imagerie des tumeurs de la charnière cervico-occipitale

IMAGERIE DES TUMEURS DE LA
CHARNIÈRE CERVICO-OCCIPITALE
Chouchene N, Dhahbi MK, Arifa N, F El Ouni, H Jemni, K Tlili

INTRODUCTION
Les lésions tumorales décelées au niveau de la CCO sont identiques à celles retrouvées aux
autres étages rachidiens. Cependant, certaines lésions s’y localisent de manière élective.
Elles peuvent poser un problème de diagnostic différentiel.
Les tumeurs osseuses sont plus fréquentes que les tumeurs neuromeningées.
L’origine métastatique est 3 à 4 fois plus fréquente que l’origine primitive
L’imagerie, essentiellement l’IRM, joue un rôle majeur dans le diagnostic positif, étiologique,
et d’extension tumorale, ainsi que pour le suivi post-thérapeutique.

Tumeurs osseuses malignes

TUMEURS PRIMITIVES
MYÉLOME
La localisation cervicale est rare et elle est rarement responsable d’une compression
médullaire
Radiographie standard
Ostéoporose simple ou lésion lacunaire
Evolue vers un tassement vertébral menaçant pour la moelle.
Scintigraphie osseuse
Hyperfixation inconstante

IRM
Peut montrer des lésions non visibles sur la radiographie standard
La lésion est de signal bas en T1, élevé en T2 et se rehausse de façon homogène
après injection du PDC
T1 T2 T1 + C

PLASMOCYTOME OSSEUX SOLITAIRE
Se localise essentiellement aux corps vertébraux
Rachis cervical: rare
Radiographie standard
Ostéolyse expansive
Taille > 5 cm
Pas d’ostéosclérose périphérique

TDM
Aspect évidé (ostéolyse à limites nettes)
Respect relatif des cortical (si lesion centro-somatique)

IRM
Signal homogène +++
Hyposignal T1
Hypersignal T2
Rehaussement intense
T1 T2 FS T1 + C

CHORDOME
Rare
Se développe préférentiellement dans la région sacro-coccigienne (50 %) et la région
sphéno-occipitale (30 %)
Au niveau du reste du rachis, il existe une prédilection pour l’axis.
C’est une tumeur « border line » dont le caractère multiple peut s’associer à une
dégénérescence sarcomateuse qui est suspectée en cas d’augmentation brutale du volume
tumoral et d’apparition de douleurs
Elle est lentement évolutive, débute à la partie médiane du corps vertébral et pouvant
s’étendre vers l’arc postérieur, le processus transverse (avec risque d’envahissement de
l’artère vertébrale) le basion, les vertèbres sous-jacentes et voire même les tissus mous.

TDM
Lésion tissulaire naissant du clivus, bien limitée, expansive
Contenant parfois des calcifications irrégulières (47%)
Destruction osseuse adjacente
Après injection du PDC, elle se rehausse de façon variable modérée ou importante

IRM
Délimite mieux la lésion et précise son extension
Elle est de signal intermédiaire ou bas en SE T1 et élevé en SE T2
Contours bien définis et lobulés avec meilleure précision de l’atteinte des parties molles
Les calcifications sont en hyposignal en T1 et en T2, avec parfois des hypersignaux
punctiformes en T1 et en hyposignal en T2 en rapport avec un saignement ou du mucus
Le rehaussement après injection du PDC est variable, modéré ou important
Angio-IRM
Recherche d’envahissement vasculaire

TUMEURS SECONDAIRES
L’atteinte de la CCO est très fréquente chez les sujets atteints ou suspects de métastases
osseuses
Elles sont 3 à 4 fois plus fréquentes que les tumeurs osseuses primitives
Elles sont souvent associées à d’autres lésions métastatiques osseuses,
exceptionnellement isolées
L’atteinte de la CCO résulte vraisemblablement d’un envahissement par contiguïté de
l’espace épidural et des structures osseuses adjacentes à la lésion initiale
Les cancers primitifs sont : poumons, seins, rein, thyroïde et prostate

