PROCÃDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN :
PROCÃDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN :
PROCÃDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN :
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PROCÉ<strong>DU</strong>RES<br />
<strong>INTERVENTIONNELLES</strong> <strong>DU</strong> <strong>BASSIN</strong> :<br />
QUELLE VOIE D’ABORD D<br />
CHOISIR ?<br />
T MOSER, X BUY, J JEANTROUX,<br />
CH TOK, F IRANI, A GANGI<br />
Strasbourg - France
PROCÉ<strong>DU</strong>RES <strong>INTERVENTIONNELLES</strong> <strong>DU</strong><br />
<strong>BASSIN</strong> : QUELLE VOIE D’ABORD D<br />
CHOISIR ?<br />
• Les procédures de radiologie interventionnelle de la ceinture<br />
pelvienne sont nombreuses et variées :<br />
– Biopsies<br />
– Injections tests et thérapeutiques (anesthésiques, corticoïdes …)<br />
– Cimentoplasties<br />
– Ablation tumorale<br />
– Ponctions et drainages<br />
– Ostéosynthèse percutanée<br />
• Les voies d’abord sont multiples et moins bien systématisées qu’au<br />
niveau rachidien. Les modalités de guidage sont également plus<br />
complexes<br />
• L’objectif de cette présentation est de proposer une systématisation<br />
des procédures interventionnelles du bassin en rappelant les points<br />
d’anatomie indispensables, en présentant les principales techniques<br />
et en décrivant les voies d’abord assurant une sécurité maximale
PROCÉ<strong>DU</strong>RES <strong>INTERVENTIONNELLES</strong> <strong>DU</strong><br />
<strong>BASSIN</strong> : RAPPELS ANATOMIQUES<br />
• La ceinture pelvienne est un anneau constitué du sacrum, des os<br />
coxaux et des fémurs proximaux, réunis par les articulations sacroiliaques,<br />
coxo-fémorales et la symphyse pubienne<br />
• Chaque os coxal a une configuration hélicoïdale avec un étage<br />
supérieur iliaque et un étage inférieur pubo-ischiatique réunis au<br />
niveau de l’acétabulum<br />
• Le bassin comporte de nombreux orifices de passages musculotendineux<br />
et vasculo-nerveux, essentiellement représentés par<br />
l’arcade crurale en avant et l’échancrure sciatique en arrière<br />
• Cette anatomie complexe est difficile à appréhender en fluoroscopie<br />
et nécessite souvent le scanner comme technique de guidage
PROCÉ<strong>DU</strong>RES <strong>INTERVENTIONNELLES</strong> <strong>DU</strong><br />
<strong>BASSIN</strong> : REPÈRES RES ESSENTIELS<br />
Àl’étage iliaque, les repères essentiels sont<br />
le nerf fémoral (dans le dièdre ilio-psoas), les<br />
vaisseaux iliaques et le tronc lombo-sacré (en<br />
avant des ailerons sacrés), les racines dans<br />
les foramens sacrés, les viscères pelviens.<br />
Approche antérieure<br />
(aile iliaque)<br />
Approche postérieure<br />
(tubérosité iliaque,<br />
sacro-iliaque)<br />
Approche postérieure<br />
(aileron sacré)<br />
Approche trans-iliaque<br />
(promontoire)
PROCÉ<strong>DU</strong>RES <strong>INTERVENTIONNELLES</strong> <strong>DU</strong><br />
<strong>BASSIN</strong> : REPÈRES RES ESSENTIELS<br />
Au niveau de la grande échancrure sciatique,<br />
les repères essentiels sont le nerf fémoral et<br />
les vaisseaux iliaques externes, les<br />
vaisseaux iliaques internes et les branches<br />
glutéales, le plexus sacré en avant du<br />
piriforme, les viscères pelviens.<br />
Zone dangereuse !!!<br />
De nombreux vaisseaux<br />
traversent l’échancrure sciatique<br />
Approche postérieure<br />
(muscle piriforme, nerf<br />
sciatique)<br />
Approche postérieure<br />
(accès viscéral pelvien)
PROCÉ<strong>DU</strong>RES <strong>INTERVENTIONNELLES</strong> <strong>DU</strong><br />
<strong>BASSIN</strong> : REPÈRES RES ESSENTIELS<br />
Au niveau du toit de l’acétabulum, les repères<br />
essentiels sont le nerf fémoral et les<br />
vaisseaux iliaques externes, le nerf sciatique,<br />
les viscères pelviens.<br />
Accès facile au toit de<br />
l’acétabulum tant que la tête<br />
