PATELLA BIPARTITA (PB) DOULOUREUSES. APPORT DE L ...

PATELLA BIPARTITA (PB) DOULOUREUSES.
APPORT DE L’IMAGERIE A PROPOS DE 14 CAS
A El Kharras, M. Jidal, N. Aziz, N.
Bousselmame, S. Chaouir, M.
Benameur.
Service de radiologie.
Hôpital Militaire d’Instruction
Mohamed V. Rabat - Maroc

Introduction
• L’existence d’un syndrome rotulien en rapport avec une
patella bipartita (PB)est actuellement bien connue.
• Habituellement asymptomatique et de découverte
radiologique fortuite, une patella bipartita peut devenir
douloureuse après un traumatisme direct ou des
microtraumatismes répétés.
• Vu l’absence actuelle d’orientations claires dans les
approches diagnostiques et thérapeutiques, nous
discutons ce sujet à travers l’analyse rétrospective de 14
cas opérés, et à la lumière d’une revue de la littérature.

Matériel et méthodes
• 14 patients porteurs d’une PB douloureuse ont été traités
chirurgicalement entre 1988 et 1998 (tableau ).
• Tous étaient de sexe masculin avec un âge moyen de
27,7 ans (avec des extrêmes 19ans et 42ans).
• Le membre dominant était concerné 11 fois.
• 9 patients étaient des sportifs confirmés, 5 autres
pratiquaient les différentes activités sportives et
professionnelles militaires de façon régulière.
• Chez 12 patients, la douleur avait fait suite à un
traumatisme aigu direct ou indirect de l’appareil
extenseur. Dans 02 cas, elle s’était installée de manière
progressive, apparaissant d’abord aux efforts sollicitant
intensément le genou puis après des efforts de plus en
plus modérés.

Matériel et méthodes (suite)
• Le signe d’appel était un syndrome douloureux antérieur
du genou à la montée et surtout à la descente des escaliers
chez dix patients, des douleurs parapatellaires latérales
lors des flexions importantes sur un genou en charge chez 5
patient et des douleurs permanentes chez 2 autres.
• Une hydarthrose était retrouvée deux fois et une
amyotrophie quadricipitale quatre fois.
• Il n’y avait, cliniquement, aucune lésion méniscale ni
ligamentaire associée.
• Le bilan radiologique: dans chaque cas des radiographies
des deux genoux de face, de profil et de ¾ latéral, ainsi que
des incidences fémoro-patellaires à 30°,60° et 90°.
Dans 4 cas, ces incidences ont été faites sur un genou en
charge, fléchi à 60° et 90°(obs. 1,5,10,14) avant et après
injection intra-articulaire de produit de contraste.

Matériel et méthodes (suite)
• La solution chirurgicale n’a été retenue qu’après échec d’un
traitement médical associant repos strict, physiothérapie
anti-inflammatoires non stéroïdiens, voire une infiltration de
locale corticoïdes.
• La durée minimale de ce traitement a été de six mois.
• Chez 3 patient (obs.3,4,9), l’exérèse du fragment a été
réalisée sans exploration arthroscopique, vu l’évidence du
conflit sur les radiographies standard.
• Chez les 11 autres, la lésion a été d’abord examinée par
arthroscopie, puis à foyer ouvert par mini-abord
longitudinal direct de la zone douloureuse.

Matériel et méthodes (suite)
Observat
Ages
(années)
Type
selon
SAUPE
Pratiques
Antécéd
de
traumatis
me aigu
Période
symptom
atique
préopérat
oire
Techniqu
opératoir
Recul au
dernier
contrôle
(années)
Résultat
final
1 24 III Football Oui 24 mois exérèse 1,5 excellent
2 24 II Football Oui 18 mois exérèse 4 excellent
3 31 III N.S (non
spécifique)
4 29 III Parachuti
sme
Oui 36 mois exérèse 2 excellent
Non 72 mois exérèse 3,5 Bon
5 19 II Football Oui 12 mois conserva 4 Bon
tion
6 34 III N.S Oui 18 mois exérèse 5 Excellent
7 25 II Basketba Oui 48 mois exérèse 7 Excellent
ll
8 28 III N.S Non 16 mois conserva 1 mauvais
tion
9 30 III athlétism Oui 60 mois exérèse 1 excellent
10 23 III Football oui 12 mois conserva
tion
4 excellent

