assistance technique a l'hopital habib thameur et a

COOPERATION ITALO-TUNISIENNE
MISSION D’EVALUATION FINALE DU PROJET :
« ASSISTANCE TECHNIQUE A L’HOPITAL HABIB THAMEUR
ET A L’INSTITUT DE CANCEROLOGIE SALAH AZAIEZ ».
20 juillet – 13 août 2005
Dr Giorgio Macor
Dr Mohamed Hsairi
1

Index
1. Synthèse page 3
2. Description et historique du projet page 5
3. Méthodologie page 6
4. Critères de l’évaluation page 7
4.1. Pertinence page 7
4.2. Efficience page 14
4.3. Efficacité page 22
4.4. Coordination page 23
4.5. Impact page 24
4.6. Viabilité page 25
5. Conclusions page 26
6. Recommandations pour un éventuel nouveau projet page 27
Annexes
Annexe 1 : Termes de référence de la mission page 29
Annexe 2 : CV des deux experts chargés de la mission page 35
Annexe 3 : Liste des personnes rencontrées et des
institutions visitées page 48
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1. Synthèse
Le projet a démarré en septembre 2000, avec une durée prévue de 24 mois
et donc jusqu'en août 2002. Trois extensions successives l’ont prolongé
jusqu'à fin décembre 2003. Le budget était 1.188.144,42 euros.
L’objectif général était le renforcement du service de gastro-entérologie et
d’endoscopie digestive et du laboratoire d’immunologie de l’hôpital Habib
Thameur et le soutien à l’Institut Salah Azaiez dans la mise en place d’un
programme de lutte contre les tumeurs féminines.
La conception initiale, annexée à la convention de financement de 1999 entre
la DGCS et l’organisme exécuteur (CIRPS, au sein de l’université « La
Sapienza » de Rome), avait des limites au niveau de l’analyse de la situation
des bénéficiaires (déjà bien performants et équipés), des priorités (par
exemple celles du plan national de lutte contre les tumeurs) et des moyens
requis pour assurer certaines activités (par exemple pour aboutir à l’objectif
très ambitieux de réaliser 90000 frottis dans trois gouvernorats du Centre).
Les institutions en charge au niveau national du dépistage du cancer du col
de l’utérus et de la lutte contre le cancer du sein et de la coordination de la
lutte contre les tumeurs (ONFP, DSSB, Institut National de Santé Publique)
n’ont pas été impliquées.
Quelques objectifs n’étaient pas assez pertinents, notamment : a)
renforcement de services déjà bien performants ; b) institution d’un service de
surveillance épidémiologique contre les cancers colorecatux limitée au seul
hôpital H.T. ; c) institution des registres de cancer de population, car trois
registres pour le Nord, le Centre et le Sud étaient en place depuis 1997 ; d)
sensibilisation de la population féminine en matière de dépistage des cancers
génitaux quand les capacités n’étaient pas suffisantes pour faire face à une
augmentation de la demande de soins.
Au-delà du manque de cadre logique, des indicateurs vérifiables sont
totalement absents. Il y une mélange entre des objectifs de haut niveau
scientifique et d’autres plutôt de santé de base.
Cependant le projet abordait des problèmes réels, comme le manque de
techniciens cytologistes en tant que principale faiblesse du dépistage du
cancer du col (des formations « on the job » dans des zones démunies
étaient prévues) et le renforcement/création d’antennes dans le Centre-Sud
pour la lutte contre les tumeurs (par exemple à Sousse et à Sfax).
L’opportunité de mettre à jour les analyses, les objectifs et les activités au
moment du démarrage n’a pas été exploitée car le plan global est un
document très succinct qui ne modifie pas la conception de façon
substantielle. Par contre, face aux difficultés de réalisation, le projet a
abandonné en cours de route la plupart des aspects de santé de base. Il s’est
concentré dans la région de Tunis, a laissé tomber toute formation « on the
job » et a privilégié les relations inter-hospitalières et inter-universitaires. La
formation a été limitée à des stages d’un mois en Italie qui ne visaient plus
d’apprendre des maîtrises mais plutôt des échanges scientifiques et culturels,
et à des séminaires en Tunisie d’une ou deux journées. Des objectifs qui
n’avaient pas été considérés au début ont fait leur apparition (par exemple
l’institution à l’ISA d’une banque des tumeurs).
L’efficience de mise en œuvre a été défaillante.
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La presque totalité des actions sur le terrain se sont déroulées en 2003
seulement. Le service d’endoscopie digestive d’H.T. n’a reçu que quelques
équipements de didactique. Les recherches au laboratoire d’immunologie ont
démarré tard et ont été interrompues après la fin du projet sans aboutir aux
résultats attendus (par exemple la recherche sur les infections par l’HPV n’a
pas abouti à un échantillon suffisant). Le dépistage du cancer du col a été
mené à Menzel Bourguiba et dans une banlieue de Tunis avec des résultats
appréciables, mais la contribution du projet sur le terrain a été limitée à
l’approvisionnement de quelques microscopes, colposcopes et
consommables. La réalisation des frottis, la lecture des lames, le recyclage
des sages femmes ont été faits uniquement par le staff du système de santé
publique. Un mammographe a été fourni à l’ISA, sachant qu’il y en avait déjà
deux. Le système GIS, qui n’est pas une priorité en cancérologie selon le
bénéficiaire même, a été installé au service d’épidémiologie de l’ISA et la
table traçante est tombée en panne six mois après la fin du projet. Les
campagnes de sensibilisation ont été des activités ambitieuses qui ont
impliqué la distribution de dizaines de milliers de dépliants mais peu de
questionnaires ont été remplis et quelques centaines de personnes seulement
ont été interviewées, et enfin elles ont manqué d’approche scientifique. Leur
impact n’est pas mesurable et elles ne sont pas publiables. La gestion
budgétaire et logistique a été déficitaire aussi, avec des équipements et des
consommables délivrés en retard ou pas du tout et des fournisseurs qui ont
été payés bien après la fin du projet. Les rapports des comités de suivi font
allusion aux retards et aux difficultés mais ils ne les abordent pas, passent sur
les problèmes et aucun changement formel de route n’est envisagé. Les
changements entre lignes budgétaires en cours de route ont augmenté le
déséquilibre initial au détriment des équipements et des consommables .
En général les retombées ont été faibles par rapport aux attentes. On ne peut
pas avancer que les deux hôpitaux bénéficiaires ont été vraiment renforcés
par le projet. De plus, à l’ISA l’efficacité a été réduite par un manque de
cohésion et une divergence d’intentions au sein de l’institut.
En conclusion, le projet a eu quelques retombées positives suite à des
acquisitions d’équipements et à l’établissement de relations scientifiques avec
des institutions italiennes de pointe, mais les insuffisances de conception et
de gestion ont fait que les résultats enregistrés ont été bien en dessous des
aspirations. La leçon à tirer est d’éviter dans le futur les multiples erreurs
commises dans ce projet. La demande par le ministère tunisien des affaires
étrangères d’un nouveau projet mentionne un document élaboré par le CIRSP
d’un montant d’environ un million d’euros pour une deuxième phase de
consolidation. De l’ébauche du document, il semble que la conception
reprend les mêmes objectifs et activités et répète les mêmes erreurs.
Pour un éventuel nouveau projet de coopération, il serait judicieux au
contraire d’impliquer les organismes chargés des programmes de santé, de
concevoir des analyses bien détaillées, de formaliser tous ces aspects dans
un cadre logique, de préparer un plan d’action précis avec un cahier de
charge pour la réalisation des activités. Les priorités en termes de lutte contre
les cancers sont une meilleure organisation des soins des malades, renforcer
les soins de radiothérapie, les capacités de lecture des frottis, les capacités
diagnostiques des centres de Sousse et de Sfax, l’élaboration de protocoles
thérapeutiques consensuels.
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2. Description et historique du projet
Dans le cadre de la Commission Mixte Italo-Tunisienne d’octobre 1988 on
mentionnait des projets d’assistance technique de soutien au « Programme
Intégré pour la valorisation du Sahara Sud de la Tunisie ».
Après des visites d’experts de la Coopération Italienne (Direction Générale
Coopération et Développement, DGCS, au sein du Ministère des Affaires
Etrangères) en 1989 et 1990, et après la Commission Mixte de janvier 1989
et la réunion du Comité de Vérification Italo-Tunisien de mai 1991, le
Ministère de la Santé Tunisien avait accordé la priorité à la réhabilitation de
l’hôpital Habib Thameur de Tunis pour l’assistance, la didactique et la
recherche dans les domaines de la gastro-entérologie, de l’endoscopie et de
l’immunologie, et au renforcement de l’institut de cancérologie Salah Azaiez
de Tunis.
Un projet d’assistance technique à l’hôpital Habib Thameur (formation de
médecins et techniciens de laboratoire, en gastro-entérologie, immunologie,
hématologie, maladies transmissibles) et à l’Institut Salah Azaiez (campagnes
de dépistage pour le cancer du col de l’utérus dans trois gouvernorats du
centre du pays, recherches sur le virus du papillome humain, diagnostic
précoce du cancer du sein, formation de médecins et techniciens,
renforcement de structures régionales de référence) a été préparé. Des
campagnes de sensibilisation adressées à la population générale et des
composantes de recherche scientifique étaient inclues.
Le projet a été approuvé par le Comité de Direction de la DGCS en février
1992, et pour sa mise en place une convention avec l’Université de Rome
« La Sapienza » et le CIRPS a été envisagée.
Une première convention a été signée en 1996. Cependant suite à des
problèmes de procédure elle n’a jamais démarré sur le terrain.
Une deuxième convention pour le même montant (1.188.144,42 Euros) a été
signée en juin 1999 et elle a démarré le 31 mai 2000. Cette convention
comprenait une étroite collaboration entre le CIRPS (Centre Inter-
Universitaire de Recherche pour les Pays en voie de développement de
l’université « La Sapienza », Rome) et les Instituts de Physiothérapie
Hospitaliers de Rome (IFO), y compris l’Institut de Cancérologie « Regina
Elena ».
La durée prévue était de 24 mois. Le démarrage sur le terrain a été reporté
jusqu’en septembre 2000 ; le projet aurait ainsi du être terminé en août 2002.
Le coordinateur du projet est arrivé en Tunisie en janvier 2001 (avant il n’y
avait eu que de missions de courte durée). Il y a eu une période de six mois
sans coordinateur (deuxième moitié 2002). Trois extensions ont été
demandées et accordées sans augmentation du budget total, respectivement
de 1/9/2002 jusqu’à 31/5/2003, de 1/6/2003 jusqu’à 31/10/2003, et enfin
jusqu’à la fin de l’année 2003.
Donc le projet est terminé le 31 décembre 2003, avec une durée globale de
40 mois.
Pour la présente évaluation on considère comme description du projet
l’annexe technique inclus dans la convention de financement de juin 1999, le
correspondant protocole entre les parties italienne et tunisienne et le plan
global de début projet, qui seront analysés en détail au paragraphe 4.1
(pertinence).
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3. Méthodologie
En ce qui concerne l’expert italien la documentation de projet lui a été
adressée en Italie par la DGCS et de la part de l’Ambassade d’Italie à Tunis.
En ce qui concerne l’expert tunisien, au contraire, il y a eu de contraintes :
- Aucune documentation (sauf les termes de référence) ne lui a été
fournie par les institutions tunisiennes (Ministère de Santé Publique, de
la Coopération Internationale).
- D’important documents (annexe technique à la convention de
financement, rapport finale) n’étaient disponibles qu’en italien chez
l’Ambassade, et aucune traduction en français n’a été repérée.
- Enfin le protocole entre les parties italienne et tunisienne et le plan
d’action global ont été repérés en français et une copie lui a été
donnée.
- Les objectifs et les activités des documents rédigés uniquement en
italien ont été synthétisés et traduits en français par l’expert italien.
Donc l’expert tunisien a pu prendre connaissance de la documentation avec
quelques jours de retard, après les premiers entretiens.
La réunion de démarrage au Ministère de la Coopération Internationale, avec
la participation du responsable de la coopération au sein du Ministère de la
Santé Publique, a abordé la possibilité d’organiser une réunion de
«debriefing » avant la rédaction de la version finale, comme prévu dans les
termes de référence. Cela s’est avéré impossible à cause du fait que:
- La plupart des fonctionnaires impliqués étaient en congé pendant le
mois d’août.
- Une réunion anticipée avant la fin du mois du juillet n’était pas possible
parce que l’entretien avec le professeur Ben Ayed avait été fixé par luimême
au premier août, pour des raisons de non-disponibilité à cause
de ses engagements dans son service hospitalier.
Enfin la partie tunisienne a proposé de déférer au mois de septembre la
discussion de la version finale, omettant la discussion intermédiaire.
La période de 20 juillet jusqu’au premier août a été consacrée à l’analyse des
documents (objectifs, activités réalisées, aspects budgétaires), à mener des
entretiens avec les principaux acteurs dans le projet (clarification d’objectifs,
attentes, activités réalisées, motifs de changement de certains objectifs,
difficultés rencontrées, degré de satisfaction, résultats enregistrés), et à une
première discussion entre les experts sur les considérations générales, les
résultats des entretiens et les conclusions.
La période de 2 jusqu’au 12 août a été consacrée à une première rédaction, à
une discussion plus approfondie et enfin à la finalisation du rapport et à la
préparation des copies à délivrer à tous les partenaires concernés.
On profite de l’occasion pour remercier tous les partenaires et les
bénéficiaires qui nous ont consacré de leur temps, souvent avec très peu de
préavis et malgré la surcharge de travail causée par la période de l’année où
la mission a pu se dérouler.
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4. Critères de l’évaluation
4.1. Pertinence
Le projet se compose de deux parties, l’assistance respectivement à l’hôpital
Habib Thameur et à l’Institut Saleh Azaiez.
Dans l’annexe technique inclus dans la convention de financement, chaque
composante a des objectifs généraux et spécifiques (cités dans une liste
commune) et les activités pour les atteindre ont été mentionnées. Vu les
retards entre la conception et la mise en œuvre, les activités ont été
indicatives et le CIRPS se proposait de les réviser dans un délai de deux mois
après le démarrage du projet.
Composante Habib Thameur.
Objectifs :
a) Renforcement d’un service de gastro-entérologie et d’endoscopie
digestive intégré dans le système de santé en tant que structure de
référence pour l’enseignement universitaire et post-universitaire et
pour la thérapie.
b) Renforcement et réorientation du laboratoire d’immunologie de l’hôpital
avec le but d’en faire un centre de référence. La finalité est que ce
laboratoire soit performant dans le diagnostic et la recherche des
pathologies transmissibles avec des troubles immunitaires, y compris
le contrôle du SIDA.
c) Formation de médecins et techniciens de laboratoire dans les aspects
mentionnés ci-dessus.
d) Institution d’un système de surveillance épidémiologique et de
prévention primaire et secondaire des cancers du colon-rectum.
e) Formation de personnel local sur le lieu de travail (« on the job »), y
compris à travers l’organisation de séminaires et de cours spécifiques.
Activités :
a) Amélioration du centre diagnostique et thérapeutique d’endoscopie
digestive à travers l’approvisionnement en équipements.
b) Contribution aux recherches sur certaines maladies transmissibles
