Les Rencontres de Biarritz 2007 - THS 10

IMPACT DES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION AUX OPIACÉS
SUR LES PRATIQUES D’INJECTION, DE SÉROCONVERSION ET
SUR LA MORTALITÉ DES USAGERS DE DROGUE.
RÉSUMÉ / ABSTRACT
MICHEL L
FREMAUX D
LANCON C
L’impact des TSO sur la santé des usagers de drogue est aisément perceptible par tous les cliniciens, qu’il s’agisse de santé physique ou mentale,
de ré-insertion socio-professionnelle ou tout simplement de qualité de vie. L’impact sur des critères comme la mortalité ou la séroconversion
au VIH ou VHC ne peut se mesurer que dans des études, suivis de cohorte, randomisées ou méta-analyses. Ce sont quelques-unes de
ces études, parmi les plus démonstratives et pour la plupart très récentes que nous avons choisies de présenter ici.
En premier lieu, deux études dont nous présentons les résultats en matière de diminution des pratiques d’injection. L’étude de DUBURCQ et
CHARPAK et coll. réalisée en France est un suivi de cohorte sur deux ans de patients recevant pour la première fois un traitement par la BHD.
La proportion d’injecteurs dans cette étude passe de 52 à 11 %. Dans une étude comparable menée en Australie par TEESON et coll., suivi de
cohorte sur un an de patients primo-accédants à un TSO par la méthadone, la proportion d’injecteurs passe de 78 à 7 % ; Ces deux suivis de
cohorte réalisés dans des pays différents mais dans des conditions similaires, montrent que quels que soient les MSO utilisés, ils ont un impact
favorable sur les pratiques d’injection des UD.
L’étude suivante, est une étude norvégienne randomisée. Elle montre que dans une population homogène d’UD, répartis de façon aléatoire
dans un groupe BHD ou méthadone, le nombre de jours d’injection passe de 18 jours à 1 jour par mois dans le groupe méthadone, alors que
dans le groupe BHD, ce nombre passe de 18 à 6 jours par mois. Les deux MSO ont un impact positif sur les pratiques d’injection, mais dans
cette étude randomisée, comparant pour la première fois les fréquences d’injection avec un protocole aussi rigoureux, l’écart est significativement
en faveur de la méthadone.
L’étude de DOLAN est présentée ensuite. Car au-delà de l’impact des MSO sur les pratiques d’injection, il est important de savoir si cela a un
impact sur les séroconversions, notamment dans cette étude, sur les séroconversions à l’hépatite C. Ce suivi de cohorte montre que des
périodes de traitement par méthadone inférieures à 5 mois sont significativement associées à un risque accru d’infection par le virus de l’hépatite
C. Comme pour la séroconversion au VIH (Gowing, L.;Farrell, M.;Bornemann, R.; Ali, R. The Cochrane Library. Chichester, UK: John
Wiley & Sons; 2004. Substitution treatment of injecting opioid users for prevention of HIV infection [Cochrane Review]. Issue 4) , et en l’absence
d’études faites avec d’autres médicaments, le méthadone est le seul MSO ayant démontré un impact sur la séroconversion au VHC.
L’étude de DOLAN apporte également des réponses en terme de mortalité. L’existence d’un traitement méthadone, quelle qu’en soit sa durée,
est associée à une réduction de la mortalité (aucun décès chez les patients traités par la méthadone – 17 décès chez les patients ne recevant
pas un traitement par la méthadone).
Les deux études suivantes rappellent l’impact des TSO sur la réduction de la mortalité des usagers de drogue. L’étude de Strang notamment,
met en garde sur la fragilité des usagers de drogue (dont une majorité traités par la méthadone) devenus abstinents à la suite d’un sevrage.
Dans un sous-groupe d’usagers ayant réussi leur sevrage, le taux de mortalité annuel de 13,5 %, soit bien supérieur à celui d’une population
d’usagers de drogue recevant un TSO. Dans l’étude de Soyka et coll., suivi de cohorte de près de 2700 patients allemands, usagers de drogue
dépendants aux opiacés, le taux de mortalité annuel est comparable dans les groupes de patients traités soit par la méthadone, soit par la
Bhd, autour de 1 %. Notons là également, qu’un tiers des UD décédés à la suite d’une overdose (4/11) n’était plus sous traitement et que 17
des 28 décès ne sont pas liés à des overdoses. Cette cohorte d’usagers allemands est probablement assez homogène dans la mesure où les
conditions d’accès aux deux traitements sont similaires. Une étude comparant en France les taux de mortalité d’une cohorte d’usagers bénéficiant
des deux MSO n’aurait pas la même signification, tant les conditions d’accès sont différentes. En effet, les UD demandeur d’un TSO
par la méthadone, sont plus souvent dans une demande de traitement de seconde intention, et assez fréquemment en échec avec la BHD, qui
rendrait la cohorte non homogène.
Pour terminer avec la mortalité, les données du dispositif DRAMES confrontées au nombre d’usagers de drogue recevant un TSO par la méthadone,
mettent en évidence que la diffusion croissante de la méthadone, notamment en médecine de ville, par le biais des délégations de
prescriptions des services spécialisée vers les MG, n’a pas eu d’impact en terme de surmortalité. A l’inverse, en proportion, le nombre de
décès imputables à la méthadone (dans 82% des cas en association avec d’autres psychotropes) est en baisse, si on tient compte de la forte
évolution du nombre de patients traités en ville, de 4 500 en 2000 à 14 000 en 2005, alors que le nombre de décès imputable à la méthadone
sur cette période est globalement resté stable.
Cette évolution favorable est probablement à mettre au crédit d’une amélioration des pratiques médicales en matière de MSO, et de l’efficacité
de réseaux de professionnels formés (MG et pharmaciens d’officine) qui s’organisent autour de services primo-prescripteurs (CSST ou
hospitaliers).
MOTS CLÉS / KEYWORDS
Non communiqué...
Dr Laurent MICHEL, Centre de Traitement des Addictions, Limeil-Brévannes
Dr Didier FREMAUX, Unité Toxicomanie, CH Pinel, Amiens
Pr Christophe LANCON, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille
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