Matériel et méthodes (suite)
Bon
6,5
exérèse
24
Oui
NS
III
42
14
excellent
2
exérèse
12
Oui
NS
III
32
13
excellent
4
exérèse
36
Oui
Parachuti
sme
III
28
12
excellent
1,5
conserva
tion
18
Oui
Athlétis
me
II
19
11
Résultat
final
Recul au
dernier
contrôle
(années)
Techniq
opératoir
Période
symptom
atique
préopérat
oire
(mois)
Antécéd
de
traumatis
me aigu
Pratique
Type
selon
SAUPE
Ages
(années)
Observat

Résultas
• Le signe clinique, constamment retrouvé à l’examen
des patients, était la douleur à la pression du fragment
accessoire.
• Selon la classification de SAUPE, 10 patella bipartita
étaient de type III, 4 étaient de type II.
• Les radiographies standard ont confirmé l’existence
d’un conflit dans trois cas : déplacement manifeste du
noyau surnuméraire avec ossification de l’ailerons
(fig.1,2), remaniement du fragment (fig.3)
• L’incidence fémoro-patellaire sur genou en charge a
montré dans un cas sur quatre un déplacement du
fragment par rapport à la patella (fig.4).
• Cette même incidence, après injection de produit de
contraste, a objectivé une solution de continuité
cartilagineuse quatre fois sur quatre (fig.5).

Résultats
• L’arthroscopie a mis en évidence, au niveau du fragment,
des lésions cartilagineuses 9 fois : chondromalacie (6 cas),
chondropathie prononcée (3 cas).
• Les trois fragments excisés sans examen arthroscopique
préalable étaient tous porteurs de lésions chondrales.
• Après exérèse du fragment (10 cas), tous les patients ont
repris leurs activités professionnelles et sportives au niveau
antérieur en deux mois et demis en moyenne (1,5 à 5 mois).

Fig. 1: PB. Déplacement manifeste d’un fragment avec ossification de l’aileron.

Fig. 2: Aspect multigéodique du fragment accessoire
mieux visible sur l’incidence de ¾ latéral.

Fig. 3 : PB avec déplacement du fragment accessoire.

Fig. 4: Conflit autour de la synchondrose : déplacement du
fragment accessoire et ossification de l’aileron avec, en
regard, une ostéochondrite du condyle latéral.

Fig. 5: Vue axiale à
60% en charge avant
(a) et après (b)
injection du produit
de contraste : passage
du produit au niveau
de la zone de
jonction.

Discussion
En 1943, SAUPE a classé la PB en trois types selon la
localisation du fragment accessoire (Fig.6). Ainsi
on a :
• Type I : Le fragment accessoire est situé au pôle
inférieur de la rotule (5%).
• Type II : Le fragment accessoire se localise au
niveau du bord latéral de la patella (25%).
• Type III : C’est de loin le type le plus fréquent car
représente 75%, le fragment accessoire se situe à
l’angle supéro-externe de la patella.

Classification des PB selon SAUPE
**Malgré l’apparente
discontinuité radiologique, la
patella et le fragment
accessoire sont intimement
liés par la continuité de leurs
cartilages et par un solide
tissu fibro-cartilagineux
interposé entre l’os du
fragment accessoire et celui
du corps de la rotule.
**le dénominateur commun
aux PB douloureuses est
l’apparition d’une mobilité
anormale au niveau de cette
synchondrose
Type I
Type II Type III

Discussion (suite)
• La PB douloureuse est rare comme le démontrent le
nombre de cas publié dans la littérature qui a pu être
consulté.
• La PB douloureuse est plus fréquente chez l’homme
que chez la femme. les adolescents et les jeunes
sportifs sont les plus touchés.
• Étiologies: traumatisme aigu évident, direct ou indirect;
soit sans aucune notion de traumatisme. On incrimine
des microtraumatismes répétés surtout chez les sportifs
chez qui le vaste externe est développé
• Cliniquement: le syndrome rotulien classique est le
maître symptôme (douleur exquise à la pression du
fragment accessoire). L’examen clinique permet
d’éliminer toute autre cause de gonalgies.