telles que le SIDA.
c) Mener une recherche épidémiologique et clinique sur les cancers du
colon-rectum dans le but de renforcer la prévention secondaire et le
diagnostic précoce.
d) Contribution aux recherches scientifiques en ciblant principalement
l’immunité humorale, les syndromes d’immunodéficience et les déficits
immunitaires héréditaires.
e) Formation en Italie à travers trois bourses d’étude, deux pour le service
d’endoscopie (7 mois de durée) et une pour les techniques de
laboratoire (6 mois).
f) Organiser deux séminaires théoriques et pratiques en Tunisie, sur
l’endoscopie et avec une durée d’environ une semaine.
Composante Salah Azaiez.
Objectifs :
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a) Soutien au dépistage des cancers du col de l’utérus, mené par
l’Association Tunisienne Contre le Cancer (ATCC), dans trois
gouvernorats du Centre-Sud (Jendouba, Kasserine, Kairouan), jusqu’à
un total de 90000 femmes à risque.
b) Institution d’un registre de cancers de population pour les gouvernorats
susmentionnés, après celui pour la région de Tunis.
c) Renforcement des moyens (équipements, matériel de formation) pour
le diagnostic précoce des cancers du sein. On mentionne aussi le
renforcement des antennes régionales de référence de Tunis, Sousse
et Sfax.
d) Formation et spécialisation du personnel de santé tunisien impliqué
dans ces activités.
e) Mener une recherche sur la prévalence et le typage virale des
infections féminines par le papillome virus humain (HPV).
f) Education/sensibilisation de la population et du personnel de santé sur
la prévention des cancers féminins.
g) Réalisation d’une base de données informatisée, pour le
développement de protocoles de recherche dans le futur.
Activités :
a) Réalisation de frottis chez les femmes âgées entre 35 et 60 ans, par
les médecins et les sages femmes des centres de planning familial et
des hôpitaux régionaux et de circonscription. Les trois gouvernorats
seront impliqués de façon graduelle. Le pilotage de la campagne sera
mené au niveau de chaque direction régionale de santé avec l‘appui de
l’ATCC et du responsable scientifique du projet. Un système d’archive
approprié sera mis en place.
b) Mettre en place un registre des cancers de population dans les trois
gouvernorats susmentionnés, dont le siège sera à Tunis chez l’ISA.
c) Organiser des stages de perfectionnement en Italie de six mois pour
trois médecins et techniciens radiologues sur les techniques de
mammographie et de biopsie ciblée, à travers des bourses d’étude.
d) Recherches dans les trois gouvernorats sur la prévalence des
infections par le HPV, impliquant des laboratoires de référence en
Tunisie ou en Italie et à travers un programme de coopération
scientifique.
e) Formation des cytotechniciens dans les structures régionales, par du
personnel de l’ISA avec la supervision d’un cytologue italien.
f) Organisation de deux séminaires d’environ une semaine sur
l’histopathologie et la colposcopie, par des experts italiens au profit des
médecins tunisiens.
g) Soutenir les campagnes de sensibilisation par des posters, dépliants,
messages télévisés, et aussi à travers des séminaires dans chaque
gouvernorat impliqué.
h) Organiser des stages de formation et perfectionnement en Italie en
cytologie (au moins trois mois pour chacun des responsables
régionaux de la lecture des lames).
Le CIRPS se propose l’institution d’une unité opérationnelle (UO) de soutien
au projet en Italie, avec la participation de personnel universitaire et
hospitalier spécialisé, au sein et au-delà de l’IFO.
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La gestion de l’UO sera assurée par un responsable de l’organisation, de
l’administration et des liaisons avec les institutions impliquées et par un
responsable scientifique.
La présence d’un coordinateur médical sur le terrain est prévue pour toute la
durée du projet.
Un suivi avec une périodicité semestrielle sur l’ensemble des activités et de la
gestion est prévu au niveau des détails budgétaires.
Le protocole italo-tunisien reprend les objectifs et les activités mentionnés audessus,
avec quelques différences mineures :
- Il spécifie comme objectifs généraux le renforcement du service
de GE et d’endoscopie et du laboratoire d’immunologie de
l’hôpital H.T., et le soutien à l’institut S.A. dans la mise en place
d’un programme de lutte contre les tumeurs féminines.
- Il spécifie la nature des équipements qui seront confiés au
service d’endoscopie et au laboratoire d’H.T.
- Il spécifie que la base de données informatisée mentionnée au
point g des objectifs pour S.A. est un « système d’informations
géographiques pour les aspects territoriaux des études
épidémiologiques », en bref un système GIS.
- Il spécifie dans les engagements du gouvernement tunisien de
mettre à disposition du chef de projet italien un bureau à
l’intérieur d’un des deux hôpitaux (en outre de permis de séjour,
importation des équipements hors taxes etc.).
On avait mentionné le retard de 10 ans environ entre la conception et la
convention de financement, avec plusieurs intervenants entre-temps. En effet
il est spécifié dans la description du projet que les activités seront révisées et
détaillées sur le terrain dans un délai de deux mois. Malheureusement le plan
d’action global rédigé pour la période 1/9/2000 – 31/8/2002 au début du projet
est un document très succinct qui modifie la conception de façon non
substantielle. L’absence d’une mise à jour approfondie est grave dans un
document qui implique une bonne connaissance du terrain et qui devrait être
la base de toute action future.
Plus en détails :
- On mentionne les techniques d’endoscopie à démarrer (qui par
contre étaient déjà bien maîtrisées au service d’endoscopie
d’H.T.).
- On précise que l’étude sur les maladies transmissibles sera sur
les hépatites B et C.
- On précise les experts en mission brève (transmission d’images,
installation de logiciels, manipulation de données digitales) et on
élimine les missions de l’expert en laboratoire d’immunologie et
en épidémiologie des maladies transmissibles car ils ne sont
plus nécessaires du moment qu’on peut repérer ces statuts
professionnels en Tunisie.
- On précise que le choix des régions du Centre-Sud pour le
dépistage du cancer du col de l’utérus vise à réduire les cas de
diagnostic tardif, vu que les patients de ces régions souvent se
déplacent à Tunis et à l’Institut S.A. pour la thérapie.
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- On réduit à deux mois la durée des stages du personnel de S.A.
en Italie (alors que la durée pour les stages d’H.T. est
confirmée).
- Les activités de sensibilisation tendent à devenir indépendantes
des activités sur le terrain, et adressent aussi la prévention des
cancers de la peau et le risque lié au tabagisme.
Un projet de coopération dans le domaine de la santé, entre la Tunisie et
l’Italie, devrait avoir en priorité des objectifs de santé publique, ce qui ne
semble pas être le cas dans ce projet. En outre, certains organismes du
ministère de la santé publique jouant un rôle clé dans la prévention aussi bien
des cancers que des hépatites virales (Direction Générale de la Santé, Office
National de la Famille et de la Population, Direction des Soins de Santé de
Base, Institut National de la Santé Publique) n’ont pas réellement été
impliqués dans la réflexion, la conception et la mise en œuvre. Par contre le
partenaire privilégié pour le dépistage du cancer du col de l’utérus apparaisse
être une ONG, l’ATCC.
Un tel projet devrait en principe être intégré dans les programmes nationaux
contre le cancer et contre les hépatites virales. Cependant, dans la lecture
des documents, il n’y a pas mention de ces programmes, notamment celui de
la lutte contre les cancers. A titre d’exemple, pour le dépistage du cancer du
col de l’utérus, l’ONFP a mis en place un programme qui n’arrive à couvrir
que 2% de la population ciblée faute de capacités humaines dans la lecture
des lames. On peut se poser la question: dans quelle mesure ce projet est
venu en aide de ce programme
Certains objectifs n’ont pas tellement de place tels que:
- L’amélioration du service de gastro-entérologie à l’hôpital Habib
Thameur. En effet, ce service est déjà assez performant. Il
mérite éventuellement d’être renforcé en matériel endoscopique,
mais nullement en matière d’assistance technique.
- Institution d’un système de surveillance épidémiologique et de
prévention primaire et secondaire des cancers colorectaux. En
effet, une telle surveillance et prévention ne peuvent pas être
limitée à un seul service. D’autre part, la prévention primaire du
cancer du colon et du rectum présente des limites d’efficacité et
de faisabilité. En plus pour la prévention secondaire, le
dépistage de masse n’a pas été retenu comme priorité dans le
plan cancer national. Il fallait préciser dans l’objectif que ce
dépistage s’adresse aux personnes à risque (antécédents
familiaux du cancer du colon ou du rectum).
- Les actions ponctuelles de dépistage du cancer du col ne
peuvent pas être efficaces. Il fallait éventuellement proposer
pour une région une action durable dans le temps avec une
atteinte d’un taux de couverture suffisant (au moins égal à 50%
de la population cible) pour espérer réduire l’incidence du
cancer du col.
- Institution d’un registre du cancer de population à Jendouba,
Kasserine et Kairouan. Cet objectif n’a pas de place car depuis
1997 il y a eu la mise en place de trois registres de cancer de
population dans les trois régions du Nord, du Centre et du Sud.
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Il s’est avéré en plus que, malgré tous les efforts déployés,
l’exhaustivité n’était pas du tout satisfaisante à Kasserine et à
Kairouan, car ces deux gouvernorats ne constituent pas des
pôles d’attraction pour les malades cancéreux. D’autre part,
l’Institut National de la Santé Publique qui a été chargé par le
ministère de la santé publique de coordonner les registres du
cancer n’a pas été impliqué dans cette activité.
- Education et sensibilisation de la population féminine en matière
de dépistage des cancers génitaux. Ces actions trouveraient
une justification si les capacités de dépistage dans le pays
étaient suffisantes pour faire face à une augmentation de la
demande. Ce qui n’est pas le cas actuellement.
A part l’absence d’un cadre logique structuré, il n’y a pas d’indicateurs
objectivement vérifiables (OVI), ni de quantité ni de qualité (sauf les 90000
frottis à examiner et le total de séminaires et de bourses d’étude), sans quoi il
n’est possible d’envisager aucun monitoring et aucune analyse de
performance et d’atteinte de résultats, aucun taux de réalisation des objectifs.
Il n’y a pas d’analyses approfondies, sans quoi on ne sait pas sur quoi se
basent les objectifs même. Par exemple on ne mentionne pas les moyens des
structures (équipements, personnel) en charge de la réalisation des frottis et
de la lecture des lames, et donc si elles étaient capables de faire face à cet
engagement. On ne sait pas d’où vient le total de 90000 frottis.
Il n’y a pas mention de données épidémiologiques dans le pays relatives aux
pathologies prises en considération, par exemple le cancer du col de l’utérus
(6/100000).
Le budget total pour les équipements est seulement de 225000 Euros
environ, pour les deux hôpitaux, et cela n’est pas cohérent avec le but de
renforcer plusieurs services déjà bien performants.
Les conditionnalités, les engagements de la part des bénéficiaires et du
Ministère de la Santé ne sont pas assez spécifiés. Par exemple quantité et
qualité du personnel requis pour le prélèvement de 90000 frottis et qui doit les
embaucher, sans quoi l’objectif même serait trop ambitieux.
Le projet est assez dispersé, dans le sens qu’il y a trop de domaines
d’intervention pour être maîtrisés par un seul bureau de coordination
(cancérologie avec priorité aux cancers féminins, gastro-entérologie et
endoscopie digestive, immunologie et maladies transmissibles, techniques
d’histopathologie, campagnes de sensibilisation de la population, recherches
très spécialisées sur le HPV, radiologie). Surtout il y a un mélange entre des
objectifs de haut niveau scientifique et d’autres plutôt de santé de base. Cela
implique une grande variété d’acteurs et de partenaires des deux côtés,
italien et tunisien, sans quoi il y a le risque de privilégier un seul aspect et de
ne pas aboutir à d’importants résultats attendus.
Enfin, le projet dont on fait le compte rendu dans le rapport final est très
différent de la conception initiale.
Là aussi les mêmes deux composantes sont considérées, et les objectifs
spécifiques et les activités sont énumérés comme suit.
Composante Habib Thameur.
a) Amélioration du service d’endoscopie digestive en tant que centre
d’enseignement universitaire et post-universitaire et structure clinique
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de référence, à travers l’approvisionnement d’équipements et de
consommables, organisation de 3 séminaires d’une durée moyenne
d’une journée, de 4 stages en Italie d’un mois chacun.
b) Renforcement du laboratoire d’immunologie comme centre de
référence de diagnostic et de recherche sur les pathologies
transmissibles, les déficits immunologiques et la génétique médicale, à
travers des recherches sur le HPV dans deux groups sélectionnés de
population féminine, une recherche génétique et moléculaire sur des
cas sporadiques de cancer du colon-rectum, une recherche sur la
béta-thalassémie en Tunisie.
c) Soutien au laboratoire d’immunologie à travers la réalisation d’une
étude sur la prévalence et le typage virale des hépatites B et C, très
répandues dans le pays, et l’approvisionnement d’équipements pour
les déterminations immunologiques.
d) Formation de médecins et techniciens en gastro-entérologie,
immunologie et biologie moléculaire à travers 8 bourses d’étude d’un
mois de durée (y compris les 4 mentionnées au point a au-dessus).
e) Formation « on the job »de personnel tunisien à travers l’organisation
de trois séminaires (les mêmes du point a au-dessus).
f) Renforcement du système de surveillance épidémiologique et de
prévention des cancers du colon-rectum, à travers une recherche sur
la stabilité de l’ADN (la même recherche mentionnée au point b audessus).
Composante Salah Azaiez.
a) Soutien à une campagne de dépistage du cancer du col de l’utérus à
Menzel Bourguiba (gouvernorat de Bizerte, au Nord de Tunis) et à
Cité Ettadhamen (banlieue de Tunis), à travers l’approvisionnement de
microscopes et de colposcopes, la formation de sages femmes et de
techniciens de cytologie, le prélèvement et l’examen de frottis.
b) Renforcement des capacités de diagnostic précoce du cancer du sein
et institution d’une banque biologique des tumeurs, centre national de
référence pour les recherches expérimentales sur les cancers, à
travers l’approvisionnement d’un mammographe, l’équipement et
l’installation de congélateurs.
c) Réalisation d’une base de données informatisée qui utilise le système
d’informatisation territoriale GIS, à travers l’approvisionnement de
l’équipement, du logiciel, et une application pratique sur le cancer du
nasopharynx.
d) Soutien à la recherche sur la prévalence et le typage virale du HPV,
(recherche différente de celle sur l’HPV menée chez l’H.T.).
e) Formation du personnel, à travers 13 bourses d’étude en Italie d’un
mois de durée chacune et l’organisation de 4 séminaires d’Oncologie
et d’Histopathologie, à Tunis, de la durée d’une ou deux journées
chacun.
f) Education/sensibilisation du personnel et de la population à travers la
mise en œuvre de 4 campagnes, respectivement sur les risques de
cancer de la peau suite à l’exposition prolongée aux rayons du soleil,
les risques du tabac et de la fumée passive, les risques de cancer du
colon-rectum pour des mauvaises habitudes alimentaires, la prévention
des cancers féminins.
12

