Imprimer un formulaire de demande - Le Conseil Général de la ...
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Direction <strong>Général</strong>e Adjointe chargée <strong>de</strong>s Affaires Sociales - DAPAPH<br />
Bureau <strong>de</strong>s Personnes Agées et Maintien à domicile<br />
Centre administratif départemental<br />
Boulevard Chevalier Ste-Marthe<br />
B.P. 679 - 97262 FORT-DE-FRANCE CEDEX<br />
DOSSIER<br />
(tableau réservé au<br />
<strong>Conseil</strong> <strong>Général</strong>)<br />
AS/N° :...................<br />
APA/N° :.................<br />
Volet 1<br />
DEMANDE D’ABONNEMENT AU RÉSEAU DE TÉLÉ-ASSISTANCE<br />
(envoyer les 3 volets à l’adresse ci <strong>de</strong>ssus indiquée ou les déposer à <strong>la</strong> mairie <strong>de</strong> votre rési<strong>de</strong>nce)<br />
DEMANDEUR<br />
Nom : ........................................................................<br />
Prénoms : ..................................................................<br />
Surnom habituel : .....................................................<br />
Date <strong>de</strong> naissance : ...................................................<br />
N° S.S.<br />
CONJOINT<br />
Nom : ........................................................................<br />
Prénoms : ..................................................................<br />
Surnom habituel : .....................................................<br />
Date <strong>de</strong> naissance : ...................................................<br />
N°S.S.<br />
Adresse complète : ...........................................................................................................................................<br />
....................................................................................... Tél.(obligatoire) : ........................................................<br />
Ressources annuelles du foyer : ................................. Organismes payeurs : ..................................................<br />
(Joindre obligatoirement à <strong>la</strong> présente <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>un</strong> justificatif <strong>de</strong>s ressources <strong>de</strong> toutes les personnes vivant dans <strong>la</strong> maison)<br />
Isolement total : oui non Temporairement isolé : oui non<br />
(Si vous n’êtes pas isolé(e) totalement, remplir obligatoirement le tableau ci-<strong>de</strong>ssous)<br />
Nom et Prénom <strong>de</strong>s personnes<br />
vivant au foyer<br />
Lien <strong>de</strong> parenté avec le <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ur Date <strong>de</strong> naissance Profession<br />
Renseignements Type d’habitat maison appartement<br />
complémentaires Etat <strong>de</strong> santé vieillesse handicap ma<strong>la</strong>die<br />
(obligatoires) Dép<strong>la</strong>cement facile difficile impossible<br />
à l’intérieur du logement<br />
Pourriez-vous utiliser <strong>un</strong>e télécomman<strong>de</strong> oui non<br />
Je soussigné(e) Madame, Monsieur ...................................................................................................................................................<br />
• atteste sur l’honneur l’exactitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s renseignements fournis et reconnais le droit au <strong>Conseil</strong> <strong>Général</strong> <strong>de</strong> les vérifier à tout<br />
moment,<br />
• m’engage à signaler tout changement intervenu dans ma situation,<br />
• déc<strong>la</strong>re avoir pris connaissance <strong>de</strong>s modalités <strong>de</strong> raccor<strong>de</strong>ment au réseau <strong>de</strong> télé-assistance figurant au verso.<br />
Fait à : ........................................................................................<br />
le ................................................................................................<br />
Pour complément d’information, prévenir :<br />
Signatures Madame :<br />
Monsieur :<br />
Nom : .........................................................................................<br />
Prénom : ....................................................................................<br />
Tél. : ..........................................................................................<br />
Nom : .........................................................................................<br />
Prénom : ....................................................................................<br />
Tél. : ..........................................................................................<br />
Partie réservée à <strong>la</strong> Mairie (CCAS)<br />
Déposé en Mairie le ...............................................<br />
Observations et cachet du CCAS<br />
Partie réservée au <strong>Conseil</strong> <strong>Général</strong><br />