fémorale n’est pas visible !!!<br />
Approche antérieure à<br />
éviter (trans-péritonéale)<br />
Approche latérale<br />
Approche postérieure
PROCÉ<strong>DU</strong>RES <strong>INTERVENTIONNELLES</strong> <strong>DU</strong><br />
<strong>BASSIN</strong> : REPÈRES RES ESSENTIELS<br />
Au niveau de l’articulation coxofémorale,<br />
les repères essentiels sont le<br />
paquet vasculo-nerveux fémoral, le nerf<br />
sciatique, les viscères pelviens.<br />
Approches antérieure et<br />
postérieure strictes proscrites !<br />
Approche antéro-latérale<br />
(pilier antérieur)<br />
Approche postéro-latérale<br />
(pilier postérieur)
PROCÉ<strong>DU</strong>RES <strong>INTERVENTIONNELLES</strong> <strong>DU</strong><br />
<strong>BASSIN</strong> : REPÈRES RES ESSENTIELS<br />
Au niveau de l’ischion, les repères<br />
essentiels sont le paquet vasculonerveux<br />
fémoral et le nerf sciatique<br />
Approche antérieure<br />
(symphyse pubienne)<br />
Approche latérale<br />
(grand trochanter)<br />
Approche postérieure<br />
(nerf sciatique)<br />
Approche postérieure<br />
(nerf pudendal)
PROCÉ<strong>DU</strong>RES <strong>INTERVENTIONNELLES</strong> <strong>DU</strong><br />
<strong>BASSIN</strong> : INJECTIONS<br />
• Il existe une grande variété d’injections à but diagnostique (test<br />
anesthésique) ou thérapeutique. Les cibles sont articulaires (sacroiliaques,<br />
coxo-fémorales, symphyse pubienne, néo-arthrose iliotransversaire…),<br />
nerveuses (pudendal, sciatique, cutané latéral de la<br />
cuisse …) ou musculo-tendineuses (piriforme, ilio-psoas, glutéaux…)<br />
• On utilise des aiguilles fines (22G parfois 20G) permettant une<br />
approche directe avec un risque balistique négligeable<br />
• Le guidage fluoroscopique ou échographique est le plus efficace<br />
(mais scanner pour le nerf pudendal)<br />
• Les produits injectés sont habituellement un mélange d’anesthésique<br />
local (effet immédiat) et de corticoïde retard (effet prolongé). La<br />
viscosupplémentation de la hanche représente un cas particulier
Patiente de 45 ans présentant des douleurs périnéales gauche.<br />
Quelle est votre attitude?<br />
Infiltration du nerf pudendal sous contrôle scanner<br />
L’aiguille spinale est positionnée au contact du nerf pudendal dans le canal<br />
d’Alcock<br />
L’injection de produit de contraste confirme la bonne position dans le<br />
dédoublement du fascia obturateur interne
PROCÉ<strong>DU</strong>RES <strong>INTERVENTIONNELLES</strong> <strong>DU</strong><br />
<strong>BASSIN</strong> : BIOPSIES<br />
• Grande variété de lésions osseuses tumorales ou pseudo-tumorales<br />
– localisations métastatiques (tumeurs solides, hémopathies)<br />
– lésions bénignes<br />
– Sarcomes<br />
• Le choix de l’aiguille est fonction de la minéralisation lésionnelle et<br />
de la lyse corticale<br />
• L’approche évite les éléments vasculo-nerveux et viscéraux et<br />
respecte les principes carcinologiques en cas de suspicion de<br />
sarcome<br />
• Les biopsies articulaires (sacro-iliaques) sont réalisées en cas de<br />
suspicion d’infection<br />
• Les biopsies des parties molles sont moins fréquentes<br />
• Le scanner est la technique de choix pour guider les biopsies
Lésion lytique de l’aile iliaque chez une femme de 60 ans aux antécédents de<br />
cancer mammaire. Quelle approche choisir pour la biopsie ?<br />
Biopsie sous contrôle scanner par voie antérieure dans l’axe de l’aile iliaque<br />
Cette approche permet de réduire le trajet extra-osseux (donc le risque hémorragique) et<br />
d’échantillonner un maximum de la lésion<br />
Une tréphine 14,5 G est utilisée dans ce cas pour franchir la corticale résiduelle<br />
Diagnostic : métastase d’un carcinome mammaire
Lésion lytique de l’ischion révélée par une pseudo sciatique chez un homme de 75<br />
ans sans antécédents. Quelle approche choisir pour la biopsie ?<br />
Biopsie sous contrôle scanner par voie<br />