Radiographies standard
Très souvent normales
En cas de lésion visible, il s’agit d’une lésion lytique (60 % des cas), condensante ou
mixte (30 %) pouvant intéresser les trois segments de la CCO
Dans 1/3 des cas, l’atteinte est révélée au stade de complications :
Pseudo-invagination basilaire par tassement des condyles occipitaux et/ou des
masses latérales de C1
Fracture de l’apophyse odontoïde presque toujours associée à une rupture du
mur postérieur
Atteinte massive du corps de C2 avec respect de l’odontoïde

Scintigraphie osseuse
Peu spécifique à cause de l’hyperfixation normale de la base du crâne et de la
protubérance
TDM
Précise mieux l’atteinte osseuse
: siège et importance de l’ostéolyse et/ou de
l’ostéocondensation
Bilan d’extension précis notamment aux parties molles et à l’espace épidural

IRM
Bilan d’extension précis (parties molles et espace épidural)
Métastases ostéocondensantes : signal hypointense en SE T1 et T2
L’injection du produit de contraste ne doit jamais être réaliser d’emblée car elle peut
entraîner une égalisation du signal du tissu tumoral avec le tissu hématopoïétique
environnant empêchant ainsi la détection de petites lésions et effaçant les limites tumorales

Tumeurs osseuses bénignes

Les tumeurs bénignes du rachis cervical sont rares et tous les types histologiques sont
rapportés.
Leur symptomatologie est assez pauvre, représentée par des douleurs sans type bien
particulier, avec parfois position antalgique, généralement sans masse palpable cliniquement.
Le risque inhérent est représenté par les compressions radiculaires et médullaires et les
fractures-tassements vertébraux

KYSTE ANÉVRYSMAL
Se voit dans 80 % des cas avant l’âge de 20 ans.
L’atteinte du rachis est fréquente surtout dans les régions cervico-dorsales et lombaires
avec localisation préférentielle au niveau de l’arc postérieur.
Il peut être responsable d’une compression médullaire

Radiographie standard
Plage d’ostéolyse géographique soufflant l’os, amincissant la corticale et contenant souvent des
trabéculations internes.
La lésion refoule les parties molles dont elle est séparée par une fine couche d’os sous-periosté
qui n’est visible que sur les coupes tomographiques.
Secondairement, on peut observer l’apparition de calcifications sur l’ensemble du volume
tumoral.
Un tassement vertébral peut compliquer une lésion corporéale

TDM
Caractérise mieux la lésion et précise ses limites par rapport aux structures adjacentes.
Il s’agit d’une lésion ostéolytique expansive respectant le périoste, et contenant quelques
travées internes.
Elle se rehausse après injection du PDC.
Les clichés tardifs (15 minutes) peuvent montrer des niveaux hydrohématiques très
évocateurs du diagnostic sans être spécifiques

IRM
La lésion est composée de multiples cavités kystiques contenant parfois des niveaux
liquide-liquide.
Le signal dépend de la phase hémorragique, souvent intermédiaire en T1 et hyperintense
en T2.
La lésion est entourée d’un liseré hypointense +++
T2
T1
T1 + C

HÉMANGIOME VERTÉBRAL
Tumeur bénigne la plus fréquente,
Rare au niveau du rachis cervical
De siège surtout corporéal
Elle est souvent asymptomatique et non évolutive

Radiographie standard
Le corps vertébral apparaît parsemé de petites lacunes finement délimitées, lui donnant un
aspect en gâteau de miel, ou présente une déminéralisation osseuse sur laquelle se détache
une striation verticale formée par la juxtaposition de travées opaques régulières donnant un
aspect peigné ou grillagé de la vertèbre.
La corticale osseuse est régulière et bien minéralisée dans ces formes.
En cas d’hémangiome compressif, la corticale présente un aspect irrégulier plus ou moins
déminéralisé avec des zones de lyse osseuse et parfois un tassement vertébral

TDM
Epaississement des trabéculations verticales de la spongieuse du corps vertébral, qui donne
des ponctuations hyperdenses séparées par des zones de densité graisseuse réalisant l’aspect
en « nid d’abeille ».
Il s’y associe un épaississement de la corticale

IRM
Hypersignal en T1
Hypersignal en T2
Les travées osseuses épaissies sont en hyposignal en T1.
Prise de contraste après injection avec homogénéisation de la lésion avec le reste du
corps vertébral sur la séquence pSE T1
La lésion peut devenir invasive et être responsable d’une ostéolyse avec extension
angiomateuse aux parties molles, notamment épidurales. Le contenu graisseux de
l’angiome est remplacé par un tissu angiomateux iso-intense en SE T1 et hyperintense
en SE T2. La corticale osseuse peut disparaître et le tissu angiomateux peut s’étendre
dans le canal cervical