Date <strong>de</strong> réception ....................................................<br />
Date <strong>de</strong> <strong>la</strong> commission d’ai<strong>de</strong> sociale :<br />
Décision <strong>de</strong> <strong>la</strong> Commission :<br />
Prise en charge Totale<br />
Partielle<br />
À charge du bénéficiaire<br />
Areborg : 05 96 56 44 37
Madame, Monsieur,<br />
Vous souhaitez être raccordé au réseau <strong>de</strong> Télé-Assistance mis en p<strong>la</strong>ce par <strong>Conseil</strong> <strong>Général</strong>. Il me paraît utile <strong>de</strong> vous<br />
apporter les quelques précisions suivantes .<br />
Qu’est-ce que <strong>la</strong> Télé-Assistance<br />
C’est <strong>un</strong> dispositif <strong>de</strong> sécurité.<br />
Au moyen d’<strong>un</strong> appareil transmetteur relié à votre poste téléphonique, et grâce à <strong>un</strong>e poire ou télécomman<strong>de</strong> portative, vous<br />
pourrez entrer en contact avec <strong>un</strong>e centrale si vous êtes en difficulté. Des opérateurs y sont à votre écoute 24h/24h et vous<br />
apporteront l’ai<strong>de</strong> que vous sollicitez ou que nécessite votre état.<br />
Qui peut en bénéficier<br />
• Toute personne seule ou tout couple âgé <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 60 ans vivant à domicile, disposant du téléphone et relié au réseau<br />
électrique E.D.F.<br />
• Toute personne handicapée à 80% reconnue par <strong>la</strong> COTOREP.<br />
Où déposer votre <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <br />
Vous pouvez faire parvenir votre <strong>de</strong>man<strong>de</strong> à l’adresse suivante :<br />
<strong>Conseil</strong> <strong>Général</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Martinique<br />
Direction <strong>de</strong> l’Ai<strong>de</strong> aux Personnes Agées et aux Personnes Handicapées<br />
Bureau <strong>de</strong>s Personnes Agées et Maintien à domicile<br />
Centre Administratif Départemental<br />
Bd Chevalier Ste-Marthe - 97262 Fort-<strong>de</strong>France Ce<strong>de</strong>x<br />
ou <strong>la</strong> déposer au Centre Comm<strong>un</strong>al d’Action Sociale <strong>de</strong> votre comm<strong>un</strong>e <strong>de</strong> rési<strong>de</strong>nce.<br />
Quels seront les frais à supporter (1)<br />
• Auc<strong>un</strong> frais si vos revenus annuels sont inférieurs ou égaux au montant du p<strong>la</strong>fond retenu pour l’attribution du minimum<br />
vieillesse.<br />
• <strong>Le</strong>s frais d’abonnement par mois si vos revenus sont compris entre le p<strong>la</strong>fond du revenu minimum vieillesse et <strong>un</strong>e fois et<br />
<strong>de</strong>mie ce p<strong>la</strong>fond.<br />
• <strong>Le</strong>s frais d’instal<strong>la</strong>tion payables <strong>un</strong>e fois, + <strong>la</strong> location du matériel et l’abonnement par mois, si vos revenus annuels sont<br />
supérieurs à <strong>un</strong>e fois et <strong>de</strong>mie le p<strong>la</strong>fond du revenu minimum vieillesse.<br />
Comment l’instal<strong>la</strong>tion sera t-elle effectuée<br />
<strong>Le</strong> <strong>Conseil</strong> <strong>Général</strong> a confié l’instal<strong>la</strong>tion et <strong>la</strong> gestion technique du dispositif à <strong>un</strong>e entreprise qui entrera en contact avec vous<br />
dès que <strong>la</strong> décision <strong>de</strong> raccor<strong>de</strong>ment lui aura été transmise.<br />
Un technicien <strong>de</strong> cette entreprise recueillera les informations que vous voudrez bien lui comm<strong>un</strong>iquer et procè<strong>de</strong>ra à l’instal<strong>la</strong>tion<br />
du matériel. Il vous initiera au fonctionnement <strong>de</strong>s appareils.<br />
Quelles sont vos obligations<br />
Essentiellement <strong>de</strong> respecter les consignes <strong>la</strong>issées par le technicien et faire connaître au <strong>Conseil</strong> <strong>Général</strong> tout changement <strong>de</strong><br />
votre situation (déménagement - modification <strong>de</strong> vos ressources, etc.)<br />
J’espère que ces présisions vous auront été utiles et souhaite que <strong>la</strong> Télé-Assistance contribue à l’amélioration <strong>de</strong> votre<br />
vie quotidienne.<br />
La Prési<strong>de</strong>nte du <strong>Conseil</strong> <strong>Général</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Martinque<br />
Toute information re<strong>la</strong>tive à <strong>la</strong> présente <strong>de</strong>man<strong>de</strong> ouvre <strong>un</strong> droit d’accès <strong>de</strong> vérification et <strong>de</strong> modification conformément aux dispositions <strong>de</strong> <strong>la</strong> loi n°78-17 du 06<br />
janvier 1978 re<strong>la</strong>tive à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
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