En cours de route donc le projet est devenu beaucoup plus simple et moins
ambitieux qu’à l’origine, mais on peut noter des importantes différences
méthodologiques qui apparemment ne sont pas expliquées nulle part, et
notamment :
- Les activités de formation ont changé radicalement. De peu de
stages de durée longue ou moyenne, en connexion avec les
activités menées sur le terrain, on a passé à plus que vingt
stages d’un mois qui touchent tous les services impliqués et qui
ont perdu toute relation directe avec les activités de terrain
initialement prévues, alors qu’ils gardent une caractéristique
scientifique de liaisons inter-hospitalières et/ou interuniversitaires.
- De même les séminaires étaient prévus d’une semaine et en
connexion avec les activités de terrain (techniques
d’endoscopie, techniques de prélèvement des frottis et de
préparation/lecture des lames), donc avec un but principalement
pratique, et ils sont devenus des événements médiatiques de la
durée moyenne d’une journée, de haut niveau scientifique et
avec la participation de spécialistes bien connus dans leur
domaine. Il n’y a plus mention de séminaires à organiser dans
les gouvernorats du Centre-Sud, eux aussi conçus comme
support aux activités de terrain. La caractéristique principale est
encore devenue celle des liaisons inter-hospitalières et/ou interuniversitaires.
- Egalement toute activité, équipement, formation, renforcement
de centres de référence régionaux dans le Centre-Sud a
disparu.
- Malgré que la terminologie de formation « on the job » était
gardée, toute réelle formation « on the job » a disparu. Il n’y a
plus aucune mission de quelque mois de techniciens de
laboratoire, aucune supervision de terrain, et il est ainsi difficile
de mettre le label « on the job » au séminaire d’une journée.
- Le dépistage du cancer du col de l’utérus a réduit ses ambitions
et a changé radicalement de zone, sans aucune analyse
sérieuse sur les besoins et/ou sur les moyens disponibles qui
explique pourquoi on a fait un atterrissage forcé au Nord après
que pour dix ans on avait volé sur le Centre-Sud.
- Les activités de sensibilisation de la population avaient été
conçues comme support direct au dépistage/diagnostic précoce
des cancers féminins, et adressaient les mêmes zones. La
conception avait commencé à changer dans le plan global, et le
changement a continué. Enfin 50% des campagnes de
sensibilisation ciblent des domaines où il n’y a aucune activité
de terrain dans le projet (cancer de la peau, risque du
tabagisme) et elles sont devenues des activités indépendantes
qui ne visent plus d’améliorer la couverture du dépistage.
- L’objectif d’un système de surveillance épidémiologique et de
prévention des cancers du colon-rectum reste, mais maintenant
l’activité pour y aboutir est devenue une recherche génétique
sur des cas de cancer sporadique du colon. Là aussi il y a une
13

terminologie inadéquate et trompeuse, car on ne peut pas faire
de la confusion entre une recherche, bien que très spécialisée,
et un objectif de grande ampleur qui doit impliquer le système de
santé dans son ensemble.
En général il est probable que les changements de conception en cours de
route répondent aux difficultés de réalisation relevées sur le terrain plutôt qu’à
une mise à jour des analyses et des résultats attendus. Les changements de
parcours apparaissent imposés par les limites de la conception plutôt que le
résultat d’une révision de la conception même.
De toute façon ces changements ne sont pas expliqués dans aucune révision
formelle.
En conclusion, la qualité de la conception n’est pas satisfaisante et manque
de spécifications fondamentales pour un projet de développement et pour
aboutir à une gestion adéquate (indépendamment du cadre logique,
manquent indicateurs, analyses fiables des bénéficiaires même, de la
situation sur le terrain et des besoins). Ces lacunes n’ont pas été abordées en
cours de route, surtout au moment où le plan d’action global a été rédigé et
une mise à jour ponctuelle aurait du être la première priorité de l’organisme
exécuteur.
La pertinence est faible, et en particulier quand le projet se propose d’aboutir
à des objectifs de santé publique à travers des activités strictement
scientifiques et expérimentales. De plus, les moyens envisagés ne sont
absolument pas suffisants et adéquats pour aboutir aux résultats attendus et
aux objectifs globaux.
4.2. Efficience
Nous nous proposons maintenant d’évaluer dans quelles mesures les
activités ont abouti aux objectifs spécifiques, en considérant en même temps
la qualité de la gestion globale et financière. A ce propos nous faisons
référence à la conception initiale, telle que déployée dans la convention de
financement, dans le protocole italo-tunisien et dans le plan d’action global.
Nous considérons avant tout les services impliqués dans les deux hôpitaux
bénéficiaires, et enfin les aspects généraux (gestion, organisation, monitoring,
aspects financiers).
Service de gastro-entérologie et d’endoscopie digestive d’H.T.
L’octroi de matériel était une ressource principale pour atteindre l’amélioration
du service, dans le domaine diagnostique et thérapeutique et dans le
domaine didactique.
Selon le chef de service, les équipements disponibles étaient déjà de bonne
qualité. Le budget n’était pas suffisant pour acquérir des endoscopes et
d’autre matériel similaire. Dans le protocole italo-tunisien étaient spécifiés :
kits pour la ligature des varices oesophagiennes, lithotripteur mécanique,
dilatateur pneumatique, prothèses oesophagiennes, sphinctérotomes. Il est
évident que ce n’est pas à travers ce matériel qu’on aurait espéré renforcer
de façon significative le service. Enfin une liste a été finalisée comportant des
sphinctérotomes, des drains nasobiliaires, des prothèses biliaires, des sondes
14

de Dormia, des sondes à ballonnet, des sets de dilatateurs oesophagiens et
pour la ligature des varices. Donc la commande correspondait aux plans. Un
devis d’un fournisseur estimait le coût total en 20000 Euros environ en février
2003. Du fait que la liste ne s’éloigne pas de celle prévue dans le protocole,
un retard de la commande de plus de deux ans est très remarquable. Enfin,
au cours de l’année 2003, il y a eu des contraintes budgétaires et rien n’a été
reçu.
Le seul matériel reçu est celui pour la didactique, et notamment : une vidéocaméra,
un vidéo-projecteur, un ordinateur.
Ces acquisitions sont de loin très peu suffisantes pour renforcer un service de
référence et bien performant.
La formation était prévue en deux bourses en Italie de sept mois chacune ;
cependant, il y en a eu quatre d’un mois. Le problème qui se pose n’est pas
lié au nombre des mois, mais au changement de cible. Une bourse plus
longue ciblait le transfert d’une maîtrise à des jeunes médecins, alors qu’une
bourse d’un mois cible beaucoup plus une prise de connaissance de
l’organisation des services en Italie et un échange culturel. Selon le chef de
service, la maîtrise de son staff des différentes techniques était déjà acquise
et il n’y avait pas besoin de stages de longue durée.
Aucun des deux séminaires théoriques et pratiques d’une durée d’une
semaine n’a eu lieu. Ils ont été remplacés par deux séminaires en hépatogastroentérologie
de la durée d’une journée et par un séminaire sur
l’endoscopie digestive thérapeutique du 6 au 8 juin 2002 (joint à un séminaire
similaire organisé avec des médecins belges et français, en relation
scientifique avec le service depuis longtemps).
Laboratoire d’immunologie d’H.T.
Presque rien n’a été acquis dans les deux premières années du projet.
Toutes les études de recherche ont démarré en 2003, après l’arrivée du
second coordinateur italien. L’acquisition des équipements (automate pour le
dosage des marqueurs immunologiques) a été finalisée en début 2002 mais
l’utilisation a été retardée à cause d’un manque de réactifs (finalement reçus
en quantité moindre que prévu).
En ce qui concerne les recherches :
La recherche sur l’HPV auprès de deux groupes de femmes a identifié une
faible prévalence en population générale (2% environ) et une prévalence très
élevée dans le groupe à risque (presque le 50% sur des prostituées
enregistrées). Dans ce cas le typage a relevé des virus rares et encore plus
dangereux que les types les plus communs 16 et18. Malheureusement l’étude
s’est arrêtée à cause d’un manque de fonds à la fin du projet avec seulement
300 échantillons (dont 60 environ pour le groupe à risque), alors qu’au moins
2000 échantillons auraient été nécessaires pour garantir une puissance
statistique suffisante. Le retard de démarrage a donc affecté la valeur de la
recherche.
La recherche sur les hépatites B et C avait déjà bénéficié d’un financement
du ministère de la santé publique à travers la création d’une unité de
recherche sur les hépatites virales. La recherche avait des cibles bien plus
ambitieuses que de vérifier la prévalence dans le pays, telles que la
détermination de la charge virale, le typage et la PCR (Polymerase Chain
Reaction). Les fonds fournis par le projet ont été moins que prévus et
15

finalement la plupart des dépenses ont été imputées sur les fonds de l’hôpital.
Cette recherche continue avec ces fonds tunisiens.
L’étude moléculaire sur les béta-thalassémies (incidence des mutations
ponctuelles non-sens) a été mise en place en 2003 suite à un stage d’un mois
à l’université de Cagliari en Italie. Elle a été interrompue à cause d’un
manque de fonds après l’analyse du codon 39 alors que d’autres codons
n’ont pas pu être dépistés. L’étude a abouti à une communication dans un
congrès scientifique international.
La recherche sur les cancers du colon vise à identifier des marqueurs
génétiques d’instabilité à tester sur les collatéraux des familles avec une
histoire positive pour les cancers et repérées dans les registres de cancer de
population. Elle a démarré en 2003 et a analysé la stabilité de l’ADN en
comparant les tissus carcinomateux et les tissus sains dans une série de 9
cas de cancer. Après la fin du projet il y a eu un manque de fonds et la
recherche a progressé lentement jusqu’à 17 cas actuels. Le retard de
démarrage a encore affecté la recherche. Les derniers développements de
l’étude et la possibilité d’aboutir à toute application pratique dépassent de loin
la contribution du projet dans ce domaine.
Une bourse d’étude en Italie de longue durée était prévue; cependant, quatre
stages d’un mois l’ont remplacé. Le chef de service a souligné que pour des
raisons d’obligations familiales, il n’était pas possible d’envisager des bourses
de telle durée pour des médecins et/ou techniciens, et en général les mêmes
considérations faites pour le service de gastro-entérologie sont valables.
Le chef de service a rappelé que quelques fournisseurs de réactifs médicaux
n’avaient pas encore été payés à la fin du projet et en cours du premier
semestre 2004 ont menacé de porter plainte à travers l’Ambassade d’Italie.
Cela était du à des retards de financement suite à des problèmes
procéduraux entre le CIRSP et la DGCS. Les arriérés ont enfin été réglés,
mais la réputation du projet en a souffert.
Dépistage du cancer du col de l’utérus
Presque rien de tout ce qui avait été prévu dans la conception initiale n’a eu
lieu (90000 frottis dans des gouvernorats du Centre, « training on the job » de
cytologie, formation et supervision, renforcement de centres régionaux).
Le programme de dépistage géré par l’ONFP vise à établir des laboratoires
de cytologie dans chaque « grande région », à prélever au moins 8000 frottis
par an et par gouvernorat avec le but d’étendre le service à tous les
gouvernorats et d’atteindre dans le cadre du plan cancer piloté par la
Direction Générale de la Santé (2006-2010) 50% de couverture dans 5 ans
(actuellement l’ONFP couvre approximativement 2% de la population cible
des femmes âgées entre 35 et 59 ans). En effet la contrainte la plus
importante est la pauvreté du réseau de cytologie et donc la conception
initiale faisait face à des véritables contraintes au niveau national. Une
meilleure coordination avec l’ONFP aurait pu donner des bénéfices
réciproques.
Dans les documents du projet le manque de techniciens cytologistes et en
général de personnel dans le réseau public dans les régions considérées est
cité, et aussi un manquement de la part du ministère de la santé au niveau de
la mise en œuvre de mesures correctives appropriées.
Tout au début la zone de Menzel Bourguiba (gouvernorat de Bizerte dans le
Nord du pays, à 60 km de Tunis), jamais mentionnée auparavant, qui n’est
16