OSTÉOME OSTÉOÏDE
Fréquente surtout dans la 2ème décennie de la vie et prédomine chez le sexe masculin
La localisation cervicale est moins fréquente que la localisation lombaire
La localisation vertébrale se fait préférentiellement sur l’arc postérieur
Les douleurs sont surtout nocturnes, sensibles à l’aspirine
Radiographie standard
Montre le nidus sous forme d’une zone opaque avec halo clair périphérique et
ostéocondensation à son pourtour

Scintigraphie
Hyperfixation quasi constante correspondant exactement au siège du nidus
Le diagnostic est évoqué
devant une hyperfixation avec une zone de
renforcement centrale (siège du nidus)
TDM
Le nidus est arrondi ou ovalaire, hypodense, contenant une ou plusieurs calcifications
En cas de calcifications centrales abondantes, le diagnostic d’ilôt condensant peut être
poser et c’est la scintigraphie qui redresse le diagnostic

OSTÉOBLASTOME
Tumeur rare, très proche histologiquement de l’ostéome ostéoïde mais de diamètre plus
important, souvent supérieur à 2 cm
Se voit surtout chez l’adulte jeune
Elle touche avec la même fréquence le rachis cervical et lombaire
Intéresse en général l’arc postérieur avec rupture corticale et envahissement des parties
molles
Le corps vertébral est envahi par contiguïté.
Elle réalise une volumineuse masse friable et hémorragique qui se calcifie avec le temps
L’atteinte isolée du corps vertébral est exceptionnelle et elle peut intéresser uniquement
l’odontoïde ou le clivus

Radiographie standard
Ostéolyse de taille variable, plus ou moins bien circonscrite, avec quelques zones calcifiées
en son sein et entourée d’une ostécondensation réactionnelle moins intense que pour les
ostéomes ostéoïdes.
TDM
Lésion ostéolytique bien limitée, expansive, multiloculée contenant des calcifications en
motte.
IRM
Délimite mal la lésion et montre une anomalie de signal plus étendue par rapport aux limites
lésionnelles en TDM, en rapport avec l’oedème et l’inflammation péritumorale

TUMEURS À CELLULES GÉANTES
Touche surtout la femme
L’atteinte cervicale est exceptionnelle, intéressant surtout le corps vertébrall réalisant une
image lytique géographique souvent associée à une fine zone de transition et rarement avec
sclérose périphérique (1 à 2% des cas)
Elle est souvent le siège de pseudotrabeculations et elle peut aboutir à une fracturetassement

Radiographie standard
Image lytique géographique souvent associée à une fine zone de transition et rarement avec
sclérose périphérique (1 à 2% des cas)
Elle est souvent le siège de pseudotrabeculations et elle peut aboutir à une fracturetassement

TDM
Meilleure délimitation de la lésion
Epaississement cortical
Rréaction périostéale
Absence de minéralisation intra-lésionnelle
Degré de remodelage osseux péri-lésionnel
Eventuelle fracture pathologique

IRM
Meilleure evaluation de l’atteinte des parties molles.
Scintigraphie
Hyperfixation

DYSPLASIE FIBREUSE
Rare au niveau du rachis cervical
Peut toucher le corps vertébral ou l’arc postérieur
En imagerie, elle réalise une lyse osseuse avec des travées de refend et
ostéocondensation périphérique

OSTÉOCHONDROME OU EXOSTOSE OSTÉOGÉNIQUE
Se voit surtout chez l’adulte jeune
Souvent unique, plus rarement multiple (maladie exostosante)
L’atteinte rachidienne est rare (1 à 4%) et prédomine au niveau de l’arc postérieur à partir des
pédicules et de l’apophyse épineuse
Peut être à l’origine d’une compression radiculaire ou médullaire (en cas de développement
intracanalaire), ou être totalement asymptomatique.

