement avec
le résident la désignation
du référent familial faite
à l’entrée en Ehpad, et celle
de la personne de confiance
éventuelle. (APM)
Questions de lecteurs
Chaque mois, nos juristes se mettent à votre disposition
et répondent à vos questions juridiques les plus diverses.
N’hésitez pas à nous faire parvenir vos demandes,
à l’adresse suivante : im@wolters-kluwer.fr.
VÉRONIQUE SOKOLOFF
JURISTE SPÉCIALISÉE EN DROIT DE LA SANTÉ
WWW.FORMATIONSANTEDROIT.ORG
Prise en charge du suivi post-ALD
Les soins d’une patiente qui n’est plus en ALD, mais qui doit être
surveillée régulièrement pour dépister une éventuelle rechute,
continuent-ils à être pris en charge à 100 % ?
Conformément à l’article L. 322-3-10 du Code
de la Sécurité sociale, un nouveau type d’exonération
du ticket modérateur a été reconnu
pour les patients précédemment en ALD 30
pour une pathologie chronique, dont la maladie
est en phase de rémission. Cependant, ce dispo -
sitif, appelé « suivi post-ALD », permet une
prise en charge à 100 % des seuls actes et examens
mé dicaux ou biologiques nécessaires à
Dépôt de biens de valeur
la surveillance de l’ancienne pathologie. Ainsi,
les produits de santé et les frais de transport
sont exclus de son champ d’application. Le
médecin traitant adresse la de mande d’entrée
dans la procédure au médecin-conseil. Après
accord du service médical, les praticiens feront
figurer la mention « post-ALD » sur leurs
ordonnances et feuilles de soins, et les patients
bénéficieront de la prise en charge intégrale. *
Une patiente a déposé de l’argent dans le coffre de l’établissement
de santé. Au moment de son départ, elle a souhaité le retirer.
Or, l’enveloppe avait disparu. La responsabilité de la structure
est-elle engagée ?
Aux termes de l’article L. 1113-1 du Code de
la santé publique, les établissements de santé
sont, qu’ils soient publics ou privés, responsables
de plein droit du vol, de la perte ou de la
détérioration des objets déposés–et, notamment,
les sommes d’argent–entre les mains des
préposés commis à cet effet ou d’un comptable
public par les personnes qui y sont admises ou
hébergées. Les établissements ont l’obligation
Communication du dossier médical
de proposer aux patients un service de dépôt
des biens de valeur, après les avoir informés,
par écrit et par oral, des différents principes de
responsabilité, selon que les biens ont été ou
non déposés. En effet, il faut savoir que, sauf
en cas de faute imputable à l’établissement, les
sommes d’argent conservées par le patient pendant
son hospitalisation sont placées sous sa
seule responsabilité. *
L’hôpital public où je travaille comme infirmière tout en y étant
suivie comme patiente refuse de me communiquer mon dossier
médical, arguant que seul mon médecin traitant peut me donner
ces informations. Est-ce exact, et quels sont mes recours ?
En tout premier lieu, sachez que, comme tout
patient, vous avez droit, conformément à la loi
du 4 mars 2002, à la communication directe de
votre dossier médical. Le fait que vous soyez
salariée de l’établissement ne réduit en aucune
façon ce droit d’accès, et le passage par un
médecin n’est pas obligatoire. Vous pouvez réitérer
votre demande par courrier en recommandé
avec accusé de réception, mettant en
demeure l’hôpital d’y accéder. S’il persiste dans
son refus, vous pouvez saisir la commission
d’accès aux documents administratifs (dans un
délai d’un mois à compter du refus de commu-
nication, ou de deux mois en cas de nonréponse).
Vous pouvez également saisir la juridiction
administrative. Dans une affaire récente
(cour administrative d’appel du 20 octobre 2011
- N° 10NT00271), les juges ont considéré qu’un
établissement hospitalier, en refusant à maintes
reprises, sans raison juridique valable, les
demandes de communication du dossier médical
de son père décédé à sa fille, a commis une
faute de nature à engager sa responsabilité à
son égard. Ils ont estimé que la requérante avait
subi un préjudice moral et ont condamné l’hôpital
à lui verser la somme de 1 000 euros. *
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 29

FORMATION
CONTINUE
DOSSIER
LA BPCO
OU BRONCHOPNEUMOPATHIE
CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
32
L’ESSENTIEL
Signes d’alerte
et diagnostic
34
PRISE EN CHARGE
Traitements
médicamenteux,
oxygénothérapie
et éducation
thérapeutique
39
SAVOIR PLUS
40
QUIZ
Enjeu majeur de santé publique, la BPCO
constitue l’une des causes principales
de morbidité et de mortalité dans le monde.
Si des médicaments, en réduisant sa sévérité,
contribuent à améliorer la qualité de vie des patients,
la démarche la plus efficace reste la suppression
du tabagisme. Les traitements médicamenteux
– prescription de bronchodilatateurs, de corticoïdes,
et oxygénothérapie – peuvent être complétés
par la réhabilitation respiratoire dès le stade modéré
de la maladie, en particulier dans le cadre de l’éducation
thérapeutique. La prise en charge débute par un
diagnostic éducatif personnalisé, qui permet aux patients
de prendre en main la gestion de leur maladie.
Le rôle des équipes soignantes, où l’infirmière apporte
conseil et soutien, est, ensuite, de les accompagner,
généralement lors d’ateliers collectifs. Grâce aux
échanges d’expérience, la stratégie thérapeutique
de chacun sera optimisée.
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 31

DOSSIER
FORMATION
CONTINUE
L’ESSENTIEL
32 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
1. DESCRIPTION
La bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO) est une maladie respiratoire définie par une
obstruction permanente et progressive des voies
aériennes pouvant avoir un retentissement systémique.
Première des causes d’insuffisance respiratoire
chronique, elle est à l’origine d’une morbidité (handicap,
exacerbations, complications, comorbidités
incluant un isolement social progressif du patient) et
d’une mortalité importantes (voir Chiffres p. 37). Le
tabac est le principal facteur expliquant la survenue
d’une BPCO mais n’est pas le seul polluant atmosphérique
impliqué (ozone, dioxyde d’azote ou de soufre,
polluants domestiques, travail dans les mines, le bâtiment,
la sidérurgie, le textile…). Autres facteurs de
risque: la prématurité; le tabagisme passif durant la
grossesse; des facteurs génétiques; des infections bronchiques
virales infantiles (virus syncytial) favoriseraient
la survenue ultérieure d’une BPCO.
Fibrose et lésions
Le trouble ventilatoire obstructif a pour origine l’altération
morphologique des bronchioles, dont la
lumière se rétrécit. L’épithélium, très inflammé
(notamment dans la phase précoce de la maladie) est
peu à peu envahi par un tissu fibreux inélastique;
parallèlement, les fibres lisses péribronchiques s’épaississent.
Cette fibrose, une fois constituée, est irréversible–contrairement
à l’inflammation. S’y ajoutent
des lésions emphysémateuses, avec distension des
espaces aériens et destruction des cloisons interalvéolaires,
participant à la réduction de la capacité
ventilatoire car elles limitent les capacités de rétractation
élastique du poumon.