postérieure avec une aiguille coaxiale semiautomatique<br />
16G<br />
L’approche doit éviter les paquets vasculaires<br />
fémoral et obturateur en avant et le nerf<br />
sciatique en arrière<br />
Diagnostic : métastase d’un carcinome à<br />
cellules claires (rein)
Lésion lytique du petit trochanter révélée des douleurs inguinales chez une femme<br />
de 49 ans aux antécédents de cancer du sein. Quelle approche choisir pour la<br />
biopsie ?<br />
Adducteurs<br />
Ischion<br />
Gluteus major<br />
Biopsie sous contrôle scanner par voie postérieure évitant le nerf sciatique avec une<br />
aiguille coaxiale semi-automatique 16G<br />
Diagnostic : métastase d’un carcinome à cellules claires (rein)
Lésion lytique du pubis chez un homme de 53 ans.<br />
Quelle approche choisir pour la biopsie ?<br />
Biopsie sous contrôle scanner par voie antérieure évitant les pédicules fémoraux et<br />
obturateurs avec une aiguille coaxiale semi-automatique 16G<br />
Diagnostic : hémangioendothéliome épithélioïde osseux
Homme de 58 ans avec maladie exostosante. Ostéochondrome sacré suspect de<br />
dégénérescence sarcomateuse. Quelle approche choisir pour la biopsie ?<br />
Biopsie sous contrôle scanner<br />
par voie postérieure avec<br />
inclinaison cranio-caudale du<br />
statif (20°)<br />
L’abord coaxial trans-sacré entre<br />
l’articulation sacro-iliaque et les<br />
foramens sacrés permet d’éviter le<br />
passage par l’échancrure sciatique<br />
qui est proscrit pour des raisons<br />
carcinologiques
Patiente de 27 ans enceinte au troisième trimestre avec suspicion de sacroiliite<br />
infectieuse gauche. Quelle est votre attitude?<br />
Biopsie sacro-iliaque gauche sous contrôle IRM<br />
La patiente est installée en décubitus latéral<br />
Une aiguille non ferromagnétique est utilisée<br />
Diagnostic : prélèvements négatifs
PROCÉ<strong>DU</strong>RES <strong>INTERVENTIONNELLES</strong> <strong>DU</strong><br />
<strong>BASSIN</strong> : PONCTIONS - DRAINAGES<br />
• Les ponctions – drainages permettent le diagnostic étiologique et le<br />
traitement des collections du bassin<br />
• Les collections du bassin siègent habituellement dans la fosse<br />
iliaque et sont en rapport avec une sacro-iliite infectieuse ou parfois<br />
l’extension paravertébrale d’une spondylodiscite<br />
• Le calibre des aiguilles (18G) et des drains (14F) doit être suffisant<br />
pour permettre l’écoulement d’un liquide purulent<br />
• L’approche extra-péritonéale rasant la face interne de l’aile iliaque<br />
est la plus sure
Patient opéré en 1975 d’une scoliose avec prise de greffe<br />
iliaque. Ostéite iliaque avec fistulisation cutanée en 1995.<br />
Fièvre et psoïtis en 2007. Quelle est votre attitude?<br />
Drainage<br />
Ostéite chronique avec abcès de<br />
la fosse iliaque gauche<br />
Drainage 14F par ponction directe<br />
sous contrôle scanner évitant les<br />
vaisseaux épigastriques et<br />
iliaques
PROCÉ<strong>DU</strong>RES <strong>INTERVENTIONNELLES</strong> <strong>DU</strong><br />
<strong>BASSIN</strong> : CIMENTOPLASTIES<br />
• La cimentoplastie permet de consolider un os fragilisé par<br />
l’ostéoporose ou une tumeur<br />
• Le promontoire, les ailerons sacrés, les tubérosités iliaques et<br />
l’acétabulum peuvent être renforcés car le ciment procure<br />
uniquement un soutien en compression<br />
• Le matériel est le même que pour la vertébroplastie (trocarts de 10-<br />
15G, ciment acrylique)<br />
• La fluoroscopie est indispensable pour l’injection du ciment<br />
• Le scanner est utile pour guider la mise en place des aiguilles et<br />
apprécier la répartition du ciment
Patiente de 83 ans présentant des douleurs du bassin empêchant la marche.<br />
Quelle est votre attitude?<br />
Cimentoplastie pour fracture par insuffisance des ailerons sacré et de la tubérosité iliaque<br />
gauche<br />
La mise en place des aiguilles ne présente pas de difficulté technique. L’injection du ciment est<br />
