Système Rénine Angiotensine-Aldostérone
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Système Rénine <strong>Angiotensine</strong>-Aldostérone<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Système Rénine <strong>Angiotensine</strong>-Aldostérone :<br />
Objectifs<br />
• Physiologie du SRAA<br />
• Médicaments agissant sur le SRAA<br />
• Indications et effets indésirables des IEC<br />
• Indications et effets indésirables des antagonistes<br />
du récepteur (AT1) de l’angiotensine II<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
SRAA<br />
Régulation de la pression artérielle<br />
Système<br />
Vasoconstricteur<br />
• Angiotensinogène<br />
• Rénine<br />
• <strong>Angiotensine</strong> I,<br />
• Enzyme de conversion ,<br />
• <strong>Angiotensine</strong> II<br />
Système<br />
Vasodilatateur<br />
Bradykinine<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Schéma du SRAA<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Angiotensinogène<br />
• Glycoprotéine<br />
• Synthétisée majoritairement par le foie<br />
• Libéré dans le plasma<br />
• Se transforme en angiotensine I grâce à la rénine<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Schéma du SRAA<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
RENINE<br />
• Enzyme<br />
• Synthétisée par le rein (appareil juxta-glomérulaire),<br />
• Libérée dans le plasma<br />
• Transforme l’angiotensinogène en angiotensine I<br />
• Stimulus sécrétion rénine:<br />
•Diminution pression perfusion rénale<br />
•Stimulation sympathique<br />
•Diminution charge en sel<br />
•Augmentation concentration sel ds TCD<br />
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<strong>Angiotensine</strong> I<br />
• Protéine (décapeptide inactif)<br />
• Se transforme dans l'endothélium vasculaire en<br />
angiotensine II par l'enzyme de conversion<br />
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<strong>Angiotensine</strong> II<br />
• Peptide actif : VASOCONSTRICTEUR ++<br />
(effet hypertenseur)<br />
• Obtenu à partir du clivage de Ang I par l’EC<br />
• Stimule des récepteurs spécifiques : AT1 et AT2<br />
• Effets de AngII : surtout par stimulation de AT1.<br />
• AT2 : rôle <br />
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Enzyme de conversion<br />
• Présente : Endothélium vasculaire (vx pulmonaires<br />
++++, endocarde, cerveau) et plasma<br />
• Deux rôles :<br />
1. Transforme angiotensine I en angiotensine II<br />
2. Inactive la bradykinine<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Schéma du SRAA<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Effets de l’<strong>Angiotensine</strong> II<br />
• Artères<br />
Vaso-constriction<br />
Résistances périphériques<br />
• Cœur<br />
HTA, hypertrophie ventriculaire<br />
Stimule facteurs de croissance<br />
• Système Nerveux<br />
Stimulation sympathique<br />
• Cerveau<br />
Stimule la soif, libération de vasopressine<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Effets de l’<strong>Angiotensine</strong> II<br />
• Rein :<br />
Na +<br />
lumière<br />
Cellule principale<br />
R<br />
ATP<br />
K<br />
K +<br />
+<br />
• Aldostérone<br />
aldostérone<br />
Na +<br />
interstitium<br />
Stimule la sécrétion d’aldostérone<br />
Vasoconstriction de l’artériole efférente<br />
glomérulaire, (maintient une PA suffisante<br />
pour assurer une FG si sténose art rénale)<br />
Augmente la réabsorption du Na<br />
Inhibe la sécrétion de la rénine<br />
Libération des prostaglandines<br />
Stimule la réabsorption de NA<br />
Favorise l’élimination de K+<br />
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Système Vasodilatateur<br />
Système des Kinines (bradykinine)<br />
Bradykinine = Puissant VASODILATATEUR<br />
ARTERIEL.<br />
Dégradée par l’Enzyme de conversion<br />
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Activation du SRAA<br />
• Environ 20% des HTA essentielles<br />
• Sténose artères rénales<br />
• Déplétion sodée<br />
• Diurétiques<br />
• vasodilatateurs<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Système Rénine <strong>Angiotensine</strong>-Aldostérone :<br />
Objectifs<br />
• Physiopathologie du SRAA<br />
• Médicaments agissant sur le SRAA<br />
• Indications et effets indésirables des IEC<br />
• Indications et effets indésirables des antagonistes<br />
du récepteur (AT1) de l’angiotensine II<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Médicaments bloqueurs du SRAA<br />
Angiotensinogène<br />
