apport de la perfusion cerebrale dans le diagnostic precoce des ...

APPORT DE LA PERFUSION
CEREBRALE DANS LE
DIAGNOSTIC PRECOCE DES
ACCIDENTS VASCULAIRES
CEREBRAUX
A.Meurin
Meurin, , M.Bintner
Bintner, , P.Gauthier, A.Villette,
R.Kohlmann, S.Blanc, E.Archambault, P.Valadier.
Groupe Hospitalier Sud réunion r
Saint Pierre.

INTRODUCTION

INTRODUCTION
La perte d’autonomie d
liée e aux séquelles s
d’accident d
vasculaire cérébraux c
(AVC) est un problème de
santé publique majeur en France.
A l’instar l
de l’infarctus l
du myocarde cette
pathologie est aujourd’hui accessible à plusieurs
thérapeutiques de revascularisation à la phase
aigue:
MEDICAMENTEUSE : thrombolyse IV (étude(
NINDS,
ECASS II) nouveaux anti- agrégants
gants plaquettaires…
ENDOVASCULAIRE : thrombolyse IA et/ou thrombo-
aspiration.

INTRODUCTION
L’imagerie imagerie constitue un point clef dans le diagnostic
et la prise en charge précoce des accidents
vasculaires cérébraux. c
Bien que l’IRM l
soit la technique à privilégier en
première intention dans l’exploration l
précoce des
accidents vasculaires cérébraux c
(circulaire
ministérielle du 3/11/2003), le scanner reste
largement répandu r
comme examen de première
intention dans bon nombre de centres, faute de
disponibilité des IRM.

INTRODUCTION
Si le diagnostic d’AVC d
peut se faire de façon aisée
à distance de l’él
’épisode initial, son diagnostic
scannographique précoce se révèle r
beaucoup
plus difficile et possiblement source de retard dans
la prise en charge thérapeutique.
A travers la revue de quelques cas cliniques nous
nous proposons d’illustrer d
l’utilitl
utilité de la perfusion
cérébrale au scanner dans le diagnostic de l’AVC
en phase aigue.

PLAN
1. Rappel de la sémiologie s
scannographique de l’AVC. l
2. Matériels et méthodes. m
3. Illustration clinique.
4. Conclusion.
5. Bibliographie.

SEMIOLOGIE

SEMIOLOGIE
En l’absence l
d’IRM, d
le scanner est une étape
essentielle du diagnostic d’AVC. d
Il peut en
préciser la nature hémorragique h
ou ischémique, la
localisation et l’él
’étendue ainsi que les
répercussions sur le parenchyme cérébralc
bral…
Les signes scannographiques de l’AVC l
varient
avec le temps et on distingue essentiellement trois
phases (1):
PRECOCE: dans les dix premières res heures.
INTERMEDIAIRE: jusqu’au huitième jour.
TARDIVE: après s le huitième jour.

SEMIOLOGIE
PHASE PRECOCE:
Elle est pauvre en signes scannographiques, , elle
peut montrer :
Une hyperdensité spontanée e du thrombus vasculaire.
Une dédiffd
différenciation substance blanche/substance
grise.
Aucun signe dans le cas d’un d
accident ischémique
transitoire.
Un effacement localisé des sillons corticaux.
Les causes d’AVC d
non ischémiques (hémorragie,
thrombophlébite bite cérébrale, c
hématome h
sous dural…).

•Dédifférenciation substance
blanche - substance grise.
•Artère cérébrale moyenne
hyperdense.

SEMIOLOGIE
PHASE INTERMEDIAIRE:
La phase intermédiaire est dominée e par l’oedl
oedème
et
montre :
Une hypodensité croissante du parenchyme
cérébral proportionnelle au territoire ischémi
mié et
pouvant même le dépasser. d
L’existence d’un d
effet de masse sur les sillons
corticaux pouvant atteindre les ventricules
latéraux.

SEMIOLOGIE
• Plage hypodense systématisée
au territoire de l’artère cérébrale
moyenne gauche.
• Discret effet de masse sur la
vallée sylvienne et le
ventricule latéral gauche.

