Formulaire d'inscription aux stages sportifs - Dreux.com

Inscripons à parr
du lundi 3 juin 2013
PLACES LIMITÉES.
inScriptionS
et renSeiGnementS
Service deS SportS
20, rue des Gaults (2 e étage)
28100 dreux (près de la Mairie)
tél. : 02 37 38 84 62
du lundi au vendredi
de 9 h 00 à 12 h 00
et de 13 h 30 à 17 h 00
MAI 2013 - CONCEPTION VILLE DE DREUX • SL • IMPRESSION REPROTECHNIQUE

SERVICE DES SPORTS
VILLE DE DREUX
STAGES SPORTIFS ESPACE PAUL BERT
DU LUNDI 8 JUILLET AU VENDREDI 12 JUILLET 2013
DU LUNDI 15 JUILLET 2013 AU VENDREDI 19 JUILLET 2013
DU LUNDI 22 JUILLET AU VENDREDI 26 JUILLET 2013
DU LUNDI 29 JUILLET 2013 AU VENDREDI 02 AOUT 2013
DU LUNDI 26 AOUT 2013 AU VENDREDI 30 AOUT 2013
NOM de l’enfant : ___________________________ PRENOM de l’enfant : ____________________________
DATE DE NAISSANCE de l’enfant : ………. /………. /…….
NOM de l’enfant : ___________________________ PRENOM de l’enfant : ____________________________
DATE DE NAISSANCE de l’enfant : ………. /………. /…….
Nom du responsable légal : __________________________________________________________________
ADRESSE : _____________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : ___________________________________ VILLE : ________________________________________
℡ EN CAS D’URGENCE : ____________________________________________________________________________
℡ OuPROFESSIONNEL DE LA MÈRE OU DU PERE : ____________________ ou __________________
℡ Domicile: _________________________________ ou _________________________
L'enfant est-il autorisé à partir seul à l'issue de la journée du stage : OUI
NON
Dans la négative, mentionnez-les coordonnées de la personne ou des personnes habilitées à venir chercher l'enfant :
NOM : _______________________ PARENTÉ : ____________________ ℡ /: ________________________
CONTRE INDICATIONS MEDICALES : _______________________________________________________________
Votre enfant est-il inscrit, ou a-t-il déjà participé durant l’année à : OUI
NON
Votre enfant est il inscrit dans un club sportif si oui lequel :
ECOLE DES SPORTS DECOUVERTE ECOLE DES SPORTS SPECIALISES
STAGES SPORTIFS ASLH
ASSOCIATION OU CLUB SPORTIF
J’autorise les responsables des stages sportifs à prendre à ma place toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident qui
pourrait survenir à mon enfant et à le (la) faire transporter dans un établissement hospitalier ;
OUI NON
OBSERVATIONS :
LA RESPONSABILITE DU SERVICE DES SPORTS NE SAURAIT ETRE ENGAGEE EN DEHORS DES HEURES DU STAGE.
LA FOURNITURE DU CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION EST OBLIGATOIRE A L’INSCRIPTION.
L’ACTIVITE N’EST PAS COUVERTE PAR UNE ASSURANCE COMMUNALE.
J’autorise la diffusion de la photo de l’enfant sur le site internet de la Ville de Dreux et sur le Dreux.com :
OUI NON
Date : ______________________________ Signature d’un des parents :
Certificat médical justificatif de domicile de – de 3 mois Chèque Espèces

SERVICE DES SPORTS
VILLE DE DREUX
STAGES NATATION BAN MICHELET
DU LUNDI 08 JUILLET AU VENDREDI 12 JUILLET 2013
DU LUNDI 15 JUILLET 2013 AU VENDREDI 19 JUILLET 2013
DU LUNDI 19 AOUT AU VENDREDI 23 AOUT 2013
APPRENTISSAGE (16h-17h)
PERFECTIONNEMENT (17h-18h)
NOM de l’enfant : ___________________________ PRENOM de l’enfant : ____________________________
DATE DE NAISSANCE de l’enfant : ………. /………. /…….
NOM de l’enfant : ___________________________ PRENOM de l’enfant : ____________________________
DATE DE NAISSANCE de l’enfant : ………. /………. /…….
Nom du responsable légal : __________________________________________________________________
ADRESSE : _____________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : ___________________________________ VILLE : ________________________________________
℡ EN CAS D’URGENCE : ____________________________________________________________________________
℡ OuPROFESSIONNEL DE LA MÈRE OU DU PERE : ____________________ ou __________________
℡ Domicile: _________________________________ ou _________________________
L'enfant est-il autorisé à partir seul à l'issue de la journée du stage : OUI
NON
Dans la négative, mentionnez-les coordonnées de la personne ou des personnes habilitées à venir chercher l'enfant :
NOM : _______________________ PARENTÉ : ____________________ ℡ /: ________________________
CONTRE INDICATIONS MEDICALES : _______________________________________________________________
Votre enfant est-il inscrit, ou a-t-il déjà participé durant l’année à : OUI
NON
Votre enfant est il inscrit dans un club sportif si oui lequel :
ECOLE DES SPORTS DECOUVERTE ECOLE DES SPORTS SPECIALISES
STAGES SPORTIFS ASLH
ASSOCIATION OU CLUB SPORTIF
J’autorise les responsables des stages sportifs à prendre à ma place toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident qui
pourrait survenir à mon enfant et à le (la) faire transporter dans un établissement hospitalier ;
OUI NON
OBSERVATIONS :
LA RESPONSABILITE DU SERVICE DES SPORTS NE SAURAIT ETRE ENGAGEE EN DEHORS DES HEURES DU STAGE.
LA FOURNITURE DU CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION EST OBLIGATOIRE A L’INSCRIPTION.
L’ACTIVITE N’EST PAS COUVERTE PAR UNE ASSURANCE COMMUNALE.
J’autorise la diffusion de la photo de l’enfant sur le site internet de la Ville de Dreux et sur le Dreux.com :
OUI NON
Date : ______________________________ Signature d’un des parents :
Certificat médical justificatif de domicile de – de 3 mois Chèque Espèces