Kininogène<br />
Antagoniste β _-<br />
+<br />
Rénine<br />
+<br />
Kallicréine<br />
<strong>Angiotensine</strong> I -<br />
Bradykinine<br />
IEC<br />
- +<br />
Enzyme de conversion<br />
+<br />
Antagoniste<br />
de R AT1<br />
-<br />
<strong>Angiotensine</strong> II<br />
+<br />
inactive<br />
Sécrétion d’Aldostérone<br />
-<br />
Antagoniste de R de<br />
l’Aldostérone (spirinolactone)<br />
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Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : IEC<br />
Spécialités<br />
Captopril (LOPRIL® ) Cilazapril (JUSTOR®)<br />
Quinapril (ACUITEL® ) Trandolapril (ODRIK ®)<br />
Fosinopril (FOZITEC®) Enalapril (RENITEC® )<br />
Lisinopril (ZESTRIL ®) Périndopril (COVERSYL® )<br />
Ramipril (TRIATEC® ) Bénazépril (CIBACENE®)<br />
Antagonistes compétitifs de l’EC<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Médicaments bloqueurs du SRAA<br />
Angiotensinogène<br />
Kininogène<br />
+ Rénine +<br />
Kallicréine<br />
IEC<br />
<strong>Angiotensine</strong> I -<br />
Bradykinine<br />
- +<br />
Enzyme de conversion<br />
+<br />
<strong>Angiotensine</strong> II<br />
+<br />
inactive<br />
Sécrétion d’Aldostérone<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
IEC : Effets dans le plasma<br />
Elévation de la rénine plasmatique<br />
Elévation de l’angiotensine I<br />
Diminution de l’angiotensine II<br />
Diminution de la sécrétion d'aldostérone<br />
Elévation de la bradykinine<br />
VASODILATATION<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Système Rénine <strong>Angiotensine</strong>-Aldostérone :<br />
Objectifs<br />
• Physiopathologie du SRAA<br />
• Médicaments agissant sur le SRAA<br />
• Indications et effets indésirables des IEC<br />
• Indications et effets indésirables des antagonistes<br />
du récepteur (AT1) de l’angiotensine II<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Hypertension artérielle<br />
Elévation des résistances périphériques<br />
Athérome<br />
Hypertrophie ventriculaire<br />
I. Rénale<br />
IDM<br />
Insuffisance cardiaque<br />
AVC<br />
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IEC : Indications<br />
1. Hypertension artérielle (tous) vasodilatation<br />
2. Insuffisance cardiaque (captopril, enalapril,<br />
cilazapril, périndopril, quinalapril) baisse postcharge<br />
3. Post IDM (captopril, zestril, ramipril)<br />
diminution remodelage fibreux<br />
4. Néphropathie diabétique (captopril)<br />
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IEC & néphropathie diabétique<br />
• Stabilisation de la fonction rénale<br />
• Amélioration hémodynamique rénale<br />
(diminution résistance art efférente et de la<br />
pression intraglomérulaire)<br />
• Baisse DFG et protéinurie<br />
• Traitement de choix chez le diabétique hypertendu<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
IEC : Effets indésirables<br />
Effet Facteurs favorisants Précautions<br />
IR fonctionnelle Sténose de l’art Rénale Posologie ajustée<br />
++++ (vasodilat post-glom) (clairance créat)<br />
Surveillance K,créat)<br />
Hyperkaliémie Insuffisance Rénale Ionogramme<br />
Antialdostérone<br />
Chute de la PA TT diurétique Surveillance PA<br />
Autres tt vasodilatateur<br />
Régime désodé strict<br />
Toux sèche (non destruction de la bradykinine)<br />
3-9 % cas<br />
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IEC : INTERACTIONS<br />
Associations déconseillées :<br />
Sels de potassium et diurétiques épargneurs potassiques<br />
(amiloride, spironolactone, triamtérène ) :<br />
Risque d'hyperkaliémie<br />
Lithium :<br />
Risque d'augmentation de la lithémie<br />
Si IEC indispensable :<br />
surveillance stricte de la lithémie<br />
adaptation de la posologie<br />
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IEC : INTERACTIONS<br />
Associations nécessitant des précautions d’emploi :<br />
Hypoglycémiants (insuline et sulfamides ) :<br />
Risque d'hypoglycémie<br />
(explication proposée: Amélioration de la tolérance au glucose avec IEC)<br />
AINS ≥ 3g/j :<br />
Risque majoré IR aiguë (âgé et/ou déshydraté) par baisse<br />
de la Filtration Glomérulaire (inhibition des Pg<br />
vasodilatatrices-artériole afférente, due aux AINS)<br />
Risque de limitation des effets VasoD de la bradykinine.<br />
Neuroleptiques : potentialisation du risque d'hypotension orthostatique<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
IEC: pharmacocinétique<br />