prudente pour éviter la fuite dans les foramens sacrés et bénéficie du contrôle scanner
Patiente de 69 ans présentant un myélome multiple et des douleurs du bassin.<br />
Quelle est votre attitude?<br />
Cimentoplastie<br />
Mise en place des trocarts<br />
10G selon une approche<br />
postéro-latérale sans risque<br />
particulier<br />
Injection du ciment sous<br />
contrôle fluoroscopique pour<br />
éviter toute fuite articulaire
Patient de 44 ans présentant un cancer bronchique et des douleurs de la<br />
hanche droite. Quelle est votre attitude?<br />
Cimentoplastie seule en l’absence de<br />
masse des parties molles<br />
Après repérage du nerf sciatique, mise en<br />
place d’un trocart 10G sous contrôle<br />
scanner et injection de ciment sous<br />
contrôle fluoroscopique
PROCÉ<strong>DU</strong>RES <strong>INTERVENTIONNELLES</strong> <strong>DU</strong><br />
<strong>BASSIN</strong> : ABLATION TUMORALE<br />
• Différentes méthodes permettent l’ablation tumorale percutanée :<br />
radiofréquence, laser, cryothérapie …<br />
• Les applicateurs (électrodes / aiguilles / sondes …) sont insérés dans<br />
la tumeur sous contrôle du scanner<br />
• Les principales indications sont palliatives à but antalgique<br />
(métastases osseuses, myélome)<br />
• Les indications curatives concernent certaines tumeurs bénignes pour<br />
lesquelles la chirurgie serait délabrante (ostéome ostéoïde) et parfois<br />
les métastases uniques quand la maladie est contrôlée
Patiente de 54 ans présentant une métastase hyperalgique d’un cancer<br />
bronchique. Quelle est votre attitude?<br />
Ablation par radiofréquence<br />
Les électrodes sont introduites dans l’axe de l’aile iliaque<br />
et progressivement retirées pour couvrir toute la tumeur<br />
Une technique bipolaire est employée pour éviter de<br />
brûler les structures adjacentes<br />
L’injection de sérum glucosé entre la lésion et le caecum<br />
permet de protéger celui-ci
Patient de 29 ans présentant une douleur de hanche droite avec un diagnostic<br />
de synovite non spécifique porté en arthroscopie. Quelle est votre attitude?<br />
T2<br />
Dyn Gd<br />
Ablation par laser<br />
L’imagerie révèle le nidus d’un ostéome ostéoïde<br />
Une approche postérieure évitant le nerf sciatique est<br />
utilisée pour mettre en place l’aiguille contenant la fibre<br />
optique
Patient de 56 ans présentant une métastase douloureuse du petit trochanter<br />
(carcinome bronchique). Quelle est votre attitude?<br />
Ablation par radiofréquence<br />
Comme le nerf sciatique () est au<br />
contact de la masse tumorale, une aiguille<br />
fine est positionnée à l’interface pour<br />
injecter du CO2 et refouler le nerf<br />
L’électrode est ensuite introduite et la<br />
radiofréquence est réalisée en toute<br />
sécurité
Patient de 65 ans présentant une localisation douloureuse d’un myélome multiple.<br />
Quelle est votre attitude?<br />
Ablation par radiofréquence et<br />
cimentoplastie combinées<br />
L’électrode de radiofréquence est<br />
introduite dans l’axe de la tubérosité<br />
iliaque à travers le trocart de<br />
vertébroplastie qui est retiré au<br />
maximum (risque de brûlure cutanée)<br />
L’injection de ciment est réalisée<br />
après refroidissement (risque de<br />
polymérisation accélérée)
PROCÉ<strong>DU</strong>RES <strong>INTERVENTIONNELLES</strong> <strong>DU</strong><br />
<strong>BASSIN</strong> : QUELLE VOIE D’ABORD D<br />
CHOISIR ?<br />
• La connaissance de ces repères anatomiques essentiels permet de<br />
réaliser une large gamme de procédures interventionnelles en toute<br />
sécurité<br />
• Le scanner est véritablement la modalité de choix pour le guidage<br />
de ces procédures<br />
• La fluoroscopie est nécessaire pour les injections de ciment<br />
• L’échographie est parfaite pour guider les injections thérapeutiques<br />
musculo-tendineuses et articulaires