L’augmentation des résistances aux flux gazeux induit
un accroissement de la charge mécanique respiratoire
passive mais aussi de la charge active du fait des difficultés
à l’expiration. L’air inspiré est inégalement
réparti dans les poumons et la destruction alvéolaire
réduit les échanges gazeux. Ces anomalies structurales
pulmonaires sont à l’origine d’une hypoxémie qu’accompagne
tardivement une hypercapnie.
Évolution
La diminution progressive des débits expiratoires,
inéluctable en l’absence de traitement et de suppression
du tabagisme, est comprise entre 30 et 80 mL/an.
Des exacerbations aiguës de plus en plus sévères
émaillent l’évolution de l’affection: elles sont le plus
souvent induites par des infections virales ou bactériennes
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae). La survenue d’un cancer bronchique est
plus fréquente chez les sujets souffrant de BPCO que
dans la population générale.
2. SIGNES D’ALERTE
Triade symptomatique
La BPCO peut s’accompagner de toux/ expectorations/dyspnée.
> La toux : elle est volontiers matinale, à prédominance
hivernale. Elle finit souvent par devenir permanente.
C’est un signe d’alerte généralement négligé
par les patients. Pourtant, il faut suspecter l’existence
d’une BPCO devant l’observation quotidienne d’une
toux et d’expectorations chroniques, pendant au
moins trois mois chaque année deux années successives
: quelque 20 % des sujets présentant une semblable
bronchite chronique développent, à terme, une
dyspnée.
> Les expectorations : la toux est souvent productive
(les fluidifiants bronchiques n’ont cependant pas d’intérêt
dans ce cas).
> La dyspnée : signe d’alerte d’apparition insidieuse
et tardive, finissant par pousser le patient à consulter,
elle s’observe d’abord uniquement lors d’efforts physiques
(sport, montée d’un escalier, port d’une charge
lourde…). S’aggravant avec le temps, elle finit par
s’observer même au repos, et est majorée par les épisodes
infectieux. L’importance de la difficulté respiratoire
est corrélée à la sévérité du trouble ventilatoire
obstructif apprécié par la spirométrie (VEMS souvent
compris entre 1 000 et 1 500 mL). Lorsque la dyspnée
est le seul signe de BPCO, la maladie est souvent associée
à des lésions emphysémateuses. Des épisodes de
« wheezing » (sifflement expiratoire) suggèrent une
réversibilité de l’obstruction bronchique.
Signes divers
On ne doit pas considérer la BPCO comme une simple
affection respiratoire. C’est, en effet, une véritable
maladie sys témique, retentissant sur tout l’organisme.
Ainsi:
> Des troubles thymiques (dépression) et des troubles
mnésiques sont fréquents dès que la PaO 2 est inférieure
à 65 mmHg. Des troubles du sommeil (somnolence
diurne, ronflements, céphalées matinales)
traduisent une hypoxémie nocturne avec ou sans
apnée du sommeil.
> L’hypoxie peut induire une cyanose des extrémités.
Plus grave: elle induit une amyotrophie progressive
qu’entretient le handicap respiratoire. De ce fait, l’activité
physique du patient est peu à peu réduite, ce
qui accentue encore la fonte musculaire. Il est, à ce

STADES SPIROMÉTRIQUES ET CLINIQUES DE LA BPCO ET TRAITEMENT
CARACTÉRISTIQUES
TRAITEMENT
STADE I (LÉGER) STADE II (MODÉRÉ) STADE III (SÉVÈRE) STADE IV (TRÈS SÉVÈRE)
VEMS 80 % de la valeur prédite 50 % VEMS 80 % de la valeur
prédite
Symptômes chroniques inconstants
Absence de dyspnée
Symptômes chroniques fréquents
Dyspnée d’effort
titre, indispensable de suivre l’évolution de l’indice
de masse corporelle (IMC) du patient.
> L’insuffisance ventriculaire droite peut être à l’origine
d’un œdème des membres inférieurs.
Des douleurs thoraciques, possibles mais très inhabituelles
dans la BPCO, inviteront à rechercher une
embolie pulmonaire, un pneumothorax, une œsophagite
ou un reflux gastro-œsophagien. Une hémoptysie
(crachats sanguinolents) doit faire rechercher un cancer
bronchique ou une insuffisance cardiaque gauche.
Parmi de nombreuses échelles, le score composite
« BODE » (Body mass index, Obstruction, Dyspnea,
Exercice capacity) (2004) semble le meilleur facteur
prédictif de la survie ; il prédit mieux la mortalité que
chacun de ces composants considéré isolément.
3. ÉTAPES DU DIAGNOSTIC
La recherche d’une BPCO devrait être proposée systématiquement
aux patients à risque, en premier lieu
aux fumeurs de plus de 40 ans. Le diagnostic mérite
d’être porté avec grand soin car les symptômes peuvent
être en rapport avec une autre pathologie pulmonaire
et, notamment, avec une complication du
tabagisme (cancer bronchique) ou avec une maladie
associée (cardiopathie, par exemple). La démarche
diagnostique est réalisée en plusieurs étapes : observation
clinique, dépistage d’une éventuelle anomalie
du souffle à l’aide d’un débitmètre de pointe (« peakflow
») ou d’un spiromètre, d’une radiographie… Ce
diagnostic implique donc des explorations fonctionnelles
respiratoires (EFR) de repos.
> La spirométrie constitue l’étalon pour classifier la
sévérité de la BPCO en quatre stades (voir tableau).
Cet examen simple (mini-spiromètre électronique
mis en œuvre par le médecin de famille) mesure la
capacité vitale (CV) et le VEMS au cours d’une épreuve
d’expiration forcée. Une diminution du coefficient de
Tiffeneau (rapport VEMS/CV) en dessous de 70 %
confirme la réalité du trouble ventilatoire. Une BPCO
VEMS/CV < 70 %
30 % VEMS 50 % de la valeur
prédite
Réduction des facteurs de risque : vaccination antigrippale ; bronchodilatateur de courte durée d’action (si besoin)
Un ou plusieurs bronchodilatateur(s) de longue durée d’action. Réhabilitation
Source : adapté, d’après la Société de pneumologie de langue française (SPLF 2009), Rev. Mal. Resp. (2010), 27, pp.573-576.
VEMS 30 % de la valeur prédite, ou
VEMS 50 % de la valeur prédite avec insuffisance
respiratoire chronique
Symptômes chroniques quasi constants
Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos
Glucocorticoïdes inhalés sous forme d’association fixe si exacerbations répétées
(les glucocorticoïdes inhalés seuls n’ont pas d’indication en France)
Oxygénothérapie de longue durée si insuffisance
respiratoire chronique. Traitements chirurgicaux
reste d’intensité peu sévère si le VEMS est ≥ 80 % ; elle
est très sévère lorsqu’il chute à < 30 %.
> La pléthysmographie permet d’apprécier la résistance
des voies aériennes ou la capacité résiduelle
fonctionnelle.
> Les tests dits de « réversibilité » : pratiqués en
ob servant la réponse à l’administration d’un médicament
bronchodilatateur (bêta-2-mimé tique), ces
tests permettent d’éliminer un diagnostic d’asthme
ou d’hyperréactivité bronchique car le VEMS n’est
pas modifié en cas de BPCO. Une amélioration de
plus de 10 % du VEMS par rapport à la valeur théorique
constitue un critère de réversibilité et de bon
pronostic à long terme (bien qu’une amélioration des
signes fonctionnels puisse être observée lors d’un traitement
au long cours, même en l’absence d’impact
d’une administration ponctuelle). L’ineffi cacité des
bronchodilatateurs fait proposer un test aux corticoïdes
sur deux semaines.
