PATELLA BIPARTITA (PB) DOULOUREUSES. APPORT DE L ...
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<strong>PATELLA</strong> <strong>BIPARTITA</strong> (<strong>PB</strong>) <strong>DOULOUREUSES</strong>.<br />
<strong>APPORT</strong> <strong>DE</strong> L’IMAGERIE A PROPOS <strong>DE</strong> 14 CAS<br />
A El Kharras, M. Jidal, N. Aziz, N.<br />
Bousselmame, S. Chaouir, M.<br />
Benameur.<br />
Service de radiologie.<br />
Hôpital Militaire d’Instruction<br />
Mohamed V. Rabat - Maroc
Introduction<br />
• L’existence d’un syndrome rotulien en rapport avec une<br />
patella bipartita (<strong>PB</strong>)est actuellement bien connue.<br />
• Habituellement asymptomatique et de découverte<br />
radiologique fortuite, une patella bipartita peut devenir<br />
douloureuse après un traumatisme direct ou des<br />
microtraumatismes répétés.<br />
• Vu l’absence actuelle d’orientations claires dans les<br />
approches diagnostiques et thérapeutiques, nous<br />
discutons ce sujet à travers l’analyse rétrospective de 14<br />
cas opérés, et à la lumière d’une revue de la littérature.
Matériel et méthodes<br />
• 14 patients porteurs d’une <strong>PB</strong> douloureuse ont été traités<br />
chirurgicalement entre 1988 et 1998 (tableau ).<br />
• Tous étaient de sexe masculin avec un âge moyen de<br />
27,7 ans (avec des extrêmes 19ans et 42ans).<br />
• Le membre dominant était concerné 11 fois.<br />
• 9 patients étaient des sportifs confirmés, 5 autres<br />
pratiquaient les différentes activités sportives et<br />
professionnelles militaires de façon régulière.<br />
• Chez 12 patients, la douleur avait fait suite à un<br />
traumatisme aigu direct ou indirect de l’appareil<br />
extenseur. Dans 02 cas, elle s’était installée de manière<br />
progressive, apparaissant d’abord aux efforts sollicitant<br />
intensément le genou puis après des efforts de plus en<br />
plus modérés.
Matériel et méthodes (suite)<br />
• Le signe d’appel était un syndrome douloureux antérieur<br />
du genou à la montée et surtout à la descente des escaliers<br />
chez dix patients, des douleurs parapatellaires latérales<br />
lors des flexions importantes sur un genou en charge chez 5<br />
patient et des douleurs permanentes chez 2 autres.<br />
• Une hydarthrose était retrouvée deux fois et une<br />
amyotrophie quadricipitale quatre fois.<br />
• Il n’y avait, cliniquement, aucune lésion méniscale ni<br />
ligamentaire associée.<br />
• Le bilan radiologique: dans chaque cas des radiographies<br />
des deux genoux de face, de profil et de ¾ latéral, ainsi que<br />
des incidences fémoro-patellaires à 30°,60° et 90°.<br />
Dans 4 cas, ces incidences ont été faites sur un genou en<br />
charge, fléchi à 60° et 90°(obs. 1,5,10,14) avant et après<br />
injection intra-articulaire de produit de contraste.
Matériel et méthodes (suite)<br />
• La solution chirurgicale n’a été retenue qu’après échec d’un<br />
traitement médical associant repos strict, physiothérapie<br />
anti-inflammatoires non stéroïdiens, voire une infiltration de<br />
locale corticoïdes.<br />
• La durée minimale de ce traitement a été de six mois.<br />
• Chez 3 patient (obs.3,4,9), l’exérèse du fragment a été<br />
réalisée sans exploration arthroscopique, vu l’évidence du<br />
conflit sur les radiographies standard.<br />
• Chez les 11 autres, la lésion a été d’abord examinée par<br />
arthroscopie, puis à foyer ouvert par mini-abord<br />
longitudinal direct de la zone douloureuse.
