arret cardio respiratoire de l' enfant - SMUR BMPM

Arret cardiaque de l’enfant
Caroline Télion
Pierre Carli
CFRC
D.A.R. et SAMU
Hôpital Necker
Paris, France
CTE 05

Un processus scientifique
rigoureux
• Analyse « Evidence Based Medicine »
• Panel de 280 experts internationaux
– Issus de l’ AHA , ERC , ARC , …
• Analyse systématique et contradictoire de la
littérature internationale « worksheet »
• Présentation publique et en ligne
• Réalisation de plusieurs documents
– Consensus scientifique commun
– Règles de bonne pratique
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Recommandations Formalisées d’Experts
Prise en charge de l’arrêt cardiaque
pédiatrique
Professeur Pierre CARLI
Coordinateur du groupe d’experts
P Canoui, G Chéron, JF Dieppendaele, S Leteurtre, C Télion
Associés aux experts adultes
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Répartitions des âges
• Nouveau-né : périnatalité
• Nourrisson : périnatalité à 1 an
• Enfant : jusque l’âge de la puberté
Une simplification par rapport
aux recommandations 2000
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Etiology of pediatric out of hospital cardiac arrest
by coroner’s diagnosis
• Mort naturelle : 208
– Mort subite du NRS : 30 %
– Cardiovasculaire : 19 % dont 3 % de patho congénitales
– Respiratoire : 18 %
• Mort accidentelle : 138
– Noyade : 27 %
The Opals Study group
Resuscitation 2006
Pas de pathologies chroniques dans 331/ 411
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A prospective population based study of ofthe epidemiology
and oucome of of out of ofhospital pediatric cardiac arrest
Young K, Pediatrics, 2004 ; 114 : 157-64
• Description selon le style d’Utstein
• 594 patients âgés de 0 à 12 ans
• 51 sorties vivants de l’hôpital dont 24 PCPC : 3-5
• Parmi les survivants :
– 3% asystole, 19 % RSP, 10 % VF
– 16 % AC devant témoins (p 3 doses adrénaline : PCPC > 3
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Characteristics and outcome
of cardiorespiratory arrest in children
Lopez Hercé J, Resuscitation 2004; 63 : 311-20
Délai d’intervention et la mortalité
Durée de la RCP et la mortalité
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Diagnostic de l’AC
Pour les non professionnels
Disparition des signes de vie
• Etudiants en RCP
• 18 % ne retrouve pas de pouls brachial
• 29 % ne retrouve pas de pouls fémoral
Whitelaw Acad Emerg Med 1997
• 18 % réalise la palpation en moins de 10 sec
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Diagnostic de l’AC
Pour les professionnel :
Pas de conscience pas de ventilation
Disparition du pouls en moins de 10 s
Bradycardie < 60 / min
< 1 an > 1 an
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Réanimation de base
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Donner l’alerte ou débuter la réanimation
« Call First rather than call fast »
Appleton et Cummins Ann Emerg Med 1995
ACR non traumatiques 1976-1992 King County n = 10 992
Age /ans FV
0 - 8 3 %
8 - 30 17 %
30 et + 42 %
Plus l’enfant est jeune, plus la cause de l’AC est respiratoire
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Ventilation
• Vérifier la liberté des voies aériennes
• 5 insufflations initiales
• Insufflations d’une durée de 1 s avec un volume
permettant le soulèvement du thorax
• Si pas de récupération de conscience : 1 min de
RCP avant l’appel des secours
Attention au risque de distension gastrique
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Massage cardiaque externe
Whitelaw C Resuscitation 2000
Dorfsman Ac Emerg Med 2000
2 techniques réalisables mais la technique à 2 doigts
efficacité moins constante et fatigue plus précoce
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Massage cardiaque externe
• Enfant < 1 an : choix dépend du nb de sauveteurs
– 1 sauveteur : 2 doigts placés sur la partie inférieure du
sternum
– 2 sauveteurs : 2 pouces placés sur la partie inférieure du
sternum
• Enfant > 1 an :
– 1 paume ou 2 paumes de main sur la partie inférieure du
sternum
Risque de compressions xyphoidiennes
mais aussi épigastriques Clements F Resuscitation 2000
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RCP de base
• Ventilation initiale : 5 insufflations
• Compressions : 100 / min
Séquence insufflation / MCE =
Si 1 sauveteur : 30 / 2
Si 2 sauveteurs : 15 / 2
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Stimuler et vérifier le réponse
RCP de base
Libérer les voies aériennes
Vérifier la ventilation:
Écouter voir sentir
oui
Respire : PLS + 15
Non
oui
Ventiler jusqu’à 5 fois
Reprise de ventilation
Rechercher les signes de vie
ou le pouls 10 s max
Non
Pendant 1 minute
30 compressions / 2 ventilations
Appeler le 15
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15 OU 30 compressions / 2 ventilations

Réanimation médicalisée
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Effect of of out-of hospital pediatric endotrachéal
intubation on on survival and and neurological outcome :: a controlled clinical trial trial
Gausche M et al. JAMA 2000, 283 : 783-90
• 830 enfants (< 12 ans ou < 40 Kg)
• Paramedics en pré-hospitalier
• Intubation ou ventilation au masque
• Comparaison survie et état neurologique
• Pas de différence significative
• Mais le succès d’intubation est de < 75 %
Objectif majeur : oxygénation du patient
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Procedural experience
with out of hospital endotracheal intubation
Wang HE, Crit Care Med 2005, 33 1718 - 21
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
nombre d'IOT
Philadelphia et Pittsburgh
Etude rétrospective sur 1an
11484 Intubations
4759 paramedics
446 infirmières
40 médecins
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20%
15%
10%
5%
0%
14 %
Complications de
l’IET
préhospitalière
chez l’enfant TCG
159 enfants 7,5 ans
GCS: 6 & ISS: 28
Succès : 98%
Amélioration :
Capnographie
SpO2
Meyer P. Paed Anaesth 2000
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Hypocapnie < 25
Hypoxie < 50
Hypercapnie
Inhalation
Vomissement
IT sélective
Désadaptation
Toux/spasme

