Cas clinique 13 - UMVF
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<strong>Cas</strong> <strong>clinique</strong> <strong>13</strong><br />
Madame M., âgée de 28 ans, a été hospitalisée le 31 décembre 1999 car elle était rebelle à un<br />
traitement par Augmentin (7 jours) puis érythromycine (5 jours) prescrit pour une toux sèche<br />
avec une petite dyspnée, et peut-être un vague point de côté droit, le tout ayant débuté il y a<br />
15 jours.<br />
C’est au décours de 3 jours d’hospitalisation en pneumologie qu’elle est transférée dans le<br />
service de rhumatologie et médecine interne où vous travaillez, du fait d’une monoarthrite du<br />
poignet droit, alors que la pathologie pulmonaire est considérée virale puis surinfectée par un<br />
pyogène, et semble s’estomper avec la poursuite de l’érythromycine.<br />
Dans ses antécédents, vous notez un psoriasis des coudes ; une aphasie transitoire durant<br />
2 jours, avec paralysie faciale, ayant fait proposer l’arrêt de la pilule œstroprogestative ; une<br />
fausse-couche il y a 2 ans ; une phlébite au décours de la fausse-couche ; et une polyarthrite<br />
ayant récidivée deux fois au début de l’année 1998, à deux mois d’intervalle, durant 10 jours,<br />
peu sévère, n’ayant touché que les mains, restée sans explication et étiquetée virale par un<br />
confrère.<br />
À l’examen, elle pèse 49 kg pour l,63 m. Elle n’est pas fébrile et se trouve en bon état général.<br />
L’auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. L’examen rhumatologique est normal en<br />
dehors d’une limitation en fin de mouvement et d’un discret gonflement du poignet droit. Le<br />
reste de l’examen <strong>clinique</strong> est normal.<br />
En pneumologie, elle a eu les examens suivants : VS : 42 mm la 1 re heure ; CRP : 12 mg/l ;<br />
GB : 3 400/mm 3 ; PNN : 60 % ; Ly : 30 % ; éosinophiles : 4 % ; Hb : 12 g/100 ml ;<br />
plaquettes : 156 000/mm 3 ; TP : 89 % ; TCA: 38/30 ; créatinine : 78 μmol/l. Facteurs<br />
rhumatoïdes par latex : 1/20 e . Facteurs antinucléaires en IFI : 1/500 e . Anticorps<br />
anticytoplasme de polynucléaires neutrophiles : IFI ; ELISA antiprotéinase 3 et<br />
antimyéloperoxydase. La radiographie pulmonaire est normale.<br />
Questions<br />
A Quelles étiologies évoquez-vous pour la dyspnée Quelle est la plus vraisemblable <br />
B Quel diagnostic est-il le plus vraisemblable pour expliquer l’arthrite <br />
C Quelles données de l’interrogatoire sont-elles en faveur de ce diagnostic <br />
D Quelles données de l’examen <strong>clinique</strong> sont-elles en faveur de ce diagnostic <br />
E Quelles données des examens complémentaires sont-elles en faveur <br />
F Quels examens complémentaires vous semblent-ils indispensables pour ce soir Pour les<br />
jours suivants <br />
G Quel traitement proposez-vous pour ce soir
Réponses<br />
<strong>Cas</strong> <strong>clinique</strong> <strong>13</strong><br />
A Dans un contexte de maladie de système : pneumopathie atypique, pleurésie,<br />
pneumopathie interstitielle, fibrose pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire,<br />
péricardite, embolie (3 points).<br />
B LED (2 points).<br />
C SAPL, polyarthrite, aphasie sous pilule, terrain jeune femme (4 points).<br />
D SAPL : TCA, PL. Lupus : leucopénie et discordance VS, CRP (2 points).<br />
E Gazométrie, ECG, D-Dimères, Doppler veineux, scintigraphie pulmonaire, anticoagulants<br />
circulants, sérologie syphilis, aPL, FAN et leur spécificité (5 points).<br />
F Héparine, hospitalisation, repos strict, bas de contention, surveillance (4 points).