TDM
Localisation tumorale
Extension
IRM
Permet de préciser ses rapports avec :
la moelle
les racines nerveuses
les parties molles.
Diagnostic différentiel
Méningiome
Ostéome bénin

MALADIE DE PAGET
Dystrophie osseuse fréquente qui atteint surtout l’homme de plus de 40 ans
Le rachis est touché dans 50% des cas: lombaire > dorsale > cervicale
Souvent multifocale
Risque de fracture pathologique et de compression médullaire ou radiculaire

Radiographie standard
Au début :
Condensation localisée souvent au corps vertébral
Les travées osseuses verticales sont épaisses avec résorption des autres
travées réalisant un aspect grillagé
Plus tard :
Le corps vertébral s’élargit et s’allonge dans le plan antéro-postérieur.
Le mur antérieur devient vertical puis convexe
Progression de la condensation osseuse surtout en périphérie réalisant un aspect
de « vertèbre en cadre », avec au maximum une condensation globale « vertèbre
ivoire »

TDM
Epaississement cortical
Dédifférenciation corticospongieuse
Atteinte de l’arc postérieur (élargissement des pédicules, des apophyses transverses et
de l’épineuse)
Selon la répartition des travées : aspect moucheté, fibrillaire ou en réseau des vertèbres
Scintigraphie osseuse : Hyperfixation

IRM
Rarement indiquée: compression médullaire, doute diagnostic, recherche de fracture
infraradiologique ou de dégénérescence sarcomateuse
Elle peut mettre en évidence :
Epaississement cortical en hyposignal T1 avec parfois des petits hypersignaux
intracorticaux (zone de remodelage ou de résorption osseuse)
L’os spongieux :
Au début: signal bas ou intermédiaire en T1, hypersignal en T2 et se rehausse
modérément après injection du PDC
Plus tardivement: signal graisseux (nécrose osseuse avec remplacement
graisseux) parfois mixte
Dans les formes évoluées: hyposignal en T1 et en T2 traduisant l’ostéosclérose.

GRANULOME ÉOSINOPHILE
Tumeur spécifique de l’enfant s’intégrant dans le cadre d’une histiocytose X.
Lésion vertébrale souvent isolée de type ostéolytique évoluant rapidement à un aspect
de vertebra plana
Habituellement, pas d’envahissement des parties molles prévertébrales

KYSTE ÉPIDERMOIDE INTRAOSSEUX OCCIPITAL
Tumeur bénigne extradurale, rare (0.3 à 1.8% des tumeurs du SNC), lentement évolutive
Céphalées et une tuméfaction occipitale
TDM
Souvent lésion homogène hypodense
Parfois: calcifications
Absence de rehaussement pas après injection du PDC
Cette lésion est expansive détruisant l’os occipital et pouvant s’étendre aux bords du foramen
magnum

IRM
T1 : hyposignal et parfois en iso ou hypersignal (en rapport avec l’hémorragie)
T2 : hypersignal, avec parfois des hyposignaux en intartumoral en rapport avec des débris
cellulaires et des cristaux solides de cholestérol
Pas de rehaussement intralésionnel après injection du PDC. Un rehaussement périlésionnel
traduit un envahissement dure-mèrien (10% des cas)
Diagnostic différentiel
Kyste dermoïde
Hémorragie
Granulome éosinophile
Kyste arachnoïdien

HISTIOCYTOME FIBREUX BÉNIN
Très rare, peut être à l’origine de fracture pathologique suites à des traumatismes
minimes

Tumeurs de la moelle et de ses enveloppes

MÉNINGIOME
Tumeur lentement évolutive
Prend naissance à partir des cellules arachnoïdiennes.
Se développe dans le foramen magnum dans 1.8 à 3.2% et elle est dans 68 à 98% des cas
de position antérolatérale
Le tableau clinique est insidieux, non spécifique pouvant faire poser le diagnostic de
sclérose latérale amyotrophique, de syringomyélie et de spondylolyse cervicale.

Radiographies standard
Souvent normales, sauf en cas de calcifications de taille et de densité suffisantes ou
d’hyperostose localisée.
TDM
Masse plus dense que la moelle, bien limitée, parfois calcifiée
rehaussement intense et homogène après injection du PDC

IRM
Examen de choix:
Limites la lésion
Ses caractéristiques
Ses rapports avec le tissu nerveux en regard.
La lésion est isointense ou légèrement hypo ou hyperintense en T1 (par rapport à la
moelle), isointense ou légèrement hyperintense en T2.
Après injection du PDC, la lésion se rehausse de façon intense et homogène
La présence d’oedème du parenchyme cérébral ou spinal traduit une atteinte de la
membrane piale
L’angio-IRM permet de déceler une éventuelle atteinte vasculaire (surtout de l’artère
vertébrale et de ses branches).