pas une zone démunie, fait son apparition. Quelques activités de terrain
démarrent en petite échelle en fin 2001. Enfin, en 2003 les régions du centre
sont abandonnées et remplacées par la Cité Ettadhamen (banlieue de Tunis).
La réalisation des frottis a été faite par les sages femmes et les gynécologues
de l’ONFP et des structures publiques et la lecture des lames par les services
d’anatomie pathologique respectivement de l’hôpital régional de Menzel
Bourguiba et de l’ISA.
A Menzel Bourguiba 3 techniciens cytologistes ont été embauchés en 2002,
40 sages femmes ont été recyclées. Les frottis ont été 2400 environ en 2002,
3200 en 2003, 6000 en 2004, et sur une population cible de 102 000 femmes
environ la couverture est le 5% par an, et donc le 25% dans une période de 5
ans (un frottis tous les 5 ans est envisagé). Les frottis inadéquats ont baissé
de 10% à 4%.
Il s’agit donc d’un centre d’excellence dans le pays en matière de dépistage
du cancer du col utérin.
La contribution du projet a été l’octroi d’un microscope, d’un colposcope, 3
stages d’un mois en Italie pour le chef de service d’anatomopathologie, pour
un gynécologue et pour un technicien cytologiste (mêmes considérations que
pour H.T.) et quelques équipements mineurs et consommables (porte-lames
et 30 spécula).
Toutes les formations de terrain ont été assurées par le personnel public
tunisien. Aucune formation « on the job » n’a été menée par le projet.
Service de radiologie de l’ISA et mammographies
Le service fait du diagnostic de routine. Les cas de dépistage sur des femmes
plus âgées que 40 ans sont sporadiques et pas analysés statistiquement. Par
contre le dépistage du cancer du sein à travers la mammographie ne fait pas
encore part de la stratégie tunisienne (un projet pilote par l’ONFP vient de
démarrer dans le gouvernorat de l’Ariana). Dans le secteur public il y avait 8
mammographes en Tunisie, dont 5 dans la région de Tunis (2 à l’ISA), alors
qu’ils étaient plus nombreux dans le secteur privé. Le projet a octroyé en
2003 un mammographe à l’ISA. Il s’agit de son troisième, ce qui a permis de
pratiquer entre 50 et 60 mammographies par jour durant 5 jours par semaine
(12000 environ par an) en augmentant un petit peu par rapport aux années
précédentes et surtout avec plus d’aisance en cas de panne d’un appareil.
Selon le chef de service il n’y a pas dans les zones périphériques du pays
assez de maîtrise pour pratiquer d’une façon fiable des mammographies.
L’octroi d’un mammographe dans ces zones n’était pas indiqué. La formation
prévue n’a pas eu lieu parce qu’il n’y avait pas de médecins en cours de
formation intéressés, et les radiologues seniors n’avaient pas besoin de
formation. De plus, selon lui un mois était trop pour un simple échange
d’expérience, mais la proposition d’un stage de 15 jours seulement a été
refusée par la partie italienne. Par conséquent, il n’y a pas eu de stages dans
ce cas.
Une banque de tumeur et sérum a été mise en place à l’ISA, ce qui n’était pas
spécifié dans la conception initiale mais a été considéré indispensable au
cours de 2002 par le chef du service de médecine carcinologique de l’ISA. La
banque a été équipée à travers le projet avec des congélateurs, une
centrifugeuse et des consommables. Le but est d’améliorer le diagnostic, la
classification des tumeurs, les échanges d’études multicentriques. Les
matériels susceptibles d’être conservés sont des liquides organiques, des
17

tumeurs solides, des acides nucléiques. A présent le bilan de la banque est
de 206 tumeurs, 618 fragments, 359 sérums, 100 ADN. 90% des tumeurs
stockées concerne des cancers du sein.
Les stages d’un mois de formation en Italie ont concerné à l’ISA 2 médecins
oncologues, 1 médecin et 1 technicien pharmacologues, 1 médecin santé
publique, 1 médecin urologue, 1 biologiste. Ces stages n’étaient pas prévus
dans la conception initiale et ont remplacé ceux de radiologie.
Trois séminaires d’oncologie d’une durée d’une ou deux journées ont été
organisés.
Service d’épidémiologie de l’ISA
Le service a bénéficié en 2003 de l’installation du système d’information
territoriale GIS (ordinateur, logiciel, imprimante), et de courtes missions d’un
expert d’Italie. Une application du système a été faite pour vérifier la
domiciliation des cas de tumeurs du nasopharynx enregistrés sur le registre
de population pour le Nord de la Tunisie. Le but principal était de maîtriser la
technologie. En effet selon le chef de service le système GIS n’est pas une
priorité pour la cancérologie, et il ne l’avait pas demandé.
Six mois environ après la fin du projet la table traçante est tombée en panne
et, quand on a essayé de la réparer, on a découvert que la période de
garantie était déjà dépassée. Il faut maintenant changer une pièce qui coûte
presque 500 Euros, et les fournisseurs tunisiens ne sont pas assez chaud
pour la maintenance de cet appareil du fait qu’il n’a pas été acheté en Tunisie.
L’imprimante est encore en panne et le chef de service a proposé de
privilégier dans le future les achats sur le marché local.
Service d’anatomie pathologique de l’ISA
Une étude de typage du HPV dans le cancer du col a été menée et 68 cas de
lésions intra-épithéliales et de carcinome ont été analysés. La prévalence des
types 16 et 18 est relativement élevée, mais encore le nombre d’échantillons
est bas. Un désaccord méthodologique a empêché de joindre cette étude à
celle menée à l’H.T. (refus à des prélèvements de tissu aux femmes sans
lésions).
Le service a mené la formation de 15 sages femmes de cité Ettadhamen pour
la pratique du frottis cervico-utérin et le projet a fourni du matériel nécessaire
pour améliorer le fonctionnement de l’unité de cytopathologie (2 microscopes,
dont un avec double objectif pour la didactique, lames, spatules, colorants).
Les frottis provenant de cité Ettadhamen sont 4000 par an environ, de bonne
qualité. Il faut souligner que la lecture des lames de cité Ettadhamen était
faite par l’anatomie pathologique de l’ISA aussi avant le projet, mais après
2003 les performances ont amélioré.
Deux médecins et un technicien ont participé aux stages d’un mois en Italie et
des importantes relations scientifiques ont été établies, qui ont mené à des
études et des publications communes. Le technicien a appris et démarré des
méthodes nouvelles d’immuno-cytochimie et les a apprises aussi à ses
collègues.
Un séminaire de pathologie de deux jours a été organisé.
Une formation pratique d’un mois à une cytotechnicienne de Gabès a permis
de démarrer, suite à une donation privée, une unité de cytologie gérée par les
services médicaux régionaux. Une fourniture du matériel nécessaire (lames,
spatules, colorants) pour commencer le fonctionnement de l’unité a été
octroyée. Malheureusement un manque de coordination a fait que cette unité
18

soit tout près de celle de l’ONFP et donc que l’amélioration de la couverture
du territoire soit réduite.
Campagnes de sensibilisation
On a déjà vu que ces campagnes sont devenues en cours de route des
activités indépendantes alors que ce n’était pas comme ça dans la conception
initiale.
La presque totalité des activités s’est déroulée en 2003, avec une première
séance sur les risques du cancer de la peau suite à l’exposition prolongée
aux rayons du soleil, menée sur l’autoroute Tunis Sousse pendant l’été 2002.
Il s’agissait d’une activité ambitieuse, adressée à l’ensemble de la population
tunisienne et au personnel de santé, avec l’implication des autorités, des
chemins de fer, même d’une équipe de football, de l’ATCC et d’une
organisation italienne de lutte contre la pauvreté. On visait entre autres la
mise en place d’antennes régionales pour la prévention des cancers dans les
régions démunies du Sud et de l’Ouest du pays.
Les enquêtes et les activités d’information se sont déroulées sur l’autoroute
Tunis Sousse, sur les trains long parcours, sur la métropolitaine de Tunis,
dans des marchés citoyens et périphériques, dans des taxiphones et des
hôpitaux.
Des dizaines de milliers de posters et de dépliants ont été distribués, avec les
informations sur les risques et les principales mesures de protection. Le
personnel des hôpitaux bénéficiaires a été impliqué, des questionnaires ont
été utilisés, il y a eu quelques échos dans les journaux et à la télévision.
Enfin, pour le cancer de la peau 200 questionnaires sur 1000 distribués ont
été récupérés, pour le risque de la fumée 351 personnes ont été interviewées,
pour les risques liés à une mauvaise alimentation 250 interviews ont eu lieu,
et pour la prévention des tumeurs féminines 620 questionnaires ont été
finalisés.
Avec des échantillons de cette ampleur il est marginal de connaître le taux
entre les deux sexes, l’age, le taux de ceux qui connaissent les risques ou
non et le niveau de leurs études. De plus, une telle connaissance aurait pu
être utile pour mieux cibler des actions futures, mais le projet était presque fini
et il n’y avait aucune coordination avec des institutions capables de mener
une activité pareille.
De même, on n’a eu aucune information sur des antennes dans les régions
démunies, démarrées suite aux activités de sensibilisation.
Enfin, ces campagnes ont demandé beaucoup d’efforts et ont signalé une
volonté de bien faire, mais manquent d’approche scientifique, leur impact
n’est pas mesurable et elles ne sont pas publiables.
Gestion du projet
La gestion du projet a été très déficitaire pour plusieurs raisons :
- Presque toutes les activités de terrain ont démarré en 2003.
Qu’est ce que s’est passé dans les premiers deux ans pour
expliquer cette paralysie
- La plus importante tache de coordination/gestion d’un projet
(mise à jour des analyses, coordination avec les principaux
acteurs impliqués, identification des contraintes, révision
formelle des objectifs et des actions, corrections budgétaires en
conséquence) n’a pas été accomplie.
19

- Il y a eu une mauvaise gestion budgétaire et logistique, comme
on peut présager par tous les retards dans l’octroi des
équipements et des consommables, par le fait que d’importants
équipements n’ont pas été délivrés, que des fournisseurs ont
été payés bien au-delà des termes, que la garantie d’un appareil
qui était dans la liste depuis le début est périmée six mois après
la fin du projet.
- Apparemment on ne s’est pas rendu compte que le projet allait
changer en cours de route et on a laissé inaltérée la structure
externe alors que la plupart des contenus n’étaient plus les
mêmes. Enfin dans le rapport final on a présenté comme
training on the job des séminaires d’une journée et comme
surveillance épidémiologique une recherche qui venait de
commencer sur 9 cas de cancer.
Vu que les comités de suivi ont eu lieu tous les ans, avec l’implication de tous
les acteurs italiens et tunisiens, et que rien n’a amélioré, la responsabilité doit
être partagée et on ne peut pas l’imputer complètement au coordinateur local.
En effet les rapports des comités de suivi font allusion aux retards et aux
difficultés, reportent et réitèrent la liste des objectifs/activités, et eux même ne
se rendent pas compte que le projet est en train de changer. La raison des
difficultés n’est pas abordée, aucun changement formel de route n’est pas
envisagé et on laisse les choses telles qu’elles sont. Les plans d’action
périodiques répètent les listes et passent sur les problèmes, sauf réaliser à
moment donné qu’on a quitté le Centre-Sud et on est arrivé à Menzel
Bourguiba et dans une banlieue de Tunis.
Enfin, les activités de suivi n’ont abouti à aucune supervision efficace.
Aspects budgétaires
Cette mission d’évaluation n’est impliquée dans aucun audit financier.
Cependant les aspects budgétaires sont importants pour vérifier la
correspondance entre buts et moyens et les changements entre lignes
budgétaires, en conséquence des changements de projet en cours de route
et des extensions.
On avait déjà remarqué que le budget pour les équipements était insuffisant
par rapport aux objectifs globaux (225000 Euros, le 19% environ du total, où il
faut ajouter 103000 Euros, le 9% du total, pour l’achat et l’installation du
système GIS, y compris les missions d’un expert italien). Donc plus que 30%
du montant pour approvisionner les bénéficiaires en équipements est destiné
à un système qui n’est pas considéré une priorité par le bénéficiaire même.
En ce qui concerne les autres lignes initiales le 21% avait été budgétisé pour
la gestion locale (frais de fonctionnement, bureau, 2 voitures, consommables
et matériel de didactique, maintenance, frais de douane, staff local), 14% pour
les frais de coordination locale, 17% pour les courtes missions, la formation
« on the job » et les séminaires, 5% pour les bourses d’étude en Italie, 7,5%
pour le support logistique et de coordination en Italie (y compris le
responsable scientifique et les missions de suivi), 7% comme contribution
forfaitaire au CIRPS.
Le déséquilibre de la ligne équipements par rapport à d’autres (coordination
et gestion locale surtout) est évident.
20