> La radiographie pulmonaire ne permet pas de
poser un diagnostic de BPCO mais de repérer ses
complications: distension pulmo naire (emphysème),
infection pulmonaire, pneumo thorax, hypertension
artérielle pulmonaire…, ou de découvrir une tumeur.
Le scanner thoracique, de meil leure sensibilité, facilite
le diagnostic d’emphysème pulmonaire, dont il révèle
la topographie.
> La fibroscopie bronchique, réalisée, notamment,
chez un sujet tabagique ou ancien nement tabagique
ou en cas d’évolution bru tale de l’affection, vise à éliminer
un diagnostic de cancer.
>L’électrocardiogramme, indiqué chez tous les
patients, recherche des signes d’hypertrophie ventriculaire
droite ou des complications cardiaques liées
au tabagisme.
> Une BPCO sévère justifie la recherche d’une éventuelle
hypoxémie (gazométrie artérielle, numération
formule sanguine à la recherche d’une polyglobulie). *
DENIS RICHARD, PRATICIEN HOSPITALIER,
CH HENRI-LABORIT, POITIERS.
LA BPCO
GLOSSAIRE
> Emphysème :
destruction des
espaces aériens
pulmonaires,
au-delà
des bronchioles
terminales,
source
d’augmentation
du volume
résiduel.
> Gazométrie
artérielle :
dosage des gaz
dissous dans
le sang artériel
et détermi -
nation du pH
du sang.
> Hypercapnie :
surcharge du
sang artériel
en CO 2.
> Hypoxémie :
diminution
de la pression
partielle en
oxygène dans
le sang artériel.
> Pléthysmo
graphie :
technique
permettant
d’évaluer
les variations
de pression
ou de volume
du thorax
et de mesurer
la capacité
pulmonaire
totale et la
résistance des
voies aériennes.
> Spirométrie :
évaluation des
débits
respiratoires.
> VEMS (volume
expiratoire
maximal en
une seconde) :
volume d’air
expiré pendant
la première
seconde
d’une expiration
dite « forcée »,
suite à
une inspiration
profonde.
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 33

DOSSIER
FORMATION
CONTINUE
PRISE EN CHARGE
Du traitement symptomatique
à l’éducation du patient
34 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
1. LE TRAITEMENT DE FOND
La stratégie thérapeutique
Le traitement de fond de la BPCO, symptomatique
et le plus souvent administré en continu de façon
indéfinie, repose sur la prescription d’un ou de deux
bronchodilatateurs ou d’un bronchodilatateur associé
à un corticoïde. Les formes évoluées peuvent justifier
une oxygénothérapie plus ou moins régulière. Ce traitement
a pour objet de lever la bronchoconstriction
et, de façon plus ou moins récurrente, il contribue à
limiter les phases d’exacerbation. Les objectifs définis
dans les recommandations sont de plusieurs ordres:
- contrôler et prévenir les symptômes d’insuffisance
respiratoire;
-améliorer la fonction respiratoire et ralentir son
déclin;
- réduire la dyspnée;
- augmenter la tolérance à l’exercice;
- améliorer la qualité de vie;
- prévenir les complications (exacerbations, handicap,
insuffisance respiratoire) et réduire la mortalité.
Un dispositif d’inhalation adapté
> L’inhalation d’une poudre sèche est parfois à l’origine d’une
irritation de la gorge, d’une toux, d’un enrouement : cette gêne est
prévenue par un rinçage de la gorge après l’administration
du médicament.
> L’usage de solutions en nébuliseur sous pression requiert une
coordination mains-poumons que ne peuvent réaliser tous les
patients : le recours à un dispositif d’inhalation sans coordination
(poudre sèche type Ventilastin Novolizer®) peut être, dès lors, préféré.
Toutefois, même l’utilisation de ce dispositif nécessite une formation
préalable et des contrôles réguliers de la technique d’utilisation.
La projection intraoculaire d’un anticholinergique expose à un risque
de douleur ou de gêne oculaire, de vision floue transitoire avec halo
visuel coloré associé à une rougeur et à un œdème cornéoconjonctival.
> L’usage d’un nébuliseur pneumatique ou à ultrasons
ou d’une chambre d’inhalation n’est justifié que dans les situations
d’exacerbation avec bronchoconstriction sévère.
Sevrage tabagique et vaccination
Le traitement de la BPCO n’a de sens que s’il s’accompagne
d’une abstinence totale de tabac (y compris en
cas de tabagisme passif). C’est la première et la plus
importante des mesures thérapeutiques: elle peut
interrompre la progression de l’obstruction bronchique.
Les substituts nicotiniques et autres médicaments
d’aide au sevrage (bupropion, varénicline)
peuvent être prescrits ou conseillés sans problème.
N’oublions pas la vaccination antigrippale annuelle,
qui réduit de 50 % la morbidité et la mortalité
induites par la BPCO. La vaccination contre le pneumocoque
est également recommandée tous les cinq
ans : elle réduit à tout âge l’incidence des pneumopathies
bactériémiques.
Réhabilitation respiratoire
À côté du traitement médicamenteux et dès le stade
modéré de la maladie, la réhabilitation respiratoire
améliore la qualité de vie et diminue la consommation
globale de soins, mais elle nécessite une coopération
du patient (voir Éducation thérapeutique p. 38). Au
programme: ré-entraînement à l’exercice physique,
réadaptation à l’effort, kinésithérapie respiratoire, prise
en charge nutritionnelle et psychosociale.
Traitements médicamenteux
Bronchodilatateurs
Ces médicaments constituent l’essentiel du traitement
de fond de la BPCO, avec une préférence pour les
formes inhalées. Administrés « à la demande » pour
amender des phases d’aggravation intermittentes, et
en continu pour prévenir ou réduire les symptômes
persistants, ils appartiennent à trois familles pharmacologiques
distinctes:
> Les bêta-2-mimétiques. Exerçant une action stimulante
sur les récepteurs bêta-2-adrénergiques des
fibres lisses bronchiques, leur sélectivité explique
qu’ils n’induisent que peu de risques cardio-vasculaires
(tachycardie, troubles du rythme…), et l’usage
par inhalation réduit les effets iatrogènes systémiques
(surtout observés chez les sujets âgés: tremblement

des extrémités, crampes, céphalées, hypokaliémie).
Une réversibilité très partielle de l’obstruction bronchique
peut être observée sous bêta-2-mimétiques.
Les molécules d’action courte (salbutamol, terbutaline,
non LP = Bricanyl) se distinguent de celles à
action prolongée (formotérol = Asmelor, Foradil,
Formoair; salmétérol = Serevent, Seretide, actifs environ
12 heures; indacatérol = Onbrez, actif 24 heures).
Récem ment commercialisé, l’indacatérol (Onbrez,
Oslif) a une action bronchodilatatrice puissante maintenue
sur 24 heures et agit 5 minutes après inhalation:
il associe donc l’intérêt d’une action prolongée à celui
d’une action locale.