• Médicaments bien résorbés par voie orale<br />
• Actifs directement (captopril) ou après<br />
transformation en métabolite actif<br />
(enalapril)<br />
• Eliminés par voie rénale (poso si IR).<br />
• ½ vie allant de 3h (captopril) à 24h<br />
(lisinopril)<br />
• Administration en 1 à 2 fois par jour.<br />
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IEC: associations synergiques<br />
• Avec les diurétiques (thiazidiques, de<br />
l’anse) : intérêt car activation du SRA qui<br />
limite efficacité diurétiques<br />
• Avec les béta-bloquants: diminution<br />
sécrétion rénine=augm effet IEC<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Médicaments bloqueurs du SRAA<br />
Angiotensinogène<br />
Kininogène<br />
+<br />
Rénine<br />
+<br />
Kallicréine<br />
<strong>Angiotensine</strong> I -<br />
Bradykinine<br />
+<br />
Enzyme de conversion<br />
+<br />
Antagoniste<br />
de R AT1<br />
<strong>Angiotensine</strong> II<br />
-<br />
+<br />
inactive<br />
Sécrétion d’Aldostérone<br />
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Antagonistes de l’Ang II<br />
Spécialités<br />
Losartan (COZAAR ®)<br />
Irbésartan<br />
Valsartan<br />
Candesartan<br />
Antagonistes sélectif du récepteur AT1<br />
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Antagonistes de l’Ang II : Effets<br />
Elévation de la Rénine plasmatique<br />
Elévation de <strong>Angiotensine</strong> I, <strong>Angiotensine</strong> II<br />
Diminution de la sécrétion d'aldostérone<br />
Pas d’effet sur la bradykinine (Pas de TOUX)<br />
Globalement, effets idem IEC sans effet sur bradykinine<br />
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Système Rénine <strong>Angiotensine</strong>-Aldostérone :<br />
Objectifs<br />
• Physiopathologie du SRAA<br />
• Médicaments agissant sur le SRAA<br />
• Indications et effets indésirables des IEC<br />
• Indications et effets indésirables des antagonistes<br />
du récepteur (AT1) de l’angiotensine II<br />
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Antagonistes de l’Ang II : Indications<br />
HYPERTENSION ARTERIELLE<br />
INSUFFISANCE CARDIAQUE<br />
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Antagonistes de l’Ang II : Effets indésirables<br />
Effet Facteurs favorisants Précautions<br />
IR fonctionnelle Sténose de l’art Rénale Posologie ajustée<br />
(clairance créat)<br />
Diurétique<br />
Surveillance (créat)<br />
Hyperkaliémie Insuffisance Rénale Ionogrammes<br />
Antialdostérone<br />
Chute de la PA TT diurétique Surveillance PA<br />
(HypoTA orthos.)<br />
Autres tt vasodilatateur<br />
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Antagonistes de l’Ang II : INTERACTIONS<br />
Associations déconseillées :<br />
Sels de potassium et diurétiques épargneurs potassiques<br />
(amiloride, spironolactone, triamtérène ) :<br />
Risque d'hyperkaliémie<br />
Lithium :<br />
Risque d'augmentation de la lithémie<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Antagonistes de l’Ang II : INTERACTIONS<br />
Associations nécessitant des précautions d’emploi :<br />
Diurétiques : Risque hypotension artérielle brutale et/ou IR aiguë<br />
AINS ≥ 3g/j :<br />
Risque majoré IR aiguë (déshydraté) par baisse de la FG<br />
par inhibition des Pg vasodilatatrices, due aux AINS<br />
Neuroleptiques : potentialisation du risque d'hypotension orthostatique<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Antagonistes des récepteurs de l’aldostérone<br />
• IEC , Antagoniste de l’Ang II :<br />
Inhibition incomplète de l’aldostérone<br />
• Utilisation d’un antagoniste R à l’Aldostérone<br />
Spironolactone (ALDACTONE ®)<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Effets de l’aldostérone<br />
• Augmentation de Na +<br />
HVG<br />
Diminution de la compliance artérielle<br />
• Diminution de K + , de Mg ++ :<br />
Troubles du rythme<br />
•Stimule la synthèse de collagène :<br />
Fibrose et hypertrophie cardiaque<br />
Fibrose vasculaire (baisse de compliance)<br />
Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1
Antagoniste du R de l’aldostérone :<br />
Indications<br />
• HTA<br />
• Insuffisance cardiaque sévère (stade III ou IV) :<br />
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Conclusions<br />
• SRAA déterminant important régulation PA<br />
• Interactions avec plusieurs classes<br />
thérapeutiques<br />
• IEC, antagonistes RA : médicaments à<br />
manier avec précautions.<br />
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