Malgré que le budget total n’ait pas changé, des changements entre lignes
budgétaires à la fin du projet, en conséquence des extensions, peuvent être
remarqués :
- Les frais qui ont baissé à l’intérieur de la ligne gestion locale,
pour aborder les extensions, sont surtout ceux relatifs aux
consommables et à la production de matériel didactique.
- Les frais de coordination locale ont logiquement augmenté en
proportion avec l’augmentation de la durée.
- Les frais de personnel local ont baissé presque de 50%.
- Les frais globaux de coordination et d’assistance en Tunisie ont
baissé, mais à l’intérieur de cette ligne les frais des formateurs
locaux et des techniciens italiens en mission de supervision ont
presque disparu, alors que les frais des experts pour les
séminaires d’une ou deux journées, y compris les voyages, ont
totalisé plus que le 5% du budget total.
- Les frais pour les bourses en Italie ont augmenté jusqu’au 12%
du total. A l’intérieur de cette ligne les 69% dépendent des frais
de didactique, notamment à payer aux instituts italiens qui
accueillaient les boursiers.
- La ligne pour les équipements a baissé légèrement jusqu’à
18%, et les frais pour le GIS ont baissé de 20% environ.
- Les frais pour le support logistique et de coordination en Italie
ont augmenté en parallèle avec les extensions, jusqu’à 11%.
- La contribution forfaitaire au CIRPS a augmenté jusqu’à 8,5%.
- Malgré que, comme prévu dans le protocole, tous les deux
hôpitaux bénéficiaires aient mis une pièce à disposition pour le
bureau de coordination du projet, les frais pour un bureau
indépendant ont été gardés dans le budget jusqu’à la fin. De
même, les activités dans le Centre-Sud n’ont jamais démarré,
les activités de terrain ont été déplacées aux alentours de Tunis,
mais l’achat d’une voiture tout terrain 4 x 4 a été gardé.
Donc, en conséquence des retards, des difficultés de réalisation, des
changements en cours de route et des extensions, les résultats en ce qui
concerne le budget sont : i) les principales réductions pour permettre les
extensions du projet ont concerné les équipements et les consommables à
acheter localement ; ii) en cours de route les partenaires italiens (CIRPS,
experts et institutions impliquées dans les bourses d’étude, assistance
logistique, coordination de projet) ont vu augmenter les lignes budgétaires à
leur faveur, au détriment des frais à payer en Tunisie (formation «on the job»,
démarrage d’antennes régionales, consommables et réactifs).
En conclusion, l’efficience de ce projet a été très limitée. Presque rien n’a été
accompli comme initialement prévu et quand il y a eu des améliorations
mesurables cela a été plutôt grâce aux partenaires tunisiens des services de
santé publique (voir le dépistage à Menzel Bourguiba). D’importantes actions
n’ont pas été finalisées (voire les équipements médicaux à la gastroentérologie
d’H.T.). Des priorités ont été renversées (voire le GIS et la banque
de tumeurs quand les recherches n’arrivaient pas à démarrer pour manque
de réactifs). La mauvaise gestion et le manque d’une supervision réelle ont
21

été la principale faiblesse. Enfin, les changements entre lignes budgétaires
ont augmenté le déséquilibre initial.
4.3. Efficacité
Nous évaluons maintenant le rapport entre les résultats et l’atteinte de
l’objectif général (renforcement du service d’endoscopie et du laboratoire
d’immunologie d’H.T. et de l’ISA).
Le manque d’indicateurs vérifiables affecte notre analyse. Cependant dans
les entretiens on a été mis au courant des attentes des bénéficiaires et on les
a comparées avec les acquis.
Le sentiment plus fréquent est la déception.
Parfois cette déception est marquée, parce que très peu de ce qu’on visait a
été atteint, les équipements promis n’ont pas été reçus, les réactifs ont été
délivrés tard et en mineure quantité que prévu, les résultats des recherches
auraient pu être bien meilleurs (voire tous les deux services impliqués à H.T.).
Parfois la déception est modérée, parce que quelques activités ont été
menées à fin mais on aurait pu faire mieux, on a reçu des équipements qui
sont appréciés mais qui n’améliorent pas tellement les performances (voire le
mammographe) ou qui n’étaient pas une priorité (voire le GIS). Enfin les
retombés ont été très faibles par rapport aux attentes.
En ce qui concerne l’ISA il faut mentionner qu’il y a un manque de cohésion et
une divergence d’intentions au sein de l’institut depuis longtemps. L’objectif
général se proposait de renforcer l’ISA mais dans le protocole le représentant
de l’ISA n’était pas le directeur administratif ou le président du comité
d’administration ou encore du comité médical, mais le chef du service de
médecine carcinologique.
Les responsables des organismes de direction de l’ISA n’ont jamais approuvé
le projet, se plaignent d’avoir été mis à l’écart, ne considèrent pas nécessaire
la banque des tumeurs et estiment que le projet visait le renforcement de
quelques services seulement et pas de l’institut dans son ensemble.
Par contre le chef du service de médecine carcinologique précise qu’il y a eu
un boycottage de la part du comité médical, que le service de chirurgie ne
collabore pas du tout avec la banque des tumeurs, que certains boursiers
(notamment le technicien de pharmacologie, la responsable de la banque des
tumeurs) ont du utiliser leur période de congé pour se rendre en Italie, qu’un
des deux services d’anatomie pathologique de l’hôpital et le service de
radiothérapie ont refusé toute implication, que la mise en place d’une unité
centrale de préparation des médicaments de chimiothérapie suite aux
bourses d’étude a été refusée par le comité médical, et donc les acquis de la
formation en Italie n’ont pas été utilisés au mieux. Donc, faute de
collaboration, il a été obligé à procéder tout seul et avec l’implication de ceux
qui l’acceptaient.
Quelques points positifs ont été remarqués, bien que parfois pas spécifiés
dans la conception initiale :
- Dans quelques cas les bourses en Italie on permis de démarrer
des techniques nouvelles (voire anatomie pathologique de
l’ISA).
22

- Les bourses en Italie ont permis un échange d’expériences, une
comparaison des respectifs systèmes organisationnels,
d’identifier une alternative aux liaisons scientifiques presque
uniquement avec des institutions médicales françaises ou
francophones, et parfois d’aboutir à des études et des
publications communes.
- Les séminaires en Tunisie n’ont pas abouti à une réelle fonction
de formation mais ils ont démarré des échanges et des
possibles collaborations scientifiques communes.
- L’expérience de Menzel Bourguiba prouve qu’on peut améliorer
les performances du dépistage du cancer du col de l’utérus avec
peu d’équipements supplémentaires et de formation (et on
devrait ajouter avec l’embauche de techniciens cytologistes).
- A part les considérations sur les priorités déjà faites,
l’approvisionnement d’équipements et de consommables a
amélioré quelques services (voire microscopes et colposcopes,
le mammographe, congélateurs pour la banque des tumeurs).
- Le démarrage de la banque des tumeurs a permis de renforcer
les relations scientifiques nationales et internationales et de
participer à plusieurs études multicentriques (à présent le
service de médecine carcinologique est impliqué dans 8
recherches).
Malgré tout cela on ne peut pas affirmer que les acquis ont renforcé de façon
significative ni l’ISA ni le service d’anatomie pathologique de Menzel
Bourguiba. Les services impliqués à l’hôpital H.T. de leur coté ont reçu un
bénéfice très limité, et minimal en ce qui concerne l’endoscopie digestive.
On n’a pas atteint une «masse critique» de résultats qui requiert des mesures
d’accompagnement de la part du Ministère de la Santé Publique. Par contre
même au sein de l’ISA aucune mesure d’accompagnement n’a eu lieu.
4.4 Coordination
Comme on peut déduire de ce que nous avons exposé jusqu’à présent, il n’y
a pas eu de coordination à tous les niveaux.
Il n’y a pas eu de coordination avec les institutions en charge à niveau
national du dépistage du cancer du col de l’utérus et du sein ou en charge de
la coordination des registres des tumeurs et du plan national de lutte contre le
cancer.
Quand il y a eu des rapports de collaboration, cela a été décidé à niveau local
(ONFP à Menzel Bourguiba et à cité Ettadhamen).
Il n’y a pas eu de coordination avec des projets santé par d’autres bailleurs de
fonds. Le séminaire sur les techniques d’endoscopie a été fait en même
temps qu’une autre initiative avec d’autres acteurs, mais il s’agissait de
relations scientifiques périodiques et indépendantes de tout projet de
développement.
Le Ministère de la Santé Publique a été évidemment impliqué dans le projet et
dans les comités de suivi, mais aucune mesure de supervision, coordination,
intégration dans les activités menées au-delà des deux hôpitaux bénéficiaires
n’a été prise.
23

Le projet a mené deux recherches sur l’HPV, une par composante, et les
deux recherches n’ont pas développé des synergies ou d’autres relations
réciproques.
Enfin, comme on vient d’exposer, au sein même de l’ISA la coordination a été
défaillante.
4.4. Impact
Comme déjà remarqué, dans la conception initiale du projet il y avait des
objectifs de santé publique (renforcement du dépistage du cancer du col,
renforcement d’antennes régionales de lutte contre le cancer, institution des
registres des tumeurs de population, etc.). La plupart de ces objectifs ont été
abandonnés ou quantitativement réduits en cours de route, ou encore les
lieux de mise en place ont été transférés. Un an et demi après sa fin, on ne
constate pas d’amélioration des indicateurs relatifs aux domaines relevant de
la santé publique grâce au projet. Ce qui a amélioré (par exemple le
dépistage à Menzel Bourguiba) dépend surtout des services de santé
publique, qui ont embauché trois techniciens cytologistes et ont assuré la
réalisation des frottis (ONFP et Santé de base) et la lecture des lames. Le
recyclage des sages femmes a été fait par un gynécologue de l’hôpital
régional et par les médecins du service d’anatomie pathologique, sans
aucune contribution budgétaire de la part du projet. Les trois bourses d’un
mois en Italie, le microscope, le colposcope, les spécula et le peu de
consommables fournis ont contribué, mais n’ont pas été déterminants. Après
le projet, le dépistage à Menzel Bourguiba a continué à progresser grâce au
dévouement du seul personnel local.
En ce qui concerne le renforcement des deux hôpitaux bénéficiaires :
- Le service d’endoscopie digestive d’H.T. a reçu une petite
contribution au niveau de matériel didactique et rien du tout au
niveau médical. Les bourses et les séminaires ont été utiles en
tant qu’échange culturel et professionnel, mais n’ont augmenté
aucune maîtrise de façon significative. La qualité du service a
continué à progresser grâce à ses efforts et à ses relations
scientifiques internationales, acquises avant le projet.
- Le laboratoire d’immunologie a reçu l’automate pour le dosage
des marqueurs immunologiques et quelques réactifs. Les
recherches ont souffert du retard de démarrage (HPV, stabilité
de l’ADN dans des cas de cancer du colon). Elles ont été
interrompues avant d’aboutir à leur terme (béta-thalassémie) ou
ont été menées principalement avec des fonds publics et de
l’hôpital même (hépatites). Donc l’amélioration en termes
d’équipements est modeste par rapport à la complexité d’un
service pareil et les recherches à la fin du projet étaient dans un
stade encore initial pour aboutir aux résultats attendus. Pour les
bourses en Italie on peut répéter les mêmes considérations que
pour l’endoscopie. La qualité du service est bonne mais cela ne
dépend pas du projet.
- L’Institut Salah Azaiez a reçu de plus (mammographe, GIS,
équipements pour la banque des tumeurs, microscopes et
24

colposcopes) au bénéfice de plusieurs services (radiologie,
épidémiologie, médecine carcinologique, anatomie
pathologique). Un impact est donc perceptible.
Malheureusement, cet impact est réduit dans certains cas à
cause du faible niveau de priorité. Dans le cas du GIS du fait
que la table traçante est en panne. Des améliorations des
services suite aux bourses ont été signalées (anatomie
pathologique, gestion de la banque tumeurs), mais dans ce cas
l’impact est réduit par le manque de cohésion au sein de
l’institut.
Le volet qui a augmenté de plus son importance en cours de route est
l’échange professionnel et scientifique avec des institutions de pointe en
Italie. Cela est bien apprécié du côté tunisien parce que traditionnellement cet
échange est presque uniquement adressé vers la France. Quelques
recherches communes ont été menées et d’autres sont en cours. Il est
important maintenant de poursuivre ces relations à travers les canaux interhospitaliers
et inter-universitaires et le CIRPS même.
4.5. Viabilité
Pour les activités préexistantes et prises en charge par le ministère de la
santé publique, les acquis du projet ont continué à se produire et même à
progresser (dépistage du cancer du col utérin, mammographies, service
d’anatomie pathologique à l’ISA). Le projet n’a contribué qu’à une
augmentation, souvent réduite, du volume des prestations de soins qui ne
nécessite pas plus de personnel et de fonds de gestion courante.
Quand l’embauche de nouveau personnel était nécessaire (encore, les
techniciens cytologistes à Menzel Bourguiba), cela a été assuré par le
ministère de la santé publique.
De même, un progrès des performances a été constaté dans certains
services bien que les bénéfices à travers le projet aient été négligeables
(endoscopie d’H.T.).
La panne de la table traçante du GIS dépend entre autres des difficultés de
maintenance suite à l’achat de l’appareil en Italie. Il serait préférable
d’impliquer dans les appels d’offre et dans les approvisionnements les
fournisseurs locaux.
Par contre, pour les études qui n’étaient pas bien prises en charge par les
pouvoirs publics, elles ont souffert après la fin du projet à cause d’un manque
de fonds propres de recherche. Quelques unes ont été interrompues, d’autres
ont continué à vitesse réduite et d’autres encore ont été prises en charge par
l’hôpital.
Il n’y avait pas parmi les objectifs la pérennisation des capacités de recherche
des services concernés. La défaillance consiste dans le fait que les études
auraient du démarrer tout au début pour être en mesure de fournir des
résultats utilisables au cours de la durée du projet (d’autant plus que la durée
totale a été de 40 mois à la place des 24 initialement prévus).
25