Matériel et méthodes (suite)<br />
Observat<br />
Ages<br />
(années)<br />
Type<br />
selon<br />
SAUPE<br />
Pratiques<br />
Antécéd<br />
de<br />
traumatis<br />
me aigu<br />
Période<br />
symptom<br />
atique<br />
préopérat<br />
oire<br />
Techniqu<br />
opératoir<br />
Recul au<br />
dernier<br />
contrôle<br />
(années)<br />
Résultat<br />
final<br />
1 24 III Football Oui 24 mois exérèse 1,5 excellent<br />
2 24 II Football Oui 18 mois exérèse 4 excellent<br />
3 31 III N.S (non<br />
spécifique)<br />
4 29 III Parachuti<br />
sme<br />
Oui 36 mois exérèse 2 excellent<br />
Non 72 mois exérèse 3,5 Bon<br />
5 19 II Football Oui 12 mois conserva 4 Bon<br />
tion<br />
6 34 III N.S Oui 18 mois exérèse 5 Excellent<br />
7 25 II Basketba Oui 48 mois exérèse 7 Excellent<br />
ll<br />
8 28 III N.S Non 16 mois conserva 1 mauvais<br />
tion<br />
9 30 III athlétism Oui 60 mois exérèse 1 excellent<br />
10 23 III Football oui 12 mois conserva<br />
tion<br />
4 excellent
Matériel et méthodes (suite)<br />
Bon<br />
6,5<br />
exérèse<br />
24<br />
Oui<br />
NS<br />
III<br />
42<br />
14<br />
excellent<br />
2<br />
exérèse<br />
12<br />
Oui<br />
NS<br />
III<br />
32<br />
13<br />
excellent<br />
4<br />
exérèse<br />
36<br />
Oui<br />
Parachuti<br />
sme<br />
III<br />
28<br />
12<br />
excellent<br />
1,5<br />
conserva<br />
tion<br />
18<br />
Oui<br />
Athlétis<br />
me<br />
II<br />
19<br />
11<br />
Résultat<br />
final<br />
Recul au<br />
dernier<br />
contrôle<br />
(années)<br />
Techniq<br />
opératoir<br />
Période<br />
symptom<br />
atique<br />
préopérat<br />
oire<br />
(mois)<br />
Antécéd<br />
de<br />
traumatis<br />
me aigu<br />
Pratique<br />
Type<br />
selon<br />
SAUPE<br />
Ages<br />
(années)<br />
Observat
Résultas<br />
• Le signe clinique, constamment retrouvé à l’examen<br />
des patients, était la douleur à la pression du fragment<br />
accessoire.<br />
• Selon la classification de SAUPE, 10 patella bipartita<br />
étaient de type III, 4 étaient de type II.<br />
• Les radiographies standard ont confirmé l’existence<br />
d’un conflit dans trois cas : déplacement manifeste du<br />
noyau surnuméraire avec ossification de l’ailerons<br />
(fig.1,2), remaniement du fragment (fig.3)<br />
• L’incidence fémoro-patellaire sur genou en charge a<br />
montré dans un cas sur quatre un déplacement du<br />
fragment par rapport à la patella (fig.4).<br />
• Cette même incidence, après injection de produit de<br />
contraste, a objectivé une solution de continuité<br />
cartilagineuse quatre fois sur quatre (fig.5).
Résultats<br />
• L’arthroscopie a mis en évidence, au niveau du fragment,<br />
des lésions cartilagineuses 9 fois : chondromalacie (6 cas),<br />
chondropathie prononcée (3 cas).<br />
• Les trois fragments excisés sans examen arthroscopique<br />
préalable étaient tous porteurs de lésions chondrales.<br />
• Après exérèse du fragment (10 cas), tous les patients ont<br />
repris leurs activités professionnelles et sportives au niveau<br />
antérieur en deux mois et demis en moyenne (1,5 à 5 mois).
Fig. 1: <strong>PB</strong>. Déplacement manifeste d’un fragment avec ossification de l’aileron.
Fig. 2: Aspect multigéodique du fragment accessoire<br />
mieux visible sur l’incidence de ¾ latéral.
Fig. 3 : <strong>PB</strong> avec déplacement du fragment accessoire.
Fig. 4: Conflit autour de la synchondrose : déplacement du<br />
fragment accessoire et ossification de l’aileron avec, en<br />
regard, une ostéochondrite du condyle latéral.
Fig. 5: Vue axiale à<br />
60% en charge avant<br />
(a) et après (b)<br />
injection du produit<br />
de contraste : passage<br />
du produit au niveau<br />
de la zone de<br />
jonction.
Discussion<br />
En 1943, SAUPE a classé la <strong>PB</strong> en trois types selon la<br />
localisation du fragment accessoire (Fig.6). Ainsi<br />
on a :<br />
• Type I : Le fragment accessoire est situé au pôle<br />
inférieur de la rotule (5%).<br />
• Type II : Le fragment accessoire se localise au<br />
niveau du bord latéral de la patella (25%).<br />
• Type III : C’est de loin le type le plus fréquent car<br />
représente 75%, le fragment accessoire se situe à<br />
l’angle supéro-externe de la patella.
Classification des <strong>PB</strong> selon SAUPE<br />
**Malgré l’apparente<br />
discontinuité radiologique, la<br />
patella et le fragment<br />
accessoire sont intimement<br />
liés par la continuité de leurs<br />
cartilages et par un solide<br />
tissu fibro-cartilagineux<br />
interposé entre l’os du<br />
fragment accessoire et celui<br />
du corps de la rotule.<br />
**le dénominateur commun<br />
aux <strong>PB</strong> douloureuses est<br />
l’apparition d’une mobilité<br />
anormale au niveau de cette<br />
synchondrose<br />
Type I<br />
Type II Type III
Discussion (suite)<br />
• La <strong>PB</strong> douloureuse est rare comme le démontrent le<br />
nombre de cas publié dans la littérature qui a pu être<br />
consulté.<br />
• La <strong>PB</strong> douloureuse est plus fréquente chez l’homme<br />
que chez la femme. les adolescents et les jeunes<br />
sportifs sont les plus touchés.<br />
• Étiologies: traumatisme aigu évident, direct ou indirect;<br />
soit sans aucune notion de traumatisme. On incrimine<br />
des microtraumatismes répétés surtout chez les sportifs<br />
chez qui le vaste externe est développé<br />
• Cliniquement: le syndrome rotulien classique est le<br />
maître symptôme (douleur exquise à la pression du<br />
fragment accessoire). L’examen clinique permet<br />
d’éliminer toute autre cause de gonalgies.