Le bambutérol (Oxéol) agit 24 heures après administration
orale. Mais l’administration d’un bêta-2mimétique
par inhalation doit rester privilégiée car
l’index thérapeutique est meilleur: la forme orale n’est
justifiée que chez les patients incapables d’utiliser les
formes inhalées.
> Les anticholinergiques. Antagonistes des récepteurs
muscariniques des fibres lisses bronchiques, ils
inhibent les effets cholinergiques (bronchoconstriction)
induits par l’acétylcholine libérée à partir des
fibres nerveuses parasympathiques. Les deux anticholinergiques
indiqués en pneumologie se distinguent
par leur durée d’action:
- l’ipratropium (Atrovent) a une durée d’action courte ;
-le tiotropium (Spiriva) a une durée d’action supérieure
à 24 heures, ce qui entraîne un effet sur le débit
expiratoire mesuré sur le nycthémère supérieur à ceux
d’un anticholinergique de courte durée d’action ou
d’un bêta-2-mimétique de longue durée d’action.
L’administration des anticholinergiques par inhalation
réduit l’incidence de leurs effets indésirables. Ils doivent
être prescrits avec prudence en cas de glaucome
à angle fermé, d’hypertrophie de la prostate ou de
rétrécissement du col de la vessie. Ils exposent à un
risque de sécheresse buccale, ce qui favorise la survenue
de caries dentaires. Cette xérostomie, apparaissant
trois à cinq semaines après le début du
traitement, régresse au bout de plusieurs mois
L’association d’un bêta-2-mimétique à un anticholinergique
(Bronchodual) améliore l’observance
et est additive sur les débits expiratoires, sans améliorer
la symptomatologie par rapport à chacun des
produits administré séparément.
> Les méthylxanthines. Théophylline (Dilatrane,
Euphylline, Théostat LP) et bamifylline (Trentadil)
sont efficaces en association aux bêta-2-mimétiques,
mais leur index thérapeutique étroit non négligeable
(signes digestifs annonciateurs d’un surdosage avec
nausées et vomissements, céphalées, insomnie, arythmies,
état de mal épileptique même en l’absence d’anté -
cédents neurologiques) comme le risque d’inter actions
médicamenteuses expliquent que leur administration
ne soit recommandée qu’en cas de difficultés d’utili-
À ne pas confondre...
LA BPCO
Il est facile de confondre la BPCO avec d’autres affections
respiratoires voisines parce qu’elles se traduisent également
par une dyspnée et des expectorations :
> L’asthme est une maladie avant tout inflammatoire dont les
premiers symptômes s’observent dès l’enfance. Évoluant par crises
successives, il induit une toux sèche et des difficultés respiratoires,
y compris au repos. L’asthme est réversible sous traitement,
contrairement à la BPCO.
> La bronchectasie est une dilatation permanente et irréversible des
bronches, d’origine généralement acquise (infection, intoxication,
maladie immunitaire…) entraînant une réduction rapide du VEMS
(50 mL/an en moyenne). Son pronostic est sévère.
Un traitement
de forme
inhalée est
à privilégier
par rapport
aux formes
orales
sation des bronchodilatateurs inhalés ou d’amélioration
insuffisante de la dyspnée. La posologie usuelle
est de 7 à 12 mg/kg/j en deux prises sans dépasser
800 mg/j.
> Le choix entre ces trois familles et les associations
entre ces médicaments dépendent de la réponse individuelle
du patient.
Un traitement par un bronchodilatateur d’action prolongée,
plus efficace sur les débits expiratoires, est
souvent plus adapté qu’un traitement avec une forme
d’action courte, mais il n’apporte pas d’avantages sur
la réduction de la dyspnée ou sur l’amélioration de la
tolérance à l’effort. Il est recommandé chez les patients
utilisant des bronchodilatateurs plusieurs fois par
jour. Si la réponse à l’une des deux classes principales
de bronchodilatateurs n’est pas satisfaisante, il est
logique d’opter pour l’autre.
Les bronchodilatateurs de longue durée d’action, quels
qu’ils soient, sont des traitements de fond, mais n’ont
pas d’indication dans le traitement des épisodes
paroxystiques de BPCO.
Glucocorticoïdes
Le mécanisme physiopathologique de l’inflammation
des voies aériennes diffère dans l’asthme et la BPCO,
d’où des profils de réponse thérapeutique aux glucocorticoïdes
distincts.
> Corticothérapie inhalée. Tous les corticoïdes semblent
avoir une efficacité similaire. L’administration
n’est indiquée que chez les patients de stades III-IV
présentant des exacerbations répétées malgré une
prise en charge correcte et une observance satisfaisante
: dans ces situations, elle réduit les signes cliniques,
le nombre d’exacerbations et, globalement,
améliore la qualité de vie. L’association d’un corticoïde
à un bêta-2-mimétique de longue durée d’action
(Innovair, Seretide, Symbicort) améliore l’observance
du traitement et peut augmenter le VEMS (volume
expiratoire maximal en une seconde) par rapport à
l’impact de chacun de ces deux traitements administré
isolément.
En France, aucun corticoïde n’a d’AMM pour une
administration isolée dans la BPCO. Ce traitement
expose à une iatrogénie à ne pas négliger: pneumonies,
raucité de la voix (se rincer la gorge après chaque 񡑀
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 35

DOSSIER
TÉMOIGNAGE
La
corticothérapie
orale
expose à des
effets
indésirables
potentiels
FORMATION
CONTINUE
񡑀
36 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
ALAIN MUREZ
PRÉSIDENT DE LA FÉDÉRATION
FRANÇAISE DES ASSOCIATIONS
ET MALADES INSUFFISANTS
RESPIRATOIRES (FFAAIR). ATTEINT
DE BPCO DÉCLARÉE DEPUIS 2005.
Des résultats probants
« J’étais confronté à un surpoids
important, ce qui est doublement
handicapant car l’obésité à un
effet négatif sur la capacité
respiratoire et favorise
la sédentarité. À l’opposé, les
patients dénutris ne vont pas
mieux car ils sont beaucoup plus
exposés aux complications, ce qui
constitue un facteur péjoratif
quant au pronostic vital. Dans les
deux cas, l’éducation nutritionnelle
doit faire partie intégrante de la
prise en charge de manière à
ramener les patients dénutris à un
statut pondéral et musculaire
correct et les patients en surpoids
à un équilibre alimentaire plus sain
et à une masse musculaire plus
tonique. Entretenir sa musculature
par l’exercice physique est
le deuxième temps fort de
la réhabilitation respiratoire.
Les résultats sont probants car,
en l’espace de 6 semaines,
l’amélioration du test à la marche
de 6 minutes est comprise entre
20 et 30 %. Il faut alors consolider
ces bénéfices en conjuguant
observance du traitement,
alimentation équilibrée et exercice
physique. Les patients peuvent
s’appuyer au quotidien sur les
associations, les réseaux, les
centres ambulatoires et
l’entourage. À plusieurs, on est
plus forts, et la qualité de vie
gagnée l’est pour tous. » M. FUKS
inhalation), dysphonie, candidose buccale, troubles
ophtalmologiques (cataracte cortisonique, glaucome).