Sonde à ballonnet
• Taille du tube en mm âge /4 + 3
Khine Anesthesioly 1997
• Nécessité de monitorage du ballonnet : 25 cm H2O
• Diminution du risque d’inhalation
• Amélioration des conditions de ventilation
• Pas de complication ni immédiate ni secondaire
• « We suggest the view expressed in most pediatric textbooks
that cuffed ETT are contraindicated in children younger than 8
years of age or in limited specific conditions is archaic »
C J Newth, J Pediatr, 2004, 144 : 333-7
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Le masque laryngé
Pose plus difficile chez l’enfant / adulte
Plus de complications chez l’enfant / adulte
Réservé aux difficultés d’intubation plus
rare chez l’enfant / adulte
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RCP spécialisée : circulation
• Accès veineux périphérique difficile
– Pas plus de 3 tentatives
• Voie intratrachéale
– Pour la première dose d’adrénaline
• Voie intraosseuse rapide, sure
Brunette DD. Am J Emerg Med 1988
• Soluté isotonique sans glucose
– Mais nécessité de contrôler la glycémie après une RACS
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RCP spécialisée : Adrénaline
• Reste actuellement la molécule de référence
• Activité α et β dépendante de la posologie
• Effet α : vasoconstriction
– Augmentation de la pression coronaire
– Augmentation de la pression perfusion cérébrale
• Posologie : 0,01 mg /kg IV ou IO ou 0,1 mg /kg IT
Plus d’une dose d’adrénaline PAS de survivants avec bon pronostic neuro
Gillis Crit Care Med 1986, Teach Ann Emerg Med. 1995
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A comparison of ofhigh dose and standart
dose epinephrine in in children with cardiac arrest
• Etude randomisée intrahospitalière en double aveugle
• Comparaison entre versus 0,01 mg/kg
• 68 enfants (or néonat) répartis en 2 groupes
Perondi MB, NEJM; 2004, 350: 1722-30
• RACS : 0,1 mg/kg = 20 patients ; 0,01 mg/kg = 21 patients
• Arrêt respi initial : 0,1 mg/kg = 1/ 12 ; 0,01 mg/kg = 7/18 patients
vivants à 24 h
• Sorties vivants : 0,1 mg/kg = 0 patient ; 0,01 mg/kg = 4 patients
dont 2 sont vivants à 6 mois avec bon pronostic neuro
Comme pour l’adulte, les fortes doses d’adrénaline
sont plus délétères que doses standards
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La vasopressine
RACS
Voelckel Crit Care Med 2000
6
4
2
*
Etude 18 porcelets
Asystole
Asphyxie
0
Adrénaline Vasopressine Adrénaline et
vasopressine
Pas d’étude clinique
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Alcalinisation
• A la question : “Use of Sodium bicarbonate improves outcomes (short-term
survival, survival to discharge) in prolonged pediatric resuscitation when
adequate ventilation is present”
• Aucune étude clinique en pédiatrie
– D Diekema AHA Dallas 2005
• Extrapolation des études adultes et animales
– Pour l’intoxication aux tricycliques McCabe, J. L., (1998). "Experimental tricyclic
antidepressant toxicity: a randomized, controlled comparison of hypertonic saline solution,
sodium bicarbonate, and hyperventilation.Annals of Emergency Medicine. 32: 329-33.
– Pour les AC chez des patients en acidose
• Improved resuscitation outcome in emergency medical systems with
increased usage of sodium bicarbonate during cardiopulmonary resuscitation
BAR JOSEPH G Acta Anesthesiolo Scand 2005 49 : 6-15
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Défibrillation
• Défibrillateur semi automatique adapté : 50 à
75 J pour enfants de 1 à 8 ans
• CEE : 4 J /kg puis 2 min de RCP
• Palettes en antérieur ou en transthoracique
– si < 10 kg : palettes dites « enfant » : de 4,5 cm
– si > 10 kg : palettes adultes
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Amiodarone
• Article de Dorian N Engl J 2002 chez l’adulte
• 14 articles rapportant différents cas cliniques
pédiatriques (maximum 17 cas de TSV et TV Burri
2003) montrent une certaine efficacité dans la FV/TV
résistante et une absence d’effet indésirable
Difficultés de faire une étude
devant la rareté de la FV/TV chez l’enfant
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Réanimation de base
Oxygénation
Ventilation manuelle
RCP médicalisée
RCP 15: 2
Vérifier le rythme
±Prendre le pouls
FV/ TV
Asystole
Rythme sans pouls
1 CEE : 4 J /kg
RCP 15: 2
2 minutes
Pendant la RCP
Positionner les électrodes
Intubation endotrachéale
Abord veineux
Adrénaline (toutes les 3 min)
Cordarone
Corrections des causes
curables
RCP
2 minutes
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Relation avec la famille
• Présence parentale pendant la RCP
– Participe à l’acceptation du deuil
– Evite toute discussion secondaire
• Parents non présents
– Nécessité de prendre le temps d’expliquer
– Mots simples et précis
• Décision médicale parasitée par l’affectif
– Dépend de l’expérience du médecin
– Pression de l’entourage
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Conclusion
CFRC
• Recommandations basées souvent sur
des études expérimentales ou adultes
• Importance de la formation des équipes
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