5. Conclusions
Du fait que le projet est arrivé à son terme il y a un an et demi, il n’est pas
commode d’émettre des recommandations pour le projet même, mais plutôt
de formuler quelques recommandations en vue d’un éventuel nouveau projet
santé, qui seront détaillées dans le prochain paragraphe.
Il est indéniable que le projet a eu des retombées positives, notamment au
niveau de l’acquisition d’un mammographe pour l’hôpital Salah Azaiez, d’un
certain nombre de colposcopes, de microscopes et de quelques autres
équipements, ainsi qu’au niveau du financement des stages de formation de
courte durée dans des services de pointe en Italie, particulièrement dans le
domaine de la cytologie et de l’anatomopathologie.
Le projet a permis également le renforcement du dépistage du cancer du col
à la cité Ettadhamen et à Menzel Bourguiba, sans oublier à ce sujet l’apport
de taille des laboratoires d’anatomopathologie à l’Institut Salah Azaiez et à
l’hôpital régional de Menzel Bourguiba, qui ont pris en charge la lecture des
frottis de dépistage.
En fait, les acquis les plus importants ont été enregistrés au niveau de
l’établissement des relations et des contacts inter-hospitaliers, promettant la
réalisation de recherches et qui méritent d’être poursuivies à travers des
canaux de collaboration autres qu’un tel type de projet.
En dehors de ces quelques acquis, le projet a souffert de plusieurs
insuffisances :
- Au niveau de la conception, il ne semble pas se dégager une bonne
réflexion et analyse de la situation dans le but d’identifier les priorités
réelles et les interventions appropriées pour pouvoir aboutir à des
résultats concrets et à un impact sur la santé des citoyens. Les
objectifs n’étaient pas assez pertinents ; ils n’étaient pas bien formulés
avec un amalgame entre objectifs généraux, objectifs spécifiques et
activités. Par ailleurs, les principaux organismes jouant un rôle dans la
conception des programmes de santé (Direction des Soins de Santé
de Base, Office National de la Famille et de la Population, Institut
National de la Santé Publique) n’ont pas réellement pris part à ce
projet. La conception donne l’impression de la concrétisation de
souhaits de certains partenaires pour mener certaines activités. La
rigueur et le professionnalisme ne semblent pas se dégager, comme
l’atteste le changement d’objectifs en cours de route.
- La gestion est aussi un point faible très important. L’absence d’objectifs
quantifiés et d’un cahier de charge clair précisant qui fait quoi, quand,
avec quels moyens, avec quelle qualité, avec quels résultats attendus,
a rendu encore plus difficile cette gestion. Les évaluations en cours du
projet se sont converties en des réunions de routine sans qu’il y ait une
analyse des insuffisances et une réflexion sur les actions de
corrections éventuelles. Il n’y a pas eu de véritable monitoring.
- Le service de gastroentérologie et le laboratoire d’immunologie de
l’hôpital Habib Thameur n’ont pas eu l’appui nécessaire de la part du
projet pour permettre un réel renforcement, car ils ont déjà acquis
indépendamment du projet un niveau de performance satisfaisant. De
26

plus, ces deux services n’ont pas quand même arrivé à atteindre les
objectifs fixés au départ, bien que modestes.
- Les résultats au niveau de la composante « cancérologie » à l’Institut
Salah Azaiez ont souffert de l’absence de consensus au sein de cet
institut. Cela n’a pas permis d’utiliser à bon escient les quelques
acquis, bien que nettement inférieurs à ce qui avait été formulé au
départ.
Les résultats enregistrés sont dans l’ensemble en dessous des aspirations.
Ceci est la conséquence logique de la mauvaise conception et des
insuffisances au niveau du déroulement.
6. Recommandations pour un éventuel nouveau projet
La leçon à tirer est d’éviter dans le futur les multiples erreurs commises dans
ce projet. En effet, l’analyse de la demande par le ministère tunisien des
affaires étrangères d’un nouveau projet mentionne un document élaboré par
le CIRPS d’un montant d’environ un million d’euros pour une deuxième phase
de consolidation intitulée « Assistance technique à l’hôpital Habib Thameur ».
De l’ébauche du document, il semble que la conception reprend les mêmes
objectifs et activités et répète les mêmes erreurs.
Pour un éventuel nouveau projet de coopération, il serait judicieux au
contraire:
- D’impliquer davantage les organismes du ministère chargés de la
conception et de la mise en œuvre des programmes de santé, en
évitant de focaliser le projet au renforcement d’une seule institution
quelle que soit son importance dans le système.
- De concevoir des projets détaillés et rédigés d’une manière rigoureuse,
précisant notamment l’analyse de la situation se basant sur des
données chiffrées, la justification du projet, les objectifs clairement
formulés et les bénéfices attendus.
- De formaliser tous ces aspects dans un cadre logique à utiliser
comme outil de travail, et qui doit spécifier entre autres les
conditionnalités, les risques et les imprévus majeurs, ainsi que les
engagements des différents acteurs.
- De préparer un plan d’action détaillé avec un cahier de charge pour la
réalisation des activités.
- De dresser une répartition budgétaire détaillée et bien étudiée,
permettant l’atteinte des objectifs fixés. Tout changement au niveau
des lignes budgétaires au-delà d’une limite fixée à l’avance doit être
bien détaillé et approuvé par les bailleurs de fonds.
- Les changements d’objectifs devraient être clairement justifiés, tout en
gardant le cadre initial, et bien formalisés. Ces changements devraient
en plus avoir l’approbation des bailleurs de fonds et des partenaires
institutionnels.
Le domaine de la lutte contre le cancer, particulièrement les cancers du
sein et du col utérin, constitue quand même un axe prioritaire ; toutefois,
les actions à engager devraient avoir une certaine cohérence avec le plan
cancer tunisien, géré par la Direction Générale de la Santé. Dans ce
27

domaine du cancer, d’autres axes prioritaires se dégagent, notamment au
niveau :
- D’une meilleure organisation des soins des malades cancéreux. En
effet, les soins ne sont pas encore uniformisés et par conséquent la
qualité des soins est très variable d’une région à une autre, et même
d’un service à un autre.
- Du renforcement des soins de radiothérapie, dont les délais des
rendez vous dépassent souvent les 6 mois.
- Du renforcement des capacités de lecture des frottis de dépistage.
- Du renforcement des capacités diagnostiques (acquisition de matériel
et assistance technique) des centres de Sousse et de Sfax, notamment
en ce qui concerne le diagnostic du cancer du sein.
- De l’élaboration de protocoles thérapeutiques consensuels, ainsi qu’au
niveau de l’évaluation de la qualité des soins.
- De la recherche psychosociale dans le domaine du cancer.
Le domaine des maladies infectieuses est aussi prioritaire, notamment les
hépatites C, les infections à VIH et les infections à HPV. Cependant, il serait
utile de coordonner les activités de recherche en cours dans ces domaines,
en particulier avec l’Institut Pasteur de Tunis, la faculté de Médecine de
Monastir, où il y a un laboratoire de référence en génétique, et l’ONFP.
Donc, tout projet abordant le domaine du cancer ou des maladies infectieuses
devrait prendre en compte les axes prioritaires mentionnés ci-dessus.
Les projets à connotation recherche scientifique devraient plutôt être financés
à travers d’autres canaux tels que la collaboration inter universitaire, les
appels d’offre pour des recherches multicentriques. En effet, l’intégration de
ces recherches dans un projet de coopération internationale les exposerait à
des lourdeurs administratives et gestionnaires, avec les risques engendrés
pour la bonne marche de ces études.
28

Annexe 1
COOPERATION ITALO-TUNISIENNE
Projet « Assistance technique à l’Hôpital Habib Thameur et à l’Institut de
Cancérologie Salah Azaiez »
MISSION D’EVALUATION FINALE
TERMES DE REFERENCE
1. INTRODUCTION:
Le projet « Assistance technique à l’Hôpital Habib Thameur et à l’Institut
de Cancérologie Salah Azaiez » a été approuvé le 30.07.98 par le Comité
Directeur de la Direction Générale pour la Coopération au Développement du
Ministère italien des Affaires Etrangères avec un financement du
Gouvernement italien d’un montant de 2,3 milliards de Lires (1.18 millions
d’Euros ). La partie tunisienne a contribué à la réalisation du projet mettant à
disposition le personnel du Service de Gastroentérologie et du Laboratoire
d’Immunologie de l’Hôpital Habib Thameur et de l’Institut de Cancérologie
Salah Azaiez et les locaux d’un bureau auprès de l’Hôpital Habib Thameur. Le
projet a effectivement démarré en octobre 2000 par la prise en fonction du
consultant italien qui devait assurer la coordination du programme.
L’organisme exécuteur du projet, est le Ministère de la Santé Publique par le
biais des deux Hôpitaux concernés. L’organisme réalisateur du projet est le
CIRPS qui a assuré la coordination des activités sur place et en Italie.
Les objectifs prévus par le projet sont :
Pour l’Hôpital Habib Thameur:
Soutien au Service de Gastroentérologie en tant que Centre de
référence pour l’enseignement universitaire et post-universitaire et
comme établissement de référence pour d’autres hôpitaux ;
Renforcement du Laboratoire d’Immunologie en tant que centre de
référence pour les structures décentralisées aussi bien que centre
d’études et recherches dans le domaine des carences immunologiques,
génétiques et pathologies connexes ;
Formation de médecins et techniciens tunisiens dans le domaine de la
gastroentérologie, de l’immunologie et de la biologie moléculaire ;
Formation “on the job” de personnel tunisien ;
29

Renforcement du système de surveillance épidémiologique et de
prévention des tumeurs du colon rectum.
Pour l’Institut de cancérologie Salah Azaiez:
Soutien à une campagne de dépistage du cancer du col de l’utérus dans
trois régions du Pays ;
Institution d’un Registre des tumeurs pour les susmentionnées trois
Régions de la Tunisie ;
Renforcement du diagnostic pour le dépistage du cancer du sein ;
Formation et spécialisation du personnel de santé tunisien ;
Soutien à une étude sur la tipisation et la prévalence d’infections
gynécologiques, en particulier pour le papilloma virus (HPV) ;
Education sanitaire pour le personnel de santé et pour la population en
général;
Réalisation d’une base de données qui comprenne le développement
d’un système d’informatisation territoriale (SIG).
L’initiative de coopération est divisée en cinq composantes :
• Fourniture d’équipements, constitués d’appareillages et de matériel de
laboratoire ;
• Fourniture et production de matériel didactique pour les activités
d’éducation et d’information ;
• Formation de personnel de santé en Tunisie et en Italie ;
• Fourniture de deux véhicules pour les activités de supervision, enquêtes
épidémiologiques et éducation sanitaire ;
• Assistance technique au Service de Gastroentérologie et du Laboratoire
d’Immunologie de l’Hôpital Habib Thameur et de l’Institut de
Cancérologie Salah Azaiez.
2. MANDAT DE LA MISSION D’EVALUATION
La mission d’évaluation, réalisée en conclusion des activités, devra faire un
bilan sur la conception du projet, sur son efficacité, ainsi que sur la capacité de
l’initiative d’être réalisée comme elle a été conçue à l’origine, et enfin, sur les
raisons pour lesquelles le projet n’a pas été conclu comme prévu.
La mission devra vérifier le degré de réalisation des principales composantes
de l’initiative, en s’arrêtant en particulier sur les problématiques suivantes :
Conformité des équipements (matériel de laboratoire, didactique et
d’éducation sanitaire) aux besoins réels des bénéficiaires.
Détermination correcte des critères de sélection des bénéficiaires des
enquêtes épidémiologiques concernées par l’initiative.
Efficacité et conformité de l’assistance technique au Service de
Gastroentérologie et du Laboratoire d’Immunologie de l’Hôpital Habib
Thameur et de l’Institut de Cancérologie Salah Azaiez.
30

Efficacité et conformité des activités de formation, par rapport aux objectifs
indiqués dans le projet.
3. BUT DE L’EVALUATION
La mission d’évaluation devra analyser chacun des composantes et souscomposantes
du projet, selon les critères indiqués par l’OCSE/DAC et adoptés
par la Coopération italienne :
• La Pertinence du projet qui comprend une analyse des capacités de
l’initiative de s’adapter au contexte général, spécifique et institutionnel.
L’évaluation portera, en particulier, sur la clarté avec laquelle ont été
identifiés, dans le projet, les objectifs, la stratégie de l’intervention, les
composantes et sous-composantes, et enfin, les activités.
Celle-ci devra se concentrer sur i) l’identification correcte de tous les
stakeholders et surtout des bénéficiaires et ii) sur la conformité de
l’encadrement institutionnel du projet.
L’évaluation devra en outre s’exprimer sur la relation entre les problèmes
existants dans le pays sur la thématique et les objectifs identifiés, en
encadrant une telle thématique dans le contexte du secteur.
La mission d’évaluation devra tenir compte pour finir i) du contexte
général (les caractéristiques structurelles et dynamiques du secteur, le lien
existant avec d’autres secteurs, la politique sectorielle du Gouvernement en
rapport avec ce qui a été réalisé dans la lutte contre les tumeurs); ii) le
contexte spécifique à travers une recherche sur des actions parallèles faites
par le Gouvernement tunisien dans les secteurs de la cancérologie et de la
gastroentérologie.
• L’Efficience qui évalue :
le rapport entre les activités et les objectifs, examinant l’utilisation
appropriée des ressources prévues pour atteindre les objectifs attendus ;
l’analyse de la durée du projet par rapport à ce qui est prévu par le
chronogramme des activités ;
l’organisation, la gestion et le monitorage des activités effectuées par la
structure d’organisation et par les différents acteurs concernés dans les
différents stades de l’exécution du projet en rapport avec les activités et les
résultats prévus ;
l’analyse des activités en rapport avec la gestion financière et
l’assistance technique, en tenant compte des problématiques rencontrées
durant son exécution.
• L’Efficacité qui évalue :
le rapport entre les objectifs spécifiques et l’objectif général du projet pour
déterminer dans quelle mesure les résultats du programme ont contribués à
31