> Corticothérapie systémique. La corticothérapie
orale au long cours expose à de nombreux effets indésirables
potentiels, et qui peuvent être sévères (ex.:
myopathie cortisonique), ce qui explique qu’elle ne
soit pas pertinente ici. Une corticothérapie orale brève
est parfois prescrite sur deux à trois semaines en test
(pour réaliser un diagnostic différentiel avec l’asthme
ou pour démasquer une composante corticoréversible
de l’obstruction bronchique). Une réponse spirométrique
est obtenue dans 10 % des cas.
Autres anti-inflammatoires
Indiqué dans le traitement continu de la BPCO sévère
(stade III), en complément d’un traitement bronchodilatateur,
le roflumilast (Daxas) est un antiinflammatoire
non stéroïdien (AINS) spécifiquement
indiqué en pneumologie, dont l’emploi impose une
surveillance particulière.
Oxygénothérapie
L’oxygénothérapie (voir article ci-contre) est le seul
médicament dont l’efficacité sur la survie des patients
atteints de BPCO est démontrée. Son administration
au long cours (>15 h/j) a un impact bénéfique sur la
pression artérielle pulmonaire, la polycythémie
(hématocrite > 55 %), la capacité à l’exercice, la mécanique
pulmonaire, la fréquence des hospitalisations,
l’augmentation du poids et l’amélioration de l’état psychique
du patient. Elle vise à porter le taux d'oxygène
à 60 mm Hg et/ou à obtenir une saturation en oxy-
gène d'au moins 90 %. Lorsque l’oxygénothérapie ne
donne pas les résultats escomptés, une assistance respiratoire
à domicile peut être mise en œuvre, notamment
face à de nombreuses décompensations
successives, en cas d’hypercapnie.
2. ÉPISODES AIGUS
Les épisodes aigus de BPCO ont généralement pour
origine une infection de l’arbre trachéobronchique
ou l’exposition à un polluant atmosphérique. Dans
quelque 35 % des cas, ils n’ont pas d’origine identifiée.
Souvent prises en charge en ambulatoire, ces exacerbations
n’imposent l’hospitalisation que si le pronostic
vital est engagé ou si le traitement ambulatoire reste
insuffisamment efficace.
> Les bronchodilatateurs. Le traitement des épisodes
aigus repose sur l’administration par inhalation de
bronchodilatateurs de durée d’action courte. Les bêta-
2 sympathomimétiques sont généralement privilégiés
dans cette situation, à des doses élevées, avec, si
besoin, administration par nébulisation ou grâce à
une chambre d’inhalation. Le recours à un anticholinergique
d’action brève (ipratropium = Atrovent)
est également possible.
> Une corticothérapie peut être prescrite en première
intention en cas de composante inflammatoire, et en
deuxième intention en l’absence d’amélioration après
24 heures de traitement bronchodilatateur (30 à 40 mg
de prednisone ou équivalent, par voie orale, pendant
une semaine maximum). Cette corticothérapie permet
d’évaluer la réversibilité du syndrome obstructif.
> L’usage des antitussifs et des sédatifs est contreindiqué
dans la BPCO. L’intérêt des mucolytiques
n’étant pas démontré, leur usage n’est pas recommandé.
En revanche, les patients doivent maintenir
un état d’hydratation suffisant pour lutter contre
l’épaississement des sécrétions (ex.: inhalation de
vapeur d’eau tiède au-dessus du lavabo).
> Les antibiotiques ne sont utiles que dans le traitement
des exacerbations infectieuses. La purulence
des crachats fait recommander une antibiothérapie
probabiliste (azithromycine, télithromycine, pristinamycine,
amoxicilline 3 g/j, doxycycline). Des signes
de gravité ou une résistance au traitement de première
intention font privilégier une association amoxicilline/acide
clavulanique (Augmentin…), une fluoroquinolone
(type lévofloxacine ou moxifloxacine), une
céphalosporine de deuxième génération orale ou de
troisième génération. Une infection par le bacille pyocyanique
(Pseudomonas aeruginosa) impose une prise
en charge dans un service de pneumologie.
> Des exacerbations très sévères peuvent justifier la
prescription d’une héparine de bas poids moléculaire
pour prévenir le risque embolique. *
DENIS RICHARD, PRATICIEN HOSPITALIER

L’oxygénothérapie
Plusieurs dispositifs d’apport d’oxygène existent à destination des patients.
L’
oxygénothérapie consiste à faire inhaler de
l’oxygène (O 2) au patient sur une période d’au
moins 15 heures par jour afin d’amener la PaO 2
à une valeur ≥ à 60 mm Hg au repos et/ou la SaO 2 à
une valeur ≥ à 90 %, et de supprimer ainsi les effets
délétères de l’hypoxie artérielle chronique.
Indication
L’oxygénothérapie (OT) est indiquée dans les IRC restrictives
parenchymateuses quand la pression partielle
en oxygène dans le sang artériel ou PaO 2 est inférieure
à 60 mm Hg. Elle est également indiquée lorsqu’à distance
d’un épisode aigu chez les sujets ayant une
BPCO, et sous réserve d’une prise en charge thérapeu -
tique optimale (arrêt du tabac + bronchodilatateurs
+ kinésithérapie), la mesure des gaz du sang artériel
en air ambiant, réalisée à deux reprises, a montré:
- soit une PaO 2 ≤ à 55 mm Hg;
- soit une PaO² comprise entre 56 et 59 mm Hg, associée
à un ou plusieurs éléments comme une polyglobulie
(hématocrite supérieur à 55 %), des signes
cliniques de cœur pulmonaire chronique, une HTA
pulmonaire supérieure ou égale à 20 mm Hg, ou
encore, une désaturation artérielle nocturne non
apnéique quel que soit le niveau de la PaO 2.
Sources d’oxygène
> Oxygène par concentrateur (extracteur) d’oxygène
: à partir de l’air ambiant, l’O 2 préalablement
séparé de l’azote est comprimé et transmis à la personne
selon un débit continu pouvant aller, selon les
appareils et les besoins, de 1 à 9 l/min. À la sortie de
l’appareil, la teneur en oxygène est supérieure à 94 %
pour des débits allant jusqu’a 5 l/min. Ce dispositif
branché sur le courant électrique est moins encombrant
que les bouteilles d’O 2 et dispense le patient à
domicile des contraintes de livraison des bouteilles et
de leur stockage. Il est facilement transportable, ce qui
facilite l’autonomie des patients.
> Cuve à oxygène liquide : l’O 2 liquide à -183 °C
permet de stocker de très grandes quantités d’oxygène
COMPARATIF
AVANTAGES INCONVÉNIENTS
Bouteille
Silencieux Coûteux - Recharge fréquente - Encombrant
Extracteur
Peu cher - Source inépuisable Bruit - Peu mobile
Oxygène liquide
Silencieux - Réserve importante - Mobilité Coûteux - Recharge nécessaire
avec un faible volume (1 l de liquide libère 850 l de
gaz) par le biais d’un réservoir fixe contenant 20 à 40 l
d’oxygène liquide, qui permet de remplir et recharger
un réservoir portable de 0,5 à 2 l et donne beaucoup
plus d’autonomie que les petites bouteilles d’O 2.
> « Bouteilles » d’oxygène gazeux : l’obus d’O 2 est le
plus ancien des moyens de conservation de l’O 2
comprimé à une pression de 200 bars et stocké sous
forme gazeuse. Il existe différentes tailles de bouteille :
3 000 l ou 3 m 3 (15 l en contenance d’eau) ; 1 000 l ou
1m 3 , (= 5 l d’eau), 400 l (= 2 l d’eau).
