LES GLANDES SALIVAIRES

LES GLANDES SALIVAIRES
Quand et comment les explorer
C.Hafsa, M.Bacha, K.BenRhouma,T. Ben ALAYA,
S.Kriaa, M.Zbidi, M.Golli, R.Brahem, M.Said,
A.Gannouni.
Service d’Imagerie Médicale
CHU Fattouma Bourguiba Monastir
TUNISIE

INTRODUCTION

Le collier salivaire cervical est constitué par trois
glandes paires:
-2 parotides,
- 2 sous-mandibulaires,
- 2 sublinguales,
- multiples glandes salivaires accessoires

En pratique clinique, deux situations
dominent par leur fréquence : la tuméfaction
et la symptomatologie lithiasique.
Le diagnostic n'est pourtant pas simple,
puisqu'une telle tuméfaction n'est pas
toujours tumorale, ni toujours d'origine
salivaire.
La lithiase elle aussi n'est pas toujours
évidente,révélée soit par des accidents
mécaniques, soit par des phénomènes
infectieux, soit fortuitement.

Le recours à l'imagerie est constamment
nécessaire et aboutit au diagnostic dans la
majorité des cas.
La pathologies non tumorale continue à être
explorée par l'échographie et/ou la
sialographie.
La pathologie tumorale et pseudo-tumorale
relève de l’IRM.
Dans tous les cas, la place de la TDM n’est
plus très clairement définie.

LES TECHNIQUES
D'IMAGERIE ET LEURS
INDICATIONS

Les clichés standards
L’ incidence de profil ou le film occlusal
peuvent être très utiles pour détecter des
lithiases lorsque leur taille atteint 3 à 4 mm ,
des calcifications dans les sialadénites, mais
aussi des calcifications dystrophiques dans les
adénomes pléomorphes.

La sialographie
- La plus ancienne des méthodes d'exploration.
-Intéressante pour la pathologie médicale, ( les
lithiases, les sialadénites, les pathologies autoimmunes,les
sialoses où les images
sialographiques sont parfois
pathognomoniques).
-Elle n’a pas de place dans la pathologie
tumorale.

- Elle sera toujours réalisée après des clichés
sans préparation de façon à ne pas
méconnaître des calcifications.
- contre-indication: en période infectieuse
aiguë ou en cas d'allergie à l'iode.

L'échographie
- La glande sous-mandibulaire est la plus facile à
étudier.
- La glande sublinguale, lorsqu'elle est de taille
réduite, est parfois difficile à repérer, mais il est
cependant plus facile de préjuger de l'origine
sublinguale d'une tumeur.
- Le parenchyme parotidien est traversé par
l'artère carotide externe et la veine rétromandibulaire,
reconnaissables à leur aspect
tubulé et vide d'écho.

- L'échographie est une très bonne technique
d'exploration pour les petites tumeurs
superficielles des glandes salivaires
principales.
- Cette technique devient rapidement
imprécise pour les tumeurs volumineuses,
profondes intra ou extra glandulaires.
D'une façon schématique, les tumeurs
apparaissent toutes sous la forme d'une
lacune hypoéchogène par rapport à la glande.
L'échographie permet aussi d'objectiver des
calculs de diamètre supérieur à 3 mm et la
dilatation associée des canaux excréteurs.

TDM
- Le contraste spontané des glandes salivaires
dépend de leur taille et surtout de leur
richesse en graisse.
- La parotide apparaît toujours de densité
plus faible que les sublinguales.
- La visualisation des glandes sublinguales est
difficile et inconstante en TDM.

les tumeurs ont une densité
variable par
rapport à la glande saine.
- L'analyse des coupes en fenêtres osseuses
est intéressante pour la détection de petits
calculs salivaires, de phlébolithes
au sein
d'hémangiomes, ou pour apprécier les
destructions osseuses dans la pathologie
tumorale maligne

IRM
deux types de séquences : les séquences
anatomiques pondérées en T1 et les séquences
pondérées en T2 pour la caractérisation des
lésions.
Angio-IRM: très intéressante pour l'étude des
"tumeurs vasculaires" de la parotide type
hémangiome,
Sialo-RM: non invasive étude des canaux et du
parenchyme glandulaire avec une sensibilité et
spécificité entre 60 et 98%.

