TRAITEMENT DES URGENCES HYPERTENSIVES (grossesse ...

TRAITEMENT DES
URGENCES HYPERTENSIVES
(grossesse exclue)
Patrick Sengès
DESC réanimation r
médicalem
Clermont Ferrand - déc. 2006

Urgences hypertensives
• AFSSAPS 2002
Elévation tensionnelle avec souffrance viscérale immédiate mettant
en jeu le pronostic vital
• JNC7 2003
Elévation sévère s
de la PA(>180/120 mm Hg) avec dysfonction
viscérale qui requiert une réduction r
immédiate de la PA, pas
nécessairement
à la normale. → « hypertensive emergencies »
AFSSAPS, J Mal Vasc 2002;27:234
JNC7, Hypertension 2003;42:1206

HTA sévère s
et urgences HTA: distribution
HTA Urgence
30
sévère vraie
25
25
23
N= 341 108
Age 60 67
% homme 40 49
PAS mm Hg 210 210
20
15
10
5
16
14
12
5 5
2
PAD mm Hg 126 130
0
AVC-I
OAP
ENCEPH
IVG Aigue
IDM
Eclampsie
AVC-H
Dissection
Zampiglione et al. Hypertension 1996:27:144

Situations d’urgence d
hypertensives
1. Le patient neurologique: AVC ischémique?
Hémorragie cérébrale? c
Encéphalopathie?
2. OAP et syndrome coronarien avec HTA
3. Dissection de l’aorte. l

PA systémique et perfusion cérébralec
• Si HTA chronique, plateau
d’autorégulation du débit d
cérébral déplacd
placé vers les PA hautes
• Admission pour AVC 75% patients sont hypertendus, seulement
40% après s 1 semaine
• Baisse rapide de la PA peut aggraver l’ischl
ischémie du tissu viable
(pénombre).
Faut-il abaisser la PA dans les AVC aigus ?

Métaanalyse de données d’observationd
• AVC mortel et PA à l’admission
• mortalité pour PA hautes dans les AVC hémorragiquesh
• tendance non retrouvée e pour AVC ischémiques et mixtes
• Risque relatif* par type d’AVCd
• PAM élevée e et AVC hémorragique h
2.26 p

Nimodipine dans l’AVC l
aigu
• Patients avec AVC ischémique datant de moins de 24 h
Placebo ou
nimodipine
Placebo n=100
1mg/h n=101
2mg/h n=94
8
7
RR de décès
/ dépendance
vs placebo
6
5
4
3
2
1
*
*
*
INWEST, Stroke 2000;31:1250
0
1 mg/h 2 mg/h
PAD =
ou ↑
Réduction de PAD
20%

AVC aigu: état des lieux
• Bénéfice réduction r
de la PA dans les AVC hémorragiques,
h
douteux dans l’AVC l
ischémique
• Nécessité TDM ou IRM précoce
‣ AFSSAPS : Pas de réduction r
de la PSA avant imagerie
cérébrale
‣ ANAES et American stroke association: Respect de l’HTA l
sauf si PA>220/120mm Hg, si PA>180/110 chez un
candidat à la thrombolyse ou si dissection ou IDM associé.
AFSSAPS, J Mal Vasc. 2002;27:234
http://www.anaes.fr/ ,sept 2002
ASA, stroke 2003;34:1056

HTA maligne (1)
‣ Incidence 2cas/100000 hab.
‣ Mortalité spontanée à 90 % à
2 ans
Hommes 64%
Age 50±13 ans
PA 228/142 ±
29/20
FO stade 4 48%
Créattinine
156 µmol/l
HTA sévère + anomalies bilat. au FO
Atteinte encéphalique Atteinte cardiaque Atteinte rénale

HTA maligne (2)
PRES syndrome
Hinchey et al. NEJM 1996

Dissection aortique
• Complication la plus dramatique et
rapidement fatale de l’HTA l
sévères
Mortalité
Type A: 1 à 2% par heure
Type B: 10% à 30 jours
Décroissance rapide du niveau de PSA (PSA s ~100mm Hg)
et fréquence cardiaque
But: ↓ stress sur paroi aortique
Utilité combinaison βbloquants/vasodilatateurs
Nienaber et al; circulation 2003; 108:628

URGENCES HTA
PA élevée
avec souffrance viscérale
Surveillance clinico-biologique intensive .Traitement de la
douleur, l’anxiété ,la rétention urinaire
OAP, dissection signes
HTA maligne
neurologiques
Réduire attendre
la PA
l’imagerie cérébrale

Agents pharmacologiques
• Privilégier produits d’action d
rapide, aux effets
rapidement réversiblesr
• Pas d’agent d
« idéal
»
• Adapté a la situation clinique
• Voie parentérale.
rale.

Médicaments disponibles en
urgence(1)
• Urapidil EUPRESSYL ®
- α bloquant périphp
riphériquerique
- Régulation centrale de la PA
- Action rapide 5 à 10 min
- POSOLOGIE
• 12,5 mg IVD à renouveler
• Relais PSE : 10 à 30 mg/h
TOLERANCE +++

Médicaments disponibles en
urgence(2)
• Esmolol BREVIBLOC ®
- Activité β bloquante β1 1 cardiosélèctif
ctif
- ultra courte durée e d’action(10 d
à 20 min)
- Délai d’action d
rapide(30 sec)
- Effet anti arythmique
- POSOLOGIE
• Dose initiale : 0,5 mg/kg
• Entretien : 25 à 300 µg/kg
•Réversibilité rapide du blocage des β récepteurs

Médicaments disponibles en
urgence(3)
• Intérêt qd HTA avec débit d
cardiaque et Fc ↑
• Beaucoup étudié et utilisé dans HTA post –
opératoires (chirurgie vasculaire, cardiaque).

Médicaments disponibles en
• Nicardipine LOXEN ®
Mais
- Inhibiteur calcique
urgence(4)
- Vasodilatateur puissant
- Délai
d’action:5
-15min
Durée d’action: : 5h
- POSOLOGIE:
• Débit
initial 5mg/h à ↑ par paliers de 2,5mg/h par 5min
jusqu’à
PSA souhaitée(max
15mg/h)
Mais: tachycardie réflexe, arythmies ventric...
Varon J; Chest 2000, 118:214-225

Médicaments disponibles en
urgence(5)
• Labetolol TRANDATE ®
- Action α et β bloquante(β prédominante)
- Indiqué dans le SCA et dissection aortique car permet
de ↓ la Fc
- Action rapide(5 à 10 min)
- POSOLOGIE
• Bolus initial de 20 mg puis 20-80 mg ttes les 10 min
• Entretien 1-21
2 mg/min
Respect des CI des β bloquants

Objectifs tensionnels
Atteindre des chiffres tensionnels afin de
réduire l’atteinte viscérale
↓ de la PAD de 10-15% 15% ou obtention de 110 mm Hg en
30-60 min
Varon; Chest 2000 ; 118:214-27
↓ de 25% de la PAM en qques min à 2 heures.
JNC

Quel agent pour quelle pathologie?
Varon ; Crit Care Med 2003, 7:374-384

Conclusion
• Urgence thérapeutique fonction de l’atteinte l
viscérale
• Le but ne sera pas la normalisation de la PSA
• Une ↓ de la PSA trop rapide peut être dommageable
• Traitement idéal:
- délai d’action d
court et durée e brève
- agent choisi en fonction du contexte clinique.