Ce système encombrant a relativement peu d’autonomie.
Il est aujourd’hui de plus en plus utilisé en
système d’appoint ou de secours.
Matériel de raccordement
L’oxygène peut être apporté par des lunettes nasales
faciles d’emploi, une sonde nasale ou un cathéter
trans-trachéal réservé, en principe, aux malades
nécessitant de forts débits d’oxygène.
Rôle technique infirmier
> Concernant les lunettes, il convient de veiller à ce
que le tuyau qui véhicule l’O 2 ne fasse pas de coudes,
que le patient respire bien pas le nez et non par la
bouche et que les extrémités positionnées dans le nez
restent propres.
> L’infirmier doit s’assurer que le patient respecte
rigoureusement la prescription concernant le débit
d’O 2 car un patient sur deux n’observe pas la durée
minimale prescrite de 15 heures, et certains sont tentés
d’augmenter le débit pour réduire d’autant la durée.
Or, le bénéfice de l’OT est directement corrélé à sa
durée. Chez les patients dont l’observance est douteuse,
l’infirmier peut vérifier le temps de branchement
du concentrateur d’O 2 ou la fréquence de
livraison des bouteilles d’O 2 liquide ou gazeux.
Toutefois, ce paramètre doit être nuancé en fonction
de la saison car la consommation d’O 2 est plus importante
l’hiver que l’été. Le froid, le vent et l’humidité
en hiver ont un impact important sur le souffle et
engendrent une surconsommation d’O 2 par rapport
à l’été.
> L’infirmier peut également apporter des conseils
d’utilisation des appareils et de sécurité quant à leur
usage: ne pas changer d’appareil sans avis médical ;
changer les lunettes régulièrement pour ne pas blesser
le nez et pour éviter l’utilisation de crèmes nasales
susceptibles de s’enflammer au contact de l’O 2.
MARIE FUKS
LA BPCO
En chiffres
> Au niveau
mondial, la
BPCO touche
plus de
210 millions de
personnes (OMS
2010). D’ici
à 2020, elle
deviendra
la 5
񡑀
e cause de
morbidité ; en
2030, elle sera
la 3e cause de
mortalité.
> En France, la
BPCO concerne
3,5 millions de
personnes et
occasionne
environ 16 000
décès/an.
200 000
adultes âgés de
25 ans ou plus
sont pris en
charge au titre
de l’ALD pour
insuffisance
respiratoire
chronique grave
ou BPCO
sévère, et
93 000 adultes
bénéficient
d’une
oxygénothérapie
de longue
durée.
> La BPCO
atteint les
adultes de plus
de 45 ans. Les
sujets de plus
de 65 ans
constituent
la population la
plus concernée.
> Les hommes
sont plus
atteints que les
femmes (sexe
ratio 0,6), mais
la proportion
de femmes
augmente dans
les pays
industrialisés.
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 37

DOSSIER
FORMATION
CONTINUE
Éducation thérapeutique
La gestion de sa maladie par le patient sera optimisée par l’accompagnement
des soignants selon un diagnostic déterminant la démarche éducative.
1- Voir première
source utile p. 39.
2- Voir Sources
utiles p. 39.
3- Centre
d’éducation
thérapeutique
Bordeaux Aquitaine,
Cetb33@orange.fr,
05 56 47 47 33.
4- éduSanté,
à Vanves, tél. :
01 41 46 08 44.
38 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
Quand j’ai été diagnostiqué, il me restait 24 % de
capacité respiratoire et on ne m’avait jamais
expliqué dans les hôpitaux ce qu’était réellement
ma maladie »… Lorsqu’on connaît les retentissements
sur la vie des patients atteints de BPCO (voir
encadré p. 36), ce constat du président de la Fédération
française des associations et amicales d’insuffisants et
handicapés respiratoires (FFAAIR) en dit long sur
l’utilité d’inscrire précocement l’accompagnement
éducatif dans la prise en charge globale des patients
atteints de cette maladie. À l’origine du programme
quinquennal (2005-2010) d’action mis en place par la
Direction générale de la santé (DGS), ce constat a
donné lieu aux recommandations de la Société de
pneumologie de langue française (SPLF) visant à faire
POLITIQUE SANTÉ
Dépistage et prévention
La Société de pneumologie de langue française (SPLF) ne statue pas
sur la question du dépistage dans ses recommandations compte
tenu du faible niveau de preuve de son utilité. Malgré ces
incertitudes, le programme d’action gouvernemental 2005/2010
« Connaître, prévenir, et mieux prendre en charge la BPCO » s’était
fixé d’améliorer le diagnostic précoce parmi la population cible, et
l’Association BPCO s’est investie pour développer le dépistage par
la mesure du souffle. Cela dit, comme le souligne le D r Boisvert, en
charge de l’ET des patients atteints de BPCO au CET de Bordeaux
Aquitaine (Cetba), « le dépistage impose que les patients concernés
consultent et que les médecins traitants et du travail pensent
à mesurer le débit expiratoire de pointe de manière systématique. En
outre, il n’a de sens que s’il existe une offre de soins et des structures
de prise en charge adaptées aux besoins spécifiques des patients ».
Or, sur ce point, Alain Murez, président de la FFAAIR, indique que
« sur les 3,5 millions de patients estimés en France, 30 % seulement
sont diagnostiqués, dont une minorité bénéficient d’une prise en
charge adaptée faute de structures suffisantes ». Autant dire que
l’utilité du dépistage est étroitement liée à l’existence d’un dispositif
de proximité capable de prendre en charge les patients. À défaut,
il convient d’intensifier la prévention.
Tabagisme
Incurable, la BPCO mérite que l’on redouble d’efforts en prévention
primaire. Cela passe par le repérage des personnes exposées à des
risques professionnels et, surtout, au tabagisme. Le simple conseil
dispensé par les médecins double le taux d’arrêt du tabac dans leur
clientèle, et les substituts nicotiniques doublent le taux de succès
des tentatives d’arrêt en consultation spécialisée. La prévention
secondaire s’appuie également sur l’éducation thérapeutique
pour amener le patient à maîtriser tous les paramètres susceptibles
d’éviter l’aggravation de sa maladie.
de l’éducation thérapeutique (ET) un outil à part
entière de la réhabilitation du malade et à proposer la
réalisation d’un diagnostic éducatif préalable pour
cibler les domaines à travailler (1) .
Le diagnostic éducatif
Il a pour but de révéler la problématique du malade
chronique dans la gestion de sa maladie et de son traitement
au quotidien. Il doit être réalisé selon une
méthodologie précise (recommandations HAS) (2)
prenant en compte les facteurs déterminants pour
l’apprentissage (difficultés de compréhension, entourage
peu aidant, anxiété, voire dépression…) de façon
à aboutir à un programme d’éducation personnalisé.
Schématiquement, le diagnostic doit répondre aux
questions suivantes: que sait le patient de sa maladie
et de ses traitements? A-t-il des aidants? Fume-t-il?