Discussion (suite)<br />
• Radiographies standard comportant les 2 genoux de face,<br />
de profil et en incidences fémoro-patellaires sont<br />
systématiques. Elles renseignent sur le type de <strong>PB</strong> selon la<br />
classification de Saupe, son éventuelle bilatéralité,<br />
l’existence d’une séparation anormale du noyau<br />
surnuméraire, ou l’existence de signes de conflits fémoropatellaires.<br />
Des signes de souffrance de la synchondrose<br />
sous forme de fragmentation récente d’une bipartition<br />
antérieurement documentée avec ossification de l’aileron.<br />
Dans notre expérience on a retrouvé des signes évidents de<br />
conflit au niveau de la bipartition sous forme de<br />
déplacement du fragment avec ossification de l’aileron deux<br />
fois, associé dans un cas à une ostéochondrite condylienne,<br />
et sous forme de lacunes osseuses du fragment dans un cas.
Discussion (suite)<br />
Les radiographies dynamiques : Leur mérite revient à<br />
Ishikawa qui en 1994, a décrit des radiographies en<br />
incidence fémoro-patellaire sur un genou en charge à<br />
60°et 90°(« squating position ») pour objectiver le<br />
déplacement du fragment accessoire par rapport à la<br />
patella. Cette technique nous semble utile, mais ne devrait<br />
avoir de valeur que positive.<br />
L’arthrographie: Son intérêt n’a pas été signalé dans la<br />
littérature. Nous l’avons utilisé 4 fois et nous pensons que<br />
l’IFP après injection de produit de contraste et surtout en<br />
« squatting position » est un bon moyen, facile et pas cher<br />
pour dépister les solutions de continuité fragment-patella<br />
sous forme de passage du produit au niveau de l’interface.
Discussion (suite)<br />
TDM: aucun travail rapportant son intérêt dans les <strong>PB</strong><br />
douloureuses n’a été retrouvé. Nous pensons qu’elle peut<br />
donner une étude précise de la qualité de l’os détaché et<br />
surtout qu’elle peut après injection du produit de contraste<br />
étudier la surface cartilagineuse et l’effraction de la<br />
synchondrose.<br />
IRM: Son usage dans le diagnostic d’une <strong>PB</strong> douloureuse<br />
est retrouvé dans le travail de Vanhoenacker en 2002. en<br />
effet , en cas de patella bipartita douloureuse l’IRM<br />
montre un hypersignal en T2 à l’intérieur du fragment<br />
accessoire et la rotule, cette image est due a l’œdème de<br />
part et d’autre de la synchondrose attestant de la présence<br />
d’un conflit à ce niveau.
Discussion (suite)<br />
Diagnostic différentiel<br />
• Si les signes sont récents avec notion de traumatisme, le<br />
diagnostic différentiel se fait avec une fracture de la<br />
rotule :<br />
• Si les radiographies standard, mais surtout la TDM,<br />
montrent une solution de continuité en dents de scie, cela<br />
doit faire retenir le diagnostique de fracture<br />
• S’il y a notion de chronicité, le diagnostic se pose alors<br />
avec une pseudarthrose, d’où l’intérêt de chercher la<br />
notion de traumatisme ayant passé inaperçu.<br />
• Le diagnostic différentiel entre patella bipartita<br />
douloureuse et pseudarthrose peut, surtout dans les types<br />
II, rester sans solution.
Discussion (suite)<br />
Le traitement des <strong>PB</strong> douloureuses est toujours<br />
d’abord médical basé sur le repos,<br />
l’immobilisation, les anti-inflammatoires non<br />
stéroïdiens voire l’infiltration locale de<br />
corticoïdes. Une durée minimale de trois mois est<br />
recommandée avant de recourir à la chirurgie.
Conclusion<br />
Un examen clinique attentif et des<br />
investigations radiologiques patientes sont<br />
nécessaires pour confirmer l’implication<br />
d’une <strong>PB</strong> dans la genèse d’un syndrome<br />
rotulien.
Bibliographie<br />
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E.M.C., Paris 5 –1977, Radio II, 31312, C-10.<br />
2-larson R.L, Cabaud H.E, Slocum D. the patellar<br />
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reticular release. Clin.Orthop. 1978, 134 : 158-167.<br />
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4-Saupe H. Primare knochenmark seilerung der kniescheibe<br />
Dtsche.z.chir, 1943,228-386.<br />
5-Ishikawa H et all. Painful patella in yong athletes.<br />
Clin.Orthop, 1994,305 :223-228.