SEMIOLOGIE
PHASE TARDIVE:
Elle est dominée e par la nécrose:
elle associe une hypodensité croissante
majorée e par rapport à la phase oedémateuse
et une raréfaction tissulaire.
Elle entraîne ne une dilatation ventriculo-
cisternale adjacente et représentera
à
distance la cicatrice de l’AVC. l
L’oedème disparaît t vers la 3ème 3
semaine. Le
territoire infarci peut apparaître
isodense
entre le 15ème et le 21ème jour.

SEMIOLOGIE
• hypodensité liquidienne.
• dilatation de la corne ventriculaire
en regard.

MATERIEL ET METHODE

INDICATIONS
• La perfusion cérébrale c
est indiquée e chez des
patients victimes d’un d
AVC en phase aigue et
pouvant intégrer un protocole de thrombolyse.
• Critères:
res:
- Déficit neurologique focalisé datant de moins de
trois heures (étude(
NINDS).
- Absence de contre indication à l’injection de
produit de contraste iodé (2)
- Age ≤ 80 ans.

TECHNIQUE D’ACQUISITIOND
AQUISITION SANS CONTRASTE:
- Scanner 16 coupes (lightspeed(
16 GE
healthcare).
- Acquisition séquentielle s
sans injection en
coupes de 2.5mm à l’étage sous tentoriel et
5mm à l’étage sus tentoriel.
- 120 kV et mAs variable en fonction du patient.

TECHNIQUE D’ACQUISITIOND
PERFUSION CEREBRALE:
-Pose d’une d
voie veineuse ( cathlon 18G si
possible dans une veine antécubitale
cubitale).
- Réalisation de quatre coupes de 5mm placées en
fonction de la clinique sur les noyaux gris centraux
ou sur la fosse postérieure.
- Répétition de ces quatre coupes 50 fois pendant
l’injection en débutant d
5s après s le début d
de
l’injection.
- 80 Kv et mAs variable en fonction du patient (3).

TECHNIQUE D’ACQUISITIOND
L’examen est complété par un angioscanner des
troncs supra aortiques ainsi que du polygone de
Willis en mode hélicoh
licoïdal en coupes de 1,25mm
chevauchées es tout les 0.6mm.
L’examen est terminé par une acquisition
séquentielle sur l’encl
encéphale
en coupes de 2.5 mm à
l’étage sous tentoriel et 5 mm à l’étage sus tentoriel
au temps parenchymateux après s injection.

TECHNIQUE D’INJECTIOND
PERFUSION CEREBRALE:
-Injection monophasique de produit de contraste iodé
non ionique à 300 ou 350 mg/ml.
-Débit de 50ml à 4cc/s si concentration = 300mg/ml.
-Débit de 40ml à 4cc/s si concentration = 370mg/ml.
-Début de l’acquisition l
5s après s le début d
de
l’injection.

TECHNIQUE D’INJECTIOND
ANGIOSCANNER DES TRONCS SUPRA
AORTIQUES ET DU POLYGONE DE WILLIS:
- Injection monophasique de produit de contraste
iodé non ionique à 300 ou 350 mg/ml.
- Débit de 80 ml à 4ml/s.
- Le début d
de l’injection l
cranio-caudale
caudale est
conditionné par le résultat r
de la perfusion cérébrale: c
temps de réhaussement
maximal + 5 sec.

POST TRAITEMENT
Sur station de travail Advantage Workstation
4.1.
Logiciel CT Perfusion GE Healthcare.
Réalisation de la cartographie de la perfusion
cérébrale sur les quatre coupes placées sur les
noyaux gris centraux ou la fosse postérieure en
fonction de la clinique.

POST TRAITEMENT
Deux modèles mathématiques
matiques sont aujourd’hui
à
disposition pour l’él
’étude de la perfusion cérébrale c
au
scanner(3-4):
Principe Principe de la pente maximale.
Principe Principe du volume central.

POST TRAITEMENT
Principe de la pente maximale (5)-(6):
(6):
-Le débit d
sanguin cérébral c
est calculé en utilisant la
pente maximale de la courbe d’attd
atténuation de
chaque pixel divisé par le réhaussement
parenchymateux (assimilé au réhaussement
du
sinus sagittal supérieur).