A-t-il fait des tentatives de sevrage? Quels sont ses
projets personnels, professionnels? Quels sont les
leviers et les freins au changement? Autant de questions
qui permettent d’établir un programme éducatif
dont les principaux thèmes concernent la connaissance
de la maladie utile pour le patient, les traitements
de fond et de la crise, les signes annonciateurs
de décompensation, le comportement tabagique et
les aides au sevrage, l’activité physique, l’alimentation
et la sexualité. Le diagnostic doit également prendre
en compte les données biomédicales issues du test à
la marche de 6 minutes, de l’évaluation de la dyspnée
et de l’exploration fonctionnelle à l’exercice (mesure
de la ventilation minute, de la VO 2, VCO 2, SpO 2, gaz
du sang, ECG d’effort). Si l’épreuve d’exercice complète
n’a pas été possible, les données biomédicales peuvent
se limiter à l’ECG d’effort avec mesure de la saturation
et de la dyspnée. Ces informations sont importantes
car elles permettent aux éducateurs d’avoir une image
précise de la sévérité de la BPCO et d’identifier les
lacunes à combler entre ce que savent les patients et
ce qu’ils devraient savoir compte tenu de leur état. Ils
peuvent ainsi apprécier l’importance du travail d’éducation
à réaliser pour que les personnes atteintes
gèrent au mieux leur maladie au quotidien et puissent
bénéficier d’une meilleure qualité de vie. À l’issue de
ce diagnostic, les besoins éducatifs spécifiques à
chaque patient sont identifiés. Celui-ci se fixe des
objectifs (reconnaître les signes d’alerte de l’exacerbation,
avoir une activité physique régulière, par
exemple) qui donnent lieu à la mise en œuvre du programme
éducatif.

Du savoir au savoir-être
La démarche éducative repose sur trois grands
modules concernant le « savoir » le « savoir-faire » et
le « savoir-être ». La partie « savoir » s’attache à combler
les lacunes sur la maladie et ses conséquences.
Elle s’applique notamment à expliquer le lien entre
la maladie et le tabac mais aussi à faire comprendre
qu’il existe une relation entre la BPCO, l’alimentation
et l’exercice physique. Cela n’a pas pour but d’améliorer
la fonction respiratoire mais de se remettre en
condition physique pour en retarder la dégradation
et de remuscler le patient pour qu’il puisse utiliser au
maximum ses capacités pour travailler, se déplacer
et améliorer sa qualité de vie. Le « savoir-faire » est
plus orienté sur la réalisation des soins, l’utilisation
des techniques d’oxygénothérapie et de ventilation,
l’entretien des appareils, les précautions à prendre
avec l’oxygène (ne jamais huiler ou graisser la sortie
d’O 2 car les corps gras s’enflamment au contact de
l’O 2…), l’emploi des matériels d’aérosolthérapie et le
bon usage des médicaments. L’ET doit amener le
patient à savoir mettre en place de façon autonome
la stratégie thérapeutique (plan d’action écrit et validé
par le médecin) adaptée à son état. Enfin, le « savoirêtre
» prend en compte toutes les situations susceptibles
de le mettre en difficulté et de l’empêcher de
vivre normalement. Dans cette phase, le groupe a une
fonction essentielle car les patients prennent
conscience qu’ils partagent tous les mêmes questions
et ne sont pas isolés. En outre, il émerge souvent une
solution cohérente de la part du groupe.
Éducateurs avant tout
Les séances d’ET se déroulent sous forme d’ateliers
collectifs comprenant six à huit patients, généralement
animés par deux soignants éducateurs. Au Cetba (4) , les
soignants veillent à ne pas s’identifier comme médecin,
infirmière, psychologue ou kinésithérapeute mais
comme éducateur, afin de rester dans une relation
strictement éducative. Ils utilisent des outils d’éducation
thérapeutique conçus par des spécialistes (4) et
adaptés aux différents modules (planches se rapportant
au savoir, cartes symptômes, photolangage, études
de cas…). « Ces outils facilitent les échanges d’expérience
et permettent d’analyser les réactions des patients
dans différentes situations afin de voir s’ils sont capables
ou non d’élaborer une stratégie et de se fixer des objectifs
pour y faire face », explique un éducateur. Ainsi faiton
émerger des besoins (préserver son autonomie)
et des craintes (peur d’être hospitalisé) par rapport
auxquels le patient peut définir des objectifs à atteindre
ainsi que les moyens d’y parvenir. Ces séances
collectives peuvent être, le cas échéant, complétées
par des séances individuelles lorsqu’elles font émerger
des difficultés ou des besoins particuliers. *
MARIE FUKS
SAVOIR +
LA BPCO
SUR LE WEB
Regroupement d’associations
Régulièrement en campagne contre la BPCO, la Fédération
française des associations et amicales de malades,
insuffisants ou handicapés respiratoires (FFAAIR) rassemble
pas moins de 40 associations locorégionales. Son site
permet de s’informer sur la maladie, de partager des
témoignages, de poser des questions et de suivre l’actualité.
http://bpco.ffaair.org
Partager « trucs et astuces »
Témoignages, courrier des lecteurs permettent aux malades
de partager leurs « trucs et astuces » via le site de
l’association d’aide aux personnes atteintes de BPCO. Créée
en 2003, cette dernière s’efforce de sensibiliser le grand
public et d’informer au mieux les malades sur les causes
et les conséquences de la BPCO. Elle est, à ce titre, partie
prenante dans de nombreuses opérations, et à l’origine
des 1 ers États généraux de la BPCO.
www.bpco-asso.com/
SOURCES UTILES
Recommandations, guides
> « Recommandations pour
la pratique clinique : prise
en charge de la BPCO ».
Société de pneumologie
de langue française (SPLF).
Revue des maladies
respiratoires, 2010.
> « Recommandations
pour la prise en charge de
la BPCO ». Rev Mal Respir,
2003, 20 : 294-9., SPLF.
> « Insuffisance
respiratoire chronique grave
de l’adulte secondaire à
une bronchopneumopathie
obstructive », HAS, juillet
1986 (en cours de révision).
> ALD n° 14 -« Liste des
actes et prestations sur la
BPCO », HAS. Actualisation
mars 2011.
> ALD n°14 - Guide patient :
« Vivre avec une bronchopneumopathie
chronique
obstructive (BPCO),
mars 2007.
> « Structuration d’un
programme d’éducation
thérapeutique du patient
dans le champ des
maladies chroniques » –
Guide méthodologique
HAS, juin 2007.
> « Global initiative for
chronic obstructive lung
disease (GOLD) », rapport 2011.
> « Global strategy for the
diagnosis, management
and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease
(COPD) ». www.goldcopd.org
> Guide de l’oxygénothérapie,
2010. Destiné au patient, ce
guide réalisé par l’Association
Antadir traite de la mise en
pratique de l’oxygénothérapie
et de la vie courante sous
oxygène (voyages,
déplacements, diététique…).
La version papier est
téléchargeable sur le site
www.antadir.com
Livres
> Similowski Th., Roche N.
(2006).
Prise en
charge
pratique
des
patients
atteints
de BPCO.
John Libbey Eurotext,
87 pages.
> Similowski
Th. (2011).
BPCO : un
enjeu pour
la médecine
générale.
Elsevier
Masson .
> Vivodtzev I.
(2010).
Faiblesse
musculaire
et ré-entraÎ
nement à
l’effort dans
la BPCO.
Éditions universitaires
européennes, 412 pages.