A
D
T1
T1 + Gado
B
C
T2
T2

Angio-IRM
Permet de déceler une éventuelle atteinte vasculaire (surtout de l’artère vertébrale et de
ses branches).
« blush » artériel (flèche) refoulant l’artère vertébrale gauche en regard (petite flèche)

HÉMANGIOLBLASTOME KYSTIQUE DE LA MOELLE ALLONGÉE
Entité clinique extrêmement rare, se voit souvent dans le cadre d’un syndrome de Von
Hippel Lindeau
Survient entre la 5ème et la 6ème décade
Légère prédominance masculine.
Cette localisation est toujours associée à des signes bulbaires et des déficits moteurs

IRM
Le signal est variable en fonction du contenu liquidien, hémorragique et protéique
Le nodule mural est en isosignal en T1, hypersignal en T2 avec rehaussement intense après
injection du PDC
Parfois visualisation de larges vaisseaux serpigineux, vide de signal, adjacents à la partie
tumorale solide
Occasionnellement s’associe une hémorragie sous arachnoïdienne, une hernie tonsilaire ou
une cavité syringomyélique

TDM
Lésion hypodense
Rehaussement intense du nodule mural
Si la lésion est completement solide (dans 30 à 40% des cas), le rehaussement serait
uniforme et intense

MÉLANOCYTOME MÉNINGÉ
Tumeur pigmentaire leptoméningée rare, se voit chez l’adulte entre l’âge de 40 et de 60 ans
Elle se développe à
partir des mélanocytes normalement présents au niveau des
leptoméninges préférentiellement dans la fosse cérébrale postérieure, au niveau des cavums
trigéminaux et au niveau de la moelle cervicale.
Elle se traduit cliniquement par un tableau de compression médullaire d’aggravation
progressive

IRM: Aspect pathognomonique
Lésion extra-axiale, bien circonscrite
Hypersignal en T1
Hyposignal en T2
Se rehausse modérément et de façon homogène après injection du PDC
TDM
Lésion spontanément hyperdense
Pas de calcifications

ASTROCYTOMES
Enfant > adulte
Rachis cervical et thoracique
IRM+++:
Les lésions kystiques sont fréquentes
Dépôts d’hémosidérine
Hyposignal T1
Hypersignal T2
Rehaussement intense après injection du PDC

T1 T2 T1 + C

AUTRES
Tumeurs intramédullaires :
Ependymomes
Plus rarement : neurofibrome intramédullaire, gangliogliome, oligodendrogliome,
tératome, lymphome, cavernome, lipome, kyste epidermoïde
intramédullaires
et les métastases
Tumeurs extra-médullaire intradurales :
Neurinomes
Métastases leptoméningées
Plus rarement : Kystes arachnoïdiens, lipomes, kystes dermoïdes, épidermoïdes,
neurentériques et tératomes
Tumeurs extradurales : souvent localisation métastatique de carcinome, d’hémopathie ou
de sarcome

PSEUDOTUMEURS

KYSTE SYNOVIAL
D’étiopathogénie non encore claire, les kystes synoviaux développés en regard de
l’articulation atloïdo-axoïdienne au sein du ligament transverse sont rares et se voient surtout
chez le sexe féminin (sex ratio H/F : 1/2.5)
Le tableau clinique est très variable et non spécifique, allant des cervicalgies et de raideur
jusqu’à la compression médullaire.
Le signal en IRM n’est pas spécifique et il est variable selon le stade évolutif, souvent:
hyposignal en T1,
hypersignal en T2,
sans ou avec rehaussement périphérique après injection du PDC.
Diagnostic différentiel:
tumeur de la base du crâne intraspinale,
lésions rhumatismales et
ectasie de l’artère vertébrale
Il peut disparaître spontanément après élimination du facteur favorisant