POST TRAITEMENT
Principe du volume central (7) (utilisé pour
les cas présent
sentés s ci-apr
après):
-Modèle mathématique matique qui permet de calculer le
flux sanguin à partir du volume sanguin et du
temps de transit moyen.
-Il nécessite n
le calcul d’un d
fonction d’entrd
entrée
artérielle rielle ainsi qu’une
une déconvolution.

POST TRAITEMENT
Principe du volume central:
Volume sanguin (CBV) : pour chaque pixel
de la cartographie il est calculé par le rapport:
aire sous la courbe de réhaussement
d’un
pixel parenchymateux / aire sous la courbe de
réhaussement
d’un pixel de référence. r rence.
Le pixel de référence r rence est établi dans le sinus
sagittal supérieur (7).

POST TRAITEMENT
Principe du volume central:
La valeur du temps de transit moyen (MTT)
est calculée e par la déconvolution
de la courbe
de réhaussement
parenchymateux par une
courbe de référence r rence artérielle rielle (7).
La valeur du flux sanguin (CBF) pour chaque
pixel résulte r
de l’él
’équation suivante (7):
CBF = CBV / MTT

- 1 ère
étape :
POST TRAITEMENT
• Seuiller sur la densité du
parenchyme cérébral : la
zone hachurée correspond
à la zone retenue pour
l’analyse.

- 2 ème
étape :
POST TRAITEMENT
• Placer deux régions r
d’intérêt :
• une centrée e sur une
artère re intracérébrale bien
opacifiée, l’autre l
sur une
structure veineuse (sinus
sagittal supérieur.)

- 3 ème
étape :
POST TRAITEMENT
-Après s traitement informatique des données, trois
type de cartes sont obtenues:
•Temps de transit moyen •Flux sanguin •Volume sanguin

- 3 ème
étape :
POST TRAITEMENT
- Ces cartographies de perfusion sont d’interprd
interprétation tation
aisées et permettent rapidement de faire le
diagnostic positif de l’AVC l
ainsi que de son
étendue.
- L’analyse des cartes couleurs repose sur la
recherche d’une d
asymétrie :
- Les zones de diminution du flux ou du volume
sanguin apparaissant en couleurs froides (bleu),
les zones saines en couleur chaudes (vert et
rouge).

POST TRAITEMENT
• TEMPS DE TRANSIT MOYEN
• cartographie du temps de transit moyen
• Le rallongement du
temps de transit se traduit
par une plage bleue et
traduit une anomalie
localisée e du flux sanguin.
• Il s’agit s
de la valeur la
plus sensible dans le
diagnostic positif de l’AVCl
(8).

POST TRAITEMENT
• FLUX SANGUIN
• cartographie du temps du flux sanguin
• Cet examen permet
de montrer la chute du
flux sanguin qui
intéresse une large
zone hémisphérique
droite correspondant au
territoire de l’artère
cérébrale moyenne.
Cette zone correspond
à la zone à un temps
de transit augmenté.

POST TRAITEMENT
• VOLUME SANGUIN
• cartographie du temps du volume
sanguin.
• La cartographie du volume
sanguin met en évidence la
zone de parenchyme cérébral
infarci.
• En effet à la phase aigue, si
le débit d
sanguin cérébral c
chute
dans une large zone, le
volume sanguin est conservé
compte tenu de l’existence l
de
phénom
nomènes nes vasomoteurs ;
lorsque le volume sanguin se
met à chuter par défaut d
de
compensation, l’ischl
ischémie
devient irréversible .

POST TRAITEMENT
• La comparaison des
cartes du volume sanguin
et celle du flux sanguin
permet donc d’évaluer la
zone d’ischémie
potentiellement réversible
= ZONE DE PENOMBRE
ISCHEMIQUE.
Cette différence
correspond au
« mismatch » anglo-saxon.
Cette zone constitue la
cible des traitements de
thrombolyse /
fragmentation mécanique.

POST TRAITEMENT
• Les valeurs de flux et de volumes sanguin sont les
plus spécifiques dans le diagnostic de l’AVC (8).
• L’examen se termine par une étude des vaisseaux
du cou dans les trois plans et avec analyse de
vaisseaux (logiciel vessel analysis GE) ainsi que du
polygone de Willis dans les trois plans et après
reconstruction en rendu volumique.