Sites Internet
> www.capitalsouffle.fr :
le site du collectif « Capital
souffle » d’associations de
professionnels de santé et de
malades pour la promotion du
programme de sensibilisation
et d’information sur les
maladies respiratoires
chroniques.
> www.splf.org : le site de
la Société de pneumologie
de langue française, qui
rassemble les professionnels
de santé spécialisés
en pneumologie.
TOUS NOS REMERCIEMENTS AU D R GILLES JEBRAK,
PNEUMOLOGUE À L'HÔPITAL BICHAT - CLAUDE-BERNARD
POUR SA RELECTURE AVISÉE DE CE DOSSIER
N° 294 * 1er février 2012 * L’INFIRMIÈRE MAGAZINE 39

DOSSIER
FORMATION
CONTINUE
QUIZ
1. La BPCO affecte, à l’échelle
de la planète, environ :
񡑀 A. 2 millions de personnes
񡑀 B. 20 millions de personnes
񡑀 C. 200 millions de personnes
2. En France, la BPCO concerne :
񡑀 A. 2 millions de personnes
񡑀 B. 3,5 millions de personnes
񡑀 C. 4 millions de personnes
3. Outre le tabac, principal
facteur de survenue de la BPCO,
les autres facteurs pouvant
la favoriser sont :
񡑀 A. Des polluants atmosphériques :
ozone, dioxyde d’azote ou de soufre,
polluants domestiques, dans
les mines, le bâtiment, la sidérurgie,
le textile…
񡑀 B. Le tabagisme passif
durant la grossesse
񡑀 C. Des facteurs génétiques
񡑀 D. Des infections bronchiques
virales infantiles (virus syncytial)
񡑀 E. Une insuffisance cardiaque
4. La BPCO peut s’accompagner
de signes d’alerte comme :
񡑀 A. La toux
񡑀 B. Des expectorations
񡑀 C. Une dyspnée
񡑀 D. Des maux de tête fréquents
5. L’examen de base permettant
de diagnostiquer une BPCO est :
񡑀 A. La pléthysmographie
񡑀 B. La spirométrie
񡑀 C. La radiographie
6. Une BPCO évoluée se traduit
souvent par :
񡑀 A. Une fibrose pulmonaire
񡑀 B. De l’emphysème
񡑀 C. Des hémorragies pulmonaires
7. La dyspnée est présente
dès le stade 1 de la maladie :
񡑀 A. Vrai
񡑀 B. Faux
40 L’INFIRMIÈRE MAGAZINE * N° 294 * 1er février 2012
8. La diminution progressive des
débits expiratoires, inéluctable
en l’absence de traitement et de
sevrage tabagique, est comprise :
񡑀 A. Entre 30 et 60 mL/an
񡑀 B. Entre 30 et 80 mL/an
񡑀 C. Entre 40 et 70 mL/an
9. L’indacatérol est un
bêta-sympathomimétique
bronchodilatateur :
񡑀 A. Administré par voie orale
񡑀 B. Agissant dans les premières
minutes suivant son inhalation
񡑀 C. Actif sur le nycthémère
après une prise unique
10. Les anticholinergiques,
largement utilisés dans
le traitement de la BPCO, sont :
񡑀 A. Au maximum actifs sur une
période de deux à trois heures
񡑀 B. Tous indiqués dans
le traitement des exacerbations
de cette affection
񡑀 C. Prescrits avec prudence
en cas d’hypertension artérielle
񡑀 D. Prescrits avec prudence en cas
de glaucome à angle fermé,
d'hypertrophie de la prostate ou de
rétrécissement du col de la vessie
11. La projection intra-oculaire
d’un anticholinergique expose à :
񡑀 A. Une douleur
񡑀 B. L’apparition d’un halo visuel
coloré
񡑀 C. La survenue d’un glaucome
12. Il est recommandé de
prescrire, en cas d’exacerbation
d’une BPCO :
񡑀 A. Un antitussif
񡑀 B. Un mucolytique
񡑀 C. Un bronchodilatateur
d’action courte
13. L’usage de théophylline
peut exposer à une toxicité
aiguë qu’annonce(nt) :
񡑀 A. Des nausées et vomissements
񡑀 B. Une somnolence
񡑀 C. Une accélération du rythme
cardiaque
14. Les anticholinergiques
inhalés doivent être prescrits
avec prudence en cas :
񡑀 A. D’hypertrophie bénigne
de la prostate
񡑀 B. De diarrhées
񡑀 C. De caries dentaires
15. La vaccination anti-grippale est :
񡑀 A. Recommandée
񡑀 B. Contre-indiquée
񡑀 C. Réservée aux sujets
de plus de 65 ans
16. L'oxygénothérapie est le seul
médicament dont l’efficacité sur la
survie des patients est démontrée :
񡑀 A. Vrai
񡑀 B. Faux
17. Un patient sur deux
ne respecte pas la prescription
concernant le débit
d’O 2 en oxygénothérapie :
񡑀 A. Vrai
񡑀 B. Faux
18. La réhabilitation respiratoire
associe :
񡑀 A. Un réentraînement à l’exercice
񡑀 B. Une kinésithérapie respiratoire
񡑀 C. Une éducation thérapeutique
񡑀 D. Une aide au sevrage tabagique
personnalisée
񡑀 E. Une prise en charge nutritionnelle
et psychosociale
RÉPONSES
13 A-C
14 A
15 A
16 A
17 A
18 A-B-C-D- E
* Une dyspnée d’effort apparaît au stade 2
de la maladie.
7 B*
8 B
9 B-C
10 D
11 A-B
12 C
1 C
2 B
3 A-B-C-D
4 A-B-C
5 B
6 A-B

DANS LE PROCHAIN NUMÉRO
SORTIE LE 15 FÉVRIER 2012
񡑀
RÉFLEXION
La prise en charge
des patients Alzheimer
Le savoir de proximité des équipes
soignantes, la connaissance du
fonctionnement des différents types
de mémoire, et l’adaptation de
l’environnement, sont les principes
incontournables d’une prise en charge
optimale des patients Alzheimer.
P. DEWAVRIN
INITIATIVE
Du temps pour les aidants
En Auvergne, l'association Aide
et Répit permet aux familles
de personnes atteintes de la maladie
d'Alzheimer ou d'une maladie
apparentée de souffler. L'originalité?
Des relayeuses prennent en charge
le patient à son domicile durant
plusieurs jours. Un répit salutaire.
񡑀
BULLETIN D’ABONNEMENT
Tarif particulier : 81 € au lieu de 125 €*.
Je bénéficie ainsi de 35 % de réduction immédiate.
Tarif Institution : 121 € au lieu de 125€*
Tarif étudiant* : 32 €*au lieu de 125€*
FORMATION
CONTINUE
POINT SUR
L’arthrose
QUESTIONS SUR
Le bébé secoué
IATROGÉNIE
Un cas de surdosage
en vitamine D
FICHE
Le dégagement
d’urgence
DOSSIER
La gouvernance hospitalière
à l’épreuve du terrain
Découpage en pôles, contractualisation...
constituent le nouveau décor managérial
hospitalier. Sur le terrain, la mise en œuvre
de ces dispositifs est inégale, voire très peu
développée. Du côté des infirmières,
la nouvelle gouvernance reste éloignée
de leur quotidien. Un changement
des mots et des esprits s’impose.
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