PANNUS
Se voit surtout dans le cadre de PR (polyarthrite rhumatoïde), cette lésion peut se rencontrer
dans les SLAA (subluxation atloïdo-axoidiennes) chroniques (secondaire au stress mécanique), et
les fractures chroniques de l’odontoïde
Il est constitué de granulations fibreuses qui se forment à partir de la synoviale entre l’odontoïde
et l’arc antérieur de C1 ou entre l’odontoïde et le ligament transverse.
En IRM, le signal est habituellement:
Hypointense en T1,
Hyper ou parfois en hypointense en T2
Se rehausse de façon variable après injection du PDC
Il peut être responsable d’un tableau de compression médullaire avec risque de mort subite.
Une régression spontanée après fixation postérieure au cours de la PR a été rapportée
Causes inhabituelles : synovite villonodulaire, hématome épidural spontané, goutte, dépôt de
graisse chez les sujets obèses, prise chronique de stéroïdes, psoriasis et os odontoïdeum

A
B
T1
T1 + Gado

SÉQUESTRATION DISCALE RÉTRO-ODONTOÏDIENNE
Provenant du disque C2-C3 dont une hernie va se séquestrer et migrer en haut formant
une masse rétro-odontoïdienne pouvant être à l’origine de compression médullaire
Le signal est proche à celui du disque intervertébral sur toutes les séquences
Le diagnostic différentiel peut se poser avec le pannus, une fracture de l’odontoïde ou une
lésion tumorale

AMYLOIDOSE
L’atteinte osseuse primitive et isolée est rare.
Il s’agit d’une lésion ostéolytique pouvant mimer d’autres lésions agressives infectieuses et
tumorales.
Elle peut être responsable d’une compression médullaire
En radiographie standard, il s’agit de lésion ostéolytique non spécifique.
En IRM, elle est en hyposignal en T1 et en hyposignal franc ou modéré en T2.
Le diagnostic différentiel radiologique se pose avec: la tuberculose, les métastases tumorales,
le chondrosarcome, le sarcome ostéogénique et certaines maladies métaboliques.
Le diagnostic de certitude est anatomopathologique avec la coloration au Rouge-Congo

HYPERTROPHIE LIGAMENTAIRE PSEUDOTUMORALE
D’origine dégénérative
Peut être responsable d’une compression médullaire nécessitant un traitement chirurgical.
La radiographie standard et la TDM ne montrent souvent pas d’anomalie.
L’IRM met en évidence une masse rétro-odontoïdienne extradurale de signal homogène,
isointense en T1, par rapport au cordon médullaire, ne se rehaussant pas après injection du PDC

SYNOVITE VILLONODULAIRE (SVN)
La localisation cervicale est très rare.
Peut être dans sa forme agressive, SVN pigmentaire invasive, à l’origine d’une lyse
osseuse vertébrale et d’envahissement vasculaire (artère vertébrale) avec risque de
compression médullaire.
L’IRM met en évidence:
L’épaississement de la synoviale (se rehausse après injection du PDC)
Le dépôt d’hémosidérine (en hyposignal sur les séquences en écho de gradient)

SARCOIDOSE
C’est une granulomatose systémique d’étiologie inconnue.
L’atteinte du système nerveux central est rare (5%).
Les atteintes médullaires et leptoméningées se localisent à l’étage cervical et thoracique.
Rentrant souvent dans le cadre d’une atteinte systémique multifocale, l’atteinte spinale isolée
est très rare, faisant poser souvent le diagnostic d’une lésion tumorale.
Elle est habituellement intramédullaire et plus rarement intradurale extramédullaire. Elle peut
également intéresser l’espace épidural et les corps vertébraux.

Cliniquement, il s’agit typiquement d’une myélopathie qui évolue progressivement vers une
quadriplégie ou une paraplégie selon l’étage lésionnel.
En imagerie, ce sont la TDM et surtout l’IRM qui permettent de préciser le siège, les rapports
et les caractéristiques de la lésion sans pour autant pouvoir poser le diagnostic définitif
notamment en cas d’atteinte spinale isolée, et le diagnostic différentiel se pose habituellement
avec les atteintes tumorales.

IRM
Masse unique ou multiple
en hypersignal en T1,
en isosignal en T2 (par rapport au cordon
médullaire)
se rehausse de façon homogène après
injection du PDC.
Il s’y associe des prises de contraste linéaires
adjacentes leptoméningées
Au niveau du corps vertébral, la lésion est en
hyposignal en T1, en hypersignal en T2 et elle
se rehausse après injection du PDC
T2
T1
T1 + Gado