l’atteinte de l’objectif général, en se référant à des indicateurs déjà établis, ou
éventuellement à établir.
En particulier la mission, en se référant à tous les indicateurs vérifiables, devra
concentrer ses évaluations sur :
i) quels sont les résultats de l’intervention et ceux qui en ont bénéficié (en
indiquant les facteurs positifs et négatifs) ;
ii) dans quelles mesures tels résultats ont contribué à l’atteinte de l’objectif
spécifique de l’initiative ;
iii) si des résultats ou des bénéficiaires qui n’étaient pas prévus à l’origine
iv)
du projet ont été atteints ;
quelles mesures le MSP devra adopter pour améliorer dans les jours a
venir l’efficacité d’un éventuel programme avec des caractéristiques
similaires ;
v) quelles mesures d’accompagnement, enfin, devraient être adoptées par
le Gouvernement pour consolider les résultats atteints.
• La coordination qui analyse les relations existantes au niveau stratégique et
opérationnel entre le projet financé par la Coopération italienne et les
principaux programmes financés par les bailleurs de fonds et/ou par les
agences multilatérales dans le même secteur d’intervention.
• L’impact qui évalue sur le plan quantitatif et qualitatif les effets globaux du
projet. Il est évident qu’une telle analyse, pour qu’elle puisse donner des
résultats crédibles, devrait être effectuée quelques années après la fin des
activités. Cependant, il est possible à travers des entretiens et analyses
adressées aux différents acteurs concernés de lire au moins les effets
négatifs et/ou positifs que l’initiative a réussi à produire dans une période
limitée.
• La viabilité qui analyse dans quelle mesure les bénéfices produits par
l’initiative continuent même après que l’aide du bailleur de fonds a cessé et
quels sont les facteurs principaux qui ont influencé l’atteinte ou pas de la
viabilité du projet, tels que les mesures d’accompagnement de l’initiative,
l’intégration socioculturelle, les capacités des institutions préposées à ce
secteur dans la gestion et l’acquisition des ressources humaines et
financières.
4. MODALITE’ D’EXECUTION :
La mission d’évaluation sera composée de deux experts dont un qui est nommé
par la partie italienne et un désigné par la partie tunisienne. Ces deux
institutions se chargeront mutuellement du financement de la mission qui
durera 4 semaines d’après le schéma ci-joint :
Phases d’évaluation – n° de semaines 1ère 2ème 3ème 4 ème
32

Tunis - prise de contact avec les autorités tunisiennes
et la coopération italienne pour la collecte des
données disponibles.
Inspection des lieux dans les cinq Gouvernorats, aux
Directions Régionales du MASS et aux Associations
en faveur des handicapés.
Rédaction du rapport provisoire et exécution d’un
séminaire de « debriefing »
Rédaction du rapport final
X
X
X
X
X
5. RAPPORTS :
La langue qui sera utilisée pour la rédaction des rapports est la langue
française.
Le rapport provisoire sera réalisé en dix exemplaires qui seront distribués aux
services compétents du MSP et de la Coopération italienne à Tunis pour
pouvoir discuter le contenu avec les autorités tunisiennes et les experts de la
coopération italienne au cours du « debriefing » durant lequel les experts vont
exposer les résultats des analyses effectuées.
Le rapport final sera rédigé dans sa version définitive en tenant compte des
observations ressorties durant le debriefing et sera transmis en dix exemplaires
à la DGCS/Unité d’Evaluation et via e-mail au bureau de la Coopération
italienne à Tunis et au MSP.
Le rapport sera composé i) d’une synthèse, ii) du texte principal avec la
description du projet, des objectifs de l’évaluation et les critères qui ont été
adoptés (la pertinence, l’efficience, l’efficacité, la viabilité, l’impact et la
coordination) des iii) conclusions et recommandations et des iv) conclusions
acquises suite à l’évaluation pour qu’elles puissent donner des éléments pour la
rédaction et la réalisation d’éventuels nouveaux projets soit pour une deuxième
phase de l’initiative aussi bien que pour des projets qui interviennent dans des
autres régions.
Le rapport devra inclure enfin, a) les termes de référence de la mission, b) les
noms des deux experts chargés de l’évaluation avec les relatifs CV, c) la
méthodologie appliquée durant l’évaluation, d) la carte géographique de la
zone de référence de l’initiative, e) la liste des personnes et des organismes
consultés, f) les annexes techniques, les données statistiques, graphiques, etc…
6. LES EXPERTS CHARGES DE LA MISSION
Les experts chargés d’effectuer la mission d’évaluation devraient posséder les
conditions requises suivantes :
33

• Diplômes : maîtrise en médecine.
• Langue : parfaite connaissance de la langue française.
• Expérience de travail : une excellente connaissance de la méthodologie de
suivi et évaluation des programmes et des projets.
• Expériences professionnelles :
• Au moins 5 ans dans le secteur de la formulation, suivi, gestion et
évaluation de projets ;
• Expérience dans l’éducation sanitaire et/ou lutte aux tumeurs
• Expérience en formation de personnel sanitaire
• Dans le renforcement d’institutions publiques dans l’activité de la
recherche en cancérologie
Les deux experts pourront avoir un profil complémentaire à fin de compléter au
sein de l’équipe les qualifications et l’expérience requises.
34

Annexe 2
CURRICULUM VITAE
1. Surname : Macor
2. Name : Giorgio
3. Date of birth : 1-4-1948
4. Nationality : Italian
5. Civil status : Married
6. Address: Turin (Italy), Via Po 28, 10123
ph: 00390118124138 / 00393331703373
email: giomaco@tin.it / giomaco@hotmail.com
7. Education :
Institutions :
Torino University
Date: from(months/year)
to (months/year)
Oct / 1974
Jun / 1977
Degree(s) or diploma(s) : Specialisation in Clinical Oncology
Institutions :
Torino University
Date: from(months/year) Oct / 1967
to (months/year) Jun / 1973
Degree(s) or diploma(s) : Degree in Medicine and Surgery
7. Language skill: (Mark 1 to 5 for competence, where 5 is the highest)
Language Passive Spoken Written
Italian 5 5 5
English 4 4 4
French 4 4 4
Spanish 2 1 1
8. Membership of professional bodies:
The Medical Council, Torino Province
9. Other skills (e.g. computer literacy, etc.): Knowledge of word, excel and other
writing/figures programs.
10. Present position:
Consultant
11. Key qualifications:
State board examination for Consultant (1981, successful, 100/100) and for Director
(1988, successful, 85/100) of Internal Medicine Hospital Department in Italy. 29 years
35

of experience in Internal Medicine, 24 years of experience in management and
monitoring of Heath Co-operation Programmes in developing countries.
Institutions :
State Board Examination, Rome
Date: from(months/year) 1988
Degree(s) or diploma(s) : Director in Internal Medicine Hospital Department
Institutions :
State Board Examination , Rome
Date: from(months/year) 1981
Degree(s) or diploma(s) : Consultant in Internal Medicine Hospital Department
12. Professional experience:
Date: from(months/year) February 2004 - September 2004
to (months/year) March 2005 – June 2005
Location
Egypt, Italy, France, Turkey, Morocco, Algeria, Tunisia,
Jordan, Lebanon, Syria
Company
Abaton – Danish Management
Financing Agency EC
Position
Consultant
Description
Monitoring mission of UE funded projects within the health
sector of the EUMEDIS programme
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Financing Agency
Position
Description
October 2003
June 2005
Vietnam, India, East Timor
Sogreah
EC
Consultant (External monitoring of EU projects)
Monitoring missions of UE funded projects
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Financing Agency
Position
Description
January 2005
February 2005
Sri Lanka
CISP - Italian NGO
CISP
Consultant
Feasibility mission for health/rehabilitation projects in favour
of Tsunami affected people in the South-West coast.
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Financing Agency
January 2003
November 2004
Various locations
Abaton – Danish Management
EC
36

Position
Description
Consultant (External monitoring of EU projects)
Monitoring missions of UE funded projects, respectively to:
Senegal (January)
Central African Republic (February)
Cameroun (June)
Gabon (July)
Uganda (September)
Zimbabwe (November)
Congo Brazzaville (January 2004)
Central African Republic (July 2004)
Democratic Republic of Congo (November 2004)
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Financing Agency
Position
Description
November 2002
December 2002
Lebanon (Beirut) and Syria (Damascus, Homs, Tartus)
CISP - Italian NGO
CISP
Consultant
Feasibility mission for health projects.
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Financing Agency
Position
Description
July 2002
August 2002
Tunisia
Italian Co-operation, Ministry of Foreign Affairs
Italian Co-operation, Ministry of Foreign Affairs
Consultant
Feasibility study and drawing up of a project on increasing
the job opportunities of handicapped people.
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Financing Agency
Position
Description
March 2002
September 2002
Various locations
Abaton – Danish Management
EC
Consultant (External monitoring of EU projects)
Monitoring missions of UE funded projects, respectively to:
Guinea (March-April)
Uganda (April – May)
Benin (June-July)
Niger (September)
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Financing Agency
February 2002
March 2002
Peshawar (Pakistan) and Kabul (Afghanistan)
CISP - Italian NGO
CISP
37

Position
Description
Consultant
Feasibility mission for health projects in partnership with
Pakistani and Afghan NGOs, respectively on TB control
program and on a rural health service by mobile clinics.
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Financing Agency
Position
Description
June 2001
December 2001
Beirut, Lebanon
CISP - Italian NGO
EC ECHO, Italian Ministry of Foreign Affairs
Project Manager and Medical Co-ordinator
Upgrading and equipping of the emergency services of
Balsam hospital, Tyre area, South Lebanon, run by the
Palestinian Red Crescent Society – Lebanon branch.
Implementation of an emergency medicine system in Akkar,
North Lebanon, in partnership with the Lebanese Red Cross.
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Financing Agency
Position
Description
March 2001
October 2001
Various locations
Abaton – Danish Management
EC
Consultant (External monitoring of EU projects)
Monitoring missions of UE funded projects, respectively to:
Thailand, Cambodia, Laos (March - April)
Uganda (April – May)
Vietnam (September)
Lebanon (October)
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Financing Agency
Position
Description
July 2000
March 2001
Beirut, Lebanon
CISP - Italian NGO
EC ECHO
Project Manager and Medical Co-ordinator
Implementation of a new ambulance station in Masghara,
South West Bekaa valley
Responsible of the relations with the Ministry of Health of
Syria for identifying health projects in the field of emergency
medicine and of Primary Health Care among the Bedouins in
Eastern Syria.
Responsible of the analysis of the health structures, both
governmental and private, in the previously occupied area in
South Lebanon, with special attention paid to the emergency
services. As a result of the study a program was prepared on
the emergency medicine, forwarded to the Italian Cooperation
and eventually funded.
38

Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Financing Agency
Position
Description
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Financing Agency
Position
Description
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Financing Agency
Position
Description
Apr 2000
Jul 2000
Tibet, China
CISP (Italian NGO)
Italian Cooperation, Ministry of Foreign Affairs
Project Manager and Medical Co-ordinator
“ Development of Emergency Medicine in Tibet, China”
Jun 1999
Feb 2000
Lebanon
CISP (Italian NGO)
EC ECHO
Project Manager and Medical Co-ordinator
Various projects with the Palestinian Red Crescent Society
and National and Local Authorities as local counterparts
- Restoring the Gyn. ward and the delivery room of the Al
Hamshary hospital in Saida.
- Implementation of a Respiratory Phisiopathology Unit in
Chekka, North Lebanon.
- Implementation of an Intensive Care Unit and restoring
the O.T, in Haifa hospital, Beirut;
- Responsible for the drawing of an emergency system with
ambulance transports in Akkar (North Lebanon), with the
Lebanese Red Cross and the Ministry of Health as local
partners. A co-financed project was forwarded to the
Italian Co-operation, and eventually funded.
Jan 1998
Jan 1999
Tibet, China
CISP (Italian NGO)
Italian Cooperation, Ministry of Foreign Affairs
Project Manager and Medical Co-ordinator
“Development of Emergency Medicine in Tibet, China”
- Providing medical equipment and training to the Lhasa
regional referral hospital and to 4 district hospitals, for the
Emergency department.
- Providing medical equipment and training for an Intensive
Care Unit in Lhasa regional referral hospital.
- Equipping and organising an Ambulance system, involving
the Lhasa district and four out of six districts of Tibet
Autonomous Region.
- Training in Emergency Medicine to medical doctors,
nurses, village doctors and maintenance technicians.
- Production and translation, in both Chinese and Tibetan
languages, of the teaching material for all the abovementioned
training courses and of the self-evaluation scheme.
39

- Responsible of the regular monitoring and supervision of
the emergency services of the Lhasa district and of four out
of six districts of Tibet Autonomous Region.
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Position
Description
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Position
Description
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Feb 1991
Jun 1994
Pakistan
Italian Cooperation for Development, Ministry of Foreign
Affairs
Project Manager, Medical Co-ordinator, Epidemiologist, TB
expert.
TB control program among Afghan Refugees in NWFP
- Consultant with all health facilities involved in TB cases
diagnosis and treatment, the duty included monitoring and
evaluation of laboratory and health local services.
- Supervision and responsibility of laboratory activities,
including training and cultures and sensitivity tests to TB
drugs.
- X-rays reading.
- To assess the epidemiological trends among both the
Afghan Refugees and the Pakistani population, with
particular attention paid to the infectious cases. A
tuberculin survey was held in NWFP.
- To prepare statistics and to evaluate the success rate by
district and by agency, yearly, and to organize a data
collection system.
- To manage a 56 people staff (including medical doctors,
microbiologists, lab technicians, administration, store and
workshop).
- Consultancy with the NWFP Health Ministry on TB
Control Program implementation, training, data collection
and planning, according to WHO recommendations.
Oct 1988
Dec 1988
Malaysia
Ifagraria Spa
Health Adviser
“Pahang Barat Master Plan Project” with the duty of
monitoring and analysing the health facilities of seven out of
ten districts of the Pahang State, the service improvement and
the relative costs. Such evaluation was then included in a
multidisciplinary Master Plan of the area.
Nov 1982
Dec 1985
Ethiopia
Italian Cooperation for Development, Ministry of Foreign
Affairs
40