En conclusion, en présence d'un processus
pathologique des glandes salivaires,
l'exploration doit intéresser l'ensemble du collier
salivaire cervical. De première intention, on
réalisera une échographie qui suffira le plus
souvent. En cas de tumeur volumineuse, mal
limitée ou occupant les espaces profonds de la
face, une TDM et/ou une IRM complémentaires
s'imposent.

PATHOLOGIE NON
TUMORALE

Lithiases salivaires
Les lithiases salivaires sont beaucoup plus
fréquentes au niveau des glandes sousmandibulaires
(> 75%) et le plus souvent
radio-opaques (80%).
Il s'agit de la présence de calculs de
phosphate de calcium, habituellement radioopaques,
dans les canaux excréteurs des
glandes salivaires principales, à l'origine de
complications mécanique et inflammatoire.

adiographies : film occlusal qui montre
habituellement la lithiase qui est radio-opaque
maxillaire défilé ou radiographie panoramique
- échographie de la région sous-mandibulaire
qui peut visualiser l'augmentation de volume
de la glande et mettre en évidence la lithiase
- sialographie : jamais en première intention,
permet de mettre en évidence une lithiase
postérieure et montre l'état de sclérose
canaliculaire. Les calculs radio-transparents
apparaissent en négatif dans l'index opaque
qui met en évidence leurs éventuelles
complications.

lithiase
Dilatation canalaire

Lithiase avec dilatation
canalaire en amont
Lithiase

défilé du maxillaire avec cathéterisation du Wharton et opacification
aux hydrosolubles: Le calcul est responsable d'une importante
obstruction du canal au niveau de son siphon.

Les sialadénites
caractérisées par un gonflement douloureux
diffus ou localisé d'une glande salivaire, sont le
plus souvent associées à une obstruction
incomplète des canaux excréteurs principaux.
La sialographie: en dehors des poussées
inflammatoires montre des rétrécissements
focaux avec au maximum un aspect en
chapelet.

L'analyse des canalicules et des acini
intraglandulaires est importante car, s'ils ne
sont que partiellement opacifiés, cela traduit
leur destruction par un infiltrat cellulaire.
L’abstention radiologique doit être la règle,
sauf pour les abcès aigus ou la TDM permet le
diagnostic formel.

Les sialoses
regroupe un ensemble de pathologies non
infectieuses et non tumorales associées à des
pathologies endocriniennes, nutritionnelles, et à
certains traitements, se traduisent par une
augmentation de volume des glandes et une
hypo ou asialie.
Sialographie: un amincissement des canaux et
canalicules espacés par l'infiltration glandulaire,
absence d'opacification parenchymateuse
avec la classique image en arbre mort des
sialoses.

systémique : - syndrome de Gougerot-Sjögren :
pathologie auto-immune à l'origine d'une
sclérose des glandes exocrines entraînant une
diminution de la sécrétion salivaire, nasale,
lacrymale, ("syndrome sec"), d'aspect
sialographique typique (opacification ponctuée
avec diffusion extra-canalaire).
En TDM on voit des zones hypo et hyper dense
au niveau du parenchyme. En IRM, les canaux
et acini dilatés sont en hypo T1 et hyperintense
en T2. Il en résulte l’aspect poivre et sel
caractéristique du syndrome sec.

scintigraphie caractéristique (déficit de
captation et d'excrétion). Le diagnostic est
porté par la biopsie et le syndrome biologique
(anticorps anticanaux salivaires). Association
possible à d'autres connectivités (L.R, L.E.D,
sclérodermie...).
L’association écho-IRM permet de poser le
diagnostic différentiel avec un lymphome, un
kyste salivaire, ou un processus tumoral.