ILLUSTRATION CLINIQUE

CAS CLINIQUE 1
Femme de 56 ans
admise 2h10min après
une hémiplh
miplégie droite
avec aphasie,
partiellement
régressives.
L’artère re cérébrale c
moyenne hyperdense
suggère la thrombose.

CAS CLINIQUE 1
Patiente agitée;
le scanner est
d’interprétation
tation
difficile, sans
anomalie formelle de
densité.

CAS CLINIQUE 1
La cartographie
montre une chute
étendue du flux
sanguin touchant le
territoire cérébral c
moyen superficiel
gauche.

CAS CLINIQUE 1
La cartographie du
volume sanguin met en
évidence une zone
d’ischémie irréversible
dans le territoire
cérébral moyen.
La zone hypoperfusée
correspond à la zone
infarcie: il n’y n y a ici pas
de zone de pénombre. p

CAS CLINIQUE 1
Le contrôle
scannographique à
48 heures, sans
contraste, confirme
l’ischémie du territoire
cérébral moyen
superficiel gauche.

CAS CLINIQUE 2
Femme de 79 ans
présentant une
hémiplégie gauche
< 3 heures.
Le scanner sans
contraste ne met pas
en évidence
d’anomalie de
densité (artéfact
frontal droit).

CAS CLINIQUE 2
La cartographie du
volume sanguin met
en évidence une
chute du volume
sanguin dans le
territoire distal de
l’artère re cérébrale c
moyenne droite.

CAS CLINIQUE 2
La cartographie du
flux sanguin montre
sur cette coupe une
diminution du flux
dans le même
territoire.
Faible zone de
pénombre
ischémique.

CAS CLINIQUE 2
Le scanner à J5
confirme l’ischl
ischémie
dans le territoire de
l’artère re cérébrale c
moyenne superficielle
droite.

CAS CLINIQUE 3
Homme de 79 ans
hospitalisé moins de trois
heures après s un déficit d
moteur hémicorporel
gauche.
Si le scanner élimine
l’hémorragie, le
diagnostic positif de
l’AVC ischémique et son
étendue nécessitent n
un
œil exercé.

CAS CLINIQUE 3
La cartographie du
temps moyen de
transit à la phase
aigue rend
immédiatement
évident l’accident l
vasculaire cérébral c
dans le territoire de
l’artère re cérébrale c
moyenne droite.

CAS CLINIQUE 3
La cartographie du
volume sanguin met
immédiatement en
évidence une
diminution dans le
territoire profond de
l’artère re cérébrale c
moyenne droite: il
s’agit donc d’une d
zone déjàd
infarcie.

CAS CLINIQUE 3
La cartographie du
flux sanguin
démasque une large
zone de diminution
dans un territoire plus
étendu.
Il existe donc une
zone de pénombre. p

CAS CLINIQUE 3
L’étude du polygone
de willis montre
l’occlusion de l’artl
artère re
sylvienne droite avec
une absence
d’opacification après
le segment M1.

CAS CLINIQUE 3
• Occlusion de l’artère cérébrale
moyenne droite (reconstruction
MIP).
• reconstruction en rendu volumique.

Ce qu’il faut retenir…
La thrombolyse est indiquée:
• S’il existe une zone de pénombre.
• Si le délai d’installation du déficit remonte à
moins de 3 heures (pour le territoire de l’artère
cérébrale moyenne).
• Si les critères cliniques sont validés.
La fragmentation mécanique du thrombus est
en cours d’étude:
• Lorsque le délai des 3 heures est dépassé.

CONCLUSION

CONCLUSION
La perfusion cérébrale c
en complément ment du
scanner sans contraste apporte un avantage
indéniable niable dans la prise en charge de l’AVC l
en
phase aigue en cas d’accd
accès s impossible à une
IRM de diffusion-perfusion
perfusion:
De réalisation r
rapide, , elle permet de faire
facilement le diagnostic de la pathologie dans
les premières res heures.
Elle permet d’apprd
apprécier
l’étendue
et la
localisation du territoire ischémi
mié à la phase
aigue de l’AVC.

CONCLUSION
La perfusion permet aussi d’éd
’évaluer l’existence l
d’une
zone de pénombre. p
Caractérisant risant mieux la pathologie dans les
premières res heures, elle garantit une meilleure
mise en place des indications des
thérapeutiques de revascularisation.

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