Position
Description
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Position
Description
Deputy Medical Co-ordinator, Physician
Asella (Arssi) Hospital
- Head of General Medicine Ward and OPD;
- Head of TB Ward and OPD;
- Responsible of the regular monitoring and of the training on
General Medicine of the paramedical staff of the hospital
and of the Regional Rural Health Centres.
- Responsible of the regular monitoring and of the training on
infectious diseases for the staff of the Rural Health Centres.
Jan 1982
Jul 1982
Thailand
Italian Cooperation for Development, Ministry of Foreign
Affairs
Programme Manager, Physician
Ta Pra Ya Hospital for the Cambodian refugees and for the
local population
- Responsible of the co-ordination with all other NGOs and
UN bodies operating with the refugees along the Cambodian
border.
- Responsible of the General Medicine Ward and OPD.
- Responsible of the Paediatrics Ward and OPD.
- Responsible of the TB Ward and OPD.
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Position
Description
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Position
Description
Date: from(months/year)
to (months/year)
Location
Company
Position
Oct 1980
Nov 1980
Thailand
Caritas International
General Practitioner
Programme assisting rural area population along Cambodian
border
June 1987
June 1999
Italy
Pinerolo Hospital (Torino)
Consultant
General Medicine Department. The duties included the
medical ward, the emergency services and the casualties, the
TB and pneumology, the general medicine and the
endocrinology out patients departments.
Mar 1974
Jun 1987
Italy
Pinerolo Hospital (Torino)
Physician
41

Description
General Medicine Department
24/06/2005
Giorgio Macor
CURRICULUM VITAE
NOM : HSAIRI
PRENOM : Mohamed
NÉ LE : 21 Décembre 1957 à Sfax
NATIONALITÉ : Tunisienne
ETAT CIVIL : Marié, père de deux enfants.
ADRESSE :
Institut National de la Santé Publique,
5-7, Rue Karthoum, Bloc IV. Le Diplômat - 1002 Le Belvédére – Tunis.
Tél : (00) (216) (1) 787-414/800-506 - Fax : (00) 216) (1) 795-889.
Email : mohamed.hsairi@rns.tn>
ADRESSE PERSONNELLE : 1, Rue El Jahedh , le Bardo 2000- Tunis
Professeur en Médecine Préventive et Sociale – Faculté de
Médecine de Tunis – Institut National de Santé Publique.
Spécialiste en Médecine Préventive : 1987
Maîtrise en Statistique, Informatique et Epidémiologie – Paris Sud –1990
Directeur du Département d’Economie et de Planification Sanitaire à
l’Institut National de la Santé Publique
Ancien membre du conseil d'administration de l'Association des
Epidémiologistes de Langue Française.
Responsable du certificat d'études complémentaires (C.E.C) de
Méthodologie Statistique et Epidémiologique 1990-2000.
Responsable d’une unité de recherche : Epidémiologie des cancers en
Tunisie.
Stages de perfectionnement en épidémiologie :
42

• Octobre 1986 - Octobre 1987 : - Unité INSERM
88 - Paris
(Directeur Pr. Marcel Goldberg)
• Octobre 1989 - Octobre 1990 : - Unité INSERM
167
(Directeur:Professeur:Joseph
LELLOUCH)
LANGUES ETRANGERES MAITRISEES :
Français
Anglais
LOGICIELS MAITRISES :
-MS Office (Excel, Word, Access, Power Point)
- SAS, SPSS, STATA, Epi info, Epi MAp
EXPERTISE :
• Evaluation du fonctionnement des centres de santé de
base offrant des prestations périnatales – (Evaluation à l'échelle
nationale) – 1991 – DSSB/UNICEF.
• Recruté en tant que consultant (OMS) pour initier une
étude sur l’évaluation de la charge de morbidité à Bahrain.( Novembre
2002)
• Recruté en tant que consultant (OMS) pour
l’évaluation post- introduction du vaccin contre l’hépatite B au
Pakistan ( Mai 2003)
• Incidence et coût de l'hydatidose chirurgicale en
Tunisie (enquête nationale 1995 – DSSB/OMS
• Enquête MICS 2 sur la santé et le bien être de la mère
et de l'enfant (enquête nationale auprès de 30.000 ménages) – 2000,
DSSB/UNICEF.
43

• Recruté en tant que consultant (ONUSIDA) pour
l’élaboration d’un rapport sur le diagnostic de la situation en matière
d’infection à VIH/SIDA en Tunisie (2004).
RESPONSABLE DE PROJETS D'ENVERGURE NATIONALE :
• Evaluation de la charge de morbidité en Tunisie :
Projet mené par l'Institut National de la Santé Publique, en
collaboration avec la Banque Mondiale – 1995 -1996.
• Elaboration de la stratégie de lutte contre le cancer.
• Etude de la situation épidémiologique des cancers en
Tunisie : Projet INSP – Ministère de la Recherche scientifique et de la
technologie
• Evaluation par les usagers et les prestataires de la
qualité des soins dans les hôpitaux régionaux : INSP/DEP – Financé
par le projet sectoriel santé.
PRINCIPALES PUBLICATIONS SCIENTIFIQUES :
HSAIRI M, MAALEJ M, ACHOUR N. BACCAR MA, BEN ROMDHANE H,
BOUACHA H, NACEF T. Effets respiratoires de la pollution atmosphérique
dans deux quartiers populaires du Grand Tunis. Enquête en milieu scolaire.
Tunisie Médicale,1996,47;119-124.
HSAIRI M. LUCE D, FOINT D, RODRIGUEZ J, BRUGERE J, LECLERE A.
Risk factors for simultaneous carcinoma of the head and neck. Head and
Neck,1989, N°11, 420-430.
HSAIRI M. KAUFFMAN F, CHAVANCE M, BROCHARD P. Personal factors
related to the perception of occupational exposure: An application of Job
Exposure Matrix. International Journal of Epidemiology, 1992, 21: 972-979.
HSAIRI M, ZOUARI B. Niveaux et causes de mortalité dans la ville de
Sousse. Tendances de 1961-1983. Revue Idées, Supplément N°6,1986: 5-
6.
44

ACHOUR N, HSAIRI M. Le tabagisme. Tunisie Médicale, 1991, N°69.
Rapport XXème Congrès Médical Maghrébin 1991.
HSAIRI M. Les cancers. Tunisie Médicale, 1991, N°69. Rapport XXème
Congrès Médical Maghrébin 1991.
HSAIRI M. Les maladies respiratoires. Tunisie Médicale, Rapport XXème
Congrès Médical Maghrébin 1991.
ZBIBA M, HSAIRI M. Les accidents. Tunisie Médicale, 1991, N°69-Rapport
XXème Congrès Médical Maghrébin, 1991.
HSAIRI M. CHAHED MK, BCHIR A, DAMMAK J, KILANI T, KEBIR A,
KAMEL N, DZIRI CH, SIDHOM M. Incidence chirurgicale de l'hydatidose en
Tunisie (1988-1992). Tunisie chirurgicale, 1996, 1:20-26.
FAKHFAKH R, HSAIRI M, BEN ROMDHANE H, ACHOUR N, BEN
AMMAR R, ZOUARI B, NACEF T. Le tabagisme des étudiants en médecine
en Tunisie: tendance des comportements et attitudes. Cahiers Santé,
1996,6: 37-42
BEN SLAMA F, HSAIRI M, ACHOUR N, ACHOUR A, NACEF T. Les
dépenses et la consommation alimentaire chez les sportifs lycéens pendant
et en dehors du mois de Ramadhan. Effets du jeun sur la performance.
Tunisie Médicale, 1993, 71, 85-89.
HSAIRI M. BEN SLAMA F, BEN RAYANA C, FAKHFAKH R, BEN
ROMDHANE H, VESTER A, KALLEL Z, ACHOUR N. Prévalence du goître
endémique dans une région du Nord-Ouest de la Tunisie - 1993. Tunisie
Médicale, 1994,72,663-670.
HSAIRI M, BOUACHA H, LOUZIR B. Protocole et réalisation d'une enquête
étiologique. Tunisie Médicale, 1988, N° 66, 87-920.
HSAIRI M, BEN HAMIDA A, BOUACHA H. Protocole d'une enquête
étiologique: Analyse des données. Tunisie Médicale, 1988, N° 66, 747-750.
HSAIRI M, NACEF T, BEN SLAMA F, ACHOUR A, ACHOUR N. Les biais
dans les enquêtes étiologiques. Comment les identifier et les éviter Revue
Idées, 1992, N° 34, 23-25.
45

BEN HAMIDA A, MRAD S, BEN HAMIDA L, HSAIRI M. ZOUARI B, NACEF
T. La valeur diagnostique des examens médicaux et leur utilisation : validité
externe. Tunisie Médicale, 1992,70, 321-324.
HSAIRI M, BEN HAMIDA A, DAMAK J, BEN ROMDHANE H, ACHOUR A,
ACHOUR N. Protocole d'échantillonnage d'une enquête épidémiologique
de population. Tunisie Médicale,1994,72,1,29-32.
HSAIRI M, BEN ABDALLAH M, BEN HAMIDA A, FAKHFAKH R, BEN
SALAH A, ENNIGROU S, ACHOUR N, GACHEM A. Actes du séminaire
d'initiation au logiciel - EPI-INFO. Tunisie Médicale, 1996,74:367-372.
HSAIRI M, M.K. CHAHED, A. BCHIR, ACHOUR N. Epidémiologie de
l'echinococcose en Tunisie. Tunis. Chir. Spécial 18è Congrés de chirurgical
1997.
HSAIRI M, M.K. CHAHED, M. KILANI, A. BCHIR, ACHOUR N. Prévention
de l'échinococcose. Tunis. Chir. Spécial 18è Congrés de chirurgie 1997.
M.K. CHAHED, HSAIRI M, M. SOLTANI, A. BCHIR, J. DAMMAK, Ch.
DZIRI, M. SIDHOM. Distribution géographique du risque de contamination
par l'hydatidose en Tunisie et estimation du coût chirurgical. Tunis. Chir.
1998:n°3:124-133;
R. FAKHFAKH, HSAIRI M, H. BEN ROMDHANE, N. ACHOUR. Mortalité
attribuable au tabac en Tunisie 1997. La Tunisie Médicale – Vol.79 –
n°08/09/2001:408-412.
R. FAKHFAKH, H. BEN ROMDHANE, HSAIRI M, N. ACHOUR, T. NACEF.
Tendances de la consommation tabagique en Tunisie. Eastern
Mediterranean Health Journal, Vol.6,N°4,2000.
HSAIRI M, R. FAKHFAKH, M. GHYOULA, M. BEN ABDALLAH, N.
ACHOUR. Coût efficacité des stratégies de dépistage du cancer du col
utérin en Tunisie. La Tunisie Médicale – Vol. 78,n°10 2000:557-561.
HSAIRI M, FAKHFAKH R, CHAHED M K, ZHENI S, SELLAMI A, JLIDI R,
ACHOUR N.
Place du dépistage de masse du cancer du sein par la mammographie en
Tunisie.
Journal d’Economie Médicale 2002, 20.
FAKHFAKH R, AOUINA H, GHARBI L,HSAIRI M, ACHOUR N, LAGRUE
BOUACHA H,
Dépendance tabagique et troubles anxio-dépressifs chez le fumeur tunisien:
46

Rev Mal resp 2003 ;20 :850-7
HSAIRI M, FAKHFAKH R, BELLAAJ R, ACHOUR N,
Connaissances, attitudes et comportements des femmes vis-à-vis du dépistage du cancer
du sein
Eastern Health Journal,2003,9 :87-98
HSAIRI M, FAKHFAKH R, BELLAAJ R, ACHOUR N,
Connaissances et participation des médecins et sages-femmes de première ligne vis-à-vis
du dépistage du cancer du sein
Eastern Mediterranean Health Journal,2003,9 :87-98
47

Annexe 3
22/07/05
Réunion de démarrage de la mission au Ministère du Développement et de la
Coopération Internationale, avec la participation de :
- Pavone Lorenzo (Bureau Coopération de l’Ambassade d’Italie)
- Farhat Ben Ayed (ISA)
- Hichem Abdesselem (Unité Coopération Ministère de la Santé)
- Amor Jilani (Min. Dév. Coop. Int.)
- Salem Akraut ( « « « « )
- Emna Aroar ( « « « « )
23/07/05
Entretien avec Khaled Ben Romdhane, chef du service d’histopathologie à
l’Institut Salah Azeiez (ISA).
Entretien avec Mansour Ben Abdallah, chef du service d’épidémiologie et
d’informatique médicale à l’ISA, et avec Zehani Seifallah (gestion du registre
de cancers pour le Nord de la Tunisie).
26/07/05
Entretien avec Abdeljabbar Ghorbel, chef du service de gastro-entérologie et
endoscopie digestive à l’hôpital H.T. Visite du service d’endoscopie.
Entretien avec Radhia Kastally, chef du laboratoire d’immunologie à l’hôpital
H.T.
27/7/05
Entretien avec Abdelmajid Ben Hamida, directeur de la formation à l’ONFP
(Office National de la Famille et de la Population).
Entretien avec Amor Saadi, chef du service de radiologie à l’ISA.
Entretien avec Khaled Rahal, chef de service de chirurgie et ancien président
du comité médical de 1998 à 2004 (et donc pour la période du projet) à l’ISA.
28/7/05
Visite à l’hôpital public régional (laboratoire de anatomie pathologique) de
Menzel Bourguiba.
Entretien avec Latifa El Ouertani, chef du service d’histopathologie, Fauzia
Khliri, sage femme de supervision pour le dépistage du cancer du col de
l’utérus, Chiheb Salhi, directeur de l’hôpital régional de Menzel Bourguiba.
1/8/05
Entretien avec Farhat Ben Ayed, chef de service de médecine carcinologique
à l’ISA. Visite de la banque de tumeurs.
48