- Sarcoïdose: (syndrome d'Heerfordt :
parotido-mégalie bilatérale, uvéite, fièvre,
paralysie faciale).Elle touche les glandes
parotides dans 10 à 30% des cas,
exceptionnellement les glandes
submendibulaires.
L’échographie est sans intérêt. La sialographie
ne montre qu’une hypertrophie glandulaire
parfois un refoulement des canalaire en
rapport avec des nodules granulomateux intra
glandulaires. La TDM n’apporte aucun élément
précis. L’IRM présente un aspect polymorphe
voisin de celui du Gougerot-Sjögren.

Sarcoidose

Sialose du Gougerot Sjogren

Gougerot Sjogren

Sialose du Gougerot Sjogren

Sialose du Gougerot Sjogren

Sarcoidose: calcification glandulaire

PATHOLOGIE TUMORALE DES
GLANDES SALIVAIRES

La pathologie tumorale des glandes salivaires
représente 3% de l’ensemble des tumeurs.
les tumeurs parotidiennes sont de loin les
plus fréquentes.
Elles sont constituées essentiellement
(> 80% des cas) par des tumeurs
épithéliales bénignes.
Le pourcentage de tumeurs malignes est plus
fréquent dans les autres localisations et tout
particulièrement dans les glandes salivaires
accessoires (GSA).

- 20 à 25% des tumeurs parotidiens.
- 40 à 50% des tumeurs sub-mondubilaires.
-50 à 80% des tumeurs sub-linguales et des GSA.
Examens complémentaires :
Echographie : permet de visualiser la tumeur, sa
localisation, ses dimensions et de mettre en évidence une
éventuelle seconde localisation tumorale.
Autres examens :
- cytoponction à l'aiguille fine : très controversée :
permet à une équipe entraînée de préciser d'une manière
simple le diagnostic histologique.
- T.D.M ou I.R.M : uniquement en cas de suspicion de
lésion maligne.
- pas d'indication de sialographie

Tumeurs épithéliales
Tumeurs épithéliales bénignes
Adénome pléomorphe et les adénomes monomorphes
dont l'adénolymphome (ou cystadénolymphome) est la
forme la plus fréquente.
1. Adénome pléomorphe
-Il représente près des trois quarts des tumeurs de la
parotide. Tumeur de contours souvent lobulés
lorsqu'elle est de grande taille, de limites régulières.
En IRM: hyposignal T1 et en hypersignal T2 intense,
après injection de gadolinium, cette tumeur présente un
rehaussement modéré du signal en périphérie.
La TDM est inadéquate puisqu'elle ne montrera qu'une masse
difficile à distinguer du reste de la glande et se rehaussant
modérément après injection de contraste.

Adénome
pleomorphe de la
submendibulaire

2. Adénome monomorphe et adénolymphome
Deux formes d'une même entité, peuvent se
comporter en IRM exactement comme un
adénome pléomorphe.
Leur signal est cependant plus souvent
hétérogène en T1 et T2 en particulier pour les
cystadénolymphomes où les kystes peuvent
être remaniés, riches en cholestérol, avec un
hypersignal en T1 et un hyposignal en T2 des
zones kystiques pathognomoniques du
cystadénolymphome

Asepect TDM d’un adenome
polymorphe de la sub-mandibulaire
droite
Aspect TDM d’un
adénocarcinome de la
sub-mandubilaire droite

cystadénolymphome: les zones en
hypersignal en T1 et hyposignal en T2
correspondent aux kystes riches en
cholestérol.

Tumeurs épithéliales malignes
1/ Tumeur mucoépidermoïde
Ce sont des tumeurs de malignité intermédiaire le plus
souvent bien limitées.
IRM: Leur aspect classique est un hyposignal T1 et un
hyposignal T2.
TDM: hypodense mal limité avec une prise de contraste
hétérogène.