Discussion (suite)
• Radiographies standard comportant les 2 genoux de face,
de profil et en incidences fémoro-patellaires sont
systématiques. Elles renseignent sur le type de PB selon la
classification de Saupe, son éventuelle bilatéralité,
l’existence d’une séparation anormale du noyau
surnuméraire, ou l’existence de signes de conflits fémoropatellaires.
Des signes de souffrance de la synchondrose
sous forme de fragmentation récente d’une bipartition
antérieurement documentée avec ossification de l’aileron.
Dans notre expérience on a retrouvé des signes évidents de
conflit au niveau de la bipartition sous forme de
déplacement du fragment avec ossification de l’aileron deux
fois, associé dans un cas à une ostéochondrite condylienne,
et sous forme de lacunes osseuses du fragment dans un cas.

Discussion (suite)
Les radiographies dynamiques : Leur mérite revient à
Ishikawa qui en 1994, a décrit des radiographies en
incidence fémoro-patellaire sur un genou en charge à
60°et 90°(« squating position ») pour objectiver le
déplacement du fragment accessoire par rapport à la
patella. Cette technique nous semble utile, mais ne devrait
avoir de valeur que positive.
L’arthrographie: Son intérêt n’a pas été signalé dans la
littérature. Nous l’avons utilisé 4 fois et nous pensons que
l’IFP après injection de produit de contraste et surtout en
« squatting position » est un bon moyen, facile et pas cher
pour dépister les solutions de continuité fragment-patella
sous forme de passage du produit au niveau de l’interface.

Discussion (suite)
TDM: aucun travail rapportant son intérêt dans les PB
douloureuses n’a été retrouvé. Nous pensons qu’elle peut
donner une étude précise de la qualité de l’os détaché et
surtout qu’elle peut après injection du produit de contraste
étudier la surface cartilagineuse et l’effraction de la
synchondrose.
IRM: Son usage dans le diagnostic d’une PB douloureuse
est retrouvé dans le travail de Vanhoenacker en 2002. en
effet , en cas de patella bipartita douloureuse l’IRM
montre un hypersignal en T2 à l’intérieur du fragment
accessoire et la rotule, cette image est due a l’œdème de
part et d’autre de la synchondrose attestant de la présence
d’un conflit à ce niveau.

Discussion (suite)
Diagnostic différentiel
• Si les signes sont récents avec notion de traumatisme, le
diagnostic différentiel se fait avec une fracture de la
rotule :
• Si les radiographies standard, mais surtout la TDM,
montrent une solution de continuité en dents de scie, cela
doit faire retenir le diagnostique de fracture
• S’il y a notion de chronicité, le diagnostic se pose alors
avec une pseudarthrose, d’où l’intérêt de chercher la
notion de traumatisme ayant passé inaperçu.
• Le diagnostic différentiel entre patella bipartita
douloureuse et pseudarthrose peut, surtout dans les types
II, rester sans solution.

Discussion (suite)
Le traitement des PB douloureuses est toujours
d’abord médical basé sur le repos,
l’immobilisation, les anti-inflammatoires non
stéroïdiens voire l’infiltration locale de
corticoïdes. Une durée minimale de trois mois est
recommandée avant de recourir à la chirurgie.

Conclusion
Un examen clinique attentif et des
investigations radiologiques patientes sont
nécessaires pour confirmer l’implication
d’une PB dans la genèse d’un syndrome
rotulien.

Bibliographie
1-Bernageau J, Goutallier D. affections fémoro-patellaires.
E.M.C., Paris 5 –1977, Radio II, 31312, C-10.
2-larson R.L, Cabaud H.E, Slocum D. the patellar
compression syndrome : surgical treatment by lateral
reticular release. Clin.Orthop. 1978, 134 : 158-167.
3-Ogden K. the painful bipartite patella. J.Pediatr. Orthop,
1982,2 :263-269.
4-Saupe H. Primare knochenmark seilerung der kniescheibe
Dtsche.z.chir, 1943,228-386.
5-Ishikawa H et all. Painful patella in yong athletes.
Clin.Orthop, 1994,305 :223-228.