2/ Carcinome adénoïde kystique ou cylindrome
tumeur de pronostic défavorable et très
infiltrante.
- En IRM elle est en hyposignal T1. Son signal est
variable en T2.
Ses limites sont irrégulières.
L'injection est indispensable pour rechercher
une infiltration à la troisième portion du facial .
- En TDM l'aspect est celui d'une tumeur maligne
mal limitée à contour imprécis, modérément
hypodense et avec faible prise de contraste.

extension tumorale au facial sous la
forme d'un nodule (>) situé au-dessus du
trou stylomastoïdien où la graisse
normalement présente a disparu

3/ Carcinomes d'autres types
- Adénocarcinome, carcinome épidermoïde, carcinome
indifférencié.
- Le diagnostic de ces tumeurs est en général facile.
- Elles sont le plus souvent mal limitées, d'assez grande
taille, avec des remaniements internes et présentent une
intense "prise de contraste".
L'IRM permet dans la majorité des cas de trancher entre
une tumeur volumineuse mal limitée d'origine
parotidienne et une tumeur de voisinage grâce à l'analyse
dans les trois plans de l'espace. Elle permet d'autre part
d'effectuer un bilan précis de l'extension tumorale.
4/ Métastases de cancers épithéliaux
Seul le contexte clinique permet de les distinguer des
tumeurs précédemment citées.

Tumeurs non épithéliales
1. Lipome
tumeurs très rares.
bien limitée.
en hypersignal en T1 et un signal très faible en T2
2. Schwannome et neurofibrome du facial
- hyposignal T1 et hypersignal T2.
- Les neurofibromes sont le plus souvent multiples avec
parfois atteinte bilatérale du facial.
- Ils sont de plus petite taille que les schwannomes et leur
prise de contraste est le plus souvent beaucoup moins
intense.
3. Hémangiome et lymphangiome
Tumeurs de l'enfant de moins de cinq ans en général.
Les hémangiomes sont facilement diagnostiqués à l'aide
de séquences en imagerie rapide type GRASS. Le
diagnostic de lymphangiome est grandement aidé par
l'échographie.

4. Lymphomes
- La présence de ganglions intraparotidiens rend
possible la survenue de lymphomes parotidiens.
- Il n'existe pas de ganglions dans les glandes sous
mandibulaires.
- En TDM l'injection IV de contraste est suivie d'un net
rehaussement de densité et permet de bien distinguer
la masse tumorale des tissus voisins.
- L'IRM est hyposignal en T1 et plutôt hypersignal en
T2, mais variable selon la densité cellulaire.

lymphome

Malformation vasculaire

Pseudo-tumeurs
1. Adénite et abcès
-Souvent adénite intraparotidienne avec ADP
jugulocarotidiennes : la TBC
- Secondaire à une lithiase ancienne méconnue
2/ Les formes pseudo-tumorales du syndrome de Gougerot-
Sjogren
3/ Les kystes lympho-épithéliaux (HIV++)
Kystes : écho anéchogéne
TDM hypodense avec des cloisons, PDC modérée
IRM hyposignal T1 hypersignal T2
Nodule: lymphome, sarcome de Kaposi
4/ Kystes salivaires ou sialocèles:

CONCLUSION

La pathologie tumorale explorée par échographie
et/ou IRM
La pathologie médicale bénéficie encore de
l'exploration par sialographie mais actuellement il
existe la sialo-RM.
L’échographie est le premier examen à pratiquer.
L'IRM est une technique d'étude des glandes
salivaires plus performante que la TDM .
Elle est réalisée dans un second temps, après
l'échographie, en cas de tumeurs de grande taille,
mal limitées ou dont les contours ne sont pas
précisables.

Merci pour votre attention